Réunion ARMEDA 26 janvier 2012

Dr S. AlfandariMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH TourcoingInfectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lillewww.infectio-lille.com

Orateur: Gilead, MSD, Novartis Congrès: Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis

Femme de 83 ans Hospitalisée pour troubles du rythme ATCD: HTA et DID bien controlés

Apyrétique Examen strictement normal◦ Aucun signe urinaire

Urines malodorantes BU nitrite +, leuco++

A – ECBU seul B – ATB d’emblée C – ATB après ECBU D – ATB sans ECBU

Pas d’ECBU Pas de traitement

Afssaps 2008En ligne sur infectiologie.com

Elle a en plus des brûlures urinaires Que faites vous ?

A – ECBU seul B – ATB d’emblée C – ATB après ECBU D – ATB sans ECBU

IU simple et compliquée

-IU simples = sans FDR de complication :- cystite et PNA de la femme jeune sans FDR- cystite et PNA de la femme > 65 ans sans comorbidité

-IU compliquées = avec FDR de complication :- cystite compliquée- PNA compliquée- prostatite.

- Simple ou compliquée, l'IU parenchymateuse peut s'accompagner d'un sepsis grave.

- Abandon des terminologies : infection urinaire haute et basse ; IU primitive ou secondaire.

Afssaps 2008En ligne sur infectiologie.com

Cystites compliquées

Cystite compliquée

Femme > 65 ans sansautre facteur de risque =idem cystite simple

Homme=idem prostatite

Autre situation

Traitement non urgent= d’emblée adapté

Traitement urgent= d’abord probabiliste

Traitement de 1ère intention : -nitrofurantoïne ≥ 5 jours- Traitement de 2ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours

Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l’antibiogramme

Réévaluation selon l’ECBU

Afssaps 2008En ligne sur infectiologie.com

Caractère indispensable du système clos Pas de traitement des bactériuries asymptomatiques◦ Donc pas d’ECBU systématique

ECBU lors des changements de sonde / 8 à 12 sem◦ Intérêt épidémiologique et non indication à un TT ATB

Inutilite de l’ecbu systematique Après un traitement justifié◦ 4 à 6 semaines plus tard, 50 à 70% des patients ont une

bactériurie◦ Donc ECBU DE CONTRÔLE INUTILE

Consensus SPILF/AFU MMI2002

Patiente de 90 ans Encombrement trachéo-bronchique depuis 48h 38° Confusion légère Opacité alvéolaire systématisée lobe inferieur droit Polynucléose à 12000 Non vaccinée contre grippe et pneumocoque

A – Amoxicilline B – Amoxicilline/acide clavulanique C – Lévofloxacine D – Céfotaxime ou ceftriaxone E – Macrolide

1 – Patiente ambulatoire autonome 2 – Patiente hébergée en EHPAD 3 – Patiente admise en réanimation

Patient ambulatoire

Patient hospitalisé, pneumonie non grave

Pneumonie grave nécessitant réa/SI

◦ Fdr de pyo: couvrir le pyo Pas de FQ si FQ dans les 3 mois◦ Prudence / sujet agé et corticoides

SPILF/AFSSAPS 2010 – infections VRB

Argument ou pas en faveur du pneumocoque

Patient de 86 ans hospitalisé pour AVC Inhalation de liquide gastrique suspectée Infiltrat base droite Polypnée et hypoxie depuis 9h

encombrement trachéo-bronchique depuis 48h

Terrain d’insuffisance cardiaque G traitée par IEC et diurétiques

Apyrétique, l’IDE d’Ehpad signale des crachats « verdâtres » lors des épisodes de toux

Pas de dyspnée, FR à 22, l’auscultation retrouve quelques crépitants aux 2 bases connus

A – Ceftriaxone + métronidazole B – Amoxicilline/acide clavulanique C – Lévofloxacine D – Traitement symptomatique seul

Puisieux et al Rev Mal Respir 2009 reprennant Mylotte JAGS 2003

Terrain Altération barrières cutanéo-muqueuses Malnutrition Polypathologie Traitements ATB antérieurs Dispositifs invasifs

