Les techniques de Dialyse Péritonéale
DPCA DPA
Prévalence DP (registre REIN 2015) en France: 6,4% (Haute Normandie: 9,1%)
La membrane péritonéale
Cavité
péritonéale
Capillaire
I
N
T
E
R
S
T
I
T
I
U
M
Mésothélium
endothélium
Membrane
basale
Péritoine pariétal (10% de la surface péritonéale)
La membrane péritonéale
Cavité
péritonéale
Capillaire
I
N
T
E
R
S
T
I
T
I
U
M
Mésothélium
endothélium
Membrane
basale
Ultra petit pores
= Aquaporines
Petit pores
endothélium
Larges pores
Péritoine pariétal (10% de la surface péritonéale)
Les solutions de dialyse
Agent osmotique Osmolalité
(mOsm/L)
Tampons pH
Glucose
- 15 g/L
- 25 g/L
- 40 g/L
345 à 358
398 à 401
484 à 511
- Lactate 40 (Dianeal)
- Lactate 10-15 +
HCO3- 25 (Physioneal)
- Lactate 35 (Balance)
- HCO3- 34 (Bicavera)
5.2
7.4
7
7.4
Acides aminés
(Nutrineal)
365 Lactate 40 6.6
Polymères de glucose
(Extraneal)
285 Lactate 40 5.2
Osm Plasmatique: 285 mOsmol/L
Electrolytes
Na (mmol/L) K (mmol/L) Cl (mmol/L) Ca (mmol/L) Mg (mmol/L)
132 à 134 0 96 à 104 1,25 et 1,75 0,25 / 0,50 / 0,75
Les principes d’échanges
La diffusion = passif
Petit pores
Urée
Créatinine
Sodium
Potassium
Calcium
Phosphore
β2m
Larges pores
Macromolécules
(protides +++)
(ultrafiltrat plasmatique)
Glucose
Les principes d’échanges
La diffusion = passif
Petit pores
Urée
Créatinine
Sodium
Potassium
Calcium
Phosphore
β2m
Larges pores
Macromolécules
(protides +++)
(ultrafiltrat plasmatique)
Ultra petit pores
= Aquaporines
Petit pores
Eau libre
Eau +
Substances
dissoutes
La convection = actif
Glucose
Force motrice générant les échanges
Aquaporines
++++++
++++++
Pression osmotique cristalloïde
exclusive (glucose, aa)
Petits pores
++++++
++++++
Larges pores
+
Force motrice générant les échanges
Aquaporines
++++++
++++++
Pression osmotique cristalloïde
exclusive (glucose, aa)
Petits pores
++++++
++++++
Larges pores
+
Pression osmotique cristalloïde
(glucose, aa) + colloïde (Polymère de
glucose) + hydrostatique
Force motrice générant les échanges
Aquaporines
++++++
++++++
Pression osmotique cristalloïde
exclusive (glucose, aa)
Petits pores
++++++
++++++
Larges pores
+
Pression osmotique cristalloïde
(glucose, aa) + colloïde (Polymère de
glucose) + hydrostatique
Pression hydrostatique
(20 mmHg dans compartiment capillaire et 7 mmHg
dans cavité péritonéale)
Evaluation de la surface d’échange
fonctionnelle péritonéale
= dépendante de: - la surface du péritoine pariétal
- la perméabilité de la membrane conditionnée par l’intensité du réseau
capillaire
Etude de la fonctionnalité des petits pores
PET test de Twardowski 1987
Basé sur la vitesse de saturation du
dialysat en créatinine à H4 d’un
échange
Test APEX de C. Verger 1991
Basé sur le croisement des courbes
d’équilibration sur 2 heures de
l’urée et du glucose
Le PET Test
2 L
glucosé
2.3%
Dosage
créatinine
et
glucose
Dosage créatinine et glucose
T0 T60 T120 T180
Drainage
poche et
dosage
créatinine
et glucose
T240
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose Stase test
100 mL 100 mL
Perméabilité péritonéale
Conséquences pratiques
Péritoine Hypoperméable
(= transporteurs lents)
Péritoine Hyperperméable
(= transporteurs rapides)
Bonne épuration petites molécules
Absorption du glucose
Ultrafiltration (baisse gradient
osmotique par diffusion glucose)
Réabsorption et risque surcharge
Absorption du glucose
Ultrafiltration
Réabsorption et risque surcharge
ECHANGES COURTS +++
(DPA > DPCA)
ECHANGES LONGS +++
(DPCA > DPA)
Perméabilité péritonéale et
typologie patients
Pecoits-Filho and coll. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1480 - 1486
Lambie M. and coll. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 2071 -2080
« Les patients transporteurs rapides sont inflammatoires »
Perméabilité péritonéale et
typologie patients
Brimble and coll. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2591 - 2598
Les patients transporteurs rapides meurent plus!
