Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée
François Durand
Service d’Hépatologie
Hôpital Beaujon
Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée
• Je ne vous révélerai pas la cause des insuffisances hépatiques aiguës de cause indéterminée…
Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée
• Virus hépatotropes VHA VHB VHE
• Toxiques Paracétamol Herbes médicinales Amanite phalloïde…
• Autoimmunes• Foie de choc• Budd-Chiari• Maladie Wilson
• Virus « exotiques » HSV 1 & 2 VZV Parvovirus Adénovirus…
• Médicaments Antituberculeux AINS…
• Coup de chaleur• Syndrome de Reye• Stéatose aiguë gravidique• Infiltration maligne
Négatif
IHA indéterminée: incidenceIHA indéterminée: distribution
13%4%7%6%
14%
17%39%
Paracetamol Drug-induced HAV
HBV Ischemia Other
Unknown
US (n=308)
Ostapowicz, Ann Int Med 2002
Beaujon (n=361)
2003-2010
IHA de cause indéterminée: une entité ?
70% 30%
Prédominance féminine ±
Age > 40 ans ±
Evolution subaiguë non
Ictère (bili > 150 µmol/L) non
Hépatite inflammatoire (histo) non
Pas de réponse aux corticoïdes ±
Pronostic défavorable ±
IHA indéterminée: les lésions
Indéterminé
Auto-immune
IHA indéterminée: pronostic
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Indéterminé antituberculeux paracétamol
DCD ou TH
guérison
89%
73%
22%
Prise en charge: en pratique
• Adresser rapidement à un centre spécialisé Mauvais pronosticTransplantation souvent nécessaire
• Objectifs: Conforter le diagnostic d’IHA indéterminée
• Complément d’investigations si nécessaire• Biopsie hépatique: lésions compatibles
Identifier précocement les éléments de mauvais pronostic
Si évolution défavorable: optimiser pour la transplantation
Prise en charge: en pratique
• N-acétyl cystéine: oui Efficacité si IHA non liée au paracétamol et
encéphalopathie débutante
Efficacité pour une IHA subaiguë ?
• Corticothérapie: Globalement inefficace
Augmente le risque d’infection bactérienne
Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137; 856.
Corticothérapie et IHA auto immune
IHA auto immune: 16
Type 1: 13
Type 2: 3
Corticoïdes - : 4 Corticoïdes + : 12
TH : 3 DCD : 1 TH : 10 DCD : 1 Guérison : 1
Ichai P et al. Liver Transplantation 2007; 13: 996
Eléments de mauvais pronostic
• Bilirubinémie > 150 µmol/L et en ascension
• Insuffisance hépatique sévère (TP < 30%)
• Infection bactérienne (ascite)
• Insuffisance rénale (« SHR-like »)
• Atrophie hépatique en imagerie
• Encéphalopathie débutante
Eléments de mauvais pronostic
Décision de transplantation
• Critères de Clichy ? Facteur V < 30% si age > 30 ans ou < 20% si
age < 30 ans Et encéphalopathie
* Range 33 – 70%
29 IHA subaiguës + encéphalopathie
TP < 30% et V < 30%
15/29 (52%)
TP < 30% mais V > 30%*
14/29 (48%)
Transplantation : résultats
Transplantation: récidive ?
Cause p
Indéterminée Déterminée
Hépatite chronique/biopsie 1 an
53%(18/34)
15%(2/13)
0,04
Cirrhose 8% 7% ns
Retransplantation 10% 6% ns
Wigg AJ et al. Liver Transpl 2005; 11:27
Piège # 1: trop de causes
• Homme de 22 ans• « Rave party »
AlcoolCocaineEcstasy
• Perte de connaissance et chute. Convulsions.
• Samu: hypotension, 40°C
• Hospitalisation: paracétamol 6 g/j IV
• H48ASAT 11600 UI/LALAT 8700 UI/LBili 33 µmol/LCPK 9800 UI/LCréatinine 350 µmol/LLactates 7,3 mmol/LTP 10%Coma, intubé, ventilé
• Hépatite de cause indéterminée ?
Piège # 2 : hépatite auto-immune « séronégative »
• Arguments si auto-Ac neg: Autres affections auto-immunes (thyroïde) Fibrose hépatique sous jacente Age plus jeune
• Arguments a posteriori Auto-Ac après la transplantation Récidive d’hépatite post transplantation Réponse aux corticoïdes / récidive
Piège # 3: hépatite « médicamenteuse »
• Hépatites: manifestations non spécifiques Troubles digestifs Asthénie Céphalées, myalgies, fièvre…
• Traitements symptomatiques fréquents Paracétamol Anxiolytiques AINS
• Se référer aux critères d’imputabilité
Piège # 4: Nodules de régénération bénins
Piège # 5: Hépatite E
Inde France (Beaujon)
Kumar R et al. Hepatology 2010; 51: 1665.
Conclusion
• Insuffisance hépatique aiguë de cause indéterminée: entité qui représente une part non négligeable des IHA
• Evolution sub aiguë • Mauvais pronostic• Dégradation parfois brutale au stade
terminal défaillance multi organes
• Décision de transplantation « précoce »
Conclusion
IHA indéterminée IHA auto-immune
Prédominance féminine
Evolution subaiguë
Mauvaise réponse aux corticoides
Mauvais pronostic
Présence d’auto-Ac non
Récidive après la TH non