Au quotidien, les masses surrénaliennes sont découvertes sur un scanner réalisé pour d'autres raisons.
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ECHOGRAPHIE• Voie intercostale, transhépatique et
transsplénique.• Visibles à l ’état normal uniquement si
conditions idéales. Droit >Gauche.• Limite de visibilité de 1.5 à 2 cm.
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On peut voir la surrénale en échographie, mais ce n'est pas une pratique courante. Elle est visible quand elle fait plus de 2 cm et chez un patient peu volumineux.
TDM• Sans et avec IV.• Coupes fines de 3 ou 5 mm.• Opacification digestive + (patient
maigre).• Normalement, rectiligne, prise de
contraste homogène.
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Le scanner est l'examen standard de la surrénale. Elle a une forme de Y inversé, avec le corps en haut (< 8mm) et les jambes en bas (< 5-6mm). Les jambes doivent être rectilignes et concaves.
Technique coupe 3mm
SENSIBLE
• Epaisseur glande < 0,8 cm
• Epaisseur branches < 5-6 mm
• Bords rectilignes/concaves
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Au dessus de 8 mm, on a à faire à une hypertrophie, une masse, un nodule.
IRM• Antenne en réseau phasé• Plan axial ++.• Complément par frontal ou sagittal
pour préciser les rapports d ’une grosse masse.
• T1 pour morphologie, T2 pour comportement tissulaire.
• Dynamiques si masse.• IN / OUT pour détecter graisse
(adénomes).
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Le plan axial est fait en premier. Dynamique = avec injection. Pour différencier T1 et T2, s'aider du LCR. T1 LCR noir. T2 LCR blanc. Sur une IRM, la graisse est hyperT1, hyperT2.
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Séquence ES T1
EG T1
ES T2 fat satAnalyse graisse macroscopiqueAnalyse graisse macroscopique
EG T1 out phaseEG T1 out phase EG T1 in phaseEG T1 in phase
Analyse graisse intra-cellulaire/ dans le voxelAnalyse graisse intra-cellulaire/ dans le voxel
Séquences de déplacement chimique
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Quand dans un voxel, il y a un mélange de cellules graisseuses et de cellules d'autre type, cela donne du noir en out phase. L'interet de cette phase est qu'il y a dans les
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adénomes des petites structures graisseuses non visibles en règle générale car microscopiques, donc quand il y a du noir en out phase, c'est en faveur d'un adénome.
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PathologieSurrénalienne
Non Sécrétante
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Au scanner, lorsqu'on trouve une masse. Il faut chercher les critères de benignité. S'ils ne sont pas présents, on fait plus d'explorations. Les masses sont le plus souvent bénignes.
• Kyste de la surrénale : densité hydrique, pas de prise de contraste, parfois paroi calcifiée.
• Myélolipome : tissu myéloïde et graisse, bénin, asymptomatique. Diagnostic formel en TDM. Hypersignal T1.
• Adénome non sécrétant : idem sécrétant, densité sans injection < 15 UH.
• Métastases : sein, poumon, mélanome. Imagerie non spécifique. Souvent bilatéral.
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Hématome surrénalien : densité environ 60UH. Myélolipome : d = - 30/- 40UH. Kyste liquidien : d = 0UH
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KysteKyste
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C'est une image de kyste ancien. Le kyste est une poche liquidienne -> image hypoéchogène. Il n'y a pas de lésion tissulaire, pas de cloison, pas d'épaississement de la paroi : c'est donc un kyste simple.
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Au scanner: pas de prise de contraste du kyste, paroi fine non mesurable.
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Quand il y a une densité > 50 UH, c'est presque toujours un hématome. A l'IRM, le signal du sang est variable, hétérogène (mixte entre hyper- et hyposignal en T1 et T2).
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IRM T2
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IRM T1
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jhtjhtj
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Scanner injecté
Hématome liquéfiéHématome liquéfié
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L'hématome peut se liquéfier et donner des kystes.
MétastasesMétastases
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Masse dans la loge surrénalienne, qui correspond aux métastases.
Métastase (rein)Métastase (rein)
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Ici, les jambes de la surrénale sont convexes à cause de la métastase.
MétastasesMétastases
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Il y a des métastases bilatérales, une prise de contraste en périphérie. L'image est hétérogène.
AUTRES
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Ici, ce sont des calcifications surrénaliennes. On peut les confondre avec des métastases.
AUTRES
Incidentalomes
• Incidentalomes retrouvés sur 2 à 4 % des scanner abdominaux
• Sans antécédents particuliers il est bénin dans 95%
• Objectif = différentier lésions B et M• Critères radiologiques ++
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Adénomes
• 80 % des incidentalomes. Ils sont B!• L’imagerie ne permet pas de différencier les
On réalise un scanner sans injection pour voir la morphologie et la densité spontanée.
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B: bénin M: malin
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(kyste simple = homogène, sans paroi, sans lésion tissulaire)
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Dans ce cas, il faudra évoquer une métastase.
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Scanner IV
• tps veineux à 70s et tardif 10-15 mn• Wash out :
– si > 40 % adénome– si < 40 % suspect de M
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Lors du temps veineux, la densité est augmentée. Lors du temps tardif, la densité est diminuée. Le wash out correspond à la proportion de produit de contraste injecté qui a disparu. M: métastases.
IRM
• Séquence en déplacement chimique• Si le nodule surrénalien devient hypointense
en opposition de phase = adénome• Si non = suspect
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Kyste : Hyper T2, Hypo T1. Myelolipome : Hyper T1, Hyper T2. In & Out phase : présence de graisse au niveau microscopique -> Adénome.
CAT
• Contexte de K lésion surrénalienne non typique (adénome, myélolipome, kyste) doit être considérée comme une métastase.
• Hors contexte de K à discuter• Bilan biologique pour tout adénome
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10-40 UH : suspect, la prise en charge dépend du contexte.
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Hors contexte carcinologique -> à discuter. Cela peut-être un adénome. On étudie le cas : âge, contexte social, ... pour décider si on opère ou si une simple surveillance suffit. Si le patient est jeune, on ne prend pas de risques, on opère.
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Quiz
• Nodule de densité spontanée (DS) 53 UH sans rehaussement
• Nodule avec plages de DS -37 UH• DS 12 UH, 42 UH en veineux et 38 UH en
tardif• DS 0 UH, 35 UH en veineux et 16 UH en
tardif• DS 0 UH sans rehaussement
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-> Hématome. Pour être sûr, on injecte.
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-> Myélolipome.
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-> Pas typique pour un adénome. Injection. Wash out < 40 % -> Pas typique d'un adénome.
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-> Si wash out > 40 %, c'est en faveur d'un adénome.