Douleurs chroniques

après amputation de membre

D. Benmoussa; N. Fellah; F. Yahiatène; L. Medjerab B. Y. Taleb; B. Griène

Centre de traitement de la douleur

CPMC – Alger

2 types de douleurs neuropathiques

Amputation des membres

Douleur du moignon

30 à 40 %

Douleur du membre fantôme

1Nikolajsen L, Ilkjaer S, Kroner K, Christensen JH, Jensen TS: The influence of preamputation pain on Postamputation stump and phantom pain. Pain 1997; 72:393–405

Sherman RA. Sherman CJ. Parker l. – Chronic phantom and stump pain among American

veterans: Results of a survey. Pain1984; 18:83-95

Membre fantôme ou hallucinose

Sensation qu’un membre amputé est toujours relié au corps et interagit avec

d’autres parties du corps Incidence : 60 à 80 % des amputés Localisation : membres, rectum, sein, dent, etc.…. Régression progressive Persistante et inchangée : 5% des cas S’accompagne d’une sensation douloureuse dans la majorité des cas1

1 Sherman, R. A., Sherman, C.J. & Parker, L., « Chronic phantom and stump pain among American veterans: Results of a survey », Pain , vol. 18, 1984, p. 83–95

Douleur du membre fantôme ou algohallucinose

Incidence 1 → 8 jours 6 mois > 6 mois chronique

72 % 65 % 50% Facteurs favorisants → Sévérité des douleurs préopératoires

Pathologies du moignon Symptomatologie

• Douleur distale intermittente avec paroxysmes spontanés ou provoqués

• Crampe, écrasement, brûlure ou douleur lancinante

• Siège au niveau du membre fantôme

• Intensité : Sévère 5 à 10 % 1,2 Évolution → Disparition ou chronicisation

Mécanisme → Douleur neuropathique

Traitement → Antalgiques spécifiques : AE, AD

1 Nikolajsen L, Jensen TS: Phantom limb, Wall & Melzack’s Textbook of Pain, 5th edition. Edited by McMahon S, Koltzenburg M. London, Churchill-Livingstone, 2006, pp 961–71

² Bouhassira D., Attal N. Douleurs neuropathiques. Arnette, 2007. p 61-64

.

Matériels et méthodes

Étude rétrospective Série : 13 patients 10 Hommes 3 Femmes Age moyen : 61 ans ( 34 – 78 ans) Antécédents → Diabète + HTA = 6 Diabète = 3

Connectivite : 1

Tabagisme = 3 Évaluation → Intensité de la douleur : EVS

Qualité de vie BPI Critères d’inclusion

Douleur fantôme > 6 mois Critères d’exclusion

Autres type de douleur

Amputation

Mécanisme de la douleur

Séméiologie N %

Brulures 13 100 %

Froid douloureux 5 38,5 %

Décharges électriques 8 61,5 %

Fourmillements 6 46,1 %

Picotements 8 61,5 %

Engourdissement 5 38,5 %

Démangeaisons 6 46,1 %

Hypoesthésie au tact 8 61,5 %

Hypoesthésie à la piqûre 5 38,5 %

Frottement 7 53,8 %

DN4 ≥ 4 n= 13

Prise en charge thérapeutique

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

AE AE+ AD AE+Palier 2

AD+Palier 2

AE+Palier2+Gel Xylo

23,1%

7,7%

38,4 %

23,1%

7,7%

Prescription au CTD

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

23,1 %

7,7 % 7,7%

38,4%

7,7%

15,4%

Traitement antérieur

TENS : 7,7% Thérapie du miroir : 7,7% Psychothérapie : 23,1%

Résultats

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Aucune Faible Modérée Intense

0%

15,4%

46,1%

38,5%

76,9%

7,7% 7,7% 7,7%

Douleur Min - 1ère Consultation

Douleur Min - Consultation de suivi

Intensité de la douleur après 1 mois de traitement

Douleur minimale Douleur maximale

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Faible Modérée Intense Extrême

