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DH123 78 6/01/09 11:42:33

04 Faux mages et désert… SEILER05 Pas touche à la psychiatrie ! Editorial de Dominique Mathis

Politiques et problématiques

06 Controverse : Le directeur est-il fusible dans les réformes ?14 Un autre regard : Trois mesures urgentes, car demain il sera trop tard…16 Innovation : Transferts héliportés - les patients dans les nuages18 Entendre et comprendre : Chantal de Singly - L’Institut du management à l’EHESP22 Santé durable : Bien vieillir, un enjeu de santé durable26 Le point sur… Pour une fédération des réseaux de santé en périnatalité en France33 Poésie : Hôtel-Dieu34 Art & culture : L’hôpital Saint-Laurent de 1789 à 1914 : en route vers la modernité

Colloques - congrès - salons

12 AFDS : « Organiser, former, anticiper »38 JFR’ 2008 : un bilan46 JIB 2008 : un salon et des débats

Paroles d’experts

37 La dette des débiteurs d’aliments

Actualités

30 Le carnet33 Courrier des lecteurs

Grand reportage CHRU

47 CHR d’Orléans : rigueur et retour à la source

Terres hospitalières

85 Centre hospitalier de Draguignan : stratégie offensive93 Le CHI Toulon - La Seyne-sur-Mer remet le rubik’s cube au goût du jour99 Le Landerneau hospitalier va faire du bruit

SOMMAIRE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

03

SOMMAIREDH MAGAZINE N°123 O DÉCEMBRE 2008

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Marc GUILLOCHONTitre enregistré INPI n° 1716 633BIMESTRIEL - 5 700 exemplaires

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TEXTES L DH MAGAZINE N°121 - JUIN-SEPTEMBRE 2008

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SEILER L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

04

Faux mages et désert

DH123 71 7/01/09 10:47:32

Pas touche à la psychiatrie !

Depuis son élection, le Président de la République surfe avec réactivité sur tout fait divers venant émouvoir le peuple. Qu’y redire ? Ses prédécesseurs ne l’ont-ils pas fait avant lui ? Mais les drames survenant en contexte de maladie mentale véhiculent tant de tragédie, d’impasses affectives, d’impuissance thérapeutique, d’irréparables dégâts, qu’il vaudrait mieux ne pas y

ajouter l’artifice de l’indignation ostensible et de la posture volontariste.

Sauf qu’on ne se refait pas… et que cet homme a décidément un problème avec les atrocités où la folie précipite les êtres dont elle s’est emparée : infanticides, incestes, viols, égorgements... Et qu’il ne peut supporter qu’une manifestation d’autorité verbale n’ait réponse à tout. On est consterné d’apprendre par le bouche-à-oreille que la « faute » reprochée à notre collègue du CHS de Saint Egrève aurait été de s’exprimer à la télévision sur un ton trop neutre et de ne pas payer tribut à la dictature de l’émotion ! Ravages d’une société TF 1, Voici et consorts, jusqu’au sommet de l’Etat !

Et cette tendance oh si franche à la stigmatisation, à faire un bouc émissaire de tout fonctionnaire qui se préfère encore en besogneux plutôt qu’en matamore : policier à Toulouse ou en Corse, préfet dans le 9-3, magistrat un peu partout, hospitalier ici ou là…

Comme l’hôpital général, la santé mentale a besoin de s’adapter davantage et plus rapidement aux nouvelles formes sociales et sociétales de pathologies qui posent de considérables défis à une discipline qui n’en manquait déjà pas. Mais là, ces crimes de sang qu’on commente à satiété dans les médias… n’ont rien de nouveau : ils sont une expression ancienne et « traditionnelle » de la folie.La préoccupation du Président de la République pour la sécurité des citoyens est légitime, mais les mesures qu’il annonce quant à l’hospitalisation sous contrainte, si elles se concrétisaient, seraient une véritable régression. Certes, la création de 160 lits d’UMD supplémentaires pour compléter le « dispositif » chétif des… cinq UMD actuelles sera bienvenue. Mais pour sécuriser les soins, il faut des moyens humains : des psychiatres et des infirmiers bien formés ; ces moyens ont diminué de 10 % depuis dix ans.

Et pour que la santé mentale se réforme, encore faudrait-il ne pas avoir perverti le mot « réforme », en l’utilisant à tort et à travers ou, de plus en plus souvent, pour habiller un projet politique de contre-réforme. En psychiatrie, la tendance est lourde : la loi n° 2008-174 du 25 février 2008 dispose, pour la première fois dans notre droit, que des personnes pourront être enfermées, non pour sanctionner un crime ou délit, mais pour… anticiper des actes qu’elles n’ont pas commis.

Or donc, une autre loi encore ? Préjugeant que seule la répression pénale peut garantir la sécurité ? Pourtant les statistiques montrent que les infractions sont plus rares chez les malades mentaux que dans la population générale. En 2003, sur 47 655 personnes mises en examen pour crimes ou délit… 285 furent déclarées irresponsables en raison de leur trouble mental, soit 0,6 %(1), et l’immense majorité des 1 500 000 personnes qui chaque année ont recours à la psychiatrie ne présentent aucun danger, vivent parmi nous, sont avant tout nos semblables qui souffrent d’une pathologie pénible.

Certains disent que Nicolas Sarkozy est intervenu comme un éléphant dans un magasin de porcelaine. Maladresse ? Voire. Quant on lit son discours d’Antony du 2 décembre, donc quinze jours seulement après le drame de Saint Egrève et le communiqué péremptoire qui l’a suivi, on est frappé du grand écart : propos de miel et hommage appuyé aux professionnels de la psychiatrie. Incohérence ? Que non pas.

Car ce qui compte… c’est ce qui restera in fine dans la part « ciblée » de l’opinion publique, cette fraction de cerveaux disponibles qu’il faut capter. C’est d’avoir instillé l’idée que ces professionnels, « experts », « spécialistes », multiplient erreurs, bévues, bavures ; qu’il faut les asservir étroitement au « bon sens » plébéien qui a toujours raison ; et donc que puisse les cravacher ad nutum le Zorro politique qui nous est advenu.

Lors la « réforme » sera celle d’une défiance organisée et d’une docilité des « décideurs » encore renforcée. Belle nouvelle gouvernance de deuxième génération ! Aujourd’hui on peut se demander si ces autorités politiques-là ont la sincérité requise pour ouvrir ce chantier-là. Réformer, oui, mais pas comme çà !

Dominique Mathis

EDITO L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

05

(1) En revanche les malades mentaux sont 11 fois plus souvent victimes de crimes que la population générale.

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Haut fonctionnaire et allégeance

L’Administration a de ces célérités parfois surprenantes, dont les voies sont des plus mystérieuses au regard

de ses prudentes lenteurs habituelles.

C’est le cas lorsque, comme on dit aujourd’hui, elle « pète les plombs » ; en d’autres termes, lorsqu’elle perd - ou, le plus souvent, croit perdre ou a peur de perdre - le contrôle de la belle et lisse ordonnance de « sa » réalité : de cette réalité qu’elle finit par fantasmer à force de s’évertuer à la construire. Il est assurément indispensable d’avoir une « vision » des choses pour les organiser et les diriger. Mais il ne faut pas que celle-ci devienne hallucinogène et entraîne à croire à l’existence de cette sur-réalité au point qu’elle prenne le pas sur la réalité...

La mutation sans délai du coordinateur des forces de sécurité en Corse, suite à « l’expédition » d’indépendantistes dans la villa d’un acteur français, ami de notre actuel Président de la République, en est une illustration exemplaire. Au-delà du spectaculaire grandiloquent (dont ce dernier n’a certes pas l’exclusive, mais fait un usage peu commun), cette décision dispropor-tionnée en rappelle d’autres qui jalonnent l’histoire de l’Administration. Toutes sou-lèvent la question de l’assujettissement du fonctionnaire, lequel ressemble fort à un asservissement puisqu’il peut ainsi aller jusqu’à imposer à celui-ci une déconnexion totale de la réalité (2).

Extrapolation exagérée, partisane ou absur-de ? Ce qui est sûr, c’est qu’une telle allé-geance inconditionnelle (« se soumettre ou se démettre ») est bien requise, puisqu’elle est considérée comme le sceau de la loyau-té(3). Une soumission d’autant plus exigeante que l’on est haut ; et pas nécessairement pour raison d’État(4), mais tout simplement

au nom du pouvoir... et selon le bon (?) vouloir de tous ceux qui, en détenant une parcelle, en abusent à l’égard de ceux qui en ont moins et qui les servent. Car n’oublions pas qu’un fonctionnaire n’est pas quelqu’un qui occupe une fonction et qui devrait fonctionner à ce titre et à cette fin, mais qu’il est un serviteur de l’État. La question est : ces deux définitions n’étant pas a priori antinomiques, comment ont-elles pu devenir incompatibles ?

Rappelons brièvement une autre affai-re, tout à fait illustrative. Un préfet * lors d’une négociation extrêmement tendue avec une personne hors d’elle et armée (un « forcené » comme on dit), avait pris le parti, intuitif et juste, de s’adresser directement à elle en employant son vocabulaire. Celui-ci était, il est vrai, moins académique et policé que celui d’un haut fonctionnaire en repré-sentation dans une soirée mondaine... Pour-tant, ce sont ces mots qui ont permis de dé-nouer très rapidement et sans violence une situation complètement bloquée. Sur quoi ledit préfet a été illico expédié ailleurs pour aller y exercer ses talents de négociateur.

À noter que le déclencheur de ces deux

comportements strictement inverses (le retour au calme d’un « forcené » d’une part, l’explosion d’une hiérarchie tétanisée par le bien penser de l’autre) a été un bien pe-tit mot, de trois lettres, pourtant déjà entré à l’époque dans le dictionnaire Larousse ! Il est vrai que, prononcé par un si haut per-sonnage, ce ne pouvait pas être une chose banale. Et c’est vraisemblablement cela qui a, non pas déstabilisé le « forcené » à cause de la soi-disant vulgarité du propos, mais lui a fait percevoir l’incongruité de son com-portement et l’a ramené, comme on dit, à la raison. Aussi est-il impressionnant de voir à quel point l’attention névrotique portée au respect de la forme et de la lettre a étouffé l’attention au fond et le respect de l’esprit. On est ici aux antipodes du management.

Dans l’exemple précédent, le sujet est le droit (constitutionnel) de tout citoyen à être protégé dans ses biens. Quant à la faute, elle est constituée par le fait que le haut fonctionnaire, bien qu’informé du projet d’incursion dans le jardin d’une villa (pas n’importe laquelle, certes), n’ait pas pris « les mesures qui s’imposaient » pour en empêcher la réalisation. Mais qui donc était en mesure de juger ainsi qu’il y avait des

CONTROVERSE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Le directeur est-il fusibledans les réformes ? (1)

Hugues DESTREM, directeur adjoint - Centre hospitalier - 35400 SAINT-MALO


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mesures qui « s’imposaient » a priori au haut fonctionnaire ? Fallait-il, vu les protagonistes en présence, prendre le risque d’un nouvel Ouvéa ou celui de se livrer à une démons-tration d’autorité ridicule (immobilisant des forces face à ce qui aurait alors pu servir de manœuvre de diversion pour une autre action) ? Ceci n’est pas de l’idéologie poli-tique, mais de la simple réflexion tactique. Car les grands principes - il en faut - n’ont et ne prennent de sens et de vérité que si ceux qui s’en prévalent trouvent dans l’action des réponses adaptées aux problèmes que pose la réalité. Dans les deux cas ici évoqués, les hauts fonctionnaires ont agi en hommes de terrain et ont pris des décisions conformes à ce qu’exigeait la situation ; le Pouvoir a réagi de façon irréelle et complètement immature.

Un hybride dans l’intérêt du service

Pourquoi le directeur d’hôpital que je suis s’autorise-t-il à évoquer des faits survenus dans un tout autre do-

maine que le sien, celui de la santé ? Tout simplement parce que nous connaissons des vicissitudes très semblables(5), au nom et par application des mêmes principes. Ainsi, le rattachement des directeurs d’hôpital au pouvoir de l’État, dont il apparaît de plus en plus qu’ils sont comme des missi dominici, est de plus en plus direct (et a priori flatteur). Les textes(6) vont, en effet, dans le sens, logi-que et chaque fois plus affirmé, d’un contrô-le de plus en plus serré de l’offre de soins en général et publique en particulier, de son organisation et de sa gestion. Tous concou-rent à la mise en place (patiente et mesurée, parce que fortement freinée par les acteurs, tant externes qu’internes) d’une tutelle tou-jours plus structurée et opérationnelle, avec un directeur d’hôpital mis toujours plus en première ligne, aux responsabilités toujours accrues... et récemment assorties d’une « éjectabilité » également accrue(7).

Le problème posé ici est celui des injonctions contradictoires qui pèsent sur le fonctionnai-re en général, donc sur le directeur d’hôpi-tal. Celles-ci sont bien sûr les conséquences logiques du concours de la multiplicité des contraintes liées de l’environnement, d’une part, et des résistances des détenteurs mul-tiples de pouvoir qui gravitent autour et au sein de l’hôpital, d’autre part.

À quoi s’ajoute, selon un art tout français du mélange des genres (dit du compromis), cette persévérance à cultiver l’antinomie manifes-te entre, d’une part, État et souci de mise en

œuvre d’une politique systémique de santé publique et, d’autre part, responsabilisation - au moins implication(8) - du pouvoir local. Or le risque, souvent réalisé, de cette délé-gation politique, et non technique (au nom d’un principe de subsidiarité appliqué donc ici à tort), est une plus ou moins grande irra-tionalité des décisions, pouvant aller jusqu’à l’encontre de l’intérêt général bien compris de « leur » hôpital par certains élus(8).

Entre les deux, on a inséré (depuis 1943 tout de même !) cet hybride chimérique qu’est le directeur. Nommé par le minis-tre de la santé, il est chargé de mettre en œuvre les lois et règlements - dans le res-pect de la lettre mais avec l’intelligence de l’esprit - d’une part ; mais il doit passer par un cérémonial d’allégeance et d’adoubement féodaux convenus : la bénédiction préala-ble requise d’un maire, premier magistrat de la ville siège de l’établissement, toujours président du conseil d’administration(9), d’autre part. Or les constats et les analyses, régulièrement renouvelés depuis plusieurs années, convergents et alarmants, ne laissent plus de doute sur l’existence et la nature des maux de l’hôpital français, dont ceux décrits ci-dessus. Pour autant, si Le Législateur lé-gifère réforme après réforme(10), ces causes réelles ont été, jusqu’ici, systématiquement enfouies sous un salmigondis de propos régurgitant de vieilles antiennes.

Ces discours ne sont, en effet, depuis un bon quart de siècle, que d’habiles reformulations du même politiquement correct (pensée unique et langue de bois obligent), pour en masquer le côté controuvé et boiteux à for-ce de ces fameux compromis destinés à ne choquer personne et à ne rien changer qui touche à des points sensibles personnels ou

corporatistes, évoqués plus haut. Cet aveu-glement des uns, cette cécité des autres, tra-duisent le refoulement quasi insurmontable de choses qui ne sont « pas bonnes à dire », opéré par un Surmoi tyrannique(11). Pareille disposition d’esprit n’est le gage ni d’objec-tivité en matière de recueil de l’information, ni de rigueur dans l’analyse, ni de lucidité dans la recherche de solution(s).

Aussi serait-il temps de cesser de fantas-mer sur des solutions exotiques, comme les prétendus mérites (nullement démontrés) d’une privatisation - laquelle, d’ailleurs ? - de la gestion de l’offre de soins. Il serait mieux inspiré de prendre conscience que, si notre société française considère, conformé-ment aux termes de notre Constitution, que le droit à la santé, donc le devoir de soins qui en découle, sont indissociables de la condi-tion de citoyen français, cela implique qu’il y a bien, en matière d’organisation, de ges-tion et de contrôle du système de santé, un lien irréductible entre l’État et ce système… Sauf à remettre en cause cette connexion et à réviser la Constitution. C’est faute d’avoir cela bien présent à l’esprit, que tous ceux qui ont en charge le dossier du « trou de la sécu » : politiques, directeurs d’hôpital, experts de tout poil et syndicalistes, sont depuis longtemps dans le plus grand em-barras et juxtaposent et entassent, dans une pagaille de plus en plus inextricable, tout et son contraire.

Si l’on nous dit, au contraire, que l’on est tout à fait conscient de ce lien, l’embarras a probablement alors pour sources deux maux, en quelque sorte consubstantiels à notre manière de penser : le principe binaire du tout ou rien - qui fait, comme l’on dit, jeter le bébé avec l’eau du bain, et même la

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baignoire - et celui(12) de ne jamais opé-rer une réforme sans préserver pieusement en l’état ses strates antérieures, sans trop d’égard quant aux éventuelles compati-bilité, cohérence et fonctionnalité de ces survivances avec les nouveaux dispositifs (en dépit de récents et louables efforts de l’Administration).

Tout cela est fortement dépourvu de solidité intellectuelle et se situe en outre bien loin du terrain, là où œuvrent les directeurs d’hô-pital qui ont à gérer cette pagaille. Et nous voilà à la roue : les dysfonctionnements ou l’insuffisance, voire l’absence de résultats, ne sauraient être imputables aux chefs puis-que, s’ils sont chefs, c’est parce qu’ils sont infaillibles... et réciproquement. En tant que « têtes », ils sont certes « responsables, mais pas coupables ». Il faut donc trouver non pas une raison mais le coupable ! C’est ainsi que nous avons inventé le coupable pur, irresponsable... soumis jusqu’à son pro-pre sacrifice(13) : le haut fonctionnaire, ici le directeur.

Le raisonnement est des plus simples : si celui-ci est sur le terrain, c’est pour faire ; si cela « ne se fait pas », c’est qu’il en est « incapable » (ce qui, en fait, devrait susciter beaucoup de questions, mais en réalité n’en pose aucune) ; et, par un subtil glissement de sens (qui donne la réponse en supprimant les questions), c’est qu’il en est incapable. Tel est le principe du fusible - illustré par les deux exemples donnés en commençant. Principe d’autant plus imparable qu’il est évoqué « dans l’intérêt du service » et doté d’une extensibilité indéfinie - celle du servi-ce public, justement - le rendant aussi souple et, par conséquent, aussi inextirpable que possible. A noter encore, dans le même sens

qu’un fonctionnaire qui réussit remplit une, sa mission ; s’il ne la remplit pas, il occupe un poste (… de travail).

Le directeur, l’hôpital et l’act(ion) sans plan

Pourtant, un peu d’attention et de rigu-eur intellectuelle devraient soulever un doute. Comment penser - et a-t-il

jamais été prouvé - qu’en fragilisant les vrais responsables opérationnels - en en faisant des coupables commis d’office - on gagnait en efficacité; mieux, en efficience ? Les analy-ses des deux exemples cités en commençant mettent au contraire en évidence que : 1° si vous avez une conduite adaptée qui réussit mais n’est pas conforme à certaines normes conceptuelles et comportementales (de plus non écrites parce qu’infondées, sinon sur la raison du plus fort dont tout le monde ne peut que convenir qu’elle est la meilleure - peu avouable), vous êtes d’abord et avant tout hors-la-loi ; 2° l’irréalisme de ces nor-mes et de ces formes est une programmation sans faille au non-succès (lequel ne peut, par conséquent, être envisagé comme un échec - puisque les normes sont les normes ! - et, dès lors, ne pousse pas à, voire exonère de s’interroger) ; 3° donc, si échec il y a, celui-ci ne peut être imputable qu’à l’incapacité des exécutants à obtenir les résultats attendus dans les formes imposées.

C’est pourquoi on assiste à ce « retour taylorien »(14), totalement contraire à l’esprit de la démarche qualité, épine dorsale des récentes réformes : les supérieurs décident des objectifs...et des méthodes. Ainsi, ce n’est pas la loi (la procédure) qui est à réexaminer, et à réviser le cas échéant, mais l’individu (pas le « chef », on l’a compris,

puisqu’il est de jure le concepteur de la procédure, mais l’exécutant), qu’il convient donc de rappeler à l’ordre et de frapper d’alignement(15).

On le voit, c’est tout notre système qui dysfonctionne. Le dédouanement magique sur et par un quelconque bouc émissaire expiatoire ne tempérera certainement pas la « colère des dieux » que manifestent les contraintes systémiques de l’environnement, les lois et les règles économiques, financiè-res, organisationnelles, celles aussi des rap-ports interhumains, etc. Car cette « colère » n’est que le résultat(16) de l’entêtement des hommes à prétendre se rendre, ou mieux, à être par essence les « maîtres et posses-seurs de la nature ». Ils auraient ainsi (ou s’arrogent en tout cas) le droit et même le devoir d’y substituer leurs lois et règles pro-pres. C’est le fondement même de la notion prométhéenne de progrès(17). Le non succès et l’échec, ainsi dédouanés, sont alors ren-voyés à l’aléa ou à la limitation actuelle de nos connaissances. C’est ce délire qui nous a conduit où nous sommes - pas seulement dans le domaine de la santé et pas seulement en France.

Or, le directeur d’hôpital est totalement en-serré dans cette « logique » et ce discours complètement irréalistes, ou surréalistes. Ce qui rend encore plus schizophrénique l’exer-cice de sa fonction et son positionnement de relais. Car un relais est, par définition, ce qui transmet et même renforce un message(18). Or, on vient de le voir : 1° le message est absurde ; 2° le directeur est conditionné (par la formation qu’il reçoit) pour être « intelli-gent », c’est à dire réactif pour interpréter correctement l’environnement et adapter en conséquence son organisation interne, afin de restaurer un nouvel équilibre d’échanges entre lui-même et son milieu (homéostasie) ; 3° le directeur d’hôpital n’a pas, et de loin, la main et le contrôle sur les intrants et les extrants de l’organisation qu’il dirige (?) et dont il a à répondre(19).

Dès lors, quel « sens » donner à sa fragili-sation par la transformation de toujours plus de postes en directions dites fonctionnelles, y compris des postes d’adjoints dans les grosses structures, tandis que, dans le même temps, on vise à réduire le nombre de di-recteurs d’hôpital pour les remplacer par des « exécutants » (sans nuance péjorative) - fussent-ils des opérationnels, comme l’on dit, de haut niveau et très compétents ? Que l’on ait créé trop de cadres de direction, je l’ai écrit il y a une trentaine d’années et n’ai pas changé de conviction. Que l’on confie à


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nouveau - compte tenu de la multiplication et de la complexification des procédures ad-ministratives - à des attachés d’administration et des ingénieurs (ou équivalents) ce que, il y a trente-cinq à quarante ans, on confiait à des adjoints des cadres ou à des chefs de bureau, semble un retour à la raison.

La question est, alors que l’on réduit le nombre de cadres de direction et qu’on leur confie un double rôle de stratège et de manager, dans lequel le leadership est fondamental(20), pourquoi les fragilise-t-on plus que tout autre salarié (qu’ils doivent, théoriquement, protéger), en associant à leur responsabilité de plus en plus globale et illi-mitée sur un système de plus en plus com-plexe (que nos experts et nos politiques ne maîtrisent plus), une instabilité qui ne pourra que diffuser dans l’organisation et la désta-biliser ? Et ce, que l’on soit dans le secteur public ou dans le secteur privé, industriel, commercial ou de services !

La réponse, on le sait, est que c’est en « responsabilisant » les acteurs et particu-lièrement ceux qui sont à la fois détenteurs des attributions et des pouvoirs de gestion que l’on obtient de meilleurs résultats. Ceci n’est assurément pas faux. Mais qu’est-ce qui, dans cette définition, renferme la notion de mise en danger de celui qui a à prendre des initiatives et des décisions… lorsqu’une grande partie des éléments et de la dynami-que lui échappe ? Rendre le directeur fusible dans les réformes n’est probablement pas la meilleure voie pour assurer le succès de celles-ci. Cela conduit celui que l’on pré-tend vouloir être un stratège et un manager à n’avoir plus qu’une obsession (tant pour sa survie que pour sa carrière) du bon résultat immédiat ou à court terme, d’où une réplication tout au long de la hiérarchie de ce modèle de responsabilisation au nom du subtil principe de substitution… et la transmission du stress.

La raison de ce gâchis est très simple. On nous rebat les oreilles de la fameuse roue vertueuse, parce qu’incrémentielle, de Deming (plan, do, check, act). Le problème est que l’on se prive depuis toujours de l’in-novation essentielle de cette démarche: le plan. Or, celui-ci implique : recueil systéma-tique et objectif des informations pertinentes au regard des objectifs que l’on se fixe et des moyens à mettre en œuvre mais aussi de ceux dont on dispose, analyse rigoureuses de ces informations(21), élaboration d’hypo-thèses et de modèle(s), simulation formelle puis tests en grandeur réelle de celui ou ceux-ci.

Eh ! oui, c’est tout cela « plan » en anglo-saxon. Or, cette phase, capitale puisqu’elle ouvre et relance la spirale vertueuse, reste invariablement lettre morte. Nous en som-mes toujours au « do-check-act ». Mais, du fait de l’absence du plan, le check ne peut être construit que sur le do et non sur le plan ; et l’act n’est que réactionnel au check - au sens de réponse partielle et bloquée, de type névrotique - et non d’ajustement au plan de départ, ajustement qui va être automatiquement intégré dans le recueil de données et l’analyse systémique du plan sui-vant. D’où ce sentiment persistant, voire ac-centué (du fait d’une application fautive de la démarche, puisqu’elle tourne à vide) de ne pouvoir « sortir le nez du guidon » et de « manquer de plus en plus de temps avec de plus en plus de temps passé... et perdu, en réunions » - car, en plus, on fait de la consul-tation et de la concertation. Le résultat est dans la cause.

Aussi, la fragilisation du directeur est assuré-ment la plus sûre manière de faire échouer l’ensemble cohérent qu’il est chargé de met-tre en œuvre et que constitue le dispositif, pour la première fois, intégré des réformes (même si certains aspects restent encore, on l’a vu, à affiner).

Simplifions !

Simplifions par une clarification des concepts d’abord (le ser-vice public, ses valeurs, ses mis-

sions au regard de la définition du droit constitutionnel du citoyen à la santé, la santé publique, etc.), des règles ensuite (lois, règlements et statuts des établissements et

des personnes). Enfin et à cette occasion, il serait bien inspiré, parce qu’indispensable et urgent, d’opérer un repositionnement sans ambiguïté des acteurs (comme des non-ac-teurs !), de l’échelon gouvernemental à celui des hommes et des femmes de terrain, en passant par le dispositif d’assurance maladie et AT, les ARH/ARS, les conseils d’adminis-tration recomposés et rebaptisés étrange-ment conseils de surveillance (22).

Il est capital de réduire le plus rapidement possible le brouillage actuel des messages portés par les lois et décrets d’une part et les agissements alternatifs de nos politiques d’autre part - dont l’opacité du système de sanctions - lequel alimente les rumeurs et réduit considérablement l’efficience du système tout entier. Ce brouillage rend la compréhension du fonctionnement du système, par conséquent sa description, des plus problématiques.

Du coup, il apparaîtrait qu’il n’est nullement obligatoire de modifier (comme on l’entend dire) le statut juridique de l’hôpital public pour pouvoir changer le statut réglementai-re de ses acteurs ! Il semble, au contraire, indispensable de maintenir (si nous tenons à continuer de faire exister un secteur effectivement libéral dont certains critères ne sont, éthiquement et économiquement, pas superposables à ceux du service pu-blic(23)) un secteur public de santé en charge de ce service « minimum-maximum » dont il convient de redéfinir l’optimum écono-mique, social et humain, c’est à dire éthi-que(24). C’est le seul moyen de lui donner les chances nécessaires pour qu’il soit, non seulement efficace, mais aussi efficient.

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1 : Par allusion, mais en moins humoristique, au

titre de l’ouvrage Le communisme est-il soluble dans

l’alcool ?

2 : Cette décérébration - ce « décervelage » - pratique

radicale mais efficace d’assise du pouvoir de tout bon

Père Ubu, a bien été pointée par Alfred Jarry.

3 : Par l’un des plus graves contresens de la langue

française. Selon le Grand ROBERT, loyauté renvoie

à droiture, honnêteté, probité. De plus, il entre donc

aussi dans celle-ci la franchise : «La franchise fait par-

tie de la loyauté; pourquoi serait-elle moins entière

dans le blâme que dans l’éloge ?» FLAUBERT

4 : Sur la rationalité de laquelle on peut aussi parfois

s’interroger, celle-ci se ramenant très souvent au fait

du prince.

5 : ... Et devrions en connaître de plus en plus - même

ceux qui nous succéderont dans notre fonction ! -

compte tenu de l’évolution du contexte de l’hôpital et

des textes réglant notre statut.

6 : On peut noter que, depuis 1996, la voie d’ordon-

nance a fortement concurrencé celle par les lois.

7 : Décret n° 2005-922 du 2 août 2005 relatif aux

conditions de nomination et d’avancement de certains

emplois fonctionnels des établissements mentionnés à

l’art. 2 (1°, 2° et 3°) de la loi n° 86-33 du 9 janvier

1986. On a ainsi certainement voulu contrebalancer

l’accroissement de compétences - qui lui confère une

réelle autonomie tant envers sa hiérarchie qu’envers

les autorités locales - par un procédé efficace de rap-

pel à l’ordre. A noter que ces postes font, bizarrement,

l’objet d’un «détachement» de la fonction publique

hospitalière vers… la fonction publique hospitalière,

donc en son sein; d’où leur «statut» (objet d’un décret)

un peu spécial !

8 : Mais pas plus, car le pouvoir politique ne saurait

être mis en cause et encore moins condamné.

9 : En dépit de la latitude, ouverte depuis la loi de

1991, qu’il passe la main... à un autre représentant du

conseil municipal.

10 : En tout cas tente de légiférer intelligemment : la

lecture des versions successives du projet de loi sur

la gouvernance est, de ce point de vue, extrêmement

instructive.

11 : Le retour du refoulé n’a évidemment pas manqué

de se produire ! Ainsi, la loi PLFSS 2009 - adoptée

par l’Assemblée nationale et à l’examen du Sénat -

dont l’objet est pourtant tout autre puisqu’il s’agit du

financement de la sécurité sociale, prévoit, de façon

étrange en son article 40, de modifier radicalement

certaines dispositions du code de la santé publique

relatives au contrôle de la gestion des établissements

de santé. Pourquoi cette manipulation législative

avant que soient arrêtées les dispositions, en cours

d’examen, du projet de loi «Hôpital, patient, santé et

territoire» dont l’objet est précisément de fixer les nou-

velles formes d’organisation et de fonctionnement du

système de santé ? Pourquoi l’insertion de telles règles

à cet endroit et à ce moment, sinon pour biaiser et

«piéger» la loi HPST. Certes, sur le fond, ne sont repri-

ses que des dispositions existantes, formulées par l’or-

donnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 portant articles

L 6141-7-2, L 6143-3, L 6143-3-1 et L 6143-3-2 du

CSP : concept du plan de redressement financier,

création des Conseillers généraux des hôpitaux et

du Conseil national de gestion et définition de leurs

missions respectives, dont la mise sous administration

provisoire.

Mais les novations introduites par la loi PLFSS 2009

ouvrent considérablement les conditions de déclen-

chement et d’application de la rétorsion administra-

tive, fragilisant en outre de façon radicale, parce que

globale, le directeur et toute son équipe, excluant

toute remise en question d’autres acteurs de poids plus

lourds : conseil d’administration dont le maire est pré-

sident (alors que cela est prévu dans les dispositions

actuelles), médecins (dont il n’est plus aujourd’hui né-

cessaire de démontrer l’implication dans le «résultats»

de nos hôpitaux), mais aussi hauts fonctionnaires de

l’Administration (et leur fureur textuelle). Pour autant,

il est peu probable que le Conseil d’État, s’il était saisi,

apprécie ce genre de novation audacieuse par mani-

pulation de champs de références différents, en raison

des anomalies juridiques qu’elle introduirait. Il est tout

aussi peu probable que le juge administratif, saisi par

les cadres de direction, ne casse pas toute décision de

mise en position de recherche d’affectation (laquelle

répond à des conditions et des formes précises, qui

ne seraient en outre pas satisfaites en l’occurrence) au

motif d’une modification unilatérale de leur régime

disciplinaire, lequel est défini par deux autres lois

portant respectivement statut général des fonction-

naires n° 83-634 du 13 juillet 1983 (art. 30) et statut

des personnels de la fonction publique hospitalière

n° 86-33 du 9 janvier 1986 (art. 21, 81 et 82) et des

décrets statutaires n° 2005-921 (art. 20 et 25) et 922

du 2 août 2005.

12 : Contradiction qui n’est qu’apparente si l’on veut

bien considérer que l’on est dans la branche du «tout»;

ce qui permet de boucler sur le «rien» de ne rien faire

ou, en tout cas, d’échouer.

13 : À noter que ce principe de «défausse» est uni-

versel : il s’agit d’une règle de fonctionnement carac-

téristique de toute organisation humaine ? Le coupa-

ble-fusible (le bouc émissaire sacrificiel) n’étant pas le

coupable réel, cela permet au corps social de consi-

dérer que le mal a été expulsé, qu’un déséquilibre mo-

mentané a été rétabli grâce à un autre déséquilibre,

réparateur.

14 : Les politiques et l’Administration qui les sert ont-

ils jamais dépassé la conception taylorienne de l’orga-

nisation du travail ?

15 : Cela renvoie - en d’autres temps, sous une autre

administration - à Galilée face à l’Église. Il est vrai que

son compatriote Giordano Bruno (le premier théori-

cien de l’univers infini) avait auparavant payé de sa

vie, sur le bûcher, le refus de sa reddition.

16 : Un résultat pourtant assez prévisible par simple

effet retour (feed-back) interne ou, et externe. Certes,

rien n’est jamais tout à fait certain : il suffit qu’un ou

plusieurs changements, même minimes, d’origine in-

terne ou externe, interviennent sur un ou plusieurs de

ses paramètres pour qu’un système, son fonctionne-

ment, sa dynamique et ses relations avec l’environne-

ment soient fortement modifiés, voire bouleversés.

17 : Sauf que Prométhée a cher payé d’avoir voulu

dérober à Zeus ses attributs, fut-ce pour les détourner

au profit de l’humanité...

18 : «Sc., techn. Dispositif servant d’intermédiaire

pour déclencher, par la mise en œuvre d’une énergie

relativement faible, une énergie plus forte. — Dispo-

sitif servant à retransmettre un signal radioélectrique,

en l’amplifiant. (Relais hertzien, Relais de télévision)»

Dictionnaire ROBERT, article Relais.

19 : À l’observation que cette situation est commune

à tous les gestionnaires d’entreprise - en supposant

que cela soit exact (car, encore une fois, ce n’est pas

établi), on peut répondre que cela ne change rien à

l’inefficience du système, sauf à conclure que celle-ci

est générale.

20 : D’autant plus que l’encadrement supérieur et ce-

lui de proximité ont appris l’autonomie de réflexion

et de décision dans leur champ de compétences et

que les autres personnels sont eux-mêmes fortement

qualifiés.

21 : C’est l’objet des outils de la démarche qualité :

diagramme d’Ishikawa (en arêtes de poisson), loi de

Pareto (dite des «80/20»), arbre des causes, analyse

opérationnelle des processus, tables diverses (de vé-

rité, de pondération des critères, etc.), des méthodes

d’élaboration des choix, etc.

22 : Pourquoi cette appellation ? Et pour quoi faire de

différent et d’adapté au regard de la crise actuelle ?

Si l’on en rapproche le terme «Directoire», on flirte -

symboliquement mais sans ambiguïté - avec la grande,

grande entreprise ! Mais je renvoie à tout ce qui pré-

cède : quelles conséquences en tire-t-on pour le direc-

teur d’un établissement du service public ?

23 : Il serait étrange de fonder le service public sur sa

«concession» à des organisations qui renonceraient,

pour partie, à leurs principes fondateurs. Pour quel

bénéfice ? Voilà bien une de ces complications, une

de ces contorsions, à l’origine du côté irritant de notre

soi-disant spécificité française.

24 : Cette démarche est assurément en cours, mais en

ordre dispersé en raison de l’insuffisance de l’appro-

che systémique refondatrice requise.

* en l’occurrence Jacques Gandouin, qui fut aussi, sel

de l’histoire, auteur de deux livres remarquables sur

les mondanités et usages républicains, et sur la langue

administrative, rédacteur en 1989 du nouveau décret

sur le protocole en 1989, et président de la Société

d’encouragement des métiers d’Art… (NDLR)

PS : On pourra lire avec le plus grand intérêt, et pour le meilleur profit, le Grand Dossier n° 12 de la revue Sciences Humaines (sep-tembre-octobre-novembre 2008), consacré au Malaise au travail (pp. 24 à 78). L

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COLLOQUE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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« Organiser, former, anticiper »

Un enjeu capital

Tout un programme !

Danielle Cadet, présidente de l’AFDS, accueille dès le premier matin Mme Roselyne Bachelot-

Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, en la re-merciant pour son soutien et son écoute en-vers les directeurs de soins.

« Nous sommes conscients de ce que vous avez fait pour nous. La création de l’ordre infirmier, l’engagement pour le LMD et la collaboration entre professionnels de santé, le rattachement des directeurs de soins au Centre national de gestion sont d’importants travaux ouverts ou aboutis… La loi hôpital, patients, santé et territoire qui prochaine-ment sera votée et portera votre nom, vous tient à cœur et, vous le savez nous sommes

prêts, comme nous l’avons toujours fait, à nous engager à vos côtés pour réformer.

Oui, nous l’avons toujours fait, mais aujourd’hui nous souhaitons vous livrer nos propositions afin de participer encore mieux aux objectifs : - Un membre issu de la com-mission des soins au sein du conseil de sur-veillance - Le directeur des soins dans le nouveau directoire.

Nous voulons être des soignants responsa-bles qui nous engageons à vos côtés parce que nous sommes convaincus que notre tra-vail est utile pour la santé et la société. Je dé-clare ouvertes les 6èmes journées d’étude des directeurs des soins »

Roselyne Bachelot-Narquin, en répon-se, réaffirme que nous sommes des acteurs indispensables :

« La nouvelle gouvernance a prouvé que le directeur des soins avait toute sa place au sein du conseil exécutif ; il la gardera de la même façon au sein du directoire. Les directeurs d’hôpitaux comptent sur notre connaissance de l’hôpital pour améliorer les organisations du travail et la qualité des soins avec une approche globale. Il faut mettre fin aux différents cloisonnements dans une logi-que de gradation de l’offre de soins. La com-munauté de territoire devra offrir avec proxi-mité et sécurité la palette de soins nécessaires… »

La ministre conclut son propos en nous réassurant de son engagement auprès des soignants et nous souhaite d’excellentes journées d’études.Ces journées développent les thèmes suivants : la complexité, la compétence et la coordination des soins, ces trois dimensions qualifiant assez bien notre réalité au quotidien.

Anick BOURBOUSSON - coordonnateur général des soinsCentre hospitalier de Gonesse - Ile de France

Tel était le thème des 6èmes journées

d’études de l’AFDS - Association

française des directeurs des soins -

qui se sont déroulées les 1er, 2 et 3

octobre à Paris…


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Piloter dans la complexité

Le premier intervenant, le Dr Vergnon, disserte sur le management et la complexité :

Un système complexe est un système dyna-mique. Il est déterministe et totalement im-prédictible. Les raisonnements compliqués ne sont pas faits pour notre cerveau, ce qui l’intéresse c’est le complexe. Mais nous ne pouvons pas tout savoir d’une situation si nous ne nous en extrayons pas.Le management par projet doit donner la direction sans trop de détail. Le projet doit rester simple et lisible par tous, nous conseille-t-il. Car il se révise en permanence sans avoir besoin d’être parfait. Il doit être conçu avec une grande plasticité et de nom-breuses possibilités annexes. Un projet se gère au jour le jour. Un choix doit pouvoir s’adapter. Quant à l’objectif, il doit être le service rendu au malade et le reste, tout le reste est secondaire et doit être envisagé en second.

Puis le Pr Jean Louis Le Moigne, spé-cialiste de la systémique et de l’épis-témologie, démontre que la com-

plexité ne requiert pas seulement de l’attention aux complications, aux enchevê-trements, aux inter-rétro-actions, aux aléas qui tissent le phénomène même de la connaissance ; elle requiert plus encore que le sens des interdépendances, elle exige le recours à une pensée complexe. Nous de-vons donc « travailler à bien penser », ne plus reproduire les modèles existants, mais avancer dans l’aléatoire, émettre des hypo-thèses, revenir à ce qui était énoncé. Il faut développer de nouveaux instruments de pensée. « A l’hôpital, le travail de soins est toujours un travail de lien ». La pensée relie

et ne divise pas. N’utilisons plus les termes « parce que » qui nous conduisent à repro-duire, mais « afin de » qui projettent leur auteur.

Danielle Toupillier délivre ensuite une information sur le Centre na-tional de gestion.

Vincent Cespedes, philosophe, nous fait une démonstration de la com-plexité avec complicité. L’individu

disparaît derrière le complexe, alors que le soin, c’est de la vie, de l’émotion qui s’échangent entre deux personnes. La com-plicité rapproche car il y a interpénétration, c’est une des dimensions de la philosophie du soin.

Myriam Hubinon, directrice du dé-partement infirmier des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxel-

les, nous livre son expérience de directeur des soins avec un recul important de gestion par pôle.

Nadine Fournier, directeur des soins au CHU de Dijon, nous fait réfléchir à la nouvelle place des

directeurs des soins. La décentralisation des gestions et l’autonomisation des pôles conduisent à sortir du strict rôle hiérarchi-que. Il est nécessaire de piloter dans la trans-versalité alors que la culture des cadres reste marquée par la hiérarchie pyramidale. « Il s’agit de se placer autour plutôt que sur » et se définir comme autorité de compétence. C’est-à-dire : favoriser l’autonomie en repé-rant les indépendances, assurer la régula-tion, utiliser l’hétérogénéité comme un levier.

Compétence, une construction partagée

Le deuxième jour, Marie-Ange Cou-dray, directrice des soins, conseillère pédagogique nationale à la DHOS,

nous parle des mots clés de la réingénierie des diplômes paramédicaux : compétence, référentiel, certification, passerelles, unité d’enseignement et enfin de construction commune.

Deux interventions sur l’impact du change-ment sur le profil des professionnels et sur le management confirment que la formation doit s’adapter aux nouvelles exigences. Les professionnels doivent se construire autour d’une structure dynamique des compétences étayée par une approche différente dans la capitalisation des savoirs.

Nelly Delle Vergini, directrice de l’IFCS à l’AP-HM, préfigure le ca-dre de demain qui devra s’ancrer

dans la compétence « cœur de métier ». Il faudra former encore plus à la pensée complexe et au management stratégique, proposer des parcours à la carte, développer l’analyse des pratiques, le coaching et accompagner le cadre de santé tout au long de sa carrière.

Une table ronde sur Quel cadre de santé pour demain démontre que les attentes des différents acteurs sont différentes, réaffirme que le cadre est malmené, mal positionné ; cependant tous s’accordent sur la nécessité d’un recentrage de la fonction sur le cœur de métier. Le cadre doit porter une lisibilité, donner le sens et répondre aux grands défis du changement.

Une présentation espagnole par Monserrat Teixidor compare les différents modèles et formations de cadres en Europe et reconnaît que l’exemple français est certainement ac-tuellement le plus abouti.

Réussir la coordination des soins

Le Dr Corinne Vons, du CHU Jean Ver-dier à Bondy, commence cette troisiè-me journée. Elle nous livre son étude

sur le chemin clinique pour améliorer la prise en charge pluridisciplinaire et valoriser la T2A.

Puis Philippe Svandra, philosophe, analyse à partir d’un tableau de la fin du XIXe siècle, les différents regards des protagonistes de la scène. Il nous démontre que seul le regard soignant peut rendre au malade toute son humanité. Cette expression d’une inquiétu-de et d’un engagement donne du sens et crée le lien.

Des directeurs de soins, des ingénieurs en informatique, nous présentent des organisa-tions de soins innovantes favorisant la dé-centralisation de gestion et l’autonomie pro-gressive des pôles avec des outils de pilotage en temps réel : outils au service de la coor-dination des soins et au service des pôles.

Ces interventions clôturent les trois journées d’étude qui auront rassemblé plus de 450 professionnels. Le contenu des ces journées fut très riche, régénérant et parfois décoif-fant. Il nous a permis d’échanger dans la complicité sur la complexité aujourd’hui à organiser, former et innover. K

COLLOQUE


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DH123 51 7/01/09 10:40:01

DH Magazine : Quelle est d’abord votre analyse des racines profondes de la situation actuelle de l’hôpital public ?

Gérard ADDA : A la base de tout, il y a le comportement de la population, qui a évolué : aujourd’hui elle consomme les soins comme d’autres biens et services. Pre-mièrement, elle se renseigne, elle a son avis sur les acteurs du système de santé, elle rai-sonne en filière et en réseau ; elle a accès à des informations qui n’étaient pas disponi-bles pour le public il y a encore quelques années : Internet entre autres, les classe-ments des magazines, les articles à propos de tel ou tel scandale. Deuxièmement, nos concitoyens, même en zone rurale et même pour des soins ambulatoires, n’hésitent pas à se déplacer pour trouver les meilleurs pro-fessionnels. De nombreux bassins de vie présentent des taux de fuite importants de l‘ordre de 20, 30 voire 40 %. Troisièmement, de plus en plus de patients ne veulent être pris en charge que par un spécialiste ; la no-tion et l’approche généraliste, de prise en charge globale, ils les refusent.

DH : En quoi cette évolution des comportements a-t-elle aggravé la situation de l’hôpital public ?

G. ADDA : Ces phénomènes comportemen-taux ont été très bien et rapidement perçus par les acteurs de l’hospitalisation privée, parce qu’ils ont déjà l’habitude de fonction-ner ainsi, de par leur fonctionnement en réseau et leurs liens relationnels étroits avec la médecine de ville. Leur organisation s’est donc adaptée - les uns diront par clientélis-

me, les autres par pur professionnalisme et écoute du patient. Si bien qu’on a vu progressivement les urgences hospitalières publiques saturées par les personnes qui ne connaissaient pas ces circuits, ou mal assu-rées, ou n‘ayant pas les moyens de faire l‘avance des frais.Quant à la réaction des hospitaliers, elle a été de demander davantage de moyens, de médecins, de locaux ; ils ne se sont pas vrai-ment adaptés...

DH : Vous semblez bien sévère ! Donnez-nous un exemple !

G. ADDA : Le plus flagrant est celui des ur-gences. On a vu le chiffre annuel de passage aux urgences enfler dans des proportions in-vraisemblables, même dans des villes moyennes. On a donc commandé et publié des rapports, qui se sont succédés nombreux depuis le rapport Steg. Ces études montrent que parmi les venues en « urgence », en fait 80 % sont des consultations sans rendez-vous. Le dispositif « d’urgences » a complè-tement changé de nature.

DH : Mais les cliniques ne sont pas concernées !

G. ADDA : Sauf que ceci n’est pas passé inaperçu des responsables des cliniques privées : et lorsque la préparation des SROS 3 a rebattu les cartes, un certain nombre d’entre elles parmi les plus importantes se sont portées candidates. Et ces cliniques ont commencé à faire de l’urgence, générale-ment dans de bonnes conditions.Mais il faut observer avec soin qu’au plan organisationnel, ces cliniques ne se sont pas du tout hasardées à imiter l’hôpital public : elles ont instauré une polyclinique de consultation sans rendez-vous. Un peu com-me, 20 ans avant, étaient apparus les Speedy et les Midas pour les automobilistes lassés d’attendre que leur garagiste traditionnel procède à une maintenance simple…

DH : Ce phénomène est-il vraiment déterminant ?

G. ADDA : Vous avez raison : l’essentiel est

dans la capacité à se restructurer. Or, pour des raisons économiques, réglementaires et sécuritaires, les établissements privés, qui étaient très morcelés et de petite taille, ont engagé un regroupement, physique dans un premier temps, entrepreneurial ensuite. Dans les années 80-90 on vit se constituer des cliniques de bonne qualité et de 150 à 400 lits. Peu à peu dans chaque ville moyen-ne subsiste un opérateur privé, alternative unique à l’hôpital qui est en face. Cette recomposition des opérateurs privés leur a donné l’occasion de se doter des outils modernes qu’ils voulaient, en termes de pla-teformes opératoires, de sites intervention-nels, mais aussi d’une organisation fonction-nelle, ainsi que de refonder le modèle économique pour mettre en œuvre une mutualisation.

La constitution de groupes de cliniques a am-plifié ce phénomène, en leur permettant de traiter dans une logique industrielle toute l’activité logistique et médico-logistique : res-tauration, centrales d’achats, maintenance…

DH : Et l’hôpital ?

G. ADDA : Et bien l’hôpital, pendant ce temps-là, continue sa vie confortablement. Mais bientôt, les obligations réglementaires et sécuritaires imposent une mise aux nor-mes : ceux qui n’avaient pas pris le train dans la phase précédente sont obligés de le faire. Et là-dessus arrive la T2A...

DH : Si je vous comprends bien, au pire moment....

G. ADDA : Oui, car le basculement d’activi-té en faveur du privé, engagé depuis 10 ans, est désormais très fort en chirurgie, en can-cérologie, dans toutes les médecines, et même on l’a vu dans les urgences. L’hôpital public a de moins en moins de malades et toujours autant de charges et stagne dans l‘ancien modèle organisationnel.

DH : Les hospitaliers sont donc responsables de cet immobilisme ?

G. ADDA : Ils en ont évidemment leur part.

Trois mesures urgentes, car demain il sera trop tard...

A priori, la direction d’un important

cabinet d’audit-conseil depuis

15 ans permet d’acquérir une

vision privilégiée de l’ensemble du

système hospitalier public et privé.

Nous avons donc demandé au

Dr Gérard ADDA, président d’IRIS

Conseil Santé, de nous livrer

son opinion, sans précaution

oratoire excessive...

UN AUTRE REGARD L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Propos recueillis par Dominique Mathis


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Un autre regard : Polarisé sur ses difficultés internes, le décideur hospitalier est constamment menacé d’un piège insidieux : le syndrome d’enfermement dans son propre système de valeurs, qui de stimulant deviendrait alors réducteur. Pour contribuer à conjurer ce danger, DH Magazine ouvre ses colonnes et confronte ses lecteurs au point de vue d’acteurs - de la santé, du social ou plus largement de la vie publique - extérieurs à l’hôpital.

DH123 26 7/01/09 14:59:35


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Mais l’Etat, ses planifications comme toutes ses tutelles, ont complètement failli puisqu’ils étaient censés impulser et orien-ter. Ainsi la problématique des regroupe-ments fut souvent mise en œuvre de façon formelle, alors qu’un regroupement efficace doit être physique et non pas uniquement juridique : notamment il doit mutualiser non seulement les activités non soignantes, mais aussi le court séjour. Sinon les regroupe-ments demeurent des fictions.Néanmoins j’ai envie de défendre l’hôpital public en demandant qu’on arrête de l’acca-bler puisque de toute manière il ne pourra pas se réformer, même en ajoutant une cou-che de nouvelle gouvernance, une couche de HPST… On ne peut rien initier sans com-mencer par regrouper les plateaux techni-ques et les blocs, alors que dans nombre de CH et CHU ils sont encore dispersés.

DH : N’a-t-on pas commis l’erreur de rédui-re les pouvoirs et l’autonomie des DARH ?

G. ADDA : Dès le départ, ils n’avaient pas assez de pouvoir. L’influence des DARH a cependant été assez différenciée : il y a des régions, les Pays-de-Loire par exemple, où un considérable travail immobilier a été engagé ; à l’inverse des régions comme PACA où pas grand-chose ne s’est passé. Mais certains DARH à forte personnalité ont néanmoins pu agir efficacement.

D’autres directeurs d’ARH n’ont pas pu exercer leur pouvoir régional et on a conti-nué à traiter les problèmes par-dessus leur épaule, avec une vision jacobine très loin-taine… et fausse. Quelques exemples : Aujourd’hui encore, on persiste à demander à Manosque de prendre pour référence et recours le CH de Digne, alors que quicon-que connaît un peu la géographie sait que le Pays de Manosque a toujours regardé et penchera toujours vers Aix. On ne cherche pas à comprendre pourquoi certains hôpi-taux lorrains ou nordistes subissent un taux de fuite de 48 % en chirurgie, y compris vers la Belgique ! Ou encore, est-on bien conscient que les habitants de Longwy, avec leur carte vitale, peuvent désormais aller se soigner au Luxembourg ?

