Il n’y a pas de chirurgie de haut niveau sans anesthésie de
haut niveau…
Il n’y a pas d’anesthésie de haut niveau sans chirurgie de haut
niveau
Chirurgie Ambulatoire
Dr H ROSAY DAR- Centre Léon BERARD
LYON
Quelle organisation ? Quel enjeu pour un établissement ?
Définition: chirurgie ambulatoire
« Acte chirurgicaux et/ou d’exploration programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et suivie d’une surveillance post opératoire en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. » conférence de concensus la chirurgie sans hospitalisation 1993
Chaque équipe, opérateurs et anesthésistes, établit sa propre liste des actes :
programmées, de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h
30), à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire, aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de
handicap important. De plus en plus des actes plus lourds sont
réalisés en ambulatoire sont considérés réalisables en ambulatoire.
En fait :
C’est le patient qui est ambulatoire et pas l’acte
Les patients
Critères sociaux Compréhension suffisante de ce qui est proposé Aptitude à observer les prescriptions médicales Conditions d'hygiène et de logement au moins
équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation Disponibilité d'une personne, responsable et valide,
pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui
Eloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte
Accès rapide à un téléphone
Les patients (suite)
Critères médicaux Age Problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an. Pas chez le
nouveau-né. Problème du vieillard État du patient L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des
sujets ASA 1 ou 2 (cf. annexe ). Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves:
Pathologie stabilisée sous traitement adapté Interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement,
considérée comme négligeable Accord préalable entre anesthésiste et opérateur
Quelle organisation ?
La chirurgie ambulatoire
Quelle organisation en chirurgie ambulatoire ?
1/Maitrise du parcours patient 2/Gestion organisationnel du risque
Le défi: révolution des méthodes de travail au sein des établissements
Communication interprofessionnelle performante
Cohésion Anticipation, programmation du parcours
de soins
Chemin clinique: modèle organisationnel
Accord entre professionnels sur la « partition » qui définit le rôle de chacun dans la prise en charge d’un patient qui doit être opéré
Définition du « parcours patient » pas à pas (centré sur le patient)
Identification (anticipation) des étapes, des délais entre chacune, des conditions de leur sécurité
Itinéraire formalisé par un support commun: check lists Organisation optimisée et sécurisée
Prescripteur (Chirurgien-Opérateur)
Patient informé
Patient décidé
Patient opéré au bloc
Évaluation du suivi
Examens complémentaires
Confirmation par la Cs d’Anesthésie de la non contre-indication
Accueil du patient au service de chirurgie ambulatoire
Prescriptions d’antalgiques
Retour du patient au service de chirurgie ambulatoire
Education thérapeutique
Deux nouvelles étapes
En amont: De l’information sur les suites opératoires à la
véritable éducation, préparation aux suites opératoires (Intervention avec reconstruction, drainages, pansement) avec une infirmière
En aval: gestion novatrice de la communication hôpital /
lieu de résidence du patient. (du réseau ville/hôpital…)
Externe Hébergement ACA Bloc Cs chir Cs anesthésie Information Education patient Pré admission Prise de contact téléphonique J – 1
Arrivée Préparation Prémédication Départ bloc
Passage bloc Passage en SSPI
Surveillance Prise charge de la douleur
Collation - Repas Organisation de la sortie
Dispensation des consignes
contact téléphonique J + 1
Organisation de suites de soins
Où?
Les différentes étapes et la localisation du patient
Étapes QUI Information du patient en amont de la prise en charge
Chirurgien / anesthésiste / secrétaire DAR -ambulatoire/ secrétaire chir
Pré admission Agent Administratif accueil
Prise de contact téléphonique J-1,2,3 secrétaire DAR-ambulatoire
Accueil administratif dans l’unité IDE
Accueil dans l’unité IDE
Installation IDE
Transport UCA - bloc – UCA Brancardier pool
Surveillance post op IDE
Prise en charge douleur Chirurgien / anesthésiste / IDE
Collation - Repas IDE
Organisation de la sortie Chirurgien / anesthésiste / secrétaire DAR-ambulatoire / IDE
Consignes de sortie IDE
Contact J + 1 IDE Lundi
Quelle type d’unité? Unité dédiée?
Réduisez les temps et procédures sans valeurs ajoutées!
Brancardages inutiles
Quelle organisation en chirurgie ambulatoire ?
1/Maitrise du parcours patient 2/Gestion organisationnel du risque
Maîtriser les suites opératoires
Maitriser les suites:
C’est d’abord maitriser le geste opératoire.
Maitriser les suites post opératoires
Maîtriser les suites « normales » d’un geste chirurgical et d’une anesthésie
Somnolence, Douleurs, Nausées et vomissements, Perte d’autonomie
Maîtriser l’évolution postopératoire d’éventuelles co morbidités
HTA, Diabète, SAS appareillé …
Maîtriser les « réactions, le ressenti » des patients Informer les patients des suites normales Préparer les patients et leur environnement
Education des patients
Maitriser les suites post opératoires
Connaître la probabilité de survenue des complications.
Connaître, après l’avoir évalué, la gravité potentielle leur survenue.
Connaître, après l’avoir évalué, le délai de leur survenue.
Prescripteur (Chirurgien)
Patient informé
Patient décidé
Patient au bloc
Malade opéré
Évaluation du suivi
Sortie
Patient en service (ambulatoire)
Confirmation par la Cs d’Anesthésie
Respect des étapes
☺ ☺ ☺ ☺ ☺
☺
☺
☺
☺ ☺
Circuit court
Unité traditionnelle Unité Ambulatoire
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Pour le patient
Des garanties multiples pour les patients
Confort: dormir dans son lit… Garantie de bonnes conditions de sortie:
maitrise de la douleur, des NVPO, déambulation
Moindre exposition aux risques hospitaliers: infections nosocomiales, erreurs médicamenteuses, au risque thromboembolique…
Satisfaction
sa#sfac#on H ACA p
Excellent 20 (62.5 %) 30 (54.5 %) NS
Très sa'sfaisant 10 (31.3 %) 24 (43.6 %)
Modérément sa'sfaisant
2 (6.3 %) 1 (1.8 %)
Non sa'sfaisant 0 0
sa#sfac#on H ACA p
0-‐10 9.08 +/-‐ 1.47 9.06 +/-‐ 1.05 NS
N = 32 patientes, H traditionnelle N = 55 patientes, ACA juillet 2013-octobre 2013
GUINAUDEAU F, CHOPIN N étude en cours
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Élément stratégique pour l’établissement:
Gagner des parts de marché Gagner des marges de manœuvre dans les
services de chirurgie qui manquent de lits → Réaliser dans ces lits une activité supplémentaire
Répondre aux exigences des tutelles. Contexte de retour à l’équilibre budgétaire
Offrir le choix à l’usager,
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Structurer l’organisation d’un bloc opératoire: gestion des flux. réservation des créneaux, prise de RDV,
priorisation des patients, brancardage,…
Faire évoluer les méthodes de travail au sein des établissements
Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?
Innovation la communication avec les patients
Prise en compte globale du patient tenant compte de son contexte de vie pour « exporter » à domicile des étapes de sa prise en charge
Moyens de communication: mail, photo, skype,
Révolution des méthodes de travail au sein des établissements
Difficultés et freins
Absence de conviction de chirurgiens,
d’anesthésistes. Jeunesse. Absence de conviction des soignants. Absences de conviction des patients.
Finances
Bornes basses
Difficultés et freins: la Direction
Freins: La direction. Les coûts.
GHS GHSLONG GHM RACINE NIVEAU LIBELLE DU GHM BORNES Basses
BORNES Hautes Tarif
Forfait EXB
Tarif EXB Tarif EXH
3324 3324 09C041 09C04 1 Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 1 3 4 055,98 884,90 159,52
Pour la mastectomie totale le GHS de chirurgie ambulatoire n’existe pas et il existe une borne basse à 3 jours Si la patiente vient pour une mastectomie totale en chirurgie ambulatoire, le séjour sera payé : 4055,98 – (3 x 884.90) = 1401,28 euros
GHS GHSLONG GHM RACINE NIVEAU LIBELLE DU GHM BORNES Basses
BORNES Hautes Tarif Forfait
EXB Tarif EXB Tarif EXH
3332 3332 09C05J 09C05 J Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, en
ambulatoire 1 362,91
3328 3328 09C051 09C05 1 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 1 2 7 2 713,81 675,45 222,21
Variable d’ajustement Temporalités différentes
Difficultés et freins: la Direction
Expérience Locale
Création d’un service de chirurgie ambulatoire janvier 2008
Contrainte financière: Inclus dans le plan de retour à l’équilibre demandé par l’ARH. Contrainte tutellaire.
Projet d’établissement 2004-2009 Forte contrainte architecturale et
pénurie foncière.
Evaluation de la capacité Chirurgie de 1 jour Chirurgie de 2 nuits Exclusion des chambres implantables
Sénologie Chirurgie plastique Endoscopie ORL et odontologie de réhabilitation Endoscopie digestive
Rédaction d’une charte d’Anesthésie - chirurgie ambulatoire et d’un règlement intérieur. VPA préfaite par l’IDE (check list) Signature de sortie par un médecin Score de sortie
Création d’une salle « ouverte » type SSPI
aménagée. 9 Brancards confortables Pas de visites des familles Salle d’attente d’avant et de réhabilitation d’après.
Montée progressive en puissance de la chirurgie sous AG
1 IDE expérimentée /jour
Activité ACA 2008 -2013 Taux de conversion: 6.48%
Difficultés
Territoire de recrutement >300 km Difficultés organisationnelles avec: Interventions coordonnées de plusieurs
spécialités Les repérages radiologiques (service de
radio) Le repérage du GG sentinelle (service de
médecine nucléaire
Solutions proposées
Mobilisation des opérateurs
Élargir les plages des repérages dans les service de radiologie et de médecine nucléaire, le matin de l’intervention
Autres solutions pour développer
Faciliter l’hébergement des patients habitant loin: maison des familles, hôtel, appartement de soins…
Développer des activités pourvoyeuses
d’ACA
Conclusions
Le développement de la chirurgie ambulatoire (sans hébergement) est essentiel: - Bénéfices pour les patients, - Pour l’établissement, - Pour les professionnels, - Pour le système de santé
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