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Cas cliniques en neurochirurgie
Dr ZEGHAL C.
DAR Pitié-salpêtrière
Service d’anesthésie réanimation neurochirurgicale
Rappel anatomique
Rappel anatomique Rappel anatomique
Rappel anatomique Rappel anatomique
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Rappel physiologique
•Cerveau =1350gr = 2% poids corporel•Reçoit: 12-15% Q cardiaque•DSC n’est pas réparti de façon homogène:
Substance grise= 4 X blancheCellule gliale < 1/2 neurones
•DSC= 40% intégrité Cellulaire60% activité électrophysiologique
Rappel physiologique
• Activité cérébrale: Toute activité cérébrale, mentale ou physique, modifie la CMR régionale:
sommeil ↓ la CMRconvulsions ↑ la CMR
• Agents anesthésiques/sédation:↓ la CMR sauf la kétamine
• Température: L’hypoT°↓ la CMR; elle abaisse aussi bien la partie destinée à l’intégrité Caire que la partie fonctionnelle
Rappel physiologique
•Autorégulation cérébrale:Représente l’ensemble des propriétés qu’ont les Vx cérébraux à modifier activement leurs diamètres en réponse à une variation de la pression de perfusion dans le but de maintenir constant le flux cérébral
Rappel physiologique
Rappel physiologique
•PPC = PAM - PIC
Rappel physiologique
•Concept de ROSNER:1. Autorégulation conservée
2. Le concept d’optimisation de la perfusion cérébrale est d’augmenter la PPC au delà du 1er point d’inflexion afin de rendre le DSC indépendant de cette PPC et surtout de diminuer le VSC, et donc la PIC
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DSC
PPC (mmHg)
DSC= PPC
RVC= Cst
50 150
Cascade vasoconstrictrice
AugmentationPression de Perfusion
cérébrale
BaissePression intra-crânienne
AugmentationRésistances Vasculaires
Cérébrales(Vasoconstriction)
BaisseVolume Sanguin
cérébral
Rappel physiologique
• Concept de LUND:
1. En l’absence d’autoR cérébrale, le DSC varie proportionnellement avec la PPC:
HTA � œdème
hypoTA � ischémie
2. Lésion de la BHE
3. Il faut alors diminuer la PPC en gardant une normovolémie et traiter l’œdème cérébral
Rappel physiologique Rappel physiologique
• La boite crânienne est une enceinte inextensiblequi contient essentiellement:
1. Sang
2. LCR
3. Parenchyme cérébral
Rappel physiologique
Sang:
Rappel physiologique
Sang:
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Rappel physiologique
• En dessous de 20 mmHgde PaCO2 on a une VC importante donc une hypoxie tissulaire à l’origine d’une VD qui vient contrebalancer la VC induite par l’hypocapnie
Sang:
Rappel physiologique
LCR:
Rappel physiologique
LCR:
Rappel physiologique
Volet décompressif:
Cas clinique 1
• Patient de 86 ans
• Antécédents: coronaropathie sous kardegic
• Asthénie depuis plus d’une semaine et depuis 24h installation progressive d’une hémiparésie gauche
• Notion de traumatisme crânien minime il ya 1 mois
• TDM HSD chronique droit
• Prise en charge anesthésique?
Cas clinique 1
• L’HSD chronique est une collection sous durale de sang pouvant apparaître soit : �spontanément chez le sujet âgé
�secondairement à un traumatisme crânien ancien.
�L’intervention consiste en un drainage sous dural de l’hématome collecté
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Cas clinique 1 Cas clinique 1
• Pré opératoire: transfusion de plaquettes car Kardegic
• VVP X 1• Masque à oxygène avec capno• PANI/FC/SpO2 • Per opératoire: AL • Sédation ou AG avec IOT si patient inconscient ou
agité• DD tête légèrement tournée du coté opposé à
l’HSD• ATB prophylaxie/antalgique
Cas clinique 1
• Trou de trépanation
• +/- drain de Jackson-Pratt
Cas clinique 2
• Patient de 25 ans
• AVP scooter
• GCSi = 7/ anisocorie droite aréactive
• TDM = HSD aigu droit
• Prise en charge péri anesthésique?