Perméabilité péritonéale
25 patients en DPCA - Evolution
Davies SJ and coll. Kidney Int 1998; 54: 2207 - 2217
mois
Test de perméabilité : Quand ?
4 à 8 semaines
APRES le début
de la Dialyse
péritonéale
1 fois par an
Test de perméabilité : Quand ?
4 à 8 semaines
APRES le début
de la Dialyse
péritonéale
1 fois par an 4 à 8 semaines
APRES 1 épisode
infectieux liquide DP
UF: déterminant majeur de la survie en DP
Brown and coll. J Am Soc Nephrol 2003
Survie patients anuriques en DPA
ULTRAFILTRATION EN DP
UF transcapillaire
Temps de dialyse
UF nette
Réabsorption
lymphatique
UF nette = UF transcapillaire – réabsorption Lymphatique
En pratique: UF nette = Volume drainé – Volume Infusé
UF transcapillaire
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium
Pression osmotique
cristalloïde exclusive
EAU
UF transcapillaire
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium
Pression osmotique
cristalloïde exclusive
EAU
Pression osmotique
cristalloïde ET Colloïde
EAU + Solutés
UF Cristalloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 1.5%
Acides aminés
UF faible
Concentration
homogène
eau + solutés
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm Dialysate 360 mOsm/L
UF Cristalloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 4,25%
APPEL EAU
LIBRE
Force osmotique 40 x plus
grande sur les AQP
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm Dialysate 500 mOsm/L
UF Cristalloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 4,25%
Appel des
solutés
(sodium +++)
+ eau
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm Dialysate 500 mOsm/L
UF Cristalloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 4,25%
UF importante
EAU >> Solutés
Attention ++++
Réabsorption glucose
perte rapide du pouvoir
osmotique réabsorption
UF par AQ (50%) et petits pores (50%)
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm Dialysate 500 mOsm/L
UF Cristalloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 4,25%
UF importante
EAU >> Solutés
Attention ++++
Réabsorption glucose
perte rapide du pouvoir
osmotique réabsorption
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm Dialysate 500 mOsm/L
UF Colloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Polymères de
glucose Icodextrine
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm plasmatique: 285 mOsm/L
UF Colloïde
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Polymères de
glucose Icodextrine
UF importante
isonatrique
Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm plasmatique: 285 mOsm/L
Ultrafiltration et solutions
Volume drainé
(mL)
Temps (minutes)
Glucose 40 g/L (hypertonique)
Glucose 15 g/L (isotonique)
3000
2500
2000
120 180 240 360
Agents cristalloïdes ===> STASE COURTE
Ultrafiltration et solutions
Volume drainé
(mL)
Temps (minutes)
Glucose 40 g/L (hypertonique)
Glucose 15 g/L (isotonique)
Icodextrine 3000
2500
2000
120 180 240 360
Agents cristalloïdes ===> STASE COURTE
Agent colloïde ===> STASE LONGUE
Comment évaluer les propriétés
convectives de la membrane ?
