insuffisances rénales aigues sujets âgés > 80 ans · epidémiologie ira quelques repères...
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M U R I E L R A I N F R A Y
U N I V E R S I T É B O R D E A U X S E G A L E N
C H U B O R D E A U X
Insuffisances rénales aigues sujets âgés > 80 ans
Epidémiologie IRA Quelques repères
Augmentation fréquence depuis 20 ans
Essentiellement chez sujets âgés
Risque X 10 après 65 ans *
Risque X 5 après 80 ans **
78/100 000 personnes /année < 50 ans **
3545 /100 000 personnes/année > 80 ans **
20% en USI
3 – 20% après chirurgie cardiaque
*Baraldi Nephrol Dial Transplant 1998 **Pascual J Am Ger Soc 1998 ***Hsu Kidney Int 2007
Difficultés d’interprétation
La définition de l’IRA n’est jamais la même
Créat X ???
Nécessité de dialyser ou pas
Les populations sont différentes
Tous âges
Age > 65 ans? 75 ans? 80 ans?
Les lieux d’étude également
Dans les services de médecine
En USI
Stades de l’IRA Score de Rifle
Stade de l’IRA Créatinine Diurèse
Risk
Créat X 1.5 – 2.0 < 0.5 ml/h X 6h
Injury
Créat base X 2 - 3 < 0.5 ml/h X 12h
Failure (IRA)
Créat base X > 3 Ou Créat > 354 µmol/l Avec augmentation rapide > 44µmol/l/24h
< 0.3 ml/kg/h X 24h ou anurie > 12h
Loss
IRA > 4 semaines
End-stage kidney disease
IRA > 3 mois
Pronostic IRA Quelques repères
30% des IRA nécessitent une dialyse
30 – 40% décès pendant l’hospitalisation
65% des IRA ne retrouvent pas une fonction rénale normale
du fait d’altérations rénales préexistantes
Prévalence des stades de FG en fonction de l ’âge NHANES III (1988-1994)
FG ml/mn/1.73 m2
20-39 ans
40-59 ans
60-69 ans
>70 ans
> 90 86 % 55,7 % 38,5 % 25,5 %
60-89 13,7 % 42,7 % 53,8 % 48,5 %
30-59 1,8 % 7,1 % 24,6 %
15-29 1,3 %
Estimation d ’après équation MDRD - N :15000
Altérations rénales préexistantes
DFG population totale
en fonction de l’âge (3Cités) Cockcroft
65-69 ans
n=2063
70-74 ans
n=2829
75-79 ans
n=2355
> 80 ans
n=1403
DFG ml/mn
> 90
60-89
30-59
15-29
12.9
57
30
0.1
7.5
53.1
39.1
0.4
3.3
35.4
60.3
1.0
0.9
18.6
74.3
6.1
DFG moy MDRD
Cockcroft
ml/mn
76.1
70.6
ml/mn
74.7
65.6
ml/mn
71.3
57.7
ml/mn
67.7
48.7
Différencier IRA / IRC
Créatininémie antérieure : meilleur repère
Contexte Episode médical aigu
Déshydratation - Etat de choc
Insuffisance cardiaque
Sepsis
Procédure diagnostique
Imagerie avec injection d’iode
Cathétérisme artériel
Médicaments néphrotoxiques / Associations
Sur un terrain fragilisé
Athérome sévère et généralisé
Grand âge
Taille des reins Anémie Hypocalcémie Peu utiles car autres causes possibles
FONCTIONNELLE
Pré-rénale
ORGANIQUE
Rénale ou post-rénale
CONTEXTE Déshydratation
Médicaments modifiant l’autorégulation de la FG
Insuffisance cardiaque
BIOLOGIE Diurèse variable
U/P urée > 15
Natriurèse élevée (fuite rénale de Na+)
Natriurèse basse < 10 mmol/l hyperaldo. secondaire
CONTEXTE Etat de choc Chirurgie cardiaque ou
vasculaire Médicaments néphrotoxiques Athérome généralisé
BIOLOGIE Oligo-anurie U/P urée < 10 Natriurèse basse +/- Protéinurie +/- Hématurie +/- Leucocyturie
IRA fonctionnelle ou organique ?
