Les infections opportunistes2005
Dr Sylvie Lariven
• SIDA• Classification CDC 1993
– Infections opportunistes– Néoplasies
• Lymphomes• Kaposi• Cancer invasif du col
CATEGORIE C
Candidose bronchique, pulmonaireCandidose œsophagienneCoccidioïdomycose disséminée ou extra pulmonaireCryptococcose extra pulmonaireCryptosporidiose intestinale > 1 moisHistoplasmose disséminée ou extra pulmonaire Infection à CMVRétinite à CMVEncéphalopathie à VIHInfection herpétique avec infection > 1 mois ;ulcères chroniques, pulmonaires et œsophagienneIsosporose intestinale chroniqueCancer invasif du colSarcome de KaposiLymphome de Burkitt
Lymphome immunoblastiqueLymphome cérébral primitifInfection à Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extra pulmonaireInfection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extra pulmonairePneumonie à Pneumocystiis cariniiPneumopathie bactérienne récurrenteLeuco-encéphalite multifocale et progressiveSepticémie à Salmonella non typhi récurrenteToxoplasmose cérébraleSyndrome cachectique dû au VIH
Survenue des I O
• Chez les patients sans prise en charge de l’infection VIH : taux de CD4++< 200/mm3 ( pays où ARV et prophylaxies utilisés IO devenues plus rares)
• Au cours d’une primo infection (rare)• Rupture de traitements prophylactiques
• Survenue sous traitement ARV initié depuis peu : phénomène de reconstitution immunitaire
• Certaines IO plus fréquentes selon origine géographique des patients
NombreDe lymphocytes TCD4
Catégories Cliniques
(A) asymptomatiquesPrimo-infection
Ou LGP
(B)Symptomatiquesans critères
(A) ou (C)
( C)Sida
> 500 /mm3 A1 B1 SIDA
200-499 / mm3 A2 B2 SIDA
< 200 /mm3 A3 B3 SIDA
Liste des évènements en fonction du taux de CD4
Taux de CD4
Infection potentielle
De 200 à 500
CD4/mm3
Candidose oraleTuberculose
Maladie de KaposiLymphome
< 200 /mm 3
Pneumocystose pulmonaire
CryptococcoseCandidose œsophagienneToxoplasmose cérébrale
Lymphome, cancerCryptosporidiose
< 50 / mm3
Mycobactériose atypiqueInfection à CMV
Toutes celles citées au dessus
InV S, décem bre 20012
N om bre de cas de S ida par année de d iagnostic (France, données au 31 décem bre 2001, redressées pour les délais de notification)
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
A nnée de d iagnostic
No
mb
re d
e n
ou
vea
ux
cas
Découverte du VIH
Accessibilitédu dépistage
AZT en monothérapie
Nelles associationsantirétrovirales avec inhibiteur de protéase
Associations antirétrovirales
Principales pathologies opportunistes inaugurales de sida diagnostiquées en 2003 chez lesadultes
selon le dépistage et le traitement antirétroviral avant le sidaFrance, données au 31 décembre 2003
Dépistés et traités
Lymph.
Autres
PCP
Kaposi
Toxo.C
(N=233)
Path. multiples
Tuberculose
Candi. oeso.
Non dépistés
Candi. oeso.
Lymph.
Autres
PCP
Kaposi
(N=456)
Path. multiples
TuberculoseToxo.C
Sida
Pneumocystose isolée
Candidoseoeso. isolée
Kaposi isolé
Toxo.cérebr. isolée
Tuberculose isolée
Lymphome isolé
Autres pathologies isolées
Pathologies inaugurales multiples
Dépistés et traités
Lymph.
Autres
PCP
Kaposi
Toxo.C
(N=233)
Path. multiples
Tuberculose
Candi. oeso.
Non dépistés
Candi. oeso.
Lymph.
Autres
PCP
Kaposi
(N=456)
Path. multiples
TuberculoseToxo.C
Sida
Pneumocystose isolée
Candidoseoeso. isolée
Kaposi isolé
Toxo.cérebr. isolée
Tuberculose isolée
Lymphome isolé
Autres pathologies isolées
Pathologies inaugurales multiples
Non dépistés
Candi. oeso.
