Download - Castera élastométrie:pbh du16
Laurent CASTERALaurent CASTERAService d’Hépatologie, Service d’Hépatologie,
Hôpital Beaujon, Université Paris VIIHôpital Beaujon, Université Paris VII
Alternatives à la PBH : Alternatives à la PBH : mesure de l’élasticité mesure de l’élasticité
hépatiquehépatique
DU Hépatites Virales Cytokines et AntivirauxDU Hépatites Virales Cytokines et Antiviraux
Pitie, Paris, 12 Janvier 2016Pitie, Paris, 12 Janvier 2016
Méthodes non invasives disponibles 2 approches différentes mais complémentaires
Biomarqueurs
Approche « biologique »
Castera & Pinzani. Lancet 2010; 375: 419-20
Approche « physique »
Elasticité hépatique
Mesure de l’élasticité hépatiqueMesure de l’élasticité hépatique
ARFI SSIFibroScan
Non-invasive
tests for evaluation
of liver disease
Severity and
prognosis
Tests non invasifs: Tests non invasifs: le temps des recommandations le temps des recommandations
Chairmen:
Laurent Castera & Henry Lik Yuen Chan (EASL)
Marco Arrese (ALEH).
Panel members:
Nezam Afdhal (US), Pierre Bedossa (Fr),
Mireen Friedrich-Rust (Ge), Kwang-Hyub Han (Ko),
Massimo Pinzani (UK).
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Recommandations: Recommandations: grading systemgrading system
PrincipePrincipe
Elastométrie (FibroScanElastométrie (FibroScan))
= 100x
Biopsie foie2.5 cm
Volume exploré
4 cm
1 cm
%-5
0
5
Dep
th (m
m)
Time (ms)0 20 40 60
10
20
30
40
50
60
E = 3.0 kPaF0
Sandrin et al. UMB 2003; 12: 1705-13
VS = 1.0 m/s
E = 27.0 kPaF4
VS = 3.0 m/s
PrincipePrincipe“Plus le foie est dur, plus lPlus le foie est dur, plus l’’onde se propage viteonde se propage vite””
Mesure de l’élasticité hépatique
75 kPa3
15 655.5
Normale
Roulot et al. J Hepatol 2008; 48: 606-13
FibroScan en pratiqueFibroScan en pratique
Indolore
Rapide (5 min)
Lit du malade/consultation
Résultats immédiats
Formation courte(100 exam.)
Précautions Précautions méthodologiquesméthodologiques
La biopsie hépatique:un « Gold standard » imparfait
PBH: un « gold » standard imparfait
Mehta et al. J Hepatol 2009; 50: 36-41.Bedossa & Carrat. J Hepatol 2009; 50: 1-3.
0.99
« Spectrum bias »
Ransohoff & Feistein. N Engl J Med 1978; 299: 926-230
Problems of Spectrum and Bias in Evaluating
the Efficacy of Diagnostic Tests
David F. Ransohoff, M.D., and Alvan R. Feinstein, M.D.
Poynard et al. Clin Chem 2007; 53: 1615-22.
AUROC standardisation according to fibrosis prevalence
AUROC standardisation according to fibrosis prevalence
Poynard et al. Clin Chem 2007; 53: 1615-22.
DANA = (2+3+4)/3 – (0+1)/2 = 2,5
F0 20%; F1 20% ; F2 20%; F3 20%; F4 20%ANA
DANA = (F2+F3+F4)/3 – (F0+F1)/2
DANA = Difference between Advanced & Non Advanced fibrosis
AUROC standardisation according to fibrosis prevalence
Poynard et al. Clin Chem 2007; 53: 1615-22.
DANA = (2+3+4)/3 – (0+1)/2 = 2,5
F0 20%; F1 20% ; F2 20%; F3 20%; F4 20%ANA
DANA = (F2+F3+F4)/3 – (F0+F1)/2
AUROC standardisation according to fibrosis prevalence
Poynard et al. Clin Chem 2007; 53: 1615-22.
DANA = (2+3+4)/3 – (0+1)/2 = 2,5
F0 20%; F1 50% ; F2 50%; F3 20%; F4 20%ANA
DANA = (2+0+0)/1 – (0+1)/1 = 1
AUROC standardisation according to fibrosis prevalence
Poynard et al. Clin Chem 2007; 53: 1615-22.
DANA = (2+3+4)/3 – (0+1)/2 = 2,5
F0 50%; F1 50% ; F2 50%; F3 20%; F4 50%ANA
DANA = (0+0+4)/1 – (0+0)/1 = 4
Poynard et al. Clin Chem 2007; 53: 1615-22.