Stratégie de prise en charge
Créatinine antérieure connue
OUI NON
Echo rénale BU – ECBU
U/P urée Contexte
IRA organique
Stop médicaments néphrotoxiques
Surveillance diurèse Kayexalate / Pas d’iode
EER Hémodialyse
Echec
IRA fonctionnelle
Elevée IRC Normale
Réhydratation – Arrêt médicaments
Néphrotoxicité des AINS
Aiguë, réversible, favorisée par
Grand âge > 75 ans
Hypovolémie
Association: diurétiques / aspirine
Altérations rénales préexistantes
Chronique ?
Résultats très contradictoires
Nécroses papillaires 15%
IRA fébrile avec hématurie
Associations dangereuses
Plusieurs diurétiques déshydratation
Diurétiques + IEC + AINS IRA expérimentale
La iatrogénie apparait au cours d’un épisode médical aigu
Infection - anorexie déshydratation
IRA
Autorégulation de la Filtration Glomérulaire
Lieu de la filtration glomérulaire
Artériole afférente
Artériole efférente
Peloton capilaire
Tubule
Sphincter pré-capillaire
Sphincter post-capillaire
Angiotensine II
Prostaglandines PGI2
Diurétiques
Associations dangereuses
Femme de 91 ans, peu valide mais autonome
Traitement usuel :
Lasilix 40 mg
Aldactone 50mg
Zestoretic 1cp (hydrochlorothiazide 12,5 mg)
Bronchite IRA créat : 470 µmol/l K+ : 7,9 mmol/l
Associations dangereuses
Homme 87 ans valide, autonome
Traitement usuel :
Aldactazine (altizide 15 mg + spironolactone)
Zestoretic (hydrochlorothiazide 12,5 mg) Névralgie cervico-brachiale
Feldène : 60 mg/j Fatigue - anorexie
Créat : 350 µmol/l
Néphrotoxicité des antibiotiques
Vancomycine
IRA souvent irréversible
Facteurs favorisants
Age > 60 ans
Age + diurétiques de l'anse RR=9.70
Association avec aminosides
Insuffisance rénale aiguë ou chronique
Syndrome inflammatoire
Diminution des doses : 750mg X 2 /24h si fonction rénale normale
Néphrotoxicité des quinolones
Ciprofloxacine : IRA
Surdosage - traitement prolongé
Mécanisme immuno-allergique
Réduire les doses 1/3 chez le sujet âgé
Ofloxacine : adaptation des doses à la fonction rénale
Néphrotoxicité des antibiotiques
Aminosides
Néphrotoxicité 5-15%
Toxicité vestibulaire et auditive 5-10%
Facteurs de risque de néphrotoxicité
Age – Insuffisance rénale
Taux plasmatiques élevés - Hypovolémie
Traitement long
Facteurs de risque de l'ototoxicité :
Age – Insuffisance rénale – Surdité
Néphrotoxicité des antibiotiques
Aminosides
Indications chez le sujet âgé : rares
Infections sévères : en association pour diminuer la charge bactérienne
pseudomonas aeruginosa - entérocoques
Germes uniquement sensibles aux aminosides
Choc septique d'origine inconnue
Modalités de prescription
Une dose adaptée au poids - Traitement court
Espacer les injections / Clairance créatinine
Néphrotoxicité
valaciclovir (Velitrex)
Indications Prévention des douleurs associées au zona et algies post-
zostériennes > 50 ans
Prévention des complications oculaires du zona ophtalm.
