Douleurs de

l hypochondre droit

Cas 1

•  Femme de 56 ans

•  Douleurs de l hypocondre droit

•  Hyperthermie à 39°C

•  Syndrome inflammatoire, hyperleucocytose

•  Signe de Murphy

Diagnostic

•  Cholécystite aiguë

•  Signes échographiques:

–  Parois épaissies (>4 mm) avec parois feuilletées

–  Murphy échographique

–  Lithiase vésiculaire et sludge

–  Distension vésiculaire (> 4 cm de largeur)

Si 2 ou 3 des premiers signes ! cholécystite dans 95 % des cas

Principaux diagnostics différentiels de l’épaississement pariétal:

–  vésicule non remplie (patient non à jeun)

–  ascite, hypoalbuminémie

–  HTP avec varices pariétales

–  hépatite virale aigüe

Formes compliquées

–  Cholécystite alithiasique (réanimation)

–  Cholécystite emphysémateuse (Diabetique)

–  Cholécystite gangréneuse (immunodéprimés) !nécrose

pariétale

–  Abcès péri vésiculaire, Sd de Mirizzi.

Diagnostics différentiels

•  Colique hépatique:

–  absence de contexte fébrile

–  recherche de calculs vésiculaires et dans la VBP

•  Angiocholite:

–  triade de Charcot (douleurs biliaires, hyperthermie à

39°C avec frissons, ictère dans les 72 heures)

–  recherche de calculs cholédociens

Cas 2

Femme de 45 ans

Opérée d une cholécystite il y a 5 jours

Hospitalisée pour fièvre et douleur de l hypochondre droit

Quel diagnostic suspectez-vous?

Quel traitement proposez-vous?

Cas 2

Abcès post cholécystectomie

Drainage percutané sous contrôle scanographique

Cas 3

•  Homme de 65 ans avec légère altération de l état

général

•  Sensibilité de l hypochondre droit

•  Fièvre à 38°C

•  Ictère cutanéo-muqueux

Cas 3 Quel diagnostic évoquez-vous?

Quel examen d imagerie demandez-vous en

première intention?

Qu attendez-vous de cet examen?

Quels sont les examens d imagerie utiles au

diagnostic positif et étiologique d ictère?

Cas 3

Echographie abdominale

Diagnostic positif Dilatation des voies biliaires intrahépatiques

(maître symptôme)

mais inconstant

Limites Nature et siège de l obstacle

Cas 3 Étiologie des angiocholites

•  Calcul +++

•  Sténose inflammatoire, postopératoire

•  Cancer : ADK pancréas, ampulome, CholangioK, métastase hilaire

•  Infectieux : distomatose à Faciola Hépatica

•  Congénital : Kyste du cholédoque, Caroli

•  Quel examen complémentaire chez ce patient ?

Cas 3

Cholangio-IRM

Quelle possibilité thérapeutique proposez-vous?

Cas 3

Quelle possibilité thérapeutique proposez-vous?

Pose de prothèses

biliaires

Cas 4

•  Homme de 65 ans

•  Douleurs de l hypochondre droit

•  Hyperthermie à 40°C

•  Septicémie à bacilles G- (E Coli)

Diagnostic

•  Abcès hépatique

•  Imagerie:

– Surélévation d une coupole diaphragmatique

– Lésion arrondie avec zone centrale hypodense

– Coque irrégulière rehaussée + halo oedémateuse

– Possibles bulles gazeuses 20 %

– Coalescence lésionnelle

CAT: Ponction +/- drainage, antibiothérapie 8 sem

Traitement

Drainage percutané sous contrôle de l imagerie

Douleur de la région

épigastrique

Cas 5

•  Homme de 60 ans

•  Douleurs épigastriques transfixiantes

•  irradiant dans le dos

•  Syndrome inflammatoire modéré

Bilan clinico-biologique complémentaire ?

Cas 5

•  Douleurs calmées par position penchée en avant

•  Intoxication OH

•  ECG

•  Bilan hépatique

•  Ionogramme, Ca2+, glycémie

•  Amylasémie, lipasémie

•  Scanner abdominopelvien

Diagnostic

•  Pancréatite aiguë nécrosante

•  Alcool + lithiase = 80-90% des causes en

France (respectivement 25-40% et 50-60%)

Index de gravité TDM

Balthazar / 4

–  normal = 0

–  augmentation de volume =1

–  infiltration de la graisse

péri-pancréatique =2

–  1 coulée =3

–  > 1coulée ou une nécrose

gazeuse =4

Nécrose / 6

–  0 % de la glande nécrosé =0

–  <30% =2

–  30-50% =4

–  >50% =6

Score sur 10

J2

J10

M2

Objectif du scanner

1. Confirmation Diagnostique

2. Complications : Collections, nécrose, surinfections,

atteintes vasculaires artérielles et veineuses

3. Orientation étiologique : signes de migration

lithiasique

Douleurs de la fosse iliaque

droite