EPU Ambroise Paré
Tumeurs (cancers) de vessie
Cabinet d’Urologie de l’AnjouDrs B.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant
Cas clinique
Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines …
Qu’attendez vous de l’interrogatoire ?
L’interrogatoire précise :
• Caractère de l’hématurie
(terminale ?)
• Présence de caillots ?
• SFU associés ?
• Traitements favorisants ? (anticoagulants /
AAP)
• ATCDS ++ (facteurs de risque)
Facteur de risque principal: tabac
Risques professionnels
• 1000 cas /an déclarés, 350 décès
• Amines aromatiques ( industrie chimique: colorants,
pigments, caoutchouc, plastiques)
• Goudron, huiles, brais de bouille, suies de
combustion du charbon
• Autres: produits phytosanitaires (tt des
arbres fruitiers, de la vigne)
Autres facteurs de risque
• Irradiation pelvienne
• Cyclophosphamide (>20 gr)
• Inflammation vésicale chronique
(nombreuses années): sonde à
demeure, calcul de vessie,
bilharziose
Maurice , 63 ans, buraliste retraité, tabagisme 20 PA arrêté depuis 10 ans.
Hématurie terminale, PK et douleurs urétrales. Pas de traitement habituel • Examen clinique: hypogastre souple, fosses lombaires libres,
OGE normaux, pas de gg superficiel, TR souple petite
prostate
• Quels examens complémentaires de
première intention demandez vous?
Biologie: NFS,VS,CRP, créatininémie, ECBU, PSA
Echographie de l’appareil urinaire
Résultats
• HB 13
• VS 10/20 , CRP 5
• Créatinine 8
• PSA 4,5
• Echographie normale (parois vésicales
discrètement épaissies type vessie de lutte)
• CAT ?
Avis urologique: fibroscopie vésicale et cytologie urinaire
Confirmation du diagnostic ou suspicion de tumeur de vessie
CAT ?
Maurice
• Uro-scanner
• Résection trans-urétrale de
vessie
uro-scanner
Résection trans-urétrale de vessie
RTUV + Hexvixsubstance fluorescente hexaminolevulinate mise en place dans la vessie 1 heure avant
la résection
HEXVIX : indications
• Suspicion de carcinome in situ
• Récidive de tumeur de haut grade
• Cytologie urinaire faisant suspecter
une tumeur de haut grade
• Tumeurs multifocales
Classification TNM 2009: après les résultats histologiques
Grading +++Grade 1 et 2 : bas gradeGrade 3 : haut grade
Tumeurs de Vessie Non Infiltrantes du plan Musculaire:3 groupes en fonction de leur niveau de risque de progression ou de
récidive
• Risque faible : Ta unique, bas grade, < 3 cm (risque progression à 5 ans : 5%)
• Risque intermédiaire : Ta bas grade
multifocale et/ou récidivant; T1 bas grade (risque de progression à 5 ans: 35 %)
• Risque élevé : Ta haut grade; T1 haut grade;
carcinome in situ (CIS) (risque de progression à 5
ans: 55%)
Carcinome papillaire non infiltrant pTa G1(étude rétrospective Foch-présentation AFU 2013)
• 491 patients : première tumeur pTa
G1
• Récidive à 5 ans : 50 %
• Aggravation (Ta haut grade, T1) à 5
ans : 6 %
• Progression à 5 ans (T2) : 3 %
• Décès spécifique à 10 ans : 1,8 %
Carcinome in situ (CIS)
• Lésion plane, isolée ou accompagnant d’autres tumeurs
• Troubles mictionnels irritatifs > hématurie
• Cytologie urinaire ++ (haut grade)
• Intérêt de la fluorescence Hexvix
• Réponse complète dans 80 % des cas au BCG si CIS
isolé mais nécessité d’une surveillance attentive car
risque de progression et mortalité spécifique de 11% à
5 ans
Maurice
• Uro-scanner normal
• Anapath: carcinome in situ de vessie
et microfoyer de carcinome urothélial
infiltrant le chorion pT1a,
musculeuse vue et saine
-que faut-il en penser ? Que lui dire? Que lui proposer ?
Instillations endovésicales de BCG(bacille de Calmette et guérin)
• Débutées 1 mois après la résection
• En consultation
• Tt d’induction : 6 instillations hebdomadaires
• Tt d’entretion: 3 instillations hebdomadaires
à 3,6,12 et 18 mois
• Tolérance +/-
Traitement adjuvant à la résection pour les TVNIM = instillations
endovésicales• BCG (x6)ou Amétycine (x8)(chimiothérapie locale)
• BCG A prouvé son efficacité pour la réduction (50 %) du risque de récidive et de
progression des TVNIM des groupes intermédiaires et élevé; réponse complète du CIS isolé
dans 80 %
• Amétycine diminue risque de récidive mais pas de progression
• Choix en fonction appartenance au groupe de
risque
• Contrôle systématique 6 à 8 semaines après par
cystoscopie et cytologie urinaire +/- biopsies
systématiques
Algorithme
• Risque faible: surveillance; si récidive:
Amétycine
• Risque intermédiaire: Amétycine; si
récidive: BCG
• Risque élevé: BCG +entretien; si récidive:
2ième cure de BCG ou cystectomie d’emblée
Toute résistance ou récidive précoce d’une lésion de haut grade après BCG peut ou doit faire proposer une cystectomie
Maurice reste douloureux pour uriner après le BCG …
• Fibroscopie vésicale et cytologie urinaire 6
semaines après la fin du BCG: persistance
d’une ulcération du trigone avec cytologie
urinaire positive (haut grade)
• Nouvelle RTUV : carcinome urothélial
infiltrant le plan musculaire (au mois pT2)
Que se passe t-il ? Que lui annoncer ? Que lui proposer ?
Tumeurs Vésicales Infiltrant le Muscle
• Echec du traitement local (> 50 % des tumeurs
pT1G3)
• 20 % des tumeurs de vessie lors de leur
découverte
• Nécessité d’un bilan d’extension par scanner TAP
+/_ scinti os (TEP scan en évaluation)
• Exérèse de la vessie tumorale si tumeur localisée
(délai max de 3 mois après le diagnostic)
Cystectomie totale: indications
• TVIM T2 à T4 N0Nx M0
• Echecs de BCG pour CIS et T1G3
• Papillomatose (Ta) diffuse et récidivante
• Echec d’un traitement conservateur de la
vessie
• Palliatives (douleurs, fistules, hématuries)
Cystectomie totale
- Curage ganglionnaire pelvien +/- étendu- Urétrectomie si marge urétrale extempo positive ou atteinte
du col vésical chez la femme ou atteinte massive de la prostate chez l’homme
Pelvectomie antérieure
Cystoprostatectomie totale
Cystectomie totale
• Chirurgie lourde (octagénaire?)
• Chirurgie partielle doit rester exceptionnelle
(dome vésical?, diverticule?)
• Mortalité péri-opératoire (premier mois) 3 %
• Complications précoces dans les 3 mois : 28
%
• Mode de dérivation urinaire
Modes de dérivation urinaire
• À la paroi cutanée directement ou au travers d’un
segment digestif non continent (Bricker)ou
continent (Kock)
• À l’urêtre: entérocystoplastie orthotopique (contre
indication : > 80 ans ou espérance vie < 10 ans,
atcd de radiothérapie pelvienne, chirurgies
intestinales, sténose urétrale, atteinte tumorale
urétrale ou prostatique)
• Au rectum ou au sigmoide (Coffey)
Urétérostomie cutanée
• Dérivation la plus simple (cystectomies
palliatives, personnes âgées)
• Contrainte des sondes urétérales
Urétérostomie cutanée trans-iléale non continente = Bricker
Dérivation de référence chez la femme, et chez l’homme si > 80 ans ou quand on ne peut pas faire d’entéroplastie (20 %)
Urétérostomie cutanée trans-iléale continente = poche de Kock
Avantage : Pas de poche collectrice juste une protection de la stomieInconvénients : taux de complications chirurgicales +++ et nécessité d’autosondages du réservoir par la stomieEn pratique très peu réalisé
Entérocystoplastie (Camey)
50 cm d’iléonDurée intervention 4 à 5 hHospitalisation 15 à 20 j
Impuissance 80 %Continence normale 60 à 80 %, jour et nuit (2 à 3 levers)
Entérocystoplastie: Z, W, Studer, Indiana …
Vessie de Hautmann W
Vessie de Studer
Urétéro-rectostomie (Coffey)
Cystectomie totale• Survie globale sans récidive à 5 ans : 50 %
• pT2 = 75 %
• pT3 = 52 %
• pT4 = 35 %
• pN+ = 27 %
• Chimiothérapie néoadjuvante se développe (inconvénients:
surtraitement ? Retard à la chirurgie)
• Chimiothérapie adjuvante est débattue pour les pT3-4
pN+
Traitements conservateurs de la vessie : alternative ?
