dossiers la recherche n°1 - la naissance

Cahier teChnologies l’énergie solaire 3:HIKOMB=^U[^UX:?a@a@k@b@k;

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> La procréation assistée> De plus en plus de prématurés> Le rôle du placenta> Le débat de l’allaitement

N° 1 Décembre

2012

La naissance

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• savoirs

4 • les dossiers de la recherche | Décembre 2012 • N° 1

6 Le saviez-vous ?� six histoires autour du bébé

8 Zoom la naissance dans le monde

10 L’avis de l’expert Marie Gaille « le désir d'enfant aiguillonne la recherche »

14 Les grandes étapes de la recherche de l’insémination artificielle au dépistage prénatal sanguin

I. Avant la naissance18 Les effets inattendus de l'alimentation

par marine cygler

22 « La fécondation in vitro manque de suivi » par rené Frydman

26 Le pouvoir vital du placenta par Danièle evain-brion et Jean-Philippe braly

29 Traiter la dépression durant la grossesse ? par elisabeth elefant

32 L’échographie prend du relief par Sylvie Sargueil

34 Le développement du fœtus en cinq étapes par Lise Loumé avec Anne-Lise Delezoïde

II. La venue au monde38 À quel âge peut-on naître ?

par Olivier claris

42 Des césariennes pas toujours justifiées par Sylvie Sargueil

45 Trop d’oxygène nuit aux prématurés par Olivier baud

48 Le lait maternel est-il meilleur pour le bébé ? par Lise barnéoud

51 S’attacher pour mieux se libérer par Antoine Guedeney et Hélène Le meur

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✶ références

I. Avant la naissance18 Les effets inattendus de l'alimentation

par Marine Cygler

22 « La fécondation in vitro manque de suivi » par René Frydman

26 Le pouvoir vital du placenta par Danièle Evain-Brion et Jean-Philippe Braly

29 Traiter la dépression durant la grossesse ? par Elisabeth Elefant

32 L’échographie prend du relief par Sylvie Sargueil

34 Le développement du fœtus en cinq étapes par Lise Loumé avec Anne-Lise Delezoïde

II. La venue au monde38 À quel âge peut-on naître ?

par Olivier Claris

42 Des césariennes pas toujours justifiées par Sylvie Sargueil

45 Trop d’oxygène nuit aux prématurés par Olivier Baud

48 Le lait maternel est-il meilleur pour le bébé ? par Lise Barnéoud

51 S’attacher pour mieux se libérer par Antoine Guedeney et Hélène Le Meur

N° 1 • DéCEMBRE 2012 | les dossiers de la recherche • 5

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Repères� > p. 82L'énergie solaire en 6 questions

Initiatives� � > p. 86Vapeur haute pression •

dans le désert californien Du soleil dans •

les réseaux de chaleur Panneau résistant aux •

cyclones

Savoir-faire � > p. 90Comment installer •

des panneaux photovoltaïques

Acteurs� > p. 92Ils exploitent •

l’énergie du Soleil

Avenir � > p. 96« Le solaire sera l’énergie de la seconde moitié du siècle »

En �s�avoir �plus� � > p. 98Livres• Internet•

Cahier �Technologies�

L’énergie solaireUne ressource propre et inépuisable

62 Histoire des sciences le combat hygiéniste de semmelweis par Thierry Kübler

66 Document de l'art de concevoir de beaux enfants par Jean-Louis Fischer

les règles à respecter pour avoir des garçons par Juan Huarte de San Juan

des conseils pour réussir son accouchement par Angélique-Marguerite Le Boursier Du Coudray

76 En savoir plus les meilleurs livres et sites web

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• fondamentaux

6 • les dossiers de la recherche | décembre 2012 • N° 1

Le saviez-vous ?On peut traiter

la dépression durant la grossesse

Selon différenteS étudeS, entre 6,5 % et 13 % des femmes

enceintes souffrent de dépression. Longtemps, ces femmes n’ont pas été traitées, par crainte des effets des médicaments sur le fœtus. Mais l’absence de prise en charge de la dépression durant la grossesse a aussi des conséquences néfastes : elle peut susciter une grande détresse chez la mère et perturber l’établissement du lien avec son enfant. Aujourd’hui, les médecins considèrent qu’elles peuvent être soignées dans de bonnes conditions. Les antidépresseurs n’entraînent en effet pas de malformations chez les enfants. En revanche, il arrive que les bébés nés de mères sous antidépresseurs souffrent d’un syndrome de sevrage, tels les patients adultes qui arrêtent brusquement leur traitement. Les symptômes – hyperexcitabilité, troubles du sommeil et de l’alimentation – régressent avec le temps. Pour éviter ce risque, il est conseillé de diminuer la dose de médicaments pris par la mère, quelques jours avant l’accouchement. n

Le placenta fabrique des hormones

le placenta eSt indiSpenSable au bon développement

du fœtus. Il assure son approvisionnement en oxygène et en nutriments, et lui permet d’éliminer sa production de dioxyde de carbone et de déchets métaboliques, grâce à des échanges entre son sang et celui de sa mère. La fonction hormonale du placenta, moins connue, est également importante. Ainsi, une semaine seulement après la fécondation, il produit une molécule complexe appelée hCG, qui signale le début de la grossesse à l’organisme maternel et existe sous différentes formes. L’action de cette hormone se prolonge au cours du premier trimestre, durant lequel elle favorise l’adaptation du système circulatoire dans l’utérus. Parmi les autres hormones sécrétées par le placenta, la progestérone a un effet relaxant sur le muscle utérin. Une hormone de croissance est aussi diffusée par le placenta dans le sang maternel, afin de favoriser le passage des nutriments de la mère vers le fœtus. n

Les couples recourent de plus en plus à la fécondation in vitro

Sur 800 000 naiSSanceS chaque année en France, environ 12 000 résultent d’une fécondation in vitro (FIV). Cette technique médicale consiste

à faire se rencontrer les gamètes des parents en éprouvette, avant de transférer les embryons obtenus dans l’utérus de la mère. Elle a fortement progressé depuis la naissance de Louise Brown, premier « bébé éprouvette », en 1978, en Grande-Bretagne. Ainsi, la proportion des naissances françaises obtenues par FIV a triplé entre la fin des années 1980 et aujourd’hui. Plusieurs facteurs expliquent ce phénomène. D’abord, le taux de succès des FIV s’est amélioré : actuellement, presque 20 % des tentatives mènent à la naissance d’un enfant. Ensuite, le choix de recourir à cette technique est d’autant plus fréquent que l’âge auquel les femmes décident d’avoir un enfant est de plus en plus tardif. Enfin, l’existence même des techniques de procréation médicalement assistée participe probablement aussi à l’augmentation de la demande.

Le saviez-vous ?

N° 1 • décembre 2012 | les dossiers de la recherche • 7

Pascaline Minet ■■

Illustrations : Hélène Perdereau

Beaucoup de très grands prématurés souffrent de handicap

en France, un peu moins de 1 % des enFants

naissent avec une très grande prématurité, c’est-à-dire avant 28 semaines d’aménorrhée. Ceux qui sont nés avant 23 semaines survivent rarement ; en revanche, à partir de 24 semaines, leur chance de vivre est supérieure à 50 %. Cependant, le risque de séquelles est important chez ces très grands prématurés. Ils souffrent souvent de lésions cérébrales, qui peuvent entraîner des infirmités motrices, telle l’hémiplégie ou la paraplégie. Les troubles sensoriels, surtout de la vision et de l’audition, sont aussi fréquents. Enfin, nombre d’entre eux présentent des séquelles cognitives. Des études de suivi à long terme ont montré que ces enfants souffrent plus souvent que les autres de troubles du comportement, telle l’hyperactivité, ou de syndrome autistique. Ainsi, seul un enfant sur six né avant 26 semaines ne présente aucun handicap à l’âge de 6 ans. ■

L’attachement du bébé au parent est un besoin primaire

de la même manière qu’il a besoin de

se nourrir, le bébé doit construire un lien sécurisant avec un adulte pour se développer. Cette affirmation, qui peut paraître banale aujourd’hui, a soulevé un tollé dans les années 1960, lorsqu’elle a été formalisée par le pédopsychiatre anglais John Bowlby, avec sa « théorie de l’attachement ». Cette idée allait alors à l’encontre de la vision freudienne, selon laquelle le développement de l’enfant est avant tout régi par ses pulsions, et non par les rapports qu’il établit avec les autres. Depuis, des études menées sur des enfants séparés de leurs parents ont confirmé l’importance du lien précoce établi entre le bébé et la personne qui s’occupe de lui. Cet attachement offre à l’enfant une base de sécurité à partir de laquelle il peut explorer le monde : en être privé est une cause de souffrance et une source de troubles du comportement. À l’inverse, ce lien sécurisant favorise une bonne régulation émotionnelle chez le bébé, et, plus tard, chez l’adulte ■

Les avantages du lait maternel ne sont pas flagrants

Un allaIteMent dU bébé exclUsIveMent au sein pendant six mois au minimum : voilà ce que l’Organisation mondiale de la santé recommande

aux mères depuis 2001. Toutefois, d’après certains experts, ce conseil est surtout justifié dans les pays en développement, où les diarrhées tuent chaque année plusieurs millions d’enfants. L’avantage du lait maternel, qui protège les nourrissons contre les infections gastro-intestinales et respiratoires, y est indéniable. Il est, en revanche, moins évident dans les pays développés, où les enfants bénéficient d’un bon suivi médical. Dans ce cas, un allaitement au sein permettrait seulement d’éviter un épisode de diarrhées chez environ un enfant sur deux. Il diminuerait aussi la survenue d’eczéma au cours de la première année de vie. Les autres atouts supposés du lait maternel, tels que la prévention des maladies allergiques ou de l’obésité, ne sont pas clairement établis. Cela n’a rien d’étonnant, car la composition et, donc, les qualités du lait varient d’une femme à l’autre, en fonction de son environnement et de sa physiologie propre.

• savoirs


Les effets inattendus de l’alimentation

L e diabète de type 2 est aujourd’hui un important problème de santé publique. Près de 300 millions de per-

sonnes en seraient atteintes dans le monde. Cette maladie se mani-feste le plus souvent après 45 ans par un taux trop élevé de glucose dans le sang, dû à une résistance des cellules à l’action de l’insuline, hormone pancréatique qui régule l’utilisation du sucre.

Pour l’équipe de François Fuks, de l’université libre de Bruxelles, il n’y a plus de doute : des modi-fications épigénétiques* dans les cellules du pancréas qui pro-duisent l’insuline sont associées à la maladie. En comparant les chromosomes de cinq personnes diabétiques et de onze non diabéti-ques, il a montré, fin 2011, avec des collègues belges, italiens et alle-mands, qu’il existe des différences marquées entre les diabétiques et les autres dans la présence de groupements chimiques méthyles sur les séquences d’ADN de ces cel-lules. Ils ont ensuite vérifié que, en culture, des cellules pancréatiques de personnes non diabétiques sou-mises à des concentrations élevées de glucose ne se transformaient

pas en cellules de diabétiques. Cela laisse supposer que les

modifications épigénétiques sont, au moins en partie, à l’origine du diabète, et non pas une consé-quence de celui-ci. En outre, ces modifications ne sont pas pré-sentes dans les cellules sanguines des diabétiques. Se seraient-elles mises en place très tôt dans la vie des diabétiques, lors de la dif-férenciation des types de cellu-les au cours du développement embryonnaire de ces futurs mala-des ? On tiendrait là alors une base biochimique aux données accu-mulées depuis une vingtaine d’an-nées par des épidémiologistes.

Le poids de naissance, facteur déterminant

Plusieurs études confirment que, à côté de la mauvaise ali-mentation, de la sédentarité et de gènes de susceptibilité trans-mis par les parents, l’environne-ment de la vie fœtale, notam-ment l’alimentation maternelle pendant la grossesse, voire avant celle-ci, joue un rôle dans l’appa-rition du diabète de type 2 à l’âge adulte. Les modifications épigé-nétiques, concernant par exemple les méthylations*, expliqueraient

que les effets de l’environnement soient fixés durablement dans l’organisme. Si durablement même que ces mo difications semblent transmises à travers les générations.

Les premières observations liant les conditions de gestation et le déclenchement d’un diabète de type 2 à l’âge adulte ont été éta-blies dans les années 1980 par David Barker, de l’université de Southampton, au Royaume-Uni. Il s’est fondé sur des données médi-cales collectées systématiquement dans le comté anglais de Hertfordshire, entre 1911 et 1948. Notamment, le poids de naissance de tous les enfants avait été enre-gistré ainsi que leur poids à 1 an.

Avec ses collègues, ils ont recherché les hommes nés dans ce comté entre 1920 et 1930, et qui y vivaient toujours. Puis, ils ont soumis 370 d’entre eux, d’une moyenne d’âge de 65 ans et qui n’avaient pas de diabète connu, à des analyses sanguines afin de mesurer leur tolérance au glu-cose. Résultat : les individus régu-laient d’autant plus difficilement la concentration de glucose dans leur sang que leur poids de nais-sance (et leur poids à un an) était faible [fig.1]. Ceux qui avaient eu les plus petits poids de naissance avaient trois fois plus de risques que les plus gros d’être résistants à l’insuline. David Barker a ensuite confirmé cette tendance sur une population finlandaise de person-nes nées entre 1925 et 1933.

En France, à la lecture de ces résultats, des pédiatres de l’hô-pital Robert-Debré, à Paris, et de

L’essentiel Plusieurs études montrent que la malnutrition de la mère Plusieurs études montrent que la malnutrition de la mère Plusieurs études montrent que la malnutrition de la mère >>>

pendant la grossesse accroît le risque que l’enfant développe pendant la grossesse accroît le risque que l’enfant développe pendant la grossesse accroît le risque que l’enfant développe un diabète de typeun diabète de typeun diabète de type 2 à l’âge adulte.2 à l’âge adulte.2 à l’âge adulte.

Cette augmentation du risque dépendrait aussi de Cette augmentation du risque dépendrait aussi de Cette augmentation du risque dépendrait aussi de >>>l’alimentation du père avant la conception.l’alimentation du père avant la conception.l’alimentation du père avant la conception.

Des modifications épigénétiques des chromosomes Des modifications épigénétiques des chromosomes Des modifications épigénétiques des chromosomes >>>héritables expliqueraient la survenue du diabète. héritables expliqueraient la survenue du diabète. héritables expliqueraient la survenue du diabète.

* Une modification épigénétique consiste en l’ajout de groupements chimiques sur l’ADN et les protéines autour desquelles il s’enroule.

* La méthylation de l’ADN est un exemple de modification épigénétique.

marine cygler est journaliste.

L’alimentation d’une femme avant et pendant sa grossesse a-t-elle des conséquences sur le risque pour sa descendance de développer une maladie à l’âge adulte ? Les indices s’accumulent.

AvAnt lA nAissAnce

Les effets inattendus de l’alimentation


ce groupe s’étaient accentués par rapport au groupe témoin. La pro-portion de personnes en surpoids ou obèses était également plus importante. « On voit bien, avec ce type d’étude, qu’au cours de la vie fœtale, il s’est passé quelque

Huit ans après, en 2009, les mêmes groupes ont été invités à passer un second examen médi-cal. Ceux nés avec un petit poids n’étaient toujours pas particulière-ment malades, toutefois les signes d’insulinorésistance au sein de

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l’Inserm ont décidé de mener un travail sur des populations plus jeunes. Ils ont pour cela eu recours aux données collectées dans la « cohorte de Hagueneau » : à l’ins-tigation d’Émile Papiernik, de l’In-serm, des données médicales très complètes avaient été recueillies sur les conditions de grossesse et sur l’état de santé de plus de 27 000 enfants nés dans la ville alsacienne d’Hagueneau entre 1971 et 1985.

À partir de 1994, les cher-cheurs ont sélectionné, dans cette cohorte, 734 enfants nés à terme avec un petit poids et 886 enfants constituant le groupe « témoin » de comparaison. Ils ont ensuite, pendant deux ans, recherché où habitaient ces enfants. Puis ils leur ont proposé de se rendre à une visite médicale à l’hôpital d’Haguenau.

Ces jeunes adultes, d’une moyenne d’âge de 22 ans, étaient tous en bonne santé. En particulier, aucun ne souffrait de diabète de type 2. Toutefois, ceux qui avaient un petit poids de naissance pré-sentaient deux fois plus souvent des troubles de la glycémie que le groupe témoin. Certains affi-chaient même déjà des signes d’in-sulinorésistance, une des caracté-ristiques du diabète de type 2. >>>

Des souris sous-nutries pendant la gestation et la lactation donnent naissance à des petits dont le métabolisme est perturbé, à cause de modifications épigénétiques. C’est le constat dressé en septembre 2011 par l’équipe de Pierre Fafournoux, de l’INRA de Clermont-Ferrand. « Nous avons étudié des mâles adultes nés de femelles carencées en protéines pendant la période périnatale, explique le biologiste. Nous avons constaté qu’ils sont moins lourds et ont moins de tissu adipeux que ceux nés de mères nourries normalement. Alors qu’en proportion de leur poids ils mangent davantage ! » Cela montre que leur balance énergétique, autrement dit la quantité d’énergie extraite de la nourriture absorbée, est modifiée. Les biologistes se sont alors intéressés à la leptine, l’une des principales hormones

impliquées dans la régulation de la balance métabolique. Résultat : la quantité de leptine circulant dans le sang est moindre chez les animaux nés de mères sous-nutries. Toutefois, après un repas, ils en produisent davantage que les animaux nés de mères nourries normalement. Cela signifie que la dynamique d’expression du gène codant la leptine est modifiée. Pourquoi ? Parce que le promoteur du gène, autrement dit la région qui régule son expression, porte des marques épigénétiques différentes chez les petits de mères sous-nutries : il est moins méthylé que chez ceux nés de mères nour-ries normalement. « Nous avons donc établi le lien entre un régime maternel, le phénotype de la progéniture et une marque épigénétique », conclut Pierre Fafournoux.

L’impact épigénétique de la sous-nutrition maternelle

L’aLimentation des parents et même celle des grands-parents auraient un retentissement sur la santé de leurs enfants et de leurs petits enfants, comme l’ont montré plusieurs études récentes.

• savoirs


Le développement du fœtus en cinq étapesEn neuf mois, l’embryon de quelques millimètres seulement devient un fœtus prêt à venir au monde, mesurant autour de cinquante centimètres et pesant environ trois kilogrammes.

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1 mois 4 millimètres L’embryon est Le premier stade du déveLoppement dans le ventre de la mère après la fécondation. Le cœur, nettement visible, bat seulement depuis quelques jours. Il assure déjà la circulation du sang dans tout l’organisme. En l’absence de poumons, le sang de l’embryon est oxygéné par l’intermédiaire de celui de la mère, et ce jusqu’à la naissance : pauvre en oxygène, ce sang pénètre le cordon ombilical puis le placenta pour en acquérir au contact du sang maternel, avant de revenir dans l’embryon par la même voie. Dans le cerveau, les premières cellules nerveuses naissent à un rythme effréné : on en compte 100 000 de plus par heure !

Lise Loumé en collaboration avec Anne-Lise Delezoïde■■

2 mois 3 centimètresLes principaux organes (estomac, intestins, reins, foie…) sont formés, même s’ils ne fonctionnent pas encore. L’embryon est devenu un fœtus. Il a la morphologie d’un nouveau-né malgré quelques disproportions : le haut du corps jusqu’à la taille est plus volumineux que le bas et la tête prédomine sur le reste. Cette dernière, jusqu’alors basculée vers l’avant, commence à se redresser. Les bras et les mains sont plus développés que les jambes et les pieds. Quel que soit le sexe, un bourgeon se forme entre les jambes. Il se transformera en quelques semaines en clitoris chez les filles et en pénis chez les garçons.

AvAnt lA nAissAnce


6 mois 30 centimètresLe cerveau du fœtus, entièrement formé, abandonne peu à peu son aspect lisse, comme le révèle l’image ci-dessous. Il se plisse au fur et à mesure que les connexions entre les neurones augmentent. Le fœtus a encore de la place pour bouger dans l’utérus. Dès que son pouce frôle ses lèvres, le réflexe de succion s’enclenche. Son système auditif fonctionnant, le fœtus entend et réagit à des sons provenant de l’extérieur. Ses réactions sont mises en évidence par une accélération de la fréquence cardiaque et par la maturité des régions cérébrales responsables du traitement des stimuli externes.

3 mois 10 centimètresLe goût et L’odorat sont les premiers sens à apparaître. Ainsi, l’échographie ci-dessous montre que le fœtus avale le liquide amniotique par la bouche. Il en déglutit ensuite une partie, et « souffle » le reste par le nez. En avalant et en soufflant ce liquide, il accède à la palette des odeurs et des saveurs des aliments ingérés par la mère. Un comportement du

fœtus qui fait penser à la rétro-olfaction des goûteurs de vin. À ce stade, la plupart des organes fonctionnent : par exemple, l’estomac produit des sucs gastriques, les reins de l’urine.

9 mois 50 centimètres à ce stade, le fœtus est à l’étroit dans l’utérus, comme le révèle l’imagerie par résonance magnétique ci-dessous. Il pèse environ 3 kilogrammes, et a pris l’essentiel de son poids durant les trois derniers mois. Dans 95 % des cas, il se retourne avec la tête en bas pour faciliter l’accouchement, le visage tourné vers le dos de la

mère. Ses organes sont matures, et prêts à fonctionner en totale autonomie. Les os sont formés, même si ceux du crâne ne sont pas soudés : les espaces qui les séparent, nommés fontanelles, ne se fermeront qu’après la naissance. Le fœtus est prêt pour l’accouchement, qui sera déclenché par un pic d’hormones chez la mère entre la 38e et la 42e semaine d’aménorrhée.©

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À quel âge peut-on naître ?La moitié des enfants qui naissent après 24 semaines de gestation survivent. Mais pourquoi un grand nombre de prématurés gardent-ils des séquelles quand d’autres vivent normalement ? Le suivi des enfants livre quelques pistes.

L a presse rapporte d’ex-ceptionnelles histoires de bébés, généralement américains, minuscules et maintenus en vie.

Comme cette fillette pesant 280 grammes à sa naissance en 1989 et qui, testée à l’âge de 16 ans, ne présentait aucune séquelle cognitive. Pourtant, de tels succès ne doivent pas cacher une triste réalité : les taux de mortalité res-tent très élevés et les grands pré-maturés (lire « Qu’appelle-t-on un ‘‘grand prématuré” ? », p. 39) ne survivent que grâce à l’assistance médicale qui leur est prodiguée à la naissance. Quelles sont les limites de la viabilité ? Existe-t-il une durée de gestation minimale et un poids de naissance critique à partir desquels un nouveau-né prématuré peut ou doit être pris en charge ?

En France, 7,4 % des enfants naissent avant terme. Cela se pro-duit surtout lors des grossesses multiples, qui totalisent 42,7 % de prématurité, contre seulement

6,3 % pour les naissances uniques. La grande prématurité reste rare : 2 % des naissances prématurées surviennent avant 33 semaines et un peu moins de 1 % avant 28 semaines.

un pronostic DE surViE DéLicat à étabLir

Il existe un consensus parmi les obstétriciens et les néonatalogues français pour prendre en charge les nouveau-nés à partir de 26 semai-nes et refuser la réanimation en dessous de 23 semaines. Mais, à 24 et 25 semaines, les attitudes des équipes diffèrent. Certaines ont recours à la césarienne pour ten-ter de sauver l’enfant, d’autres pas et, s’il naît naturellement par voie basse, la décision est prise au cas par cas, en fonction de ses chan-ces de survivre.

Comment établir un pronostic aussi délicat ? Les données sont dif-ficiles à interpréter (lire « Les chan-ces de survie dépendent de nom-breux paramètres » p. 40). En effet, les auteurs calculent la mortalité

en période néonatale* de différen-tes manières et ne prennent pas en compte la même population de référence : l’ensemble des nais-sances dans certains cas, l’ensem-ble des naissances vivantes dans d’autres, ou bien encore seuls les enfants hospitalisés dans un ser-vice de réanimation néonatale. Cependant, il se dégage de toutes ces études que les chances de sur-vie sont supérieures à 50 % à partir d’un âge gestationnel de 24 semai-nes d’aménorrhée*.

En revanche, avant 23 semaines, le taux de survie est très faible. Que se passe-t-il à 23-24 semaines ? