Douleur et Dépression

3 ème rencontres neuro géronto psy de l’Allier RMA, 14 Juin 2014

Dr Noémie Delage CETD, CHU Clermont Ferrand

Dr D Alexei CH Vichy

M Serge F 70 ans mars 2013

Patient hospitalisé depuis un mois « en grande souffrance avec des douleurs atroces dans les membres inférieurs » •  Essai OF PCA, + néfopam

à Intolérance à Aucune aide à Arrêt progressif en 1 mois

Demande de consultation (urgente): ATCD •  Chirurgie HD 1974 •  Chirurgie HD 1989 : depuis des

brûlures non systématisées dans les MI : traitées par 50 gouttes d’amitriptyline

•  Chirurgie adénome prostate 2008

•  Épisode dépressif en 2008 Fait le lien avec le décès de sa femme en 4 mois en 2007 (tumeur cérébrale) En conflit avec sa fille unique, ne connait pas ses petits enfants

Résolutif avec traitement par amitriptyline 100mg/jr + psychothérapie

Traitement : Prégabaline :100mg/jr Oxcarbazépine: 150mg/jr Clonazépam : 4 gouttes M et S Alprazolam 0,25 : 3/jr

M Serge F 70 ans mars 2013

Bilan IRM Cervico-thoraco-lombaire : Discarthrose diffuse sans conflit disco radiculaire ni rétrécissement canalaire

Histoire de la douleur

EN douleur : 8/10 EN confort : 2/10

HAD : D = 18 / A = 13

Lui : Réactivation des douleurs Mi depuis juin 2012 Facteur déclenchant : chute (bénigne) en réparant sa voiture en juin 2012

Clinique : Douleur MI non systématisée, DN4 2/10 Perte de 14 kg en 5 mois Anxiété majorée par l’incapacité et par l’impuissance dans la gestion la douleur Tristesse, labilité émotionnelle Anhédonie, arrêt de toutes activités Troubles majeurs du sommeil Examen rhumato-neuro : RAS

Modification de son traitement depuis juin 2012 / EI •  Sensation de bouche sèche •  De « malaise » au lever •  De sudation excessive à Arrêt progressif amitriptilyne (total en octobre 2012)

M Serge F 70 ans mars 2013

o  Proposition de reprendre à forte dose amitriptyline 150 mg/jr (après accord cardiologue et urologue) o  Inducteur du sommeil sur 1 mois o  Arrêt Prégabaline, Oxcarbazépine,Clonazépam (progressivement)

o  Suivi psychothérapeutique psychologue CETD

Suggestion d’une Rechute épisode dépressif Le patient trouve en effet qu’il est dans la même souffrance psychique qu’en 2008 et accepte ce diagnostic

Suspiçion diagnostic ? Propositions thérapeutiques ?

M Serge F 70 ans juin 2013

Amélioration des douleurs :

Quelques douleurs qu’il sait gérer et parfois même pour des périodes courtes : pas de douleur

EN douleur = 3/10

Sensation de confort = 5/10

Poids : + 8 kg Sommeil de meilleur qualité Retour d’activités sociales Se sent moins triste et plus calme EI : Sécheresse buccale (accepte) Pas de trouble urinaire

Dernière consultation avril 2014 : Dit aller toujours mieux (douleur à 4,5/10, confort à 6/10) Pianote sur le net pour trouver âme sœur Proposition de diminution des doses d’amitriptyline 100mg/jr

Souhaiterait atteindre confort = 7/10 à pour lui c’est seulement quand il ne sera plus seul qu’il atteindra ce chiffre

Mme S, 62 ans

•  Vue aux Urgences suite à une IMV: env 10 cp de Topalgic 150 (qu’elle avait en « stock »); 1er passage à l’acte

•  Nie toute intentionnalité SCD; passage à l’acte impulsif, pour « soulager ses douleurs », activées suite à une dispute avec le mari; pas d’ATCD psy notables

•  Sur le plan physique: lombalgies évoluant depuis 1 an et demi environ; lésions objectivées: discopathies L4-L5 et L5-S1, canal lombaire légèrement rétréci, non chirurgical; elle est dans un état d’hypervigilance par rapport aux symptômes

•  Traitement en cours: patch morphinique, paracétamol, lorazepam ; son MT lui a déjà proposé un tt AD qu’elle a refusée; aucun tt ne l’a vraiment soulagée…

Mme S, 62 ans: entretien psy

•  Assez opposante au début, nie d’emblée toute problématique « psy »: « je ne suis pas folle »; le discours est centré sur sa lombalgie, sur le fait qu’on ne lui trouve pas un traitement « qui marche », qu’on ne la prend pas au sérieux (le neurochirurgien qu’elle a vu au CHU avait refusé de l’opérer pour son CLE);

•  Elle vit avec son mari, à la retraite depuis 2 ans; 3 enfants installés; sa mère, 86 ans, démente, est en MR depuis 1 an environ; auparavant, elle vivait avec eux; elle lui rend visite tous les jours; c’était un « choix difficile mais il n’y avait pas d’autre solution » (la MR)

Mme S, 62 ans, suite de l’entretien

•  Après validation de la souffrance engendré par la douleur, elle s’ouvre davantage à la discussion

•  On découvre une femme auparavant hyperactive, qui, depuis 1 an environ, avait désinvesti progressivement les activités associatives, la chorale, ses fleurs –mettant en cause ses douleurs

•  Elle dort mal (insomnies d’endormissement), rumine sur sa mère et sur son enfance marqué par la maltraitance (père alcoolique et violent, DCD actuellement); sur ses sœurs qui l’ont laissé se débrouiller seule avec leur maman; sur son mari qui n’a pas voulu qu’ils gardent davantage la mère à la maison; de plus, il boit un peu trop; aux enfants qui sont loin; au temps où elle travaillait; sur la malchance…

•  Elle ne reconnait pas d’affect dépressif (ni autre affect d’ailleurs; «  peut être  un peu de stress  »); mais reconnait que, lorsqu’elle pense à ces choses là, elle a encore plus mal au dos que d’habitude…

Diagnostic: EDM (critères Beck)

•  Affectif: malgré la non reconnaissance de quelconque affect, nous devinons la culpabilité, la colère et l’anxiété •  Fonctions motivationnelles: déficit de l’activité, perte de l’intérêt et du plaisir •  Fonctions cognitives: pessimisme et désespoir irréaliste, vision négative de soi, du monde et du futur, pensée absolue et jugement catégorique, qqs difficultés de concentration et de l’attention •  Comportement: passivité, déficit des compétences sociales, diminution à faire face aux problèmes pratiques •  Fonctions végétatives: insomnie, appétit diminué, énergie vitale diminuée, perte de la libido PB: malgré l’évidence de l’EDM, la patiente avait déjà refusé le tt AD proposé par

le MT

Discussion

•  Que penser de la maltraitance infantile ? Un environnement précoce carencé peut compromettre gravement la maturation du psychisme de l’enfant et notamment ne pas permettre, dans les premiers années de vie, la différenciation progressive des sensations corporelles et des affects •  Les émotions, une menace ? Les émotions, notamment la colère, peuvent dès lors être éprouvées durablement comme des menaces de destruction physique et être de ce fait fortement réprimées •  Risques de cette incapacité à exprimer ses émotions ? Les émotions s’expriment alors dans un «  langage douleur » è escalade médicamenteuse •  Que cache cette passivité apparente ? L’impuissance apprise: quoi qu’on fasse, rien ne peux influencer favorablement le cours de son existence: les événements peuvent alors être vécus avec une passivité apparente qui masquent une importante agressivité