DANA = 1
DANA = 4
AUC = 0.67
AUC = 0.98
AUROC standardisation according to fibrosis prevalence
Comment utiliserComment utiliserl’élastométrie en pratique?l’élastométrie en pratique?
Mr A… 55 ans VHC+
• Prothèse valvulaire cardiaque en 1975 sous AVK depuis
• Consommation excessive d’alcool
• Poids 90 Kg; Taille 170 cm
• Pas de signes de maladie chronique du foie
• ASAT: 250; ALAT: 200; GGT: 450; Bilirubine totale: 25
• TP: 35%; Facteur V 95%
• Plaquettes: 140 /mm3
• Echographie: foie hyperéchogène
RecommandationsRecommandationsIndication dans l’hépatite CIndication dans l’hépatite C
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Utilisation en première intention Utilisation en première intention des tests non invasifs chez les patients VHCdes tests non invasifs chez les patients VHC
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Evaluation non invasiveEvaluation non invasive
FibroScan: 28.0 kPa (IQR: 18.5)
FibroTest: 0.85
Ces résultats vous surprennent-ils ?
Ces résultats vous satisfont-ils ?
How to interpret FibroScan resultsHow to interpret FibroScan resultsmanufacturer’s recommendationsmanufacturer’s recommendations
Success rate > 60%
10 validated measuresIQR < 30% median
Castera, Forns & Alberti. J Hepatol 2008; 48: 835-47
Applicability of transient elastographyApplicability of transient elastography
Unreliable 15.8%
IQR/LSM > 30%9.2%
SR < 60%8.1%
VS < 103.1%
Failure 3.1%
Valid shot = 0
Castéra et al. Hepatology 2010; 51: 828-35Castéra et al. Hepatology 2010; 51: 828-35
FibroScan not applicable
in 20% of cases
N=13669 examinationsN=13669 examinations
ObesityObesity Operator Operator experienceexperience
Unreliable
IQR/LSM > 30%
SR < 60%
VS < 10
Failure
Valid shot = 0
XL Probe:XL Probe: Does it really overcome the limitations of M probe ?Does it really overcome the limitations of M probe ?
XL vs. M probe:
1% vs. 16%
N= 276 patients with BMI > 28 kg/m2
Myers et al. Hepatology 2012; Myers et al. Hepatology 2012; 55:199-208.
XL vs. M probe: 27% vs. 50%
XL Probe:XL Probe: the cut-off issue the cut-off issue
N= 65 NAFLD patients Myers et al. Hepatology 2012; Myers et al. Hepatology 2012; 55:199-208.
7.8 vs. 6.4 kPa M vs. XL
Boursier et al. Hepatology 2013; 57: 1182-91Boursier et al. Hepatology 2013; 57: 1182-91
N=1165 patients with CLD; 70% HCV N=1165 patients with CLD; 70% HCV
P=NS
How does applicability translates How does applicability translates into accuracy?into accuracy?
Boursier et al. Hepatology 2013; 57: 1182-91Boursier et al. Hepatology 2013; 57: 1182-91
N=1165 patients with CLD; 70% HCV N=1165 patients with CLD; 70% HCV
How does applicability translates How does applicability translates into accuracy?into accuracy?
Influence of food intakeInfluence of food intake
Arena et al. Hepatology 2013; 58: 65-72 Arena et al. Hepatology 2013; 58: 65-72
Mederacke et al. Liver Int 2009; 29: 1500-6 Mederacke et al. Liver Int 2009; 29: 1500-6
TE should be performed in fasting patients
Confounders of liver stiffnessConfounders of liver stiffnesssummary for clinical practicesummary for clinical practice
Tapper, Castera, Afdhal. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;
RecommandationsRecommandationsInterprétation de l’élastométrieInterprétation de l’élastométrie
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
FibroScan: 21.0 kPa (IQR: 2.3)
• FibroTest: 0.85
Ces résultats vous satisfont-ils?