Cas clinique 2
• Témoin d’un TC grave
• Décès en quelques heures
HSD aigu = Urgence neurochirurgicale
Cas clinique 2
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Pensez à réaliser un TDM rachis cervicalpour tout traumatisé crânien grave
Cas clinique 2
•AG + IOT + ventilation: crush induction
•Osmothérapie: SSH 20% 4amp = 8gr NaCl en 30min ou mannitol 20% 0.25-1g/kg en 30min
•Bloc en urgence:1. VVP X 2 ou 3 de bon calibre2. PAI/FC/SpO2/PetCO2/SU/SG3. Cell saver/Hemocue/matériel de transfusion4. DD les bras le long du corps5. ATB prophylaxie6. Entretien: sufentanil + propofol7. CI: Halogénés/NO2
Cas clinique 2
• Volet large• Ouverture de la dure-
mère• +/- Repose de volet• +/- Contuséctomie• Monitorage de la
PIC/DVE
Cas clinique 3
• Patient de 18 ans
• Agression par une batte de base-ball en sortie de boite de nuit
• Perte de connaissance initiale puis état de conscience normale. Rentre chez lui. Se couche.
• Absence de réveil. GCS = 5 avec anisocorie
• TDM: HED
• Prise en charge?
Cas clinique 3
• C’est un hématome qui se forme entre l’os et la dure-mère
• Il est dû à une hémorragie post-traumatique par rupture de l’artère méningée moyenne le plus souvent, ou par plaie d’un sinus veineux
• Per-opératoire: Idem HSD aigu
HED = Urgence neurochirurgicale
Cas clinique 3
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Cas clinique 4
• Patient de 45 ans sans antécédent pathologique notable, proposé pour une cure chirurgicale d’un méningiome de temporal gauche
• Prise en charge anesthésique?
Cas clinique 4
• Le méningiome est une tumeur bénigne (parfois maligne, ou dans le cadre d’une méningiomatose) développé aux dépend des méninges
• ¼ des TC• Tumeur adhérente aux méninges et hypervascularisée:
difficultés chirurgicales lors de la dissection/ Risque de saignement
• Elle adhère à la dure-mère et se développe en refoulant le cerveau ou la moelle épinière, sans l’envahir
• Son évolution est lente et peut s’étendre sur plusieurs mois voir années
Cas clinique 4 Cas clinique 4
• VVP x 2
• AG et IOT
• SU et sonde thermique
• Position en fonction de la localisation
• PAI/FC/SpO2/Température/PetCO2/
• Cell saver/Hemocue/matériel de transfusion
Cas clinique 5
• Patient de 30 ans, surpoids, syndrome de la queue de cheval
• Prise en charge anesthésique?
• Position demandée par chirurgien: GP
Cas clinique 5
• Il associe:
1. Troubles moteurs: paralysie flasque des muscles antérieurs de la jambe
2. Troubles sensitifs: névralgies, anesthesie en selle, membres inf
3. Troubles sphinctériens: rétention ou incontinence
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Cas clinique 5 Cas clinique 5
• Avantages du GP:
Bonne exposition chirurgicale
Affaissement du fourreau dural
Diminution du saignement veineux épidural
mais
Intervention < 3hRisque de compression vasculaire et rhabdomyolyse
Cas clinique 5
• Inconvénients du GP:
1. Baisse du retour veineux par séquestration du sang au niveau des membres inferieurs, compression des vaisseaux fémoraux, compression abdominale par le billot
2. Risque de collapsus cardio-vasculaire lors du retournement
Cas clinique 5
• Monitorage classique: PANI/FC/SpO2/Pet CO2/Température
• VVP
• AG avec IOT: Bien fixer la sonde d’IOT avant retournement
• SU?
• PAI?
Cas clinique 5
• Vérification systématique des pouls pédieux
• Réauscultation pulmonaire après retournement
• Vérification des points d’appuis: membres sup/inf, organes génitaux, yeux et position de la sonde d’IOT
Cas clinique 6
• Patient de 75 ans, proposé pour cure chirurgicale d’un canal lombaire étroit
• Pas de trouble sensitivo-moteur ni de trouble sphinctérien
• Antécédents coronaropathie sous plavix, beta bloquant, IEC et satatine
• GP demandé par chirurgien• Prise en charge péri anesthésique
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Cas clinique 6
• Pré opératoire:
