Douleurs chroniques
après amputation de membre
D. Benmoussa; N. Fellah; F. Yahiatène; L. Medjerab B. Y. Taleb; B. Griène
Centre de traitement de la douleur
CPMC – Alger
2 types de douleurs neuropathiques
Amputation des membres
Douleur du moignon
30 à 40 %
Douleur du membre fantôme
1Nikolajsen L, Ilkjaer S, Kroner K, Christensen JH, Jensen TS: The influence of preamputation pain on Postamputation stump and phantom pain. Pain 1997; 72:393–405
Sherman RA. Sherman CJ. Parker l. – Chronic phantom and stump pain among American
veterans: Results of a survey. Pain1984; 18:83-95
Membre fantôme ou hallucinose
Sensation qu’un membre amputé est toujours relié au corps et interagit avec
d’autres parties du corps Incidence : 60 à 80 % des amputés Localisation : membres, rectum, sein, dent, etc.…. Régression progressive Persistante et inchangée : 5% des cas S’accompagne d’une sensation douloureuse dans la majorité des cas1
1 Sherman, R. A., Sherman, C.J. & Parker, L., « Chronic phantom and stump pain among American veterans: Results of a survey », Pain , vol. 18, 1984, p. 83–95
Douleur du membre fantôme ou algohallucinose
Incidence 1 → 8 jours 6 mois > 6 mois chronique
72 % 65 % 50% Facteurs favorisants → Sévérité des douleurs préopératoires
Pathologies du moignon Symptomatologie
• Douleur distale intermittente avec paroxysmes spontanés ou provoqués
• Crampe, écrasement, brûlure ou douleur lancinante
• Siège au niveau du membre fantôme
• Intensité : Sévère 5 à 10 % 1,2 Évolution → Disparition ou chronicisation
Mécanisme → Douleur neuropathique
Traitement → Antalgiques spécifiques : AE, AD
1 Nikolajsen L, Jensen TS: Phantom limb, Wall & Melzack’s Textbook of Pain, 5th edition. Edited by McMahon S, Koltzenburg M. London, Churchill-Livingstone, 2006, pp 961–71
² Bouhassira D., Attal N. Douleurs neuropathiques. Arnette, 2007. p 61-64
.
Matériels et méthodes
Étude rétrospective Série : 13 patients 10 Hommes 3 Femmes Age moyen : 61 ans ( 34 – 78 ans) Antécédents → Diabète + HTA = 6 Diabète = 3
Connectivite : 1
Tabagisme = 3 Évaluation → Intensité de la douleur : EVS
Qualité de vie BPI Critères d’inclusion
Douleur fantôme > 6 mois Critères d’exclusion
Autres type de douleur
Amputation
Mécanisme de la douleur
Séméiologie N %
Brulures 13 100 %
Froid douloureux 5 38,5 %
Décharges électriques 8 61,5 %
Fourmillements 6 46,1 %
Picotements 8 61,5 %
Engourdissement 5 38,5 %
Démangeaisons 6 46,1 %
Hypoesthésie au tact 8 61,5 %
Hypoesthésie à la piqûre 5 38,5 %
Frottement 7 53,8 %
DN4 ≥ 4 n= 13
Prise en charge thérapeutique
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
AE AE+ AD AE+Palier 2
AD+Palier 2
AE+Palier2+Gel Xylo
23,1%
7,7%
38,4 %
23,1%
7,7%
Prescription au CTD
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
23,1 %
7,7 % 7,7%
38,4%
7,7%
15,4%
Traitement antérieur
TENS : 7,7% Thérapie du miroir : 7,7% Psychothérapie : 23,1%
Résultats
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Aucune Faible Modérée Intense
0%
15,4%
46,1%
38,5%
76,9%
7,7% 7,7% 7,7%
Douleur Min - 1ère Consultation
Douleur Min - Consultation de suivi
Intensité de la douleur après 1 mois de traitement
Douleur minimale Douleur maximale
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Faible Modérée Intense Extrême
0%
7,7%
46,2% 46,2%
40,1%
30,8%
23,1%
0%
Douleur Max - 1ère Consultation
Douleur Max - Consultation de suivi
Amélioration de la qualité de vie
1ère Consultation Consultation de suivie
Patients satisfaits : 56,2 % Patients non satisfaits 44,8 %
Au Centre de traitement de la douleur Prescription selon les recommandations thérapeutiques des DN
Discussion
Douleur neuropathique du membre fantôme
Hall et al. An observational descriptive study of the epidemiology and treatment of neuropathic pain
in a UK general population. BMC Family Practice 2013, 14:28
Handicap lié à l’amputation
Handicap lié à la douleur chronique
Altération de la qualité de vie: trouble du sommeil, anxiété, dépression 1
Conséquences socioéconomiques importantes
(dépenses de santé, arrêt de travail, invalidité ….)