DH : Donc, il faut encore accentuer regrou-pements et restructurations ?

G. ADDA : Accentuer, non : tout simplement faire entrer dans la vie. On a très bien identi-fié aujourd’hui les hôpitaux qu’il faut recon-figurer, les maternités ou chirurgies qu’il faut reconvertir, alors qu’il y a un besoin de soins de suite et de longue durée phénoménal. Le rapport Vallancien a déjà tout dit là-dessus.

Certains s’obstinent (et on semble les ména-ger) à vouloir sauvegarder ces structures… alors que la population les déserte déjà ! Si l’on reste dans cet état d’esprit, les projets médicaux de territoire ne vont pas aller très loin.

DH : Vous êtes bien pessimiste !

G. ADDA : Ceci étant, il y a dans la loi HPST en cours de discussion nombre de choses intéressantes. Il faut cependant espérer que l’issue du débat parlementaire et les textes d’application ne les réduiront pas à un plus petit dénominateur commun inefficace....Il y a incontestablement une phénoménale richesse à l’hôpital public : intellectuelle, spirituelle, etc. Mais par contre personne ne fait le nettoyage là où il faudrait. Certains, lorsqu’ils ont la volonté, parviennent cepen-dant à avancer contre les inerties : par exem-ple à Orléans on va parvenir à reconstruite entièrement le CHR d’ici 2015. Mais combien y en a-t-il ? Combien au contraire sont englués dans des projets qui ne sortent pas des cartons ou qui perdent toute ambi-tion en cours de route ? Pendant ce temps, le privé gagne des parts de marché. Sur ce point on n’est pas vraiment entendu au ministère : il ne faut pas réduire et saupou-drer les crédits, mais les augmenter et les focaliser sur des projets viables.

DH : Quelle est alors la toute première mesure d’urgence à arrêter ?

G. ADDA : Les établissements sont incités à changer de modèle alors qu’ils n’en ont pas les moyens : il faut massivement investir dans la construction hospitalière. Car la ré-forme de leur fonctionnement oblige les hô-pitaux à reconfigurer leur patrimoine archi-tectural. A cet égard les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 ne furent et ne sont qu’une goute d’eau par rapport à l’immensité des besoins.

Il faut créer un fond d’investissement de la restructuration hospitalière, publique, privée et PSPH, qui ait une toute autre envergure que le FMESPP (1) : il lui faut pouvoir finan-cer, ou inciter à l’investissement par effet de levier, 10 à 15 milliards en cinq ans : c’est le montant nécessaire à la reconstruc-tion, en moyenne, d’un établissement neuf par département.

DH : Mais n’est-ce pas déjà en marche ?

G. ADDA : Pas vraiment ! Certaines régions, qui étaient déjà structurellement en retard quant aux moyens, telles la Lorraine ou le Nord - Pas-de-Calais, ont vu de surcroît

leur retard se creuser au plan des investisse-ments ; ce qui n’empêche pas qu’on leur demande d’appliquer la T2A… Il y a là une faillite de l’Etat central qui ne veut pas consi-dérer que certaines régions ont besoin d’être aidées plus que d’autres. Pire encore, ces derniers temps, des enveloppes prévues pour le sanitaire sont détournées pour faire de la prévention de conflit social… A Metz par exemple, trois PSPH se sont regroupés pour construire un hôpital de 500 lits. Ils appor-tent 75 % des fonds il leur en manque 25 % et demandaient une aide remboursable au titre du plan Hôpital 2012. Ils ne l’auront pas. Les crédits sont réduits et iront au CHR de Metz qui, à capacité égale, va coûter 30 % plus cher ; et à Longwy… pour sauve-garder 150 ou 200 emplois excédentaires.

DH : Votre deuxième priorité ?

G. ADDA : Il faut que les ARS soient dotées d’une réelle indépendance par rapport au ministère et aient les capacités de prendre au niveau régional les décisions de modifi-cation de l’offre de soins nécessaires.

DH : Et la troisième ?

G. ADDA : De manière indissociable des deux mesures précédentes, il s’agit d’élabo-rer un modèle organisationnel qui ne soit pas le sous-produit des habitudes des ac-teurs bien installés dans le système, mais qui s’inspire fortement des idées qui ont été concrétisées dans le privé. Il y a des réalisa-tions existantes ou en cours de réalisation dont on peu s’inspirer : l’hôpital privé Ro-bert Schuman à Metz, l’Hôpital St Grégoire des Cliniques Privées Associées de Rennes qui fait 450 lits, le fleuron des Nouvelles Cli-niques Nantaises qui représente 350 lits…Dans cette démarche, il ne faut pas s’enfer-mer dans la référence aux seuls métiers de la santé, aussi compétents soient-ils : il faut re-garder ce qui se passe dans l’industrie, faire appel aux ingénieurs en organisation…On pourrait aussi se souvenir des innova-tions qu’ont tenté de lancer il y a 20 ans le Pr Cabrol à la Pitié-Salpêtrière avec l’Institut du Cœur ou plus récemment le Pr Mares-caux à Strasbourg avec l’IRCAD.

Enfin il faut très vite ouvrir l’hôpital à tous les nouveaux métiers. La réforme de l’EHESP est bienvenue, mais ne suffit pas à induire une véritable ouverture. K

(1) En 2007, le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés a distribué 75,3 M € : 23,1 M € aux établissements privés et 52,2 M € aux établissements publics ; crédits en diminution sur 2006 où le montant attribué fut de 92,3 M € (NDLR).

UN AUTRE REGARD


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DH123 27 7/01/09 14:59:35

INNOVATIONS L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Transferts héliportés : les patients dans les nuages

Du 24 au 28 novembre dernier, les centres hospitaliers de Dreux et Nogent le Rotrou ont fait l’objet

d’une expérience de transfert héliporté assisté par satellite, supervisée par la direc-tion générale de l’aviation civile et financée par Eurocopter, le tout sous l’impulsion de l’AFHSH (Association française des médecins utilisateurs d’hélicoptères sanitai-res hospitaliers). Une première dans l’Hexa-gone, mais une pratique qui devrait se généraliser…

DH Magazine : À l’issue de l’expérimenta-tion, quel premier bilan pouvez-vous tirer ?

Nicolas LETELLIER : Toute la semaine s’est remarquablement bien passée, avec des conditions idéales. La météo particulière-ment difficile nous a plutôt bien servi. Les dix heures de vol prévues se sont en effet déroulées dans des conditions épouvanta-bles, ce qui a permis de tester la sécurité et la régularité du procédé avec un hélicoptère constamment contraint de voler dans la mé-lasse. Pour le point d’orgue de l’évènement, à savoir la conférence de presse du 28, Euro-copter avait même fait venir trois hélicoptè-res, dont les équipages ont dû repartir en

voiture du fait du mauvais temps, alors que l’appareil testé pouvait, lui, évoluer sans problème, ce qui constituait un contraste saisissant. Au bout du compte, on peut considérer cet évènement comme un vrai succès.

DH : En quoi consistaient ces tests ?

N. LETELLIER : Sous la haute autorité de la DGAC, et avec un hélicoptère EC 145 affrété par Eurocopter, il s’agissait de tester durant une dizaine d’heures, entre les hôpitaux de Dreux et Nogent, la procédure de guidage par satellite définie par l’ENAC, sachant qu’un aller-retour entre les deux CH dure en moyenne 20 minutes. Actuellement, en

l’attente de Galileo, et le GPS n’étant pas assez précis, il n’est pas possible d’effectuer le trajet Dreux - Nogent puis Nogent – Dreux directement. Nous avons donc cherché à relier deux points dans l’espace, et suivi la trajectoire gravée dans le GPS sur ce tron-çon. Concrètement, le pilotage automatique fonctionne entre ces deux points, avant que le pilote ne reprenne les commandes pour poser l’appareil durant le dernier kilomètre, sous la surveillance des services de contrôle de la navigation aérienne. L’appareil embar-quait toute une série d’instruments et d’enre-gistreurs, dont les données vont pouvoir être exploitées.

DH : Concrètement, que peut retirer l’hôpi-tal d’une telle expérience au quotidien ?

N. LETELLIER : À l’hôpital de Dreux, tous les transports interhospitaliers se font en priorité par hélicoptère, ce qui pose souvent des problèmes de météo. Il y a d’autre part une saisonnalité du transport par hélicoptère : nous volons par exemple beaucoup moins en décembre et en janvier, ce qui nous obli-ge à recourir aux voitures et à perdre du temps. Cette saisonnalité suit la durée du jour, car nous volons aujourd’hui à vue, et n’y sommes autorisé le jour qu’avec une visibilité horizontale de 1 500 mètres, contre 8 kilomètres la nuit. Nous sommes donc pé-nalisés par la nuit, lorsque les collègues d’autres hôpitaux exigent des transferts, comme le montrent les statistiques que nous avons réalisées (voir les graphes).

Propos recueillis auprès de Nicolas LETELLIER, président de l’AFHSH, par Julien MoNchaNIN


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DH123 58 7/01/09 10:43:08


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innovations

DH : Avez-vous mesuré ou estimé le nom-bre de vols supplémentaires que permettrait une généralisation du système au CH de Dreux ?

N. LETELLIER : Nous estimons à 30 % le nombre de vols rendus impossibles par la nuit ou les conditions météorologiques sur une année, soit 10 % de vols perdus en été, et entre 45 et 50 % l’hiver. En 2007, nous avons assuré 500 transferts de patients par hélicoptère, et ce chiffre augmentera sensi-blement en 2008, compte tenu du fait que l’hôpital de Chartres n’a pas pu assurer de vols cet été. Il devrait donc se situer autour de 700 patients sur l’ensemble de l’année. Tous les transports manquants sont faits en voiture, ce qui représente une perte de temps considérable. Le gain de rapidité et d’effica-cité dans la prise en charge du patient justifie donc pleinement cette batterie d’expériences.

DH : Pensez-vous finalement la méthode généralisable à l’ensemble du parc hospita-lier français ? Y a-t-on vraiment intérêt ?

N. LETELLIER : Tout à fait. En tant que prési-dent de l’AFHSH, je constate tous les ans au cours des assemblées générales que la mé-téo est un problème constamment évoqué par les divers participants, comme par exem-ple au sujet des brouillards côtiers dans les zones littorales. Tout le monde attend pour l’instant le procédé avec scepticisme, car pour beaucoup, l’hélicoptère est encore quelque chose de cher, de dangereux et de bruyant, à plus forte raison si l’on doit voler avec une mauvaise météo à 2 000 ou 3 000 pieds, sans visibilité. Mais l’objet de cette semaine était de faire la démonstration du contraire : les hôpitaux américains ont qua-siment tous recours à ce système et ont aug-menté la sécurité des transferts de façon si-gnificative, en limitant les vols près du sol, qui eux présentent des risques accrus : colli-sions avec des obstacles, câbles ou poteaux électriques, etc. Notre principal domaine de progression reste maintenant la phase d’atterrissage. K


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DH123 59 7/01/09 10:43:11

Chantal de SINGLY : L’Institut du management de l’EHESP

DH Magazine : Comme vous le savez pour l’avoir exercé dans de nombreux établisse-ments, directeur d’hôpital est un métier exi-geant. Que va apporter l’Institut du mana-gement à ceux qui exercent ce métier (valeurs, objectifs, missions, moyens…) ?

Chantal de SINGLY : Le métier de directeur d’hôpital est un métier passionnant qui exige à la fois des capacités conceptuelles (analy-ser l’environnement et se projeter pour fixer une stratégie, comprendre les rôles des acteurs, penser l’organisation) et des capaci-tés relationnelles (écouter, communiquer, relier) conjuguées avec une aptitude à déci-der (la décision « juste » suffisamment éclai-rée et prise au bon moment), de la souplesse et un certain pragmatisme. Dans les diffé-rentes responsabilités de directeur d’hôpital que j’ai assumées, soit en tant qu’adjoint, soit comme chef d’établissement, j’ai pu mesurer combien il m’était nécessaire d’ouvrir mes fenêtres pour la respiration et l’inspiration et pour chercher des idées et des soutiens chez d’autres.

Au moment où je rejoins l’EHESP pour y créer l’Institut du management, je l’imagine comme une ouverture, une pause, un bouillonnement d’idées, un espace de dialo-gue où les managers du système de santé pourront se retrouver, se ressourcer, partager leurs incertitudes et leurs envies, un lieu où

ils pourront aussi rencontrer des chercheurs, des professionnels venant d’autres pays, des personnalités de tous horizons.

Avec des enseignants de l’EHESP, avec tous ceux qui auront envie d’y contribuer - les lecteurs de DH Magazine par exemple-, je prépare le projet de l’Institut du Manage-ment. Aux directeurs d’hôpital, j’aimerais que cet institut qui contribuera fortement à leur formation initiale, apporte au long de leur parcours professionnel tout autant de questions que des réponses pour les aider à tenir le coup et le cap, à garder leur capacité d’étonnement, leur envie d’innover et de se réaliser à travers leur métier. Pour cela l’Ins-titut du management doit se fonder sur des « valeurs » fortes : l’ouverture au débat, la volonté de comprendre et d’agir sur le mon-de, la rigueur intellectuelle.

L’EHESP a obtenu, avec son nouveau statut, une véritable reconnaissance en matière d’enseignement supérieur et de recherche tout en conservant sa vocation d’école pro-fessionnelle. C’est une formidable opportu-nité pour les professionnels qui y trouveront à la fois les connaissances techniques approfondies construites par un lien étroit que l’Institut du management entretiendra

avec eux et des centres de recherche et d’ex-pertise pour les aider à trouver des solutions nouvelles et les accompagner dans les chan-gements et leur ouvrir des voies nouvelles.

L’Institut du management a pour mission de développer les connaissances et les compé-tences des managers du système de santé, c’est-à-dire de les aider à créer et animer des modes de coopération et de décision per-mettant à leur établissement d’atteindre un certain niveau de performance.

L’Institut du management dispose déjà d’une équipe d’enseignants chercheurs composés d’universitaires et de professionnels dans les principaux domaines du management : stratégie, finances, ressources humaines, théorie des organisations, communication, sociologie, gestion de la qualité, gestion des risques, système d’information ; c’est le potentiel du département MATISS (manage-ment, audit, et techniques de gestion des institutions sanitaires et sociales) de l’ex-ENSP. Dans le cadre de l’institut, des recru-tements nouveaux sont envisagés, à court terme par exemple, en économie de la santé et en sciences politiques.

Propos recueillis par Gisèle CALMES

Ou la recherche de marges

de liberté et d’action pour

« penser autrement »…

ENTENDRE ET COMPRENDRE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Parce que les décideurs hospitaliers : directeurs, médecins et cadres sont confrontés à des questions de plus en plus complexes, ils ont besoin d’être informés, entendre et comprendre tous les points de vue qui s’expriment dans la communauté hospitalière. La présente rubrique veut contribuer à cette ouverture…

« L’Institut du management est la seule structure en France où le management, y compris la recherche, se développe au sein d’une école de santé publique »


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DH123 52 7/01/09 10:41:19

DH : Quel sera le public cible de cet Institut ?

Ch. de SINGLY : L’Institut du management est potentiellement ouvert à tous les publics « historiques » de l’ancienne ENSP, les directeurs d’établissement (hôpital et établis-sement sanitaire, social et médico-social), les directeurs de soins, les attachés d’admi-nistration hospitalière ainsi qu’à tous les corps d’inspection : IASS, MISP, PHISP, mé-decin inspecteur régional du travail et de la main d’œuvre, ainsi qu’à d’autres métiers de santé publique : médecin de l’éducation na-tionale, ingénieur du génie sanitaire, ingé-nieur d’étude sanitaire et technicien sanitai-re. Cependant son implication est beaucoup plus importante pour les filières d’établisse-

ments ou les inspecteurs d’affaires sanitaires et sociales.

Au delà de ces publics, je m’interroge sur l’ouverture à d’autres managers dans le sys-tème de santé : certains médecins hospita-liers, notamment ceux qui prennent des dé-cisions par délégation de gestion du directeur. Je pense aussi aux directeurs des agences régionales de santé et à leurs équi-pes dirigeantes ; l’Institut du management, je l’espère, jouera un rôle important dans la formation qui leur sera proposée au moment de leur prise de fonctions et en formation continue. Faut-il par ailleurs s’ouvrir aux di-recteurs des PSPH, des cliniques, d’autres entreprises des domaines de la santé ? La stratégie de l’Institut n’est pas encore arrêtée

et l’avis des lecteurs de DH Magazine m’intéresse aussi sur ce point.

DH : Quels sont les enjeux de cet Institut pour l’hôpital de demain ? En quoi l’Institut se différencie-t-il de tous les organismes de management déjà existants ?

Ch. de SINGLY : Sous la pression des pa-tients, par les initiatives de ses dirigeants, et sous l’impulsion des gouvernements et du Parlement, l’hôpital a déjà beaucoup évolué au cours des quinze dernières années. Le rythme des réformes s’accélère depuis cinq ans, laissant parfois peu de temps à l’inté-gration et à la réflexivité. S’exprime l’inquié-tude de ceux qui craignent d’être réduits à suivre un mouvement mal maîtrisé, qui crai-gnent de ne plus peser sur lui. Les enjeux de l’Institut pour l’hôpital de demain sont là : anticiper les évolutions du système de santé, concevoir cet hôpital qui répondra mieux aux attentes de la société, apporter sa contri-bution aux débats en y associant les profes-sionnels qui le souhaitent et les chercheurs de l’EHESP, et accompagner les change-ments, notamment en proposant des forma-tions pour ces nouvelles compétences.

L’Institut du management est la seule structure en France où le management se développe au sein d’une école de santé pu-blique : à l’ESSEC ou à HEC, une branche santé a été greffée sur une grande école de business, mais la part de santé publique y est réduite. C’est l’alliance réussie du mana-gement (en cours de renforcement à Rennes) et de la santé publique (avec sa discipline phare que constitue l’épidémiologie en plein essor à l’EHESP) qui fera la principale diffé-renciation de l’Institut du management.

En outre, la dimension universitaire, intro-duite par la loi du 13 août 2004 qui a fondé l’EHESP (concrètement mise en place depuis janvier 2008), apporte des créations de pos-tes de professeurs d’université, avec un ré-seau d’écoles doctorales : les conditions d’un développement de la recherche de haut

ENTENDRE ET COMPRENDRE


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« Les directeurs d’hôpital, j’aimerais que cet institut…

les aide à tenir le coup et le cap, à garder leur capacité

d’étonnement, leur envie d’innover et de se réaliser

à travers leur métier »


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DH123 53 7/01/09 10:41:22

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niveau en management de santé seront réu-nies dans l’Institut du management.

Dans l’exercice pratique du management, le fait d’agir dans le domaine de la santé laisse apparaître des questions tout à fait cruciales (bien entendu celle de l’éthique, mais aussi celle de la mesure du résultat , de la « pro-ductivité », de l’accès aux biens et services par les « consommateurs » etc.) qui ne trou-vent pas complètement de réponse dans les théories managériales existantes. Ce sont des thèmes de recherche dont l’Institut du management devra s’emparer et sur lequel il pourra attirer et entraîner.

DH : La formation au management des composantes décisionnelles autres que le corps de direction (médecins, cadres supé-rieurs…) constitue, du moins dans les textes actuels, un enjeu de la nouvelle gouvernan-ce. Or, les tentatives précédentes pour amener ces catégories à une expertise en management n’ont pas été toujours été concluantes… Comment comptez-vous pro-céder cette fois, à l’échelle nationale ?

Ch. de SINGLY : En matière de développe-ment de l’expertise managériale des méde-cins et des cadres de santé, je ne sais pas s’il faut parler de tentatives échouées. Manager ne s’apprend pas seulement sur les bancs d’une école classique avec des livres et des conférences. L’Institut proposera de repren-dre ce que les individus découvrent en si-tuation, dans l’action, dans les erreurs et dans les réussites afin de les aider à analyser et à transformer tout cela en ressources.

Mesurer soi-même les difficultés n’est pas suffisant, il faut le regard de l’autre, un re-gard qui ne condamne pas, un regard qui repère les points d’amélioration et qui inter-

roge pour mettre sur la bonne voie. Le ma-nagement, comme la médecine, est une af-faire d’apprentissage, de compagnonnage aussi. Lorsque j’ai quitté l’hôpital Saint An-toine, le président du CCM(1) m’a remerciée de lui avoir appris le management ; j’ai été surprise et heureuse bien évidemment. Je ne lui ai jamais fait de cours de management et pourtant de notre dialogue permanent sur la manière de structurer l’hôpital, sur le mode d’animation des débats, de ma manière de communiquer, de mes suggestions sur l’or-ganisation ou sur le positionnement de cer-tains acteurs, il a compris les règles et le sa-voir-faire du management. Je suis convaincue

que c’est à trois qu’il faut construire cet ap-prentissage de l’expertise managériale des médecins : médecin apprenant, directeur maître d’apprentissage et école pour favori-ser, préparer et évaluer cette transmission.

Quant aux cadres de santé, s’ils ont déjà une véritable expertise managériale dans la direction d’équipe; il leur manque souvent la vision stratégique…. Mais les directeurs et les médecins impliquent-ils réellement les cadres de santé dans le travail de la stratégie ? Pour réussir le développement de l’expertise managériale des médecins et des cadres, il faut le vouloir, il faut que les directeurs veuillent réellement déléguer des

responsabilités managériales et osent le faire. Déléguer ne signifie pas abandonner ; il faut déléguer et accompagner. C’est un magnifique challenge pour les directeurs. L’Institut du management est prêt à porter cet enjeu avec eux et à imaginer l’organisa-tion qui permettra de réussir au niveau national, et ce en étroite relation avec le dispositif d’accompagnement des réformes ; les contacts sont déjà pris avec la mission d’accompagnement des réformes de la DHOS (animée par le conseiller général des hôpitaux Denis Debrosse) pour y travailler.

DH : Notre magazine est celui « du décideur hospitalier ». Comment concevez-vous le rôle du directeur d’hôpital dans le cadre de la réforme en préparation ? Décidera-t-il plus demain qu’aujourd’hui, ou différemment ?

Ch. de SINGLY : Pour vous répondre, je vais citer une anecdote. Peu après mon arrivée à l’Hôpital Laennec à Paris, dans le cadre de ma première visite des différents services, je suis accueillie par un chef de service par cette phrase, quasi provocatrice, à tout le moins déstabilisante : « Madame le Direc-teur, quel est votre réel pouvoir à l’hôpital ? ». Du tac au tac, je lui réponds, « Monsieur le Professeur, je pense que j’aurai le pouvoir que les acteurs du terrain voudront bien me reconnaître et c’est dans l’action que ce pou-voir sera mesuré ». En quittant son bureau, j’étais encore sous le coup de l’interpella-tion, mais sur le fond fière de ma réponse et en même temps bien décidée à lui montrer que cela ne serait pas que des mots !

La réforme en préparation qui prolonge la précédente et d’autres encore confirme qu’il faut dans l’hôpital une personne qui en as-sure la direction générale, au sens où il ou elle assume les décisions qui seront prises par d’autres à tous les niveaux et qu’il ou elle prendra avec toutes leurs conséquences. Et ceux qui sont dans cette position savent que c’est lourd car l’hôpital est un lieu à ris-ques. La question n’est pas de décider plus ou moins, mais de décider mieux en ayant suffisamment éclairé la décision et en sa-chant réellement quel est le cap pour son établissement.

Il faut aussi savoir conduire jusqu’au bout les actions qui découlent de cette décision sans oublier d’évaluer. Cela suppose deux choses : il faut que le directeur décide dans le cadre d’une vision construite avec les ac-teurs clefs de son hôpital - le nouveau direc-toire est là pour resserrer les points de vue autour de lui, et il faudra garder un lieu où

« Manager ne s’apprend pas seulement sur les bancs d’une école ; l’Institut proposera de reprendre ce que les individus

découvrent en situation, dans l’action, dans les erreurs

et dans les réussites »

ENTENDRE ET COMPRENDRE L DH MAGAZINE N°123 - DECEMBRE 2008

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DH123 54 7/01/09 10:41:22

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"

tous les chefs de pôles partagent l’analyse de la situation, et amplifier l’association des cadres au processus de décision - et il faut que le directeur puisse référer ces décisions devant une autorité qui s’engage aussi et c’est toute la question de la responsabilité des futurs conseils de surveillance et du pilotage régional et national du système.

DH : En définitive, quels sont les défis de vos missions au sein de ce nouvel Institut du management ?

Ch. de SINGLY : Dans défi, on entend aussi défiance… Et si le principal défi n’était pas la confiance ? Confiance dans le fait que l’EHESP va réussir sa belle transformation et devenir école professionnelle et université, école nationale d’administration de santé et centre de recherche de haut niveau en santé publique. Confiance dans le fait que les équipes en place à l’Ecole sont prêtes à s’en-gager dans ce mouvement exigeant et moti-vant. Confiance dans notre capacité à convaincre les acteurs, tutelles, ministères, corps professionnels, et financeurs, de nous

laisser des marges de liberté et d’action pour « penser autrement ».

La création de l’Institut du management fut l’objet de débats animés. Il fait désormais partie des structures de la nouvelle EHESP. Il existe et il faut l’enraciner dans les pratiques professionnelles et la recherche en manage-ment tout en faisant grandir ses ailes pour qu’il soit une véritable force d’entraînement pour le management du système de santé. J’ai confiance car je pars avec une équipe, je perçois des attentes nombreuses, dans un moment clef pour le management du systè-me de santé. J’ai confiance car nous saurons trouver des modèles et nous appuyer sur d’autres pour inventer le nôtre.

DH : Quelles sont les premières actions que vous conduisez ?

Ch. de SINGLY : Avant de rentrer dans le vif de l’action, j’ai souhaité visiter à l’étranger des équipes ayant des missions proches de l’Institut, rencontrer en France des person-nes-clef pouvant orienter le projet de l’insti-tut, aller vers les élèves et les professionnels, écouter les enseignants spécialisés en mana-gement et leur demander de construire avec moi le projet de l’Institut. Mon objectif est de proposer début 2009 un projet au direc-teur de l’EHESP. Cette phase de maturation est indispensable.

Pour autant les fonctions classiques de l’éco-

le ne sont pas interrompues. Trois promo-tions d’EDH sont en cours, celle qui a com-mencé en janvier 2007 et qui rentre dans la phase délicate de première affectation, celle rentrée l’année suivante qui a des attentes sur la formation et commence à se projeter concrètement sur le métier, et celle que nous allons accueillir en janvier 2009. Toutes les filières professionnelles sont là. Se dessine aussi la formation des futurs patrons des agences régionales de santé dans la quelle l’Institut du management sera impliqué.

Plus généralement la nouvelle loi va nous mobiliser. Le thème de la performance, central pour l’Institut du Management, est maintenant sur l’agenda national avec la création de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Il nous faut aussi sans tarder nous positionner sur des projets de recherche nationaux, lancer des recrute-ments de nouveaux professeurs… La mission est large, les enjeux aussi et c’est pour cela que j’ai proposé ma candidature pour diriger l’institut du management.

Pour conclure, je voudrais dire aux lectrices et aux lecteurs de DH Magazine : Cet insti-tut est le vôtre et il réussira si vous vous y trouvez chez vous, si vous vous servez de lui pour manager vos établissements. J’espère vous y accueillir bientôt. K(1) à l’AP-HP, le CCM est l’équivalent de la CME à

l’échelle de l’hôpital

« La question n’est pas de décider plus ou moins, mais de décider mieux en ayant suffisamment

éclairé la décision et en sachant réellement quel est le cap »

ENTENDRE ET COMPRENDRE L DH MAGAZINE N°123 - DECEMBRE 2008

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ENTENDRE ET COMPRENDRE

DH123 55 7/01/09 10:41:24

« Professeurs vous êtes vieux, votre culture aussi »

Ce slogan de 1968 reste d’actualité dans la mesure où bien vieillir suppose une révolu-tion culturelle !

En s’exprimant par une panoplie de transfor-mations capable de rendre méconnaissable et caricaturer le vieillard, en s’accompa-gnant d’un cortège d’altérations des fonc-tions supérieures dont la perte de mémoire est trop vite attribuée à la maladie d’Alzhei-mer, et en suscitant souvent la honte d’avoir vieilli à celle ou à celui que l’on appelle un senior, la vieillesse ne peut apparaître que comme « un naufrage ».

Les efforts de chacun pour « faire jeune », au risque d’offrir une image dérisoire de vieillard déguisé en jeune, l’annonce média-tisée de pseudo nouvelles molécules à but cosmétique, ou censées abolir le vieillisse-ment, la création de centres de prévention du vieillissement, apparaissent alors comme autant de bouées de sauvetage en prévision du naufrage annoncé.

La recherche d’une éternelle jeunesse conti-nuera à susciter tous les fantasmes, pourtant ne commet-on pas une erreur en accordant aux conséquences plastiques du vieillisse-ment une trop grande importance en regard de ses conséquences fonctionnelles ? Autre-ment dit en regardant le doigt qui montre la lune ne se trompe-t-on pas de cible ? En effet investir dans la recherche d’une appa-rence de jeunesse ne doit pas occulter la recherche de ce que l’on pourrait appeler un « fonctionnement durable ».

Il y a 20 ans naissait le concept de dévelop-pement durable « qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures de répondre aux leurs ». Cette perspective, à connotation écologique, a évolué pour intégrer une

dimension économique et d’équité sociale. C’est ainsi que s’est progressivement déga-gée la notion de santé durable , pour qu’en 2002 au sommet de Johannesburg il appa-raisse que la santé de la population repose sur les trois piliers du développement dura-ble, un pilier économique, un pilier écologi-que et un pilier social.

Bien vieillir s’intègre parfaitement dans cette problématique si l’on considère deux objec-tifs principaux :I maintenir le plus longtemps possible un fonctionnement de la personne conforme à ses aspirations, mais aussi aux besoins de la société, ces deux approches pouvant appa-raître parfois divergentes sinon conflictuellesI organiser des conditions adéquates d’inté-gration des seniors, tout en leur permettant d’aimer leurs rides et les faire aimer des plus jeunes.

Atteindre ces objectifs suppose une interven-tion à la fois sur l’individu et sur la société qui s’apparente à un changement culturel, organisé autour de trois dimensions.

La première procède de la recherche biolo-gique et médicale, elle conduit à une meilleure compréhension des processus physiologiques qui sous tendent le vieillisse-ment afin de proposer des moyens et des méthodes capables d’en limiter la vitesse et l’apparition de ses conséquences les plus délétères.

La deuxième, technologique, permet de pro-poser des outils capables d’optimiser les fonctions et le fonctionnement des person-nes, ce qui rend plus aisé la maîtrise de la troisième dimension, sociale, qui procède d’une intégration sociale évolutive et har-monieuse des citoyens au fur et à mesure de leur vieillissement.

Pourtant la mise en œuvre est difficile, com-me l’est celle des « gérontopôles », créés à

l’exemple des cancéropôles, rassemblant des équipes de recherche fondamentale et clinique sur des projets multidisciplinaires, dans les domaines médical et médico-social. Le besoin d’une révolution culturelle devient alors perceptible.

Le senior d’aujourd’hui ne correspond plus au vieux d’hier qui s’accommodait de l’opti-misation d’un modèle de vie segmenté, construit sur la succession de séquences bien individualisées dans un parcours mo-nolithique, incluant formation, travail, re-traite, avec ses clubs et ses maisons, puis troisième, quatrième âge, institutionnalisa-tion et fin du parcours. L’exercice d’un seul et même emploi n’est plus de mise, le décret d’un âge pour passer de la condition de ci-toyen actif et productif à celle de citoyen inactif et pensionné est discutable, la condi-tion de retraité qui identifie l’intéressé à un groupe social stigmatisé, n’est plus accep-tée. Mêmes les modalités de la fin du par-cours deviennent contestées.

Vieillissement et vieillesse n’évoluent pas de pair, vieillir en bonne santé en restant un ac-teur social est devenu un besoin pertinent et voilà le modèle trop rigide devenu obsolète.

Une des choses les plus tristes chez l’homme c’est sa manière

de vieillir

Il existe un découplage entre vieillissement et vieillesse. Le processus physiologique du vieillissement évolue avec une cinétique, imposée par des règles biologiques, émaillée de ruptures prévisibles en fonction des aléas de la vie, mais la perception de la vieillesse est singulière, sans corrélation directe avec l’âge civil. Ce découplage peut devenir dramatique dès lors que règles et habitudes sociales stigmatisent celui qui est « devenu un vieux ». Ces règles peuvent être plus ou moins explicites, telle que la définition hasardeuse d’un âge à partir duquel on est

Bien vieillir, un enjeu de santé durable

Jean-Pierre DIDIERCoordonnateur du Pôle de recherche clinique CHU DIJON

sante durable L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Santé durable : car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses…


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devenu une personne âgée, un senior, un vieux, bon à la retraite. Elles peuvent aussi être implicites, parfois relayées par les medias, à travers l’incitation à recourir à des optimisateurs d’image, puisque « nous le valons bien » !

Bien sûr chacun a sa manière de vieillir, mais lorsqu’elle s’exprime par la survenue de pathologies graves, curieusement appa-rues peu après qu’il ait fait valoir ses droits à la retraite, elle rend encore plus saisissante la formule d’Edward Franklin Albee : « Une des choses les plus tristes chez l’homme c’est sa manière de vieillir ». Bien vieillir constitue donc un enjeu de santé durable, qui n’est pas de l’ordre du fantasme dès lors que son objectif n’est pas réduit à la seule poursuite d’une apparente jeunesse. Pourquoi ?

Le vieillissement n’est qu’une expression particulière du concept de l’entropie qui conduit à un déséquilibre entre processus de dégradation et de réparation, ce dernier ne sachant complètement restaurer l’état antérieur.

Il diminue les réserves fonctionnelles de la plupart des systèmes physiologiques en in-tervenant sur les mécanismes responsables de la production d’énergie, vraisemblable-ment par mutation et délétion du génome mitochondrial.

Au niveau du tissu musculaire, le couplage entre les protéines contractiles devient moins efficace, il s’ensuit une diminution de la for-ce et de la vitesse de contraction. Toutefois cette diminution n’est pas inéluctable, en ef-fet comme chez le sportif jeune, l’entraîne-ment est capable chez la personne plus âgée de restituer une part des capacités antérieu-res. Cette réversibilité persistante avec l’âge trouve son origine dans le phénomène de la plasticité. C’est cette propriété du tissu vivant qui permet aussi aux neurones de dé-velopper de nouvelles connexions et de nouveaux réseaux capables de suppléer ceux qui s’altèrent ou disparaissent du fait du vieillissement voire après la survenue de lésions pathologiques.

Les mécanismes de la plasticité sont

loin d’être définitivement élucidés. A côté d’une plasticité développementale pouvant impliquer l’exploitation de cellules indiffé-renciées, telles que les cellules souches, l’intervention de facteurs liés à l’environne-ment supporte une remarquable plasticité fonctionnelle.Ainsi, l’activité ou la sédentarité peuvent stimuler ou inhiber les processus de répara-tion succédant la dégradation de la fonction motrice : l’absence de sollicitation et d’utili-sation de la motricité d’un membre peut conduire le cerveau à élaborer des program-mes capables de pérenniser cette inactivité, par apprentissage du non usage. A l’inverse le reconditionnement et le réentraînement à l’effort permettent le reformatage de program-mes moteurs efficaces, structures nerveuses et structures ostéo-musculaires étant liées par une puissante interaction réciproque.

Il n’y a plus qu’un pas à franchir pour évo-quer les interactions entre gènes et environ-nement. La recherche des gènes impliqués dans le processus du vieillissement en est encore à ses débuts, mais comme l’écrit Jean-Claude Ameisen président du comité d’éthique de l’INSERM, dans son récent ouvrage consacré à Darwin et le bouleverse-ment du monde : « l’environnement influe sur le mode de vie, et le mode de vie influe sur la manière dont les cellules et le corps utilisent leurs gènes. Et dans la plupart des cas, la manière dont un organisme utilise les gènes dont il a hérité a probablement au moins autant d’importance sur sa santé et sa

longévité que la séquence particulière des gènes dont il a hérité » (1). Ainsi l’importance de l’environnement en termes écologique, climatique, alimentaire, hygiénique, social, culturel prend tout son relief dans le déroulement du vieillissement. La discussion de ce point dépasse le cadre de cette chronique, mais il devient évident qu’il n’y a pas un vieillissement mais des vieillissements. C’est en tenant compte de ces individualités qu’a été imaginé le concept de « vieillissement en bonne santé » et qu’a été élaboré le programme Bien vieillir.

Le programme national Bien vieillir

L’OMS en 2002 a retenu le concept de vieillissement actif, défini comme « le pro-cessus d’optimisation des possibilités de santé, de participation et de sécurité dans le but d’améliorer la qualité de vie des person-nes âgées tout au long de la vie ». L’atteinte de cet objectif procède de recommandations en matière de promotion de la santé et de prévention en direction des personnes âgées.

En France ces recommandations sont intégrées dans un programme national Bien vieillir (2)

construit autour des objectifs suivants :I favoriser des stratégies de prévention des complications des maladies chroniques (hypertension, troubles sensoriels, de la marche, de l’équilibre…) ;I développer des comportements favorables à la santé (activités physiques et sportives, nutrition) ;I améliorer l’environnement individuel et collectif et de la qualité de vie de la person-ne âgée : logement, aides techniques, amé-nagement de la cité ;

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I renforcer le rôle social des seniors en favo-risant leur participation à la vie sociale, culturelle, artistique, en consolidant les liens entre générations et en promouvant la solidarité intergénérationnelle.Ces objectifs ont été assortis de recommanda-tions logiques et précises ainsi synthétisées :I prévenir les maladies survenant avec l’âge en adoptant un mode de vie adaptée ;I prendre en charge précocement les mala-dies ou les troubles qui sont susceptibles d’entraîner une incapacité ;I avoir une activité physique ou sportive régulière ;I adapter son alimentation selon les principes du Programme national nutrition santé (PNNS)I adapter son environnement physique et social ;I conserver une vie sociale riche et les liens intergénérationnels ;I lutter contre l’isolement ;I valoriser les notions de projet de vie, d’es-time de soi, d’adaptation au changement.Ambitieux mais légitime programme, mais ces recommandations supposent des moda-lités d’application qui parfois restent à défi-nir et surtout à financer. Elles doivent impli-quer durablement les structures de soins, mais y sont-elles préparées ? Plus inquiétant, pourront-elles y faire face avec les règles de fonctionnement imposées par la Tarification à l’Activité ?

Chacune de ces recommandations a ses ver-rous, il est difficile de savoir celui qui sera le plus résistant, toutefois le recours aux nou-velles technologies peut faciliter leur mise en œuvre, qu’il s’agisse d’entretenir les fonc-tions physiologiques, de réparer leurs dys-fonctionnements mais aussi de faciliter l’in-tégration et la communication grâce aux TIC (technologies d’information et de communi-cation). Qu’en est-il vraiment ?

Plus durable et plus belle la vie avec les TIC ?

Si le vieillissement n’est pas en soi un phé-nomène pathologique, il peut avoir des conséquences qui le deviennent, par exem-ple dégénératives de type arthrosique. Alors il faut penser l’intervention des nouvelles technologies comme une démarche visant le cas échéant à réduire les dysfonctionne-ments ainsi engendrés, grâce à des prothèses ou autres aides techniques. Mais il faut aussi la penser comme une démarche devant faci-liter l’intégration des seniors au milieu des utilisateurs des medias et des « i quelque chose », encore trop souvent synonymes de jeunesse. En effet ces nouvelles technologies devraient être mises au service de tous,

jeunes et moins jeunes ; or cette approche suppose deux conditions.

L’une concerne les concepteurs des maté-riels, et des méthodes innovantes. Il est en effet indispensable que ces innovations soient facilement utilisables par tous. Il suffit d’imaginer l’usage qui peut être fait des pla-teformes numérisées couplées à des logiciels de réalité virtuelle, pour apprécier l’intérêt qu’elles présentent pour les jeunes et les moins jeunes à des fins ludiques, mais aussi éducatives, voire préventives et rééducatives lorsqu’il s’agit d’entretenir les fonctions d’équilibration et prévenir les chutes. Les industriels commencent à le comprendre, lorsqu’on voit dans un récent spot publici-taire grands parents et petits enfants « jouer » avec un nouveau matériel utilisant plateforme de force et réalité virtuelle. Et s’il ne s’agissait pas seulement de jouer mais aussi de garder sa bonne santé physique et mentale ?

Toutefois les matériels pour être accessibles à tous, mis à part les aspects financiers, doi-vent tenir compte des difficultés éventuelles de « prise en mains », du fait des effets du vieillissement. Il suffit, de voir combien la conception de l’interface homme machine peut conduire à certaines impossibilités. Mi-niaturisation, recours à des touches de com-mande mal lisibles les rendent souvent peu conviviales passé l’âge de l’adolescence. Il suffit également de lire et d’essayer d’exploi-ter des modes d’emploi abscons et incohé-rents pour être convaincus que les distribu-teurs de matériels procédant peu ou prou des TIC, n’ont pas toujours compris que leur marché n’était pas exclusivement ciblé sur les fanatiques du téléchargement et des mul-timédias, naturellement intuitifs car nés avec les TIC.

L’autre revient aux utilisateurs et à leur infor-mation. Ils ne doivent pas nourrir de com-plexes envers l’utilisation de matériels que les plus jeunes s’approprient avec autant d’aisance et d’avidité que ces matériels sont, et le seront encore davantage, utilisés à leur éducation. Cette nouvelle matière éducative ne doit pourtant pas échapper aux seniors, qui, passionnés en leur temps de Dinky Toys

ou de poupées Barbie, n’ont pas acquis vis-à-vis des nouvelles technologies la convivia-lité résultant de la fréquentation assidue d’une game boy ou autre PSP !

En poussant l’idée jusqu’au bout de sa logi-que, les services de soins, notamment de gériatrie, de soins de suite et de rééducation, devraient pouvoir jouer un rôle, dans la familiarisation des usagers avec les TIC, l’apprentissage de leur utilisation et leur prise en mains. Compte tenu des progrès à venir une telle mission éducative devra être régulièrement poursuivie dans une perspective de « technologie durable » cha-que génération ayant tendance à s’approprier sa propre technologie. Certaines associa-tions, telle la FING (Fédération Internet nou-velle génération) a bien intégré cette problé-matique ; le chantier Université numérique francophone des sciences de la santé (UNF3S) progresse, peut être pourrait-il inté-grer cette mission en faveur du Bien vieillir ?

Les progrès de la recherche technologique, dès lors qu’elle débouche sur des produits pouvant palier les effets du vieillissement, devraient être accompagnés par des structu-res d’évaluation faisant intervenir des utilisa-teurs potentiels, dès avant leur mise sur le marché. Il serait souhaitable dans cette pers-pective que des collaborations se dévelop-pent entre les centres d’investigation clini-que, les centres régionaux pour l’innovation et le transfert de technologie (CRITT), les gérontopôles, les structures de soins, les structures associatives, les collectivités terri-toriales. Souhaitons que le lancement en 2008 d’un appel à projet au titre du pro-gramme Bien vieillir, doté de 3 millions d’euros (3) stimule et rende productive une telle démarche…..

Conclusion

Vieillir en bonne santé est une belle affiche. Le concept est à ce jour bien défini, mais sa mise en application suppose une (r)évolu-tion culturelle. L’adaptation des structures de soins mérite d’être à la mesure du rôle qu’elles doivent y jouer, reste à espérer que les moyens et la mise en scène soient à la hauteur de l’ambition légitime de l’affiche.K

SANTé durAble

Bibliographie1 I Jean Claude Ameisen, Dans la lumière et les ombres Ed Fayard/Seuil 2008

2 I Le programme national Bien vieillir 2007-2009 (Ministère de la santé et des solidarités - Ministère

délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille -Minis-

tère de la jeunesse, des sports et de la vie associative) - www.travail-solidarite.gouv.fr

3 I Circulaire N° DGAS-DGS-CNSA-2008-189 du 11 juin 2008 relative à l’appel à projets régional

2008 dans le cadre du programme national Bien vieillir 2007- 2009 - www.travail-solidarite.gouv.fr


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La grossesse et la naissance sont

entourées d’une vulnérabilité, d’une

émotion et d’une humanité toute

particulière.

Pour une fédération des réseaux de santé en périnatalité en France

LE POINT SUR.. . L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Un réseau de santé en périnatalité, qu’est-ce que c’est ?

Second pays le plus peuplé d’Europe, la France béné-ficie d’un indice de fécon-

dité élevé, et enregistre chaque année 800 000 naissances.

Au début des années 90, les indicateurs de santé

maternels et néonatals étaient jugés peu

satisfaisants. Une forte volonté

d’améliorer la santé des

femmes enceintes et des nouveau-nés s’est alors formalisée dans le Plan de périnatalité de 1994, avec comme élément clé, l’orga-nisation des établissements de naissance en réseau périnatal. Depuis, la réflexion et l’action se poursuivent à travers différentes lois de santé publique, décrets, arrêtés, circulaires et plans de périnatalité.

Ainsi, les réseaux de santé en périnatalité (RSP) et les hôpitaux (publics et privés) se sont installés sur l’ensemble du territoire au fil du temps comme des acteurs incontour-

nables de l’amélioration de la santé de la femme enceinte, de son nouveau-né et de la qualité des soins.

Si les indicateurs de la santé périnatale se sont améliorés pour atteindre une bonne partie des objectifs fixés à l’horizon 2008, on connaît mal la contribution exacte des RSP dans l’amélioration constatée. Ainsi la réflexion et l’action des RSP ne sauraient être considérées comme abouties : l’évalua-tion des réseaux et leur articulation restent d’actualité.

A. Burguet, réseaux de santé en périnatalité de Bourgogne ; g. CriBAllet, Languedoc-Roussillon, Fédération française des réseaux de santé en périnatalité ; B. Mulin, Franche-Comté,

FFRSP ; M-F. Bouthet, Poitou-Charentes ; J-B. gouyon, réseaux de santé en périnatalité de Bourgogne, FFRSP ; g. CAlMes, direction des affaires médicales au CHU de Dijon

Le RSP est un exemple de réseau de santé

définis par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des ma-lades et à la qualité du système de santé. Cette loi a imposé une dimension globale de la prise en charge du patient, incluant à la fois des actions d’éducation à la santé, de prévention, de diagnostic et de soins. Cet aspect global a rendu nécessaire la mise en

place d’une coordination des différents ac-teurs de santé, rôle dévolu au réseau de santé (article L. 6321-1 du code de la santé publique).

Il existe ainsi différents types de réseaux de santé en périnatalité. Le réseau régional (ou départemental) inter-établissements est ancré sur un territoire donné, s’ouvrant à la ville et à la pluridisciplinarité. C’est un réseau organisationnel de coordination

des professionnels de santé pour assurer un maillage efficace de son territoire. Ce réseau doit s’articuler avec, d’une part des réseaux locaux de proximité, qui incluent les acteurs du secteur social, et d’autre part les réseaux spécialisés, en amont et en aval de la naissance, assurant une prise en char-ge adaptée aux problématiques rencontrées (précarité, addictions, suivi des nouveau-nés à risque…).

Le cahier des charges de réseaux de santé en périnatalité

(Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS n° 2006-151 du 30 mars)

Il résume les missions, la population ci-ble, le territoire, les objectifs, les inter-ventions et procédures, les acteurs, et les

conditions d’évaluation des RSP.

Quelles missions ?

Les missions visent toutes à améliorer la qualité de la prise en charge des femmes enceintes. Cette prise en charge propose une offre graduée de compétence et de proximité. Elle est globale, continue, sans

rupture ville/hôpital et coordonnée. L’infor-mation des futurs parents, la formation et la coordination des professionnels, le partage de l’information médicale (dossiers médi-caux, recommandations de prise en charge), le recueil, la transmission de données épidémiologiques et l’évaluation de la qualité des soins sont autant de missions qui soulignent l’étendue de la tâche.

Quelle population soignée ?

Elle inclut toute femme enceinte quelle que soit l’issue de la grossesse, mais aussi le conjoint, le nouveau-né durant la période

périnatale. Ainsi, l’effectif pris en charge est considérable, les patients sont le plus souvent non malades et le suivi est généra-lement de courte durée. Tout ceci distingue fortement les RSP des autres réseaux de santé. Cependant, le suivi du nouveau-né doit parfois se prolonger en cas de fragilité de l’environnement familial, ou de situa-tions périnatales à risque de handicap (suivi des enfants « vulnérables »).

Quel champ d’action ? : notion d’amont et d’aval

Appuyé sur la Mission périnatalité de


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2003 des Pr Bréart, Puech et Rozé, le plan périnatalité 2005-2007 du 10 novembre 2004 a introduit les notions « d’amont » et « d’aval ». Les RSP doivent réguler la coo-pération inter-hospitalière public-privé dans le domaine de la périnatalogie en couvrant l’amont (c’est-à-dire l’organisation du suivi de grossesse) et l’aval (c’est-à-dire le suivi du nouveau-né présentant une déficience d’origine périnatale et à risque de dévelop-per un handicap). « Amont » et « aval » in-tègrent le dépistage et la prise en charge du risque psychosocial. « Amont » et « aval » imposent un réseau ville-hôpital, car de nombreux acteurs intervenant en amont et en aval de l’accouchement n’appartiennent pas aux structures hospitalières, comme la PMI et la médecine de ville.

Quels objectifs ?

Dans son annexe, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, a défini pour 2008 trois princi-paux objectifs quantifiables (numéro 44, 45 et 47) :I Réduire la mortalité maternelle au niveau de la moyenne des pays de l’Union euro-péenne, passer d’un taux estimé en 2004 entre 9 et 13 pour 100 000 naissances à un taux de 5 pour 100 000I Réduire la mortalité périnatale de 15 % (soit 5,5 pour 1 000 naissances au lieu de 6,5)I Réduire la fréquence des situations périna-tales à l’origine des handicaps à long terme.

D’autres objectifs sont plus difficilement quantifiables. Les mesures du plan périna-talité 2005-2007 doivent améliorer la sécu-rité et la qualité des soins tout en dévelop-pant une offre plus humaine et plus proche («humanité, proximité, sécurité, qualité»).

Comment prendre en compte l’environne-ment psychologique de la naissance, appor-ter une réponse appropriée aux femmes en situation de précarité, améliorer le dispositif de prise en charge à long terme des nou-veau-nés à risque de handicap ? Les outils et les méthodes d’évaluation des soins de prévention primaire ou secondaire s’inscri-vent dans la durée et relèvent d’une autre logique que celle d’une production d’actes marqueurs ou d’indicateurs périnatals. On ignore à l’heure actuelle si toutes les fem-mes enceintes bénéficient de l’effet réseau : répondre à cette question est un des enjeux actuels.

Trois actions spécifiques

Conditionnés par l’état de santé des femmes et de leurs enfants, les transferts in utero et post-natals immédiats entre établissements de naissance ont été formalisés par les

décrets n° 98-899 et n° 98-900. Les établis-sements de naissance ont été classés en dif-férents types offrant une offre graduée de soins selon la sévérité de la pathologie fœ-tale (du type I pour une grossesse physiolo-gique ou à bas risque, au type III pour les grossesses les plus à risque). Cette typologie est fondée sur la permanence médicale et paramédicale nécessaire à une prise en charge optimale. L’établissement de type III doit par ailleurs conserver la possibilité de suivre les grossesses à bas risque de son propre bassin de population. Les critères médicaux de transferts maternels et pédia-triques, et les conditions des transports (mé-dicalisés, SMUR…) sont élaborés et diffusés par le RSP sur les bases des recommanda-tions de l’HAS.

L’entretien prénatal précoce est une impor-tante orientation du plan de périnatalité 2005-2007. Entretien individuel ou en cou-ple, outil de dépistage précoce des facteurs de risque tant médicaux que psycho-so-ciaux, cet entretien vise à établir un projet de suivi de grossesse et un projet de nais-sance adapté au niveau de risque. Le conte-nu et les modalités de cet entretien ont fait l’objet de recommandations de l’HAS. Le réseau périnatal se doit d’organiser la for-mation des acteurs de santé à la conduite de cet entretien, sa mise en place et son évaluation. Cet entretien est un outil qui souhaite s’intéresser et prendre en charge les femmes supposées être parmi les moins à même de bénéficier de l’effet réseau.