Evaluation fonctionnelle des petits pores
Evaluation fonctionnelle des Aquaporines
Evaluation des forces s’opposant à l’UF
Qu’est ce qu’une UF supposée normale ?
Perte UF
UF < 400 mL après stase de 4 heures avec 2 L de glucose à 4,25%
OU
UF < 100 mL après stase de 4 heures avec 2 L de glucose à 2.3%
Mujais and coll. ISPD. Perit Dial Int 2000;20: S5-S21
Petits pores et UF
UF transcapillaire
UF nette
Réabsorption lymphatique
Pression osmotique cristalloïde
UF transcapillaire
Taux UF > taux Réabsorption lymphatique
Volume intra péritonéal
1
2
3
1
0,5 à 1 mL/min
Petits pores et UF
UF transcapillaire
UF nette
Réabsorption lymphatique
Pression osmotique cristalloïde
UF transcapillaire
Taux UF > taux Réabsorption lymphatique
Volume intra péritonéal
[Glucose]
UF transcapillaire
1
2
1
2 0,5 à 1 mL/min
Petits pores et UF
UF transcapillaire
UF nette
Réabsorption lymphatique
Pression osmotique cristalloïde
UF transcapillaire
Taux UF > taux Réabsorption lymphatique
Volume intra péritonéal
[Glucose]
UF transcapillaire
Taux Réabsorption lymphatique > Taux UF
Réabsorption avec Volume intra péritonéal
1
2
3
1
2
3
0,5 à 1 mL/min
Petits pores et UF
Solution 2L glucosé 2.3% en stase 4 heures
Mujais and coll. Kidney Int 2002; Suppl 81: S17-22
Petits pores et UF
Solution 2L glucosé 2.3% en stase 4 heures
Mujais and coll. Kidney Int 2002; Suppl 81: S17-22
Petits pores et UF
Solution 2L glucosé 2.3% en stase 4 heures
Mujais and coll. Kidney Int 2002; Suppl 81: S17-22
Connaître le transport membranaire pour adapter
le temps de stase solution glucose
Petits pores et UF
Glucosé 1.5%
Temps stase (heures)
Mujais S. and coll. Kidney Int 2002; 62: S17-S22
Temps de stase, perméabilité et UF
1000
800
600
400
200
UF
(mL)
Temps
(heures) 2 4 6 8 12 10
Mujais S. and coll. Kidney Int 2002; 62: S17-S22
ICODEXTRINE: Profil UF
indépendant du transport membranaire
Aquaporines et UF
• Etude voie transcellulaire dans l’UF (eau libre) = fonctionnalité des AQ
Mesure de la baisse de concentration du sodium dans un dialysat hypertonique à 2 heures
Cavité péritonéale
[Na] à H2 > 5 mmol/L
Le Mini PET
Comment explorer ?
T1 T60
2 L
glucosé
4,25%
Dosage
créatinine
glucose
Et Na
La Milia V. and coll. Kidney Int 2005; 68: 840 - 846
20 mL
Dosage
créatinine
et
glucose
Et Na
20 mL
Dosage
créatinine
et
glucose
Et Na
DNa =
Na T0 – Na T60
Dosage
plasmatique
créatinine,
glucose et Na
Dosage
plasmatique
créatinine,
glucose et Na
Bon fonctionnement des Aquaporines si DNa > 5 mEq/L
Comment explorer ?
2 L
glucosé
2,3%
Dosage
créatinine
glucose
Dosage
créatinine
et
glucose
T0 T60 T120 T180
Drainage
poche et
dosage
créatinine
et glucose
T240
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose Stase test
100 mL 100 mL
Le PET modifié
Dosage
créatinine
et
glucose
Comment explorer ?
2 L
glucosé
4,25%
Dosage
créatinine
glucose
Dosage
créatinine
et
glucose
T0 T60 T120 T180
Drainage
poche et
dosage
créatinine
et glucose
T240
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose Stase test
100 mL 100 mL
Le PET modifié
Dosage
créatinine
et
glucose
Comment explorer ?
