Critères d’admission en Critères d’admission en réanimationréanimation
Dr Julien CharpentierRéanimation médicale polyvalente
Groupe hospitalier Cochin – Port Royal
Pourquoi s’interroger ?Pourquoi s’interroger ?
• Nombre de place limité• Juste répartition des moyens• Problèmes éthiques:
– Autonomie– Bienfaisance– Non malfaisance– Justice distributive
• Fin de vie • Traitements futiles
Facteurs et Facteurs et contexte de décisioncontexte de décision
• Situation clinique du malade• Expérience du/des praticien(s)• Relations entre urgentiste et réanimateur• Politique locale des services sur les transferts
en réanimation (explicite et écrite)• Disponibilité de lits• Eléments externes et contextuels
Conséquences de la décisionConséquences de la décision
Double contrainte
Admission = logique d’obstination déraisonnable
Refus = risque de hâter le décès du patient
Cas clinique n°1Cas clinique n°1
• Au SAU• Femme environ 70 ans• Amenée par la BSPP pour trouble de
conscience avec hémiplégie• Atcd inconnus• Coma nécessitant une intubation• Le scanner élimine une urgence
neurochirurgicale ….
Cas clinique n°1 bisCas clinique n°1 bis
• Femme environ 70 ans• Prise en charge par le SMUR pour
coma avec hémiplégie, intubée-ventilée • Atcd inconnus• Le scanner élimine une urgence
neurochirurgicale ….• Il reste une place
Ne pas confondreNe pas confondre
Critères d'admissionet
Indication à une prise en charge en réanimation
Ressources en lits
Demain ?
Réa
Hôpital
20-35 %
Hier
Réa
Hôpital
3-5 %
Critères d’admission en réanimationCritères d’admission en réanimation
Réserve physiologique
Possibilités de traitement
Maladie aiguë
Critères d’admissionCritères d’admissionQualité de vie
Coût
PronosticRisques
Conséquences
Réversibilité
Cas clinique n°2Cas clinique n°2
• Homme 75 ans• Autonome• Amené aux SAU pour nausées• Insuffisance rénale avec hyperkaliémie
menaçante
I Rénale sur deshydratation et IEC
Cas clinique n°2 bisCas clinique n°2 bis
• Homme 75 ans• Autonome• Amené aux SAU pour nausées• Insuffisance rénale avec hyperkaliémie
menaçante
I Rénale terminale sans espoir de recours à la dialyse chronique
En pratiqueEn pratique
• Evaluer l’urgence de prise en charge– Sur place, autre hôpital ?
• Bilan et premier soins – Diagnostic ?• Terrain sous jacent (évolution)• Mode de vie - Entourage • Observation éventuelle• Orientation adaptée (place en réanimation)
Projet thérapeutique
Peux-t-on refuser d’admettre un patient en réanimation ?
Bien sûr que NON !!• Allocation juste de
moyens• Bienfaisance• Obligation de moyens• Impossibilité d’établir de
manière fiable un pronostic/qualité de vie
• Non malfaisance
AC
Bien sûr que OUI !!• Allocation juste de
moyens• Bienfaisance• Obligation de moyens• Impossibilité d’établir de
manière fiable un pronostic/qualité de vie
• Non malfaisance
Quatre motifs :• Gravité du malade (pathologies trop sévères pour
pouvoir bénéficier d’un traitement en réanimation)• Absence de gravité objective (symptomatologie pas
assez sévère pour justifier une séjour en réanimation)
• Refus du malade d’être admis • Absence de place pour l’accueillir alors que son état
le justifie et le nécessite
Refus d’admissionRefus d’admission
Avis d’un psychiatre face à un Avis d’un psychiatre face à un refus exprimé par le patientrefus exprimé par le patient
• Définir la “validité” du refus
• Proposer un éventuel traitement (si le refus entre dans le cadre d’une pathologie mentale)
• Juger de l’altération des capacités de décision
• Seulement 6% des psychiatres américains se considèrent compétents pour une telle mission
Cas clinique n°3Cas clinique n°3
• Homme 45 ans, bon état général• Fibrose pulmonaire idiopathique• Consulte pour majoration de sa dyspnée• Cliniquement: signes de détresse
respiratoire• Doute sur une surinfection bronchique• …
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
• Scores corrélés à la mortalité• Scores par maladies
– Ranson, fine
• Mais – Pas d'évolutifs– Pas de score de qualité de vie– Données statistiques: 1 chance sur 100 !