1 Bosmans JC, Suurmeijer TP, Hulsink M, et al. Amputation, phantom pain and subjective wellbeing:
A qualitative study. Int J Rehabil Res. 2007; 30:1–8
² Desmond DM, MacLachlan M. Affective distress and amputation-related pain among older men with long-term,
traumatic limb amputations. J Pain Symptom Manage. 2006; 31:362–8
.
Au niveau central Réorganisation des zones corticales consacrées à la partie amputée vers d’autres zones
Au niveau périphérique Muscles, vaisseaux et les nerfs du moignon envoient toujours des informations aux zones corticales du membre amputé
Physiopathologie de la douleur fantôme
Perte sélective des fibres C Influx des névromes du moignon Modifications de la corne dorsal de la ME Activation sympathique
Mémorisation de la douleur
Amputation
Douleur prolongée préopératoire
Réorganisation corticale du SNC
L’utilisation permanente du corps nous permet
de construire une image mentale au niveau
de l’homoncule sensitif et moteur Amputation
Réorganisation de l’homoncule de 2 à 3 cm
sur le cortex somesthésique primaire
Exemple
Régions de la main et du visage étant contiguës
Amputation : il n’y a plus d’entrées venant de la main
la zone corticale correspondant à la main est recouverte par celle du visage
Thérapie du miroir
Membre sain est placé devant le miroir
En observant dans la miroir, on voit le reflet de ce membre ce qui donne
une illusion visuelle de la mobilisation du membre lésé
1: observer
2: imaginer
3: bouger le membre sain
Altschuler Eric L., Ramachandran V.S. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain, 2009, Vol. 132 : 1693-1710.
Algohallucinose : Absence de feedback sur les contractions musculaires
Miroir Box : permet pour rétablir un feedback visuel
Traitement médical
Approche multimodale
Non médicamenteux TENS Acupuncture Hypnose Thérapie du miroir
Blocs nerveux
Traitement chirurgical
Médicamenteuse Anti épileptiques Antidépresseurs Opioïdes Lidocaïne Antagonistes NMDA
Patients de notre série
Traitement Antérieur
N
Aucun 2
Paracétamol – Codéine 1
Paracétamol – Codéine + Temgesic 2
Morphine 1
Amytriptilline + Paracétamol – Codéine 1
Amitryptilline + Tramadol + Temgésic 1
Prégabaline + Paracétamol – Codéine 1
Prégabaline + Temgésic 1
Prégabaline + Paracétamol 1
Carbamazépine 1
Prégabaline + Clonazépam + Temgésic 1
Thérapeutique avant la
consultation au CTD
Non adapté aux recommandations
thérapeutiques des douleurs
neuropathiques
Douleurs fantôme = Douleur complexe, souvent sous traitée
Halbert J, Crotty M, Cameron ID: Evidence for the optimal management of acute and chronic
phantom pain: A systematic review. Clin J Pain 2002; 18:84–92
Recommandations Maghreb 2011 Douleur neuropathique périphérique 1
ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Griene B et al. Douleur et Analgésie 2011;24:112-20.
