insuffisances rénales aigues sujets âgés > 80 ans · epidémiologie ira quelques repères...

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MURIEL RAINFRAY UNIVERSITÉ BORDEAUX SEGALEN CHU BORDEAUX Insuffisances rénales aigues sujets âgés > 80 ans

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M U R I E L R A I N F R A Y

U N I V E R S I T É B O R D E A U X S E G A L E N

C H U B O R D E A U X

Insuffisances rénales aigues sujets âgés > 80 ans

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

Epidémiologie IRA Quelques repères

Augmentation fréquence depuis 20 ans

Essentiellement chez sujets âgés

Risque X 10 après 65 ans *

Risque X 5 après 80 ans **

78/100 000 personnes /année < 50 ans **

3545 /100 000 personnes/année > 80 ans **

20% en USI

3 – 20% après chirurgie cardiaque

*Baraldi Nephrol Dial Transplant 1998 **Pascual J Am Ger Soc 1998 ***Hsu Kidney Int 2007

Difficultés d’interprétation

La définition de l’IRA n’est jamais la même

Créat X ???

Nécessité de dialyser ou pas

Les populations sont différentes

Tous âges

Age > 65 ans? 75 ans? 80 ans?

Les lieux d’étude également

Dans les services de médecine

En USI

Stades de l’IRA Score de Rifle

Stade de l’IRA Créatinine Diurèse

Risk

Créat X 1.5 – 2.0 < 0.5 ml/h X 6h

Injury

Créat base X 2 - 3 < 0.5 ml/h X 12h

Failure (IRA)

Créat base X > 3 Ou Créat > 354 µmol/l Avec augmentation rapide > 44µmol/l/24h

< 0.3 ml/kg/h X 24h ou anurie > 12h

Loss

IRA > 4 semaines

End-stage kidney disease

IRA > 3 mois

Pronostic IRA Quelques repères

30% des IRA nécessitent une dialyse

30 – 40% décès pendant l’hospitalisation

65% des IRA ne retrouvent pas une fonction rénale normale

du fait d’altérations rénales préexistantes

Prévalence des stades de FG en fonction de l ’âge NHANES III (1988-1994)

FG ml/mn/1.73 m2

20-39 ans

40-59 ans

60-69 ans

>70 ans

> 90 86 % 55,7 % 38,5 % 25,5 %

60-89 13,7 % 42,7 % 53,8 % 48,5 %

30-59 1,8 % 7,1 % 24,6 %

15-29 1,3 %

Estimation d ’après équation MDRD - N :15000

Altérations rénales préexistantes

DFG population totale

en fonction de l’âge (3Cités) Cockcroft

65-69 ans

n=2063

70-74 ans

n=2829

75-79 ans

n=2355

> 80 ans

n=1403

DFG ml/mn

> 90

60-89

30-59

15-29

12.9

57

30

0.1

7.5

53.1

39.1

0.4

3.3

35.4

60.3

1.0

0.9

18.6

74.3

6.1

DFG moy MDRD

Cockcroft

ml/mn

76.1

70.6

ml/mn

74.7

65.6

ml/mn

71.3

57.7

ml/mn

67.7

48.7

Différencier IRA / IRC

Créatininémie antérieure : meilleur repère

Contexte Episode médical aigu

Déshydratation - Etat de choc

Insuffisance cardiaque

Sepsis

Procédure diagnostique

Imagerie avec injection d’iode

Cathétérisme artériel

Médicaments néphrotoxiques / Associations

Sur un terrain fragilisé

Athérome sévère et généralisé

Grand âge

Taille des reins Anémie Hypocalcémie Peu utiles car autres causes possibles

FONCTIONNELLE

Pré-rénale

ORGANIQUE

Rénale ou post-rénale

CONTEXTE Déshydratation

Médicaments modifiant l’autorégulation de la FG

Insuffisance cardiaque

BIOLOGIE Diurèse variable

U/P urée > 15

Natriurèse élevée (fuite rénale de Na+)

Natriurèse basse < 10 mmol/l hyperaldo. secondaire

CONTEXTE Etat de choc Chirurgie cardiaque ou

vasculaire Médicaments néphrotoxiques Athérome généralisé

BIOLOGIE Oligo-anurie U/P urée < 10 Natriurèse basse +/- Protéinurie +/- Hématurie +/- Leucocyturie

IRA fonctionnelle ou organique ?