Le suivi et la prise en charge des enfants vulnérables est complexe. Les grands prématurés, les enfants hospitalisés en réanimation néonatale, ou nés de mères évoluant dans un contexte psychoaffectif difficile (addiction, suivi psychiatrique…), doivent être suivis et pris en charge de façon rapprochée dans une organisation ancrée dans le secteur extrahospitalier, intégrant tous les acteurs du handicap (mé-decins hospitaliers et libéraux, pédiatres, neurologues, ophtalmologistes, généralis-tes, psychologues, audio phonologistes réé-ducateurs, psychomotriciens, ainsi que les institutions (CAMPS, Maisons du handicap, PMI)… Les objectifs d’un réseau de suivi sont d’assurer le dépistage et la prise en charge adaptée des handicaps sévères modérés et mineurs, de fournir les informa-tions épidémiologiques qui permettent un retour d’information sur les pratiques médicales ante et per partum. Le soutien, l’encadrement et l’offre d’une prise en charge aux familles d’enfants en difficultés sont fondamentaux.

LE POINT SUR...


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1) Des réseaux de nature diverse

I réseaux de coordination régionale

I réseaux de soins et prise en charge

I réseaux inter-établissements

I réseaux de proximité…

2) Mesurer leur efficience

Objectifs quantifiables

3) Mesurer leur efficience

Objectifs plus difficilement quantifiables

« Humanité, Proximité, Sécurité, Qualité »

4) Maillage du territoire

5) L’accès aux soins de tous

Personnes compliantes ou moins compliantes

(difficulté psycho-sociale).

L’entretien prénatal précoce

Mission DHOS

Rapport F. Molénat - janvier 2004

EnjEux…Apports…

Cette diversité permet une prise en charge

I globale

I d’amont et d’aval

Objectifs 2008 atteints :

I mortalité néonatale

I mortalité maternelle…

Interface essentiel avec les usagers, qui sont ici

une population essentiellement non malade.

Répond aux objectifs du projet de loi Hôpital

Patient Santé et Territoire (Oct. 2008)

Assurent la formation des professionnels à l’en-

tretien prénatal précoce, qui est un entretien mé-

dical proposé en vue d’une prise en charge per-

sonnalisée de certaines femmes en difficultés

Le rôle des réseaux de proximité d’amont

(addictologie) est fondamental dans l’accès

aux soins

Ne pas opposer ces réseaux

mais les articuler…

I entre eux

I avec les CRN, SROSS…

Poursuivre l’évaluation…

Taux de handicap d’origine périnatale (réseau

de suivi d’aval des enfants dits vulnérables)

Comment évaluer cette dimension

« d’humanité » ?

qui ne produit ni acte marqueurs, ni point

T2A, ni code PMSI…

Comment apprécier l’impact d’une ferme-

ture, d’un regroupement d’établissements de

naissance ?

Évaluer si la santé de certaines femmes

enceintes est pénalisée par un non accès aux

soins

I pour des raisons sociales

ou psychologiques

I pour des raisons de maillage géographique

L’articulation des réseaux de périnatalité

La multiplicité des réseaux de périnata-lité crée paradoxalement un risque de nouveaux cloisonnements. La recher-

che de cohérence et de liens inter-réseaux devient une nécessité. Cette articulation re-pose sur la concertation avec les SROS III (périnatalité, de l’enfant et de l’adolescent), les commissions régionales de la naissance et le développement d’interfaces entre les différents types de réseaux (régional/proxi-mité…), les services de protection mater-nelle et infantile. La Fédération française

des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP) est née en 2007 du désir des responsables des réseaux de fédérer leurs expériences, de mutualiser les outils utilisés, motivés par un souci de cohérence dans leur démarche. La FFRSP recense une quarantaine de RSP financés par les ARH et les URCAM sur la dotation nationale des réseaux, devenue fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins en 2007.

Mais d’autres expériences originales de

mutualisation des moyens et des compéten-ces existent. Ainsi, certains réseaux périna-tals et hôpitaux de régions proches par le caractère de la population soignée et de l’organisation de terrain ont mutualisé leur temps de coordinateur régional (exem-ple Bourgogne et Poitou-Charentes). Cette démarche permet les échanges d’expérien-ce, de méthodologie, de savoir faire et met en place une logique de comparaison des pratiques régionales.

Les réseaux de santé en périnatalité en 5 points


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Quels acteurs ?

Les acteurs d’un RSP sont d’origine multiple, la place des hôpitaux est essentielle mais non exclusive. Il s’agit d’acteurs de santé hospitaliers et libéraux, d’acteurs sociaux, d’usagers, appartenant soit à des établisse-ments de soins, des services médico-sociaux départementaux, des associations. Les éta-blissements de naissances de type III et les structures hospitalo-universitaires sont parti-culièrement impliqués en accueillant les grossesses les plus pathologiques, en héber-

geant les structures de transports maternels et néonatals, ainsi que les cellules d’évalua-tion et de recherche épidémiologique. Mais le rôle des établissements de type I et II est également essentiel : ils accueillent la majo-rité des naissances, assurent un maillage géographique de proximité et évitent la satu-ration des types III.

Quelle évaluation ?

La démarche d’évaluation d’un RSP est envi-sagée dès sa création. L’évaluation s’appuie

sur des staffs d’analyse des dossiers médi-caux et l’enregistrement suivi de données. Le projet européen PERISTAT, coordonné par une équipe de recherche de l’unité de recherche épidémiologique en santé périna-tale et de la santé des femmes (Unité Inserm U 149), a défini certains indicateurs spécifi-ques à la périnatalité. Une partie de ces indicateurs peut être obtenue par l’état civil, l’INSEE ou le PMSI. La Bourgogne est une des régions pionnières en France dans cette façon d’évaluer son réseau.

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Décrets de périnatalité n° 98-899 et 98-900

Loi du 4 mars 2002

Loi du 9 août 2004

plan de périnatalité 2005-2007

Circulaire DHos/o1/o3/CnAMts

n° 2006-151

Mission DHos

rapport F. Molénat janvier 2004

IMpLICAtIonDéCIsIon

Typologie des établissements de naissances en

fonction de la pathologie fœtale

Prise en charge globale

Objectifs quantifiables

44, 45 et 47

Amont et aval

Cahier des charges des réseaux

de santé en périnatalité

L’Entretien Prénatal Précoce

Réseau inter-hospitalier

Transfert in utero

Transferts post- natals

Réseau de santé en périnatalité

Pour 2008

mortalité maternelle - 5 p 100 000

mortalité périnatale - 5 p 1 000

réduction du taux de handicap d’origine

périnatale

Réseau ville/hôpital

Suivi des enfants vulnérables

Entretien prénatal précoce

« Humanité, proximité, sécurité, qualité »

Missions

Modalités de prise en charge

Évaluation des réseaux

Articulation des réseaux

Formation des acteurs de santé

à cet entretien

Entretien proposé à toute femme enceinte

Évaluation de l’accès aux soins

Références :Le cadre juridique des réseaux de santé en périnatalité

LoI, DéCrEt ou pLAn

LE POINT SUR...


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BLOC-NOTES

Euro Cos Humanisme et santé tiendra son séminaire annuel les 30 et 31 janvier 2009 à strasbourg sur le thème Hôpital hors les murs : Des relais, Comment ? Pourquoi ? Pour qui ? Réponse au

souhait des patients ? Solution à l’accroissement constant de l’inciden-ce des pathologies chroniques et lourdes ? Alternative économique à l’hospitalisation ? L’hospitalisation à domicile connaît une expansion qui semble inéluctable mais n’est pas sans poser de nombreuses questions. Réflexions, partage d’expériences et échanges sont donc au programme de ce 15e séminaire annuel, auquel participeront prati-ciens, professionnels de santé, experts, responsables de l’HAD et représentants associatifs, parmi lesquels Didier Sicard, Edouard Couty, Elisabeth Hubert…

Euro Cos Humanisme et Santé est un groupe pluri-professionnel euro-péen de réflexion et de formation en santé créé en 1992 à Strasbourg à l’initiative de quelques professionnels d’horizons différents désireux de mettre cette pluridisciplinarité au service d’une réflexion ouverte et humaniste et grâce à une convention de coopération entre les Univer-sités Louis Pasteur et Marc Bloch et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Le groupe, qui se diversifie, s’élargit et s’enrichit au fil du temps est aujourd’hui représenté dans plusieurs pays européens et au Canada. Euro Cos est agréé comme organisme de formation. Tél : 03 88 11 50 06 Fax : 03 88 11 50 68Mail : [email protected]://eurocos.u-strasbourg.fr

L’Hôpital hors les murs, thème du prochain séminaire Euro Cos

Illustration concrète du développement de l’Europe de la santé, la carte européenne de professionnel de santé va renforcer la sécurité des patients et accompagner la mobilité des professionnels. Mise en

œuvre par un groupe d’autorités compétentes européennes du secteur de la santé, elle concerne infirmiers, chirurgiens-dentistes, médecins, pharmaciens et sages-femmes, cinq professions qui entrent dans le périmètre de la directive 2005/36/CE, soit près de 10 millions de professionnels. En février 2008, la Commission européenne a accordé une subvention pour l’étude de mise en œuvre de la carte. L’étude

HPRO Card, est en cours, le rapport final sera remis à l’automne 2009. La carte présentera des informations certifiées par les autorités compé-tentes du secteur de la santé : identité du professionnel de santé, sa profession, autorité compétente ayant émis la carte. Il sera possible de l’interroger sur la situation professionnelle du porteur et ses qualifications. Elle représentera donc une garantie de sécurité pour le patient et accompagnera la mobilité des professionnels en simplifiant leurs démarches administratives. K

Vers la carte européenne de professionnel de santé

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Ordre national du Mérite

A la dignidité de grand officier

Mme Barrier (Geneviève), PU-PH

Au grade de commandeur

M. Bozzolo (Stéphane), médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinM. Durand (Christophe), médaille d’or en tennis de table en individuel, médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Fairbank (Pierre), médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 400 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinM. Huriet (Claude), professeur émérite, président d’une fondation de recherche, sénateur honoraireMme Kamkasomphou (Thu), médaille d’or en tennis de table en individuel, médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Laugier (Jean), président d’une délégation départementale de la Croix-RougeMme Mariage (Stéphanie), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Martin (Emeric), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Meyer (Dominique), membre de l’Académie des sciences, professeure émérite des universitésM. Robin (Jean-Philippe), médaille d’argent en tennis de table en individuel, médaille d’or en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin

M. Serignat (François), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Slonimski (Piotr), membre de l’Académie des sciences, professeur émérite des universités

Au grade d’officier

M. Auge (Denis), guide de M. Ronan Pallier, médaille de bronze en athlétisme relais 4 X100 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinMme Aurieres-Martinet (Sandrine), médaille d’argent en judo catégorie moins de 52 kg aux jeux Paralympiques de PékinM. Berland (Yvon), président d’universitéM. Berrier (Jean-Maurice), président d’une délégation de la Croix-Rouge françaiseM. Colin (Daniel), docteur en chirurgie dentaire, ancien député, membre honoraire de l’Assemblée nationaleM. Collinet (Michel), secrétaire d’une association à caractère sanitaire et socialM. Colombet (Michel), vice-président d’une URCAMMme Desaulle (Marie-Sophie), directrice d’une ARHM. Deslandes (Jean-Claude), médecin-colonel contractuel au SDIS du GardM. Dissait (François), médecin responsable d’un service d’urgenceM. Dürrleman (Antoine), conseiller maître à la Cour des comptesMme El Hannouni (Assia), médaille d’or en athlétisme 200 mètres femme, médaille d’or 400 mètres femme, médaille d’argent 800 mètres femme, médaille d’argent 1 500 mètres femme aux jeux Paralympiques de PékinM. Finaz (Emile), délégué départemental d’une association en faveur des personnes handicapées

Mme Ghazouani (Souhad), médaille de bronze en haltérophilie développé-couché femme, moins de 48 kg aux jeux Paralympiques de PékinMme Gravellier (Florence), double médaille de bronze de tennis en tournoi simple double femme open aux jeux Paralympiques de PékinM. Jacob (René), président régional de l’Union nationale des amis et des familles de malades physiquesMme (de) Jacquelot du Boisrouvray (Albina), prési-dente-fondatrice d’une association humanitaireMme Jacquet (Colette), assistante sociale, directrice de centre d’accueil, adjointe au maire de DouaiMme Jamet (Marie-Paule), professeure associée à l’université Pierre-et-Marie-CurieMme Jan (Françoise), présidente d’une union régionale d’associations en faveur des personnes handicapéesM. Jonard (Cyril), médaille d’argent en judo caté-gorie moins de 81 kg aux jeux Paralympiques de PékinM. Juvigny (René), créateur de la ligue handisport et des ateliers protégés pour handicapés de Nouvelle-CalédonieMme Kaïdouchi (Madiha), PH, conseillère munici-pale de Marolles (Marne)Mme Keita (Nantenin), médaille d’argent en athlé-tisme 200 mètres, médaille de bronze en athlétis-me 400 mètres aux jeux Paralympiques de PékinM. Lallement (Jean), président d’une section loca-le de la médecine du travailM. Laurent (Claude), administrateur d’une asso-ciation départementale d’insertion des personnes handicapéesMme Le Fur (Marie-Amélie), médaille d’argent en athlétisme 100 mètres femme, médaille d’argent en saut en longueur femme aux jeux Paralympiques de PékinMme Le Morvan (Audrey), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Mairie (Claire), médaille de bronze en tennis

Le carnet De récentes promotions ou

décorations ont été publiées au

Journal officiel et des personnalités

du monde sanitaire et social ont

été distinguées :

LE CARNET L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Ordre national de la Légion d’honneur

Au grade d’officier

M. de La Bourdonnaye (Gilles), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin

Mme Lafaye-Marziou (Isabelle), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Mercier (David), médaille d’argent en cyclisme course en ligne sur route aux jeux Paralympiques de PékinM. Pichon (Alain), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin

Au grade de chevalier

M. Assoumani (Arnaud), médaille d’or en athlétisme, saut en longueur homme aux jeux Paralympiques de PékinM. Boury (Vincent), médaille d’or individuel en tennis de table, médaille d’argent en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. François (Laurent), médaille d’or en escrime-

sabre individuel, médaille d’argent en individuel fleuret aux jeux Paralympiques de PékinM. Guilhem (Yann), médaille d’or en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Houdet (Stéphane), médaille d’or de tennis en tournoi double homme open aux jeux Paralympiques de PékinM. Jeremiasz (Michaël), médaille d’or de tennis en tournoi double homme open aux jeux Paralympiques de PékinM. Merrien (Florian), médaille d’or en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Simounet (Gautier), guide de Mlle Assia El Hannouni et de M. Pasquale Gallo, médaillés aux jeux Paralympiques de PékinM. Smetanine (David), double médaille d’or en 50 mètres nage libre homme et en 100 mètres nage libre homme ; double médaille d’argent en 50 mètres dos homme et en 200 mètres nage libre homme aux jeux Paralympiques de Pékin

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de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Makunda (Trésor), médaille de bronze en athlétisme 100 mètres homme, médaille de bronze relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinMme Mengual (Emmanuèle), IGASM. Messi (Stéphane), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Moinard (Daniel), ancien DG d’un CHUM. Molliens (Stéphane), médaille d’argent en tennis de table par équipe, médaille d’argent en tennis de table en individuel aux jeux Paralympiques de PékinM. Narbonne (André), administrateur de maisons de retraiteM. Onezou (Edgar), guide de M. Trésor Makunda (médailles de bronze en athlétisme 100 mètres homme et 4 X 100 mètres par équipe) aux jeux Paralympiques de PékinM. Pluvinage (Jacques), président-fondateur d’une association d’aide aux personnes en grande difficultéMme Quessandier (Angélique), médaille de bronze en judo catégorie moins de 63 kg aux jeux Paralympiques de PékinMme Racineux (Arlette), médaille de bronze en tennis en tournoi double femme open aux jeux Paralympiques de PékinM. Regord (Guy), président d’une organisation ré-gionale de la santé au travailSœur Richard (Marie), supérieure générale d’une maison médicaleM. Rocchi (Jean-François), inspecteur général de l’administration, président de l’établissement de retraite additionnelle de la fonction publiqueM. Seguin (Damien), médaille d’argent en tournoi open de voile sur quillard en solitaire aux jeux Paralympiques de PékinM. Thirionet (Laurent), médaille d’or en cyclisme dans la course contre la montre sur route aux jeux Paralympiques de PékinM. Voltz (Raphaël), double médaille d’argent en tir sportif combiné couché et en tir sportif debout à la carabine aux jeux Paralympiques de PékinMme Weill-Raynal (Martine), docteur en médecineMme Wieviorka (Sylvie), directrice médicale d’un centre de la Croix-Rouge

Au grade de chevalier

Mme Aguilera (Conception), présidente d’une association d’aide aux maladesMme Alichaouche (Marie-Marthe), fondatrice et ancienne directrice d’une association d’aide aux personnes âgées et handicapéesMme Arnaud (Geneviève), médecin, présidente d’une association d’aide aux immigrésMme Arnell (Vera), ancienne aide-soignante à Saint-Martin (Guadeloupe)Mme Assié (Marinette), présidente d’une structure d’hébergement d’urgenceM. Astruc (Pierre), président du CA d’une association pour jeunes handicapésMme Aubert (Sylviane), ancienne éducatriceMme Auran (Jacqueline), directrice d’une associa-tion départementale en faveur des personnes han-dicapéesM. Bajodek (Jean-François), directeur des établis-sements hospitaliers et médico-sociaux des œu-vres hospitalières de l’ordre de MalteMme Baloche (Valérie), DG d’une fondation pour

enfants et adultes handicapésMme Baltazar (Monique), médecin scolaireMme Barbançon (Marie-Annick), présidente d’une délégation locale de la Croix-RougeMme Barlet (Maryse), présidente d’une association départementale pour personnes handicapéesMme Barneoude (Anne), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Barthélémy (Geneviève), assistante socialeMme Bauchet (Annick), administratrice départe-mentale de la Ligue contre le cancerMme Bertault (Annick), administratrice déléguée régionale d’un organisme de rechercheMme Bertrand (Fanny), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Biard (André), président honoraire d’une association interdépartementale pour le développement des actions en faveur des personnes handicapées et inadaptéesMme Bisagni (Anne), directrice de département dans un organisme de rechercheM. Bompard (Philippe), professeur, directeur adjoint d’un département scientifiqueMme Bonnaud (Brigitte), infirmière de sapeurs-pompiers volontaires du centre de secours de La Fère (Aisne)M. Bonnetête (Xavier), médecin, sapeur-pompier en GuyaneMme Bouteraâ (Hanane), aide-soignanteM. Breil (Philippe), chirurgienM. Bricout (Dominique), responsable bénévole d’une équipe d’intervention de l’ordre de MalteMme Bruneau (Anne-Marie), infirmière secouriste bénévoleM. Caps (Alain), directeur d’une caisse régionale d’assurance vieillesseM. Casoli (Julien), médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 400 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinM. Catanzano (Gilbert), président départemental de la Ligue contre le cancerMme Cathala (Pierrette), ancienne vice-présidente d’une délégation de la Croix-RougeMme Caudron (Jacqueline), présidente d’un comité local de coordination pour personnes âgéesMme Chambon (Martine), directrice d’un centre d’information départemental pour les personnes âgéesMme Chauvé (Martine), pharmacienneMme Chemla-Gligseliger (Muriel), psychiatre psychanalyste, membre d’associationsM. Chêne (Paul), administrateur d’une association départementale pour la sauvegarde de l’enfanceMme Cillard (Josiane), PU, présidente d’une société savanteM. Cléon (Alex), président d’une association pour personnes âgéesMme Combet (Armelle), présidente d’une association en faveur des handicapésMme Cordier (Dania), présidente départementale d’une association en faveur du don d’organesMme Cosme (Hélène), chef d’un service hospitalierM. Costes (Pierre), médecin généralisteMme Costet (Christine), médecin ophtalmologisteM. Cugnon de Sevricourt (Olivier), médaille de bronze en judo catégorie moins de 90 kg aux jeux Paralympiques de PékinMme Dandiguian (Sabine), présidente d’un laboratoire pharmaceutiqueMme Danès (Marie-José), responsable bénévole au sein d’un organisme sanitaire et socialM. Defosse (Mathieu), guide de M. Stéphane

Bozzolo, médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinMme Desmottes (Anne-Marie), présidente d’une asso-ciation pour personnes handicapéesMme Despature (Marie-Laure), directrice de centres hospitaliersMme Desquesnes (Christiane), ancienne maire, présidente d’une association d’entraide sociale du 3e âgeM. Donval (Olivier), médaille de bronze en cyclisme dans la course sur route en tandem aux jeux Paralympiques de PékinM. Ducay (Jean-François), médaille d’argent en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Duclair (Colette), ancienne directrice de société, correspondante d’une association en faveur des handicapésM. Dumont (Jean-Pierre), DG d’une association d’aide au travail protégéMme Dupont (Louise), chef de pôle dans une DDASSM. Ferranti (Jean-André), président d’une association d’aide aux personnes handicapéesMme Fillou (Marie-Christine), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Fleming (Eunice), ancienne sage-femme en GuadeloupeM. Fournier (Alain), chef de service au CH de Polynésie françaiseM. Fuss (Alain), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 400 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinMme Galbert (Violaine), thérapeute, assesseure titulaire auprès d’un tribunal pour enfants, membre d’associationsMme Galinon (Françoise), présidente fondatrice d’une association d’aide à la santé mentaleM. Gallo (Pasquale), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de PékinM. Gamelin (Erick), DG d’un CRLCCMme Gandon (Claire), directrice d’une maison de retraiteM. Garnier (Gilbert), président départemental de la Ligue contre le cancerM. Gassan (Pierre), médecin, bénévole auprès de malades en milieu carcéralMme Gekiere (Ngoc-Thang), directrice d’une école de sages-femmesM. Giraudon (Gérard), directeur d’un centre de rechercheM. Gorit (Gaston), membre de la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapésMme Guerineau (Mireille), présidente départemen-tale de la Croix-RougeMme Guibert (Reine-Marie), vice-présidente d’une association d’aide aux handicapés mentauxM. Guillaume (Jean), cofondateur d’une associa-tion en faveur des enfants handicapésMme Guingouain (Marylène), directrice des soins au sein d’un CHMme Guion Firmin (Nonette), directrice d’une maison de retraite à Saint-Martin (Guadeloupe)Mme Haimeur (Maliqua), directrice d’un site de production pharmaceutiqueM. Hermant (Philippe), directeur d’hôpitalM. Lacombe (Alexandre), secrétaire général d’une union départementale des associations de donneurs de sang bénévolesMme Lardière (Rachel), médaille d’argent en natation, 100 mètres brasse femme, aux jeux


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CARNET


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Paralympiques de PékinM. Larhant (Hervé), médaille d’argent en tournoi de voile sonar par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Latron (Sonia), directrice d’un EHPADMme Le Goazigo (Jocelyne), bénévole humanitaire pour le développement d’unités de radiologieMme Le Van Kim (Caroline), PU, vice-présidente d’universitéM. Lemeunier (Denis), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 400 mètres homme, aux jeux Paralympiques de PékinMme Leroy (Annie), directrice d’un service médical d’une associationMme Lorandi (Elodie), médaille d’argent en natation, 200 mètres 4 nages individuel, aux jeux Paralympiques de PékinM. Magoules (Christian), DG d’une association d’aide aux handicapés moteursMme Maljean (Marie-Pierre), médecin du conseil général de la Haute-Savoie, directrice de la maison départementale des personnes handicapéesMme Marcellesi (Marie-Cécile), DDASSMme Marcq (Catherine), fonctionnaire hospitaliè-re, membre d’assocations caritativesM. Mastouri (Djamel), médaille de bronze en athlétisme sur 800 mètres homme aux jeux paralympiques de PékinM. Mathieu (Jacques), président d’une association en faveur des personnes accidentéesMme Mauriac (Evelyne), ancienne vice-présidente d’une médiathèque pour malades des hôpitauxM. Mennella (Damien), médaille d’argent en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Méresse (Thierry), secrétaire général d’un hôpital privé gériatriqueMme Mergoum (Hafida), aide-soignante au sein d’un CHM. Meunier (Fabrice), médaille d’argent en tir à l’arc aux jeux Paralympiques de PékinMme Monmarché (Simone), présidente d’honneur d’une association de lutte contre l’isolement des personnes âgéesM. Moreau (François), chef de service au sein d’unités médicales de maisons d’arrêtMme Morel (Hoëlle), experte dans le domaine de l’accessibilité pour déficients visuelsMme Moua (Rofaki), présidente d’une association en faveur de personnes handicapéesMme Mouchard (Sylvie), membre active d’une association d’aide aux personnes handicapéesM. Mounla (Khaldoun), PH, membre de l’Union

des Français de l’étranger (Arabie saoudite)M. Nadjahi (Renaud), pharmacien, conseiller municipal de Rambouillet (Yvelines), président d’associationsMme Nicoud (Hélène), présidente honoraire d’une association d’aide aux personnes âgéesMme Ouin (Anick), secrétaire hospitalièreM. Pallier (Ronan), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 100 mètres, aux jeux Paralympiques de PékinM. Parisot (Bernard), ancien éducateur d’enfants handicapésM. Parisot (Jean-Christophe), vice-président d’une association d’aide aux personnes handicapéesM. Picard (Michel), ancien vice-président d’une CRAM, président d’une caisse départementale d’allocations familialesMme Pillard (Gaëlle), aide-soignanteM. Poussier (Claude), directeur d’un établissement spécialisé pour adolescents handicapésM. de Praeter (Serge), ancien infirmierMme Prévost (Marlène), directrice fondatrice d’une association d’aide aux personnes âgéesM. Puaud (Joël), directeur de l’équipe de préven-tion spécialisée de l’Association départementale pour la sauvegarde de l’enfance à l’adolescence sur Poitiers et Châtellerault (Vienne)M. Quillérou (Sylvère), président d’un conseil régional de l’ordre des pharmaciensM. Quittet (Alain), médaille de bronze en cyclisme contre la montre aux jeux Paralympiques de PékinM. Redon (Philippe), président d’une association d’aide aux personnes handicapéesMme Reguig (Evelyne), directrice d’un CHRSM. Renouf (Hubert), président d’honneur d’une association départementale de sauvegarde de l’en-fance et de l’adolescenceMme Richard (Danielle), ancienne directrice d’une école de sages-femmesMme Rive (Christine), médecin gynécologueMme Rodrigo (Martine), présidente d’une associa-tion locale pour personnes âgéesMme Rougnon (Sophie), présidente d’une associa-tion de parents d’enfants maladesM. Rouillon (Bernard), administrateur départe-mental de la Ligue contre le cancerM. Rousseau (Jérémy), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Rousseau (Joëlle), médecin commandant de sapeurs-pompiers volontaires au SDIS de la CharenteM. Roy (Christian), chef du service sécurité santé

au travail dans une entrepriseM. Rozier (Christophe), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Saccomandi (John), médaille de bronze en cyclisme de course sur route en tandem aux jeux Paralympiques de PékinMme Seigneur (Christiane), cadre supérieure en CHMme Seignier (Irma), présidente d’une association pour personnes âgéesMme Silva (Maria de la Salete), aide-soignanteMme Sirakian (Louise), membre active d’une association en faveur des personnes âgéesM. Sornin (Jean-Marie), chargé de mission Urgen-ces sociales dans un CCASM. Szysz (Pierre), président fondateur d’une association en faveur des personnes âgéesMme Taillez (Nathalie), PHM. Talatini (Jean-Pierre), médaille de bronze en athlétisme, lancer de javelot, aux jeux Paralympi-ques de PékinM. Taurines (Julien), médaille de bronze en judo catégorie plus de 100 kg aux jeux Paralympiques de PékinM. Terrier (Robert), président d’une association de donneurs de sang bénévolesMme Teurnier (Frédérique), présidente fondatrice du Collège national des sages-femmesMme Thérond (Flore), DRASSM. Thetio (Loïc), président fondateur d’une association de solidaritéMme Thiery (Michelle), ancienne présidente d’une association de visiteurs de maladesM. Thomas (Maxime), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de PékinM. Valetoux (Patrick), chef du service d’anesthésie-réanimation du CH de Provins (Seine-et-Marne)Mme Vautrin (Danielle), ancienne directrice d’un CHM. Vekemans (Michel), praticien clinicien (de nationalité belge)M. Vercellino (Thierry), président fondateur d’une association en faveur des enfants maladesM. Verdenet (Michel), administrateur et ancien président d’une association en faveur des person-nes handicapéesM. Vigouroux (René), président d’une union départementale des donneurs de sang bénévolesM. Vimont-Vicary (Nicolas), médaille d’argent en tournoi de voile sonar par équipe aux jeux Paralympiques de PékinMme Weishaupt (Nicole), vice-présidente départe-mentale de la Ligue contre le cancerMme Whaap (Séra), ancienne infirmière en Nou-velle-CalédonieMme Zangna Kouma (Cécile), infirmière (de nationalité camerounaise), auteur d’un acte de courage et de dévouementMme Zernik (Nicole), présidente d’une association de lutte contre le cancer du seinMme Zerrouki (Latifa), PH K


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POÉSIE - COURRIER L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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lECtURES L DH MAGAZINE N°122 - OCTOBRE 2008

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Poèmes en versou en prose

Hôtel-Dieu

Pour une femme morte dans votre hôpitalJe réclame, Dieu, votre grâceSi votre paradis n’est pas ornemental

Gardez-lui sa petite place

La voix au téléphone oubliait la pitiéAlors j’ai couru dans la villeElle ne bougeait plus déjà d’une moitiéL’autre est maintenant immobile

Bien qu’elle fût noyée à demi par la nuitSa parole était violenceElle m’a dit : « Appelle ce docteur » et lui,Il a fait venir l’ambulance

O temps cent fois présent du progrès merveilleuxQuand la vie et la mort vont viteOù va ce chariot qui court dans l’Hôtel-Dieu ?L’hôtel où personne n’habite

D’une main qui pleurait de l’encre sur la mortIl fallut remplir quelques fichesMoi, je pris le métro, l’hôpital prit son corpsNi lui, ni elle n’était riche

Je revins chaque fois dans les moments permisJ’apportais quelques friandisesElle me souriait d’un sourire à demiDe l’eau tombait sur sa chemise

Elle ne bougeait plus, alors elle a pris froidOn avait ouvert la fenêtreUne infirmière neutre aux gestes maladroitsEn son hôtel, Dieu n’est pas maître

La mère embrassa, sur la main me bénitEt moi, je ne pouvais rien direEn marmonnant « Allons, c’est fini, c’est fini »Toujours dans un demi-sourire

Cette femme a péché, cette femme a mentiElle a pensé des choses va i n e sElle a couru, souffert, élevé deux petitsSi l’autre vie est incertaine

Et si vous êtes là, et si vous êtes murQue sa course soit terminéeOn l’a mise à Pantin dans un coin près du murDerrière on voit des cheminées K

Les vers que voici sont en réalité les paroles glacées d’une chanson triste composée par Guy Béart en 1968 : évidemment depuis tout a changé ; tout a changé... est-ce bien sûr ?

Chers lecteurs de DH Magazine,

Les éditions Joëlle Losfeld

publient, dans une très jolie (et

qui plus est bon marché)

collection appelée Arcanes, les inédits

d’un auteur français peu connu (sauf

pour les amateurs de la Série Noire,

où il sévit des années 60 aux « eigh-

ties » sous le nom de Jean Amila) :

Jean Meckert.

Les deux dernières parutions sont

issues d’une veine, la novélisation,

qui a connu depuis des travers consis-

tant à tourner essentiellement cette

technique en « produit dérivé » d’un

film ayant bien marché, la rendant

peu créative et donc peu reconnue.

Si l’idée était déjà présente à l’époque

(début des années 50), l’éditeur avait

encore assez de recul pour laisser

l’auteur prendre suffisamment de dis-

tance pour créer une œuvre nouvelle

à partir du matériau original.

C’est le cas ici présent, et pourtant le

matériau était déjà fort intéressant.

Nous sommes tous des assassins et

Justice est faite sont inspirés de films

éponymes du très socialement préoc-

cupé et souvent virulent couple de

réalisateur/scénariste : André Cayatte/

Charles Spaak.

C’est plus particulièrement Justice est

faite que je vous invite à lire sans

délai. Si le sujet est avant tout la

construction éminemment fragile et

subjective d’une décision de justice,

par l’immersion dans la vie et les états

d‘âme de jurés d’assises, l’accusée,

brillant médecin, directrice de labora-

toires pharmaceutiques, est jugée

pour avoir aidé à mourir, en forçant la

dose d’une injection de morphine,

son amant propriétaire dudit labo

(dont elle hérite) atteint d’un cancer

en phase terminale.

Vous lirez sous la

plume de Jean Meckert

des échanges d’une

étonnante modernité

sur l’euthanasie, mais

aussi des remarques

sans appel sur les

labos pharmaceutiques,

le tandem recherche/

profit ou encore les

liens de ceux-ci (les

labos) avec le corps

médical.

Aucune explication,

aucune vocation pédagogique, aucu-

ne sentence.

La force de Jean Meckert est dans

son art des dialogues qui disent, sans

s’y arrêter, les choses telles qu’elles

sont, au cœur des êtres plus que dans

la réalité. Le polar n’est plus très

loin. Il en a déjà les armes, et le ton,

tranchant et sans appel. Comme le

dénouement qui vous laisse dans le

même état d’incertitude que les jurés

eux-mêmes. C’est court mais c’est

fort !

Bonne lecture.

Maxime MORIN,

directeur du CH de Provins

PS : pour ceux qui ont

plus de temps et de

courage (5 tomes bien

serrés), je rappelle à

leur intérêt l’un des

plus beaux portraits de

médecin de la littéra-

ture française, celui

du frère aîné dans Les

Thibault de Roger

Martin du Gard ; ça

n’a pas vieilli (allez :

très peu !). K

Dans notre courrier

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culture L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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L’hôpital Saint-Laurent de 1789 à 1914 :

en route vers la modernité

A partir de la Révolution, l’hôpital de Chalon-sur-Saône connaît de nom-breuses évolutions le faisant rentrer

progressivement dans la modernité. Ces transformations sont multiples, à la fois administratives mais aussi architecturales.

Ainsi, dans la seconde moitié du XIXe siècle, toute une série de travaux va considérable-ment changer la physionomie de l’établisse-ment. La destruction de la grande salle de malades du XVIe siècle, remplacée par le

bâtiment actuel quai de Saône en est l’exem-ple le plus significatif. Ces aménagements et constructions sont dictés par les théories hygiénistes et l’évolution de la médecine et des soins.Cette période charnière de l’histoire de l’hô-pital conduit aux prémices de l’établissement actuel.Quatre thématiques sont ainsi développées : l’évolution architecturale, les progrès de l’hygiène et de la médecine, le fonctionne-ment de l’hôpital et les différentes personnes accueillies.Deux maquettes de l’hôpital en 1854 et en 1914 permettent de visualiser les transforma-tions architecturales de cette période.

Autour de l’exposition

Le service animation du Patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône, le centre Hospitalier William Morey et l’associa-

tion Abigaïl Mathieu proposent différentes animations autour de cette exposition :

Visites guidéesLaisser-vous conter Chalon de 1850 à 1914La nouvelle prospérité de la cité liée à la Révolution industrielle s’affiche bientôt sur le nouveau « boulevard de la République » re-liant la « ville nouvelle » à la « ville ancienne ». L’émergence de quartiers ouvriers, l’adduc-tion d’eau, l’éclairage électrique urbain et le pavage des rues, comme les nombreux changements politiques vont aussi profondé-ment bouleverser la vie de ses habitants…

Rdv : Espace patrimoine, 24 quai des Messageries

Durée : 1 h 30 ou un peu plus…

Inscription recommandée à l’Espace patrimoine

(03 85 93 15 98). Toutefois, il est possible de

retrouver directement les guides sur les sites.

Tarifs (sous réserve de modification au

01/01/2009) : Plein tarif : 6 €

Etudiants et demandeurs d’emploi : 5 €

Enfants et moins de 18 ans : gratuit

Pour le jeune public

Le service animation du Patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône propose d’assurer une présentation pédagogi-

que de l’exposition par un guide conféren-cier, et notamment de la maquette de l’hôpi-tal avant et après les transformations au XIXe siècle. Il est possible d’envisager, en parallè-le, une visite de l’hôpital en collaboration avec l’Association Abigaïl Mathieu.

Pour ces projets à construire, contacter

Emilie Gallay-Wawrzyniak, responsable pédagogique

du service animation du Patrimoine

au 03 85 93 45 44.

Cycle de conférencesPour approfondir l’exposition, l’Association Abigaïl Mathieu propose trois conférences organisées au centre hospitalier William Morey.

Vendredi 16 janvier 2009 – 18 h 30

Médecine et hôpitaux en France au XIXe siècle

par Olivier Faure (maître de conférences,

Université Lyon III)

Vendredi 23 janvier 2009 – 18 h 30

Les projets hospitaliers utopiques de la fin du

XVIIIe siècle par Christine Lamarre (professeur

d’histoire moderne, Université de Dijon)

A la fin du XVIIIe siècle, les hôpitaux n’ont pas bonne presse dans la pensée des Lumiè-res. Cependant, de grands programmes de reconstruction amènent à s’interroger sur l’agencement de nouveaux établissements qui, par leur architecture, contribueraient à guérir les malades. L’incendie de l’Hôtel-Dieu de Paris, dans la nuit du 30 au 31 décembre 1772, avive la réflexion dans tout le royaume.

L’exposition organisée du

26 novembre 2008 au 29 mars

2009 par le service d’animation

du Patrimoine de Chalon-sur-Saône,

en partenariat avec le centre hospitalier William Morey et l’association Abigaïl Mathieu,

propose de découvrir l’histoire

de l’hôpital Saint-Laurent de

Chalon-sur-Saône au XIXe siècle.


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Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réa-lisations et ses projets…

Informations pratiques

Exposition du 26 novembre 2008 au 29 mars 2009Ouverture du mercredi au dimanche :

10 h – 12 h / 14 h -18 hEspace Patrimoine, 24 quai des Messageries

71100 Chalon-sur-SaôneTél : 03.85.93.15.98

[email protected] - Entrée gratuite

Fortuné-Joseph PETIOT-GROFFIER (sans titre), hôpital de Chalon-sur-Saône depuis le quai des Messageries. Sans date (vers 1850), Collection Musée Nicéphore Niépce. Ville de Chalon-sur-Saône

Façade de l’hôpital Saint-Laurent côté Saône, par Jacques Duclos (1854-1875), Crédits photo Thierry Kuntz, Service du Patrimoine et de l’Inventaire, Conseil Régional de Bourgogne.

Appareil à mouler les suppositoires (moules en étain, support en fer, pied en fonte peinte),début XXe siècle.Collection Centre Hospitalier William Morey.

Pompes élévatoires, place Thévenin.

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La conférence sera consacrée au cas de l’Académie de Dijon où le docteur Hugues Maret, les ingénieurs Emilland Gauthey et Pierre-Joseph Antoine proposent tour à tour des mémoires à la fois grandioses, audacieux et complémentaires.

Christine Lamarre est professeur d’Histoire moderne à l’Université de Bourgogne, auteur d’une thèse de doctorat es-lettres sur Petites villes et fait urbain en France au XVIIIe siècle. Le cas bourguignon (Dijon EUD, 1993) et présidente de la Société d’Histoire des petites villes. Elle a écrit un livre sur l’hôpital de Dijon au XVIIIe siècle (édition D. Gueniot, Langres, 2004) et a participé à l’organisation des manifestations autour du 8e centenaire de l’hôpital de Dijon, notamment à l’exposi-tion et à une journée d’études dont le thème était L’hôpital et la ville.

Vendredi 13 mars 2009 – 18 h 30

L’évolution architecturale dans les établisse-

ments hospitaliers de 1789 à 1914 par Pierre-

Louis Laget (conservateur du Patrimoine, servi-

ce de l’inventaire région Nord - Pas-de-Calais)

Les conceptions architecturales qui présidè-rent aux constructions d’hôpitaux durant tout le XIXe et le début du XXe siècle naquirent à la fin du siècle précédent dans le vaste mou-vement de réflexion portant sur l’architecture et l’hygiène hospitalières induit par l’incen-die de l’Hôtel-Dieu de Paris en 1772. Dans le projet proposé alors comme modèle par l’Académie des sciences, l’hôpital était constitué de bâtiments indépendants, reliés par des galeries de service, et pareil parti ar-chitectural serait bientôt qualifié de système pavillonnaire.Ce fut seulement avec le triomphe des doc-trines pastoriennes à la fin des années 1870 et celui consécutif de l’hygiénisme que la formule pavillonnaire s’imposa.

Né en 1950, titulaire d’un doctorat en méde-cine, d’un certificat de médecine tropicale/

santé dans le monde et d’un DEA d’histoire de l’art soutenu à Paris I avec le professeur Daniel Rabreau, Pierre-Louis Laget occupe, depuis 1985, un poste de chercheur dans le service de l’inventaire du patrimoine culturel de la région Nord - Pas-de-Calais, et effec-tue, dans ce cadre, depuis 1997, un inven-taire thématique pourtant sur les édifices hospitaliers de l’arrondissement de Lille étendu aux établissements majeurs de toute la région Nord - Pas-de-Calais.

Il poursuit actuellement une étude sur l’his-toire de l’architecture hospitalière entre la fin du XVIIIe et le milieu du XXe siècle dans le cadre d’une thèse à l’Ecole pratique des hau-tes études sur le thème Naissance et déve-loppement du système pavillonnaire dans l’architecture des établissements hospitaliers, jusqu’à son abandon, 1772-1932, avec com-me directeur Jean-Michel Leniaud. Il partici-pe en parallèle à la rédaction d’un ouvrage de synthèse sur l’évolution de l’architecture hospitalière depuis la fin du XVIIIe siècle jusqu’à nos jours, lequel devrait être publié sous l’égide du la direction de l’architecture et du Patrimoine au ministère de la culture, dans la collection des Cahiers du Patrimoine.

Conférences mode d’emploi :

Entrée gratuite et sans réservation

RDV : Cafétéria du personnel du Centre

hospitalier William Morey. 7 quai de l’hôpital

Renseignements : Association Abigaïl Mathieu

03 85 44 65 87 K


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culture

Exposition réalisée par :

Service animation du Patrimoine :• Christelle Morin-Dufoix, animatrice de l’Architecture et du Patrimoine• Daniele Rorgue, documentaliste• Elodie Bouilloux, stagiaireCentre hospitalier William Morey et Association Abigaïl Mathieu• Cécile Renon, Anne Rousseau, Mélanie Matthey : agents du patrimoine culturel

Ont contribué à cette exposition :• Service du Patrimoine et de l’inventaire, conseil régional de Bourgogne• Jean-Claude Mallard, Université pour Tous de Bourgogne, groupe Patrimoine Ecrit• Claude Elly, Société d’histoire et d’archéologie de Chalon-sur-Saône

Sources :• Archives municipales de Chalon-sur-Saône• Archives du Centre hospitalier William Morey• Fonds photographique Musée Nicéphore Niépce - Ville de Chalon-sur-Saône• Fonds cartographique Musée DenonVille de Chalon-sur-SaôneMaquette de l’exposition :• Christian Huré, CH MaquettisteChalon-sur-SaôneConception graphique : Agence Com’edi

Contacts :

Espace patrimoineHôtel Colmont Fusselet24 quai des Messageries - 71100 Chalon-sur-Saône(près du Musée Nicéphore Niepce)Jours et horaires d’ouverture d’octobre à mai :Du mercredi au dimanche10 h - 12 h et 14 h – 18 h, sauf 11 novembre, 25 décembre, 1er janvier, 1er maiTèl : 03 85 93 15 [email protected]

Association Abigaïl MathieuCentre hospitalier William Morey7 quai de l’Hôpital - BP 12071321 Chalon-sur-Saône Cedex03 85 44 65 87 - [email protected]

Centre hospitalier William Moreyservice communication7 quai de l’hôpital - BP 12071321 Chalon-sur-Saône [email protected]

Association Abigaïl Mathieu

Créée le 22 janvier 1987, cette association regroupe l’ensemble des personnes s’intéressant à la mémoire hospitalière de Chalon-sur-Saône et se mo-bilisant afin de mieux la faire connaître. A l’origine, elle a été fondée en grande partie par des membres du personnel du centre hospitalier, soucieux de conserver et de valoriser l’histoire du site Saint-Laurent. Elle compte aujourd’hui une cinquantaine de membres actifs.

L’objectif principal de l’association est de protéger, gérer et mettre en valeur le patrimoine architectural, mobilier et documentaire dont l’hôpital a hérité.

Elle le fait à travers diverses missions et réalisations : I restauration et réaménagement des parties anciennes de l’hôpital et ouverture à la visite (rôle capital des bénévoles) I restauration d’œuvres d’art et du mobilier I pérennisation du souvenir des anciens donateurs qui ont permis à l’hôpital de fonctionner depuis sa fondation I mise en œuvre de l’inventaire du patrimoine (plus de 4 000 objets recensés) I organisation de visites guidées et accueil de scolaires I organisation et participation à des expositions I organisation de conférences, de concerts…

Elle travaille en convention avec le Centre hospitalier William Morey et la Ville de Chalon-sur-Saône. Elle mène également des partenariats avec le service d’animation du Patrimoine de la Ville de Chalon, l’office de tourisme de Chalon, le Réseau des Hôtels-Dieu et Apothicaireries, la DRAC de Bourgogne et l’ARH de Bourgogne.

Qui est Abigaïl Mathieu (1563-1638) ? C’est une des principales bienfaitrices de l’hôpital. Elle fit de nombreux dons et fondations en faveur des pauvres malades et notamment pour la construction d’une infirmerie. Connue pour ses cinq mariages successifs, elle a également beaucoup fait pour les habitants de la Ville de Chalon, en fondant par exemple le couvent des Ursulines (actuel Musée Denon).

L’Espace Patrimoine

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PAROLES D’EXPERT M DH MAGAZINE N°123 M DÉCEMBRE 2008

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Définition et enjeu

Dès sa rédaction à l’aube du XIXe siècle, le code civil, dans ses articles 205 et suivants, a insti-tué ce qu’on appelle l’obligation alimentaire. Il en dispose avec la brièveté coutumière en cette époque lointaine :

Article 205 : « Les enfants doivent des aliments à leurs père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin. » Article 206 : « Les gendres et belles-filles doivent également, et dans les mêmes circonstances, des aliments à leurs beau-père et belle-mère, mais cette obligation cesse lorsque celui des époux qui produisait l’affinité et les enfants issus de son union avec l’autre époux sont décédés. » Article 207 : « Les obligations résultant de ces disposi-tions sont réciproques. Néanmoins, quand le créancier aura lui-même manqué gravement à ses obligations envers le débiteur, le juge pourra décharger celui-ci de tout ou partie de la dette alimentaire. »

Ce vieux terme « d’aliments » doit être compris de nos jours comme englobant tous les besoins nécessaires à la vie quotidienne : non seulement la nourriture, mais le logement, les vêtements, les soins médicaux…

C’est le code de l’action sociale (CASF, ex code de l’aide sociale) - la rédaction de base est celle du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 et les dernières révisions remontent à la loi n° 2004-1 du 2 janvier 2004 et à l’ordonnance n° 2005-1477 du 1er décembre 2005 - qui en organise les modalités pratiques. Autres temps, autres mœurs rédactionnelles, il est sensiblement plus prolixe :

Article L. 132-6 : « Les personnes tenues à l’obli-gation alimentaire (…) sont, à l’occasion de toute demande d’aide sociale, invitées à indiquer l’aide qu’elles peuvent allouer aux postulants et à ap-porter, le cas échéant, la preuve de leur impossi-bilité de couvrir la totalité des frais. Sous réserve d’une décision contraire du juge aux affaires fa-miliales, sont de droit dispensés de fournir cette aide les enfants qui, après signalement de l’aide sociale à l’enfance, ont fait l’objet d’un retrait ju-diciaire de leur milieu familial durant une période de 36 mois cumulés au cours des 12 premières années de leur vie. Cette dispense s’étend aux descendants des enfants susvisés. (…) »

Article R. 132-9 : « Pour l’application de l’arti-cle L. 132-6, le postulant fournit, au moment du dépôt de sa demande, la liste nominative des personnes tenues envers lui à l’obligation alimentaire (…), lorsqu’il sollicite l’attribution d’une prestation accordée en tenant compte de la participation de ses obligés alimentaires. Ces

personnes sont invitées à fixer leur participation éventuelle aux dépenses susceptibles d’être en-gagées en faveur du postulant ou à l’entretien de ce dernier. La décision prononcée (…) est noti-fiée à l’intéressé et, le cas échéant, aux personnes tenues à l’obligation alimentaire en avisant ces dernières qu’elles sont tenues conjointement au remboursement de la somme non prise en charge par le service d’aide sociale et non couverte par la participation financière du bénéficiaire. A dé-faut d’entente entre elles ou avec l’intéressé, le montant des obligations alimentaires respectives est fixé par l’autorité judiciaire de la résidence du bénéficiaire de l’aide sociale. »

Article L. 132-7 : « En cas de carence de l’inté-ressé, le représentant de l’Etat ou le président du conseil général peut demander en son lieu et place à l’autorité judiciaire la fixation de la dette alimentaire (…) »

Article R. 132-10 : « Lorsque les recours prévus aux articles L. 132-7 et L. 132-8 sont portés devant le tribunal de grande instance ou la cour d’appel, le ministère d’avocat ou d’avoué n’est pas obligatoi-re. Lorsque ces recours relèvent de la compétence du juge aux affaires familiales, celui-ci est saisi par simple requête émanant de l’autorité publique demanderesse. Dans la huitaine qui suit le dépôt de cette requête, le secrétaire-greffier convoque les parties pour une audience de conciliation par lettre recommandée avec demande d’avis de ré-ception. Les citations et autres actes de procédure sont notifiés en la même forme. Les délais courent à compter de cette notification. »

Au plan pratique, l’enjeu est d’engager au plus vite la demande d’aide sociale et de saisir rapidement le juge aux affaires familiales (JAF), car les frais de séjours antérieurs à la saisine du JAF, selon le cas, ne pourront être mis à charge rétroactive des obligés alimentaires, selon l’adage jurisprudentiel : « aliments ne s’arréragent point ».

En effet, toute créance due avant la date de sai-sine du juge ne pourra être recouvrée.

Une procédure graduée

Courtier d’assurance et gestionnaire de dossiers sinistres, nous avons chez YVELIN intégré de-puis quelques années une garantie « Débiteurs d’aliments » dans le cadre des contrats Protection Juridique proposés à nos clients. Aujourd’hui, sur près de 400 établissements assurés, une centaine de dossiers ont été traités depuis 2005 et concer-ne une vingtaine d’établissements.

Notre expérience des domaines juridique et judiciaire contribue largement à accélérer les procédures en permettant à nos clients de

récupérer leurs dettes d’aliment dans les meilleurs délais possible.

A titre d’exemple, un client déclarant une dette d’aliment le 18 juin dernier se voit proposer par nos services un modèle de courrier de saisine du juge ainsi qu’une jurisprudence relative à son cas spécifique ce qui lui permet de voir acter sa dette par le juge dès la fin juin (compter entre 5 et 8 jours après la saisine du juge). Le jugement est ensuite rendu 5 mois après la saisine du juge. La société YVELIN fait en effet bénéficier ses clients de son expertise et de son conseil en per-mettant l’accès à des documents types de saisine directe du juge ou bien à de la jurisprudence adaptée à leur problématique par exemple.

Le plus souvent, les choses se passent schémati-quement ainsi : Un mois après l’exigibilité de la dette, un rappel est envoyé pour non paiement et un dossier de demande d’admission à l’aide so-ciale est adressé au conseil général. Parallèlement le JAF du lieu de résidence du patient ou résidant est saisi par le biais d’un avocat ou en direct pour faire prendre acte de la créance.

La décision est rendue entre 3 et 12 mois après la saisine. En cas de pluralité de débiteurs d’aliments, le juge fixe le montant auquel chacun est tenu in-dividuellement en fonction de sa situation finan-cière. Une éventuelle procédure de recouvrement avec huissier est engagée contre tout débiteur défaillant (il n’y a en effet aucune solidarité entre débiteurs multiples et l’on ne peut faire payer l’un à la place de l’autre). Les frais de recouvrement incombent à l’établissement ou à son assureur Protection Juridique. Il y a peu de procédures en appel.