Entre recommandations et Entre recommandations et pratiques…pratiques…
• Recommandations des sociétés savantes :o Society of Critical Care Medicine 1988, 1993, 1994, 1997, 1999
o American Medical Association 1992
o American Thoracic Society 1997
o American College of Critical Care Medicine 1999
Recommandations actuellesRecommandations actuelles
• Critères définis et écrits• Prévoir absence de place• Prise en compte de l'autonomie et des souhaits du
patients• Personnel désigné pour sélection des patients (3).• Il faut déterminer les limites de la prise en charge:
Ventilation, médicaments…(3)• Comité d'évaluation (3)• Une équipe multidisciplinaire améliore le pronostic
des patients (2).
Crit Care Med 1999; 27: 633-638
Task Force of the American College of Critical MedicineSociety of Critical Care Medicine
Modèles pour la sélectionModèles pour la sélection
• Par priorités: 1 à 4 en fonction des bénéfices attendus de
la réanimation• Par diagnostic:
En fonction des pathologies• Paramètres objectifs
Crit Care Med 1999; 27: 633-638
Task Force of the American College of Critical MedicineSociety of Critical Care Medicine
Modèle par prioritésModèle par priorités
• Priorité 1 : pathologie aiguë responsable d’une instabilité avec nécessité de traitement continue et/ou d ’une assistance spécialisée (ventilation mécanique, hémodialyse, …)
– insuffisance respiratoire aiguë avec signes de gravité (FR, SaO2, sueurs, encéphalopathie)
– insuffisance circulatoire aiguë (malgré remplissage vasculaire)
– coma, trouble de conscience avec Glasgow < 9 (à 30 min d’intervalle)
Modèle par prioritésModèle par priorités
• Priorité 2 : patients atteint d ’une affection potentiellement sévère et rapidement évolutive, nécessitant une surveillance rapprochée > 6 heures :
• pathologie associée et/ou pré-existante• intoxications aiguës• asthme aigu grave
Pas de limitation dans la thérapeutique
Modèle par prioritésModèle par priorités
• Priorité 3 : tout patient dont l’état préalable à l’affection aiguë invalide ses échanges de récupération :
– néoplasie évolutive– insuffisance respiratoire terminale
Certaines limitations thérapeutiques peuvent être décidées
Modèle par prioritésModèle par priorités
• Priorité 4 : Patient habituellement non admis :
• Patients peu grave, sans risque évolutif• Patients porteurs de pathologies graves irréversibles• états de mort encéphalique, sauf si PMO
envisageable• refus exprimé par patient « compétent »• Patients en Soins palliatifs• état végétatif persistant
Modèle par diagnosticModèle par diagnostic
• Cardiovasculaire– IDM, choc cardiogénique, Arythmies complexes, Insuffisance
cardiaque aiguë avec détresse respiratoire, Urgences hypertensives, Angor instable, ACC, tamponnade dissection, bloc de conduction.