2 L
glucosé
4,25%
Dosage
créatinine
glucose
Et Na
Dosage
créatinine
et
glucose
Et Na
T0 T60 T120 T180
Drainage
poche et
dosage
créatinine
et glucose
T240
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose Stase test
100 mL 100 mL 100 mL
Le PET modifié
Na
Dosage
créatinine
et
glucose
Photomètre de flamme
Comment explorer ?
2 L
glucosé
4,25%
Dosage
créatinine
glucose
Et Na
Dosage
créatinine
et
glucose
Et Na
T0 T60 T120 T180
Drainage
poche et
dosage
créatinine
et glucose
T240
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose
Dosage
plasmatique
créatinine et
glucose Stase test
100 mL 100 mL 100 mL
Le PET modifié
Na
DNa =
Na T0 – Na T60
Dosage
créatinine
et
glucose
Photomètre de flamme
Ce qui s’oppose à l’Ultrafiltration
Aquaporines
Grand pores
Petit pores
Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium
PRESSION HYDROSTATIQUE
REABSORPTION LYMPHATIQUE 0,5 à 1 mL/min
Pression hydrostatique
capillaires péritonéaux:
17 mmHg
Mesure de la pression hydrostatique
péritonéale
DPCA double poche – soluté indifférent
Ventre plein, lignes de drainage et d’infusion clampées
Après déclampage de la ligne de drainage:
- Valeur Pression max à l’inspiration
- Valeur Pression mini à l’expiration Moyenne
PIP normale (2L): 12 ± 2 cmH2O
Adaptation des volumes infusés selon PIP
PIP mesurée avec un VIP de 2 L VIP maximal à prescrire (Litres)
< 14 cmH2O 3
15 cmH2O 2.5
16 cmH2O 2
17 cmH2O 1.5
18 cmH2O 1
> 18 cmH2O Prudence!
Attention si PIP > 18 cmH2O !
Réabsorption 0,6 mL/min pour chaque PIP 1 mmHg
UF et ancienneté en DP
- perméabilité péritonéale (néoangiogénèse)
- Altération fonctionnelle des aquaporines
- Diminution de la masse cellulaire
mésothéliale et fibrose intersititielle
Perte UF:
- 23% des patients à 18 mois
- 35% des patients à 4 ans
- 50% des patients à 6 ans
Davies S. and coll. Kidney Int 2004; 66: 2437 - 2443
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Opposition à l’ultrafiltration:
Le volume résiduel
• Volume Résiduel = – volume de dialysat séquestré dans les replis péritonéaux et inaccessible au drainage
– Variabilité inter individuelle mais faible variabilité intra individuelle
Poche neuve
- [C]1 connue urée
ou créatinine
- Volume connu V1
Cavité péritonéale après
drainage d’une stase longue
-[C]0 mesuré dans liquide de
drainage de la stase longue - Volume Résiduel: V0
Cavité péritonéale remplie –
drainage immédiat après
« homogénéisation »
- [C]2 connue urée ou créatinine
- Volume drainé = V0 + V1
Opposition à l’ultrafiltration:
Le volume résiduel
• Volume Résiduel = – volume de dialysat séquestré dans les replis péritonéaux et inaccessible au drainage
– Variabilité inter individuelle mais faible variabilité intra individuelle
Poche neuve
- [C]1 connue urée
ou créatinine
- Volume connu V1
Cavité péritonéale après
drainage d’une stase longue
-[C]0 mesuré dans liquide de
drainage de la stase longue
- Volume Résiduel: V0
Cavité péritonéale remplie –
drainage immédiat après
« homogénéisation »
- [C]2 connue urée ou créatinine
- Volume drainé = V0 + V1
V0 = V1 x [C]2 / ([C]0 – [C]2) (N 200 mL)
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Fonctionnel ?
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Fonctionnel ?
Transport péritonéal ?