« Trucs et astuces »

Chez YVELIN nous conseillons nos clients de : En amont de la dette : Collecter des informa-tions sur les ayants droits dès l’admission du patient. Solliciter auprès des familles un acte de cautionnement.

Donner de l’importance à la communication inter services. Déposer un dossier d’aide sociale dès les premiers signes de défaillance financière (retard de paiement, information de la famille ou du résident. En aval de la dette : Envoyer un courrier aux obligés alimentaires. Envoyer un courrier de saisine au JAF. Saisir un avocat en même temps que le JAF.

Incontestablement se faire assister par des professionnels dans ce genre de procédure est un atout considérable. Encore faut-il que votre contrat de protection Juridique le permette. K

Débiteurs alimentaires : Quelle procédure ?

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Le point sur ce vieux principe du droit familial français, toujours en vigueur. Et comment obtenir un recouvrement efficace ?

Isabelle MeIgnen, responsable du service gestion sinistres – Yvelin S.A

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Le point sur le dossier personnel d’imagerie médicale

Il fut établi par V. HAZEBROUCQ, direction de la politique médicale à l’AP-HP

Historique du projet

A l’origine, le projet présenté par l’As-sociation pour le développement du dossier personnel d’imagerie médi-

cale (ADPIM, association créée par la SFR, la FNMR et le SRH) et adopté par le GIP-DMP dans le cadre de l’appel à propositions pour la préparation de la généralisation du DMP visait y à définir la future place des images médicales et à étudier les solutions ergonomiques permettant à chaque radiolo-gue, libéral ou hospitalier, d’alimenter faci-lement les DMP avec les résultats de ses examens d’imagerie médicale.

Une convention a donc été conclue, pour trois ans en novembre 2007 entre le GIP-DMP et l’ADPIM pour : I préciser les contraintes organisationnelles, juridiques, déontologiques et techniques du projet I établir et expérimenter des procédures appropriées, ergonomiques, simples et ro-bustes I spécifier et faire réaliser les interfa-ces informatiques permettant aux divers RIS d’adresser vers les DMP, automatiquement et en toute sécurité, les comptes rendus d’imagerie accompagnés dès que possible par quelques images illustratives I spécifier, faire établir puis gérer par un partenaire

industriel une plate-forme d’intermédiation Premier Health (Portable Reliable Ethical Medical Imaging Electronic Record) pour assurer et sécuriser les échanges informati-ques entre les hébergeurs des DPM et les divers RIS libéraux ou hospitaliers.

Les promoteurs ont proposé de débuter les expérimentations en capitalisant sur le savoir-faire acquis avec Sénolog, développé par la FNMR pour transmettre à un observa-toire professionnel des données statistiques sur l’activité d’imagerie sénologique. De ce fait, les premières expérimentations concer-neront le dépistage du cancer du sein, soit 70 % des cabinets libéraux plus de nom-breux CH et les CRLCC.

L’agenda initial prévoyait une phase pilote de 15 mois, pour déterminer les spécifica-tions organisationnelles et techniques, régler les questions juridiques et déontologiques et tester un prototype du système chez une première série de volontaires, puis un début de généralisation sur 11 mois. L’ADPIM compte mobiliser largement la profession pour qu’au terme de la convention plus d’un millier de radiologues assurent la transmis-sion en routine des comptes-rendus sénolo-giques. Cette première phase expérimentale devrait générer près d’1,5 million de DPIM prêts à être intégrés aux DMP.

Avancement du projet

Les aléas et délais du projet national de DMP ont conduit l’ADPIM à ralentir et adap-ter son projet : en l’absence de DMP pour les recevoir, il a fallu intégrer dans Premier Health un stockage, au moins transitoire, des DPIM et repenser les autorisations de création, alimentation et consultation des DPIM, dont la gestion devait initialement être assurée par les hébergeurs du DMP.

En pratique, depuis novembre 2007 : I Des études et des missions ont été conduites pour contacter et étudier les projets étran-gers similaires et envisager des collabora-tions (par exemple le projet de carnet radio-logique Luxembourgeois) I Parallèlement, les projets français régionaux de DMP impli-quant de l’imagerie ont été recensés et leurs promoteurs rencontrés ; des contacts

réguliers éviteront les incompatibilités techniques ou organisationnelles I La réo-rientation annoncée du DMP et le souhait de la ministre de privilégier des projets pro-fessionnels ont amené l’ADPIM à envisager d’autres fonctionnalités pour Premier Health I Une assistance à la maîtrise d’ouvrage a été mise en place pour aider l’ADPIM à rédiger les documents réglementaires et techniques nécessaires au projet et une ex-pertise juridique été effectuée I Un appel d’offre européen pour la conception et la réalisation de la plateforme Premier Health a été publié I Les principaux éditeurs de RIS sont rencontrés lors des JFR 2008 pour qu’ils réalisent rapidement les connexions de leurs produits avec la plateforme Premier Health. Les premières expérimentations devraient commencer au début 2009 et être suivies de la création des premiers DPIM.

Perspectives du projet

Au delà du respect de la convention signée avec le GIP-DMP, plusieurs fonctionnalités complémentaires sont envisagées, éventuel-lement complétées par les industriels répon-dant à l’appel d’offres : I Une messagerie électronique sécurisée pour l’ensemble des radiologues I Un rôle de tiers de confiance pour sécuriser les échanges d’informations relatifs aux actes d’imagerie I La gestion de pointeurs et/ou de procédures permettant aux RIS, SIH et PACS de transmettre de fa-çon rapidement et sûrement un examen ar-chivé par un radiologue à un confrère, par exemple pour l’interprétation comparative d’un nouvel examen I Une contribution à l’archivage redondant (sauvegardes) et/ou à long terme des examens d’imagerie I La collection de données épidémiologiques et médico-économiques sur l’imagerie, utiles aux plans collectif et individuel, par exem-ple pour l’évaluation des pratiques profes-sionnelles et la formation médicale continue I La constitution de banques d’images nor-males et/ou pathologiques à des fins scienti-fiques de recherche et de formation I La possibilité d’une gestion et transmission électroniques des demandes d’examens, avec les renseignements cliniques nécessai-res, entre les médecins demandeurs et les centres d’imagerie, en respectant le libre choix des patients.

De l’avis général des personnes

interrogées, ces Journées françaises

de radiologie 2008 furent un bon

cru. En tout cas, ces cinq journées

du 24 au 28 octobre furent

extraordinairement denses en

communications de haut niveau

comme en présentations de belles

nouveautés techniques. Nous

n’avons pu sélectionner ci-après

que quelques sujets seulement,

susceptibles de concerner à la fois

radiologues, cliniciens, soignants

et gestionnaires.


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SALON

A plus longue échéance, Premier Health pourrait évoluer vers un système global d’in-formation radiologique, à l’échelle nationale voire européenne, avec un ensemble d’outils d’intermédiation au service des radiologues et imagiers, contribuant à l’organisation, la sécurisation et la traçabilité de la plupart des échanges d’informations entre eux ainsi qu’avec les autres praticiens et acteurs de la santé.

A titre d’exemples, on pourrait imaginer : I que l’ensemble du processus de commu-nication des mammographies numériques de dépistage puisse être piloté, organisé et assuré par la future Premier Health. Dès leur validation et leur première lecture, les images seraient transmises sans délai sur les outils de travail habituels du panel des seconds lecteurs. Le premier relecteur dis-ponible pourrait rapidement confirmer ou infirmer l’interprétation initiale, pour donner à la patiente une réponse définitive quasi immédiate I que la future Premier Health contribue à la téléradiologie, notamment des urgences neurovasculaires ou neurochi-rurgicales, en assurant des échanges confor-mes aux recommandations du Guide du bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie.

Pour les bonnes pratiques : deux options principales

Elles ont été présentées par J-M CHABOT, conseiller médical auprès du directeur de la HAS

Les médecins - qui affectent quelque-fois de ne pas vraiment s’en soucier - sont appelés avec une insistance crois-

sante à justifier la qualité de leurs pratiques.

Un appel pouvant susciter des craintes ou des irritations chez des professionnels qui n’y ont guère été préparés, en particulier au cours de leur formation initiale.

En réalité, cet appel retentit dans tous les pays qui bénéficient d’un système de soins dont l’organisation s’est accomplie tout au long du siècle dernier. Et que ce soit dans le cadre du NHS britannique ou bien au sein du plus libéral et « for profit » des Managed Care nord-américains, des objectifs de qua-lité de pratique et de sécurité des soins sont maintenant affichés comme des priorités.

On sait les motivations profondes de cet appel. Elles sont dans une large mesure externes à la profession médicale et se

nourrissent à la fois des exigences formulées par les gestionnaires/financeurs (publics ou privés) soucieux de la meilleure utilisation possible des ressources financières consa-crées à la santé et de celles des citoyens- patients, exerçant désormais un regard incrédule et volontiers critique sur les servi-ces rendus par les professionnels de santé.

De leur coté, les médecins sont évidemment attentifs à la qualité de leur pratiques, mais l’explicitation de cette attention ne va pas nécessairement de soi.

La question est donc de préparer un cadre permettant à la profession médicale de faire état de la qualité de ses pratiques et pour ce qui concerne les politiques d’amélioration des pratiques, deux grandes options sont aujourd’hui en discussion.

La première option

qui bénéficie d’une antériorité certaine, est caractérisée par la mise en œuvre d’un dis-positif visant à s’assurer du respect, par cha-que médecin sur une période donnée, d’un ensemble de critères apportant des garanties sur la qualité de la pratique médicale.

Au premier rang de ces critères, on trouve – classiquement - les activités d’actualisation des connaissances et plus largement la formation médicale continue. Une quantifi-cation de ces activités a été élaborée, per-mettant l’attribution de points (ou de credits chez les anglo-saxons).

Cette première option a connu deux évolu-tions sensibles ces quinze dernières années (motivées par l’insuffisance des résultats obtenus). D’abord la pédagogie de la forma-tion continue s’est déplacée de la transmis-sion des connaissances vers la résolution de problèmes pratiques ; en conséquence, les amphithéâtres ont été quelquefois désertés au profit du travail en petits groupes (sans que l’efficacité de cette translation soit constamment démontrée).

Ensuite, d’autres activités ont été associées à la formation continue, et promues comme critères complémentaires de bonnes prati-ques. Ces activités incluaient des dimensions diverses comme l’obtention de distinctions professionnelles ou scientifiques en cours de carrière, comme la capacité de résoudre des problèmes cliniques simulés (accessibles sur internet), comme des enquêtes d’opinion auprès d’échantillonnages de malades et de collègues pour chaque médecin, ou encore comme la surveillance des plaintes et des

contentieux survenus au cours de l’exercice, jusqu’à éventuellement inclure des visites de pairs, afin de conduire une évaluation de pratique (le plus souvent justifiées par la répétition d’incidents ou d’accidents).

Chacune de ces activités pouvait faire l’ob-jet d’attribution de nouveaux credits, traduits dans des barèmes complexes et condition-nant éventuellement l’obtention d’une re-certification professionnelle. Le non respect des critères retenus exposant généralement à des sanctions (en réalité rarement mises en œuvre).

Avec le recul dont on peut bénéficier aujourd’hui, cette première option n’est pas considérée comme une pleine réussite ; essentiellement pour les deux raisons suivantes :I En premier lieu, le respect des différents critères identifiés - et en particulier la prati-que régulière d’activités de formation conti-nue - ne garantit pas de manière stable et fiable la qualité de la pratique en routine sur le terrain du médecin concerné. Avant tout parce que cette qualité de pratique dépend moins du savoir et de la compétence indivi-duels que des conditions d’exercice (contex-te et organisation professionnelle) de chaque médecin considéré. Cette primauté du contexte et des conditions d’exercice sur le seul savoir est déjà bien connue. Elle avait été montrée dès la fin des années 80, en par-ticulier dans une publication du JAMA, par l’interniste JK Stross qui soulignait que si 73 % d’un large groupe de praticiens étaient convaincus du bien fondé d’une nouvelle stratégie thérapeutique, seuls 14 % d’entre eux l’avaient mise en œuvre au cours de l’année précédente. Ultérieurement de nom-breux travaux avaient confirmé l’existence et le rôle de facteurs très divers contribuant à la constitution d’un hiatus entre le savoir et l’attitude clinique.

I En second lieu, les dispositifs de formation continue et les éventuels programmes de re-certification, restent perçus par les méde-cins, comme des procédures autonomes et indépendantes de leur exercice, comme des objets en soi constituant leur propre finalité, sans que la pratique quotidienne en soit du-rablement impactée. De surcroît, de tels programmes de formation continue ou de recertification sont coûteux, éventuellement scolaires et d’une médiocre acceptabilité par les médecins (l’expérience de l’ABIM - American Board of Internal Medicine - qui depuis 1936 (!) améliore inlassablement ses procédures de recertification - est significa-tive sur ce sujet).


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La seconde option

correspond à des initiatives plus récentes, promues principalement par des équipes médicales (bénéficiant d’un soutien logisti-que) et le cas échéant par des managers/fi-nanceurs, moins attachés à une approche pédagogique ou une sensibilité académique et davantage inspirés par une préoccupation d’amélioration constante de l’organisation de l’exercice clinique.

Ces initiatives ont comme points communs d’analyser les pratiques en termes de résul-tats cliniques obtenus avec les malades, ou a minima en termes de conditions de mise en œuvre de protocoles de prise en charge des patients, le cas échéant continuellement réadaptés à la lumière de l’expérience acquise.

Elles se traduisent toutes par des program-mes de prise en charge de malades, de ma-nière à obtenir des résultats supérieurs à ce qui est habituellement observé. Ces initiati-ves ne conçoivent pas la formation continue ou même l’évaluation comme des entités autonomisées (ou pire des finalités), mais comme des « séquences » le cas échéant puissamment développées (plus qu’aujourd’hui), mais inscrites dans un programme de soins visant à l’amélioration du service rendu au malade.

Concrètement, de tels programmes de bon-nes pratiques peuvent être structurés autour de « méthodes » comme, par exemple, les groupes de pairs en médecine générale ou les réunions de concertation pluridiscipli-naire en cancérologie ou encore les staffs de morbi-mortalité dans les services hospita-liers ou plus généralement toute activité cli-nique qui motive la tenue d’un « registre » et le suivi d’indicateurs cliniques. Surtout, de tels programmes n’apparaissent pas comme distincts de l’exercice clinique quotidien ; de ce point de vue, la participation d’un mé-decin ne se traduit pas, pour lui, par un gain de points au terme duquel il pourrait se considérer exonéré d’une obligation à satis-faire et en conséquence « libre » de travailler comme il l’entend, pendant la période ou sa recertification court.

Cette seconde option est en train de démon-trer sa bonne acceptabilité, son économie de moyens et surtout son efficacité, au point que les plus avisés des opérateurs (dans l’ensemble des pays de l’OCDE) qui jusque là s’investissaient dans la première option sont en train d’évoluer pour se rapprocher de la seconde.

Sélection et compression des images médicales :

contrainte supplémentaire ou atout pour une meilleure gestion et communication ?

Problématique exposée par M. CLAUDON et F. LEFEVRE, radiologues au CHU de Nancy

L’augmentation rapide du volume des ima-ges médicales est une réalité qui s’impose à chaque radiologue et interpelle la commu-nauté radiologique.

Elle est due en premier lieu au scanner RX et elle en suit l’évolution technologique avec la multiplication du nombre de canaux. Mais les modifications des pratiques radiolo-giques jouent aussi un rôle croissant : aug-mentation du nombre ou de la durée des sé-quences en IRM, place grandissante des études dynamiques et fonctionnelles, modes 3D/4D en échographie, volume croissant des reformations issues du post-traitement. Il n’y a de relative stabilité qu’en radiographie standard et en angiographie. Au CHU de Nancy, par exemple, la production globale de l’ensemble des services d’imagerie est passée de 6,5 To / an en 2004 à 16,2 To / an en 2008, compressée sans perte pour envi-ron 250 000 procédures annuelles. L’aug-mentation du volume d’images produites a été d’environ 50 % par an sur les 4 années précédentes. Cette volumétrie est constituée par 71 % d’images de scanner, 10 % d’IRM, 9 % de radiologie standard, 5 % d’angiogra-phie, 4 % d’échographie et 1 % d’autres sources.

Cette augmentation de la volumétrie produi-te par l’imagerie a deux conséquences : I Une augmentation du volume d’archivage des données correspondantes, qui peut d’autant plus vite saturer un espace de stoc-kage s’il y a nécessité d’en doubler certaines pour un système de distribution Web dans l’institution I des difficultés fonctionnelles qui apparaissent sur des systèmes sous-di-mensionnés, avec retard d’affichage des images, augmentation des délais de transfert des données, ralentissant le workflow au sein de la radiologie (consultation des anté-riorités, mise à disposition du compte-rendu, …), comme pour celui des cliniciens, ou encore impactant la conduite des RCP.

Les solutions qui s’offrent face à cette problématique sont plurielles, éventuelle-ment complémentaires :

1° L’acquisition d’espaces de stockagecorrespondant à la montée en volume de

l’archivage produite au sein de l’institution, permettant le maintien d’un archivage en li-gne d’une durée suffisante. C’est une solu-tion apparemment simple, mais qui offre deux limites : l’une financière, car si le coût du To baisse rapidement, celui de son inté-gration aux systèmes d’information locaux, en particulier son adaptation au RIS et au PACS existants, peut rester cher ; la seconde, plus technique, issue de difficultés fonction-nelles de gestion d’un très grand de données au sein d’un espace d’archivage apparem-ment suffisant, comme nous l’avons constaté récemment.

2° Une sélection des imagesmises en archivage. En scanographie, la conservation de l’ensemble des coupes fines permet un post-traitement à tout moment, une comparaison optimale entre examens successifs, mais elle reste volumineuse en poids informatique et de consultation difficile à nombre de cliniciens en raison du nombre élevé d’images pour une série donnée.

A partir de ces coupes natives, plusieurs séries peuvent être reconstruites en coupes plus épaisses et dans des plans différents, diminuant ainsi le poids à archiver et à trans-férer ; ces coupes « anatomiques » rendant plus accessibles l’examen au clinicien, permettent une comparaison des examens - quoique limitée au plan de coupes archivées - elles n’autorisent pas toujours un post- traitement correct.

La sélection d’images pertinentes ou signifi-catives est le troisième niveau de hiérarchie de l’information d’imagerie médicale. C’est le mode de transmission retenue par la SFR dans le cadre du futur DMP, avec l’objectif d’illustrer un compte-rendu par un nombre limité d’images (jusqu’à 40 à 50 environ, selon la complexité et le contexte du cas). Cette série peut comprendre des images axiales, des images post-traitées, des mesu-res, des annotations, le résultat d’analyse fonctionnelle… Idéalement, des protocoles de sélection d’images significatives sont à définir selon les contextes pathologiques, avec un consensus pas toujours facile à trou-ver entre radiologues ou entre radiologues et spécialistes. Cette sélection doit être consi-dérée comme une véritable valeur ajoutée du radiologue, mais complique et rallonge le workflow de l’examen. De plus, il y a rarement des outils communs entre les différentes applications utilisées (création d’une nouvelle série, taggage des champs Dicom…).


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Bien évidemment, des solutions mixtes entre les différentes solutions de sélection peuvent être associées, en fonction des examens. Mais, dans tous les cas, il faudra privilégier les outils capables d’organiser des workflows différents. Pour le moment, il n’y a pas de consensus ou de recommandations nationa-les ou internationales et chaque centre doit adopter la politique la plus adaptée à sa si-tuation. En l’absence de réglementation clai-re, les procédures adoptées doivent être écrites et validées localement.

3° Une compression des imagesLa compression informatique est habituelle-ment définie comme étant « sans perte » (coefficient de compression limité à environ 2,5, permettant une restitution ad integrum de l’information initiale après décompres-sion), ou « avec perte » informatique (coeffi-cient supérieur à 2,5 et pouvant communé-ment aller de 10 à 40 selon les techniques d’imagerie). La compression est prise en charge par la norme Dicom et fait habituel-lement appel à des encodages de type JPEG. Les algorithmes de compression évoluent continuellement afin d’optimiser le taux de compression et la qualité des images obtenues.

Les études de validation clinique de la qua-lité diagnostique fondée sur des images compressées se fait soit par appréciation subjective d’une différence de qualité image (résolution spatiale, contraste, artefacts…) par rapport à l’image de référence non com-primée, soit par confiance diagnostique dans une pathologie traceuse déterminée. Nom-breuses, ces études ont montré que même à des taux assez élevés, il pouvait ne pas y avoir d’altération de la qualité image ou diagnostique : cela montre qu’une « perte informatique » ne signifie pas « perte diagnostique » !

Un vaste projet au Canada, coordonné par le Dr David Koff, de l’Association canadien-ne des radiologistes, vient de proposer des taux de compression de 8 à 30 selon les modalités et les organes. Ce travail est une base de travail très utile pour mener une réflexion en France ou en Europe.

Si la compression sans perte informatique peut être appliquée sans restriction puisque l’image est restituée ad integrum, la com-pression avec « perte informatique » impose qu’une validation par un radiologue senior soit effectuée avant de généraliser la procé-dure afin de garantir la qualité diagnostique des images, que le type et le taux de la compression soient indiqués sur l’écran de

visualisation, que le taux de compression utilisé pour chaque type de modalités soit revu périodiquement et qu’enfin une image déjà compressée ne doit pas l’être à nouveau. De plus, son utilisation doit être évaluée in situ, sur chaque modalité de revue, car il existe des restrictions chez certains constructeurs: difficulté de visuali-ser les images; impossibilité de les charger pour un traitement volumique…

C’est en organisant cette réflexion au plan national et local que les radiologues se met-tront dans des conditions optimales, évoluti-ves de gestion de leurs actes d’imagerie, et maîtriseront au mieux la diffusion de leurs images.

La communication avec le patient en imagerie

cancérologique

Une importante thématique abordée par L. OLLIVIER, J. LECLERE et S. NEUENS-CHWANDER, de l’Institut Curie à Paris

Au cours de l’évolution de la maladie, un patient atteint de cancer doit subir de nombreux examens complémentaires no-tamment d’imagerie. Tous ces examens sont source de stress, soit à cause de l’acte lui-même soit surtout par peur du résultat, verdict immédiat dont dépend la suite du traitement et parfois même la vie du malade. De nombreux patients nous font part de l’épreuve que représentent pour eux les bilans de contrôle ; les manifestations de leur soulagement en fin d’examen, quand ils apprennent que tout est normal, en disent long sur l’angoisse qu’ils ont subie.

Bien souvent, c’est le radiologue qui décou-vre des anomalies et doit trouver les premiers mots. La tâche est d’autant plus ardue qu’il n’a reçu, le plus souvent, aucune formation spécifique pour la gestion des situations difficiles telles que l’annonce de mauvaises nouvelles. Dans des situations très anxiogènes, comme la découverte for-tuite de métastases, l’émotionnel peut l’em-porter et, dans ces circonstances, le risque est grand de maladresses, d’attitudes inadap-tées et de phrases malheureuses qui reste-ront gravées dans la mémoire des malades. Même si nous avons le désir et la sensation de « bien faire » dans notre pratique quoti-dienne, l’évolution de nos comportements professionnels est une nécessité devant les changements de la relation entre malades et médecins avec l’évolution de la société. Plus souvent aujourd’hui, le patient, mieux infor-mé et plus exigeant, veut comprendre et

accéder à une relation plus équilibrée avec le corps médical.

L’amélioration de nos compétences commu-nicationnelles commence par une réflexion sur nos pratiques pour les mettre en cause et par l’apprentissage d’un certain nombre de bases de la relation médecin-malade et de l’annonce d’une mauvaise nouvelle, problé-matique qui fait l’objet d’une importante littérature. D’une façon générale, l’attitude vis à vis du malade doit être celle d’une écoute empathique, d’ouverture relationnel-le contrôlant l’expression de nos sentiments personnels de sympathie ou au contraire d’antipathie parfois générés spontanément dès les premières minutes de la rencontre. Cette attitude n’est pas improvisée, elle doit être volontaire, systématique et professionnelle.

On rencontre des patients chaleureux, courageux, souvent surinvestis par l’ensem-ble du personnel. A l’inverse, les patients vindicatifs sont vécus comme désagréables et parfois rejetés, tandis qu’on a tendance à moins s’occuper des patients silencieux, en retrait, dont l’apparente passivité révèle souvent une forte anxiété. Mais comme dit Michel Moriceau : « Le malade n’est ni ca-pricieux, ni tyrannique, il est angoissé ». Pour le médecin, il est essentiel d’essayer de per-cevoir l’état émotionnel dans lequel se trou-vent le patient et aussi la famille, pour éviter la « contamination » qui consisterait par exemple à se montrer désagréable avec une personne vindicative, ou déstabilisé par une personne très anxieuse.

Après un examen d’imagerie, beaucoup de patients ne demandent rien alors que d’autres exigent de voir le médecin et sont prêts à attendre que l’examen soit interprété. L’étude de Schreiber et al a montré que 92 % des patients souhaitaient que le radio-logue leur communiquent les résultats si l’examen était normal et 87 % si l’examen était anormal (cancer) et seulement s’ils le demandaient (7 %). Les pourcentages étaient identiques dans l’étude de Levin et al concernant les femmes passant une mammographie.

Quelles que soient les conditions, les patients doivent être reçus dans un cadre adéquat, ou mieux une salle dédiée. L’attitu-de du praticien consiste en une acceptation du dialogue laissant le libre choix au patient de s’exprimer et de poser des questions, en le regardant franchement et en l’écoutant sans jamais trop en dire, sans aller au-delà de sa demande. Certains patients, malgré


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des traitements signifiants connaissent mal leur maladie ou ne veulent pas la connaître, ils lancent parfois des mots com-me « cancer », « métastases », cherchant à vérifier l’existence de possibles contradic-tions entre les discours des différents méde-cins, ou, plus simplement, utilisent ces mots pour faire connaître leur souffrance. S’ils sentent que le médecin est disponible et à l’écoute, ils profitent de cette occasion pour parler, poser des questions qu’ils n’ont jamais posées, parfois s’épancher. C’est souvent à ce moment là qu’ils évoquent le traumatisme qu’ils ont pu subir à cause d’une remise d’information un peu brutale lors d’un examen précédent.

Le rapport entre le médecin radiologue et le patient en fin d’examen est un moment parfois difficile, mais qui offre au malade un espace de parole dont il est souvent lui-mê-me surpris. Pour certains malades, l’attitude d’écoute du radiologue, la possibilité d’un dialogue a un effet paradoxalement angois-sant. Ils ont tout à coup peur de trop en entendre et refuse qu’un médecin « tiers » s’immisce dans leur maladie et franchisse

les fragiles défenses qu’ils tentent de mettre en place. Ces patients ne posent aucune question, soit qu’ils ne souhaitent pas savoir soit qu’ils ne veuillent dialoguer qu’avec leur médecin traitant. Il importe de respecter cette volonté et de ne pas apporter de réponses à des questions non formulées.

La situation relationnelle la plus difficile sur-vient lors de la mise en évidence de lésions qu’aucun signe ne laissait encore prévoir, au cours d’un bilan systématique. S’il n’est pas possible de dire que l’examen est normal, il est difficile d’asséner une réalité trop brutale que le patient ne veut ou ne peut pas entendre. On peut mentionner un doute et la nécessité de préciser ce doute par d’autres examens, mais quoi qu’on fasse ou dise, on fera naître une terrible inquiétude chez le malade. Il s’avère, dans ces cas, utile de téléphoner au médecin consultant pour l’informer, avant sa propre consultation, que de nouvelles lésions ont été découvertes et de ce qui a été dit au patient.

Les radiologues sont, eux aussi, confrontés à ces problèmes d’annonce et de dialogue

avec les malades atteints de cancer. Ils doivent s’impliquer mais, comme les autres, ils manquent de temps, de moyens et de formation. Dans un service ou un cabinet d’imagerie, pour de multiples raisons, le risque d’agression psychologique est impor-tant, mais c’est aussi un espace de parole différent des consultations. Le malade rencontre un autre médecin, avec lequel il est souvent seul, ce qui lui donne une occa-sion de parler de lui, de ses souffrances ou de tout autre chose.

Ces communications et bien d’autres sont consultables sur le site de la Société française de radiologie www.sfrnet.org. Certaines sont également disponibles sur cédérom ou DVD.

Participation aux JFR’2008

Fréquentation par inscription

Exposants et industriels

Congressistes

Visiteurs

Total participants

Total

5 410

10 690

1 104

17 204

Taux

31 %

62 %

6 %

aux différentes étapes du workflow médical

Le stand d’Agfa HealthCare présentait cette année une ligne de solutions in-tégrées sans équivalent pour couvrir

les besoins des établissements de santé dans tous les domaines fonctionnels, administra-tifs et médicaux.

La solution ORBIS gère en continu le suivi du patient, dès son admission et tout au long de son parcours dans les différents services de l’établissement. Ainsi, ORBIS recueille et restitue à la demande toutes les données concernant le patient, dans le cadre d’une gestion des acteurs et des processus de soins mis en relation. Pour couvrir les étapes de gestion de l’image médicale, la visualisation et le diagnostic

réalisés grâce aux systèmes de numérisation CR et DX-S et aux reprographes DRYSTAR, bénéficient des toutes dernières évolutions technologiques afin de garantir une qualité d’image optimale. Plus particulièrement, les numériseurs CR35-X, CR85-X, le nouveau reprographe Axys et la console de diagnostic IMPAX Mammography constituent la gamme d’Agfa HealthCare validée pour la mammo-graphie, garantissant une qualité image ex-ceptionnelle qui répond aux exigences du contrôle qualité.Pour le diagnostic et la gestion des images radiologiques, les solutions IMPAX RIS/ PACS totalement intégrées, optimisent la rentabilité, l’efficacité organisationnelle et la communication au sein des établissements, tout en s’adaptant à leur workflow unique. Enrichie des solutions IMPAX Applications Cliniques, la solution PACS d’Agfa Health-Care fournit aux radiologues et aux cliniciens les outils de diagnostic les plus élaborés pour leur spécialité.

Enfin, Agfa HealthCare a développé une offre de réseaux d’images territoriaux ou régionaux multi-site dans sa gamme IMPAX. Ainsi, IMPAX Data Center permet de mutua-liser le stockage des données médicales, d’en sécuriser l’accès et d’organiser la gestion des flux et des échanges en fonction des besoins de cabinets de ville, d’établisse-ments hospitaliers ou de territoires de santé.

Bard présentait cette année des innova-tions dans les domaines de la biopsie mammaire et de l’accès vasculaire.

La PowerPort® et son aiguille de Huber sécurisée PowerLoc® est un système déjà présenté l’an dernier ; mais la nouveauté réside dans l’élargissement de la gamme avec l’arrivée de la version plastique (pour l’IRM) ainsi que le PowerPICC (cathéter cen-tral avec abord périphérique). La gamme Powert® est validée pour l’injection de pro-duit de contraste à fortes pressions et haut débit (5 ml/min et 300 psi). Les patients qui doivent passer un scanner ne subiront plus des injections de produits de contraste dans les veines périphériques souvent fragilisées par la pathologie et la thérapie : on pourra injecter directement le produit de contraste dans l’accès vasculaire (Powerport ou PowerPICC) déjà en place.


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Dans le domaine de la biopsie mammaire, l’UltraClip® est un marqueur qu’on laisse en place dans le sein après une biopsie et qui permet d’assurer le suivi de la zone biopsiée au cours du temps. Ce nouveau modèle de marqueur donne la possibilité de choisir la forme du clip, ce qui est particu-lièrement intéressant pour l’examen des femmes présentant plusieurs lésions cancé-reuses dans un même sein. De nouveaux matériaux permettent de s’adapter à toutes les techniques d’imagerie du sein : des ma-tériaux spécifiques pour la mammographie, l’échographie et l’IRM. Autre nouveauté en biopsie, le harpon mammaire Ultra-wire®. Très apprécié pour son ergonomie et sa sim-plicité d’utilisation. Ou encore, l’aiguille de prélèvement avec la canule coaxiale inté-grée, qui permet d’optimiser le geste de biopsie sous guidage échographique. Enfin, la fourniture d’accessoires d’IRM avec canule coaxiale simplifie la procédure.

ETIAM présentait une nouvelle version de SMN Router (Secured Medical Network), solution pour organiser

l’échange d’images et de leur contexte clini-que entre établissements de santé. SMN Router version 2 permet d’échanger des images d’examens ou de constituer un dos-sier d’échange (images, sélections, formulai-res…) pour télé-expertise ou télédiagnostic. Avec un navigateur Web, les professionnels autorisés consultent et complètent les infor-mations du dossier d’échange, peuvent vi-sualiser et transmettre les images.Plusieurs établissements utilisent aujourd’hui cette solution et ont constitué des réseaux au niveau régional ou national. Les usages en sont divers, des projets de recherche à la demande d’avis pour les urgences neuro-chirurgicales.Le principe est simple : chaque établisse-ment est équipé d’un routeur SMN qui utili-se Internet pour effectuer des échanges sé-curisés de dossiers d’imagerie avec les autres établissements. Dans un établissement, SMN Router est partagé par tous les professionnels de santé autorisés et communique avec l’en-semble des équipements d’imagerie DICOM déclarés. SMN Router compresse les images pour accélérer les transferts. La compression sans perte utilisée est reconnue par le comi-té DICOM et permet l’exploitation des ima-ges à des fins de diagnostic primaire ou de post-traitement. Les professionnels de santé sont informés par e-mail des échanges qui les concernent. SMN Router présente un

atout majeur : il s’intègre aisément dans l’infrastructure réseau et de sécurité de l’établissement.

Étaient également présentés les produits DICOM Izer pour l’acquisition d’examens (images et vidéos) non DICOM et leur conversion au format DICOM, ainsi que CD-In, l’utilitaire incontournable pour l’import automatique de CD et DVD exter-nes dans le PACS.Pour plus d’informations : [email protected] ou www.etiam.com

Sous le slogan L’exception en imagerie médicale, FUJIFILM exposait de nom-breuses nouveautés : le DR Amulet, le

FCR Go, le Velocity Unity VIP, la table Safire 17, Synapse version 3.2, l’échographe ZONARE.

Le DR Amulet, présenté pour la première fois en France a remporté un vif succès. La position de FMSF sur le marché français de la mammographie numérique permet d’envisager un bel avenir pour ce produit.

De nombreux manipulateurs ont pu appré-cier la maniabilité du FCR Go et ont été sé-duits par ce nouveau concept de radiogra-phie au lit du patient.Déjà présent aux JFR 2007, le Velocity Unity à, de nouveau, attiré l’attention des visiteurs. Ses performances sont remarquables en qualité d’image et en ergonomie.

Située sur un podium au centre du stand, la table Safire 17 représente la nouvelle orientation de FUJIFILM dans le domaine

des modalités. La Tomosynthèse à tout parti-culièrement impressionné les radiologues ayant assisté aux démonstrations.

De nombreuses stations Synapse présen-taient la nouvelle version 3.2 avec une inter-face utilisateurs plus aboutie. Toute l’équipe PACS était au service des clients pour mettre en avant les points positifs de cette version.Une zone spécifique était aménagée pour accueillir les démonstrations ZONARE effectuées par deux ingénieurs d’application assistés de deux mannequins.

L’ANTIGERMIX S1 est une nouvelle génération d’automates de désinfec-tion des sondes d’échographie

externe et endocavitaire par rayonnement UV-C.

Véritable alternative au trempage chimique, ces systèmes innovants permettent une désinfection efficace, économique et sans contrainte des sondes d’échographie entre deux patients.

La sécurité du patient : Niveau de désinfec-tion certifié Rapport de preuve pour chaque désinfection Pas de produit chimique Aucun risque toxicologique. La sérénité du praticien : Désinfection en moins de 2 min Sans déconnecter la sonde Système de traçabilité automatisé Aucun risque pour l’utilisateurLa technologie UV-C : ANTIGERMIX S1 utilise le rayonnement UV-C qui dispose d’un fort pouvoir germicide dans toute la bande de longueur d’onde allant de 200 à 280 nm. Cette technologie ne présente aucun risque toxicologique pour le professionnel de soins ou le patient et ne produit aucun déchet, gage de respect de l’environnement. Performances microbiologiques : ANTIGER-MIX S1 répond aux exigences de désinfec-tion de niveau intermédiaire en 90 secondes et aux exigences de désinfection de niveau haut en 200 secondes.

Performances techniques. Vérification de chaque désinfection : mesure de la dose re-çue par la sonde et validation du niveau de désinfection atteint. Homogénéité de la dé-sinfection par rayonnement UV-C : confir-mation par simulation optique (ALTEN) et par la conformité à la norme ISO 14937 sur les stérilisateurs. Traçabilité : La sonde est équipée d’une bague RFID permettant de l’identifier et de l’associer à la désinfection.


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Toutes les informations relatives au cycle sont automatiquement enregistrées dans une base de données informatisée grâce au logiciel de traçabilité GERMITRAC et peuvent être imprimées sur une étiquette autocollante.

Certification CE : ANTIGERMIX S1 ayant fait l’objet d’une analyse du LNE/G-MED por-tant sur la sécurité, la CEM et la performance de l’appareil, a reçu le marquage CE.

Commercialisé en 2009, l’ANTIGERMIX E1 est une variante de l’ANTIGERMIX S1 desti-née aux sondes transœsophagiennes. Le procédé de désinfection et ses performances sont identiques à l’AS1.

Tomosynthèse : l’innovation majeure en mammographie.

Depuis plus de 40 ans, la mammo-graphie est l’examen de référence en imagerie du sein. Cependant,

cette technique d’imagerie, même si elle a récemment bénéficié des avantages et inno-vations introduites par la mammographie numérique, reste limitée dans le cas de sein dense ou complexe à interpréter. La mam-mographie bidimensionnelle classique pré-sente sous la forme d’une image 2D qu’un ensemble de superposition de plan repré-sentant l’épaisseur du sein sous compres-sion. C’est un peu comme-ci on essayait sur une seule image d’obtenir toutes les infor-mations d’un livre comportant plusieurs pa-ges. C’est justement ces superpositions de plans qui limitent actuellement la perfor-mance de la mammographie.

Hologic a récemment mis sur le marché un mammographie 2D et 3D (Selenia Dimen-

sions™) permettant de réaliser au choix une image 2D, une séquence de tomosynthèse ou un examen combinant à la fois l’image 2D et tomosynthèse pendant la même phase d’acquisition et en routine clinique. Cette nouvelle plate-forme présentée aux JFR2008 sur le stand de Stephanix équipe déjà quel-ques sites en France dont le Dr Jean-François Joussier à Paris.

Bien que différent, le principe de la tomo-synthèse rappelle celui de la tomographie bien connu en radiologie. En mammogra-phie, il s’agit d’acquérir plusieurs inciden-ces, à très faible dose, sous différents angles. Le système d’écrit un arc de cercle au dessus du sein en prenant plusieurs images. Ensuite un algorithme utilise ces données pour reconstruire des plans de coupe millimétri-que. En reprenant notre analogie du livre ci-dessus on reconstruite page par page le vo-lume du sein. C’est cette reconstruction qui permet ensuite au clinicien de pouvoir s’af-franchir des limites de la mammographie 2D en se déplaçant dans le volume, supprimant ainsi les superpositions de tissus qui occul-tent les structures.

On peut donc s’affranchir de : l’oblitération de petite structure profonde, d’une perte de résolution. Cela permet de suivre de façon évidente les contours de surcroit d’opacité dans le sein dense et la tomosynthèse est particulièrement performante dans les seins complexes. Ces éléments sont en faveur d’une réduction du taux de rappel de l’ordre de 30%. La tomosynthèse est une aide évidente au diagnostic et qui deviendra incontournable.

Konica Minolta présentait sa gamme de numériseurs de type Régius 190 et 110, ainsi que la gamme de repro-

graphes laser Dry 793 et Dry 832, et intro-duit le dernier appareil de la série le Dry

873 tri-format dédié mammographie et livré avec eux magasins 20 x 25 et 25 x 30.

Outre le Pacs Aices lancé en février 2008, Konica Minolta a introduit sa console de traitement Image Pilot multimodalités avec stockage par Nas externe. Cette console complète, les CS2, CS3, Console Mammo-graphie, et console de pagination VRS.

Pour la mammographie Konica Minolta à présenté une gamme de cassettes technolo-gie « aiguille de cristal »

L’ensemble de ces nouveaux produits sont désormais disponibles.

Median LMS est un éditeur de logi-ciels d’imagerie innovants qui visent à aider le radiologue dans

la détection de lésions suspectes, notam-ment des tumeurs solides, et à l’interpréta-tion des coloscopies. Des solutions sont ain-si particulièrement dédiées à la détection de tumeurs du colon, à l’évaluation des répon-ses aux traitements appliqués. Toutes les applications de LMS sont conçues pour venir s’intégrer en routine et améliorer le workflow et la productivité. L’intégration aux logiciels de RIS et de PACS est facile et s’ac-corde parfaitement aux évolution actuelles caractérisées par un grand nombre d’images et les échanges en réseau.


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Avec les outils LMS, les oncologues peuvent ainsi poser les diagnostics les plus précoces de la majorité des cancers en réduisant les disparités d’évaluation, de thérapie et de suivi du patient.

PrimaX continue à développer des sys-tèmes innovants qui en font un acteur incontournable dans le domaine de

l’imagerie. Pour preuves, les matériels expo-sés durant les Journées françaises de radiolo-gie étaient tous équipés de capteurs plans de graphie ou de scopie-graphie :- Clisis Exel DRF, salle télécommandée accessible des quatre côtés du plan d’exa-men avec capteur de scopie graphie,- Eidos Duo, salle os poumons bi capteur asservie et motorisée- Cybermobil DR, mobile de graphie avec capteur de graphie mobile.

A l’écoute des clients, PrimaX a aussi su développer des idées nouvelles sur des équi-pements considérés jusqu’à aujourd’hui comme standards qui, associés aux nouvel-les technologies en font des outils de confort pour le patient et l’utilisateur tout en amélio-rant la productivité souvent source de choix des équipements d’aujourd’hui. C’est le cas chez PrimaX des tables télécommandées à hauteur variable accessibles de tous côtés descendant à 52 cm du sol ou encore des motorisations asservies des salles d’os qui renouvellent l’ergonomie de fonctionnement ou l’utilisation des capteurs mobiles permet-tant de s’affranchir pour tous les examens des technologies autres que les capteurs plans.

Ceci démontre bien qu’un souffle nouveau en imagerie est bien présent avec PrimaX.

Un système innovant vient offrir de nouvelles avancées dans l’art de l’échographie du sein : ce système,

Aixplorer™ (né à Aix-en–Provence), est un

échographe intégrant tous les modes pour l’imagerie du sein. Ses avancées technologi-ques uniques lui permettent d’offrir une qua-lité d’image inégalée. Aixplorer™ utilise SonicSoftware™, une architecture unique qui remplace les cartes électroniques par du logiciel, améliorant ainsi la vitesse, la préci-sion et la flexibilité. De nouvelles techniques d’imagerie, comme l’Elastographie ShearWa-ve™ en temps réel, sont ainsi rendues possibles, tout comme l’amélioration de la résolution des images.

L’Elastographie ShearWave™ est un outil extraordinaire permettant, en temps réel, de mesurer et comparer l’élasticité des tissus grâce à une échelle de couleurs en kilopas-cals. Indépendante de l’utilisateur, elle ne nécessite aucune compression manuelle et offre des résultats reproductibles avec une quantification sûre, permettant aux utilisa-teurs un diagnostic plus spécifique. Grâce à son SonicSoftware™, Aixplorer™ garanti une excellente résolution d’image et un renforcement du diagnostic. Aixplorer™ utilise le SuperCompound™, avec la combinaison de neuf angles d’inso-nification en une seule image, offrant des images de grande qualité. La définition et la continuité des limites tissulaires sont excep-tionnelles et la résolution en contraste remarquable. SuperRes™ est un traitement adaptatif de l’image présentant quatre niveaux de réglage pour une réduction du bruit de fond et une amélioration des bordu-res des lésions. Le TissueTuner™ propose cinq niveaux de densité pour ajuster la vitesse du son des tissus traversés afin d’améliorer la résolution latérale et de contraste. Aixplorer™ est aussi équipé du Doppler Couleur, du Doppler Pulsé et du Doppler Puissance ainsi que de tous les atouts standards des échographes haut de gamme.

Outre ces avancées technologiques, Aixplo-rer™ présente une ergonomie de pointe. Conçu pour s’adapter aux conditions de travail difficiles, Aixplorer™ est léger et faci-le à manipuler. Son panneau de commande intuitif et son écran tactile interactif facilitent le travail des médecins. Grâce à l’utilisation exclusive de sa technologie brevetée, Aixplorer™ ouvre la voie vers de nouveaux modes d’imagerie.

Telemis a présenté la nouvelle version 4.0 de son TM-ReceptionHE. Les nou-veautés se situent principalement à

trois niveaux : I l’amélioration des fonction-nalités radiologiques (comparaison d’images accélérée, Hanging Protocol et MPR optimi-sés) I l’idée de la base de données intelli-gente (ajout d’un label/une pathologie lors du compte rendu, transport des images et du visualisateur grâce au TM-Mobile Worksta-tion) I de nouvelles fonctionnalités non ra-diologiques (fusion d’images multimodales, intégration via drag & drop d’images non-Dicom).

Traditionnellement, la société Telemis de-mande également aux nombreux visiteurs, clients et prospects, un retour par rapport aux prototypes montrés en version démo. Les personnes interrogées étaient clairement motivés par le prototype de scanning des demandes d’examen, qui permet d’intégrer le document numérique dans le PACS ; le module « High dose », qui estime sur base de l’historique le degré d’irradiation par pa-tient et donne éventuellement un avertisse-ment ; et le prototype du lifting graphique, qui rend un maximum de place à l’image et donne priorité à la convivialité. Sur base de ces retours récoltés lors des JFR, ainsi qu’à Chicago au congrès annuel de RSNA du 30 novembre au 5 décembre, Telemis décidera si elle intégrera un ou plusieurs de ces prototypes dans la nouvelle version 4.1 du logiciel TM-ReceptionHE, qui sera lancée au cours de l’année 2009.

Waid (groupe Softway medical) se distingue une fois encore en présentant en avant

première sa nouvelle offre One manager. Avec cette offre, Waid entend abolir les frontières entre le RIS et le PACS et proposer une solution unique capable de gérer de l’ensemble des informations et des proces-sus du cabinet. La solution full web One manager, déjà installée sur certains sites pilotes, sera lancée sur le marché au cours du 1er trimestre 2009. Plus d’informations : www.softwaymedical.fr K


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L’édition 2008 des Journées Interna-

tionales de Biologie a rencontré un

notable succès…

JIB 2008 : un salon et des débats

La dernière session des JIB a représenté plus que jamais le rendez-vous annuel incontournable qui permet à tous les

professionnels de la biologie : scientifiques, biologistes praticiens, industriels du dia-gnostic in vitro de s’informer, échanger, débattre dans un cadre professionnel et convivial.

Les JIB ont conforté cette fois-ci encore la place qu’elles ont su s’aménager depuis plusieurs années dans le paysage de la biologie médicale. Les biologistes dans leur ensemble ont répondu présent et ont confir-mé leur fidélité. Les biologistes étrangers ont exprimé quant à eux davantage encore leur intérêt pour cet événement médical, dont la dimension internationale s’accroit d’année en année.

Le congrès s’est développé. Présentant un programme scientifique riche et varié, il a permis à chaque congressiste et biologiste concerné de s’enrichir sur l’actualité médi-cale. Les JIB continuent ainsi d’accompagner et de refléter une biologie qui change.

Mais les JIB constituent également l’occa-sion pour les professionnels du secteur de multiplier les rencontres informelles, d’échanger leurs points de vues, interroga-tions et inquiétudes.A cet égard les JIB 2008 ont évidemment été très largement imprégnées par les conclu-sions du rapport Ballereau rendu public en septembre et les perspectives de la réforme législative à venir. Réforme, qui empruntera la voie d’une ordonnance.

Pour les biologistes hospitaliers, le point positif du projet réside dans la reconnaissan-ce plus explicite et complète de la biologie en tant que spécialité médicale, avec d’im-

portantes implications attendues en matière de formation, de procédure qualité et d’accréditation, d’ouverture sur la ville et les autres structures, de rôle accru du biologiste quant à la pertinence des prescriptions des cliniciens. Ainsi pour la FHF, par la bouche et selon la formule du Dr Bernard Gouget « la réforme Ballereau est une formi-dable occasion pour la biologie française de devenir non pas euro-compatible mais euro-motrice ».

Pour les biologistes de ville, l’ambiance était plutôt à l’inquiétude, du fait surtout des perspectives l’ouverture massive du capital des laboratoires privés aux non-biologistes. La ministre a tenté d’apaiser leur méconten-tement en rappelant que cette mesure n’était pas déclenchée par le gouvernement fran-çais mais par la Commission européenne, et qu’il s’agissait d’un processus irréversible. Car c’est depuis 2005 que la Commission demande à la France de justifier ce qu’elle considère une violation des règles de concurrence ; et il s’agit donc d’éviter une condamnation par la Cour de justice des communautés européennes.

Gageons que les « inspections surprises » opérées quelques jours plus tard par des

fonctionnaires de la Commission européen-ne dans les locaux de l’Ordre national des pharmaciens, d’une association d’entrepri-ses et d’une entreprise, aux fins de recher-cher d’éventuelles ententes, pratiques commerciales restrictives et les abus de position dominante n’auront pas détendu l’atmosphère… K

Dominique Mathis

SALON L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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JIB 2008 : chiffres clés

Le Salon : 5-7 novembre 20089 773 visites dont 22,94 % d’internationaux+ 3,16 % par rapport à 200759 pays présents sur l’événement,184 exposants dont 16 sociétés internationales (20 nouveaux exposants)5 565 m2 de surface d’exposition (+ 8,25 % par rapport à 2007)Le Congrès : 4-7 novembre 20081 957 congressistes124 interventions20 sessions scientifiques de haut niveau

En 2009 les JIB se dérouleront du 4 au 6 novembre sur le thème La biologie des cancers et le Maroc sera le pays à l’honneur.

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DH Magazine : Chacun sait que vous vous êtes personnellement beaucoup investi avec Jean-Pierre GUSCHING, directeur général, pour obtenir les accords nécessaires à la réalisation d’un nouvel hôpital à Orléans. Quelles ont été vos principales actions ?

Serge Grouard : Je me suis, en effet, beau-coup mobilisé en faveur de ce projet qui vise, à l’horizon de janvier 2014, plusieurs grands objectifs. Il s’agit, tout d’abord, de

proposer aux Orléanais des conditions d’accueil à la mesure des exigences du 21e siècle. Il s’agit, d’autre part, de permettre aux 4 400 professionnels de santé d’exercer dans des locaux parfaitement fonctionnels. Il s’agit, troisièmement, dans un esprit citoyen, de limiter les coûts liés à un fonc-tionnement sur deux sites, lequel induit, bien entendu, des dépenses supplémentaires à la charge de l’Assurance maladie.

Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

CHR D’oRléans L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Rigueur et retour à la source

Au terme de six journées de reportage au CHR d’Orléans, on est évidemment sous une double et contradictoire

impression : celle d’avoir vu et entendu beaucoup de choses captivantes, et le sentiment de n’avoir que survolé

l’activité dense et diversifiée d’un établissement de la taille d’un CHR ; et même d’avoir relaté superficiellement la

douzaine de thèmes qui nous ont été proposés. Alors on se dit que la prochaine fois, on pourra approfondir… sauf que la

prochaine fois s’il y en a une DH Magazine évidemment sera appelé à traiter d’autres sujets, car l’eau aura coulé sous les

ponts de la Loire !

Mais il est en tout cas deux fortes convictions que l’on retire du séjour ligérien : on est frappé par la rigueur qui anime la

gestion et le management de Jean-Pierre GUSCHING et de son équipe et l’on se dit que lorsqu’il achèvera sa mission,

dans moins d’un an, au terme d’une carrière largement consacrée à cette région, il aura tout fait pour conserver au CHR

une situation saine dans un contexte on le sait de plus en plus difficile pour les CHRU, loin de toute complaisance, déma-

gogie ou annonces éphémères. On revient également persuadé que le choix architectural de regrouper l’ensemble des

activités MCO dans un Nouvel hôpital d’Orléans, NHO en site unique, à La Source, constitue une décision de nature à faci-

liter grandement le déploiement d’une stratégie médicale ambitieuse et un authentique retour aux sources du service

public hospitalier. (DM) K

Horizon 2014...Propos recueillis auprès de Serge GROUARD, maire d’Orléans,

député du Loiret, président du conseil d’administration

© G

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J’étais donc convaincu de la nécessité de construire, de toute pièce, un nouvel hôpital sur le site de La Source et j’ai plaidé avec force en faveur de ce dossier auprès, notam-ment, des divers ministres de la santé qui se sont succédé.