1. Arrêt médicamenteux?
2. Avis cardiologie?
3. Echographie cardiaque?
4. Position?
Cas clinique 6
• Avantages du DV:Mêmes avantages que GP• Inconvénients:1. Exposition chirurgicale moins bonne que
le GP car accentuation de la lordose lombaire
2. Compression abdominale3. Compression vasculaire
Cas clinique 6
• Monitorage classique: PANI/FC/SpO2/Pet CO2/Température
• VVP X 2• AG avec IOT: Bien fixer la sonde d’IOT
avant retournement• SU? Nombre d’étage/ présence de trouble
sphinctérien• PAI? Terrain
Cas clinique 6
• Chirurgie de patients souvent âgés (terrain cardio-vasculaire)
• Chirurgie potentiellement hémorragique
• Laminectomie de décompression : ablation chirurgicale de l’apophyse épineuse et des lames vertébrales +/- associée à une ostéosynthèse par plaques vissées et greffe osseuse
• Durée : 1H pour une lame / 2H ou plus si 2 ou 3 lames
Cas clinique 7
• Patient de 45 ans, ASA1, proposé pour cure chirurgicale d’une tumeur de la fosse postérieure (hemangioblastome)
• Position demandée par chirurgien: P. assise
• Conduite à tenir péri anesthésique?
Cas clinique 7
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Cas clinique 7
• Indications de la position assise (PA):
1. Chirurgie de la fosse postérieure
2. Chirurgie pinéale
3. Chirurgie de la charnière cervico-occipitale
Cas clinique 7
• Avantages pour l’anesthésiste:
1. Meilleures conditions pour la ventilation
- Meilleure course diaphragmatique
- Accès à la sonde d’intubation
2. Abord veineux facilité: accès aux bras
3. Pas de risque de compression oculaire
4. Pas d’œdème de la face et de la langue
5. Moins de saignement
Cas clinique 7
• Avantages pour le chirurgien:
1. Abord facilité pour la fosse postérieure
2. Ecoulement du sang et du LCR hors de la
zone opérée
3. Diminution de la PIC et bonne détente cérébrale
Cas clinique 7
• Complications:1. Embolie gazeuse, sera traitée plus tard2. Hypotension artérielle:� Bloc sympathique et position assise/ diminution
du retour veineux/ attention si coronarien, diabétique avec dysautonomie…
� Remplissage vasculaire modéré/Mise en position progressive/vasopresseurs/jambes surélevées/Combinaison G-suit/ BAT
2. Respiratoires:� Migration/coudure de la sonde d’intubation
Cas clinique 7
3. Autres:• Pneumocéphalie• HSD: rupture de veine corticale/ détente cérébrale
importante• Etirement du nerf sciatique: flexion modérée des genoux• Compression nerveuse direct( cubital/péronier latéral):
protection des points d’appuis• Ischémie médullaire/ quadriplégie : flexion importante de
la tête • Augmentation de la PIC: flexion importante, gène au
drainage veineux• Angle cuisse bassin ouvert: compression des vaisseaux
fémoraux
Cas clinique 7Hanche à < 90°
Genou à 30°
Coussinets sous les talons
Tête fléchie /2 travers de doigts entre manibrium sternal et menton
Têtière de Mayfield aussi haut que possible (meilleure accessibilitéaux jugulaires,à la sonde trachéale…)
Bras le long du corps ou sur appuis bras
Inclinaison de la table entière pour
↓ hauteur de la tête
↑ hauteur des jambes
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Cas clinique 7
• Embolie gazeuse:
1. La complication la plus fréquente et la plus redoutée
2. Survient dans presque 100% des cas: la plus part sont dénuées de répercussions hémodynamiques
3. Peut survenir à tout moment de l’incision à la fermeture
Cas clinique 7
• Pression veineuse cérébrale diminue par rapport àla pression veineuse centrale; dénivellement entre site opératoire et oreillette droite
• La gravite dépend du volume et du débit de l air pénétrant le système vasculaire
• Vasoconstriction réflexe au niveau de la circulation pulmonaire, augmentation des pressions droites: baisse du retour veineux et Qc
• EG paradoxale: ouverture du PFO
Cas clinique 7
• Baisse de la PEtCO2
• Blocage de la circulation pulmonaire
• ↑ Espace mort alvéolaire
• broncho constriction
• Fuite capillaire / OAP lésionnel
Conséquences de EPG
• Troubles du rythme cardiaque• Instabilité hémodynamique• HTAP,↑ post charge VD• Ischémie cœur droit• Asystolie par obstruction Chambre chasse du VD
• Ouverture d’un foramen oval ou d’une communication inter auriculaire
• Embolie systémique
Cas clinique 7
• Irritation endothéliale• Interruption du flux
artériel • Œdème vasogénique en
amont• Œdème cytotoxique en
aval=>ISCHEMIE
Embolie artérielle paradoxale
Cas clinique 7
• La seule véritable contre indicationde la position assise est la persistance d’un foramen ovale perméable (PFO).