Stratégie de prise en charge

Créatinine antérieure connue

OUI NON

Echo rénale BU – ECBU

U/P urée Contexte

IRA organique

Stop médicaments néphrotoxiques

Surveillance diurèse Kayexalate / Pas d’iode

EER Hémodialyse

Echec

IRA fonctionnelle

Elevée IRC Normale

Réhydratation – Arrêt médicaments

PRESCRIPTIONS DANGER

IRA MEDICAMENTEUSES

Néphrotoxicité des AINS

Aiguë, réversible, favorisée par

Grand âge > 75 ans

Hypovolémie

Association: diurétiques / aspirine

Altérations rénales préexistantes

Chronique ?

Résultats très contradictoires

Nécroses papillaires 15%

IRA fébrile avec hématurie

Associations dangereuses

Plusieurs diurétiques déshydratation

Diurétiques + IEC + AINS IRA expérimentale

La iatrogénie apparait au cours d’un épisode médical aigu

Infection - anorexie déshydratation

IRA

Autorégulation de la Filtration Glomérulaire

Lieu de la filtration glomérulaire

Artériole afférente

Artériole efférente

Peloton capilaire

Tubule

Sphincter pré-capillaire

Sphincter post-capillaire

Angiotensine II

Prostaglandines PGI2

Diurétiques

Associations dangereuses

Femme de 91 ans, peu valide mais autonome

Traitement usuel :

Lasilix 40 mg

Aldactone 50mg

Zestoretic 1cp (hydrochlorothiazide 12,5 mg)

Bronchite IRA créat : 470 µmol/l K+ : 7,9 mmol/l

Associations dangereuses

Homme 87 ans valide, autonome

Traitement usuel :

Aldactazine (altizide 15 mg + spironolactone)

Zestoretic (hydrochlorothiazide 12,5 mg) Névralgie cervico-brachiale

Feldène : 60 mg/j Fatigue - anorexie

Créat : 350 µmol/l

Néphrotoxicité des antibiotiques

Vancomycine

IRA souvent irréversible

Facteurs favorisants

Age > 60 ans

Age + diurétiques de l'anse RR=9.70

Association avec aminosides

Insuffisance rénale aiguë ou chronique

Syndrome inflammatoire

Diminution des doses : 750mg X 2 /24h si fonction rénale normale

Néphrotoxicité des quinolones

Ciprofloxacine : IRA

Surdosage - traitement prolongé

Mécanisme immuno-allergique

Réduire les doses 1/3 chez le sujet âgé

Ofloxacine : adaptation des doses à la fonction rénale

Néphrotoxicité des antibiotiques

Aminosides

Néphrotoxicité 5-15%

Toxicité vestibulaire et auditive 5-10%

Facteurs de risque de néphrotoxicité

Age – Insuffisance rénale

Taux plasmatiques élevés - Hypovolémie

Traitement long

Facteurs de risque de l'ototoxicité :

Age – Insuffisance rénale – Surdité

Néphrotoxicité des antibiotiques

Aminosides

Indications chez le sujet âgé : rares

Infections sévères : en association pour diminuer la charge bactérienne

pseudomonas aeruginosa - entérocoques

Germes uniquement sensibles aux aminosides

Choc septique d'origine inconnue

Modalités de prescription

Une dose adaptée au poids - Traitement court

Espacer les injections / Clairance créatinine

Néphrotoxicité

valaciclovir (Velitrex)

Indications Prévention des douleurs associées au zona et algies post-

zostériennes > 50 ans

Prévention des complications oculaires du zona ophtalm.