DH : Cette réalisation est exemplaire à plu-sieurs titres. Lequel vous apparaît devoir être mis en évidence ?

S. Grouard : Je m’investis beaucoup sur le Grenelle de l’environnement. Je pèserai donc de tout mon poids pour faire en sorte, notamment, que ce nouvel hôpital soit remarquable dans sa dimension de protec-tion de l’environnement. J’ai souhaité que l’équipe d’architecture aille au-delà des ac-tuels standards en matière de Haute Qualité Environnementale. Nous faisons en sorte de disposer, pour cela, des moyens financiers nécessaires.

DH : Vous avez, à l’évidence, des garanties concernant l’enveloppe financière du Nou-vel Hôpital d’Orléans (NHO) mais celle-ci ne risque-t-elle pas de fondre comme neige au soleil du fait de possibles déficits, à l’ins-tar d’autres CHR, entre 2009 et 2014 ?

S. Grouard : Le risque n’est pas nul. Chacun sait, en effet, la difficulté de l’équilibre des comptes à l’hôpital public en période, d’une part, de crise financière et économique ainsi que, d’autre part, de démarche nationale de réduction des déficits publics.J’ai déjà eu l’occasion de dire en conseil d’administration que je souhaitais que, quoi qu’il arrive, les quelque 600 millions d’euros dédiés au NHO soient sanctuarisés. C’est ce que nous faisons en équilibrant nos budgets, chaque année. Je fais confiance au directeur général, à la communauté médicale ainsi qu’à l’ensemble des professionnels pour que, chaque jour, patiemment mais résolu-

ment, les recettes progressent par une exten-sion du périmètre de prise en charge sani-taire proposé et par, simultanément, une rigueur de tous les instants au niveau des dé-penses. Ce faisant, la capacité d’autofinan-cement sera maintenue et le projet garanti.

DH : Quand pensez-vous poser la première pierre ?

S. Grouard : Dans mon esprit, le dossier NHO est déjà sur les rails. Les phases préa-lables sont, en effet, largement engagées. Je veux parler du transfert de l’hélistation et des travaux du parking-silo 2, dont la finali-sation permettra de libérer l’emprise du chantier NHO à l’horizon d’octobre 2009.La première pierre sera donc, je l’espère, posée dans moins d’un an, et vous donne d’ores et déjà rendez-vous pour cet évène-ment exceptionnel dans l’histoire de notre hôpital. K

Equilibre et dynamismePropos recueillis auprès de Jean-Pierre GUSCHING, directeur général

Le territoire et nos missions

A mon arrivée en 2002 j’avais effectivement redécouvert cette différence de cultures en-tre l’Hôpital de La Source en périphérie et l’Hôpital Porte-Madeleine en centre ville. Six ans plus tard, cette différence s’est, sinon évanouie, en tout cas fortement atténuée dès lors que nous sommes tous mobilisés sur le fantastique projet de reconstruction du nou-vel l’hôpital d’Orléans (NHO) en site uni-que. Les uns et les autres constatent à cette occasion qu’ils forment une même famille et poursuivent un même but. Il y a donc eu de ce fait un rapprochement important entre les deux sites d’activité du CHR d’Orléans. Ceci étant, les différences culturelles présentent aussi des avantages ; elles apportent une di-versité de vues intéressante et comme on dit la richesse vient des différences.

Le département du Loiret ne présente pas de singularités extravagantes par rapport à la moyenne française : le Val-de-Loire est à cet égard fidèle à sa réputation de représenter un modèle assez conforme, une « France en réduction ». Le Loiret est celui des départe-ments de la région où la croissance démo-graphique, actuelle ou prévisible, est la plus importante, en raison d’un tissu industriel très dense, du dynamisme du département et de la ville et aussi de la proximité de Paris. La proportion de population jeune y est plus importante. Nous avons pris en compte ces perspectives pour le dimension-nement du NHO, puisque sa capacité d’accueil globale sera augmentée de 30 %, avec une large part dédiée aux alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, essentiel-lement l’hospitalisation de jour et la chirur-gie ambulatoire.

Quant aux paramètres de morbidité et mor-talité, ils ne présentent pas d’écarts significa-tifs par rapport aux données nationales.

Le CHR d’Orléans a cette particularité évi-dente de ne pas avoir le « U » puisqu’Or-léans, bien que capitale régionale, n’a pas de faculté de médecine. Mais la coopération avec le CHU de Tours s’approfondit d’année en année ; ainsi, exemple récent qui sera évoqué dans ce reportage, nous venons de constituer avec le CHU de Tours le pôle ré-gional de cancérologie.

Dans la région Centre, les territoires de santé coïncident avec les départements. Le CHR d’Orléans est évidemment l’hôpital de réfé-rence de son territoire, le Loiret, avec une responsabilité de recours envers les CH de Montargis, Gien, Blois, Sully-sur-Loire et

Lors de notre précédent reportage au CHR d’Orléans fin juin 2002, Jean-Pierre

Gusching venait d’y arriver depuis quelques jours. D’y revenir plutôt puisque près

de dix années de sa carrière antérieure s’étaient déroulées dans cet établisse-

ment. Il nous avait alors indiqué qu’il était frappé de la subsistance, malgré un

dynamisme médical incontestable et une modernisation des équipements largement engagée, d’un différentiel culturel

important entre les deux sites MCO de l’Hôpital de Porte Madeleine et de La Source. C’est donc évidemment sur ce point

que nous avons engagé notre questionnement.



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Pithiviers, avec lesquels nous entretenons déjà des collaborations bien engagées. L’objectif central qui nous anime tous est que chaque patient soit pris en charge dans les meilleures conditions, où qu’il réside ; si possible à proximité de son domicile, sinon dans le cadre d’un réseau l’orientant vers l’établissement le plus apte à lui délivrer les soins pertinents.

Le grand projet du NHO…

Les caractéristiques du projet de NHO se-ront décrites dans la suite de ce reportage. En tant que directeur général en charge des grandes orientations stratégiques, je voudrais souligner que, solution peut-être originale, nous avons intégré dans le projet des lits et activités de gériatrie, non seulement de court séjour mais aussi 120 lits de SSR, au lieu de les renvoyer totalement dans des sites ou établissements distants comme cela se fait encore souvent.

Nous avons en effet considéré qu’il faut qu’il y ait un continuum dans la prise en charge des patients et si possible dans une unité de lieu. Nous souffrons beaucoup aujourd’hui de l’absence de SSR gériatriques à proximi-té, ce qui nous oblige pour l’hospitalisation ou l’hébergement d’aval à transférer des pa-tients loin de leur domicile ou de leur fa-mille, et quant à nous à perdre du temps et de l’énergie pour leur trouver des places. Or les SSR sont la suite logique des soins aigus : ils doivent donc, au moins pour partie, en être géographiquement voisins. Il est vrai

que nous avons ici une histoire gériatrique forte, avec le Dr Dominique Chavanne qui fut un pionnier (il est désormais responsable d’une unité de court séjour de médecine interne gériatrique au CHU de Tours), et actuellement avec le Dr Jean-Bernard Gau-vain ; sur cette lancée la gériatrie va trouver la place qu’elle mérite.

La déconstruction de l’actuel Hôpital de La Source sera engagée lorsque le NHO sera mis en service, ce qui fera que toutes les activités se déploieront alors dans des locaux neufs.

… et les autres

Sans attendre la livraison du NHO, nous avons restructuré les activités : toutes les ac-tivités chirurgicales, comme l’ophtalmologie ou l’ORL, sont désormais à La Source, tandis que l’ensemble de la médecine interne est regroupé à Porte Madeleine. Nous avons déjà préparé autant que faire se peut la configuration qui prévaudra dans le futur établissement ; il y a donc déjà aujourd’hui moins de dispersion d’activités, même si les inconvénients d’une répartition sur deux sites n’ont évidemment pas tous disparu.

Nous devons en effet gérer simultanément deux logiques de projets : d’une part condui-re et mener à bien le projet de NHO, mais d’autre part faire en sorte que l’outil actuel, bien qu’installé dans des bâtiments destinés à être soit abandonnés soit détruits, continue cependant à évoluer et rester au niveau d’excellence jusqu’au jour du déménage-

ment, et cela dans le contexte d’une activité qui progresse à un rythme soutenu (+ 6 % cette dernière année).

Il est certain que nous devons évaluer soi-gneusement l’opportunité de chacun de nos investissements sur les sites actuels, mais nous devons en tout état de cause les enga-ger. Nous impulsons donc nécessairement d’autres projets. Par exemple, nous allons installer un 3e accélérateur de particules ; nous avons créé 8 lits dédiés à l’hématologie clinique ; avec l’UGECAM (Union pour la gestion des établissements de l’Assurance maladie) nous avons l’intention de construi-re un centre de rééducation MPR en bord de Loire, sur un terrain qui appartenait au dé-partement et qui a été racheté récemment par l’UGECAM.

Nous nourrissons également un autre projet de création de lits de rééducation, mais à orientation gériatrique. Nous avons aussi engagé la réflexion sur la rénovation de plusieurs de nos EHPAD. Nous sommes également contraints de construire à La Source, pour une ouverture en 2010, un bâ-timent comportant 40 lits supplémentaires de médecine, qui sera relié directement au service des urgences actuel.

Enfin, dans le cadre du projet médical de territoire, nous avons initié un rapproche-ment avec l’Hôpital local de Neuville-aux-Bois, au nord-ouest du département, pour que nous reprenions en charge ses 30 lits de médecine afin de les faire fonctionner de manière plus médicalisée et ainsi mieux assurer la mission de proximité.

Quelques préoccupationsfinancières

Les finances du CHR connaissent les mêmes difficultés que la quasi-totalité des CHU et grands CH, puisque l’an passé notre activité a sensiblement augmenté… tandis que nos recettes diminuaient. Néanmoins nous som-mes parmi les établissements dont le déficit n’est pas catastrophique, puisque nous le prévoyons pour cette année à 4 M € pour une base de 300 M €. Nous pensons pou-voir le résorber dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre que nous allons signer, aux termes duquel l’ARH nous apportera 2 M €, à charge pour nous de faire l’autre moitié du chemin, notamment par la reprise d’anciennes provisions.

Notre autre souci est que nous allons devoir rendre 6 M € au titre des MERRI, or nous avons la particularité de ne pas pouvoir

Porte Madeleine

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nous permettre de déficit durable, car il serait imputé sur la réserve que nous avons constituée pour la construction du NHO et qui évidemment doit être sanctuarisée.

Dans le cadre de ce PRE, nous allons exter-naliser notre service de nettoyage pour tous les locaux non hospitaliers, et nous avons listé une cinquantaine de mesures que nous allons mettre en œuvre sur une période de trois ans. Le CHR d’Orléans conserve des marges de progression de son activité et peut réduire encore quelques postes de dépenses, quitte à toucher légèrement à l’emploi. Tout le monde est fortement enga-gé, à la fois pour augmenter l’activité et ré-duire les dépenses. D’ailleurs, cette année, tous les pôles ont signé un contrat, sauf le pôle imagerie parce qu’il n’a pas encore de responsable. K


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Les activités de recherche du CHR d’Orléans concernent essentiellement la recherche clinique, la recherche

fondamentale et industrielle étant en déve-loppement grâce aux partenariats s’appuyant sur des conventions entre CHR, organismes scientifiques de l’Université d’Orléans et industriels.

Organisation centrée sur la commission recherche

et enseignement

La CME est dotée depuis plus de dix ans d’une commission recherche et enseigne-ment. Animée par un médecin, elle se com-pose de 15 membres, dont 9 responsables médicaux recherche correspondants des 9 pôles médico-économiques du CHR, et se réunit régulièrement tous les mois sur un ordre du jour préétabli avec la participation permanente de la direction des affaires mé-dicales et de la recherche, en la personne de sa directrice et d’un attaché de direction. Le rapport d’activités de la commission est

présenté annuellement en CME, répertoriant notamment en interne les travaux scientifi-ques effectués par les équipes médicales en matière de recherche.

Au sein de la commission recherche a été créée une cellule recherche d’aide méthodo-logique, de composition plus restreinte, dont la mission est de soutenir les équipes médi-

cales et les investigateurs du CHR dans la réalisation de leurs projets, d’inciter d’autres équipes à la réalisation de projets par une aide à la constitution des dossiers ou simple-ment de diffuser l’information sur les types de recherche et la modélisation. Elle partici-pe à la valorisation des activités recherche du CHR dans le cadre des MERRI en pro-mouvant PHRC*, STIC et validation des

Recherche fondamentale, recherche clinique et industrielle

Propos recueillis auprès de Christian FLEURY, président de la CME

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publications scientifiques référencées dans Pub Med et enregistrées dans le logiciel SIGAPS.

En raison de la persistance dans de nom-breuses spécialités de petites équipes médi-cales, et d’une logistique minimale dédiée à la recherche, le CHR a encore des difficultés à répondre dans les délais aux multiples appels à projets régionaux, interrégionaux et nationaux en matière de recherche médicale et technologique, malgré la compétence des équipes et le haut niveau des plateaux techniques disponibles au CHR qui lui permettraient d’y répondre avec succès.

Les locaux dédiés à la recherche (antenne CIC) au sein du CHR sont bien identifiés, à la disposition des ARC et des TEC, et leur gestion précisée dans le cadre de l’unité fonctionnelle recherche.

Les Journées innovations du CHR, ouvertes à tous les personnels des établissements de santé du territoire, se déroulent tous les deux ans (les dernières en avril 2008) et accordent une grande place aux innovations organisa-tionnelles, médicales et technologiques, mais aussi à la recherche au sein du CHR.

Implication du CHR au sein de l’inter-région Grand Ouest

et de la région Centre

Le CHR, très attaché à un partenariat tou-jours renforcé avec le CHU de Tours et à la collaboration avec les CHU de son inter-ré-gion, est représenté au niveau de HUGO, regroupant les six CHU du Grand-Ouest, et participe donc indirectement à la DIRC. La nomination récente du généticien du CHR au comité scientifique de la DIRC confirme la reconnaissance de l’expertise et de l’implication des équipes du CHR.Les représentants de la commission recher-che participent aux réunions de la DRC-I - Délégation à la recherche clinique et à l’in-

novation - de la région Centre.Plus de dix médecins du CHR ont participé, à titre d’expert, aux activités du CCPPRB depuis peu CPP du CHU de Tours.

Les résultats probants et prometteurs du CHR

Les conventions-cadres Université d’Or-léans-INSERM-CNRS-CHR sont le témoin de la coopération locale et du partenariat avec l’Université à quelques minutes du CHR (LESI analyse d’image, LMSP biomécanique, GREMI sources impulsionnelles, UFR STAPS activité physique) et de la coopération régio-nale (Inserm Tours, Pôle d’excellence Centre d’imagerie). Au niveau scientifique et médi-cal, le CHR est reconnu centre de compé-tence dans plusieurs domaines spécialisés ; pour autant toutes les demandes de recon-naissance du CHR n’ont pas été retenues en raison de son caractère non CHU.

Plusieurs services du CHR disposent d’auto-risation de lieux de recherche et il existe concrètement une activité de recherche clinique appliquée aux différentes phases de développement des traitements (phases 1 à 4), associant différents promoteurs de l’industrie pharmaceutique (Roche Pharma, Schering Plough, Gilead, Servier, BMS, Sanofi-Aventis, Axcan…), promoteurs insti-tutionnels (PHRC régionaux, interrégionaux et nationaux) et sociétés savantes (ANRS, AFEF, SNFGE, GETAID, FFCD,…). Le CHR d’Orléans a pour objectif de regrouper à Orléans toutes ces activités au sein d’une antenne du Centre d’Investigation Clinique (CIC) rattachée au CHRU de Tours.

Dans le domaine de l’imagerie en radiolo-gie, médecine nucléaire et cardiologie (trai-tement des images, 3D), les équipes sont impliquées dans la recherche fondamentale en lien étroit avec l’Université d’Orléans.

L’équipe de chercheurs de l’Unité Inserm U658 du CHR dont la thématique est l’ostéoporose étudie la micro-architecture osseuse depuis 1992 (ERIT-M 0101 de janvier 2001 à décembre 2004, Inserm U658 depuis janvier 2005), en particulier

l’analyse fractale de texture sur radiogra-phies osseuses, à l’origine de plus de 20 publications internationales (1).

L’équipe de chirurgiens du service de neuro-chirurgie participe à la recherche appliquée dans le domaine des prothèses discales, no-tamment cervicales, en lien direct avec les chercheurs de l’Université et une société privée française concevant et fabriquant les prothèses. L’application clinique au CHR, reconnue au plan international, est l’occa-sion de visites sur site - bloc opératoire et vidéoconférences - d’équipes chirurgicales étrangères, en particulier américaines et chinoises.

Le laboratoire de génétique du CHR, outre ses activités au service des patients relevant de la cancérologie, de l’hématologie et du pôle femme et enfant, participe à la recher-che en génétique par la découverte de gènes impliqués dans l’autisme.

Les projets organisationnels et de partenariats

Le CHR participe au projet de création, dans le cadre du CPER (2), du Laboratoire mixte ICOA - CHR Orléans Bio-marqueurs - Bio-analyse avec l’ICOA (UMR CNRS 6005) im-pliqué avec succès dans le développement d’outils bio-analytiques pour le dosage ou la détection d’anti-viraux, de bio-marqueurs de certains cancers et le diagnostic d’ano-malies du métabolisme de l’enfant.


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La création d’un centre d’investigation clini-que en innovations technologiques (CIC-IT) en partenariat avec l’Inserm est en projet.

Un rapprochement avec le MAPMO, labora-toire universitaire de l’Université d’Orléans, est souhaité par les équipes dans l’aide à la modélisation des protocoles initiés par les investigateurs du CHR et à l’analyse des résultats des études en accueillant des étudiants stagiaires en master. A quelques minutes du campus de l’Université d’Or-léans, le CHR souhaite cette aide précieuse qui viendrait compléter celle du CHU de Tours.

Valorisation insuffisante des études cliniques

Pour faire mieux reconnaître et valoriser la recherche clinique du CHR, la commission ne cesse de demander que soient pris en compte dans les MERRI au niveau national les nombreuses études cliniques (plus de 40 annuellement) réalisées au CHR, de grande qualité, multicentriques nationales et internationales, nécessitant temps médical et rigueur scientifique, qui ne sont pas en-core dans le socle modulable ou variable des MERRI et enregistrées dans le logiciel « Essais cliniques ».

Cette non reconnaissance dans les MERRI des études cliniques pénalise ainsi les équipes des hôpitaux notamment non CHU s’impliquant dans la recherche clinique et

participant pourtant largement à l’améliora-tion de la qualité des soins, immédiatement par la rigueur des protocoles des études elles-mêmes, puis secondairement par l’ap-plication des conclusions après les publica-tions. La valorisation des études cliniques devrait également tenir compte de l’implica-tion directe des membres de l’équipe médi-cale et pas seulement celle de l’investigateur principal.

Des ressources humaines renforcées, néanmoins insuffisan-tes, pour répondre aux ambitions

du CHR

Dans l’organisation interne de la recherche, le CHR ne peut prétendre au niveau des CHU, cependant il revendique néanmoins sa place au sein des sa région et de son inter-région, la recherche constituant un facteur d’attractivité pour les jeunes méde-cins et biologistes chercheurs.

Dans le cadre de la DIRC du Grand Ouest, les deux techniciens d’études cliniques (TEC), en cours de recrutement, financés sur les crédits CeNGEPS, rattachés à la DIRC-I du CHU de Tours, participeront au réseau de recherche clinique de promotion industrielle et viendront utilement renforcer les ressour-ces humaines dans le domaine de la recher-che, notoirement insuffisantes au CHR (3).

Ainsi, la mise en place de l’équipe mobile de recherche clinique en cancérologie (EMRC) de la région Centre avec le recrute-ment de deux TEC pour le CHR aura un effet structurant au sein du 3C, en apportant une aide aux investigateurs dans toutes les acti-vités relatives à un essai clinique afin d’aug-menter en particulier le nombre de patients inclus dans les études. Le CHR co-anime avec le CHU de Tours le pôle régional de cancérologie de la région Centre qui a parmi ses missions prioritaires la mise en cohéren-ce des plateaux médico-techniques des établissements publics et privés exerçant

dans le domaine de la cancérologie et la promotion de la recherche en cancérologie en région Centre.

En matière de VIH et d’hépatite, les crédits COREVIH permettront de bénéficier pro-chainement d’un poste de TEC régional dans le domaine de la recherche clinique.

Néanmoins, le développement des études cliniques ne peut se concevoir sans un renforcement de l’équipe de pharmaciens du CHR pour la mise en place et le suivi logistique des études. K



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Optimisation de la dosimétrie thyroïdienne dans le cadre du traitement isotopique des hyperthyroïdies.Effets d’une activité physique contrôlée sur les réponses hormonales et métaboliques à l’exer-cice et la qualité de vie des sujets obèses ayant eu ou non un court-circuit gastrique.Intérêt des radiographies haute résolution dans la détection précoce et l’évaluation de la progression des lésions structurales dans la polyarthrite rhumatoïde.

*PHRC 2008, STIC 2008 et Hôpital Promoteur 2008 :

E Dr ESTEVE : Maladies bulleuses auto-immunesE Dr ESTEVE : Toxidermies gravesE Dr RIST / Dr ESTEVE / Dr LESPESSAILLES : Maladies systémiquesE Dr LESPESSAILLES / Dr ESTEVE : MastocytosesE Dr LESPESSAILLES : Dysplasies fibreuses des os (adultes / enfants)E Dr BOISSEAU / Dr ESTEVE : Maladies cutanées rares à composantes génétiqueE Dr IQUEL / Dr LEGAC : Maladie de WillebrandE Dr ALEXIS : Cytopénies auto-immunes de l’adulteE Dr ALEXIS : Hémoglobinurie paroxystique nocturneE Dr SEGALIN JM : DrépanocytosesE Dr BENTATA : Drépanocytoses pédiatriques (inclus dans le dossier «Drépanocytoses»)E Dr BENTATA : Arthrite juvénileE Dr SI AHMED / Dr CAUSSE : Maladies vasculaires du foieE Dr SI AHMED / Dr CAUSSE : Maladiesinflammatoires des voies biliairesE Dr SI AHMED / Dr CAUSSE : Maladies du foie par surcharges génétiques en ferE Dr EMY / Dr VILLENEUVE : Cancer de la thyroïdeE Dr DRUELLE : Hypertension pulmonaire sévère (HTAP)

Liste des dossiers de demandepour la labellisation

de centres de compétences

(1) cf. DH Magazine n° 85 septembre – octobre 2002(2) contrat de plan Etat - région(3) réunion recherche entre CHU-CHR du 17 juillet 2008 sur la convention TECs CeNGEPS et les modalités de suivi

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S’il est un évènement remarquable sinon unique au CHR d’Orléans, c’est bien celui constitué par les

Journées innovations. Une année sur deux en effet, le CHR organise dans la grande sal-le de spectacle du Zenith une journée entiè-re de présentation des innovations hospita-lières qui se sont concrétisées au cours des deux années écoulées. Cela fait vingt ans que cela dure, si bien qu’en avril dernier s’est tenue la 10e Journée innovations. Inno-vations avec un « s » parce que c’est l’acti-vité hospitalière selon toutes ses modalités qui est mise à l’honneur.

En 2003 (DH Magazine n° 91) nous avions consacré sept pages à cette manifestation. La place nous manque dans le présent nu-méro pour consacrer la même surface à la 10e Journée ; et d’ailleurs nombre des sujets qui y ont été présentés font l’objet d’un article dans le corps du présent reportage. En ouverture de cette dixième édition, l’ini-tiateur du concept, Jean HUE, DG en 1988, rappela qu’il s’agissait, déjà, de décloison-ner, partager et valoriser le travail des équipes soignantes et médicales.

Vous pouvez commander les trois DVD qui montrent l’intégralité des sujets présentés à la Journée 2008 au : service audiovisuel, direction des usagers, de la qualité et de la communicationCHR d’Orléans - 40 rue Porte MadeleineBP 2439 - 45032 ORLEANS CEDEX 1

Et en 2010, pour la 11e édition, réservez une disponibilité dans votre agenda et laissez-vous inviter à Orléans : cela vaut vraiment, vraiment, le déplacement ! K

Journées innovations

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Mon passé professionnel fait que je porte sur l’hôpital un regard peut-être différent de celui de l’usager

lambda : j’ai été travailleur social dans la protection sociale et ai fini ma carrière com-me directeur adjoint d’une CPAM. J’avais assumé quelques missions à la CNAM : par exemple, cinq ans avant de partir à la retrai-te, j’ai monté en lien avec une équipe de professionnels le centre technique d’appui et de formation des centres d’examen de santé du régime général de l’assurance ma-ladie en application d’un arrêté ministériel de 1992 qui nous incitait à nous orienter vers les populations les plus vulnérables et notamment les 16-25 ans ou les personnes âgées… Au plan départemental, bien avant la CMU, nous avions mis en place la carte Loiret Santé pour favoriser notamment les soins bucco-dentaires et la lunetterie.

En partant à la retraite, je m’étais juré de ne plus m’occuper de sanitaire et de social, car ces questions avaient rempli ma vie profes-sionnelle, notamment pour tout ce qui concerne les relations avec les établisse-ments et l’accès aux soins des personnes en difficulté… J’ai uniquement accepté la prési-dence du comité régional d’histoire de la sécurité sociale. Mais un accident de santé m’a amené à fréquenter l’hôpital et de cette sorte remettre le doigt dans l’engrenage. Et la loi fondatrice du 4 mars 2002 est venue mettre le patient au centre de l’action hospi-talière pour en faire un acteur à part entière. Depuis, je suis devenue la présidente fédé-rale de SOS hépatite et également présidente de sa structure en région Centre Val-de-Loi-re. Lorsque le CISS, Collectif interassociatif sur la santé, s’est constitué, j’en suis deve-nue la présidente régionale et l’une des vice-présidentes au niveau national. Je pré-side également la commission respect des droits des usagers à la conférence régionale de santé ainsi que le comité départemental d’éducation pour la santé.

Jeter les bases…

Lorsque la circulaire DHOS/E1 n° 2006-550 du 28 décembre 2006 a invité à la mise en place de maisons des usagers au sein des établissements de santé, le directeur général s’est adressé à moi, en souhaitant avoir un seul interlocuteur et donc en invitant à la

création d’une association fédérant locale-ment les associations parties prenantes : fa-miliales, de consommateurs, de patients et de personnes handicapées. Cette structure, nous l’avons dénommée Espace plutôt que Maison, tout simplement pour ne pas la confondre avec la Maison des associations d’Orléans, mais aussi parce que le mot es-pace est symbole d’ouverture.

Pour créer cet Espace des usagers, il a fallu donc partir de rien, avec volonté et ténacité : trouver le lieu, les gens, dresser un répertoire de toutes les associations susceptibles d’être intéressées. Durant six mois, courant 2007, nous avons réuni les associations qui étaient partantes, une vingtaine, pour jeter les bases. Le principe fondateur qui a été adopté est que chaque personne qui participerait à la permanence dans l’Espace des usagers ne représenterait plus spécifiquement son asso-ciation, mais l’ensemble des associations qui participent à l’Espace, pour aider les usagers du système de santé indistinctement. Et nous avons postulé que tous les bénévoles accep-tent de recevoir une formation sur la loi du 4 mars 2002, sur les structures hospitalières et leurs interlocuteurs : le médiateur médical et les médiateurs non médicaux, le service social, la CME, la CRUQ, le CLIN, etc.

L’association fut constituée et déclarée avant la fin décembre 2007. Le CHR s’était engagé à nous installer dans un local immédiate-ment dans l’entrée de l’Hôpital de la Source, à nous attribuer des moyens téléphoniques, et nous avons sur ces bases signé une convention de partenariat le 27 juin 2008.

… et créer du lien

L’action effective s’est engagée immédiate-ment. Nous assumons des permanences le lundi, le mercredi et le samedi de 14 h à 17 h 30. Il y a toujours simultanément deux permanents présents, ceci pour qu’ils s’épaulent réciproquement et que lorsque l’un est occupé avec un patient dans l’espa-ce confidentiel, l’autre puisse rester à dispo-sition des usagers qui se présententeraient.

Nous avons ouvert un registre dans lequel nous inscrivons les visites que nous avons reçues et leur objet. Nous orientons vers le référent compétent selon la question posée.

Nous précisons chaque fois clairement ce que nous ne sommes pas : il ne s’agit pas de nous substituer aux professionnels et instan-ces hospitalières ayant déjà une mission bien définie dans les relations avec les usa-gers. Notre rôle essentiel est de former le pa-tient, pour qu’il soit en capacité de poser les questions qu’il souhaite à son médecin ou aux personnes dont c’est la responsabilité ; mais aussi de l’amener à exposer ce qu’il n’a pas encore osé demander à ces interlocu-teurs un peu intimidants… Nous sommes dans le lien personnel et social, une oreille bienveillante et sans a priori.

A cette fin, nous avons choisi de privilégier l’écoute et le soutien psychologique, de dé-dramatiser autant que possible les situations et vécus. Nos permanents n’ont pas vocation à être les réceptacles des plaintes quant à des dysfonctionnements réels ou allégués ; il y a dans ce domaine toutes les structures ad hoc, mais elles sont trop souvent mécon-nues des usagers : à nous de les leur faire connaître.

Nous sommes en train d’élaborer une charte de permanent des usagers, que nous allons soumettre à l’assemblée puis au CHR. Nous préparons également une plaquette en direction des usagers, définissant ce que nous pouvons leur apporter. Cette plaquette sera insérée dans le livret d’accueil institu-tionnel. Nous allons mettre en place un groupe de parole des permanents pour leur apporter l’appui psychologique nécessaire.

L’expérience de l’Espace des usagers est donc récente ; mais déjà nous avons confir-mation que dans ce genre d’actions de santé publique, il faut toujours essayer de com-prendre l’autre. Quant on se voue au rela-tionnel, même si on le fait d’une manière « administrative », on constate que derrière les plaintes et réclamations, il y a des situa-tions très diverses.

L’Espace des usagersPropos recueillis auprès de Danièle DESCLERC-DULAC,

présidente de l’association Espace des usagers


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PaRTEnaIREs CHR D’oRléans L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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La cancérologie à Orléans…

La cancérologie au CHR d’Orléans est orga-nisée autour des deux services de cancérolo-gie exclusifs que sont la radiothérapie et l’oncologie médicale –hématologie clinique, et qui comptent 24 lits d’oncologie médica-le, 8 lits d’hématologie clinique, 15 lits d’on-cologie-radiothérapie dont 4 de curiethéra-pie. Un hôpital de jour commun de 12 places doit être très rapidement porté à 19 places, ce qui portera la capacité totale à 66 lits et places. L’équipement de radiothérapie com-prend actuellement deux accélérateurs li-néaires et une unité de curiethérapie équipée en bas débit-pulsée et utilisant couramment l’iode 125. Un accélérateur linéaire supplé-mentaire sera opérationnel en 2009.

La chimiothérapie du CHR bénéficie d’une unité de reconstitution centralisée des cytos-tatiques. Le CHR dispose également d’une unité de prise en charge de la douleur et d’une unité mobile de soins palliatifs regrou-pées dans le centre d’activité douleurs soins palliatifs. Dès le début de l’année 2006 des consultations d’oncogénétique ont été ouvertes en collaboration avec le CHU de Tours, en lien avec le réseau régional Onco-Centre. Cette consultation a pu être instau-rée en effet grâce à un dossier monté en commun par le CHU de Tours et le CHR d’Orléans ; elle est gérée par le CHU de Tours mais délivre actuellement 20 % de temps de praticien au CHR d’Orléans.Les services de cancérologie bénéficient dans leur environnement immédiat : I d’un

plateau d’imagerie complet comportant notamment 3 scanners, une IRM de la dernière génération et un pet scan I d’un plateau de biologie intégrant les activités de génétique moléculaire et chromosomique I d’une tumorothèque opérationnelle depuis février 2005 et participant au réseau des tumorothèques du Grand Ouest I de blocs opératoires et de services de réanimation....

En dehors des services de cancérologie spé-cifiques, le CHR a une importante activité cancérologique dans nombre de services médicaux et chirurgicaux de spécialités d’organes, et notamment dans les services de dermatologie, d’endocrinologie, de gyné-cologie, d’hépato-gastroentérologie, de neu-rologie et neurochirurgie, de pédiatrie, de pneumologie, de chirurgie digestive, endo-crinienne et thoracique, de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie reconstructive, de chirurgie orthopédique et traumatologi-que, d’ORL et d’urologie, qui bénéficient tous également des prestations des différen-

tes structures précédemment mentionnées.

… et dans la région

La singularité marquante de la région Centre dans le domaine de la cancérologie est évi-demment de ne pas compter de CRLCC. Ceci impose donc aux structures hospitaliè-res généralistes une obligation plus impé-rieuse encore de travailler ensemble et d’adopter une culture qu’ils n’avaient pas avant et qui existe dans les centres antican-céreux. L’objectif est double : d’une part que les principales structures de recours, notam-ment le CHU de Tours et le CHR d’Orléans, organisent autour d’elles le maillage de leur territoire et les filières de prise en charge, les RCP et les répartition de compétences ; d’autre part qu’elles articulent entre elles les complémentarités et les équipements lourds. C’est ce qui est en jeu actuellement avec la mise en place du pôle régional de cancérologie.

Le 3C, centre de coordination de cancérologie

Propos recueillis auprès d’Anne HEITZMANN, pathologiste, praticien hospitalier pôle « biopathologies », présidente du 3C

Les associations comprennent chaque jour un peu mieux que, pour devenir des acteurs incontournables et des partenaires des auto-rités en santé publique, il est capital que leurs représentants acceptent de se former. Non pour cautionner ce qui ne saurait l’être mais pour connaître le fonctionnement réel

des institutions, les procédures et les accès à l’information qui existent déjà ; les établisse-ments publics de santé sont leurs établisse-ments et ils deviendront ce qu’ils en feront. Les associations sont un maillon du système de santé. K

www.soshepatites.org

www.leciss.org


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RCP de sénologie


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Le positionnement territorial du CHR s’exprime particulièrement dans les collabo-rations étroites avec les hôpitaux de Montargis, Pithiviers et Châteaudun, où des praticiens du CHR effectuent des consulta-tions avancées et/ou participent à la mise en œuvre de certains traitements médicaux spécifiques. Un certain nombre de praticiens du CHR se sont par ailleurs largement impliqués dans le développement du réseau territorial de cancérologie OncoLoiret et participent à certaines réunions de concerta-tion pluridisciplinaire (RCP) privées ou mixtes.

D’abord une coordination

Le concept de 3C est directement issu du Plan cancer voulu par le Président Jacques Chirac dans la foulée des Etats généraux organisés par la Ligue contre le cancer. Les idées maîtresses en étaient l’information, l’adoption d’une stratégie thérapeutique pluridisciplinaire et l’élargissement de la prise en charge autour du cancer : psycholo-gique, sociale, douleur, impact sur la famille, ce qu’on appelle désormais les soins de support.

Auparavant et suite aux travaux du groupe de cancérologie, une fédération de cancéro-logie avait été créée au CHR en 1995. Cette fédération qui était fondée sur les services de cancérologie exclusifs s’est organisée et formalisée en comité de cancérologie en 1997, en s’appuyant essentiellement sur les comités spécialisés d’organes. Des RCP se tenaient déjà, qu’il s’est donc agit de com-pléter, formaliser davantage et systématiser. Doté d’une charte de fonctionnement, ce comité a été transformé en 3C en 2004.

Le 3C, doté de statuts validés en CME et par l’ensemble des intervenants, recouvre l’en-semble des missions énoncées par la circu-laire du 22 février 2005. Structurellement il est rattaché au pôle des médecines interven-tionnelles, pôle qui comporte entre autres les deux services de cancérologie exclusive. Le 3C a participé activement à la création et au développement des unités pluridiscipli-naires d’accompagnement en cancérologie (UPAC) fin 2007. Le personnel de ces UPAC est dans les services mais constitue la troi-sième UF du 3C. Les deux autres UF étant le 3C lui-même et l’oncogénétique.

Le 3C a comme mission essentielle la prise en charge continue des malades de cancéro-logie en pilotant les RCP et en mettant à dis-position des patients des consultations infir-mières, aides soignantes et de manipulateurs

en radiothérapie dans le cadre du dispositif d’annonce, mais aussi des consultations d’onco-psychologues, de diététiciennes, d’assistantes sociales. Il bénéficie par ailleurs du concours d’une socio-esthéticienne. Il s’associe étroitement à la lutte contre la dou-leur et aux soins palliatifs, même si ces di-mensions sont prises en charge par une structure distincte.

La coordination des soins de support est as-surée par un cadre. A La Source, le cadre de radiothérapie, Sylvie Pasquier, a initié les soins de support et le dispositif d’annonce et les a progressivement étendus à d’autres ser-vices traitant un nombre particulièrement élevé de pathologies cancéreuses et leur gé-néralisation exhaustive est imminente. Dans le service de radiothérapie le dispositif d’an-nonce repose sur les manipulateurs de ra-diothérapie. L’équipe de sénologie, sous l’égide de son cadre soignant, Corinne Wiart, a initié également en gynécologie-obstétrique des soins de support et un dispo-sitif d’annonce dès 2002, avec une consulta-tion infirmière dans les huit jours de l’annonce du diagnostic par le médecin.

Ces dispositifs d’annonce sont déployés au plus près des malades ; ce ne sont pas des structures transversales qui feraient « intru-sion » dans les services, mais des pratiques au sein même des services. Cela permet une coordination de tous les soignants, qui connaissent les patients et qui se communi-quent donc toute l’information nécessaire. Pour leur donner concrètement les moyens d’agir, le 3C recrute pour les UPAC des per-sonnels infirmiers de remplacement afin de libérer du temps pour les infirmières connais-sant le patient pour que celles-ci participent au dispositif d’annonce et aux soins de support.

Un livret d’accueil a été mis en place à ce jour dans la plupart des services pratiquant la cancérologie et participant aux UPAC.

Un système de visioconférence multipoints, installé grâce à l’aide du réseau OncoCentre, permet naturellement de simplifier les rela-tions entre le CHR et le CHU de Tours d’une part et avec les différents établissements pu-blics ou privés de l’aire d’influence du CHR d’autre part. Ce système doit permettre en particulier le développement des RCP de re-cours et des réseaux territoriaux de cancéro-logie pour assurer une prise en charge de même qualité en tout point du territoire. Des réunions bimestrielles, sorte d’assemblée générale du 3C, rassemblent les médecins, soignants et administratifs participants. La structuration et la formalisation de l’ensem-ble des réunions de concertation pluridisci-plinaire sont aujourd’hui finalisées.

Il existe actuellement au CHR 11 RCP : I onco-hématologie I tumeurs digestives I tumeurs thoraciques I tumeurs urologi-ques I neuro-oncologie I cancérologie cu-tanée I thyroïde et tumeurs endocriniennes I sarcomes et tumeurs de l’appareil locomo-teur I gynécologie I sénologie I sénologie diagnostique I tumeurs cervico-faciales. Les patients d’onco-pédiatrie sont eux pris en charge au CHR en lien avec le service d’on-co-pédiatrie du CHU de Tours après discus-sion au sein d’une RCP multirégionale.

Un responsable de chaque RCP et ses mem-bres sont identifiés. Les RCP ont lieu très régulièrement, les lieux, dates et horaires en étant largement diffusés à l’intérieur du CHR et à l’extérieur par le réseau OncoCentre, ce qui permet à des praticiens d’autres établis-sements publics ou privés d’y avoir recours. Chaque RCP est chargée de mener une veille


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Comme l’indique son intitulé, la direction dont j’ai la charge a trois dimensions : les usagers, la qualité

et la communication. Cet assemblage peut paraître a priori hétéroclite. Pourtant un exa-men plus attentif et surtout l’expérience concrète montrent qu’il est en fait assez co-hérent : les enquêtes de satisfaction auprès des usagers, c’est de la qualité ; le traitement des réclamations ou plaintes, c’est du

contentieux, du juridique, mais aussi un re-gard porté sur notre activité sous l’angle de la qualité ; et la communication de son dos-sier au patient… c’est de la communication.

Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, le malade est devenu un acteur à part entière de sa prise en charge et les demandes de communication du dossier ont doublé : le patient revendique ainsi pleinement l’utilisa-tion de ce droit. Pour accompagner et don-ner du sens à cette communication au-delà du simple accomplissement d’une procédure légale, nous avons décidé d’analyser les don-nées afin de nous interroger sur deux élé-ments : la pertinence des données du dossier communiqué et le délai de notre réponse.

Motifs des demandes de communication

Quant à savoir pourquoi le patient sollicite la communication, celui-ci n’est pas tenu de préciser le motif de sa demande ; mais dans le courrier qui la formule il y a souvent les éléments permettant de connaître ou suppo-ser cette motivation. Si 38% l’expriment simplement « en vertu de la loi Kouchner », 20% précisent qu’ils veulent être informés ou qu’il s’agit d’obtenir les pièces permet-tant d’assurer leur suivi médical par tel ou tel professionnel ; 15% indiquent qu’ils ont des droits à faire valoir, par exemple en matière de retraite. On a aussi 5% de de-mandeurs qui changent de domicile. Les

scientifique, d’organiser des réunions biblio-graphiques et de participer à des réunions de formation ou d’enseignement.

Les projets en cours de réalisation

Autre mission essentielle du 3C en cours de développement, la qualité et son évaluation, donc l’élaboration et la mise en place d’indicateurs qualité, d’évaluation de la qua-lité des RCP et de l’exhaustivité du passage en RCP des dossiers de cancérologie de l’établissement

Outre la diffusion des référentiels régionaux sous l’égide du réseau OncoCentre, le 3C du CHR participe activement à leur élabora-tion et leur mise à jour régulière au sein des comités d’organe du réseau, auxquels parti-cipent de nombreux praticiens adhérents au 3C.

Le dossier communiquant de cancérologie régional est en cours de déploiement sous l’égide du réseau Oncocentre. Le 3C assure pour chaque dossier enregistré ou discuté la saisie d’une fiche standardisée qui est inté-grée au dossier du patient et souvent adres-sée au médecin correspondant. La stratégie de mise au point du programme personnali-sé de soins (PPS) et sa diffusion sont en cours de discussion.

Parmi nos pistes de réflexion figure celle de recruter un psychiatre référent pour toute l’activité de cancérologie. Une autre a été

ouverte en gériatrie pour prendre en consi-dération les spécificités de prise en charge et de traitement du cancer à un âge avancé, faire connaître les notions d’espérance de vie à un âge donné et d’évaluation de l’in-tensité du traitement à adapter eu égard au tableau clinique général. Des contractuali-sations entre le service de gériatrie et les RCP se mettent en place.

Le 3C se préoccupe également de la com-munication, pour laquelle il a identifié trois axes : I en interne à l’établissement, ce qui à cette échelle est déjà très important puis-que cela représente 3 500 personnes, avec par exemple un numéro spécial de notre re-vue interne Chroniques I le grand public, en

lien avec la Ligue qui participe à l’Espace des usagers I le corps médical le plus large, avec ici l’obligation déontologique de ne pas minorer le rôle propre du secteur privé et des cliniques.

Nous avons conscience que les modes d’or-ganisation et d’évaluation que nous venons d’évoquer, impulsés par le Plan cancer et l’INCa, sont un bouillon de culture et une pépinière d’innovations, qui sans doute serviront ultérieurement pour élaborer les réponses institutionnelles à d’autres grandes maladies émergentes, souvent multifacto-rielles, multisystèmes et qui réclament une approche pluridisciplinaire. K


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L’accès du patient à son dossierPropos recueillis auprès de Gérard CETTOUR-BARON,

directeur adjoint en charge des usagers, de la qualité et de la communication, pôle expertise

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« mécontents » ne représentent que 6%. Quatre demandes sur cinq émanent de per-sonnes qui sont passées à l’hôpital depuis moins de cinq ans.

La notion de pertinence des informations communiquées fait partie de notre problé-matique. Une vraie discussion avec le corps médical porte sur le champ d’application : la loi Kouchner évoque le « dossier médical » et certains médecins l’interprètent stricto sensu, écartant par exemple le dossier de soins ; or les jurisprudences retiennent au contraire une définition élargie à toutes les données et supports afférents au séjour hos-pitalier, notamment les enregistrements de régulation, les notes manuscrites en ce qu’elles ont concouru à l’établissement du diagnostic ou de la thérapeutique.

Audit de notre pratique

Pour approfondir notre réflexion, nous avons fait travailler une stagiaire de master Droit de la Santé sur ce thème de la communica-tion du dossier patient. Nous avons estimé en effet qu’une direction de la qualité elle-même ne pouvait faire l’impasse sur l’éva-luation de ses propres pratiques ! L’EPP est un concept plus général que le seul champ des pratiques médicales et soignantes, et nombre de ses concepts et outils peuvent être transposés aux autres dimensions de l’activité hospitalière et à tous les métiers.

Ainsi peut-on faire des audits de toutes les pratiques ; nous en avons donc engagé un pour celles des secrétaires médicales, qui sont le pivot de la communication du dos-sier médical. Nous avons retenu un échan-tillon de 14 secrétariats, représentatifs de tous les pôles. A été menée alors une analy-se de processus qui a révélé les étapes fragi-les ; on ne peut certes baptiser cette appro-che de « chemin clinique » puisque cette activité n’est pas clinique… mais la logique est la même. Et nous avons constaté que si globalement les secrétaires médicales connaissent bien la réglementation et la pro-cédure en vigueur au CHR, leurs pratiques sont très diverses et fortement tributaires d’interprétations personnelles. La liste offi-

cielle des pièces constitutives du dossier communicable n’est utilisée que par une se-crétaire sur quatre. Parfois même, certaines appellent préalablement le patient, ce qui peut être considéré comme une démarche dissuasive voire une entrave.

Nous avons également lancé un audit sur le contenu de la communication du dossier médical, à partir d’un échantillon de 30 de-mandes. Nous n’avons là traité que les de-mandes qui portaient sur la totalité du dos-sier, puisqu’il s’agissait de déterminer si ce dossier comportait l’exhaustivité des élé-ments prévus par la règlementation. C’est le médecin EPP qui ouvrait les dossiers, pour ne pas soulever de discussion quant au res-pect, plus ou moins extensivement admis, du secret professionnel.

Quand les demandeurs attendent un compte-rendu d’hospitalisation, cela révèle a priori une carence… puisque cette pièce aurait dû être spontanément délivrée dans les huit jours de la sortie. Deux cas atypi-ques ont été relevés : un patient a renvoyé des résultats d’examen qui n’étaient pas les siens ; et dans un contentieux, l’expert nous a signalé qu’il y avait des pièces qui n’étaient pas celles du malade. Il y a donc une ré-flexion à conduire et des mesures à édicter pour fiabiliser le classement. Plus générale-ment, il faut reconnaître qu’il y a un écart notable entre ce que l’on doit réglementaire-ment communiquer et ce que l’on commu-nique réellement.

Il nous faut apprendre aussi à ne pas commu-niquer automatiquement à un médecin… qui en réalité est celui d’une compagnie d’assu-rance, sans qu’il l’ait toujours mentionné.

Les délais de communication réglementaires sont de huit jours (pour un séjour datant de

moins de 5 ans) ou de deux mois (séjour plus ancien) ; or notre délai « de processus » est de 34 jours, donc à l’évidence bien au-delà de la règlementation. Sur ce délai glo-bal, 14 jours sont imputables au patient qui tarde à justifier de ses droits à communica-tion. Reste donc, relevant de notre responsa-bilité, un délai de 20 jours, encore trop long. Parmi les mesures d’ores et déjà décidées, outre les actions en interne ,celle de déve-lopper notre site Web pour que le patient puisse télécharger les formulaires, simplifier et raccourcir ce délai dont il est maître. Nous avons également mis en expérimentation un questionnaire de satisfaction pour faire évaluer le dispositif par des demandeurs de dossier.

Communication et contentieux

L’expérience nous prouve que mieux on communique dans la transparence, moins on a de contentieux. A ce jour le CHR compte 115 dossiers actifs de réclamation contentieuse.

Nous sommes assurés par la SHAM, et nos relations sont quotidiennes, en étroite colla-boration. Certes l’assureur nous invite à être prudents dans nos réponses et à ne pas compromettre une défense en contentieux éventuel. Il s’agit évidemment d’une contre-partie à son obligation à notre égard. D’où l’absolue nécessité d’une relation de confiance avec son assureur. D’où aussi l’in-térêt d’avoir un bon dossier médical et de retracer au dossier tout ce qui a été fait, les entretiens avec le patient, les conseils et in-formations qui lui ont été donnés. Ceci nous protège car les juges demandent systémati-quement de produire les procédures qui ont été appliquées pour la pathologie ou le traitement considérés : encore faut-il les avoir formalisées !


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Perspectives de la communication

A priori, le dossier informatisé sera pour nous facilitant, notamment pour minorer la perte d’informations. Le geste technique de communication devrait également en être facilité… si les capacités de stockage des données sont au rendez-vous. Leur pérenni-té et leur lisibilité dans le temps, malgré l’évolution des logiciels et standards de nu-mérisation, devront être soigneusement sur-veillés. Le zéro papier n’est sans doute pas pour demain matin, et par ailleurs l’informa-tique ne règle pas à elle seule la grande question de l’identito-vigilance, même si elle est un atout en termes de rigueur.

Notre site web en cours de restructuration comportera une porte d’entrée Usagers. No-tre souci est cependant d’éviter toute illusion

d’une « médecine à distance », mais de li-vrer objectivement et simplement de l’infor-mation sur l’offre de soins du CHR. En outre, nous étudions la possibilité de mettre en li-gne sur ce site nos statistiques de satisfaction et de mécontentement ou de plaintes.

Quant à la communication avec les médias, nous avons œuvré et travaillons encore beaucoup au développement d’une relation de confiance avec les journalistes, sur la du-rée. Nous leur proposons un point presse tous les 3-4 mois environ ; nous mettons à l’ordre du jour des thématiques, mais les journalistes peuvent nous interroger sur des questions non programmées a priori. Nous essayons d’être le plus honnêtes possible (notre stratégie de communication comporte un engagement éthique) et de toujours éta-blir une distinction entre les réalisations ef-

fectivement concrétisées et les projets à court, moyen ou long terme.

En matière de recherches ou d’innovations médicales et technologiques, la disponibilité des informations à leur sujet est un préalable évident… mais qu’il faut soigneusement trai-ter : des professionnels de haut niveau peu-vent ne pas bien savoir communiquer ou rendre simple la compréhension de leur ac-tivité et alors l’information n’est pas correc-tement accessible.

Au plan des partenariats avec les patients, nous avons des représentants des usagers qui sont très impliqués. Ils jouent réellement un rôle d’interface avec l’institution. Ils ne se substituent évidemment pas au médiateur médical et au médiateur non-médical man-datés par le CHR. K

Remédier à une situation déplorable…

Pendant longtemps, comme beaucoup d’autres EPS nous avions externalisé l’instal-lation, la maintenance et la gestion du parc des 950 téléviseurs mis à disposition des pa-tients. Toutefois, en février 2006, nous avons décidé de tirer les conséquences d’un litige qui perdurait depuis plusieurs années avec notre prestataire de services : il ne respectait pas le cahier des charges qui prévoyait une

remise à niveau de toute l’installation TV des sites et la pose d’écrans fixes dans chaque chambre. C’est ainsi qu’en permanence 25 à 30 % des téléviseurs étaient indisponibles. Les hôtesses chargées de la location aux ma-lades s’absentaient fréquemment sans nous prévenir. Quant au dépannage, il fallait compter de une à trois semaines. Le presta-taire ne nous reversait pas la redevance prévue au contrat suite à un déficit perma-nent. Par contre, nous recevions entre 30 et 40 réclamations d’usagers par mois.