0%

7,7%

46,2% 46,2%

40,1%

30,8%

23,1%

0%

Douleur Max - 1ère Consultation

Douleur Max - Consultation de suivi

Amélioration de la qualité de vie

1ère Consultation Consultation de suivie

Patients satisfaits : 56,2 % Patients non satisfaits 44,8 %

Au Centre de traitement de la douleur Prescription selon les recommandations thérapeutiques des DN

Discussion

Douleur neuropathique du membre fantôme

Hall et al. An observational descriptive study of the epidemiology and treatment of neuropathic pain

in a UK general population. BMC Family Practice 2013, 14:28

Handicap lié à l’amputation

Handicap lié à la douleur chronique

Altération de la qualité de vie: trouble du sommeil, anxiété, dépression 1

Conséquences socioéconomiques importantes

(dépenses de santé, arrêt de travail, invalidité ….)

1 Bosmans JC, Suurmeijer TP, Hulsink M, et al. Amputation, phantom pain and subjective wellbeing:

A qualitative study. Int J Rehabil Res. 2007; 30:1–8

² Desmond DM, MacLachlan M. Affective distress and amputation-related pain among older men with long-term,

traumatic limb amputations. J Pain Symptom Manage. 2006; 31:362–8

.

Au niveau central Réorganisation des zones corticales consacrées à la partie amputée vers d’autres zones

Au niveau périphérique Muscles, vaisseaux et les nerfs du moignon envoient toujours des informations aux zones corticales du membre amputé

Physiopathologie de la douleur fantôme

Perte sélective des fibres C Influx des névromes du moignon Modifications de la corne dorsal de la ME Activation sympathique

Mémorisation de la douleur

Amputation

Douleur prolongée préopératoire

Réorganisation corticale du SNC

L’utilisation permanente du corps nous permet

de construire une image mentale au niveau

de l’homoncule sensitif et moteur Amputation

Réorganisation de l’homoncule de 2 à 3 cm

sur le cortex somesthésique primaire

Exemple

Régions de la main et du visage étant contiguës

Amputation : il n’y a plus d’entrées venant de la main

la zone corticale correspondant à la main est recouverte par celle du visage

Thérapie du miroir

Membre sain est placé devant le miroir

En observant dans la miroir, on voit le reflet de ce membre ce qui donne

une illusion visuelle de la mobilisation du membre lésé

1: observer

2: imaginer

3: bouger le membre sain

Altschuler Eric L., Ramachandran V.S. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain, 2009, Vol. 132 : 1693-1710.

Algohallucinose : Absence de feedback sur les contractions musculaires

Miroir Box : permet pour rétablir un feedback visuel

Traitement médical

Approche multimodale

Non médicamenteux TENS Acupuncture Hypnose Thérapie du miroir

Blocs nerveux

Traitement chirurgical

Médicamenteuse Anti épileptiques Antidépresseurs Opioïdes Lidocaïne Antagonistes NMDA

Patients de notre série

Traitement Antérieur

N

Aucun 2

Paracétamol – Codéine 1

Paracétamol – Codéine + Temgesic 2

Morphine 1

Amytriptilline + Paracétamol – Codéine 1

Amitryptilline + Tramadol + Temgésic 1

Prégabaline + Paracétamol – Codéine 1

Prégabaline + Temgésic 1

Prégabaline + Paracétamol 1

Carbamazépine 1

Prégabaline + Clonazépam + Temgésic 1

Thérapeutique avant la

consultation au CTD

Non adapté aux recommandations

thérapeutiques des douleurs

neuropathiques

Douleurs fantôme = Douleur complexe, souvent sous traitée

Halbert J, Crotty M, Cameron ID: Evidence for the optimal management of acute and chronic

phantom pain: A systematic review. Clin J Pain 2002; 18:84–92

Recommandations Maghreb 2011 Douleur neuropathique périphérique 1

ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

Griene B et al. Douleur et Analgésie 2011;24:112-20.