Discussion -suite

•  Rôle de la douleur dans le cas de mme S ? L’économie psychique: Il y a probablement un fort sentiment de culpabilité vis-à-vis du placement en MR de la mère: il est possible que la douleur prenne une fonction autopunitive et soit investie, inconsciemment, de par le soulagement de culpabilité qu’elle procure: c’est le bénéfice primaire du symptôme – •  Faut il donc soulager la douleur à tout prix ? => un soulagement trop rapide de la douleur peut ne pas être systématiquement souhaitable •  Le catastrophisme, c’est quoi ? Des modifications cognitives peuvent conduire à une interprétation particulièrement négative, voire alarmiste des sensations corporelles

Dépistage Catastrophisme

Passage à la chronicité de la douleur favorisé par le catastrophisme

Catastrophisme: Reflète la façon dont l’individu est capable d’expérimenter sa douleur -Rumination sur la douleur « je ne peux m’empêcher de penser combien cela fait mal » (8-11) -Exagération de la douleur « Je crains que quelque chose de sérieux arrive » (6, 7, 13) -Vulnérabilité devant leur douleur: « je ne peux rien faire pour améliorer ma douleur » (1-5;12)

Dépistage Catastrophisme

Passage à la chronicité de la douleur favorisé par le catastrophisme

Catastrophisme: Reflète la façon dont l’individu est capable d’expérimenter sa douleur -Rumination sur la douleur « je ne peux m’empêcher de penser combien cela fait mal » (8-11) -Exagération de la douleur « Je crains que quelque chose de sérieux arrive » (6, 7, 13) -Vulnérabilité devant leur douleur: « je ne peux rien faire pour améliorer ma douleur » (1-5;12)

Score+ > 30/52

Considérations sur la PEC (d’après Rev Med Suisse 2009;5:1364-9)

•  Il est néfaste d’organiser les douleurs chroniques selon l’axe de l’organicité; celle-ci ne dit rien de leur intensité perçue, ni de la souffrance psychique ou sociale qui les accompagne et qui peut être considérable

•  La dimension émotionnelle est généralement perceptible par le soignant, mais elle est souvent non reconnue par le patient, qui reste focalisé sur les plaintes somatiques

•  La PEC du patient doit passer par la reconnaissance des diverses facettes de sa souffrance, dans un modèle holistique de type bio-psycho-social; le tt AD est un post-scriptum à l’établissement d’un lien thérapeutique

DOULEUR

P H Y S I Q U E

P S Y C H O L O G I Q U E

S O C I A L E

S P I R I T U E L L E

v Douleur chronique = v Multidimensionnelle v Nociception # souffrance v Un symptôme # un traitement

Fordyce 1976 Allaz 1997

Suite:

•  Respecter et légitimer la plainte; créer une alliance thérapeutique

•  Expliquer au patient les cercles vicieux –douleur aigue-anxiété e t d o u l e u r c h r o n i q u e - a n x i é t é e t d é p r e s s i o n - déconditionnement physique

•  Elargir la plainte, aborder la souffrance: plus de 50% des patients souffrant de dépression consultent initialement avec des plaintes exclusivement somatiques

•  Offrir des approches spécifiques: les AD, par leur effet AD proprement dit, mais aussi par leur effet élévateur du seuil de la douleur; psychothérapie, hypnose, sophrologie…

•  Référer sans rejeter •  Ne pas oublier la souffrance du médecin

Le  cercle  vicieux  D  aiguë    Focalisa2on  de  l’a6en2on  sur  les  sensa2ons  corporelles  

État  d’alarme  et  de  tension  soutenue;  peur,  anxiété  

Significa2on=  Danger  

Réponses  physiologiques:  contracture  musculaire,  TA,  FR,  hyperven2la2on  

Le  cercle  vicieux  D  chronique  

Douleur chronique

Dépression

Diminution seuil D

Diminution activité

Diminution estime de soi

Déconditionnement    

Sentiment inutilité

Que faire: mesures générales

•  Ne pas contester la légitimité d’une plainte somatique, même si le caractère fonctionnel est fortement suspecté

•  Mener de front une démarche diagnostique négative (rechercher et éliminer les causes organiques plausibles) et positive (rechercher des facteurs psychologiques déclencheurs ou d’entretien), en évitant que la contribution psychogène soit évoqué « en dernier recours », ce qui la discrédite aux yeux du patient et suggère parallèlement une hiérarchie de valeurs aux yeux du praticien

•  Savoir doser les examens complémentaires, recours aux spécialistes et hospitalisations, en connaissant leur pouvoir iatrogène

•  Eviter les consultations en urgence, maintenir un lien avec le malade, même en période d’amélioration

Mesures générales (2)

•  Éviter de dire au patient qu’il n’a « rien », même si c’est pour le rassurer

•  Préférer les explications positives, même si elles sont schématiques, en termes par exemple de mécanismes physiologiques à l’origine des symptômes, en pointant les cercles vicieux jouant un rôle de renforcement, à un aveu d’ignorance de la cause des symptômes dans l’état actuel des connaissances

•  Repérer systématiquement les troubles anxieux ou dépressifs associés, même si le patient prétend qu’ils sont purement « secondaires » à ses symptômes

Le recours au psy….

•  Lorsque le patient est vu par un non psychiatre, présenter le recours au psy comme un moyen d’évaluation et de l’approfondissement de la démarche diagnostique et pas comme un passage définitif de relais

Le traitement de la douleur

•  Faire un usage positif et pondéré des antalgiques : opioïdes en 2de intention ds le cadre d’une PEC globale

•  Proposer des objectifs concrets / contrat : •  Fonction, Activité •  Qualité de vie (autonomie, sommeil…)

•  Savoir être modeste dans ses ambitions thérapeutiques: atténuation des symptômes et de leur retentissement psycho-social plutôt qu’une guérison

•  Confusion entre •  D nociceptive et souffrance => Application abusive paliers OMS à DCNC •  Effet analgésique et psychodysleptique Paliers OMS ≠ DCNC

•  Consommation opioïdes ds LC/FM proportionnelle à •  Etat anxiodépressif des patients => Mésusage, dérives d’utilisation •  Consommation de BZD

•  Danger : EN = 8 = Morphine •  Efficacité surestimée (ex rachialgie) •  Alternatives médicamenteuses non connues •  Mesures non pharmacologiques à associer systématiquement

•  Si choix de Morphine ds la LC = 1 seul prescripteur + contrat Pain physician 2008

Opioïdes pour la DCNC ?

Quelques considérations théoriques

•  La comorbidité dépression-dlr chr: 20-50% •  50% des patients avec EDM se plaignent de dlrs (FF: sexe

feminin, âge avancé, faible niveau d’éducation) Demyttenaere et al. Comorbid painful physical symptoms and depression: prevalence, work loss and help seeking. J. Affect Disord 2006;92:185-93

•  Ces plaintes dlrs sont plus nombreuses, plus fortes et plus longues que les contrôles; p.ex, un déprimé a un risque plus que double de souffrir d’une lombalgie Croft et al:Psychologic distress and low back pain. Spine 1995;20:2731-7

•  Inversement, la présence des douleurs chez les patients déprimés est associée à une symptomatologie dépressive plus sévère, rend l’établissement du dgn correct de dépression plus aléatoire et a des répercussions négatives sur le pronostic Kroenke et al: Impact of pain on the depression treatment. Pain 2008; 134:209-15. Le risque de passage à l’acte est plus que double en présence de douleurs Tang et al Suicidality in chronic pain: a review of prevalence, risk factor and psychological links.Psychol Me 2006.36/575-86

Considérations neuro-biochimiques….

1. Aires émotionnelles communes

•  Aires émotionnelles communes circuit reliant insula, cortex cingulaire ant (aire 25 de Broadman) et cortex préfrontal

•  Meervijk et coll, Brain imaging and Behaviour 2013, revue de la littérature (18 études) : réseau cérébral de la douleur morale : Thalamus, CCA et CCP, cortex préfrontal, cervelet, girus parahippocampique

•  Aire spécifique de la douleur physique = cortex somato-moteur

Stahl: Does depression hurt J Clin Psychiatry 2002; 63:273-4