Après des procédures sans effet, nous avons alors choisi de reprendre la gestion du parc en interne. Cela n’a pas été une simple formalité : nous avons du reconstituer toute l’installation en retrouvant du matériel iden-tique. Les travaux ont duré huit mois. Mais en octobre 2006, nous avons pu mettre en œuvre notre service interne de location de télévisions et de téléphones.

Service qui ne le cède en rien à ce que proposerait un prestataire avisé : le bureau de location est tenu par quatre hôtesses du CHR d’Orléans. Il s’agit de deux personnes reprises parmi le personnel de l’ex société prestataire et de deux agents du bureau des entrées qui ont bénéficié d’une reconversion professionnelle. La location est ouverte 7 jours sur 7, de 10 h à 13 h et de 13 h 30 à 18 h. L’hôtesse ouvre des droits à la journée et notre service technique téléphone-télévi-sion assure l’entretien du système et la maintenance des téléviseurs.

… et satisfaire l’usager à un coût acceptable

Nous avons réalisé en 2007 un sondage qui démontre que nos patients apprécient : il est vrai que nous leur proposons davantage de choix à des tarifs plus avantageux. Avant ils payaient 4 € pour 24 chaînes hertziennes ; aujourd’hui, ils paient 3,50 € par jour, économisant donc 0,50 € pour le même service ! Et même à la maison médicalisée, les 6 chaînes hertziennes sont proposées à 2,50 € par jour…

S’ils occupent une chambre à deux lits, en

Parc de téléviseurs : une alternative à l’externalisation

Propos recueillis auprès d’Yves GUIGNARD, responsable télécommunication

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supplément des bas parleurs nous leur pro-posons un casque d’écoute individuelle pour 1,50 €. A ce prix, souvent ils en achè-tent plusieurs pour les emmener à leur domicile !

Depuis janvier 2008 nous avons dégagé 29 000 € de bénéfice, lequel servira à l’acquisition d’écrans plats qui seront instal-lés d’ici à 2010 et nous élargirons notre offre de programmes. Bien qu’au CHR d’Orléans le rapport variété des chaînes /tarifs soit déjà l’un des plus attractifs, puisque nous

proposons 24 chaînes, dont Canal +, Canal Sport et Canal Cinéma. Pour diminuer les coûts et donc les tarifs, un temps nous avi-ons suspendu notre abonnement à Canal +. La réaction a été rapide : les locations ont brutalement chuté. C’est Canal + qui incite les patients à louer la télévision, probable-ment à cause du foot et du cinéma.

Pour l’avenir proche, il est prévu de faciliter l’accès à Internet. Grâce à un don du Rotary Club, l’association en pédiatrie a acquis des ordinateurs portables et les prête

gracieusement aux enfants. Un système identique sera proposé aux adultes mais à titre payant. Les patients accèderont à Inter-net via un réseau Wifi installé dans les servi-ces d’hospitalisation adultes. La cafétéria du CHR vendra des cartes de connexion à la journée, à la semaine ou au mois. Bien sûr, le patient devra venir avec son portable doté de la fonctionnalité Wifi… Les formules sont à l’étude, l’offre sera opérationnelle début 2009. K

Site internet et site intranet du CHR : du nouveau sur le web

Le CHR d’Orléans est en cours de refonte de son site internet (www.chr-orleans.fr), deve-nu inadapté aux enjeux de la communica-tion hospitalière vers le grand public et les partenaires de l’établissement, en particulier les professionnels de santé. Le nouveau site verra le jour au printemps 2009. Il compor-tera pour une large part des rubriques d’in-formations pratiques sur les activités médi-cales et les pathologies traitées au CHR.

La deuxième étape de la rénovation des outils de communication numériques consis-tera, en interne, à refondre le site intranet, qui, lui aussi, nécessite un « coup de jeune » pour répondre aux nombreuses attentes de professionnels de l’établissement. Il s’agit d’en faire un outil plus réactif aux évolutions d’une vie hospitalière riche en évènements.

Dans les deux cas, la mise en œuvre de ces projets repose sur un partenariat étroit entre le service communication, le service infor-matique et des représentants des profession-nels de santé du CHR. Les sites seront héber-gés par un prestataire externe qui en assurera la maintenance technique, le CHR conser-vant la totale maîtrise du contenu.

Dossier patient informatisé : Actipidos… et la suite !

Le CHR d’Orléans a fait figure de pionnier, au début des années 2000, avec l’installation du logiciel Actipidos, utilisé dans l’établisse-ment comme dossier de soins et outil de tra-çabilité et de sécurisation des prescriptions médicales, en particulier médicamenteuses.

Le logiciel est installé sur plus de 500 lits de court séjour, sur les sites de La Source et de Porte-Madeleine. Son utilisation implique à la fois les médecins et les personnels para-médicaux (infirmières et aides soignantes), au travers d’outils de mobilité : réseau wi-fi, tablettes mobiles et chariots avec poste de travail embarqué.

Le projet a connu des difficultés techniques à son origine (technologies naissantes en ter-mes de réseau wi-fi, de tablettes mobiles et d’outils de diffusion Citrix), qui sont désor-mais en très large partie résolues, les tech-nologies ayant évolué et le CHR d’Orléans ayant investi de manière significative dans ce domaine ces dernières années.

La conduite du changement auprès des équipes médicales et paramédicales est un véritable défi pour ce genre de projets, dans la mesure où l’informatisation des actes médicaux et paramédicaux, en accroissant les exigences de traçabilité, nécessite une remise à plat préalable des organisations et une harmonisation des pratiques. L’établis-sement a fait du déploiement d’Actipidos une priorité afin de répondre aux recom-mandations de bonnes pratiques de la HAS, notamment en termes de suppression de retranscription des prescriptions par les personnels infirmiers.

L’avenir du logiciel Actipidos est désormais compté, la technologie sur lequel il repose devant évoluer, nous indique son éditeur. Le CHR d’Orléans envisage de le remplacer à l’horizon 2012, avant l’entrée dans le NHO, par un dossier patient partagé, qui reprendra les fonctionnalités d’Actipidos et, plus large-ment, regroupera d’autres fonctionnalités

actuellement éclatées entre différents logiciels, ce qui pose inévitablement des problèmes d’intégration (communication entre logiciels).

L’objectif est d’aboutir à un véritable dossier informatisé du patient, selon un périmètre fonctionnel et technique relativement large, regroupant dossier médical, dossier de soins, gestion des rendez-vous, prescriptions, codage des diagnostics et des actes, gestion des plateaux techniques transversaux. Il s’agit également de réaliser une transition en douceur entre le système actuel et le systè-me futur, avec un logiciel « socle » regrou-pant les principales fonctionnalités, sur lequel viendront s’appuyer des logiciels plus spécifiques à certaines activités ou certains services.

Le CHR d’Orléans envisage de lancer, en 2009, un dialogue compétitif afin de mettre en concurrence les éditeurs intervenant dans ce domaine. Le lancement du projet est conditionné par un financement au titre du Plan Hôpital 2012 pour lequel l’établisse-ment s’est positionné dès le début de 2008.

Au préalable, et c’est en cours de réalisation, le CHR d’Orléans redessine sa stratégie en matière d’informatisation, au travers de la rédaction d’un nouveau schéma directeur du système d’information, plan dressant la cible d’informatisation et les projets

SIH : quoi de nouveau ?Propos recueillis auprès de Guillaume LAURENT,

directeur adjoint en charge du système d’information, pôle « expertise »


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prioritaires pour les 5 ans à venir (2009-2013). La DSI a fait appel à l’assistance à maîtrise d’ouvrage d’un cabinet reconnu dans le domaine pour rédiger ce schéma directeur, qui sera validé par les instances de l’établissement début 2009.

PACS : outil d’archivage et diffusion des images médicales

Le CHR d’Orléans, en sa qualité de centre de référence pour la région Centre, aux côtés du CHRU de Tours, se doit de s’équi-per des outils de traitement et de diffusion des images médicales les plus performants, d’autant que l’imagerie a pris une place prépondérante dans le diagnostic et le traitement des patients, notamment dans les domaines de la cancérologie ou de la cardiologie.

A ce jour, l’essentiel de la diffusion des ima-ges médicales est assuré, au CHR d’Orléans, sur supports physiques (CD, DVD, voire films radiographiques argentiques). L’objec-tif du projet PACS est d’assurer la dématéria-lisation des images sous forme numérique, ce qui permettra une plus grande souplesse d’utilisation de l’image médicale à la fois pour les services producteurs d’images (pôle imagerie pour l’essentiel, comprenant scan-ners, IRM, scintigraphie, TEP-scan) mais aus-si, et c’est le grand intérêt du PACS, pour les services de soins, qui disposeront 24h/24 et sous des délais inférieurs à quelques secon-des, d’un accès à l’ensemble des images des patients pris en charge.

Le périmètre fonctionnel et technique de ce projet est large puisqu’il inclut le stockage, le traitement et la diffusion des images mé-dicales dans le pôle imagerie (services de radiologie et de médecine nucléaire), les autres services producteurs d’images (radio-thérapie, cardiologie interventionnelle…) et tous les services cliniques de court séjour de l’établissement.

Le projet nécessitera une remise à niveau d’une partie des infrastructures techniques (baies de stockage, réseau) et des postes de travail des utilisateurs, parallèlement à l’acquisition d’un logiciel de gestion et de diffusion des images (le PACS proprement dit) qui sera intégré au système d’informa-tion de l’établissement, en particulier au logiciel de gestion des identités (Convergen-ce) et à ceux de gestion de l’imagerie (SIR 5 et Vénus).

Un groupe-projet pluridisciplinaire, se réu-nissant très régulièrement et incluant des

représentants des services producteurs d’images et des services cliniques, informa-tique, et biomédical, est à pied d’œuvre depuis le printemps 2008, de manière à définir collégialement les besoins.

L’établissement a retenu, dans le cadre d’un dialogue compétitif, cinq candidats qui seront amenés à présenter leurs solutions de PACS. Le candidat retenu à l’issue du dialogue compétitif sera connu à la fin du 1er trimestre 2009. L’avantage du dialogue compétitif, procédure assez longue, est d’affiner les besoins au regard de ce que peuvent proposer plusieurs candidats. La rédaction du cahier des charges ne pèse pas seulement sur l’établissement (program-me fonctionnel détaillé), mais aussi sur les candidats (cahier des charges définitif).

S’ensuivra la phase d’installation technique, puis de déploiement dans les différents pôles du CHR, selon un calendrier à déter-miner avec le candidat, sur 2009 et 2010, date de fin prévisionnelle du projet. Le déploiement prévoira un accompagnement au changement (formations, assistance) pour l’ensemble des services utilisateurs, de manière à assurer une transition en douceur.

Le CHR a déposé un dossier de financement au titre du Plan Hôpital 2012 pour ce projet structurant, et il est en attente de la réponse.

Service d’accès à internet pour les patients

Profitant de l’infrastructure wi-fi installée dans les unités de soins, dans le cadre de son dossier de soins et de prescription (Acti-pidos), le CHR d’Orléans offrira, avant la fin de l’année 2008, un service d’accès à inter-net, pour une large majorité de ses patients venant en court séjour.

Les tests techniques menés durant l’été 2008 dans un service de soins particulièrement concerné, l’oncologie médicale – hématolo-gie, dans lequel certains patients sont isolés en chambre stérile pendant plusieurs semaines, ont été probants, les patients utili-sateurs d’internet ayant montré leur pleine satisfaction.

Il s’agit désormais de « transformer l’essai », en lien avec la société prestataire gérant les boutiques du CHR d’Orléans (presse, vente à emporter), de manière à diffuser cet accès sur les sites de l’hôpital Porte Madeleine et de La Source. L’accès se fera soit depuis les PC portables personnels des patients, soit par l’intermédiaire de PC en location dans ces deux boutiques installées sur les sites principaux du CHR d’Orléans. Il sera payant, à des tarifs compétitifs au regard des tarifs pratiqués dans les « cyber-cafés ».

La mise en œuvre de cet accès internet pour les patients est entièrement sécurisée, afin d’éviter que le réseau informatique du CHR d’Orléans, notamment wi-fi, utilisé par le service de soins, ne subisse des dégradations ou intrusions.

Réorganisation du service informatique pour répondre

aux besoins des utilisateurs : le projet ITIL

A l’heure où les investissements dans l’infor-matique en compétences et en ressources financières sont appelés à croître - Plan Hô-pital 2012 et dossier patient informatisé obligent - il paraît particulièrement néces-saire de se pencher sur l’organisation des services informatiques des hôpitaux. Il s’agit en effet de rationaliser les moyens existants et ceux à venir, pour garantir un meilleur retour sur investissement.

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La direction du système d’information du CHR d’Orléans a décidé de s’appuyer sur un référentiel reconnu internationalement dans le monde informatique, le référentiel ITIL (information technologies infrastructure li-brary), pour engager une véritable démarche qualité visant à décrire, pour les améliorer, ses processus de production.

L’objectif est de passer d’un mode encore largement « artisanal », reposant sur des règles implicites et non formalisées, à un mode plus « industriel » et maîtrisé, avec mise en œuvre de processus documentés au travers d’un système de management de la qualité, et suivi de ces processus (mesure des évolutions au travers d’indicateurs, processus d’amélioration continue).

Le référentiel ITIL comporte 12 processus,

parmi lesquels la DSI en a retenu 5 prioritai-res sur 2008-2009. Il s’agit d’instaurer pro-gressivement une démarche porteuse de changements de pratiques importants au sein de la DSI. L’ensemble des personnels des secteurs informatiques, soit environ 30 per-sonnes, est impliqué dans la démarche. Tous les postes de travail sont concernés par son implémentation à un degré ou à un autre.

L’un des enjeux majeurs du projet consiste à améliorer la prise en compte des besoins des utilisateurs de l’informatique, appelés « clients » dans le référentiel ITIL. Cela pas-sera par la mise en œuvre, d’ici janvier 2009, d’un Centre de services aux utilisa-teurs de l’informatique, véritable « plaque tournante » de la DSI. Ce centre traitera les près de 15 000 appels reçus par an des quelques 2 500 utilisateurs de l’informatique

de l’établissement (demandes d’accès aux logiciels, changements de matériels, conseils, assistance lors d’incidents, etc.). Ces appels sont actuellement « dispersés » vers plusieurs secteurs de la DSI, ce qui ne facilite pas la coordination des tâches.

Ce « centre de services » assurera une réponse systématique aux utilisateurs, une traçabilité des appels et un suivi des inci-dents (orientation vers les personnes compé-tentes de la DSI en fonction de la nature des incidents à traiter), et ce, de 8 h à 17 h 30 tous les jours ouvrables. En dehors de ces horaires, une astreinte informatique prend le relais pour un périmètre d’interven-tion restreint aux besoins informatiques « critiques » dans les domaines des soins ou médico-techniques. K

La genèse du projet

La construction d’un nouveau CHR à Orléans répond à trois enjeux :1° Un enjeu technologique : Les sites de Porte Madeleine et de La Source ont vieilli et ne répondent plus aux normes de sécurité (avis défavorables d’exploitation), de main-tenance (dépenses d’énergie) et de fonction-nalité pour une médecine de pointe.2° Un enjeu économique : Leur restructura-tion serait trop onéreuse, peu fonctionnelle, et le maintien des deux sites en fonctionne-ment empêcherait de mutualiser les moyens

(laboratoires, réanimation adulte, transports, imagerie…).3° Un enjeu de santé publique : La capacité d’accueil du CHR se révèle insuffisante pour accompagner l’augmentation des besoins en santé liée notamment au vieillissement de la population et à la croissance démographi-que du Loiret.

Ce projet a reçu le soutien des autorités administratives et politiques. La décision fut prise en conseil d’administration du 11 octobre 2002 ; en mai 2003 le choix du site fut tranché et Jean-François MATTEI

vint confirmer la nécessité de reconstruire les activités de court séjour sur le site de l’hôpital de La Source, près du campus universitaire. Lors d’une visite officielle en septembre 2006, Xavier BERTRAND officia-lisa le financement du projet.

La conception du projet

Les années 2003 et 2004 furent employée à élaborer un projet médical et un projet d’établissement qui devaient donner le sens et la substance pour élaborer le programme en 2005 et ensuite la conception du futur projet architectural. Trois étapes furent donc essentielles :1° Étude de faisabilité : La mission d’étude de développement, confiée à PATMO en 2002, a permis de définir les potentialités du site de La Source et de renoncer aux orienta-tions initiales du COM et du plan directeur (qui postulaient le maintien du site de l’Hôpital Porte Madeleine).2° Projet d’établissement : Élaboré en 2004 avec l’aide d’IRIS Conseil Santé, un projet médical à horizon 2014 détermine les orientations médicales stratégiques du CHR d’Orléans et complète les orientations du projet d’établissement intermédiaire.

Vers un NHO en HQEPropos recueillis auprès d’André CHARLOT, directeur adjoint en charge du pôle

« ressources matérielles » et de Djamil ABDELAZIZ, ingénieur en chef

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3° Programme d’architecture et d’ingénierie : construit entre janvier 2005 et janvier 2006 avec HYGEE CONSULTANTS (programmis-te), AC’SEES (logistique) et les utilisateurs (répartis en 20 groupes de travail) il a défini le contenu et les contraintes du projet immobilier au regard du projet médical. Ce programme reposait sur trois piliers d’organisation structurants : I une organisa-tion logistique moderne, avec une plate-for-me logistique centralisée reliée à des gares par plateau, une gestion des flux par trans-ports automatisés et pneumatiques et une gestion à flux tendus afin d’optimiser les stocks I une organisation verticale par pôle d’activité médico-économique ; l’organisa-tion du NHO répond à la logique de la nouvelle gouvernance qui structure les hôpitaux par pôles ; elle regroupe 9 pôles, dont 4 d’hospitalisation de court séjour I une organisation horizontale par typologie d’activité.

Le concours d’architecture a d’abord re-cueilli 21 candidatures, parmi lesquelles trois ont été présélectionnées : Reichen & Robert, Valode & Pistre, et Groupe 6 qui fut finalement retenu. Le projet a été sensible-ment augmenté puisque nous partions sur 1 190 lits et places et désormais nous en sommes à 1 300. Nous avons ajouté notam-ment 120 lits de SSR, l’internat, l’UCPA et des crèches pour les enfants du personnel.

Le projet intègre dans sa conception des principes forts : I garantir la flexibilité et l’évolutivité du nouvel hôpital en standardi-sant les locaux par type d’activité pour une meilleure flexibilité, organisant les zones d’hébergement en secteurs modulaires de 12 lits, en facilitant dès la conception des possibilités d’extension ultérieures I recen-trer les soignants sur leur cœur de métier en

optimisant le temps de présence des soi-gnants au chevet du patient, en profession-nalisant les fonctions hôtelières et logistiques par plateau et en investissant dans un systè-me d’information intégré centré sur le patient I s’inscrire dans une démarche de HQE afin d’améliorer le confort du patient (thermique, acoustique, visuel…), diminuer les coûts d’exploitation par la performance énergéti-que et garantir l’insertion harmonieuse du bâtiment dans son environnement.

Une épine dorsale de près de 400 m de long desservira sur deux niveaux, en rez-de-chaussée l’ensemble des consultations, au 1er étage l’ensemble des secteurs ambula-toires, et au-dessus, l’ensemble des secteurs d’hospitalisation complète. En sous-sol les espaces logistiques qui permettront de dis-poser d’une grande fluidité et de capacités d’adaptation. Il s’agit en quelque sorte d’une matrice à double entrée : une entrée fonc-tionnelle et une entrée soignante. Cette

structuration pertinente repose bien entendu sur le préalable d’un bon découpage en pôles préservant une grande unité, équilibré et dynamique. Les modules sont relative-ment identiques : des unités de soins de 12 lits, trois unités de soins par service et trois services par pôle. Chaque chambre est do-tée d’un sanitaire accessible aux personnes handicapées ; 80 % des lits sont en chambre individuelle.

L’APD va être prochainement validé et la demande de permis de construire a été dé-posée fin 2007. Même si cela peut sembler un lieu commun, il faut affirmer que nous avons voulu de bout en bout que le projet du NHO soit conçu autour du patient. Et c’est la raison principale pour laquelle c’est le projet de Groupe 6 qui a été retenu, car il semblait le mieux répondre à ce critère.Le financement est assez atypique, puisque presque totalement hors Hôpital 2007 et hors Hôpital 2012. Seules quelques opéra-

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tions préalables ont été financées sur Hôpi-tal 2007, comme la stérilisation et les études préliminaires à hauteur de 3 M €. Sur Hôpi-tal 2012 nous escomptons voir financés l’internat, les crèches et surtout le système d’information. L’essentiel du financement du NHO (600 millions € TDC en valeur finale estimée démolition comprise) résulte d’une autorisation ministérielle de 2006 qui nous alloue annuellement, et cela a commencé en 2008, 25 M € en base budgétaire sur le groupe IV. Notre endettement étant actuelle-ment très bas, nous allons pouvoir emprun-ter massivement sans excéder le ratio d’en-dettement admis, les intérêts étant couverts par cet apport en base. Ceci s’intègre dans un PPI, programme pluriannuel d’investisse-ment, valorisé à hauteur de 780 M € jusqu’en 2014, le NHO en représentant à lui seul environ 600 M €.

Le calendrier de réalisation comporte la réalisation, qui est achevée, d’un parking en silo sur six niveaux, d’une capacité de 559 places ; la construction d’un deuxième de 400 places est engagée et s’achèvera en juillet 2009, ce bâtiment abritera également le SAMU-SMUR et le CESU ; le DCE est va-lidé et les appels d’offres seront lancés début 2009, pour une attribution des marchés à mi 2009. Nous avons retenu l’option d’un dé-coupage en macro-lots. Le premier pôle réa-lisé le sera en 2012 et l’ensemble de l’opéra-tion neuve s’achèvera en 2014. Après le transfert graduel des activités la déconstruc-tion du bâtiment actuel devrait se terminer en 2016. En effet le bâtiment actuel, bâti en 1975, sera presqu’entièrement déconstruit car pratiquement inadaptable, même s’il fut en son temps parfaitement fonctionnel.

La démarche HQE

Intégrer la qualité environnementaleOutre le souhait et la volonté de réaliser un nouvel hôpital fiable, confortable et perfor-mant, nous étions conscients d’emblée de la nécessité de nous assigner des objectifs complémentaires liés à la nécessité de gérer les risques environnementaux et la gène en-gendrés par une construction à proximité des services hospitaliers (bruit, poussière…) ainsi qu’à l’impact du projet dans un environnement résidentiel et à l’orée de la Sologne.

Dès 2003, le CHR observait, comme aujourd’hui tout maître d’ouvrage public, la montée en puissance de la démarche dite de « Haute qualité environnementale » et de la notion de développement durable. Le CHR a alors souhaité inscrire le projet NHO dans

cette démarche avec, il faut le souligner, les conseils et une aide financière du conseil régional et de l’ADEME, portant sur le coût des études fournies par l’assistant HQE.

Toutefois, la démarche ne vise pas l’obten-tion d’une certification. Car cette dernière est récente et facultative. Néanmoins au re-gard de l’actualité, nos missions de profes-sionnels de santé nous obligent à une plus grande responsabilité et un devoir d’exem-plarité en terme de développement durable, « d’abord ne pas nuire, ensuite soigner ». Enfin, les établissements hospitaliers ont une responsabilité importante dans le respect de l’environnement.

Au regard des éléments émergents du diagnostic environnemental et des surcoûts annoncés et présentés en réunions de pilotage, l’établissement a retenu un scéna-rio portant sur trois cibles majeures : les cibles 1, 4 et 7. Mais les cibles 3 et 5 ont été également prises en considération.

Cible 1 : Relation harmonieuse avec l’en-vironnement immédiatElle vise à la réduction des risques de nui-sance entre le bâtiment et son voisinage par l’organisation des flux logistiques / urgences / visiteurs / consultants. Et à créer un cadre agréable notamment par le développement des espaces verts.

Cible 3 : Chantier à faibles nuisancesElle comporte la mise en œuvre de produits de construction NF environnement et le tri sélectif des déchets de chantier ; le tri et le recyclage des matériaux de démolition ; le traitement adapté des déchets à risque (par exemple, des dalles plastiques amian-tées…) ; la réduction du bruit de chantier par la limitation des gênes sonores et l’enre-gistrement des niveaux de pression acousti-que ; un accès chantier contrôlé quant à ses horaires ; la réduction des pollutions par arrosage systématique des démolitions et terrassements, les véhicules nettoyés en sor-tie de chantier, la gestion des accès poids lourds pour éviter toute gêne sur la voie pu-blique. Des obligations d’organisation et de résultats seront formulées dans les marchés.

Cible 4 : Gestion de l’énergieLa réduction des consommations peut résul-ter d’une architecture bioclimatique utilisant l’énergie solaire passive ; d’une isolation thermique extérieure supérieure aux exigences (performance RT2005 majorée de 25 %) ; d’une utilisation optimisée de systè-mes de programmation (gestion technique du bâtiment) ; d’un recours aux énergies re-

nouvelables ; du raccordement au chauffage urbain ; d’une possibilité de production de 20 % de l’eau chaude sanitaire par énergie solaire thermique. Au surplus, toujours pour l’ECS, une réflexion est en cours sur l’utilisa-tion de la géothermie ; il s’agirait de descen-dre capter les calories à 200 m de profon-deur dans une nappe où l’eau est à 60°C. Dans ce domaine nous avons la chance de bénéficier des compétences du BRGM im-planté à Orléans. Mais elle repose aussi sur une meilleure efficacité des équipements : des matériels à haut rendement qui peuvent marier hygiène et énergie ; de la récupéra-tion d’énergie sur pompe à chaleur (PAC) et échangeurs chaud/froid.

Quant à l’architecture bioclimatique, elle fera appel à des brises soleil horizontaux et verticaux suivant l’orientation des façades et l’incidence du soleil l’été et l’hiver pour optimiser les apports gratuits.

Cible 5 : Gestion de l’eauElle implique à la fois la qualité, les consom-mations, les traitements et les rejets ; mais aussi la gestion et le recyclage des eaux pluviales. Ainsi la rétention des eaux sur les terrasses végétalisées pourra limiter le débit d’évacuation et de stockage des eaux pluviales dans un bassin de rétention et permettre l’utilisation d’un stockage résiduel pour l’arrosage des espaces verts.La réalisation de chaussées réservoirs et noues paysagères autorise la réduction du débit de pointe vers l’exutoire, la dépollu-tion par décantation, par infiltration et phy-toremédiation, c’est-à-dire la dépollution des eaux pluviales par des plantes ayant la capacité de capter les hydrocarbures (ro-seaux communs, macette, phragmites). Pour venir à bout de la difficile question des mé-taux lourd, il faut s’orienter vers le traitement en usine de la biomasse.

Cible 7 : Entretien et maintenanceLa mise en œuvre d’un logiciel de gestion du patrimoine, d’un système dynamique de partage de toutes les connaissances techni-ques du bâtiment : pièces graphiques, équi-pements par local, arborescences techniques et fonctionnelles, etc. permettra une bonne anticipation de la maintenance dès la vali-dation technique en phase d’exécution. Il faut poursuivre l’optimisation des lieux de maintenance, le regroupement des locaux techniques par zone, (production d’ECS, CVC), la simplicité d’accès. Enfin le suivi des performances impose la mise en place généralisée de la gestion technique centrali-sée ainsi que le comptage et le relevé exhaustifs des consommations.

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ConclusionBasée sur le « bon sens », la démarche HQE apporte une aide méthodologique de mana-gement pour aborder les enjeux de qualité et de coût, en mettant en valeur les éléments de choix qui ne manqueront pas de se pré-senter. Cette démarche ambitieuse vise à prendre en compte les souhaits des futurs utilisateurs et l’espoir des futurs gestionnai-res quant à la concrétisation d’un hôpital intégrant les valeurs et les exigences de notre société de demain.

Une difficulté supplémentaire en milieu hos-pitalier est toutefois de concilier les exigen-ces environnementales et de développement durable avec les contraintes d’hygiène et de sécurité sanitaire : ainsi par exemple la tem-pérature optimale de l’eau chaude sanitaire doit tenir compte à la fois du « coefficient U » de déperdition thermique des réseaux de distribution lorsqu’elle est trop élevée et des risques de légionelle lorsqu’elle est trop basse…

On peut aussi déplorer que parfois les avis techniques rendus par le CSTB et autres organismes de certification pour autoriser certains matériaux ou procédés innovants (par exemple pour des façades bois) soient

plus timides ou tardifs que ceux qui sont dé-livrés dans d’autres pays de l’Union euro-péenne où la politique HQE est de ce fait facilitée. La superposition d’avis successifs est parfois décourageante.

Sécurité électrique

Nous portons également une grande atten-tion à cette question, au plan de l’autonomie et la continuité d’alimentation. Dans une circulaire à paraître, il va nous être demandé de disposer soit de deux alimentations EDF, soit d’une alimentation et deux centrales de secours. Dans ce domaine la sécurité réside dans la redondance : il vaut mieux avoir deux centrales à deux groupes électrogènes bien séparées qu’une centrale unique à qua-tre groupes. La mise en service d’une nou-velle centrale s’est achevée en avril 2008. Sur le plan environnemental son isolation phonique est totale et elle ne génère aucune nuisance sonore pour le voisinage. Quant aux alimentations EDF elles sont doubles et totalement différentes, avec des chemine-ments séparés. L’alimentation des locaux de patients est quant à elle conçue en fonction des pathologies traitées ; en réanimation par exemple il s’agit de délivrer du courant continu pour une permanence absolue.

Tout ceci préfigure le NHO, dans lequel l’activité va augmenter, comme donc le fonctionnement simultané et le coefficient de foisonnement d’un grand nombre de ma-tériels. Les gros équipements médicaux, scanners, IRM, TEP, ont une consommation importante et exigent une qualité du courant parfaite. Globalement nous relevons une augmentation de consommation à peu près linéaire de 5 % par an.

L’investissementne se limite pas au NHO

Il est en effet indispensable de maintenir les sites existants à niveau en attendant la mise en service du NHO.

A La Source nous avons déplacé l’hélistation, préalable à l’ouverture du chantier NHO. Nous avons récemment installé divers locaux dans le premier sous-sol rénové, par exem-ple en imagerie pour loger les capteurs plans, le TEP et la coronarographie. Au 4e étage nous avons créé un hôpital de jour ; au 5e étage une chaîne de lavage des endoscopes, au 7e une consultation d’urologie, etc.A Porte Madeleine nous avons jeté une passerelle entre le pavillon mère-enfant et la pédiatrie ; les blocs opératoires en gynéco-logie-obstétrique ont bénéficié d’une importante extension. Le service d’AMP a été installé dans de nouveau locaux et le SAU gériatrique a été rénové…En dehors des travaux il y a également un important programme d’équipements. En voici un descriptif éloquent. K

Les 14 cibles HQE

Maitriser les impacts sur l’environnement extérieurEco-construction1 . Relations des bâtiments avec leur environnement immédiat2. Choix intégré des procédés et produits de construction3. Chantier à faibles nuisancesEco-gestion4. Gestion de l’énergie5. Gestion de l’eau6. Gestion des déchets d’activité7. Gestion de l’entretien et de la maintenance

Créer un environnement intérieur satisfaisantConfort8. Confort hygrothermique9. Confort acoustique10. Confort visuel11 . Confort olfactifSanté12. Qualité sanitaire des espaces13. Qualité sanitaire de l’air14. Qualité sanitaire de l’eau

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Le CHR d’Orléans délivre sept forma-tions paramédicales : infirmière, aide-soignante, puéricultrice, auxiliaire de

puériculture, IBODE, ambulancier et mas-seur kinésithérapeute. Les six premières sont groupées au sein d’un institut des formations paramédicales (IFPM) tandis que l’institut de kinésithérapie est institutionnellement et géographiquement distinct.

L’institut des formations paramédicales

Au sein de l’IFPM, l’école d’infirmière est au plan national l’une des deux, avec celle de Lorient, qui a envisagé dès 2005 puis mis en expérimentation en septembre 2007 l’uni-versitarisation de la formation, sous forme d’une licence générale STMS (sciences et techniques médico-sociales).

L’objectif est double : que les étudiants soient formés dans les meilleures conditions possible grâce au contact avec la recherche du monde universitaire ; permettre à des professionnels qui souhaiteraient se réorien-ter après plusieurs années d’exercice de le faire plus facilement puisqu’étant titulaires d’un diplôme reconnu non seulement au ni-veau français mais au plan européen dans le cadre du dispositif LMD.

En pratique, les 40 étudiants qui ont fait le choix de la formation en double cursus sui-vent complémentairement la formation délivrée par notre IFPM et les modules de

licence dispensés par la faculté des sciences ; par exemple un module qui est très apprécié est celui d’anglais. Cette licence intègre non seulement des sciences exactes et des langues mais, et nous voulons amplifier cet-te ouverture vers les sciences humaines pour développer les compétences nécessaires.

Actuellement se déroulent la seconde année de la première promotion et la première an-née de la deuxième. Le recul est donc enco-re insuffisant pour avancer des conclusions pertinentes. Toutefois, on note d’ores et déjà que le double cursus n’est pas sans poser question au plan de la charge de travail et de la programmation des enseignements, puis-que le volume global des enseignements augmente.

Parallèlement, nous devons faire face à la considérable augmentation des effectifs de chaque promotion En effet, pour ce qui concerne l’ensemble de nos formations paramédicales, l’augmentation des quotas ces dernières années a été d’environ 50 % et la question est désormais de savoir dans quelles conditions nous allons former ces fortes promotions, en termes de logistique comme de terrains de stage : nos étudiants vont en stage à peu près partout dans le Loiret et pas seulement au CHR d’Orléans.

On dit parfois que depuis la crise de la RTT et de la démographie professionnelle en 2002, les étudiants qui entrent en formation n’ont plus la même mentalité, qu’ils ne sont pas aussi motivés que leurs prédécesseurs, qu’ils n’ont plus la vocation, etc. En réalité, ils ont une approche de la formation qui est différente, des exigences que n’avaient peut-être pas les plus anciens - il est exact qu’ils négocient tout - mais les motivations sont toujours là et le niveau d’exigence du concours n’a pas baissé.

Certes il y a parfois un choc générationnel, en cours de stage, entre ces étudiants et les équipes soignantes en place. Mais en tout cas, lorsque ce sont des professionnels de terrain qui délivrent un cours, l’écoute est de grande qualité : on se rapproche du cœur de

métier, on a une relation entre le formateur et les étudiants qui est différente. Mais le grand nombre d’étudiants dans une salle de cours ne facilite pas vraiment les choses : il faut gérer l’ambiance d’un auditoire de 160 étudiants ! Cela pose effectivement des problèmes redoutables.

S’agissant des programmes, nous appliquons bien sûr ceux qui sont définis par la règle-mentation. Nous avons cependant fait le choix d’axer notre effort sur les situations cliniques ; en ce qui concerne par exemple les infirmiers et dès 2009, nous ne serons plus centrés sur du contenu mais sur des compétences, en nous polarisant sur les pa-thologies et les situations de soins prévalen-tes que les étudiants vont ensuite rencontrer en situation professionnelle. C’est pourquoi nous avons développé les ateliers cliniques.

En matière de transfert de compétences du médecin vers le soignant, pour les IDE, IADE et IBODE les perspectives sont peu avan-cées. Doit-on l’envisager dès le stade initial et le traiter lors de la formation, ou attendre que la personne soit bien installée dans sa profession pour engager alors ce transfert dans le cadre de la formation continue ? Nous penchons plutôt pour la seconde hypothèse car il faut d’abord avoir pratiqué effectivement les soins de base avant d’abor-der un élargissement ou une spécialisation des compétences… et aussi pouvoir distin-guer celles et ceux des professionnels qui en ont, et l’envie, et le potentiel.

Pour anticiper l’évolution des besoins de santé et de soins, la personne âgée est très présente dans nos formations IDE et AS. Nous faisons intervenir dans les cours des personnes compétentes dans ce domaine. Nous avons trouvé pour cette discipline de nombreux terrains de stage. Un élément nouveau ces dernières années en pratique

Les instituts de formation des personnels paramédicaux

Propos recueillis auprès de Patricia CAMUS, directrice adjointe au directeur du personnel et des relations sociales, pôle « ressources humaines »,

Alain LEROY, directeur de l’école de kinésithérapeutes et Sylvie QUATREHOMME, directrice de l’institut de formations paramédicales

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gériatrique est visiblement l’amélioration des possibilités de maintien à domicile : de ce fait la rééducation n’est plus un soin à visée uniquement « palliative », mais s’exer-ce dans la perspective et l’enjeu motivants d’un retour à domicile.

L’institut de formation de masseurs-kinésithérapeutes

Pour des raisons historiques, l’école de kiné-sithérapeute est séparée des autres écoles paramédicales. Il est vrai que ce métier est spécifique et que les effectifs en jeu ne sont pas comparables : les masseurs-kinésithéra-peutes risqueraient d’être noyés dans la masse, tant en cursus de formation qu’en-suite en exercice (au plan national les IDE en exercice sont 480 000 et les masseurs- kinésithérapeutes 60 000).

De plus le mode d’exercice diffère fortement : 80 % des infirmières sont salariées et 20 % en libéral, alors que pour les masseurs-kiné-sithérapeutes c’est exactement l’inverse. La formation des masseurs-kinésithérapeutes vise donc à former des gens qui ensuite seront « isolés » pour exercer leur métier en autonomie, alors que la plupart des IDE tra-vaillent dans une équipe structurée. Et les IDE hospitalières ont un vrai déroulement de carrière, avec des perspectives de fonctions d’encadrement ultérieures ; cette filière manque presque totalement aux MK.

L’essentiel du recrutement des élèves MK provient d’étudiants ayant effectué une pre-mière année d’études de médecine à Tours, après un bac S, dont 80 % avec mention. L’entrée est donc très sélective. Et il n’y a pas comme pour les IDE la possibilité de « pui-ser » dans le vivier des AS par promotion professionnelle.

L’école de MK est sise actuellement à Porte Madeleine, dans des locaux anciens et peu fonctionnels ; mais un déménagement est prévu en septembre 2009 sur le campus de La Source, dans un bâtiment qui est mis à

disposition, par convention, par la faculté des sciences. Le CHR d’Orléans est en train de restructurer ce bâtiment pour qu’il soit parfaitement adapté à sa nouvelle fonction. Ces travaux sont financés à 600 000 € par la région, 300 000 € par la ville d’Orléans et 300 000 € par le conseil général.

La raison de ces relations privilégiées avec la faculté des sciences ? Historiquement nous avons toujours été proches des biolo-gistes et dans notre démarche d’enseigne-ment fondamentale nous nous appuyons sur des notions de biophysique et de biochimie. C’es ainsi que les cours de biologie de nos étudiants en 1re année sont dispensés par des enseignants de cette faculté.

Pour ce qui concerne l’universitarisation et la licence, l’école de MK a choisi une orga-nisation par périodes bloquées : sur 10 jours nous programmons une formation universi-taire pour les étudiants qui sont inscrits en double cursus ; quant aux autres étudiants, ces 10 jours sont mis à profit pour qu’ils suivent des modules complémentaires, en ergonomie par exemple. De sorte que tous les étudiants, qu’ils soient en cursus univer-sitaire ou non, aient la même charge de travail.

Un de nos grands soucis provient du programme officiel de la formation, qui est obsolète depuis tellement longtemps que tous les instituts sont obligés de s’en écarter pour enseigner des notions et techniques correspondant à l’exercice actuel de la MK. Il faut rappeler que depuis 1982 les profes-sionnels réclament un programme de forma-tion sur quatre ans pour intégrer l’ensemble des connaissances nécessaires ; mais en 1989, le texte publié par le ministère a pro-grammé ces enseignements sur une durée de trois ans, ce qui était de mauvais augure.

Depuis une dizaine d’années, les instituts sont de plus en plus tournés vers une auto-nomisation de l’étudiant, pour passer de l’état de technicien à l’état d’ingénieur : c’est-à-dire acquérir l’aptitude à rechercher des informations, savoir les traiter et en déduire les décisions pertinentes, et non

plus répondre mécaniquement à des cas de figure préformatés. Car à la sortie de ses étu-des, le MK débutant se trouve en situation isolée pour exercer son métier durant 40 ans et il ne doit donc en aucun cas être décon-necté des évolutions du métier. Il lui faut sa-voir se servir d’internet, savoir lire un article en anglais, avoir un œil critique sur ces données, ou encore participer à la recherche clinique et s’approprier les démarches d’EPP.

L’allongement de la durée des études reste donc une exigence forte pour que ces professionnels de santé soient adaptés aux exigences actuelles et ne demeurent pas des techniciens des années 60 si l’on ne veut (Il ne faut) pas oblitérer l’avenir.

Quant à la problématique des transferts des compétences, pour les MK la situation est simple : les transferts du médecin au MK sont a priori limités. Toutefois, comme il n’y a presque plus de médecin de MPR, on pourrait envisager que le suivi des cas simples soit assumé par le MK. En aval des responsabilités, on peut imaginer certains transferts du MK vers des assistants, comme les « APA » (activités physiques adaptées) (et) ayant suivi des études en STAPS (scien-ces et techniques des activités physiques et sportives). Il y aurait là une solution pour leur déléguer une part de la rééducation ; mais ils n’ont pas de statut (hospitalier) de profession de santé pour l’instant et (en tout état de cause) leur formation non médicale ne permet(tra) pas de leur donner en charge directement les patients.

Des partenariats exemplaires

Pour ce qui concerne les locaux, le conseil régional vient, en neuf mois, de bâtir et nous mettre à disposition une extension de l’IFPM, sur le site de La Source, à côté du lycée Voltaire ; ces locaux vont pouvoir accueillir 450 étudiants, c’est une importante opéra-tion de 5,2 M € avec les équipements. Jusqu’alors nos lieux de formation étaient dispersés : en plus des locaux de l’institut des formations, les étudiants et élèves étaient accueillis dans des locaux de l’université d’Orléans, du centre hospitalier Georges Daumezon. Ces nouveaux équipements sont dotés de salles de travaux pratiques et aussi d’ateliers cliniques.

Un vrai travail en partenariat a été réalisé avec la région Centre.Pourquoi y a-t-il un bon partenariat en région Centre ? D’abord les paramètres humains de personnes soucieuses de


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répondre aux besoins des étudiants et futurs professionnels de la santé, une bonne écou-te entre la DRASS et le conseil régional, la proximité également qui facilite les contacts directs et les rencontres personnelles entre

l’exécutif régional et les divers décideurs de terrain ; les uns et les autres sont facilement joignables, tout simplement. Les gens ont bien compris l’intérêt de collaborer. K

Le CHR d’Orléans ne défraie pas la chroni-que en matière de GRH : mais derrière cette discrétion, nous avons constaté une politi-que prudente, obstinée, minutieuse et finale-ment productive de gestion et de valorisation des ressources humaines dans un contexte de plus en plus tendu…

La gestion des emplois, au plus juste

En ce qui concerne les perspectives de la démographie des emplois, le CHR d’Orléans ayant une pyramide historique de ses agents moins ancienne que d’autres, a engagé un

peu plus tard le renouvellement de son per-sonnel non médical ; mais ce mouvement est maintenant bien amorcé. Notamment le flux de personnel infirmier est important, et cette transition d’une génération à une autre induit des modifications de paramètres comme celles que chacun connaît un peu partout.

Notamment l’absentéisme maternité com-pense en grande partie l’absentéisme mala-die des années précédentes : mais c’est un signe positif qui ne nous a pas surpris. Nous l’avions anticipé en faisant un effort impor-tant sur les crèches. De très longue date

nous avons deux crèches, une sur chaque site principal de Porte Madeleine et de La Source ; leur capacité totale actuelle est d’une centaine de places. Il ne faut pas cacher que ce dispositif est assez coûteux pour le CHR qui le subventionne fortement, malgré la participation des parents et depuis trois ans les apports de la CAF. Pour ampli-fier l’effort, dans le projet de NHO nous avons prévu trois crèches de 60 places chacune.

De quelques facettes de la GRHPropos recueillis auprès de Bernard DUZER,

directeur adjoint en charge du pôle « ressources humaines »

IDE : 164AS : 130AP : 25

Puéricultrice : 20

IBODE : 20Ambulancier : 35

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Les ateliers cliniques

Le projet qui a été élaboré en collaboration entre la DG, la DS et l’IFPM visait à permettre de mettre en situation nos étudiants au plus près des réalités des services. Après le déménage-ment du service de pédiatrie en janvier 2007, nous avons pu disposer de ses anciens locaux et créer un service fictif. Ce service fictif est utilisé pour l’ensemble des formations : infirmière, aide-soignante, auxiliaire de puériculture, puéricultrice, IBODE, ambulancier. Ces ateliers viennent opportunément prolonger et compléter les enseignements théoriques.

Ce service est soumis à un règlement intérieur qui par exemple stipule quelle est la tenue obligatoire durant les pratiques. L’intérêt de ces ateliers cliniques est principalement de re-produire au plus près ce que l’étudiant rencontrera ensuite en services : les locaux, chambres ou salles d’opération, les matériels, bref un environnement complet, incluant un mannequin, qui lui permet d’apprendre sous le regard de ses collègues qui observent et le corrigent si besoin.

Durant tous ces apprentissages nous essayons de respecter et amplifier le concept de séquences en binôme : puéricultrice et auxiliaire de puériculture, infirmière et aide-soignante…

Le coût de fonctionnement est extrêmement réduit : le matériel utilisé nous est offert par les laboratoires et pour les consommables nous utilisons les produits ou petit matériels périmés.

Masseur-kinésithérapeute et handicap

Historiquement, les MK ont toujours été associés au handicap. En effet, l’activité de l’Association Valentin Haüy pour la formation des MK aveugles a plus de 100 ans. Quatre instituts en France sont spécialisés et le recrutement s’effectue par les MDPH, maisons départementales des personnes handicapées, ex Cotorep. L’étudiant n’entre directement dans la formation que s’il a un bac scientifique ; les autres bénéficient d’une année préparatoire avec remise à niveau.

En pratique et pour tenir compte des situations individuelles, le cursus est plus maternant, les promotions sont limitées à 15-20 personnes. Mais le DE est passé dans les mêmes conditions que pour les élèves voyants : ce fut toujours une volonté délibérée de ces instituts spécialisés de se situer au niveau des autres instituts.

Dans leur carrière, ce sont des personnels fidèles à leur établissement car ils ont capitalisé leur adaptation aux locaux. L’adaptation au poste n’est pas onéreuse. Et l’expérience est positive et force parfois nos a priori : il nous est ainsi arrivé de former un MK en fauteuil et qui ensuite a fait carrière, alors qu’au départ nous étions tous contre !


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Les quotas

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La ville d’Orléans est attractive pour les jeunes en quête d’installation professionnel-le ; elle est dynamique, vigoureuse, la quali-té de vie est certaine, la culture et les loisirs sont denses. Les difficultés de recrutement sont donc limitées et circonscrites à quelques métiers. Le fait d’être un CHR « non U » n’a pas au plan du personnel de conséquence notable, sinon qu’il induit un recrutement des médecins diversifié : ils viennent de toutes les facultés de France.

En 2002, lors de la mise en place des 35 heures, le CHR d’Orléans a été considéré comme bien doté en personnel et il n’a par conséquence obtenu que peu de créations de postes au titre de la RTT. Il est donc passé aux 35 heures dans des conditions difficiles et a du remettre en cause certaines disposi-tions antérieurement acquises, si bien qu’il n’a pas été possible de contracter un accord local avec les organisations syndicales. Le dispositif d’ARTT a été instauré sur la base unilatérale d’une délibération du conseil d’administration. Néanmoins, ce dispositif avait été élaboré au cours de discussions ap-profondies avec les syndicats et nous avions tenu le plus grand compte de leurs avis, au point qu’il n’a pas été contesté depuis lors.

Nous sommes toujours dans une situation un peu particulière : ayant bénéficié d’un traitement moins avantageux que d’autres, nous avons du être extrêmement rigoureux au plan de la gestion financière des effectifs ; ainsi nous avons par nécessité été assez restrictifs en ce qui concerne les mensualités de remplacement. Mais du moins nous n’étions pas financièrement pénalisés par des emplois attribués en 2002 qui auraient été partiellement financés. En revanche, nous continuons aujourd’hui à créer des postes, en stricte proportion bien entendu des gains d’activité réalisés.

Nous organisons des journées d’accueil des nouveaux personnels, qui regroupent à cha-que fois une centaine de personnes. Elles ont lieu lorsque les agents sont déjà en fonc-tions depuis deux ou trois mois pour qu’ils soient réceptifs à la culture institutionnelle. Une année sur deux, nous organisons égale-ment un forum social sur deux jours, où di-vers partenaires tiennent un stand : CGOS, CNRACL, mutuelles, ANFH, organisations syndicales….

La prévention des risques professionnels

Nous travaillons beaucoup autour du PAPRI-PACT, programme annuel de prévention des

risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail, prévu à l’article L. 4612-16 du code du travail. Nous nous som-mes fortement impliqués sur cette question et il y a un vrai travail collectif et de dialo-gue social mené dans le cadre du CHSCT. On observe d’ailleurs que dans l’attention portée aux instances par les partenaires sociaux, le poids du CHSCT par rapport au CTE s’est rééquilibré ces dernières années.

La direction a accompagné ce mouvement en réorganisant les groupes de travail du CHSCT non plus par sites mais par thèmes principaux. Par exemple nous avons un groupe matériel et travaux ; un autre sur les conditions de travail et un troisième sur les problématiques de l’hébergement des personnes âgées.

Dans la conception du projet de NHO, nous avons travaillé à la prise en compte de l’ergonomie et nous souhaitons instiller cette problématique de l’ergonomie dans le fonc-tionnement usuel, en faire une préoccupa-tion naturelle, au-delà de son intégration aux projets de travaux.

L’évaluation professionnelle

Sans doute là avons-nous mis en œuvre une réelle innovation en matière de notation-évaluation : nous sommes certes encore tributaires du dispositif réglementaire de 1958, mais depuis trois ans, à l’initiative des soignants, nous avons élaboré une brochure d’auto-évaluation qui sert à l’agent à préparer son entretien avec son cadre.

Un dossier d’évaluation professionnelle est ensuite destiné à objectiver l’évaluation des professionnels. Il vise à identifier les faits significatifs de l’agent accomplis durant l’année, conduire une analyse objective de ses points forts et points faibles, réfléchir à son implication dans le projet de service et dégager ses axes de progrès, envisager sa formation et sa mobilité. Le document est remis à l’agent concerné avant son évalua-tion, afin qu’il procède à son auto-évalua-tion à partir des critères définis.

Ce dossier d’évaluation professionnelle concerne quatre génériques de compétences : I compétences théoriques / connaissances professionnelles / savoir I compétences pratiques / application dans l’exécution du travail / savoir faire I compétences relation-nelles / aptitude psychologique de la fonc-tion/tenue générale et ponctualité / savoir être I compétences stratégiques / esprit d’initiative / savoir devenir - évoluer.

Il compte trois champs par générique de compétences et un 4e champ global : 1° Un champ destiné aux critères, avec les critères généraux, correspondant aux besoins de l’ensemble des services et les critères spéci-fiques, déclinés par service 2° Un champ destiné à l’évaluation sur trois ans. Par an-née et par critère, figure le niveau atteint : Non Acquis / En Cours / Acquis / Maîtrisé / Non Adapté 3° Le champ de synthèse per-met d’indiquer l’objectif prioritaire à attein-dre pour l’année suivante ainsi que les moyens envisagés en regard. Le résultat ob-tenu y est porté au terme de l’année 4° Le dernier champ global comporte l’auto- évaluation de l’agent ainsi que l’évaluation globale du cadre de santé. Il est daté et signé par les deux acteurs.

L’évaluation, réalisée au cours du 2e et 3e

trimestre de l’année civile, a d’abord concer-né les soignants des filières IDE, imagerie et rééducation. Elle est maintenant généralisée aux filières administratives et techniques. Nous sommes désormais en phase d’ajuste-ment et d’amélioration.

Un guide de gestion du personnel

L’intention initiale qui a présidé à cette autre création était de coucher noir sur blanc les règles de gestion que nous appliquons au CHR d’Orléans en matière de management du personnel. Nous avons souhaité en effet que ces procédures soient les plus transpa-rentes possibles, et pour cela même mettre en ligne ce guide de gestion sur le réseau intranet. Il aborde les règles de gestion, d’avancement, d’affectation, d’organisation du travail, le droit de grève…le tout sur une cinquantaine de fiches.