IRA en cas d’altération de la FG

Adaptation des doses en fonction de la FG FG > 30 ml/mn : 1000 mg x 3 /24h

FG 15-30 ml/mn : 1000 mg x 2 /24h

FG < 15 ml/mn : 1000 mg /24h

Insuffisances rénales athéromateuses

Néphroangiosclérose « bénigne » Trop souvent un diagnostic de facilité

Sténoses athéromateuses des artères rénales Trop souvent méconnues

Embolies de cholestérol Pronostic rénal péjoratif

Atherosclerotic renal stenosis

Sténoses des artères rénales Prévalence

27 % des autopsies

25 % des patients ayant une coronarographie

50 % des patients ayant une AOMI

16-20 % des patients débutant la dialyse

25-30 % des patients de plus de 60 ans traités par dialyse

Sténoses des artères rénales Caractéristiques

1 - Hypertension artérielle

Absente ou modérée (sténose bilatérale)

Difficile à contrôler chez un hypertendu de longue date habituellement bien contrôlé

2 - Fonction rénale

Insuffisance rénale avec protéinurie minime

Dégradation de la fonction rénale sous IEC

Insuffisance rénale aiguë

• embols de cholestérol / thrombose

3 - Oedème pulmonaire subit et dégradation de la fonction rénale (Pickering)

IRA Produits de contraste iodés

Fréquence : 50 – 90% des examens

Facteurs favorisants

Age > 75 ans

Diabète

Insuffisance rénale chronique

Nécrose tubulaire aigue

Effet pro-oxydant et inflammatoire des cellules tubulaires

Prévention chez les sujets à risque

Prévention chez les sujets à risque

Arrêt 24h avant des médicaments néphrotoxiques

Attendre 48h avant de reprendre la metformine

Perfusion de serum salé physio 10ml/kg

+/- alcalinisation avant, pendant et après injection

Produit de contraste iodé non ionique iso ou hypo osmolaire (Iohexol) – Très faible volume

IEC, diurétiques, statines : effet + à confirmer

N-Acétyl cysteine : résultats contradictoires

Hémofiltration chez IRC sévère et procédure indispensable

Marqueurs d’IRA

Au stades précoces (risque)

N-Gal

Cystatine C

Résultats contradictoires.

A confirmer

IRA par obstacle sur les voies excrétrices

Echo rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles

La diurèse peut être conservée

Obstacle incomplet ou constitué lentement

Etiologies

Compression extrinsèque : cancer, carcinose péritonéale, adénopathies rétropéritonéales, gros adénome prostatique,

Lithiase bilatérale

Sténose urétrale

Orientation en urgence : urologie

IRA Quand dialyser ?

Complications métaboliques mettant en jeu le pronostic vital

Acidose métabolique (HCO3 < 10 mmol/l) : marbrures Risque : choc cardiogénique

Hyperkaliémie > 6 mmol/l : parésies, troubles de la conduction, arrêt cardiaque

Rétention hydrosodée : oedèmes ne répondant pas aux diurétiques, HTA

Néphropathie glomérulaire rapidement progressive

Au décours d’une infection virale ou bactérienne

Syndrome néphritique aigu HTA – Oedèmes – signes généraux

IR rapidement progressive

avec protéinurie et hématurie

Angéite rénale avec ANCA Wegener, PAN

Transfert en Néphrologie pour biopsie rénale en urgence

Traitement rapide : corticoides, IS

Insuffisance cardiaque

Etude du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux 2000

(Dujardin et col. Arch Mal Cœur Vaiss 2002)

1772 observations de patients hospitalisés

Prédominance masculine

Age élevé

Cardiopathie ischémique : 50%

Traitements

Diurétiques de l ’anse : 90%

IEC : 66%

Insuffisance cardiaque

Etude du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux 2000

(Dujardin et col. Arch Mal Cœur Vaiss 2002) Mortalité : 7.8 %

Facteurs prédictifs de mortalité

Age

Fraction d ’éjection

Classe NYHA

Cardiopathie causale

Insuffisance rénale sévère

Facteurs de décompensation rénale d’origine cardiaque

Dégradation de la fonction cardiaque

Hypotension

Diurétiques à fortes doses

IEC

Insuffisance rénale aigue fonctionnelle

Facteurs de décompensation cardiaque d’origine rénale

Toutes les causes de rétention sodée

Thrombose d ’artérioles rénales (Pickering, 1988)

Aggravation rapide d’une IRC

IRA médicamenteuse (AINS, IEC)

Excès d ’apports sodés en cas d ’IRC (Syndrome du réveillon)

Taking home message

Toujours penser à la déshydratation

MAIS toujours rechercher un médicament ou une association médicamenteuse néphrotoxique

Diurétique + IEC + AINS

Une diurèse conservée n’élimine pas un obstacle

Ne pas oublier les manifestations de l’athérome rénal

MERCI DE VOTRE ATTENTION