Traitement Recommandations

1ère intention Prégabaline/ Gabapentine

Antidépresseur tricyclique

Lidocaïne (topique)

2ème intention ISRN : venlafaxine ou duloxétine

Tramadol

3ème intention ISRN

Analgésiques morphiniques

Notre série : Taux de satisfaction thérapeutique : 56,2 %

Pas de satisfaction : 44,8 % Données passées de la littérature : Amélioration à 1 an 1%

Données récentes : Satisfaction : 54%

Pas de satisfaction : 37%

Intérêt → Association des moyens non médicamenteux

Traitement préventif

Hanley MA, Ehde DM, Campbell KM, et al. Self-reported treatments used for lower-limb phantom pain: Descriptive findings. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87:270–7. [PubMed: 16442984]

Ramachandran VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin Med. 2005; 5:368–73

Sherman, R. Y Sherman, C. El predominio y características de dolor del miembro fantasma crónico entre veteranos americano. Año 1983. Cap. 62. Pags. 227-238

Sherman, R. Y Sherman, C. Una comparación de sensaciones fantasmas entre amputados, cuyas am

putaciones eran en individuos civiles y militares. Edit. Duela. Año 1985. Cap. 21. Pags. 91-97.

Sherman, R.; Sherman, C. Y PARKER, L.: El dolor fantasma crónico del muñón entre veteranos americano: Resultados de un estudio. Edit. Duela. Año 1984. Cap.18. Pags. 83-95

Traitements non médicamenteux

Traitements psychologiques

Hypnose

Thérapies cognitivo-comportementales

Groupes de soutien

Traitements physiques

Acupuncture

Massage du moignon, bandage élastique

Électrostimulation nerveuse transcutanée : TENS

Thérapie du miroir

Gérer leur douleur

Adaptation à l’image corporelle

Soulagement temporaire

Traitement chirurgicaux

Stimulation directe des nerfs périphériques

Stimulation de la moelle épinière

Stimulation profonde du cerveau

Procédure DREZ (« Dorsal Root Entry Zone »)

Échec des autres moyens

Traitement préventif de la douleur fantôme

Corrélation : intensité de la douleur pré-op et incidence de l’algohallucinose Prévention : Analgésie péri-opératoire stabilise la spasticité neuronale Moyens

• Anti NMDA : Kétamine1 Induction et lors de l’infiltration d’AL du tronc sciatique avant sa section Postopératoire : Morphine (20 à 30 mg)+ Kétamine (1 mg.kg-1j-1) en IV/2 j

• Péridurale

AL + Morphine 3 j avant l'amputation et 2j après

Association : morphinique + AL + Clonidine 2

• Bloc anesthésique continu du tronc sciatique: per-op jusqu’à J3 3

1 Merle-Beral AM. Le membre fantôme : de la douleur à la souffrance. In : Ain J, éd. Souffrances, quel sens aujourd'hui ? Toulouse : Éres ; 1992. p. 61-8.

2 Rinaldi PC, Young RF, Albe-Fessard D, Chodakiewitz J. Spontaneous neuronal hyperactivity in the medial

and intralaminar thalamic nuclei in patients with deafferentation pain. J Neurosurg 1991 ; 74 : 415-21 ²

3 Knecht S, Sörös P, Gürtler S, Imai T, Ringelstein EB, Henningsen H. Phantom sensations following acute pain. Pain 1998 ; 77 : 209-13.

Conclusion

Le membre fantôme est un phénomène multifactoriel Causes → Périphériques (formation du névrome)

Centrales (réorganisation corticale)

Psychologiques Renforcé par des facteurs cognitifs (mémoire, émotion) Après une amputation, la douleur du membre fantôme est constante

Régresse avec le temps, mais dans certains cas, elle persiste ou réapparait Douleurs complexes, résistantes aux antalgiques classiques et difficiles à soulager Nécessité d’une prise en charge globale, et multidisciplinaire