Aide au trajet domicile-travail

Nous avons dans ce domaine une solide tradition : depuis très longtemps le CHR d’Orléans prend en charge la moitié du coût des abonnements aux transports en commun de ses agents. Ce qui semble appelé à se généraliser dans le monde du travail, nous l’appliquons donc ici depuis longtemps.

La ville d’Orléans vient de créer un site internet de covoiturage : le CHR y participe de façon à l’encourager au maximum. Ceci complète en quelque sorte la philosophie de notre démarche HQE en matière de travaux. Le covoiturage se pratique déjà par le bouche-à-oreille : nous souhaitons par cette initiative lui donner un développement supplémentaire. K


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Le service audiovisuel du CHR d’Or-léans vient de fêter ses 20 ans ; ce chiffre à lui seul est significatif tant il

témoigne qu’à Orléans Philippe MINSTER, son adjoint Vincent PASQUIER et leur toute petite équipe du service audiovisuel furent des pionniers, les premiers peut-être avec leurs collègues du CH de Vichy…

Depuis 1988 donc, le service audiovisuel, parmi son abondante production multimé-dias, a marqué son chemin de nombreuses pierres blanches : en 2003 par exemple nous avions signalé (DH Magazine n° 91) ses vidéos pédagogiques Parcours d’un futur hémodialysé (ce court métrage fut primé au festival d’Amiens) et Bonne pratique de l’abord veineux périphérique.

Péridurale, qu’en pensent-elles ? Ce film, qui existe également en langue des signes, a reçu le 1er prix de la catégorie anesthésie-réanimation au Filmed 2004.

Embolisation de varicocèle (dilatation anor-male des veines du cordon spermatique) a reçu le prix du meilleur film didactique aux Entretiens de Bichat 2005.

Les amateurs de vidéos hospitalières se sou-viennent sans doute du film Le Tertre un pe-tit coin de paradis (relatant une journée de vacances en Sologne des résidents de la MR de St Jean de Braye) qui obtient le 2e prix du

concours La qualité de la vie en images, organisé par la FHF et la FNG en 2001.

Vingt ans… c’est le déclin ? dirons quelques-uns qui ne croient qu’aux vertus créatrices des communicants en herbe… Fi de ce cli-vage générationnel inepte : vingt ans c’est le bel âge de la maturité ! A preuve, le service audiovisuel vient de produire Voyage au cœur de la FIV (techniques d’insémination artificielle par fécondation in vitro) qui a reçu le prix des meilleurs films aux Entre-tiens de Bichat 2008. Ce n’était jamais que la septième fois que le CHR était primé à Bichat…

Mais c’est encore HTV Orléans : cette chaî-ne pionnière des TV hospitalières fut lancée en octobre 2006. Aujourd’hui elle diffuse en continu 4 h de programmes. Locataire de télévision ou pas, chaque personne hospita-lisée peut regarder ses émissions sur le canal 8. La playlist modifiée chaque semaine com-prend des informations pratiques liées au séjour, des programmes de divertissement fournis par Orléans télévision et les sujets d’information et d’éducation pour la santé produits par le service audiovisuel.

La production du service audiovisuel, c’est désormais une belle vidéothèque ! Parmi les parutions récentes :

Au fil du sommeil (à propos de l’insomnie)

Rencontre du 2ème TEP (à propos du TEP scan installé fin 2007 au CHR)

MOBI-C : La mobilité retrouvée (prothèse de disque intervertébral)

BPCO : Objectif souffle (broncho-pneumo-pathie chronique obstructive)

Le diverticule pharyngo-œsophagien

Bouger, c’est gagné ! Ce film commandé par la ville d’Orléans sur les bénéfices de l’acti-vité physique a été largement diffusé lors de la semaine ville santé du 18 au 25 octobre 2008.

SOS Bronchiolite, agir vite!

Plan rouge à Beaugency (simulation d’un

accident ferroviaire à Beaugency, à 25 km d’Orléans)

Du malade à la molécule (à propos de la tu-morothèque du CHR)

Mawngal Nyabbuuli : la grande maladie (l’association des peuls d’Orléans nous fait partager respect des traditions et souci de la prévention du SIDA)

Appel d’air : une expérience à vous couper le souffle (les méfaits du tabac)

Attention soleil : un cédérom éducatif pour les enfants.

Voyage au centre du cerveau (sur la neu-roendoscopie interventionnelle)

Exérèse d’un papillome (technique permise par un mammotome HH guidé par échographie)

Mammotome ou chirurgie diagnostique (technique de biopsie par aspiration en conditions stéréotaxiques)

7 Familles de gestes en rhumatologie (gestes techniques pratiqués aux patients, dans un but diagnostique et thérapeutique)

Et la vie continue… (les différentes étapes du dépistage du cancer du sein)

Un massage nommé désir (dans le service des prématurés, relation par le toucher)

Tous ces films et cédérom, produits par le CHR d’Orléans sont en vente à l’unité, au prix de 33 € TTC (frais d’envoi inclus). Commande : [email protected] ou Fax 02 38 74 47 72 K

Un service audiovisuel au top !


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La situation française en matière d’ac-cueil des urgences, sur les dix derniè-res années au moins, ne peut être

considérée comme satisfaisante, si bien que DH Magazine comme tous ses confrères hospitaliers a très fréquemment abordé cette question préoccupante. La situation difficile du CHR d’Orléans est donc banale, pour-rait-on penser. Jamais toutefois nous n’avi-ons été mis en présence d’un état des lieux aussi approfondi et d’un plan d’action – réaction aussi détaillé. Tout aussi originale est la méthode employée : réunir un vaste Forum des urgences permettant à tous les acteurs concernés de confronter leurs constats et leur propositions. Dérogeant pour une fois au principe éditorial de briè-veté de notre magazine, c’est donc avec in-térêt que nous relatons ci-dessous l’exposé minutieux que Jean-Robert Chevallier a eu la patience de nous délivrer.

Le contexte

Spécifiquement, la situation de l’accueil aux urgences du CHR d’Orléans est, il faut le reconnaître, mauvaise. En 2007, les trois services d’urgences du CHR d’Orléans ont accueilli, chaque jour, en moyenne 233 patients. Si les urgences pédiatriques et de gynécologie-obstétrique fonctionnent dans des conditions relativement satisfaisantes, il n’en va pas de même s’agissant des urgen-ces adultes de La Source. Le vieillissement de la population, son développement conti-nu, le niveau d’exigence des usagers, la survenue de la violence ordinaire, la régu-lière et très sensible réduction de la couver-ture médicale libérale (très en-dessous des moyennes nationales) sont autant de phénomènes qui contribuent à une tension persistante aux urgences.

Mais le problème principal ne se résume pas

dans le nombre de patients qui se présente aux portes de l’hôpital ; il trouve sa racine dans les difficultés croissantes à disposer de lits disponibles, en aval des urgences, pour hospitaliser les patients qui le nécessitent. Les quelque 1 500 lits dont dispose le CHR sont généralement pleins tous les jours et se révèlent très insuffisants durant les tradition-nels pics épidémiques.

Le directeur général a donc souhaité qu’une réflexion de fond soit installée afin de construire une authentique stratégie de réponse à ce défi qu’est la prise en charge de l’urgence, une des missions premières du service public hospitalier.

Urgences « adultes »

Etat des lieuxLe service des urgences du CHR d’Orléans est confronté à un grand nombre de problè-mes qui se cumulent pour induire un malaise profond des professionnels qui y travaillent.I 105 patients sont accueillis chaque jour. Le nombre de patients accueillis ne cesse de croître du fait de la conjugaison d’un certain nombre de phénomènes aujourd’hui bien connus comme, notamment, les effets de l’évolution démographique de la médecine libérale et son désengagement sur la nuit et le week-end. La progression numérique de la population, qui fait que, chaque mois, le nombre d’habitants de l’Orléanais augmente de deux cents personnes. Ce phénomène a toute chance de perdurer, voire s’amplifier, du fait, entre autres choses, de l’élévation continue du niveau d’exigence vis-à-vis du service public hospitalier et du vieillisse-ment de la population.

Pour autant, grâce à la mise en place en 2004 d’un médecin d’accueil et d’orienta-tion et de la présence 24 heures sur 24 d’une infirmière d’accueil et d’orientation, le nom-bre de patients qui séjournent au service des urgences a été très significativement réduit (- 9 %) du fait du ré-adressage, soit chez elles, soit vers des structures médicales mieux adaptées comme la médecine de ville, de quelque 3 300 personnes chaque année, soit 9 par jour. Malgré cette réorien-tation, ce sont 105 personnes qui, en moyen-ne quotidienne, sont effectivement prises en charge aux urgences adultes de l’hôpital de

La Source, et ce sans variations saisonnières nettes.

Le parcours en « aval » de ces 105 person-nes est pour 65 d’entre elles une consulta-tion externe et pour les 40 autres une hospi-talisation. Les patients qui ressortent en consultation externe sont donc globalement en proportion de 62 % ; presque 8 sur 10 en chirurgie mais seulement 4 sur 10 en médecine.

Quant aux typologies, 58 sont chirurgicales et 47 médicales. Le nombre de patients rele-vant des urgences de médecine est stable et ne marque pas de variations saisonnières nettes.

Le nombre de patients accueillis en chirur-gie constitue donc 56 % des patients, soit 58 chaque jour. Ce chiffre est en diminution, de - 8 % en 2004 relativement à 2003, puis de - 2 % environ les années suivantes. Mais à l’inverse, le taux d’hospitalisation subsé-quente ne cesse de progresser pour atteindre aujourd’hui 22 %, gagnant quatre points en quatre ans.

Forum sur les urgencesPropos recueillis auprès de Jean-Robert CHEVALLIER, directeur général adjoint


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Et ce sont 47 patients qui chaque jour sont pris en charge en urgence médicale : 27 d’entre eux ont vocation à être hospitalisés. Ce taux d’hospitalisation, qui était de 54 % en 2003 a atteint 58 % en 2007.

I Le temps de présence moyen des patients est de 6 heures, même si 60 % des patients accueillis passent moins de 5 heures aux urgences.I Le temps de passage aux urgences peut s’élever à cinq jours, faute de place d’hospi-talisation. Sur les six derniers mois de l’an-née 2007, un décompte rigoureux délivre un constat selon lequel le nombre moyen de patients aux urgences, à huit heures du ma-tin, s’établit à 22 et varie dans une fourchette qui va de 16 à 26. Le nombre de ceux qui ont passé plus de 24 heures aux urgences s’élève à 380 sur six mois soit, en moyenne 63 par mois. Parmi ces 380 personnes, 87 y ont séjourné plus de 48 heures et 42 plus de 72 heures, et ce dans des conditions de confort indignes de l’ambition que porte chacun en matière de prise en charge des patients. Rappelons que le te taux d’occupa-tion des lits du CHR d’Orléans s’élève à 87 % en médecine et à 77 % en chirurgie.I Le turn-over des professionnelles. On observe un renouvellement important dans l’équipe infirmière et le remplacement de « piliers » par des professionnelles nouvelle-ment diplômées.I Les relations avec les médecins des servi-ces d’hospitalisation. Il semble que l’on assiste à un déficit de communication entre les professionnels des urgences et ceux des autres services. Les informations qui circu-

lent ne semblent pas toujours être comprises de la même façon, sur les disponibilités en lits notamment. La nécessité pour les spécia-listes d’avoir une forte activité programmée, afin de gagner sans cesse en notoriété et « coller » aux progrès de la discipline, constitue une logique qui peut, en première analyse au moins, être considérée comme antagoniste à la prise en charge de patients non programmés. Le défi consiste donc à ce que les deux filières de recrutement, pro-grammée et non programmée, plutôt que de se neutraliser l’une l’autre, se conjuguent pour développer l’activité globale du CHR et donc le service qu’il rend à la population.I L’accès au plateau technique. L’obtention d’examen radiologique passe par des contacts entre médecins qui ressortent de négociations qui sont très « médecins dé-pendantes ».I Les conditions de travail des médecins. Le système de fonctionnement en 24 heures consécutives va à l’inverse des objectifs de l’institution qui prône l’amélioration conti-nue tant de la prise en charge des patients que des conditions de travail des profession-nels, lesquels sont - dans une corrélation avérée - d’autant plus sujets aux accidents de travail que la période de travail est longue.I Les conditions de travail des paramédi-caux. Le fait de prendre en charge un patient dans la durée et que cela implique de faire de « l’hôtellerie » ne correspond ni aux souhaits, ni aux missions des professionnels des urgences. La progression régulière de la « charge mentale » doit également être soulignée.I Les relations avec la médecine de ville. L’absence de maison médicale de garde vient d’être comblée, sans effet pour l’instant sur notre activité.I Les relations avec les établissements de santé voisins. L’inexistence de protocolisa-tion des transferts de patients depuis les cli-niques privées environnantes pénalise le fonctionnement des urgences.I La progression de la violence. La progres-sion sociétale de la violence gratuite est, bien entendu, difficilement gérable, tout comme d’ailleurs une certaine forme d’agressivité entre professionnels.I L’absence de chambres d’isolement. Le nombre croissant de patients nécessitant des outils de prise en charge adaptés appelle la réalisation de ce type de chambre.I La participation de l’équipe de psychia-trie. La demande de soins en psychiatrie ne cesse, au moins dans le ressenti des équipes, de progresser alors que les moyens, eux, évoluent peu.I Les besoins en matière d’équipe de sécu-

rité. L’équipe de vigiles rend de précieux services. Reste maintenant à savoir comment faire évoluer cette prestation en vue d’une sûreté accrue au profit des professionnels des urgences.I L’absence de stratégie globale sur le non programmé. Le projet médical ne fait peut-être pas une place suffisante à la prise en charge du non programmé, alors que c’est là le mode de recrutement d’un patient sur trois : et plus précisément de sept sur dix en infectiologie, six sur dix en orthopédie, en réanimation polyvalente et en pédiatrie, cinq sur dix en neurologie, en médecine in-terne et en chirurgie pédiatrique, quatre sur dix en chirurgie viscérale ou urologique comme en réanimation chirurgicale. L’insuf-fisance du recours aux alternatives à l’hospi-talisation constitue également une difficulté supplémentaire.I Le cas particulier des patients âgés polypa-thologiques. Comment se situe la prise en charge des patients âgés dans la filière géria-trique au niveau régional ? Quelle est l’am-bition, au niveau national, en matière de soins aux personnes âgées ? Autant de ques-tions qui dépassent le strict champ du CHR d’Orléans tout en conditionnant singulière-ment son fonctionnement quotidien.I La situation de l’UHCD. La durée moyen-ne de séjour en unité d’hospitalisation de courte durée est de… 11 jours.I La situation de l’HTCD. La durée moyenne de séjour en unité d’hospitalisation de très courte durée est de 1,5 jour.I Les « plans urgence » du CHR. A de nom-breuses reprises déjà, des mesures visant à dégager les urgences ont été entreprises, sans effet durable hélas.

Analyse partagéeAu terme d’échanges riches, l’ensemble des participants au forum des urgences qui se réunit trimestriellement depuis début 2007 et qui se constitue de médecins, cadres, re-présentants du personnel, a construit une analyse dont les grands traits se trouvent être les suivants :1° Un problème d’établissement et non le problème du service des urgences2° Les difficultés du CHR d’Orléans sont supérieures à celles rencontrées ailleurs3° Il faut construire une solution qui envisa-ge un très grand nombre d’actions diverses4° L’apport d’un regard extérieur avec la Meah serait appréciable5° Les modalités de régulation des pics d’activité aux urgences doivent être revues6° Il manque des lits d’aval tant de moyen que de long séjour7° Une nécessaire réflexion sur les condi-tions de travail doit être entreprise


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8° Il manque, au moins à court terme, des lits de médecine9° II faut que soient établies des relations plus étroites entre les urgentistes et les spécialistes10° L’absence de logiciel de gestion des urgences fait cruellement défaut11° Il est utile de resensibiliser les médecins aux missions du service public hospitalier12° Le défi : concevoir une stratégie de développement harmonieux programmé/non programmé13° Il y a lieu de discriminer, au sein du non programmé, entre urgence et accès direct en spécialité14° De même qu’il faut identifier clairement le taux de recrutement par les urgences15° Ne sommes-nous pas en crise perma-nente aux urgences ?16° Si oui, quel est le niveau de conscience de la communauté médicale de cette réalité ?

Eléments de solutionLe temps de passage aux urgences

I L’indicateur de dysfonctionnement insti-tutionnel n° 1 : le nombre de patients qui passent plus de 24 heures aux urgences. Le problème de la prise en charge des urgences concerne, au-delà des urgentistes, l’ensem-ble de l’institution ; quand les urgences vont mal, c’est l’hôpital tout entier qui va mal. Aussi, chaque jour un tableau de bord re-cense le nombre de patients ayant passé plus de 24 heures aux urgences. L’objectif est de faire en sorte, aussitôt que possible, que cet indicateur, révélateur d’un problème majeur d’organisation de la prise en charge des pa-tients, tombe à zéro. Ce chiffre est commu-niqué régulièrement aux instances pour ga-rantir une mobilisation, quotidienne et sans faille, de chacun des acteurs. Sur les six der-niers mois de l’année 2007, cet indicateur, qui se situe en moyenne à 63, a évolué.I La création de douze lits de court séjour gériatrique à Saint-Nicolas En décembre 2007, du fait d’un financement spécifique de l’ARH, 12 lits de court séjour gériatrique ont été installés au sein de l’ancienne pédia-trie, de façon temporaire, constituant ainsi une première tranche dans l’attente de l’ouverture d’une vingtaine, voire une tren-taine de lits supplémentaires de court séjour gériatrique, fin 2010.I Le plan directeur intermédiaire. L’ouver-ture d’un bâtiment dédié aux personnes âgées polypathologiques : une étude de fai-sabilité a été menée quant à la possibilité de créer, de toutes pièces, une quarantaine de lits de médecine gériatrique, à immédiate proximité des urgences. Cette option est fi-nancièrement viable, médicalement perti-

nente, techniquement opérationnelle mais elle n’ouvrira qu’en 2010. Le NHO dispo-sait, en base du projet initial, de 4 blocs ; un 5e à été ajouté pour contenir un parking, l’UCPA, la crèche, l’internat, divers services aujourd’hui éparpillés, ainsi que 60 lits de moyen séjour polyvalent afin de proposer de nouveau lits d’aval aux urgences, sur le site même de l’Hôpital de La Source.I La prise en charge psychiatrique. Nombre de patients appellent l’intervention d’un psychiatre. Cette possibilité sera bientôt offerte, suite à négociations avec le CH départemental de Fleury les Aubrais et l’ARH, avec un recrutement de psychiatres complémentaires.I La réduction de la DMS. Il existe certaine-ment, dans quelques services, des possibili-tés de réduire la DMS de façon à accroître le turn-over des lits, par des sorties le matin, des modalités plus fermes avec les aidants des patients pour des sorties plus rapides, expliquées comme il se doit... On peut, peut-être, par exemple, créer un poste de médecin supplémentaire dans un service de spécialité. Ce faisant, en densifiant l’activité médicale, par notamment une plus grande présence médicale le week-end, on peut en-visager une réduction des durées de séjour et donc un gain potentiel quotidien de lits disponibles - pour partie au profit de patients issus des urgences - pour partie issus de la filière programmée. Une étude rigoureuse des écarts de DMS relativement aux moyen-nes nationales, sera prochainement entre-prise, et ce par pathologie bien entendu.I Le développement des hôpitaux de jour de médecine et de la chirurgie ambulatoire. De nombreux lits sont, chaque jour, réservés dans les services d’hospitalisation pour des patients qui pourraient relever d’une prise en charge en hôpital de jour. La création d’un hôpital de jour des médecines à fortes consultations, fin janvier 2008, à l’instar de la création de trois unités de chirurgie am-bulatoire, adulte, pédiatrique, gynéco-obsté-trique, dans le courant du premier semestre, constituent une avancée spectaculaire, tant en matière de qualité de prise en charge des patients qu’en termes d’efficience de l’orga-nisation hospitalière.I L’audit Meah. L’apport d’un regard exté-rieur, comme la possibilité de se comparer à des références nationales, sont sources de progrès. Les premières conclusions de l’audit réalisé au deuxième semestre 2007 sont dis-ponibles.I La problématique des lits d’aval. Les assis-tantes sociales : comment évaluer leur pres-tation globale et connaître précisément l’ampleur des besoins ? Les places de long et moyen séjour : combien faudrait-t-il en

créer ? Sur l’ensemble du territoire de santé ? La réponse se trouve peut-être dans la mise en œuvre, dans quelques mois par l’ARH d’un audit régional.I L’informatisation du service des urgences. Le service des urgences dispose avec Urqual, depuis la rentrée de septembre 2007, d’un logiciel susceptible de renseigner en temps réel sur le nombre de patients pris en charge, leur localisation, les examens prescrits, la nature des actes infirmiers réalisés.I La création d’un tableau de bord journa-lier. On ne peut pas construire de stratégie puissante sans établir un tableau de bord disposant d’indicateurs solides, largement partagés, parmi lesquels figurent le nombre de patients présents physiquement à 8 heu-res, le nombre de patients accueillis dans la journée en référence à la moyenne, le taux d’hospitalisation, zone de surveillance de courte durée incluse, le pourcentage de pa-tients de plus de 75 ans, la détermination d’un seuil dit d’alerte... Ce tableau de bord devra être disponible sur intranet.I La communication interne sur la tension aux urgences. Une alerte mail, pré-forma-tée, renseignera l’ensemble des services d’hospitalisation en cas de crise, afin de créer rapidement la solidarité nécessaire.I La constitution d’une cellule de veille.


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Une fois atteint le niveau d’alerte prédéter-miné dans le tableau de bord journalier, une cellule de veille se réunit sans délai, pour analyser la situation, conjecturer sur son de-venir probabilisé et investiguer les options disponibles. Cette cellule de veille ou d’aler-te est constituée d’une émanation de la commission de l’activité non-programmée, avec a minima : le directeur général adjoint, un urgentiste, un représentant de la CME, le président de la commission de l’activité non programmée, les directeurs délégués des pô-les urgences, médecines et chirurgie, la di-rectrice des soins et les cadres supérieurs de santé concernés...I La constitution d’une cellule de crise. Si la situation apparaît comme très dégradée, la cellule de veille se transforme en cellule de crise et prend, sous la responsabilité du di-recteur général adjoint, avec le président de la CME ou son représentant et le responsa-ble du pôle urgence, les décisions que la si-tuation commande en matière de réouvertu-re de lits fermés, de déréservation, de déprogrammation....I La gestion des pics d’activité par la dépro-grammation. Dès lors que l’on peut prévoir la survenue d’une suractivité, comme c’est le cas des épisodes grippaux, ne peut-on créer une notion de programmation sous condition, subordonnant l’hospitalisation

programmée d’un patient à une confirma-tion préalable, 24 heures plus tôt, de la dis-ponibilité effective du lit ?I La création d’un circuit court et d’un cir-cuit long. Le SAU vient de décider la mise en œuvre d’un circuit dit « court », pour les patients sans gravité, et d’un circuit « long » pour les patients plus sévèrement atteints. Il s’agira là d’un engagement du service dans le cadre du contrat de pôle visant à diminuer le nombre de patients présents à un instant t.I La gestion des fermetures de lits. Il pour-rait en première analyse sembler plus judi-cieux de fermer l’été des lits de chirurgie plutôt que de médecine. D’une manière plus générale, dans la mesure où l’établissement ne cesse d’indiquer qu’il manque de lits, on ne peut comprendre pourquoi il en ferme autant. Dorénavant, il tâchera d’en fermer moins, durant les vacances notamment. Sur l’ensemble de l’année 2007, 55 lits ont été fermés, en moyenne, chaque jour, dont la moitié pour travaux.I La gestion des lits réservés. La lumière complète doit être faite sur les modalités de réservation de lits, de façon à éviter la suspi-cion. Une analyse des modes de sortie, par service, sera entreprise. Il s’agit en l’espèce d’établir ou tordre le cou à l’idée selon la-quelle certains services, pour éviter de pren-dre en charge des patients des urgences, maintiendraient inutilement des patients dans des lits le week-end...I L’accès au plateau technique. Quantité de patients se trouvent chaque jour dans des lits d’hospitalisation en attente d’examen. Ne peut–on imaginer qu’ils sortent et revien-nent ? Ne peut-on penser que certains patients ont une durée de séjour allongée du fait d’un accès difficile au plateau techni-que ? Une étude des délais moyens, un jour donné, d’obtention d’un examen d’imagerie serait pertinente.I La fluidification du parcours du patient court / moyen / long séjour. Il se trouve que, dans le même moment, il y a des services qui ont une importante liste de patients « conclus » médicalement qui attendent une solution « sociale », en l’espèce un place-ment ; et simultanément les médecins des services de soins de longue durée et de mai-son de retraite peinent à installer dans leurs lits disponibles des patients de l’hôpital. Un groupe de réflexion est en cours pour audi-ter ce point ; des préconisations proposent, notamment, la création d’un serveur internet recensant les possibilités d’accueil dans les établissements de personnes âgées du dé-partement, la simplification de la constitu-tion du dossier d’admission en établisse-ment, la valorisation du travail réalisé par les

équipes de gériatrie et gérontologie...I La question du taux d’occupation. Il appa-raît, sur la base des chiffres 2007, que si le taux d’occupation minimum des services de médecine s’établissait à 90 % on disposerait en moyenne quotidienne de 36 lits supplé-mentaires. En moyen et long séjour, en tangentant une occupation à 100 % une dizaine de lits serait chaque jour statistique-ment disponible....I De l’accueil aux urgences vers l’hospitali-sation programmée. Il est envisagé d’expéri-menter un système selon lequel un patient accueilli aux urgences, présentant à l’évi-dence la nécessité d’être hospitalisé sans dé-lai mais pas forcément séance tenante, dans une visée soit diagnostique soit thérapeuti-que, puisse rentrer chez lui et revenir un ou deux jours plus tard en hôpital de jour ou hospitalisation traditionnelle programmée. Cette solution apparaît prometteuse. Un groupe de travail est en charge d’une réflexion sur la spécificité de l’accueil des patients âgés et a initié la mise en place d’une consultation hebdomadaire supplé-mentaire de gériatrie, dans le but de recevoir des patients accueillis aux urgences quel-ques jours plus tôt et qui nécessitent une prise en charge mais pas forcément en urgence. Dès lors ce patient n’est plus hos-pitalisé mais sortant car on sait garanti, à court terme, un entretien avec un gériatre.I Le volet prise en charge des patients non-programmés dans les projets de pôle. Cha-que projet de pôle doit développer une par-tie dédiée à la prise en charge du non-programmé. Il s’agit là de connaître les ambitions, objectifs et modalités d’organisa-tion de chaque service en la matière.I Le fonctionnement de la maison médica-le. Ouverte par des médecins libéraux du secteur Orléans-sud, elle fonctionne du lun-di au samedi de 20 heures à minuit, et de 8 heures à minuit le dimanche ; mais ce sans conséquences aucune sur l’activité des ur-gences du CHR d’Orléans...I Le tableau de service et l’adéquation fine entre les moyens et l’activité. Sommes-nous garantis du fait que les moyens mis en œu-vre au sein du service des urgences, en ter-mes de personnel médical et soignant, soient exactement en corrélation avec l’activité ? On sait par exemple que l’activité est forte le samedi, alors que semble-t-il l’effectif médi-cal est moindre que la semaine...I Le conventionnement avec les établisse-ments de santé voisins. Il faut obtenir de tous les établissements qui nous transfèrent des malades un protocole rigoureux, qui garantisse que les patients adressés le sont dans les meilleures conditions, c’est à dire après un contact entre le médecin qui


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adresse et le médecin qui accueille.I Le passage en 12 heures des urgentistes. Le travail en 24 heures marque une époque révolue. Pour avoir le maximum de chances, le patient doit pouvoir compter sur un urgentiste en pleine forme. De même que l’urgentiste doit pouvoir travailler avec des rythmes compatibles avec les règles élémen-taires de confort.I L’équipe mobile de gériatrie. Quel est l’avis des uns et des autres ?I La notion de transfert faute de place. La mission du service public hospitalier com-mande que l’on ne transfère pas pour d’autres raisons que strictement médicales.I Les ambulances. Il arrive que des patients des urgences puissent quitter le service (à La Source) car un lit est disponible pour les re-cevoir à l’Hôpital Porte Madeleine… sauf que l’ambulance ne vient pas instantané-ment. Ainsi un patient demeure inutilement dans le service encombré. Nous réalisons, en interne, une étude sur ce thème.I La problématique de l’activité du week-end dans les services d’hospitalisation. Quel est le niveau de densité des soins prodigués le week-end ? L’activité médicale ne se réalise-t-elle pas sur seulement cinq des sept jours de la semaine dans nombre de services ? Ne peut-t-on imaginer une meilleure utilisation des lits sur six jours plutôt que cinq ?I L’intéressement. La question est de savoir si le fait de prendre en charge des patients issus des urgences est de nature à induire une gratification ; les avis sont très partagés. Ce point devra faire l’objet de réflexions complémentaires.I Prise en charge des patients issus des ur-gences et T2A. Il doit être solennellement entendu par chacun qu’aucune logique comptable n’est susceptible de pouvoir jus-tifier un refus d’hospitalisation de patients issus des urgences. Diverses études ont cer-tes démontré qu’un patient non programmé consomme 60 % de moyens supplémentai-res, à pathologie identique et toutes choses égales par ailleurs, qu’un patient admis en programmé. Mais la mise en œuvre perti-nente des missions du service public hospi-talier prime sur les considérations stricte-ment comptables. Si l’on évoque les logiques économiques, il serait alors judicieux de construire, un jour donné, le coût en euros dépensés inutilement au CHR d’Orléans du fait de la désorganisation induite par le temps de passage anormal aux urgences.I L’arbitrage dans l’organisation du temps de travail des médecins de spécialité. Il pourrait être envisagé que, dans l’attente de l’ouverture de lits de court séjour gériatrique, davantage de temps médical soit

consacré à l’hospitalisation au détriment, provisoire, de l’activité de consultation...I Le conseil général et la situation des établissements d’adultes handicapés. Une étude visera à établir le décompte précis du nombre de jours d’hospitalisation inadéquat dans des lits de MCO du fait de l’insuffisan-ce de lits d’aval du ressort du conseil géné-ral, avant de démarcher celui-ci pour connaître ses projets dans ce domaine.I Le positionnement de l’équipe des agents administratifs. Le service des urgences compte trois agents administratifs dont la mission consiste en la création des dossiers des patients. Des travaux sont envisagés afin de rendre leurs locaux plus fonctionnels.I La création d’une chambre d’agité. Celle-ci constituerait un outil thérapeutique supplémentaire.I La commission des activités non program-mées. L’installation de cette instance dans sa nouvelle composition suite au renouvelle-ment de la CME, constitue une opportunité pour susciter un élan volontariste, dans le cadre de missions clairement définies, d’un règlement intérieur solidement élaboré, et d’un engagement fort de chacun de ses membres.

La violenceI L’évaluation des actions déjà entreprises. Quantité d’actions ont déjà été entreprises ; il faut les évaluer pour s’assurer qu’elles ont produit tout l’intérêt escompté.I Le registre des violences. Il s’agit de créer de toutes pièces un document recensant de façon exhaustive les insultes, menaces et autres violences subies par les profession-nels, afin de factualiser la violence et lui donner un caractère plus objectif.I La détermination d’un score violence. Afin de mesurer l’évolution de la violence ressentie, il faut créer un indicateur simple qui, sur une échelle de 1 à 10, affecterait à un incident un score de violence. On serait alors en mesure de cerner l’évolution dans le temps ainsi que le caractère plus ou moins opérationnel des mesures correctrices mises en œuvre.I La formation self-sauvegarde. Au-delà de l’intérêt que présentent les formations théo-riques sur la prévention et la gestion des phénomènes de violence, la formation self-sauvegarde apporte une valeur ajoutée indéniable.I Le système de PTI (protection des tra-vailleurs isolés). Les professionnels qui tra-vaillent de nuit, susceptibles de se retrouver seuls, doivent pouvoir disposer d’un système d’alarme efficace.I La convention avec la police nationale. La police et les services hospitaliers doivent

pouvoir s’engager pour mettre en commun des savoir-faire spécifiques. Les interventions et initiatives des uns et des autres doivent être rigoureusement établies dans la conven-tion signée en août 2007, qui devra faire l’objet d’enrichissements périodiques.I L’installation de caméras. Les caméras présentent un double intérêt : elles partici-pent à la dissuasion et sont susceptibles de permettre de re-visionner des séquences compliquées de la vie du service.I La mise en place d’une équipe de sécurité. Il existe aujourd’hui une équipe de lutte contre l’incendie et intervient une société de vigiles. Une réflexion sera engagée sur le fait de disposer d’une équipe hospitalière de sécurité unique, garantissant à la fois la lutte contre l’incendie et la lutte contre la malveillance.I Le dépôt de plainte systématique. Le directeur général s’engage à porter plainte solidairement, voire se substituer complète-ment, dans le cas ou un professionnel serait victime de menaces, injures ou violence.I Le point annuel avec le procureur. Une fois par an, un point sera établi sur les affai-res en cours.I L’installation de boutons d’alarme. Des boutons d’alarme pourront être installés si nécessaire.I Le cas particulier de la prise en charge des détenus. Un circuit spécifique sera iden-tifié et officialisé dans le cadre d’une convention avec la prison.I La création d’un comité permanent de prévention et de gestion des situations de violence. Cette instance pourrait mettre autour d’une table l’ensemble des parties prenantes et promouvoir diverses actions.

Conclusion provisoire

L’intervention de ce forum des urgences n’a certes pas éradiqué le problème, mais aujourd’hui la situation semble moins mauvaise qu’elle ne l’était il y a deux ans. L’organisation des urgences a été modifiée ; l’audit de la Meah a été réalisé ; la filière personnes âgées a été fluidifiée ; les relations entre médecins urgentistes et cliniciens se sont améliorées ; mais parallèlement les besoins ne cessent d’augmenter. Nos espoirs sont minces que la situation s’améliore véritablement en amont, notamment en médecine de ville ; alors nous fondons l’es-sentiel de notre stratégie sur l’aval et la mise en place de lits de SSR et d’USLD. Nous avons créé 12 lits de gériatrie post-urgences polypathologies en janvier 2008 et en ouvrons 12 autres en janvier 2009 et une quarantaine en janvier 2012. K


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Déjà une tradition à Orléans…

C’est qu’en effet l’activité du CHR en direc-tion des sportifs n’est pas récente : les pre-miers que nous avons vus ici furent des cyclistes, en 1989. Le comité régional de cyclisme de l’Orléanais a toujours été im-portant et dynamique. Ses responsables étaient intéressés au départ parce qu’ils escomptaient tirer bénéfice des épreuves d’effort réalisées ici pour ajuster leur entraî-nement. Progressivement notre activité a augmenté, d’autres disciplines sportives ayant fait appel à nous.

En 1993 l’UFR-STAPS (4) a été créée tout près d’ici et son directeur a pensé qu’un rappro-chement entre nos deux structures était possible. Le directeur scientifique du tech-nopôle d’Orléans, le Dr Pierre Pesquiès, mé-decin-général en retraite après une carrière au service de médecine aéronautique du service de santé des armées à Brétigny-sur-Orge, a également joué un rôle décisif en ce sens. L’UFR-STAPS était demandeuse parce que, lorsqu’elle mène des recherches, celles-ci doivent être encadrées par un médecin. Quant à nous, nous y voyions la possibilité d’un apport de moyens matériels et financiers. Une convention Université-CHR fut alors signée.

Depuis lors, notre activité de recherche n’a cessé de s’accroître : significativement, cinq thèses de doctorat d’université ont été présentées. Pour conduire cette activité de recherche il fallait être habilité : c’est en juin 1996 que notre unité, dénommée alors unité de physiopathologie de l’exercice, a été agréée par le ministère du travail et des affaires sociales pour mener des recherches biomédicales sans bénéfice individuel direct. A l’époque nous fûmes le premier service du CHR à être habilité à mener des recherches. Chaque année, de nombreuses publications internationales émanent de notre service.

Recherche…

Actuellement, nous travaillons avec les professeurs de l’UFR-STAPS sur un axe de recherche dans le domaine du dopage. En 2007, nous avons mené sur ce thème une étude financée par l’AFLD – Agence françai-se de lutte contre le dopage - et nous allons en débuter une autre, financée cette fois par l’Agence mondiale antidopage. Elles portent sur les effets des corticoïdes. La France a été en avance dans ce domaine puisqu’elle a toujours interdit l’usage non thérapeutique des corticoïdes, alors que dans les pays anglo-saxon cet usage était autorisé. L’inter-diction au plan international a été édictée en 2006, mais il y a une pression en vue d’un retour en arrière et la France est donc particulièrement active auprès de l’Agence mondiale antidopage pour que soit établi

objectivement l’effet de ces produits sur les performances.

Comme sujets volontaires de l’étude, nous faisons appel à des étudiants de l’UFR-STAPS, bien entendu à condition qu’ils ne soient pas licenciés sportifs, afin que les gélules que nous leur administrons, en double aveugle… ne les expose pas à un contrôle antidopage ! Leur participation est rémunérée.

Cette recherche conduit notamment à mesu-rer la consommation maximale d’oxygène pour déterminer si l’endurance à l’effort est augmentée lorsque le sujet reçoit des corti-coïdes. Cette étude sera validée et publiée courant 2009.

Les perspectives dans ce domaine du dopage sont contrastées. Dans l’opinion pu-blique comme dans l’attitude des autorités responsables, le tournant a manifestement été l’affaire Festina et la fermeté adoptée par la ministre d’alors, Mme Buffet, à laquelle tous ses successeurs reconnaissent une détermination qui a changé le cours des choses. Psychologiquement on continue à constater un écart entre le grand public, massivement hostile au dopage quel qu’il soit, et le milieu sportif, surtout amateur, qui a du mal encore à admettre l’aspect totale-ment négatif et la dangerosité de ces pratiques. Notre rôle psychologique est donc déterminant.

Les disciplines sportives sont plus ou moins touchées ; les Sports d’endurance le sont en premier lieu parce que c’est là où l’usage de substances induit le plus grand écart de performances entre le pratiquant dopé et ce-lui qui ne l’est pas ; également les sports où la masse musculaire est importante, comme l’haltérophilie ; pour autant on ne peut dire qu’un sport échappe totalement au dopage.Les perspectives de dopage génétique posent un autre problème redoutable qui est celui de l’avance technique des tricheurs. Les équipes de recherche manquent elles souvent d’argent et ne peuvent pas toujours progresser au rythme qui serait permis par leurs compétences et leur dynamisme.

Suivi des sportifs et prévention du dopage

Propos recueillis auprès d’Anne-Marie LECOQ, chef du service de médecine du sport


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…et prévention du dopage

Outre notre travail de recherche, notre mission de base est la prévention. Notre antenne médicale de prévention du dopage a été créée en 2002. Cette antenne régionale a pour rôle d’informer les sportifs sur la nocivité du dopage et d’être à leur écoute.

Dans ce domaine nous travaillons en étroite collaboration avec la police et la gendarme-rie. Si nous ne leur signalons pas nominati-vement les sportifs dopés qui nous consul-tent, nous essayons de contribuer à déterminer les filières d’approvisionnement en produits. Administrativement les actions en matière de dopage sont différenciées en deux volets : ce qui est lutte contre le dopage relève de l’AFLD, tout ce qui est prévention relève du ministère.

La prévention est difficile et prend du temps. Surtout qu’elle rencontre une audience croissante : nous sommes de plus en plus sollicités par les associations, les clubs, les ligues, les lycées et collèges pour aller parler du dopage, lequel commence souvent insi-dieusement par la prise de vitamines ! Et il s’agit aussi de sensibiliser les jeunes au problème du cannabis, qui est un dopant dans la mesure où il désinhibe, notamment dans les sports où il y a une prise de risque. Il n’y a donc pas de frontière entre dopage et addiction.

Nous mettons également en garde contre cette vogue nouvelle des compléments alimentaires, qui estompe la frontière entre nutrition et médicaments, alors que les compléments alimentaires ne se justifient pratiquement jamais ; en consommer c’est mettre déjà un doigt dans l’engrenage du dopage. Une alimentation et une hygiène de vie correctes suffisent à conserver une excel-lente santé.

En général, notre auditoire jeune est excessi-vement intéressé et ne manque pas de poser des questions pratiques. C’est très encourageant.

Suivi médical des sportifs

La mission qui nous prend le plus de temps est celle du suivi médical de tous les sportifs de notre région. En 1997 nous avions vu 180 sportifs ; 210 en 2003 ; 800 en 2007. Ces chiffres en très forte progression recen-sent soit une consultation, soit un test d’effort. Parmi ces sportifs il faut distinguer trois catégories :I Environ 150 qui sont sur la liste officielle

des sportifs de haut niveau et qui ont obliga-tion de passer deux fois par an sur un pla-teau technique agréé par le ministère ; pour les cyclistes cela exige de disposer d’un vélo d’effort spécialement adapté. Le ministère impose également deux entretiens diététi-ques et deux entretiens psychologiques an-nuels pour dépister les surentraînements, les dépressions ; nous testons aussi la vue et l’audition ; chaque visite dure donc plus de deux heures.I Les autres sportifs qui souhaitent d’eux même bénéficier d’un suivi ou qui sont en-voyé par leur club ; ils n’ont évidemment aucune prise en charge sécurité sociale : c’est eux ou leur club qui paient.I Les sportifs d’un certain âge qui vont voir leur médecin traitant en vue d’obtenir ou re-nouveler une licence, et ce médecin traitant leur demande de passer un test d’effort et/ou une électrocardiographie. Dans ce domaine la demande augmente fortement, car les mé-decins généralistes sont sensibilisés aux ris-ques. Risques que nous détectons dans envi-ron 2 ou 3 % des cas.

Pour ce qui concerne les cyclistes, nous avons historiquement une étroite coopéra-tion avec les clubs. Notre rôle ne se limite pas à un suivi de santé, il est également de conseil : les épreuves d’effort que nous réali-sons nous permettre de mesurer les capaci-tés du sportif et d’ajuster au mieux son en-traînement. Souvent ces épreuves sont réalisées en présence d’un entraîneur qui peut formuler également ses observations. Ce travail en commun est très apprécié.

Pour mener à bien ces missions, nos moyens sont modestes : je suis moi-même PH temps plein ; nous bénéficions d’un attaché de car-diologie pour une vacation par semaine ce qui est évidemment trop peu, mais heureu-sement nous sommes bien aidés par le ser-vice de cardiologie. Nous disposons de deux techniciens tant pour la médecine que pour les EFR. Le 3 novembre a pris ses fonctions le Dr Virgile Amyot, physiologiste et médecin

du sport venant du CHU de Rouen, qui sera amené à me remplacer puisque je pars en retraite en mars 2009. Nous manquons cruellement de secrétariat pour la prise de rendez-vous. Pour l’antenne nous avons une vacation par semaine de diététicienne et une de psychologue, financées par Jeunesse et sport. K

(4) Une UFR des sciences et techniques des activités physi-ques et sportives est la filière universitaire (74e section du CNU) formant les futurs professionnels du secteur sport : professeurs d’EPS, entraîneurs sportifs, concepteurs des acti-vités physiques adaptées (APA), chercheurs, etc.

Reportage réalisé par Dominique MATHIS

Pour la préparation, la planification, la prise des rendez-vous ayant permis de mener à bien ce reportage au CHR d’Orléans, tous nos remerciements s’adressent à :

- Cécile AUDET, responsable de la communication, direction des usagers, de la qualité et de la communication - pôle expertise.

Crédits photos :

- Philippe MINSTER et Vincent PASQUIER, service audiovisuel, direction des usagers, de la qualité et de la communication - pôle expertise

- Cabinet d’architecture GROUPE 6 (pour le projet NHO).


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Remerciements

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DH Magazine : Quelles sont les caractéristi-ques de votre établissement ?LD : Situé dans le Var-Est, le Centre hospita-lier de la Dracénie (CHD) répond aux besoins de santé d’une communauté d’ag-glomération de plus de 100 000 habitants. Son dynamisme se traduit par une activité en forte croissance, en corrélation avec la pous-sée démographique locale. Par exemple, la maternité de niveau II enregistre 1 200 ac-couchements/an et le service des urgences 32 000 passages. Hormis l’ophtalmologie et l’urologie, toutes les disciplines MCO sont présentes (1) et l’offre de soins est diversifiée et optimisée : I pôle de cancérologie d’ex-cellence (voir ci-dessous) I service de réani-mation et unité de surveillance continue dé-veloppés I efforts conséquents en chirurgie pour améliorer l’offre : nouveaux opérateurs, chirurgie ambulatoire et restructuration prévue du bloc I dans le service des urgen-ces, création d’une UHCD de 14 lits dont deux lits de geôles sécurisées I à proximité,

permanence des soins assurée par l’AMLH (activité médicale libérale hospitalière) en soirée et le week-end I filière gériatrique quasi-complète avec l’ouverture du court séjour et le projet d’un accueil de jour pour patients atteints de troubles de type Alzhei-mer sur le site du Malmont I pôle de santé mentale en pleine évolution avec deux projets, une unité fermée pour patients diffi-ciles(2) et une unité de gérontopsychiatrie pour le territoire Var-Est ; I besoins de santé publique largement pris en compte par le CAMSP(3), le SSIAD et dans le cadre d’un futur centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie(4).

DH : Quelles sont vos orientations stratégiques ?LD : Nous veillons à l’équilibre entre les activités MCO, le secteur des personnes âgées et la dynamique que requiert le secteur de santé mentale. Si le passage à la T2A pénalisait arithmétiquement les finances

de l’établissement, la croissance et la valori-sation de l’activité, soutenues par des équi-pes médicales et soignantes convaincues de la nécessité de rationaliser les organisations et de rechercher l’efficience, ont permis de présenter en avril 2008 un EPRD sincère et en équilibre. Aujourd’hui, l’équilibre financier est conforme aux prévisions ; l’ob-jectif prioritaire est d’améliorer encore l’offre de soins sans perdre de vue les missions de santé publique. Partisans d’une politique d’ouverture et de coopération avec les partenaires publics et privés, nous travaillons à la mise en place d’un GCS de cancérologie de l’est-varois et à la constitution d’une filière complète en cardiologie pour la population dracénoise.

DH : Quels sont vos projets actuels ?LD : Nos projets en cours sont l’amélioration du SI (voir ci-dessous), l’évolution du plateau technique, la modernisation du laboratoire

En Dracénie, terre d’élection de l’artillerie depuis 1976, le centre hospitalier, servi

par la mobilisation de ses personnels, gagne sur plusieurs fronts : la diversité

des prises en charge, la qualité des soins, l’équilibre financier. Sa combativité

mais aussi son pragmatisme le portent aux avant-postes de la modernité et par

là-même confortent ses positions.

Questions à Laurent DONADILLE, directeur

Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Draguignan

CENTRE HOSPITALIER dE dRAguIgNAN L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Centre hospitalier de Draguignan : stratégie offensive


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EMPLACEMENT RÉSERVÉ


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Le pôle de cancérologie joue un rôle de référence pour le territoire de santé Var-Est, rôle permis aussi par la qualité

de l’ensemble des services de l’établisse-ment ; son activité en forte progression depuis trois ans va de pair avec l’importante activité chirurgicale carcinologique du CHD.

Présentation du pôleLe pôle regroupe trois services : les deux services de pneumologie et d’ORL, dont l’orientation cancérologique, par ailleurs non exclusive, est ancienne ainsi que le service d’oncologie médicale, créé en 2005, le seul du territoire de santé. Une telle orga-nisation, peu fréquente et issue de la volonté

des médecins et de l’administration, est le fruit de vingt ans d’expérience et de collabo-rations ; elle permet une mutualisation des

et de la pharmacie (voir ci-dessous). Nous bénéficions d’un outil de travail adapté et de locaux bien entretenus, neufs ou modernisés. Pour nos investissements futurs, par exemple

la rénovation du bloc opératoire et de la psy-chiatrie, il sera indispensable de conserver une dynamique positive avec des marges budgétaires suffisantes. Sans compter qu’il

faut assurer les nombreuses mises aux nor-mes de sécurité imposées par les contraintes réglementaires.

DH : Et la nouvelle gouvernance ?LD : Après la mise en place des pôles, l’étape suivante sera la délégation de gestion et la contractualisation interne. Pour disposer d’outils complémentaires et alimenter notre réflexion sur les organisations, le CHD s’est inscrit dans plusieurs chantiers de la MEAH : comptabilité analytique, gestion et organisa-tion du temps médical et organisation de la fonction restauration.

DH : Pour conclure ?LD : L’objectif des acteurs de ce territoire de santé en forte croissance démographique est de proposer une offre publique et privée complémentaire et coordonnée. Pour le pilo-tage du centre hospitalier lui-même, la direc-tion travaille en étroite association avec le corps médical et l’encadrement. L’hôpital public est en pleine évolution. Les acteurs hospitaliers dracénois en sont conscients et se montrent prêts à adhérer à cette nouvelle logique, à condition que le service public n’y perde pas son âme. K

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Remerciements

Cancérologie : pôle d’excellencePropos recueillis auprès du Dr Hervé LE CAER, PH en pneumologie, responsable du pôle,

du Dr Dany GHOLAM, PH en oncologie, chef du service d’oncologie médicale, du Dr Astrid VEREECKE, PH en ORL, coordonnateur médical du 3C Var-Est et avec

la participation du Dr Azzedine BETTOUM, médecin référent en hospitalisation complète

(1) Les 7 pôles médicaux et médico-techniques sont : le pôle femme mère enfant, le pôle cancéro-logie, le pôle interventionnel, le pôle médecine urgences, le pôle gériatrie, le pôle santé mentale, le pôle transversalités(2) hospitalisation d’office en application de l’arti-cle D. 398(3) Centre d’action médico-sociale précoce(4) comprenant le CCAA (centre de cure ambula-toire en alcoologie) et le CSST (centre de soins spécialisés aux toxicomanes)

Entretien avec le Dr Jean-Yves DIQUELOU, gynécologue obstétricien, président de la CME

Missions de l’hôpital public et équilibre budgétaire

C’est sur une profession de foi incluant à la fois un programme précis de modernisation des pratiques professionnelles, d’exigence de qualité

et de rigueur économique que le Dr DIQUELOU a été élu à la présidence de la CME en 2007. Car, du fait de la nouvelle tarification, le CHD, comme les autres établisse-ments publics hospitaliers, doit conjuguer les missions de service public avec des activités classiques relevant des techniques modernes. La communauté médicale s’est engagée dans une réflexion active sur cette problématique comme en témoigne le projet médical de l’établissement, prévoyant l’évolution des techniques dans les différents secteurs MCO, par exemple le développement de l’oncologie médicale et de la chirurgie ambulatoire de ma-nière à optimiser la prise en charge des patients. Si la rémunération insuffisante de certaines missions d’intérêt général avait provoqué un certain déséquilibre budgétaire, celui-ci a été résorbé grâce aux orientations prises.

Perspectives en demi-teintes

Aujourd’hui, plusieurs aspects de la nouvelle loi suscitent les réactions inquiètes des médecins. Car celle-ci réduit fortement la représentativité des personnels médicaux

des pôles au niveau décisionnel en substituant le directoire au conseil exécutif et rompt la dynamique de coopération qui s’était instaurée entre le corps médical et l’administration. La concentration du pouvoir de décision assimile de façon réductrice l’hôpital à une en-treprise et y plaque les mêmes modèles de management, oubliant ce faisant le caractère humaniste des missions de service public. De même le projet de communauté hospitalière de territoire manque de lisibilité lorsqu’il vise des regroupements d’établissements de taille voisine, comme c’est le cas ici entre Fréjus et Draguignan : que faire des activités communes, comment se répartir les centres de compétences ? Un autre élément contestable est la convergence du public et du privé. Autant les établis-sements publics et privés doivent développer les collaborations et les complémentarités, autant chacun doit conserver son identité, sans confusion possible. D’une manière générale, les réformes se succèdent à une cadence qui fait bon marché des pratiques médicales et soignantes dont la mise en œuvre exige progressivité et inscription dans la durée.


