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Appendicite Aigue
EPH Rahmouni DjillaliService de Chirurgie GénéraleDR Achab ML – 2011-
Introduction
Fréquence quasi quotidienne1er diagnostic face à une douleur abdominale20 % des consultations urgentes en pédiatrie
Diagnostic surtout clinique Apport récent de l’échographie
• Nombreux pièges diagnostiquesPolymorphisme extrême
+ absence de // anatomo-clinique= Abstention coupable Vs Chirurgie inutile
• Un seul traitement : Appendicectomie non différéeChirurgie traditionnelle Vs Vidéochirurgie
Définition
Inflammation aigue ,non spécifique de l’appendice caecal et dont l’évolution spontanée peut se compliquer de péritonite.
Intérêt
UMC Embryologique et Anatomique:
Topographie multiples Pb DGC Chirurgie Rapport Anatomiques: Symptomatologie & Evolution
Physiopathologique et Ana-Path DGC: Clinique (+++) Morphologie: Echo + TDM Pronostic: Spontanée CPC Ss TRT Favorable Thérapeutique: Chirurgical Coelio
Objectifs
Contributifs: Embryologie & Anatomie
Situation Variation Anatomiques Vascularisation
Principaux Reconnaitre un Sd appendiculaire Connaitre la Physiopathologie de l’Appendicite A Enumérer les Ex complémentaires pertinents Savoir différentier un Sd douloureux de la FID d’une
Appendicite Aigue Enumérer les moyen thérapeutiques adaptés MEP une stratégie
Bases Embryologiques -I-
Apparition vers la 11e - 12e semaine SA Évolution = celle de l’anse intestinale primitive +++ 3 rotations anti-horaires de 90° chacune +
accolements postérieurs La position du cæcum = Résultat de la rotation du
bourgeon cæcal : HCD Gche Dt FID. La migration peut s’arrêter prématurément ou
se poursuivre dans le pelvis
Bases Embryologiques -II-
Bases Embryologiques -III-
Excès de descentePosition pelvienne
Arrêt après la 2e rotationPosition sous hépatique
Absence de descentePosition Haute
Position normaleen FID
Arrêt aprèsla 1ere rotationMésentèrecommun completPosition a G
Bases Anatomiques
Appendice: Diverticule creux appendu à la surface médiane du cæcum. Taille variable Vascularisation « terminale »: A. Appendiculaire (A.ICCA)
Situation et Rapports: Variable = « Situation Normale »???
Peut être: Rétro-caecale (dans 65 % des cas) ; Pelvienne (dans 31 % des cas) ; Sous hepatique (en arrière du caecum) ; Méso-cœliaque : vers la grande cavité péritonéale.
« Localisation de Référence » le point cutané de Mac Burney Jonction1/3Externe -1/3 Moyen ( Ombilic – EIAS)
Rôle: Organe lymphoïde « 2007 » William Parker, Centre médical de l’université Duke (Durham, Caroline du
Nord, États-Unis) « réserve protégée pour bactéries amies »
Anatomie-Pathologique Formation arrondie creusée d’une lumière centrale.
- une muqueuse avec épithélium cylindrique de surface et glandes de Lieberkühn,
- une sous-muqueuse avec nombreux follicules lymphoïdes,
- une musculeuse, une sous-séreuse, un tissu adipeux - une séreuse.Inflammation aiguë localisée.
Fibrine et PNDans la lumière: Perte de substance -- la sous-muqueuse ou plus-- Infiltration de PN +/- importante en profondeur. Diffusion a toute la paroi
Dissociée par des PN +/- altérés. (aspect tumoral ---- µabcès pariétaux)Atteinte de la séreuse: Congestion, œdème et Hémorragie dans le tissu adipeux péri-appendiculaireExsudats fibrino-leucocytaires à sa surface = Péritonite).
PhysiopathologiePRIMUM MOVENS = OBSTRUCTION MÉCANIQUE
APPENDICITE AIGUË= Obstruction Aiguede L’APPENDICE ILÉO-CÆCAL
1 - Obstruction pariétalePlaques lymphoïdes de Peyer2 - Obstruction extrinsèquePlicatures / Brides péritonéales3 - Obstruction intrinsèqueStercolithe / Parasites /CE
Stase d’amont
Distension
Hyperpression
Douleur
Pullulation µbienne
Soufrance parietaleLymphatique
VeineuseArterielle
Perfusion & Immunité Pariétale
Diffusion Infection Ischémie/Nécrose
PlastronAbcès
Péritonite
DGC Clinique -I-
CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUEAA non compliquée
Appendice en FID (90 % des cas) SIGNES FONCTIONNELS
Début brutal / Évolution rapide• Douleur abdominale spontanéePéri ombilicale ou épigastrique puis FID
La composante péri ombilicale ou épigastrique PEUT MANQUER Nausées > vomissements Ralentissement du transit / Constipation
SIGNES GÉNÉRAUX• Fébricule autour de 38°• ”Patraquerie“ Malaise général
DGC Clinique -II-
Douceur / Patience / Mains réchauffées -- Examen complet
1 - Examen de l’abdomenDouleur provoquée en FID au point de Mc Burney
Pression directe ou décompression ± Défense antalgiqueValeur sémiologique du TR ?
Intérêt classique : Exploration du CDS de Douglas :Douleur / Bombement
Souvent douloureux chez l’enfant par distension anale
2 - Le reste de l’examen est normal
AA = Douleur FID spontanée et provoquée ± Rien !