Evaluation non invasive (2) Evaluation non invasive (2)
FibroScan: 21.0 kPa (IQR: 2.3)
Alpha 2 macroglobuline: 2.5 g/L (1.4 <N< 3.3) Haptoglobine: <0.10 g/L (0.75
<N<2.2) Apolipoproteine A1: 1.40 g/L (1.15 <N<1.7)
Bilirubine totale: 25 µmol/L (N<17) GGT: 150 IU/L (N<50)
• FibroTest: 0.85
Evaluation non invasive (2)
• Hémolyse
• Gilbert
• Sepsis
• Inflammation
FibroTest: limitesFibroTest: limites
Faux positifs Faux négatifs
Poynard et al. Clin Chem 2004 ; 8: 1344-55N=8524 examens
RecommandationsRecommandationsInterprétation des tests non invasifsInterprétation des tests non invasifs
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Mr A… 55 ans VHC+
• FibroTest ininterprétable
• Ne veut pas de biopsie hépatique…
• FibroScan interprétable, en faveur d’une cirrhose
Elastométrie : méta-analysesElastométrie : méta-analyses
Chon et al. PLoS ONE 2012Talwalkar et al. CGH 2007Friedrich-Rust et al. Gastroenterology 2008
Tsochatzis et al. J Hepatol 2011Stebbing et al. APT 2010
14.6
Elastométrie pour le diagnostic Elastométrie pour le diagnostic de cirrhosede cirrhose
3 75
Bien classés 92 %
Ganne-Carrié et al. Hepatology 2006; 44: 1511-7
F = 474%
4.5%misclassified
17%
3.5 %misclassified
F < 4 96%
83%
(n=1007 patients with various CLD, 165 with cirrhosis)
N=1307 patients with viral hepatitis; pre-test probability: 14%
Post
test
pro
babi
litie
s of
cirr
hosi
s
Degos et al. J Hepatol 2010; 53: 1013-21
64-80%
10%
0-3%
27%
< 7kPa >17kPa12 kPa
Le diagnostic de cirrhose doit être contextualisé
(probabilités pré-test et post-test)
RecommandationsRecommandationsDiagnostic de cirrhoseDiagnostic de cirrhose
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Nouvelles techniques ?Nouvelles techniques ?
ARFI SWE
Friedrich-Rust et al. Radiology 2009 ; 252: 595-604
Challengers for measuring liver stiffnessChallengers for measuring liver stiffnessARFI (VirtualTouch®)ARFI (VirtualTouch®)))
Nightingale et al. UMB 2002 ; 28: 227-35
Friedrich-Rust et al. J Viral Hepat 2012 ; 19: 212-9
Diagnostic performancesDiagnostic performancesMeta-analysisMeta-analysis
N=518 patients
ARFI: Comparison with TEARFI: Comparison with TEMeta-analysis: significant fibrosisMeta-analysis: significant fibrosis
Bota et al. Liver Int 2013; in pressN= 1063 patients with CLD; 13 studies
ARFI TESe = 74% Se = 78% Sp = 83% Sp = 84%
ARFI: Comparison with TEARFI: Comparison with TEMeta-analysis: cirrhosisMeta-analysis: cirrhosis
Bota et al. Liver Int 2013; in press
N= 1063 patients with CLD; 13 studies
ARFI TESe = 87% Se = 89% Sp = 87% Sp = 87%
Failure: 2.1% vs. 6.6 % (p<0.001)
Challenger for measuring liver stiffnessChallenger for measuring liver stiffness Supersonic shear Imaging (AixplorerSupersonic shear Imaging (Aixplorer®®))
Muller et al. UMB 2009; 35: 219-29
Bavu et al. UMB 2011;37: 1361-73
Supersonic shear Imaging (AixplorerSupersonic shear Imaging (Aixplorer®®))Comparison with TE in Hepatitis B & CComparison with TE in Hepatitis B & C
Ferrraioli et al. Hepatology 2012; 56: 2125-33N= 121 HCV patients
Significant fibrosis
P=0.002
Leung et al. Radiology 2013; 269: 910-8
N= 226 HBV patients
Supersonic shear Imaging (AixplorerSupersonic shear Imaging (Aixplorer®®))ApplicabilityApplicability
Poynard et al. J Hepatol 2013; 58: 928-35
Comparaison SWE, TE et ARFI
Cassinoto et al. J Hepatol 2014; 61: 550-7N= 349 patients with CLD
Failure rateP=NS
AUROC pour cirrhose
Challengers for measuring liver stiffnessChallengers for measuring liver stiffnessAdvantages & disavantagesAdvantages & disavantages
• Can be implemented on a regular US machine• High applicability• Performance close to TE
• AdvantagesARFI
• Disadvantages• Further validation needed• Narrow range of values• Quality criteria not defined
• Can be implemented on a regular US machine
• High range of value (2-150 kPa)• Performance higher than TE ?