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moyens pour les hospitalisations de jour et de semaine. En oncologie, l’équipe médica-le sera étoffée prochainement par l’arrivée d’un troisième oncologue. Elle comprend aussi un médecin référent qui assure le suivi médical des patients hospitalisés, coordonne les chimiothérapies, les soins palliatifs et les soins de support et sert d’intermédiaire entre les médecins et les patients. En termes d’activité chirurgicale, l’établissement dé-passe les seuils fixés par l’INCa pour la chirurgie gynécologique, digestive et ORL, les deux premières activités exercées au CHD en dehors du pôle de cancérologie. Les traitements de radiothérapie, eux, sont effectués hors territoire au centre anticancé-reux de Mougins.

Soins de supportPour les soins de support, le dispositif suit étroitement les directives du plan cancer. Ainsi : I des réunions de l’équipe ont lieu chaque semaine I une socio esthéticienne, présente à l’hôpital deux demi-journées par semaine (financées en partie par la Ligue contre le cancer) accueille en consultation dans un local spécifique les patients avant le traitement ou intervient auprès des patients en cours de traitement I lors des consulta-tions d’annonces infirmières, les modalités du traitement sont exposées par des person-nels spécifiquement formés I une psycho-oncologue voit tous les malades et assure le suivi de soutien psychologique I une consultation bimestrielle d’oncogénétique est assurée par un médecin de l’Institut Paoli-Calmettes I des consultations spéciali-sées permettent une prise en charge de la douleur I l’équipe mobile de soins palliatifs intervient régulièrement ainsi que l’équipe mobile de gériatrie (EMG) : toutes les personnes de plus de 70 ans sont évaluées par l’EMG avant d’être prises en charge en oncologie ; dans le domaine de l’oncologie gériatrique, le CHD se positionne comme établissement de référence.

Logique de territoireLe 3C

Deux centres de coordination en cancérolo-gie (3C) existent dans le département du Var. La cellule opérationnelle de celui du Var-Est est localisée au sein du CHD, dépositaire des fonds. De création récente, il regroupe 9 établissements publics et privés(5) sur les trois bassins de population de Draguignan, de Fréjus - St Raphaël et du golfe de St Tropez, soit 250 000 habitants. Le rôle prin-cipal du 3C est d’assurer au patient la quali-té des soins et l’équité de l’accès aux soins, quel que soit son lieu de prise en charge, et cela en coordonnant les acteurs de santé et en vérifiant la qualité des pratiques profes-sionnelles. Le 3 C Var-Est s’est largement investi au niveau des réunions de concerta-tion pluridisciplinaire (RCP), facilitées par le système de visioconférence et au niveau du dispositif d’annonce.

Vers un projet médical de territoire

Un projet médical de territoire en cancéro-logie a été élaboré, avec l’aide d’une société de consultants (Sanesco), débouchant sur un GCS pour l’oncologie médicale et la chirur-gie carcinologique avec le CH de Fréjus - St Raphaël, le CH de St Tropez et des établisse-ments privés. Dans un cadre conventionnel, des consultations avancées sont assurées au CH de St Tropez par les praticiens du CHD et les traitements pour les chimiothérapies préparés au CHD y sont acheminés. Avec une répartition rationnelle des patients et des activités, les établissements du territoire sont à même de répondre aux besoins des patients atteints du cancer, sans que ceux-ci soient contraints contre leur gré de s’adres-ser aux grands centres lointains.

OuverturePour diffuser l’information et encourager les initiatives locales, le pôle entretient des relations suivies avec le milieu associatif et participe à des actions communes. Afin de communiquer avec les médecins généralis-tes de ville et de les associer à la prise en charge des patients, les équipes médicales du pôle vont à leur rencontre une fois par mois. Après Vidauban et Fayence, c’est Draguignan qui accueille cette formation médicale continue(6).Le pôle participe également activement à la recherche clinique et le pourcentage d’inclusions dans les essais thérapeutiques institutionnels au CHD est supérieur à la moyenne nationale, avec une mention parti-culière pour la recherche en oncogériatrie : le CHD est coordonnateur d’essais au niveau national. K

(5) le CHD, le CH de Fréjus-St Raphaël, les deux établissements du pôle de santé de Gassin (le CH de St Tropez et la Clinique chirurgicale du golfe), la clinique Notre-Dame de Draguignan, les clini-ques des Lauriers et Notre-Dame de la Merci à Fréjus - St Raphaël et l’hôpital local départemental du Luc, avec, en plus, le centre anticancéreux de Mougins pour les radiothérapies(6) Thèmes abordés : directives du plan cancer, le 3C et son application ; oncogériatrie ; nouveautés en ORL et en digestif

Pôle de cancérologieNombre de lits : 41 (hospitalisation complète), 7 (hospitalisation semaine)Nombre de places : 10 (hospitalisation de jour)Nombre total de patients pris en charge au CHD en cancérologie en 2007 : 461 (382 en 2006)

Service de pneumologie

18 litsPersonnel médical : 3,5 ETPActivité cancérologique en 2007, file active 2007 (cancers thoraciques ou ORL) :Cancers thoraciques : 88 patients (72 hommes et 16 femmes)Cancers ORL : 28 patients (22 hommes et 6 femmes)Age moyen :Cancers thoraciques : 68 ansCancers ORL : 59,5 ansNombre de patients pris en charge dans le service en cancérologie : 145 (120 en 2006).

Service d’ORL

7 litsPersonnel médical : 1,5 ETP + deux vacatairesActivité cancérologique en 2007 :Chirurgie carcinologique ORL : 29 patients (dont larynx : 4, cavité buccale et oropharynx : 12, thyroïde : 5, parotide : 2, autres : 6)

Service d’oncologiemédicale

16 lits, dont 4 soins palliatifsPersonnel médical : 3 ETP puis janvier 2009 : 4 ETPActivité en 2007 :Consultations au CHD : 1268 patients (977 en 2006)Hospitalisation : 347 patients (311 en 2006)Demandes d’intervention de l’EMSP : 90 demandes (39 en 2006)Séances de chimiothérapie (HDJ) : 2774 (2193 en 2006)Séances de transfusion sanguine (HDJ) : 170 (154 en 2006)Nouveaux patients bénéficiant d’une chimiothérapie : 219 (184 en 2006)Consultations d’annonces infirmières du plan personnalisé de soins (mises en place le 1er mars 2007) : 81Nouveaux patients (total 2006 et 2007) suivis en psycho-oncologie : 578Activité de soins socio-esthétiques (ouverte le 24 juillet 2007) : 86 consultations, 58 patients (dont 30 en cabine, 13 en HDJ et 15 en hospitalisation complète).


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Un laboratoire performant Le laboratoire du CHD est polyvalent et trai-te toutes les spécialités. Il est dépôt de pro-duits sanguins labiles attributeur(7) : cette res-ponsabilité exige un important travail de gestion des stocks. L’activité du laboratoire est de 14 millions de B, réalisés à 90 % pour les patients hospitalisés, soit 250 patients/jour, et 95 % des analyses prescrites sont ef-fectuées sur place. Aux heures et jours non ouvrables des laboratoires de ville, l’activité du laboratoire augmente fortement. Pour gérer le laboratoire, le personnel est peu nombreux : 3 ETP PH biologistes, un cadre, 2 aides de laboratoire, 1,5 secrétaires et 15 techniciens qui pratiquent les prélève-ments, les ramassages, etc. En semaine de 18 h à 8 h et le week-end, un seul techni-cien est présent.Depuis sa création en 1985, les locaux du laboratoire n’ont jamais bénéficié de res-tructuration. En revanche, des améliorations successives de matériel ont permis d’optimi-ser les automates, et surtout le CHD a été un des premiers établissements hospitaliers en France à informatiser la prescription : le système informatique du laboratoire (SIL : Glims de MIPS) et le serveur de résultats (Cyberlab de MIPS) sont installés depuis juin 2003 et le serveur de prescriptions mé-dicales (Cyberlab) depuis janvier 2004. De nombreux établissements dont 15 CHU sont venus voir fonctionner la prescription connectée. Grâce à ce système performant, gage de qualité et de bonnes pratiques, les examens inutiles sont supprimés, les rensei-gnements cliniques indispensables sont à disposition : la prescription est plus « juste » et plus pertinente.

Plus, mieux, plus vite et... moins cher !

Face à la saturation de l’activité, la seule ré-ponse est l’automatisation. Les objectifs de la robotisation sont clairs : I améliorer la qualité et la traçabilité I accéder à des fonc-

tionnalités nouvelles I diminuer la charge de travail en augmentant l’activité par un fonctionnement en continu, y compris la nuit et le week end en présence d’un seul technicien (baisse significative de l’indica-teur de complexité du processus analytique ICPA) I diminuer les délais de temps de ren-du, y compris pendant le « pic » du matin, et passer de 50 minutes, voire de 70 minutes à moins de 30 minutes (baisse de l’indicateur temps EDRA(8)) I maîtriser la demande en intégrant les renseignements cliniques, c’est à dire limiter la prescription en éliminant les tests inutiles ou générer des tests automati-sés I réduire le nombre de prélèvements de 30 %, soit 10 000 tubes, pour le confort du patient et l’économie du temps infirmier.

La réalisationLa robotisation est décidée en 2005, avec choix d’une chaîne robotisée complète (tri entrée/sortie, distribution automatique sur automates), plutôt qu’un îlot. En novembre 2007, la chaîne proposée par Siemens est retenue. Le « cerveau technique » Streamlab gère les processus d’analyse et le système de convoyage des tubes sur un tapis roulant. La chaîne est pilotée par le « cerveau diagnostic », Instrument Manager, en inter-face avec la « colonne vertébrale », le SIL (dossiers, étiquettes, validation biologique, facturation).

Les locaux sont réaménagés dans le cadre de travaux communs au laboratoire et à la pharmacie autofinancés pour un coût de 1 M €.Tout le service est restructuré hormis les bureaux et secrétariats, soit 400 m2 sur

480 m2. La pièce robotique sera terminée fin novembre 2008 et la production automati-sée sera opérationnelle à la fin de l’année 2008.

Avec la robotisation, le lien entre le pres-cripteur et la chaîne est plus étroit, puisqu’en fonction des résultats serveur les examens complémentaires sont possibles sur le même prélèvement. Les échanges entre le

Robotisation du laboratoirePropos recueillis auprès de Christian ZUMBO, biologiste,

chef de service du laboratoire d’analyse médicale



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SIH : (r)évolution permanentePropos recueillis auprès d’Eliane GRELIER, ingénieur responsable du SI

StratégieObjectifs

L’évolution du SIH vise plusieurs objectifs concomitants au service d’une efficience sa-nitaire, organisationnelle et économique : interopérabilité, conformité à la réglementa-tion, sécurité et cohérence par rapport à la stratégie de l’établissement. Le schéma directeur du SI est déterminé à partir de l’évaluation des besoins des professionnels

de santé avec validation annuelle du planning en fonction des orientations du CH, de l’évolution des besoins et des contraintes économiques et humaines. Autant intuitivement on pressent l’intérêt que cette évolution peut représenter, autant il est difficile mais indispensable d’en évaluer le retour sur investissement (sécurité, fiabilité, temps, coûts, etc.). Car l’outil infor-matique ne doit pas être considéré unique-ment comme une source de dépenses supplémentaires mais également comme un vecteur d’optimisation de l’activité.

Démarche participativeLe SIH n’est un outil pertinent qu’à condi-tion d’alimenter la réflexion sur les organisa-tions et les processus métiers et d’être nourri

par elle. C’est pourquoi les professionnels de santé, par le biais de groupes de travail pluridisciplinaires, d’utilisateurs référents et de correspondants informatiques, sont asso-ciés systématiquement à l’élaboration et à la mise en œuvre des projets pilotés par l’équi-pe informatique. La création d’un comité d’organisation stratégique du SIH, compre-nant outre le DIM et le responsable du SI des représentants des pôles médicaux, des équipes soignantes et des directions admi-nistratives, le COSSIH, va permettre lors de réunions semestrielles de procéder aux analyses et aux bilans et de définir les priori-tés pour les projets ultérieurs ; cette démar-che trouve une légitimité supplémentaire avec l’organisation en pôles et les impératifs budgétaires.

(7) Il existe trois catégories de dépôts de PSL : le dépôt de délivrance déjà attribué par l’ETS (établissement de transfusion sanguine), le dépôt de PSL non attribué d’urgence vitale et le dépôt PSL attributeur ou « dépôt médicalisé »(8) Évaluation de délai de réponse analytique(9) Comité français d’accréditation(10) Organisation régionale des biologistes hospi-taliers de l’est Méditerranée

biologiste, le prescripteur et l’informaticien en sont donc l’indispensable corollaire. Cette chaîne, pionnière avec celle du CH d’Avignon pour la région PACA, est la première en liaison avec la prescription connectée médicale.

Quel avenir pour la biologie hospitalière ?

Le choix de la robotisation s’inscrit dans la réforme de la biologie médicale inspirée du rapport Ballereau :I La biologie devient un acte médical en re-montant à la prescription, avec droit de sup-pression et de substitution des analyses pour le biologiste.I Tous les laboratoires devront être certifiés selon la norme ISO EN 15189 dans un délai de 6 ans après la parution des décrets (qua-lité COFRAC(9)). La certification sera facilitée par la robotisation, garante de qualité pour

les patients, mais aussi de pérennité pour le laboratoire du CHD.I Le financement des laboratoires privés sera entièrement modifié. Alors qu’aujourd’hui les capitaux sont détenus par les biologistes, la libéralisation en permettra l’ouverture à tous les investisseurs. La conséquence inévitable sera le regroupement des labora-toires autour de très gros plateaux techni-ques pour accroître leur rentabilité ; sur 3 800 laboratoires privés, combien subsiste-ront ? Ce volet de la réforme suscite de grandes inquiétudes pour l’avenir des labo-ratoires publics, comme en témoignent les travaux de l’ORBHEM(10) car les laboratoires hospitaliers devront affronter une concur-rence rude. Au niveau local, la robotisation permettra au laboratoire de demeurer com-pétitif et même d’accroître son attractivité. C’est le mérite de l’établissement d’avoir su anticiper à temps ! K


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Reportage réalisé par Catherine PLUVINAGE

Dossier patient et messagerie sécurisée

PrésentUne infrastructure réseau WIFI (bornes légè-res Cisco) déployée sur l’établissement et des microordinateurs portables permettent, au lit du patient, l’accès aux informations numérisées et de première nécessité telles que la consultation des prescriptions et bilans d’analyse, des prescriptions et traitements médicamenteux ainsi que la consultation des comptes-rendus d’hospita-lisation des précédents séjours et des comp-tes-rendus d’interprétation des images. Ainsi, si le dossier patient n’est pas entièrement in-formatisé, les éléments essentiels permettant la prise en charge des patients sont disponi-bles au format électronique ; la saisie de l’identité patient est unique, l’interopérabili-té interapplicative est assurée en l’absence de bus applicatif par des interfaces normées (HPRIM 2.1(11), HPRIM-XML ou HL 7(12)). Ne sont pas encore accessibles le dossier de soins, les observations médicales et les dos-siers de spécialités.

Les informations sont transmissibles rapide-ment grâce à la messagerie sécurisée instal-lée depuis 2008 (CPSure de Enovacom). La solution non propriétaire est interopérable avec les autres outils du marché et notam-ment les solutions homologuées par le GIP-CPS. Il est ainsi possible de correspondre avec l’ensemble des professionnels de santé, utilisateurs de systèmes du type Apicrypt, les correspondants de plateformes de télésanté utilisatrices d’Easycrypt.net et plus générale-ment tous les utilisateurs disposant d’un outil de sécurisation de messagerie homolo-gué GIP-CPS et/ou compatible S/MIME.

AvenirAfin d’apporter toute l’efficience, il est nécessaire, en amont de la messagerie

sécurisée, de moderniser le processus de production documentaire pour simplifier la validation des documents, alléger et hiérar-chiser les tâches de secrétariat et ainsi diminuer les délais de transmission des informations : la mise en place d’outils de reconnaissance vocale et de dictée numéri-que, impliquant la réorganisation des secré-tariats est prévue pour le printemps 2009.

Le projet du dossier patient entièrement in-formatisé sera mis en œuvre avant fin 2012. Ainsi seront optimisés les processus de prise en charge, la diffusion des informations, la sécurité et la confidentialité des accès. Il en-traînera à terme la disparition du dossier pa-pier avec tous les gains qui en résultent : économies de papier, de manutention et de temps de secrétariat, organisation différente de l’archivage. L’évolution vers la solution zéro papier ne peut être envisagée que dans un environnement technique stable ; la prise en compte de cette nécessité a conduit le CHD à prévoir la mise à disposition d’une salle blanche pour compléter les actions déjà engagées, à savoir le doublage du cœur du réseau et son maillage, les serveurs re-dondants, les solutions de sauvegarde, les tests de restauration, etc.

Projet varois : le DPP 83Le dossier patient informatisé s’inscrit dans un projet ambitieux : le projet varois de

dossier patient partagé, le DPP 83, présenté dans le cadre du plan Hôpital 2012. Cette démarche est commune à quatre établisse-ments : Toulon, Brignoles, Fréjus et Dragui-gnan. Intégrant au mieux les dispositifs exis-tants, le projet prévoit une plateforme mutualisée qui facilitera la communication entre les acteurs concernés, soit en interne, soit d’un établissement à l’autre, soit avec les médecins de ville, soit vers le DMP au travers de la plateforme télésanté mise en œuvre par l’ARH PACA ; il prévoit aussi pour chaque établissement un dossier patient comprenant dossier médical, dossier de soins, dossier de spécialités ainsi que mise à disposition d’un réseau d’images (PACS) avec l’interopérabilité assurée par un bus applicatif ; la gestion partagée de la sécurité des accès à l’information sera assurée conformément au décret de confidentialité (certificat GIP-CPS, solution de login uni-que). Le choix commun du fournisseur n’est pas encore arrêté. Ce projet, inscrit dans une logique de communauté hospitalière de ter-ritoire, laisse espérer, au delà d’une mutuali-sation purement technique, une mutualisa-tion des compétences. K

(11) HPRIM : «Harmonie et PRomotion de l’Infor-matique Médicale». Norme utilisée pour transmet-tre les résultats des laboratoires aux médecins prescripteurs(12) HL 7 : Health Level 7 organisation de stan-dards d’informations des SIH



CHI DE TOULON/LA SEYNE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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DH Magazine : Quel est le positionnement régional du CHITS ?

MP : Le CH intercommunal de Toulon et de la Seyne-sur-Mer (CHITS) est le premier CHG de Provence - Alpes-Côte-d’Azur. Hôpital pivot de l’Ouest Varois, il répond à l’ensem-ble des besoins d’un territoire de santé de 600 000 habitants. Entouré par la clinique Saint-Jean et les CHU de Nice et de Mar-seille, il doit donc faire face à une importante concurrence publique et privée.

Un défi majeur dans un contexte de T2A…

Le passage à la tarification à l’activité repré-sente pour nous un challenge important, dif-ficile à mettre en œuvre dans un établisse-ment dont l’exploitation MCO est partagée

entre quatre sites. Le CH se compose en effet des hôpitaux Chalucet et Font Pré (centre ville de Toulon), de l’hôpital Georges Sand (la Seyne-sur-Mer) et de l’hôpital Georges Clemenceau (La Garde). La gestion des activités de ces différentes structures est évidemment sous-tendue par la situation financière difficile de l’établissement.

La construction du nouvel hôpital, projet levier de la relance ?

L’amélioration des conditions d’accueil de-vrait en effet permettre de lever un certain nombre de freins constatés sur le site de Font Pré. Nous espérons ainsi bénéficier de 10 à 20 % d’activité supplémentaire par le seul effet « nouveau bâtiment ». Les organisations médicales seront également repensées et le

plateau technique redéfini en vue d’induire de substantielles rationalisations. Nous sou-haitons ainsi concevoir un outil profitable à l’ensemble du corps médical du territoire, dans le sens de la future loi hôpital patient santé territoire (HPST).

La nouvelle structure a nécessité la mise en place du plus grand chantier de construction jamais réalisé dans le département du Var. L’investissement total de ce « deuxième porte-avion » toulonnais s’élève à plus de 250 millions d’euros. Une construction hors norme pour 15 hectares de planchers construits (soit le double de la surface du Château de Versailles), 2 600 tonnes d’acier (soit les 2/3 du poids de la Tour Eiffel), 46 000 m3 de béton (soit la moitié du volume des pylônes du viaduc de Millau). K

Le CHI de Toulon / La Seyne-sur-Mer a entrepris la construction d’un nouvel

hôpital dont la modularité, les volumes et la polyvalence s’approchent – par une

nouvelle combinaison des services et des espaces - des préceptes du célèbre

casse-tête : « Cet objet est un exemple admirable de la beauté rigoureuse, de

la grande richesse des lois naturelles : c’est un exemple frappant des possibili-

tés de l’esprit humain d’en éprouver la rigueur scientifique et de les dominer. Il

représente l’unité du vrai et du beau, ce qui pour moi signifie la même chose. »

Ernö Rubik

Une nouvelle dimension hospitalièrePropos recueillis auprès de Michel PERROT, directeur

Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon / La Seyne


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Le CHITS remet le rubik’s cube au goût du jour

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De la conception d’un projet…Propos recueillis auprès de Dominique ANDREOTTI, présidente de la CME, Pierre COUPIER, directeur adjoint responsable du pôle économique, technique, logistique et de la gestion des risques (responsable de l’équipe opérationnelle de construction), Philippe FEVRIER, ingénieur en chef en charge de la construction, et Jacques MALAVAUD, chargé des organisations et de l’ergonomie


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La Genèse

L’hôpital centre-toulonnais, inauguré en 1963, ne répondait plus aux exigences d’organisation sanitaire et

de conformité incendie. Ce constat fut à l’origine de plusieurs études de faisabilité au début des années 90.

Les premiers projets, essentiellement tour-nées vers la rénovation et l’extension des bâ-timents existants, se sont rapidement heurtés à des difficultés d’urbanisme. Le CH a alors envisagé une synergie avec l’hôpital d’ins-truction des armées de Toulon, également en cours de rénovation. Le projet d’un établis-sement commun a toutefois avorté en 1998 : en cas de crise, l’hôpital militaire devait être en mesure de répondre à ses missions propres.

En 2000, le don du terrain de la foire d’ex-position par la Ville de Toulon met fin aux atermoiements. Les 6,6 hectares mis à dis-position dans une agglomération enclavée entre la mer et la montagne sont une aubai-ne et amènent naturellement à la construc-tion du nouvel hôpital. 5000 m2 de la surfa-ce ont d’ores et déjà été concédés par BEH à la Croix Rouge Française pour la réalisation de son nouveau centre de radiothérapie, construit par anticipation aux nouveaux aménagements de Sainte Musse.

Un contenant ambitieuxLe nouvel hôpital est assimilable à un « contenant » capable de renfermer l’ensem-ble des exigences d’un programme médical et technique. L’ambition de l’institution est de faire de l’hôpital Sainte Musse un projet structurant. Au-delà d’un déménagement

stricto sensu des moyens humains et matériels, la reconstruction engendre une réflexion nouvelle et une réorganisation globale des quatre sites.

Le projet médical 2003-2008 pose ainsi les premiers jalons d’une nouvelle ordonnance et dessine les premières grandes tendances. Les sites toulonnais de Font Pré et de Chalu-cet disparaîtront au profit du nouvel hôpital. Le groupe hospitalier de la Seyne-sur-Mer - qui regroupe l’hôpital Georges Sand, trois secteurs de psychiatrie et une maison de retraite - confirmera sa vocation d’hôpital de proximité. Le site de La Garde se position-nera, conformément aux orientations actuel-les, en pôle de référence de gérontologie. L’ensemble des redistributions sera formalisé dans le projet 2009-2013, qui encadrera l’ouverture du nouvel hôpital.

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Remerciements

Dominique ANDREOTTI

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Un hôpital sans frontièreSouplesse et flexibilité sont les maîtres mots du projet. L’établissement, qui ne compte que 3 étages d’hébergement, pour un ouvra-ge de 5 niveaux, propose ainsi une grande surface modulaire. Cette exigence architec-turale répond à une volonté d’anticipation et d’adaptation. En effet, entre la conception et l’ouverture d’une structure s’écoule une dé-cennie au cours de laquelle les modes d’hos-pitalisation évoluent. Le nouvel établisse-ment sera en mesure de répondre au déploiement de nouvelles technologies et d’équipements lourds. Les nécessaires exten-sions pourront être mises en œuvre sans alté-rer l’organisation générale de l’institution.

La standardisation des unités d’hospitalisa-tion permettra notamment d’adapter la prati-que des différentes disciplines médicales à l’évolution des besoins. Ces nouveaux secteurs de 15 à 17 lits, regroupé en unités d’une trentaine de lits, répondent à la normalisation des effectifs soignants, tout en permettant la création de services de 30, 45 ou 60 lits. Bien qu’à sa conception l’établis-

sement ait encore respecté une configura-tion en services et départements, la disposi-tion en unités de Sainte-Musse reste très proche de l’organisation en pôles.

Au-delà des éléments structurants – tels que la réorganisation de l’accueil des urgences, des services d’imagerie et des blocs opéra-toires – le nouveau bâtiment affirme sa vo-lonté de bénéficier de circulations patients, logistiques et hospitaliers grandement amé-liorées. Pour une plus grande lisibilité, l’accès s’effectuera par un point d’entrée unique pour les visiteurs, les consultants et les urgences. Une deuxième entrée sera réservée au personnel et à la logistique. L’axe de consultation, qui regroupe l’ensem-ble des services fermés le soir et le week-end, se déclinera dans les parties centrales de l’établissement. Les secteurs de soins, positionnés en couronne dans les étages, obéiront dès lors à un fonctionnement radial. Selon le même principe, l’axe vital mettra en lien les urgences (RDC), la réani-mation et le bloc opératoire (1er étage) ainsi que l’hélistation (terrasse).

Une attention particulière a été portée aux circulations verticales. Avec seulement 7 ascenseurs pour 10 niveaux, Font Pré présentait à cet égard de grandes difficultés de fonctionnement. Face à l’inquiétude exprimée par le corps médical, les architec-tes se sont particulièrement investis dans ce domaine. Les hospitaliers s’apprêtent à quit-ter un bâtiment d’une dizaine de niveaux, desservis par un noyau central unique d’ascenseurs, pour un hôpital muni de 31 appareils élévateurs, parfaitement répar-tis et dédiés aux différents besoins.

Cette nouvelle typologie d’architecture hos-pitalière, imaginée par l’agence Brunet - Saunier, a obtenu le prix d’architecture Dexia en 2003. Présenté sous la forme d’un parallélépipède rectangle particulièrement modulaire, l’hôpital évolutif et sans frontière répond à un nouveau concept, celui du « monospace hospitalier ».

Semblant tout droit inspiré du célèbre jeu de Rubik, l’établissement adopte le module ar-chitectural le plus élémentaire et qui rend possible toutes les configurations : le cube. La stratification et le conditionnement du bâtiment permettent ainsi de permuter faci-lement la position des unités de soins et des plateaux techniques.

Une logistique planifiéeDe nombreux kilomètres sont quotidienne-ment parcourus par les hospitaliers pour le transport des produits pharmaceutiques, des matériels de stérilisation, des déchets et des divers produits issus du magasin général. Pour décharger les agents de la manuten-tion, un transport automatisé lourd (TAL), composé d’automates autoguidés (ou « tor-tues »), parcourra l’hôpital selon des axes horizontaux et verticaux. Comme en témoi-gne Philippe FEVRIER, le bâtiment, dont l’emprise au sol est de 4 hectares, s’y prêtait particulièrement : « En découvrant les longs couloirs du projet, les agents avaient des inquiétudes sur la ponctualité de l’approvi-


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… à sa traduction architecturale

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sionnement des chariots repas et les chariots de linge. Ce système automatisé permettra d’organiser et de planifier la logistique ». Le système desservira le bâtiment de psychia-trie, mais là les tortues arriveront en sous-sol afin de limiter les risques d’évasion des patients « contraints ».

Un réseau pneumatique reliera par ailleurs les unités de soins aux laboratoires pour acheminer les prélèvements sanguins et récupérer les tubes de laboratoire, en vue de limiter les déplacements. Le CH a opté pour un système convergent mono-usage, qui simplifie la technique et évite les pannes. Un second réseau pneumatique dédié à la pharmacie permettra néanmoins de desser-vir les unités de soins pour des demandes de médicaments ponctuels.

Enfin, le système plein-vide est un concept qui va bien au-delà de la simple gestion des stocks, puisqu’il impacte le choix du maté-riel, l’ergonomie des locaux, l’organisation à mette en place et la redéfinition du rôle des acteurs. L’objectif attendu est une simplifica-tion et une meilleure organisation de la gestion des commandes (matériels à usage unique, produits pharmaceutiques…).

Un projet esthétiqueLe nouvel hôpital se compose de trois struc-tures, respectivement dédiée à la MCO, à la psychiatrie et aux services administratifs. Ces trois îlots visuellement distincts –inter-connectés par les sous-sols (galeries logisti-ques et parking) – offriront la perspective d’une vaste allée paysagère et ombragée : la « rambla ». Loin d’être un espace déshu-

manisé, l’hôpital proposera une vie exté-rieure adaptée aux conditions météorologi-ques de la région PACA. L’objectif est de créer un effet visuel important et faire du CH la continuité de la ville, avec ses rues, ses places, ses passages et ses jardins.

Les façades extérieures se déclineront en trois nuances de gris intemporelles. Les structures abriteront de nombreux patios qui permettront notamment aux circulations dédiées au public de bénéficier systémati-quement de l’éclairage naturel.

30 % de confort en plus Alors que les anciennes structures propo-saient des toilettes collectives pour 20 patients, toutes les chambres seront désor-mais équipées de WC et douches individuel-les, ainsi que d’un système moderne de téléphonie et de TV intégrée.

La comparaison du cumul des surfaces de planchers des hôpitaux Font Pré et Chalucet avec celui de l’hôpital Sainte Musse laisse ainsi apparaître 30 % de surface habitable supplémentaire, entièrement dédiée à l’amé-lioration des conditions d’accueil.

Une avancée qui ne manque pas d’inquiéter certains hospitaliers : « La comparaison sur plan des emprises de Font Pré et de la future construction est impressionnante. Le bâti-ment MCO ne fera pas moins de 180 m x 110 m. Les agents craignent que ces grandes distances nécessitent de nombreux déplace-ments », témoigne Dominique Andreotti. Le passage d’une conception en « ailes fermées » - vecteur de nombreux allers/ retours - à des circuits plus ouverts et mieux pensés devrait toutefois considérablement améliorer les circulations. K

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Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER

Un établissement « vert »L’hôpital Sainte Musse laissera la part belle aux espaces verts. Les chênes Grevillea, chênes lièges, camphriers, jacarandas, euca-lyptus, oliviers, romarins et autres lavandes seront complétés par un périmètre méditer-ranéen, composé d’un rideau végétal et de strates d’arbustes. Ces choix ont bien enten-du été réalisés en fonction de la région et du climat, mais aussi de la qualité d’entretien et des coûts de mise en œuvre.

Trois types d’aménagement intérieur jalon-neront le site. Les grands jardins, composés de deux espaces de 300 m2, accueilleront patients et visiteurs. Divers patios à thème (patios des orangers, patios des cactées…) seront visibles depuis les étages. Enfin, une trentaine d’oliviers en pot créeront une ambiance ombragée et bleutée.

Aussi, un système de « casquettes » ou de «coursives périphériques » viendra ombra-ger les espaces vitrés et participer aux éco-nomies d’énergie. Le choix du triple vitrage respirant avec store intégré limitera en outre les effets de serre et améliorera l’isolement phonique. Le système proposera un simple vitrage extérieur, derrière lequel sera disposé l’usuel double vitrage thermique intérieur, la lame d’air entre les deux couches de vitra-ges faisant alors tampon. Les stores intégrés dans cette espace, inclinables mais non

relevables, permettront de moduler les apports d’énergie.

L’architecte souhaitait offrir aux patients hospitalisés un vaste espace visuel cadré. Il a pour ce faire imaginé une large baie vitrée qui vient occuper l’ensemble du mur de la chambre donnant sur l’extérieur. La taille des allèges, installées pour le confort des visiteurs, a été limitée à 40 cm afin de ne pas obstruer la vue depuis le lit du patient. Cet « écran de cinéma », visuelle-ment prolongé vers l’extérieur par les « coursives », donne jour à un tableau vivant panoramique.

Pour un confort adapté à tous, l’ergonomie des chambres a par ailleurs été étudiée avec le concours de l’Association des paralysés de France.

Une inscription urbaineLe nouvel hôpital se situe dans une zone urbaine densifiée comprenant un lycée, des entreprises, une voirie et des logements à loyers modérés. Il s’agit d’une volonté politi-que qui intervient dans le cadre de la requa-lification du quartier Sainte Musse. L’arrivée d’un hôpital est en effet un élément majeur et structurant qui amène son lot de patients, de visiteurs, de commerces, de restaurants et d’hôtels. Pour ne pas gêner les habitations voisines, le futur quartier hospitalier respec-tera donc l’échelle du piéton. Il offrira des perspectives aux proportions familières, des espaces extérieurs rassurants et appropria-bles. Enfin, il ne dépassera pas les construc-tions alentours en vue de s’intégrer parfaite-ment au paysage du quartier.

L’établissement sera rendu particulièrement accessible par la création d’un nouveau rond-point facilitant l’entrée et la sortie du site. Il sera également desservi par un transport en commun en site propre (TCSP) et connecté à l’autoroute par un échangeur requalifié dans le cadre de l’opération d’élargissement de l’A57.

Ce transport en site propre partira de l’hôpital de la Seyne-sur-Mer pour aboutir à l’hôpital de La Garde. Il desservira la ville de Toulon sur toute sa longueur et passera par Sainte Musse. L’agglomération s’est

engagée à inaugurer le transport avant l’ouverture du CH afin de répondre à un double enjeu : anticiper les affluences sur les parkings de l’établissement et s’inscrire dans une politique urbaine locale.

L’exiguïté du terrain et la présence de nappes phréatiques limitent les espaces pouvant être réservés aux parkings. Sur les 900 places prévues, 100 seront réservées aux véhicules hospitaliers. Le parking sou-terrain de 800 places sera scindé en deux afin de garantir 300 places au public. L’ag-glomération toulonnaise souhaite avant tout limiter le trafic urbain en encourageant les transports en commun. Un parking relais, ouvert à deux stations de Sainte Musse, per-mettra aux usagers de laisser leur voiture au profit de ce nouveau mode de circulation. Cet aménagement est le résultat d’une réflexion globale et d’un travail concerté avec la mairie.

Un chantier responsableLe chantier du nouvel hôpital - qui allait s’inscrire dans la durée – devait au maxi-mum limiter ses nuisances en termes de bruit, de trafic ou d’inconfort visuel. La maî-trise d’ouvrage a en conséquence demandé la mise en place d’un système d’arrosage visant à réduire la poussière et d’une aire de nettoyage pour le lavage des roues des camions. Plusieurs réunions ont également été organisées avec le comité d’intérêt local, très actif dans le secteur, en vue d’anticiper les éventuels problèmes de stationnement.

L’élaboration de supports d’information, l’organisation de réunions publiques locales, la mise à jour du site Internet, l’ouverture d’une adresse mail et d’une ligne téléphoni-que dédiée contribuent par ailleurs au dispositif de proximité mis en place par le CH en vue de privilégier l’accès à l’informa-tion et le suivi du projet par les riverains, les lycéens et les entreprises.

Une attention toute particulière a été portée à l’image du chantier. Le barriérage dépasse les habituels impératifs de sécurité. Des palissades anti-affiches diminuent les nuisances liées au bruit et à la poussière et évitent les placardages intempestifs. Enfin, les percées transparentes des clôtures per-mettent au public de suivre l’évolution des travaux. Un chantier public pour un hôpital public ! K

Une vision sociétale


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CENTRE HOSPITALIER dE LANdERNEAU L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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PARTENAIRES CH LANdERNEAU L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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DH Magazine : Pouvez-vous nous présenter le CH Ferdinand Grall en quelques mots ?

Gérard Ollivier : Nous sommes un hôpital de proximité situé à une trentaine de kilomè-tres de Brest. Nous enregistrons une activité croissante, avec notamment une progression de 35 % en chirurgie, qui s’explique par la fermeture de la clinique Saint-Luc en décem-bre 2007. Nous constatons aussi pour la ma-ternité une très légère croissance du nombre d’accouchements pratiqués. Notre secteur santé mentale progresse en moyenne de 3 à 5 % par an. De façon générale, l’activité croît sur l’ensemble de l’année 2007, ce qui reste une situation plutôt atypique par rap-port à la moyenne française. En médecine, consécutivement au départ de spécialistes, nous avons cependant régressé en volume, mais essayons de retrouver des compétences afin de compenser.

DH : Que s’est-il passé au CH depuis notre dernière visite en 2005 ?

GO : Les nouvelles urgences ont été inaugu-rées le 1er juillet 2005. Le programme de ré-novation s’est également poursuivi avec un nouveau laboratoire et le renouvellement du

service de radiologie, aujourd’hui réalisé à 50 % et devant s’achever mi-2009. Les travaux que nous évoquions sur la maison de retraite ont quant à eux pris un peu de retard, mais le chantier a commencé en 2006. La construction d’une première aile est termi-née depuis l’automne dernier, tandis que la démolition et la construction de la seconde aile sont prévues pour le printemps 2009. Enfin, le nouveau centre médico-psychologi-que est prêt depuis le début de l’année dernière.

DH : De nouveaux projets sont-ils en gestation, voire déjà initiés ?

GO : Tout à fait. Nous avons pour projet de développer encore l’activité ambulatoire. Pour cela nous réfléchissons à mettre en pla-ce un hôpital de jour à vocation médico-chi-rurgicale, que nous comptons relocaliser à la place de l’administration actuelle, qui sera regroupée ailleurs. La capacité ambulatoire devrait ainsi être doublée. Dans le champ de la santé mentale, nous avons lancé une opération en achetant un terrain sur la presqu’île de Crozon pour y construire un CMP/CATTP intersecteur. Celui-ci sera conjointement utilisé avec le CHU de Brest.

D’autre part, deux tiers de nos lits sont à orientation gériatrique. Tout concourt donc à la mise en place d’une véritable filière géria-trique sur Landerneau. Celle-ci devra couvrir le médico-social, l’hébergement et la prise en charge de malades d’Alzheimer. Nous nous attendons à un agrément portant sur 30 lits de soins de longue durée, selon la nou-velle définition, ainsi que sur 15 lits de court séjour.

DH : Comment s’annonce selon vous l’avenir de votre établissement ?

GO : La futurologie est un exercice difficile dans notre cas. Nous avons cependant certains atouts. Nous devrions retrouver l’équilibre budgétaire en 2008. Nous avons la chance d’avoir cinq chirurgiens et suffi-samment d’urgentistes, mais la radiologie connaît des difficultés de recrutement. Nous songeons à la structuration d’un SMUR courant 2009, à étoffer l’équipe de gynéco-logie et à renouveler celle de médecins anes-thésistes, mais sommes pour l’instant relati-vement épargnés par les problèmes de démographie médicale. Nous menons égale-ment des réflexions sur l’amélioration des collaborations existantes avec les CH voisins. Au total, nous pensons disposer des moyens d’enclencher certaines évolutions… plutôt que de les subir. K

Maintien ou diversification ? « Les deux » répondent les responsables du petit

hôpital breton. Niché sur les hauteurs de sa ville, à mi-parcours entre le CHU de

Brest et le CH de Morlaix, l’établissement justifie la préservation de ses activités

de chirurgie et d’obstétrique, tout en ajoutant de nouvelles cordes à son arc, en

psychiatrie et en matière de prise en charge notamment.

« Une situation atypique »Propos recueillis auprès de Gérard OLLIVIER, directeur

Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Landerneau


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Le Landerneau hospitalier va faire du bruit

PARTENAIRES CH LANdERNEAU L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008

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Chirurgie et obstétrique : des activités légitimes

Propos recueillis auprès de Patrick LEMOINE, président de la CME et responsable du pôle MCO, et Gildas LAOT, directeur des soins


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Alors que la maternité de Carhaix continue de défrayer la chronique, après la vague de contestation du

printemps dernier et le tout récent rapport du professeur Fenoll (CHU de Brest) et du docteur Lengrand préconisant son rempla-cement par un centre périnatal de proximité, celle de Landerneau semble jusqu’ici échap-per aux menaces de fermeture.

Une maternité reconnueDeux raisons essentielles à cela, pour les dirigeants de l’établissement : la qualité du service et le fait que sa non-rentabilité soit compensée par l’explosion du secteur chirurgie local.

« Il faut dire que notre maternité est connue et reconnue aux alentours. Des efforts parti-culiers sont fournis pour la préparation aux accouchements, et nous nous permettons de garder la maman une journée de plus à l’hôpital, en moyenne », explique à ce pro-pos Gildas Laot, directeur des soins. La contrepartie de cet effort qualitatif est éco-nomique. Les responsables de l’établisse-ment estiment le seuil de rentabilité de la maternité à environ 900 - 1 000 accouche-ments par an, contre actuellement 700. Un volume d’activité qui reste cependant nette-ment supérieur à celui observé à Carhaix, où seulement 245 naissances ont eu lieu en 2007, avec un taux de fuite de 55 %, et où quelques critiques sur la qualité du service commencent à se faire entendre. Malgré tout, le CH se veut prudent et réserve tout

pronostic sur l’avenir de la maternité de Landerneau.

La chirurgie progresseLa meilleure justification à cette activité obs-tétricale de qualité reste pourtant l’impor-tante croissance de l’activité de chirurgie, conséquence de la fermeture de la clinique voisine, dont le CH a recruté l’un des chirur-giens, drainant du même coup une grande partie de ses patients. Plus globalement, « le CH de Landerneau doit être vu comme l’hô-pital du secteur sud-est de Brest, car le CHU est plutôt mal situé, complètement à l’ouest de la ville, ce qui en complique l’accès », détaille Patrick Lemoine, responsable du pôle MCO. Si bien que l’Est Brestois n’est pas plus proche de son hôpital… que de Landerneau.

« À terme, le maintien d’une chirurgie légè-re, tant à Landerneau qu’à Morlaix, serait une excellente chose. La chirurgie courante est très intéressante pour les plus jeunes col-laborateurs, peu responsabilisés dans les in-terventions plus lourdes qu’ils secondent souvent », précise le responsable. Et ce maintien permettrait aussi de compenser certains inconvénients liés à l’hyperspéciali-sation des chirurgiens, qui trouveraient là de quoi renforcer leur connaissance générale des actes chirurgicaux les plus simples.

Chirurgie, maternité : un équilibre économique

Plus que jamais, l’activité est aussi condi-tionnée par la diversité des modes de recru-tement de praticiens possibles, avec à proxi-mité le CHU de Brest et l’hôpital d’instruction des armées. Landerneau compte d’ailleurs s’appuyer sur la nouvelle direction du CHU pour développer une logique de réseau. Pour l’heure, « Landerneau couvre la chirur-gie orthopédique, certains actes de chirurgie viscérale, ainsi que pas mal d’actes en urologie et en gynécologie », indique Gildas Laot. À tout cela s’ajoute un GCS mis en place avec un praticien au début de l’année, qui permet la prise en charge ambulatoire des patients en chirurgie ORL simple. Cette initiative révèle une hausse de plus de 20 % du mode de prise en charge ambulatoire en-

tre les six premiers mois de l’année de 2007 et la même période en 2008. « L’ORL est présent une demi-journée par semaine et peut traiter jusqu’à une dizaine de patients dans ce laps de temps », poursuit Gildas Laot.

Finalement, ce développement surprenant de la chirurgie garantit l’équilibre économi-que de l’établissement, et lui donne une plus grande marge de manœuvre dans la conser-vation de sa maternité, ainsi que dans le lan-cement des nouveaux projets, à commencer par l’hôpital de jour. Pour le directeur des soins, « le maintien de la chirurgie passe par les infrastructures, les ressources humaines et le volume de patients. Et ces trois condi-tions semblent pour l’instant réunies ». Et ce malgré la concurrence exercée par la Clini-que chirurgicale de Keraudren, située à Brest Est. K

Gildas LAOT

Patrick LEMOINE



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L’un des principaux nouveaux projets du CH de Landerneau est la création d’un hôpital de jour, qui sera situé

à la place de l’administration générale et du service des ressources humaines. Selon Jérôme Malfroy « le surcroît d’activité s’accompagne d’une relative maîtrise des dépenses. On voit apparaître des tendances, nous pensons que le développement de l’hôpital de jour et de la chirurgie ambula-toire va à la rencontre de la demande des patients et aura été facilité par le contexte de fermeture de la clinique Saint-Luc ».

Hôpital de jour : ça se préciseL’opération consistera au transfert de l’actuel hôpital de jour, actuellement intégré au ser-vice de médecine A, au niveau de l’accueil, pour améliorer le circuit des patients. Une extension du bâtiment situé au dessus des urgences permettra d’installer les services administratifs. Pour faciliter ce transfert, un bâtiment modulaire de l’EHPAD (plus pro-che du cœur de Landerneau) sera rapatrié sur le site de l’hôpital afin d’y loger le servi-ce des ressources humaines pendant les travaux d’extension.L’hôpital de jour comprendra environ 10 chambres individuelles (contre actuellement 5 places) un salon de soins de deux places, un poste de soins, deux bureaux médicaux et des locaux techniques. L’extension en structure légère accueillerait quant à elle les ressources humaines, la direction des servi-ces économiques et logistiques, le service financier, et les directions des soins et de la qualité, tout en proposant une salle de réunion.Le dépôt du permis de construire a eu lieu courant septembre, pour un hôpital de jour prêt au second semestre 2009 et un bâtiment

administratif achevé au courant du premier semestre 2010. La facture totale prévue s’élève à un peu plus d’un million d’euros.

Un centre médico-psychologiqueDeuxième projet d’envergure, le CMP/CATTP de Crozon, qui sera probablement fi-nancé avec le soutien du CHU voisin, qui l’exploitera conjointement avec Landerneau. Un projet légitimé par « les difficultés éco-nomiques et sociales auxquelles sont sou-vent confrontées certaines couches de la population de Crozon, où le chômage et les problèmes d’addiction sont importants », justifie Gérard Ollivier. Un terrain a déjà été acheté à proximité du collège, et la construc-tion du bâtiment est budgétée, pour un mon-tant d’environ 230 000 €. Au total, le coût du projet est estimé à près de 335 000 €.

Ces deux nouveaux projets font suite à un autre achevé début 2007, à savoir le nouveau centre médico-psychologique de Landerneau, qui a coûté près de 1,3 million d’euros. Il trouvait sa source, précise Gildas Laot, dans « la progression continue des activités du secteur santé mentale », avec près de 800 entrées en hospitalisation com-plète en 2005. « La constante augmentation du secteur s’explique par un accès moins tabou aux psychiatres et la précarisation des populations des environs », affirme-t-il.

Maîtriser les dépensesÀ l’heure où l’hôpital est souvent fragilisé, ce genre d’investissement est permis par une bonne gestion maîtrisée. L’activité est lisible en temps réel et sert de base aux tableaux de suivi quotidiens. Taux d’occupation et nom-bres d’actes pratiqués sont des données accessibles à toutes les directions de pôles. D’un mois sur l’autre, il est possible de détecter « l’effet T2A », et d’obtenir une meilleure visibilité sur la trésorerie de l’éta-blissement, dont le budget de l’an dernier se montait à une trentaine de millions d’euros. Un moyen d’étayer le financement des projets.Le portefeuille d’achats généraux du CH s’élève à 2,6 millions d’euros, et reste stable malgré la croissance de l’activité hospitaliè-re. « Nous avons fourni pas mal d’efforts de sensibilisation sur l’usage des consommables et nous avons centralisé toutes les demandes au niveau des services économiques. Les

utilisateurs prennent aussi de plus en plus conscience de la nécessité de passer par l’économat pour certaines dépenses », soutient Jérôme Malfroy. Sans compter certaines opérations simples et facilitant des gains immédiats, comme « le tri sélectif des déchets, qui a fait économiser 30 000 € au CH sur deux ans ». Une rationalisation qui s’étend d’ailleurs également aux investisse-ments, comme « les travaux sur l’EHPAD, le nouveau CMP, les consultations et les urgences » K


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Un contexte favorable aux nouveaux projetsPropos recueillis auprès de Gérard OLLIVIER, directeur, Gildas LAOT, directeur des soins,

et Jérôme MALFROY, directeur des services économiques et logistiques

Jérôme MALFROY

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Remerciements


CENTRE HOSPITALIER dE LANdERNEAU L DH MAGAZINE N°123 - NOVEMBRE - DÉCEMBRE 2008

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Reportage réalisé par Julien MONCHANIN


Nous évoquions déjà lors de notre précédent reportage à Landerneau (DH Magazine n° 102 – septembre

2005) les initiatives en matière d’animation à destination des personnes âgées, ainsi qu’un projet de restructuration de l’EHPAD en phase de réalisation.

Un nouveau bâtiment unique« La restructuration de l’EHPAD initiée début 2006 avec la destruction d’un bâtiment ré-pondait à la volonté de créer une vraie place de village au centre de l’établissement, et de relier les trois bâtiments de base tout en éliminant les risques d’incendie », explique Joël Bodenes. La première tranche des tra-vaux, consistant en la reconstruction d’un bâtiment remplaçant la structure démolie, s’est achevée en février 2008. La seconde tranche sera livrée en mai 2009, et apportera une vingtaine de chambres supplémentaires. D’ores et déjà, les résidants prennent pos-session des lieux et des nouvelles fonction-nalités des chambres (lits électriques, baies vitrées, etc.). Les locaux incluent une cafété-ria, une boutique, un petit marché, une bibliothèque tout récemment dotée d’un système de gestion informatisée des livres ainsi qu’une chapelle.

Parallèlement à ces travaux, les responsables de l’EHPAD tirent les premières grandes conclusions d’une solide politique d’anima-tion : « Début 2006, une convention tripar-tite a débouché sur la création de 12 postes,

dont 4 d’aides-animateur. Ces nouveaux per-sonnels ont été associés à l’animatrice nom-mée en 2005. Nous avions la volonté de re-cruter sur des profils très différents, et avons choisi une esthéticienne, une spécialiste de la gestion des plannings et une spécialiste des travaux manuels. À ces personnels s’ajoute un réseau de 40 à 45 bénévoles, souvent disponibles une ou deux heures par semaine ».

L’animation pour recoudre le tissu social

Les schémas d’animation sont extrêmement variés, avec des déplacements pour les matchs de football du stade brestois, des spectacles de danse africaine, des camps de vacances ou des rencontres transgénéra-tionnelles avec des jeunes enfants, qui conçoivent des salades de fruits avec leurs anciens. L’exemple le plus frappant reste l’organisation d’un partenariat culturel entre l’association locale de danse hip-hop et l’EHPAD. Et force est de constater que « les personnes âgées sont très curieuses et s’inté-ressent à la culture des jeunes, jusqu’à re-connaître les noms des figures acrobatiques des danseurs ».

Au-delà de l’anecdote, ces initiatives souli-gnent combien l’intégration de personnels extra-médicaux au sein d’un EHPAD peut s’avérer positive. Elle libère les résidents de leur condition et ceux-ci retrouvent leur dignité. Une contribution plus ou moins

directe au bien-être psychologique qui supplée à merveille le travail des soignants. « Les animateurs, qui ne connaissent pas les pathologies des patients et ne renvoient pas ceux-ci à une forme de dépendance, ont de nombreuses idées, et le fait de déployer des énergies autour de l’animation nous apporte un regard nouveau sur la question de la prise en charge en EHPAD », souligne Joël Bodenes.

Un avenir pour le troisième âgeLa politique d’animation renforce le lien social, à la fois entre générations, entre les occupants de l’établissement, personnels et patients. Le souhait est aussi de faire contri-buer les personnes âgées à vie de la petite cité bretonne. Et elle demeure un moyen pour certains jeunes landernéens de re-cueillir une partie du savoir des personnes âgées tandis qu’ils s’efforcent d’égayer le quotidien de celles-ci. À l’heure où les premiers sont en quête d’identité et où les secondes désirent échapper à l’isolement, la plus petite des oasis d’animation dans le plus grand des océans d’ennui ne saurait faire de mal ! À plus forte raison lorsqu’elle n’impose pas de sacrifice économique important. K

EHPAD : des travaux et de l’animationPropos recueillis auprès de Joël BODENES, cadre supérieur de santé de la maison de retraite,

et Jérôme MALFROY, directeur des services économiques et logistiques

Remerciements à l’ensemble de l’équipe du CH de Landerneau pour son accueil.

Joël BODENES


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