Traitement Recommandations
1ère intention Prégabaline/ Gabapentine
Antidépresseur tricyclique
Lidocaïne (topique)
2ème intention ISRN : venlafaxine ou duloxétine
Tramadol
3ème intention ISRN
Analgésiques morphiniques
Notre série : Taux de satisfaction thérapeutique : 56,2 %
Pas de satisfaction : 44,8 % Données passées de la littérature : Amélioration à 1 an 1%
Données récentes : Satisfaction : 54%
Pas de satisfaction : 37%
Intérêt → Association des moyens non médicamenteux
Traitement préventif
Hanley MA, Ehde DM, Campbell KM, et al. Self-reported treatments used for lower-limb phantom pain: Descriptive findings. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87:270–7. [PubMed: 16442984]
Ramachandran VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin Med. 2005; 5:368–73
Sherman, R. Y Sherman, C. El predominio y características de dolor del miembro fantasma crónico entre veteranos americano. Año 1983. Cap. 62. Pags. 227-238
Sherman, R. Y Sherman, C. Una comparación de sensaciones fantasmas entre amputados, cuyas am
putaciones eran en individuos civiles y militares. Edit. Duela. Año 1985. Cap. 21. Pags. 91-97.
Sherman, R.; Sherman, C. Y PARKER, L.: El dolor fantasma crónico del muñón entre veteranos americano: Resultados de un estudio. Edit. Duela. Año 1984. Cap.18. Pags. 83-95
Traitements non médicamenteux
Traitements psychologiques
Hypnose
Thérapies cognitivo-comportementales
Groupes de soutien
Traitements physiques
Acupuncture
Massage du moignon, bandage élastique
Électrostimulation nerveuse transcutanée : TENS
Thérapie du miroir
Gérer leur douleur
Adaptation à l’image corporelle
Soulagement temporaire
Traitement chirurgicaux
Stimulation directe des nerfs périphériques
Stimulation de la moelle épinière
Stimulation profonde du cerveau
Procédure DREZ (« Dorsal Root Entry Zone »)
Échec des autres moyens
Traitement préventif de la douleur fantôme
Corrélation : intensité de la douleur pré-op et incidence de l’algohallucinose Prévention : Analgésie péri-opératoire stabilise la spasticité neuronale Moyens
• Anti NMDA : Kétamine1 Induction et lors de l’infiltration d’AL du tronc sciatique avant sa section Postopératoire : Morphine (20 à 30 mg)+ Kétamine (1 mg.kg-1j-1) en IV/2 j
• Péridurale
AL + Morphine 3 j avant l'amputation et 2j après
Association : morphinique + AL + Clonidine 2
• Bloc anesthésique continu du tronc sciatique: per-op jusqu’à J3 3
1 Merle-Beral AM. Le membre fantôme : de la douleur à la souffrance. In : Ain J, éd. Souffrances, quel sens aujourd'hui ? Toulouse : Éres ; 1992. p. 61-8.
2 Rinaldi PC, Young RF, Albe-Fessard D, Chodakiewitz J. Spontaneous neuronal hyperactivity in the medial
and intralaminar thalamic nuclei in patients with deafferentation pain. J Neurosurg 1991 ; 74 : 415-21 ²
3 Knecht S, Sörös P, Gürtler S, Imai T, Ringelstein EB, Henningsen H. Phantom sensations following acute pain. Pain 1998 ; 77 : 209-13.
Conclusion
Le membre fantôme est un phénomène multifactoriel Causes → Périphériques (formation du névrome)
Centrales (réorganisation corticale)
Psychologiques Renforcé par des facteurs cognitifs (mémoire, émotion) Après une amputation, la douleur du membre fantôme est constante
Régresse avec le temps, mais dans certains cas, elle persiste ou réapparait Douleurs complexes, résistantes aux antalgiques classiques et difficiles à soulager Nécessité d’une prise en charge globale, et multidisciplinaire