IRA en cas d’altération de la FG
Adaptation des doses en fonction de la FG FG > 30 ml/mn : 1000 mg x 3 /24h
FG 15-30 ml/mn : 1000 mg x 2 /24h
FG < 15 ml/mn : 1000 mg /24h
Insuffisances rénales athéromateuses
Néphroangiosclérose « bénigne » Trop souvent un diagnostic de facilité
Sténoses athéromateuses des artères rénales Trop souvent méconnues
Embolies de cholestérol Pronostic rénal péjoratif
Sténoses des artères rénales Prévalence
27 % des autopsies
25 % des patients ayant une coronarographie
50 % des patients ayant une AOMI
16-20 % des patients débutant la dialyse
25-30 % des patients de plus de 60 ans traités par dialyse
Sténoses des artères rénales Caractéristiques
1 - Hypertension artérielle
Absente ou modérée (sténose bilatérale)
Difficile à contrôler chez un hypertendu de longue date habituellement bien contrôlé
2 - Fonction rénale
Insuffisance rénale avec protéinurie minime
Dégradation de la fonction rénale sous IEC
Insuffisance rénale aiguë
• embols de cholestérol / thrombose
3 - Oedème pulmonaire subit et dégradation de la fonction rénale (Pickering)
IRA Produits de contraste iodés
Fréquence : 50 – 90% des examens
Facteurs favorisants
Age > 75 ans
Diabète
Insuffisance rénale chronique
Nécrose tubulaire aigue
Effet pro-oxydant et inflammatoire des cellules tubulaires
Prévention chez les sujets à risque
Prévention chez les sujets à risque
Arrêt 24h avant des médicaments néphrotoxiques
Attendre 48h avant de reprendre la metformine
Perfusion de serum salé physio 10ml/kg
+/- alcalinisation avant, pendant et après injection
Produit de contraste iodé non ionique iso ou hypo osmolaire (Iohexol) – Très faible volume
IEC, diurétiques, statines : effet + à confirmer
N-Acétyl cysteine : résultats contradictoires
Hémofiltration chez IRC sévère et procédure indispensable
Marqueurs d’IRA
Au stades précoces (risque)
N-Gal
Cystatine C
Résultats contradictoires.
A confirmer
IRA par obstacle sur les voies excrétrices
Echo rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles
La diurèse peut être conservée
Obstacle incomplet ou constitué lentement
Etiologies
Compression extrinsèque : cancer, carcinose péritonéale, adénopathies rétropéritonéales, gros adénome prostatique,
Lithiase bilatérale
Sténose urétrale
Orientation en urgence : urologie
IRA Quand dialyser ?
Complications métaboliques mettant en jeu le pronostic vital
Acidose métabolique (HCO3 < 10 mmol/l) : marbrures Risque : choc cardiogénique
Hyperkaliémie > 6 mmol/l : parésies, troubles de la conduction, arrêt cardiaque
Rétention hydrosodée : oedèmes ne répondant pas aux diurétiques, HTA
Néphropathie glomérulaire rapidement progressive
Au décours d’une infection virale ou bactérienne
Syndrome néphritique aigu HTA – Oedèmes – signes généraux
IR rapidement progressive
avec protéinurie et hématurie
Angéite rénale avec ANCA Wegener, PAN
Transfert en Néphrologie pour biopsie rénale en urgence
Traitement rapide : corticoides, IS
Insuffisance cardiaque
Etude du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux 2000
(Dujardin et col. Arch Mal Cœur Vaiss 2002)
1772 observations de patients hospitalisés
Prédominance masculine
Age élevé
Cardiopathie ischémique : 50%
Traitements
Diurétiques de l ’anse : 90%
IEC : 66%
Insuffisance cardiaque
Etude du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux 2000
(Dujardin et col. Arch Mal Cœur Vaiss 2002) Mortalité : 7.8 %
Facteurs prédictifs de mortalité
Age
Fraction d ’éjection
Classe NYHA
Cardiopathie causale
Insuffisance rénale sévère
Facteurs de décompensation rénale d’origine cardiaque
Dégradation de la fonction cardiaque
Hypotension
Diurétiques à fortes doses
IEC
Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
Facteurs de décompensation cardiaque d’origine rénale
Toutes les causes de rétention sodée
Thrombose d ’artérioles rénales (Pickering, 1988)
Aggravation rapide d’une IRC
IRA médicamenteuse (AINS, IEC)
Excès d ’apports sodés en cas d ’IRC (Syndrome du réveillon)
Taking home message
Toujours penser à la déshydratation
MAIS toujours rechercher un médicament ou une association médicamenteuse néphrotoxique
Diurétique + IEC + AINS
Une diurèse conservée n’élimine pas un obstacle
Ne pas oublier les manifestations de l’athérome rénal