• Association RTUV + radiothérapie-chimiothérapie
concomitantes
• Sélection des patients +++ : refus de la
cystectomie, résection endoscopique complète
(T2), pas de dilatation rénale
• Compliance et surveillance stricte / 6 mois
• Cystectomie de rattrapage (retard=diminution de
survie)En 2013 la cystectomie totale reste le traitement de référence des TVIM localisées
Cancer de vessie métastatique
• 10 % des tumeurs de vessie lors du diagnostic
(ganglions, poumon, os , foie)
• Chimiothérapie : gemcitabine+cysplatine en première
intention; MVAC en deuxième ligne
• Taux de réponse 40 à 50 %
• Soins de supports alternatifs si obstruction des voies
urinaires (JJ, néphrostomie, chirurgie de dérivation) ou
hématuries (coagulation endoscopique, lavages , RTE,
caisson hyperbare, embolisation artérielle pelvienn)
Survie médiane 6 à 9 mois
Cas particulier : tumeur dans un diverticule
Indication de cystectomie d’emblée si lésion T1 ?
Tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES)
• Rares : 1 à 2 cas / 100000 hab /an
• 5 % des tumeurs urothéliales
• Dans 20 % des cas associées à une tumeur vésicale
• Localisation pyélocalicielle 2 fois plus fréquente que
dans l’uretère
• Facteurs de risque idem + phénacétine
• 50% des tumeurs sont invasives (au moins T1) au
moment du diagnostic (20% pour la vessie)
TVES
• Hématurie, douleurs voir CN
• Diagnostic par uro-scanner, cytologie
urinaire
• Possibilité d’urétéroscopie souple ++
• Contrôle cystoscopique systématique
TVES – diagnostic par imagerie pas toujours facile
TVES – urétéroscopie souple
TVES – traitement de référenceNéphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale péri-
méatique
Chirurgie ouverte ou coelioscopique, curage ganglionnaire rétropéritonéal associé
TVES – traitement conservateururétéroscopie souple, rigide, résection segmentaire
• Option réservée prioritairement aux indications
de nécessité (risque d’IR terminale)
• Tumeur unique < 1 cm de bas grade (cyto ou
biopsies), pas d’aspect infiltrant sur imagerie
• Compliance du patient / surveillance
• Instillations BCG / Amétycine par sonde
urétérale ?
Tumeurs vessie + VESCabinet d’urologie – Clinique de l’Anjou – notre expérience
2013
• 290 tumeurs de vessie opérées dans
le service dont 30 cystectomies
• 10 néphro-urétérectomies totales
pour TVES
• 30 instillations / semaine
Maurice
• 18 mois avec sa
cystectomie/entérocystoplastie en W (pT2 G3
N0 de vessie + découverte pT2a
adénocarcinome prostatique)
• En rémission complète (surveillance/ 6 mois)
• Impuissant, utilise IIC prostaglandines
• Continent la nuit (2 levers), et le jour sauf
pour certains efforts , perte de qqes gouttes