Clinique◦ Signes abâtardis

Examens complémentaires◦ Réalisation parfois difficile (ECBC)

A l’hôpital:◦ Principale tranche d’age

recevant des ATB

(31 patients sans indication d’âge)

Nombre total de patients sous

ATB

Nombre total d’indications

% des indications

communautaires

% des indications

nosocomiales% de patients sous ATB en prophylaxie

Moins d’un an 180 242 68% 32% 17%

1 à 5 ans 146 178 82% 18% 15%

6 à 17 ans 182 218 84% 16% 26%18 à 44 ans 984 1 322 68% 32% 18%

45 à 64 ans 2 145 2 906 57% 43% 13%

Plus de 65 ans 5 391 7 120 62% 38% 5%

ENP 2006

SPA2 2010

Patients institutionnalisés◦ Classiquement, plus grande fréquence de BMR

Particularités épidémiologiques◦ Listeria et méningites

Xie Intern Med J 2012

Xie Intern Med J 2012

Hashemi Trop Doct 2010

Avci AGG 2012

Age et pharmacocinétique des antibiotiques◦ Absorption diminuée

Acidité gastrique (majorée par antisécrétoires) Baisse motilité Baisse surface villosités

◦ Volume de distribution Augmentation masse grasse. Diminution eau totale Diminution albumine/préalbumine: augmentation fraction libre des

antibiotiques

Faulkner CID 2005

Rein◦ Réduction néphrons fonctionnels: diminution filtration

glomérulaire.◦ A > 80 ans, clairance ~ 1/2 de celle de 20 ans.◦ Agravé si pathologies associées (HTA, diabète…)◦ Evaluer clairance créatinine par formule de Cockcroft pour

ATB à élimination rénale: bêtalactamines, AG, qq FQ, GP Foie◦ Diminution masse et débit sanguin hépatiques◦ Précautions d’emploi pour ATB à élimination biliaire

(céftriaxone), ou métabolisation hépatique (cipro, macrolides)

Faulkner CID 2005

Macrolides et anti-H1: torsade de pointe Potentialisation AVK et cyclines, sulfamides, métronidazole Potentialisation sulfamides antidiabétiques/antibactériens Induction enzymatique de la rifampicine: diminue demi-vie

médicaments à métabolisme hépatique: CTCD, AVK, antidiabétiques oraux, digitaliques, ciclosporine…

AINS et FQ: majoration du risque de troubles neurologique Télithromycine et cisapride (allongement du QT).

Dufour NPG 2004

Neurologiques◦ Convulsions et péni G/imipénem/insuffisance rénale.◦ Tb comportement, convulsions, agitation FQ◦ Neuropathies, confusions, vertiges et métronidazole◦ Céphalées et cotrimoxazole,◦ Vertiges et cotrimoxazole ou cyclines◦ Acouphènes et cotrimoxazole ou macrolides

Diarrhée sous antibiotiques dont Clostridium difficile Rein: Aminosides/Glycopeptides Ototoxicité: aminosides Arthralgies/myalgies: FQ Myélotoxicité◦ immuno-allergique (glycopeptides, rifampicine, bêta-lactamines◦ Toxique: métronidazole, linézolide

Faulkner CID 2005

Limiter les durées de traitement◦ Poumon: 7-10j◦ Pyélo/prostatique: 15j◦ Peau: 10-15j

Limiter les associations◦ Et passage rapide en monothérapie

Désescalade systématique des carbapénèmes◦ Si un pathogène justifiant un CP n’est pas isolé

Le sujet âgé est un malade comme les autres◦ Il a juste le rein qui marche moins bien (d’autres trucs aussi mais

c’est moins grave) Savoir ne pas prelever et ne traiter◦ Viroses, colonisations◦ Ecouvillons de plaie, copro, ECBU asymptomatique…..

Si on traite◦ Calculez la clearance rénale pour bien doser◦ Infections sévères = doses « habituelles » adulte◦ Doser les antibiotiques dosables

Prévention◦ Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins

locaux des plaies, limitations sondage urinaire