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Fonctionnel ?
Transport péritonéal ?
Oui
- temps de
stase
- privilégier
icodextrine
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Fonctionnel ?
Transport péritonéal ?
Oui
- temps de
stase
- privilégier
icodextrine
Non
Altération
aquaporines ?
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Fonctionnel ?
Transport péritonéal ?
Oui
- temps de
stase
- privilégier
icodextrine
Non
Altération
aquaporines ?
-Double icodextrine ?
- Transfert en HD
Oui
Perte UF: Quoi faire ?
12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)
Mécanique ?
Problème
Cathéter?
- Déplacé ?
- Obstrué ?
. Fibrine ?
. Anses
intestinales ?
Epiploon?
Problème
« lié aux
viscères »?
Problème
Membrane?
Brèches avec
fuite de dialysat
- Autour du KT
- Hernie
(ombilicale >
inguinale)
- Hydrothorax (D
> G)
Cloisonnement
du dialysat
(brides)
volume résiduel
(N = 200 mL)
Fonctionnel ?
Transport péritonéal ?
Oui
- temps de
stase
- privilégier
icodextrine
Non
Altération
aquaporines ?
-Double icodextrine ?
- Transfert en HD
- PIP augmentée?
- réabsorption lymphatique ?
Transfert HD….
Non Oui
Patient incident en DP
Stratégie de dialyse péritonéale (nombres de poches par jour , ventre
vide ou non la nuit si DPCA ou le jour si DPA, nombre de jours par
semaines, type de solutés…)
initiale à adapter:
- Selon la fonction rénale résiduelle
(Clairance rénale urée + Clairance rénale créatinine) /2
(dosage plasmatique + recueil urinaire des 24 h [(U x V) / P])
Considérée significative si FRR > 2 mL/min
- Diurèse des 24 heures et statut hydro-sodé du patient
- FRR et survie: Diurèse 250 mL/j associée à 36% RR de décès (Etude CANUSA)
- Patients avec rapide déclin de la FRR = détérioration plus rapide de la
membrane péritonéale
- Déshydratation ET hyperhydratation associés au déclin plus rapide de la FRR
Le cathéter de DP - Fonctionnalité
- ASP - Mesure débit cathéter - Drainage initial ≥ 150 mL/min (drainage 80 % cavité péritonéale)
- Volume restant au point de cassure ≤ 500 mL
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
4 à 8 semaines
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Adaptation volumes
infusés
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Adaptation volumes
infusés
1 fois par mois en Cs
- Examen clinique
- bilan biologique
- Calcul de l’UF moyenne
Mesure PIP
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Adaptation volumes
infusés
1 fois par mois en Cs
- Examen clinique
- bilan biologique
- Calcul de l’UF moyenne
Mesure PIP
Perte UF ?
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
Mesure de la dose de dialyse: -Clairance hebdomadaire de la créatinine
- Kt/V urée hebdomadaire
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
Mesure de la dose de dialyse: -Clairance hebdomadaire de la créatinine
- Kt/V urée hebdomadaire
Evaluation des pertes protidiques
quotidiennes dans le dialysat
(grands pores)
Marqueur de risque vasculaire et de dysfonction endothéliale
Quantification des pertes de protides
7 grammes / jour (65% Albumine)
(= Ultrafiltrat du plasma)
Dosage par méthode colorimétrique
(rouge de Pyrogaloll)
- Recherche d’une maladie cardio- vasculaire
active
- Si hypoalbuminémie
- Réadaptation de la stratégie de DP
- Support nutritionnel
Si > 7 g/j
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
Mesure de la dose de dialyse: -Clairance hebdomadaire de la créatinine
- Kt/V urée hebdomadaire
Evaluation des pertes protidiques
quotidiennes dans le dialysat
(grands pores)
Mesure de l’extraction sodée totale
(urinaire + péritonéale)
Comment mesurer l’Extraction
sodée péritonéale ?