• Sa recherche en pré opératoire doit être systématique:
1. Echocardiographie transoesophagienneavec épreuve de bulles sensibilisée par manœuvre de Valsalva= gold standard
2. Doppler Transcrânien
Cas clinique 7
Hagen PT .Mayo clin proc 1984 Série autopsique de 965 cœurs
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Cas clinique 7 Cas clinique 7
• Traitement EPG:�Prévenir le chirurgien: interrompre le geste
chirurgical, détecter les bulles, compresses mouillées pour éviter le passage d’autres bulles, réparer la brèche veineuse
�Compression des jugulaires pour augmenter la pression veineuse cérébrale
�Hyperventilation en oxygène pur�Gonfler la G-suit: augmentation du retour veineux
si instabilité hémodynamique�Aspiration par le KTVC des bulles d’air
Cas clinique 7
• Monitorage:
PAI par KTA/FC/SpO2/PetCO2+++
G-suit
KTVC
2VVP de bon calibre
SU
ST°
Cas clinique 8
• Patient de 72 ans,
• ACFA et AVC ischémique sous previscanet cordarone
• Cure chirurgicale d’une tumeur cérébrale
• Conduite à tenir péri anesthésique?
Cas clinique 8
• Pré opératoire:�Arrêt du previscan au moins 5 jours avant la
chirurgie�Relais par HBPM à partir de J-3 à doses
curatives avec contrôle de l’hémostase�Pas d’HBPM dans les 24 heures précédant
la chirurgie�Hémostase le matin de l’intervention�Poursuite de la cordarone
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Cas clinique 8
• Post opératoire:
�Reprise d’une anticoagulation préventive àJ2 post opératoire par des HBPM après avis chirurgien
�Reprise d’une anticoagulation efficace àpartir de J5 post opératoire après avis chirurgien
Cas clinique 8
• Hémostase et neurochirurgie: généralités
�TP > 70%
�TCA > 1.2
�AntiXa < 0.2
�Plaquettes > 100 000/mm³
Cas clinique 9
• Patient de 28 ans, ASA 1, admis aux urgences pour céphalées brutales
• Examen: GCS 15, cephalés persistantes, nausées, notion de vomissements à domicile
• Vous pensez à quel diagnostic?• Conduite à tenir?
Cas clinique 9
Cas clinique 9
• L’anévrisme est une malformation artérielle qui prend naissance au niveau de la paroi artérielle, formée d’un sac et d’un collet.
Cas clinique 9
Diagnostic de l’HSA se fait sur:
• Clinique
• TDM sans injection d ’iode
• Ponction lombaire
• IRM
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Le diagnostic de l’anévrysme se fait par :
• Angio TDM
• Artériographie
• Angio IRM
Cas clinique 9 Cas clinique 9
Cas clinique 9 Cas clinique 9
• Groupe I: Pas de sang visible• Groupe II: Hémorragie méningée diffuse sans véritable caillot• Groupe III: HSA diffuse associée à un aspect de caillot (> 5X3 mm)
dans les scissures inter-hémisphériques ou sylviennes, et dans les citernes
• Groupe IV: Hémorragie ventriculaire ou hématome intra-cérébralsans aspect de caillot dans les scissures et les citernes
• Groupe V: Hémorragie ventriculaire ou hématome intra-cérébralavec aspect de caillot dans les scissures et les citernes
• Groupe VI: Hémorragie méningée limitée à la citerne inter-pédoncul.
Classification scanographique Grades de Fischer
Cas clinique 9
• Le traitement précoce (dans les 48 premières heures) du sac anévrysmal s’impose
• La décision du choix thérapeutique doit résulter d’une discussion entre chirurgiens, radiologues et neuro-anesthésistes
• Une embolisation est indiquée dans tous les cas ou elle est techniquement réalisable, sinon chirurgie
Cas clinique 9
• Monitorage standard
• Sonde urinaire, Sonde gastrique, Sonde thermique
• KT Artériel
• 1 VVP 18G pour induction
• 2 VVP 14-16G d’accès facile
• Matériel de transfusion, accélérateur/réchauffeur (réservation de PSL à l’EFS)
• Cell saver
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Cas clinique 9
• AG et IOT• maintenir une hémodynamique stable • Lors de la pose du clip temporaire déclencher le
chronomètre, augmenter la PAM pour alimenter les collatérales pendant le temps du clampage
• Après la pose du clip définitif, augmenter la PAM pour maintenir une PPC à 70mmHg
• Prévenir le vasospasme (nimodipine ivse) • Si rupture : hypotension contrôlée et assurer la
compensation des pertes sanguines
Cas clinique 9
Merci
Rapidité et efficacité