• Respiratoire• Neurologique• Toxique• Gastro-intestinale
• Endocrinologique • Chirurgical• Divers
Paramètres objectifsParamètres objectifs
• Signes vitaux– Pouls, PAS, PAM, PAD, FR
• Valeurs biologiques– Na, K,PaO2, pH, Glycémie, Calcémie, toxique
• Examen complémentaires– AVC,rupture viscérale, ECG…
• Examen clinique– Asymétrie pupillaire, brûlures, anurie, obstruction VAS, Coma,
Convulsions, Cyanoses, tamponnade…
En pratiqueEn pratique
• Triage par priorité• Mais gestion du manque de lit• Organisation institutionnelle
– Sortie de réanimation (lit d'aval)– Relation inter-hospitalière
• Arrêt des soins
Crit Care Med 1999; 27: 633-638
0 20 40 60 80 100
Pronostic sous jacentPronostic de la maladie aigue
Souhait du patient
Lit perdu pour un autre patientPas de lit
Charge en soins des IDEPolitique de service
Autonomie préalable
Souhait de la familleAge du patient
Cout relatif pour le devenir
232 Réanimateurs Suisses
ÉvaluationÉvaluation
• Admission / refus / triage / Devenir des
patients par rapport à leur sévérité
• Devenir des patients non admis
• Réadmissions (délai)
Crit Care Med 1999; 27: 633-638
Quels patients doivent être Quels patients doivent être admis en Soins Intensifs ?admis en Soins Intensifs ?
Tout patient dont le pronostic vital apparaît mis en jeu à court terme
En pratique : 1. Anomalie potentiellement sévère, nécessitant une assistance spécialisée2. Existence d’une chance « raisonnable » de guérison ou de retour à l'état antérieur à l’affection aiguë
Facteurs pronostiques en Facteurs pronostiques en réanimationréanimationThe SUPPORT StudyThe SUPPORT Study
Etat physiologique
Cancer
Hospitalisation antérieure
Classe de maladie
Troubles neurologiques
Age
Chi-2200 400 600 800 1000
Long-term outcome of critically ilI Long-term outcome of critically ilI elderly patients requiring elderly patients requiring
intensive careintensive care 65-74 y
(n = 43) > 75 y
(n = 54) P
Age 69 ± 0.30 81 ± 0.54 < 001
APACHE II 18 ± 0.91 20 ± 0.82 .15
Survival, % ICU
79 69 .24
Survival, % Hospital
60 61 .95
Chellury L et al. JAMA 1993
Long-term outcome of critically ilI Long-term outcome of critically ilI elderly patients requiring elderly patients requiring
intensive careintensive care
Chellury L et al. JAMA 1993
Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995
• Etape 1:82 ans, douleur thoracique, dypsnée, ST +,Q V2 à
V4, Enzymes cardiaques élevées56 ans, douleur thoracique, dypsnée,
hypotension, ST +,Q V2 à V4, Enzymes cardiaques élevées
Stage N° Patient 182 y
Patient 256 y
Abstain
1 15 (13.2) 92 (80.7) 7 (6.2)
Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995
• Etape 2:82 ans: pas d'ATCD
56 ans: mauvais suivi d'un diabète, HTA, alcool, tabac
Stage N° Patient 182 y
Patient 256 y
Abstain
2 32 (28.1) 76 (66.7) 6 (5.3)
Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995
• Etape 3:82 ans: Professeur de biochimie, chercheur,
couverture sociale, "motivé".
56 ans:sans emploi, pas de couverture sociale, opposant
Stage N° Patient 182 y
Patient 256 y
Abstain
3 47 (41.2) 61 (53.5) 6 (5.3)
Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions
Admit to ICU
Stage N° Patient 182 y
Patient 256 y
Abstain
1 15 (13.2) 92 (80.7) 7 (6.2)
2 32 (28.1) 76 (66.7) 6 (5.3)
3 47 (41.2) 61 (53.5) 6 (5.3)
Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995
Cas clinique n°4Cas clinique n°4
• Homme 87 ans• Maison de retraite - autonome• Valve mécanique• Hospitalisé pour coloscopie• Hématémése avec choc hémorragique
débutant
• Sur un surdosage en AVK
Décision d’admission en réaDécision d’admission en réa
• Etude observationnelle sur 7 mois (6+2 lits)
• 382 pts proposés pour admission en réa
Sprung C et al. Crit Care Med 1999
Causes de non-admissionCauses de non-admission
Reason Total n (%)
Elective n (%)
Emergency n (%)
Nonsurgical n (%)
Beds occupied Mean ± SEM
Bad pronognosis Good prognosis Another ICU
No beds
More data
Other
Total
29 (32) 25 (27)
20 (22)
8 (9)
6 (6)
4 (4)
92 (100)
1 (9) 3 (27)
4 (36)
-
2 (18)
1 (9)
11 (100)
4 (24) 3 (18)
4 (24)
3 (18)
3 (18)
- 17 (100)
24 (38) 19 (30) 12 (19)
5 (8) 1 (2) 3 (5)
64 (100)
8.0 ± 0.3 8.2 ± 0.3 7.6 ± 0.3
9.6 ± 0.5
8.0 ± 0.4
8.5 ± 1.0
Surgical
Sprung C et al. Crit Care Med 1999
EnfinEnfin• Les patients refusant l'admission en
réanimation n'était pas les plus âgés.• Patients non proposés non étudiés.
Sprung C et al. Crit Care Med 1999
Facteurs de décision: Age Disponibilité de lit Post opératoire Diagnostic d'entrée
Suivi des recommandationsSuivi des recommandations
• Etude française prospective multicentrique• Sur 4 semaines, 26 réanimations:
– 1009 patients admis– 283 refus
• Caractéristiques– Age moyen 61 ans– Mortalité 20%– 30 % des refus
Azoulay et al. Crit Care Med 2001
Comparaison Comparaison admis et admis et refusésrefusés
Odds ratio IC 95%
AgeKnaus C ou DDiagnostics
I RespiChocI RénaleComa
Maladie chronique
3,533,09
0,360,360,140,272,24
1,9-5,32-4,7
0,2-0,50,21-0,60,04-0,50,16-0,5
1,38-3.64
Azoulay et al. Crit Care Med 2001
Liste de "recommandations"Liste de "recommandations"
Opinions (P, F, MT)Qualité de vie (P, F, MT)Coût prévisibleInvestigationsAutre place en réaTerrainRéversibilité terrainRéversibilité maladieHandicap"Chance de survie"
PatientsExaminés
10 %50 %19 %35 %33 %57 %50 % 64 %34 %48 %
Patients non examinés
22 %
38 %36 % 39%
48%
Azoulay et al. Crit Care Med 2001
CommentairesCommentaires
• Modèle paternaliste• Mauvais suivi des recommandations
– par téléphone– si absence de place (69% des patients)
manque de temps et d'informations ?
Développement de recommandations ?
Alternative à la réanimationAlternative à la réanimation
• Transfert dans un service médical ou chirurgical d’aval
SCCM. Crit Care Med 1999
• Protocole de prise en charge au niveau du SAU
Rausch PG. Ann Emerg Med 1991Pavey B. Ann Emerg Med 1992
Modalités générales de prise en charge palliative
• Approche de résolution de problèmes • Contrôle de la symptomatologie• Evitement des actes non nécessaires• Révision régulière des traitements médicamenteux
prescrits• Maintien d’une communication• Soutien des proches
Adam J. BMJ 1997 Falk S. BMJ 1997
Alternative à la réanimationAlternative à la réanimation
L’avis d’un "sage " ?L’avis d’un "sage " ?
“La politique d’un service en matière d’acceptation
des malades est très dépendante de la politique qu’il
suit en matière d’abandon des thérapeutiques (…).
Cette politique d’admission large suppose que l’on
accepte de prendre une politique d’abandon
également raisonnable et raisonnée”
Maurice Rapin, 1980
• Importance majeure de la qualité de la conversation entre réanimateur et urgentiste +++
• Notion de « ICU Test »
• Manque global d’évaluation
• Contexte d’urgence → limites d’application des recommandations
• Culture différente USA / Europe
• Absence d’éthique théorique idéale
• Filtre large préférable à tri strict
• Politique institutionnelle
• Structure intermédiaires ?
S’il fallait conclure…S’il fallait conclure…