Biologie
Diagnostic avant tout clinique … mais intérêt d’un bilan Paracliniques simple
1 - NFS Hyperleucocytose > 10 000 Polynucléaires neutrophiles dans 75 %
2 - Bandelette urinaire Négative
3 – CRP: Peut être normale (car cinétique lente) inutile voir dangereuse car faussement
rassurante (Amalesh Int J Surg 2004, Johannson Acta Radiol 2007)
Élevée dans les formes graves mais intérêt clinique ? (Sack BMC Surg 2006)
Peu contributive
4 – ProCalcitonine +fiable car meilleure cinétique
Résultats non obligatoires ou non spécifiques
Morphologie -I-
1 – ASP = « Normal le plus souvent »Inconstant … mais spécifique
Stercolithe appendiculaire radio opaque
Fréquents … mais non spécifiquesiléus du carrefour « Anse sentinelle »NHA en regard de la FIDAttitude scoliotique antalgique
Faible rendement de l’ ASP !On peut s’en passer si Écho
Morphologie -II-
2 - Écho Examen difficile … mais fondamentalDiamètre > 6 mmRigide/douloureux/incompressibleParoi épaisse > 3 mm / déstratifiéeMéso épaissi ± Fausses membranesDoppler couleur Hyperhémie
Plastron / Abcès appendiculaire, Epanchement DGC Différentiel (+++)
Morphologie -III-
3- TDM Seul examen fiable pour les cas difficiles ou les terrains
à risque Prendre en compte l’irradiation induite Littérature à analyser avec esprit critique car séries
monocentriques d’experts, techniques parfois sophistiquées et chronophages.
Surveillance clinique vs TDM: A intégrer dans une stratégie de réduction des coûts de prise en charge TDM normal pas d’hospitalisation
Morphologie -IV-
structure tubulaire à paroi épaissie et rehaussée, à lumière distendue par du liquide ou collabée,
Infiltration de la graisse péri-appendiculaire (densités hydriques linéaires
ou punctiformes) + épaississement du fascia de Toldt, Stercolithe appendiculaire, unique ou multiple(appendicites compliquées) Phlegmon appendiculaire (masse de densité tissulaire, à contours
irréguliers), Abcès collecté (contenu liquide, bulles d'air ou un niveau hydro - aérique ,
circonscrit par une paroi rehaussée); peuvent être multiples et se développer à distance.
Formes Cliniques
F. Topographiques Pb DGC ≠
Retro-coeccale Dlr Lombaire, Psoitis, DGC ≠ : Pathologie urinaire
Mesocoeliaque Occlusion aigue fébrile Sous hépatique DGC ≠ : Cholécystite Aigue Pelvien SF: Urinaire + Rectaux. DGC ≠:
Affection Gyn - Obs. F. Graves d’emblée
Gravité Générale Mortalité +++
Gravité Locale (PAG/PAL) Morbidité +++ F. selon Terrain
Enfant – Femme enceinte – Sujet Agé -
Tares: Immunodéprimé ,Risque Endocardite, Ss médicament spécifique
EvolutionsAppendicite Aigue
PÉRITONITE AIGUËLOCALISÉE
ABCÈS PÉRI APP
PÉRITONITE AIGUËGÉNERALISÉE
"FUSÉES" PÉRITONEALESSOUS-PHRÉNIQUES / DOUGLAS
SEPTICÉMIEMÉTASTASES
FLORE ANAÉROBIE > AEROBIE
PERMÉATION > PERFORATION
COMPLICATIONS SEPTIQUES PÉRITONEALES
PÉRITOINE PÉRI-APPENDICULAIRE EXTENSION GRANDE CAVITÉ PÉRITONEALE
PLASTRON
PAG 3 Tps
PAG 2Tps
Traitement -I-
Il est chirurgicaleQui: Toute Appendicite et « non » Sd douloureux de la FID Grands séries d’Appendicectomie « Blanche » Evolutivité ++++ (Surveillance)Quand:
A chaud: AA non compliquée PAG PAL /Abcès
Différée: Plastron Terrain particulier Préparation a l’acte ou
a l’AG
Traitement -II-
Comment: ABORD : Coelio >> Laparotomie Meilleur exposition
Avantage pariétale : Morbidité pariétale Elargissement
Exploration: DGC Réinsertion Sociale
GESTE DE BASE = L’APPENDICECTOMIE Exérèse de l’appendice après ligature du méso et de la base appendiculaire ±
enfouissement
LES GESTES ASSOCIÉS = fonction des données opératoires Lavage de la cavité péritonéale ± drainage Problème du diverticule de Meckel : Recherche ? Exérèse ?
Traitement -III-
Les Antibiotiques:
En mode thérapeutique: - Refroidissement/ iatrogénie opératoire
potentielle liés au stade Ana Path - Patients nécessitants une préparation particulière
liée aux terrain (Tares --- Médicament)
Tendance actuelle : Antibiothérapie exclusive dans certaines forme ???
Réduire les « Appendicectomies blanches »?Inconvénient: Récidive +++ Risque: Morbidité/Incidences Médico-légales
Conclusion
AA= Urgence Abdominale Chirurgicale la plus fréquentePolymorphisme clinique & Absence de parallélisme anatomo-clinique Absence de corrélation Anatomo-Clinique
� L’échographie spécialisée est le prolongement logique de l’examen
clinique Le diagnostic d’AA doit conduire à une appendicectomie non différée Le doute diagnostique doit conduire à la mise en observation en milieu �
chirurgical +/- Exploration � L’appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut
pas libéraliser les indication
« Penser à l’AA même dans ses aspects les plus trompeurs »