Lymph.
Autres
PCP
Kaposi
(N=456)
Path. multiples
TuberculoseToxo.C
Sida
Pneumocystose isolée
Candidoseoeso. isolée
Kaposi isolé
Toxo.cérebr. isolée
Tuberculose isolée
Lymphome isolé
Autres pathologies isolées
Pathologies inaugurales multiples
Pneumocystose isolée
Candidoseoeso. isolée
Kaposi isolé
Toxo.cérebr. isolée
Tuberculose isolée
Lymphome isolé
Autres pathologies isolées
Pathologies inaugurales multiples
Répartition des cas de sida adultes parnationalités et parannée de diagnostic, selon la pathologie inaugurale
France, données au 31 décembre 2003
Tuberculose isolée Pneumocystose isolée Candidose oeso. isolée
0%
25%
50%
75%
100%
1994 1996 1998 2000 2002Année de diagnostic du sida
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Afrique subsaharienne France Autre, inconnue
Tuberculose isolée Pneumocystose isolée Candidose oeso. isolée
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Tuberculose isolée Pneumocystose isolée Candidose oeso. isolée
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Afrique subsaharienne France Autre, inconnueAfrique subsaharienne France Autre, inconnue
Conduite à tenir devant des signes d’atteinte pulmonaire
Dyspnée d’apparition brutale ou subaiguëFièvre ou sans fièvreSignes généraux marqués ou limités RADIO PULMONAIREDouleur basithoraciqueSignes associés : herpès labial, adénopathies + / - Gaz du Sang
Éléments d’orientation
• Mode d’installation: – brutal– Sub aigu avec altération de l’état général
• Expectoration ou non
• Signes associés: éruption, hépato-splénomégalie, polyadénopathies
• phlébite• ATCD de thrombose, de pneumopathie bactérienne, contact
récent avec suspicion de tuberculose, • Chiffres de CD4
Étiologies selon sémiologie
radiologique
Opacités interstitielles
PneumocystoseKaposiTuberculoseMycobacteries atypiquesAspergilloseCMVCryptococcose, toxoplasmosePneumopathies interstitielles lymphoïde
OAP, Pneumopathies médicamenteuse ( Bactrim)
Opacités alvéolaires, macro nodules localisés
Infections bactériennesPneumocoques, Hemophilus influenzae, Staphylocoques, Pseudomonas, Rhodococcus equii, Nocardia astéroïdes, pasteurella multicida Autres non pyogènesTuberculoseMycobactéries atypiquesCryptococcose, aspergillose, toxoplasmose Lymphomes
Cancers broncho pulmonaires, infarctus pulmonaires
Pneumocystose Pulmonaire
• Pneumocystiis carinii: • Toux sèche, AEG, fièvre, • absence d’amélioration sous antibiothérapie classique• Signes radiologiques : images interstitielles en papillon• Diagnostic : fibro+LBA ou crachats induits : kystes de trophozoïtes de
P. carinii
• Traitement curatif: urgent Cotrimoxazole 21 jours+/ corticothérapie• Hospitalisation très fréquente justifiée par l’hypoxie
• Traitement prophylactique Iaire et IIaire : cotrimoxazole : Bactrim A 1/j jusqu’à obtention d’un traitement ARV efficace de 6mois
• Alternatives si intolérance au Bactrim
pneumocystose
pneumocystose
Fréquence des tuberculoses inaugurales par année de diagnostic du sida,
selon la connaissance de la séropositiv ité et la prescription d’un traitem ent antirétroviral avant le sida
France, données au 31 décem bre 2003
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Année de d iagnostic du sida
% d
e ca
s
To tal des cas
Traités
Non dép istés
Tuberculose
• Diagnostic clinique : • - Forme pulmonaire :signes évoluant depuis 2-3 semaines:
asthénie, amaigrissement (- 10 kgs), fièvre oscillante, sueurs nocturnes+++
• + signes respiratoires : toux productive ou non, hemoptysies (10%), dyspnée
• - Signes extra pulmonaires: adénopathies douloureuses, fluctuantes, douleur lombaire ou articulaire, dyspnée et douleur thoracique, troubles de conscience, ictère fébrile, épididymite, bilan de stérilité
• Diagnostic biologique: recherche de BAAR dans les crachats, tubages, ponction ganglionnaire, LCR,
• ex directs, cultures, antibiogramme
Tuberculose traitements
• Traitement curatif »standard »• - Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie• - Adapter les AB à l’antibiogramme• - Durée : 6 mois formes pulmonaires, 9 à 12 mois autres formes• - Surveillance effets secondaires
• Traitement prophylactique• - Isolement du patient pendant période bacillifère• - dépistage de l’entourage• - D.O, Signalisation
• Problèmes : interactions médicamenteuses, effets secondaires, aggravation paradoxale, durée?