• AdvantagesSWE
• Disadvantages• Further validation needed• Quality criteria?• Limited data on
reproducibilityBerzigotti & Castera. J Hepatol 2013; 59: 180-2
Challengers for measuring liver stiffnessChallengers for measuring liver stiffnessMagnetic resonance elastographyMagnetic resonance elastography
Muthupillai et al. Science 1995; 269: 1854-7Huwart et al. Gastroenterology 2008; 135: 32-40
Huwart et al. Gastroenterology 2008; 135: 32-40.
MR elastography vs. TE
AUROC
0.84 vs 0.99
N= 96 patients with CLD F2 54%; F4 19%
Bohte al. Eur Radiol 2014; 24: 638-48.
N= 85 patients with HBV & HCV F2 30%
AUROC
0.91 vs 0.91
RecommandationsRecommandationsNouvelles techniquesNouvelles techniques
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
RecommandationsRecommandationsSuivi de la cirrhoseSuivi de la cirrhose
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Tests non invasifs Tests non invasifs pour le suivi de la cirrhosepour le suivi de la cirrhose
++
1. Fibroscopie pour dépistage VO
2. Echographie 6 mois pour dépistage CHC
3. Traitement antiviral
4. Rien ou autre
Que faites vous ?Que faites vous ?
Prédiction HTP & VOPrédiction HTP & VOElastométrie : méta-analyseElastométrie : méta-analyse
Shi et al. Liver Int 2013; 56: 62-71
18 studies; N= 3644 patients
HTP VO LVO
AUC: 0.93 AUC: 0.84 AUC: 0.78
RecommandationsRecommandationsDépistage HTP Dépistage HTP
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Recommandations Baveno VIRecommandations Baveno VIdépistage HTP dépistage HTP
De Franchis R & Baveno VI faculty. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Elasticité hépatique et CHCPerformance diagnostique
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
RecommandationsRecommandationsDépistage CHCDépistage CHC
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Cas clinique (suite)
• Fibroscopie : normale
• Echo: dysmorphie hépatique ; pas de nodule
• Alfa-foetoproteine: normale
RecommandationsRecommandationsIndications du traitement (VHC)Indications du traitement (VHC)
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
cas: traitement antiviral
SVR!
1. FibroScan
2. Serum markers
3. Both
4. None or other
How do you monitor liver fibrosisHow do you monitor liver fibrosisduring antiviral treatment ?during antiviral treatment ?
Hezode et al. Aliment Ther Pharmacol 2011; 34: 656-63.
N=91 HCV patients with a prospective follow-up in 5 French centers
Non réponse Eradication virale
Liver stiffness kinetics during antiviral treatment
BL W4 W12 EOT W24W12
PEG-IFN + RBV 24 or 48 W
Non response
Hezode et al. Aliment Ther Pharmacol 2011; 34: 656-63.
N=91 HCV patients with a prospective follow-up in 5 French centers
SVR
Liver stiffness kinetics during antiviral treatment
Limited value of liver stiffness monitoring during antiviral treatment
1. FibroScan
2. Serum markers
3. Both
4. Liver biopsy
5. None or other
How do you monitor liver fibrosis How do you monitor liver fibrosis after SVR?after SVR?
D’Ambrosio et al. Hepatology 2012; 56: 532-43
Before therapy After SVR
Regression of cirrhosis after SVR
Maylin et al. Gastroenterology 2008; 135: 821-9
N=126 HCV patients with SVR and paired liver biopsies pre-post ttt
Regression of cirrhosis after SVR Regression of cirrhosis after SVR
N=38 IFN-treated HCV patients with SVR with paired biopsiesD’Ambrosio et al. Hepatology 2012; 56: 532-43
Regression of cirrhosis after SVR Regression of cirrhosis after SVR
Kim et al. J Hepatol 2012; 57: 556-63
The Laennec scoring system Thickness of Septa / Size of Nodule
4a
All cirrhosis are not alike!All cirrhosis are not alike!
4b 4c
Courtesy of Pr P Bedossa
Kim et al. J Hepatol 2012; 57: 556-63
N=175 patients with CLD median follow-up: 52.4 mo
Clinical relevanceAll cirrhosis are not alike!
Kim et al. J Hepatol 2012; 57: 556-63
The Laennec scoring system Thickness of Septa / Size of Nodule
4a
All cirrhosis are not alike!All cirrhosis are not alike!
4b 4c
Courtesy of Pr P Bedossa
Ogawa et al. Antiviral Res 2009; 83: 127-34.
