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Les insuffisances respiratoires aigues
Objectifs pédagogiques:
– Définir une IRA
– Connaître les mécanismes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie
– Connaître les éléments du diagnostic clinique
– Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic
étiologique et savoir les interpréter
– Savoir prescrire et surveiller une oxygénothérapie
– Connaître les indications respectives de l’intubation trachéale et de la
ventilation mécanique
– Connaître les bases du traitement des principales causes de l’IRA
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Définitions:
– Incapacité du poumon à assurer une oxygénation correcte du sang artériel et/ou à prévenir une rétention du CO2
– Hypoxémie si insuffisance de l’oxygénation
– Hypercapnie si insuffisance de la ventilation
– Définition gazométrique: PaO2<60mmHg et/ou PaCO2>45mmHg
pH artériel <7.30
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Mécanismes de l’hypoxémie
– Équation es gaz alvéolaires simplifiée:
PAO2= 700xFiO2- PaCO2
– Hypoxémie si: *↓ FiO2, ↓ P Atmosphérique
*Hypoventilation alvéolaire
*(↓V/Q):œdème, atélectasie, pneumopathie, shunt droit- gauche
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Mécanismes de l’hypercapnie
PaCO2= K. VCO2
VA(VT- VD)
Hypoventilation d’origine centrale
Affections neuromusculaires
Obstruction des voies aériennes
Atteintes parenchymateuses diffuses
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Diagnostic clinique
– Tachypnée
– Bradypnée: drogues, fatigue
– Signes de lutte: tirage, balancement thoraco-abdominal
– Téguments: cyanose, sueurs
– Troubles neuropsychiques: confusion, myoclonies, coma
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Diagnostic étiologique
– Contexte: traumatisme (épanchements, contusion, rachis cervical)
syndrome infectieux, chirurgie, post partum, intoxication
– Antécédents: BPCO, cardiopathie, asthme
– Examen: sibilants, troubles ventilatoires, crépitants, insuffisance cardiaque
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Diagnostic étiologiqueGazométrie Rx pulmonaire Diagnostic
Normocapnie ou hypocapnie
« Noire » (normale ou transparence ↑)
– Embolie pulmonaire– Insuffisance circulatoire– Shunt droite gauche
« Opaque » de façon diffuse
– SDRA– OAP hémodynamique– Fibrose pulmonaire
Anomalie localisée
– Pneumonie– Atélectasie– Infarctus pulmonaire
Hypercapnie
« Noire » – Asthme– BPCO– Intoxications– Affections neuromusculaires (myopathie, PRN)
« Opaque » – Fibrose pulmonaire au stade terminal– ARDS sévère
Anomalie localisée – Pneumonie sur BPCO
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Traitement standard
Position assise ou demi assise
Oxygénothérapie: sonde nasale, masque, lunettes
Ventilation: masque et ballon auro remplisseur
Objectifs: PaO2>60mmHg
SaO2>90%
Débit: faible si BPCO 1à 2l/min
Sinon 8- 15l/min
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Indications de l’intubation trachéale
Ressuscitation cardio-pulmonaire
Protection des voies aériennes: coma
Nécessité de ventilation artificielle
Obstruction des voies aériennes hautes
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Indications de la ventilation mécanique
– Selon état clinique et gazométrique, étiologies et réversibilité de la pathologie causale
– Indications faciles: fatigue respiratoire avec bradypnée, coma, intoxication aux psychotropes, état de choc, maladies neuromusculaires avec hypercapnie>50mmHg, pathologie causale rapidement réversible (OAP hémodynamique, infection…)
– Indications difficiles: BPCO/asthme, pathologies parenchymateuses hypoxémiantes diffuses(lymphangite carcinomateuse, maladie de système…)
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Traitements spécifiques
– Antibiothérapie: infections– Bronchodilatateurs: asthme– Héparine-thrombolyse: embolie pulmonaire– Diurétiques, dérivés nitrés, tonicardiaques,
vasodilatateurs: OAP hémodynamique– Antidotes: naloxone– Drainage pleural– Anticholinestérasique: myasthénie– Bronchoaspiration: atélectasie