Tuberculome inaugural
Tuberculome inaugural / Abcès?
MALADIE DE KAPOSI
• Epidémiologie du Kaposi : • Atteinte en Occident chez les homosexuels masculins avant 50à 60%• En Afrique sexe ratio = 3• HHV8 mis en évidence par PCR dans lésions de Kaposi, dans les
tissus sains• Prévalence chez hétéro 0 %, 5 % transfusés, 35 % homosexuels• plus élevée dans les consultants MST, avec le nombre de partenaires• Infection latente des lymphocytes B, infection activée et se propageant
aux cellules cibles comme les cellules endothéliales.• Lésions cutanées : macule , papule tumeur ulcéro-végétante• bien limitée, angiomateuse, érythémateuse, violine couleur
ecchymotique, indolore, non prurigineuse• Taille : quelques mm à plaques de plusieurs centimètres de diamètre• Œdème lymphatique par compression ou envahissement• Atteintes viscérales : digestives pulmonaires
Maladie de Kaposi
• Atteinte de la muqueuse buccale dans 50 % des cas• Pronostic de la maladie liée aux localisations profondes
( pulmonaires+++)• Diagnostic positif: clinique, anapath.• Traitements• - ARV efficacité possible vers 3 mois de traitement
( reconstitutions immunitaire)• - poly chimiothérapie d’emblée sur les formes graves• Moyens locaux (cryothérapie, exérèse), mono chimiothérapie
en fonction de la taille et du nombre des lésions, polychimio sur formes viscérales.
Kaposi cutané
Mycobactériose atypique
• Survient lorsque les CD4 < 50/mm3• M. avium intracellulare ( 95%), incidence annuelle de 10 %
lorsque CD4 < 100 /mm3• Atteinte disséminée: foie, tube digestif, moelle poumons
ganglions• Diagnostic: hémocultures, prélèvements des sites suspects• Traitements d’épreuve mis en place avant la confirmation: • clarythromycine + ethambutol + rifabutine pour 6 mois
• Instaurer traitement ARV efficace.• Traitement prophylactique Iaire : azithromycine, 1,2 g / semaine
Syndrome déficitaire central
ToxoplasmoseLymphome cérébralAbcès pyogènesCMVEncéphalites VIHLEMP
IRM cérébraleou TDM cérébrale avec
injection de produit de contraste
Prise de contraste ou non
Toxoplasmose• Réactivation endogène de kystes de Toxoplasma gondii
Séroprévalence de la population adulte française = 70% des casSurvenue plus fréquente en France, Afrique, Haïti qu’en Europe du Nord, USAModes de survenue :
Patient non suivi pour son infection VIHDécouverte à l’occasion de cette I.OCD4 < 100 /mm3
Clinique révélatrice :Syndrome déficitaire d’installation progressive et d’intensité
variableCrise convulsive révélatrice partielle et/ ou généraliséeTroubles de la vigilance voir coma Fièvre 80% des cas marquée ou modéréeSignes d’HIC : vomissements, céphalées, troubles de conscience
Toxoplasmose
• Diagnostic positif = • sur sérologie positive VIH ( test rapide) + image évocatrice en TDM
avec injection ou IRM- Mise en route d’un traitement curatif systématique
• - diagnostic confirmé par la bonne évolution sous traitement
• Examens inutiles • Ponction lombaire
Sérologie toxoplasme dans le LCR isolement du parasite en PCRSérologie : utilité pour montrer présence d’une infection ancienne
• Traitements• Pyriméthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+acide folinique 25
mg/j durant 6- 8 semaines• Antioedemateux, anticonvulsivants• Évaluation à deux semaines
Lymphome scan
Méningite et/ou méningo-encéphalite
VIHCryptococcoseTuberculoseLymphomeCMV, HSV VZV
SyphilisMycose systémiqueListeria
PONCTION LOMBAIRE après avoir écarter des signes de localisations
Cryptococcose
Cryptococcus neoformans = Levure avec capsule antigéniqueAntigène A,D variété neoformans : : climat tempérés : présence dans fientes d’oiseaux et dans solFrance : 80% de A, 20 % de DVariété gatii B, C : zone tropicale, Australie Californie , eucalyptus
Inhalation Atteinte pulmonaire le plus souvent inaperçue Pneumopathie interstitielle, pleurésie adénopathies médiastinalesToux sèche, dyspnée
Dissémination Méningo-encéphaliteau stade de méningite autres atteintes organiques : hépatique, splénique, Hémoculture positive ECBU métastases cutanée, ganglionnaire… tous les organes
Cryptococcose
Diagnostic positif :
Ponction lombaire : liquide clair , biochimie normale, examen à l’encre de chine : levures capsulées
Détection d’antigène capsulaire par méthode d’agglutination de particules de latex : sensibilité et spécificité 90 à 95 % dans sang et LCR
Culture sur gélose au sang ou milieu de Sabouraud
Autres hémoculture, uro culture, culture lésion cutanée expectoration ou LBA
Histologie imprégnation argentique
Traitement = URGENCE : hospitalisation nécessaire
Traitement d’attaque pendant 2 mois : fluconazole ou amphotéricine B
Traitement d’entretien à vie , interruption si bilan immunovirologique le permet ( 6 mois)
Encephalite cmv
Syndrome médullaire IRM médullaire
Myélite VZV, CMV
Myélopathie vacuolaire
Compression médullaire
Lymphome médullaire
Atteintes centrales autres
Principales étiologies et traitement des infections digestives au cours du VIH
Atteinte œsophagienne
CandidoseHSV, CMVIdiopathique
Fluconazole : 200 mg/j 21 joursAcyclovir IVThalidomide
Atteinte gastrique CMVKaposiCryptosporidies
GancyclovirTraitement à discuter selon autres localisationsAntirétroviraux
Atteinte grêle CryptosporidiesMicrosporidiesCMVMycobactérie atypiqueKaposiSalmonelles /shigellesIsosporose
AntirétrovirauxAntirétrovirauxGancyclovirTrithérapie adaptée au germe : clarythromycine + myambutol+ rifabutineFluoroquinolones ou C3GTriméthoprim + sulfaméthoxazole
Atteinte colique CMVClostridium difficile
GancyclovirMétronidazole per os ou vancomycine per os
Atteinte anale HSVCMV
Acyclovir IVGancyclovir
Œsophage
Candidose : la plus fréquente
Odynophagie, dysphagie, douleurs rétrosternales : VPP entre 60 et 90 selon la profondeur du déficit immunitaireAssociée à candidose orale ( 20- 80 %)Si évoluée : amaigrissement
Virus : odynophagie, dysphagie, douleurs thoraciques +++HSV1 et CMV
fièvre possible, complication révélatrice : perforation, fistule , hémorragie, atteinte extra œsophagienne dans près des 50 % des cas
chez VIH connudysphagie
candidose buccale OUI : traitement d’épreuve d’une candidose œsophagienne associéeNON : traitement d’épreuve ou endoscopie œsophagique et gastrique
plaque blanchâtre adhérente à muqueuse érythémateuse et ulcérée
candidose oesophagienne +/-
ulcérations biopsies : HSV, CMV, idiopathiques
Rétinite avant traitement
Rétinite après traitement
Manifestations cliniques autres
• Complications des traitements• - éruption de type allergique ARV, sulfamides…• - troubles respiratoires,mélanodermie• - diarrhées, nausée• - troubles sensitifs des membres inférieurs• - Insuffisance coronarienne, manif thrombo-emboliques
• Co-infections : pathologies hépatiques, décompensation de cirrhose, manifestation extra hépatiques
• Cancers col utérin, anal, pulmonaire, lymphomes hodgkiniens, non hodgkiniens…
FIN