• [Na] solution neuve de DP = 132 mmol/L ou 134 mmol/L = [Na]1
• Mesure [Na] dans recueil dialysat des 24 heures = [Na]2
• Na extrait =[ [Na]2 - [Na]1 ] x Volume dialysat effluent =
quantité extraite en mmol/ 24h = quantité extraite en g/24h
17
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
Puis 1 x / an ou 4 à 8 semaines
après infection liquide DP
A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
Mesure de la dose de dialyse: -Clairance hebdomadaire de la créatinine
- Kt/V urée hebdomadaire
Evaluation des pertes protidiques
quotidiennes dans le dialysat
(grands pores)
Mesure de l’extraction sodée totale
(urinaire + péritonéale)
Patient incident en DP
- Test de perméabilité péritonéal
(PET test original ou modifié +++)
Adaptation temps de
stase +/- technique DP
4 à 8 semaines
Mesure PIP
Adaptation volumes
infusés
Puis 1 x / an ou 4 à 8 semaines
après infection liquide DP
A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
Mesure de la dose de dialyse: -Clairance hebdomadaire de la créatinine
- Kt/V urée hebdomadaire
Evaluation des pertes protidiques
quotidiennes dans le dialysat
(grands pores)
Mesure de l’extraction sodée totale
(urinaire + péritonéale)
Suivi évolutif
- Perméabilité péritonéale (petits pores)
- UF journalière (Perte UF ?)
- Fonctionnalité des aquaporines
Réadaptation prescription
Intérêt des tests fonctionnels
péritonéaux
• Individualiser la prescription de DP
• Optimiser l’épuration et la convection
• Garantir une extraction sodée positive
• Comprendre les anomalies constatées
• Faire évoluer les prescriptions en parallèle de
l’évolution de la membrane péritonéale
Mme L. Sophie, 46 ans
• ATCD:
– HTA depuis 2013
– Hypercholestérolémie
– Tabagisme 15 PA actif
– Hypothyroïdie substituée
– Canal carpien bilatéral opéré en 2004
– Ligature des trompes en 2010
• Février 2015: syndrome néphrotique impur révélant une néphropathie à
dépôts mésangiaux d’IgA - créatinine 230 µmoL/L
• Dégradation de la fonction rénale
– Projet de greffe avec donneur vivant
– Dans l’intervalle: nécessité de dialyse – DP choisie
Mme L. Sophie, 46 ans
• Décembre 2015:
– Poids: 67 Kgs PA: 164/104 mmHg
– BCM: OH: + 0,8 L
– Pas de signe de surcharge hydrosodé
– Biologie:
• Créatinine 700 µmoL/L (DFG CKD Epi 6 mL/min/1,73 m2)
• Hyperphosphatémie à 1,80 mmoL/L
Début DPCA le 28/12/2015 – 2 L iso 4h x 3 le jour
- Hyperium 1 mg: 1 cp
matin et soir
- Eupressyl 60 mg: 1 cp
matin et soir
- Nevibolol 5 mg: 1 cp le
matin
- Lasilix 80 mg le matin
2L 2L 2L Ventre vide la nuit
Mme L. Sophie, 46 ans
• Janvier 2016:
– SF: Asthénie, symptomatologie d’hypoPA orthostatique
– Poids: 65,5 Kgs PAc: 130/84 mmHg et PAd: 114/64 mmHg
– Diurèse 2L/jour (FRR 5mL/min) et UF: + 340 mL/jour
– BCM: + 0,2L
– Pas de signe de surcharge hydrosodé
• Stratégie DPA
2L 2L 2L 2L
STASE 135
minutes
- Hyperium
- Eupressyl 30
mg:1 cp matin et soir
Début DPA le 29/01/2016
Evolution en DPA
• SF = douleur modérée ventre vide
• Epuration
– Pas d’ hyperkaliémie ni acidose
– Phosphatémie contrôlée à 1,25 mmoL/L
• Convection
– Diurèse conservée ( LASILIX mi février 2016)
– UF nuit = 500 mL / UF jour = 0
– Poids stable
– BCM: OH entre – 0,4 mL et + 0,5 mL
1 L solution Iso / 12h
journée
Evolution en DPA
• Pression Artérielle
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PAS
PAD
18/12/16 29/01/16 26/02/16 25/03/16
NEVIBOLOL 5 mg 1/j 1/j 1/j 1/j
EUPRESSYL (mg) 60:2/j 30:2/j 30:2/j 30:2/j
HYPERIUM 2/J
DPCA DPA
PA
(mmHg)
Bilan trimestriel –
Tests fonctionnels péritonéaux
Extraction sodée
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Rénale
Péritonéale
Extraction sodée totale: 1,41 g/jour
g/j
Chez Mme L.
[Na]
mmoL/L
solution de
dialyse
2h15 (stase DPA)
Tamisage Na
Temps de stase
Aquaporines Eau libre
Transport péritonéal Lent
Chez Mme L.
[Na]
mmoL/L
solution de
dialyse
2h15
Tamisage Na
Temps de stase
4h
Petits Pores DIFFUSION
Na
Transport péritonéal Lent
Aquaporines
• Toujours en DPA MAIS Durée stase avec Nombre de cycles
Chez Mme L.
2L
STASE 3h
2L 2L 1L
Résultats ??
GREFFE RENALE LE 31 mars 2016
Mr C. Bernard
• ATCD
– HTA / HCT / Diabète type II, IR
– Cardiopathie rythmique anticoagulée
– SAS appareillé
– Neuropathie diabétique invalidante
– Troubles cognitifs
• IRCT sur néphropathie diabétique
• DPCA débuté en février 2015
Mr C. Bernard
2L 2L 2L
DPCA avec aide IDE à domicile
5 h 5 h 14 h
Diurèse: 1,5 L sous LASILIX 125 mg /j
Mr C. Bernard
• Evolution
– Pas de plainte fonctionnelle
– Epuration satisfaisante
– Mais signes de surcharge hydro-sodée avec BCM = OH + 2 à 2,5 L
• UF = 100 mL /Jour
• Augmentation progressive LASILIX 500 à 750 mg/j
Test UF négatif = 250 mL
Mr C. Bernard
0,75
• Δ Na: 9 mEq /L
• PIP (2L) : 17 mmHg
- temps de stase Iso
et Nutrineal
- Volumes IP 1,5 L
Cathéter non déplacé, non obstrué, pas de hernie, pas de brèche….
Mr C. Bernard
• Pas d’amélioration ….
• Mesure Volume résiduel: 500 mL !! …
Indication théorique: transfert en hémodialyse si
surcharge hydro-sodée majeure
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
glucosé
1.36%
H1 P1
10 à 15h
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
glucosé
1.36%
H1 P1 H2 P2
glucosé
1.36%
10 à 15h
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
glucosé
1.36%
H1 P1 H2 P2
glucosé
1.36%
Débit de réabsorption =
(P1 – P2) (mL) / (H2 – H1) (min)
N = 0 à 1.5 mL/min
10 à 15h
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
Si Débit réabsorption > 1.5 mL/min
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
Si Débit réabsorption > 1.5 mL/min
Vérifier PIP et réadapter les
volumes si PIP > 18 cmH2O
Une PIP de 1 cmH2O
réabsorption de 0.6 mL/min
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
Si Débit réabsorption > 1.5 mL/min
Vérifier PIP et réadapter les
volumes si PIP > 18 cmH2O
ICODEXTRINE pour la Stase
longue si Perméabilité élevée
Mesure de la réabsorption nette
Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +
réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)
Si Débit réabsorption > 1.5 mL/min
Vérifier PIP et réadapter les
volumes si PIP > 18 cmH2O
ICODEXTRINE pour la Stase
longue si Perméabilité élevée
Si perméabilité basse: peu d’UF attendue en DP même avec L’icodextrine