Significant decrease of liver stiffness values after SVR
N=145 HCV patients (126 ttt) with 4 LSM: BL, EOT, W48, and W96
Vergniol et al. J Viral Hepat 2009; 16: 132-40.
N=416 HCV patients (112 ttt) with 3 FibroScan + Fibrotest: BL, EOT, W24.
LSM and FT values decrease (%) according to treatment response
Stasi et al. DLD 2013; 45: 840-3.
Decrease of liver stiffness after SVR in hepatitis C
N=74 HCV patients with a 3 years follow-up
N=33 Cirrhotic HCV patients with SVR with paired biopsiesD’Ambrosio et al. J Hepatol 2013; 59: 251-6
Diagnostic accuracy of LSM for fibrosis regression after SVR in HCV-cirrhosis
Sensitivity 61%
Specificity 95%
What do we measure ?What do we measure ?Confounders of liver stiffnessConfounders of liver stiffness
Tapper, Castera & Afdhal. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:60-7
Variability of repeated liver stiffness measurements
Nascimbeni et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13: 763-771.e6
531 paired liver stiffness measurements < 1 year from 452 patients
RecommandationsRecommandationsSuivi de la cirrhose après guérisonSuivi de la cirrhose après guérison
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
“ Quand le foie est dur
le pronostic est mauvais ”
Un peu d’histoire
Socrate (Vème siècle av J.C)
Garcia-Tsao et al. Hepatology 2010; 51: 1445-9
75 kPa35.5 15 65
OV grade II / IIIOV grade II / III
2727
AscitesAscites
4949
HCCHCC
5454
BleedingBleeding
6363 kPakPa1212 7575
Foucher et al. Gut 2006; 55: 403-8.
Complications de la cirrhose
711 patients with liver diseasesF3F4 144
Liver stiffnessLiver stiffnessRelationship with liver-related eventsRelationship with liver-related events
Kim et al. PloSOne 2012; Kim et al. PloSOne 2012; 7: e36676 N=128 HBV patientsF3-F4N=128 HBV patientsF3-F4
Liver stiffnessLiver stiffnessRelationship with liver-related eventsRelationship with liver-related events
Kim et al. PloSOne 2012; Kim et al. PloSOne 2012; 7: e36676 N=128 HBV patientsF3-F4N=128 HBV patientsF3-F4
Elasticité hépatique Elasticité hépatique survie sans complicationssurvie sans complications
Robic et al. J Hepatol 2011; Robic et al. J Hepatol 2011; 55: 1017-24 N=100 patients CLDN=100 patients CLD
Elasticité hépatique & survieElasticité hépatique & survie
Vergniol et al. Gastroenterology 2011; N=1457 patients VHCN=1457 patients VHC
Elasticité hépatique & survieElasticité hépatique & survie
Corpechot et al. Gastroenterology 2014; N=168 patients CSPN=168 patients CSP
Elasticité hépatique & survieElasticité hépatique & survie
Corpechot et al. Gastroenterology 2014; N=168 patients CSPN=168 patients CSP
Elasticité hépatique & survieElasticité hépatique & survie
Vergniol et al. Hepatology 2014; N=1025 HCV patientsN=1025 HCV patients
Elasticité hépatique & survieElasticité hépatique & survie
Vergniol et al. Hepatology 2014; N=1025 HCV patientsN=1025 HCV patients
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
RecommandationsRecommandationsHépatite BHépatite B
RecommandationsRecommandationsNAFLD NAFLD
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
RecommandationsRecommandationsAlcool autres maladiesAlcool autres maladies
EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63: 237-64.
Take Home messages (1)Take Home messages (1)
Les méthodes non invasives sont désormais prêtes pour le « prime time » pour prioriser les patients atteints d’hépatite C naïfs pour les nouveaux traitements antiviraux.
Elles doivent être interprétées par des spécialistes en fonction du contexte clinique et des critères de qualité.
L’élastométrie est la technique la plus utilisée car la mieux validée et la plus performante pour le diagnostic de cirrhose (meilleure pour l’éliminer que pour le confirmer)
Take Home messages (2)Take Home messages (2)
La principale limite de l’élastométrie est sa moins bonne applicabilité chez les patients obèses.
Les nouvelles techniques comme l’ARFI et la SWE, permettant de passer outre cette limite, sont prometteuses avec des performances équivalentes.
Chez les patients ayant une cirrhose virale C guérie, le suivi par élastométrie n’est pas recommandé dans l’état actuel des connaissances.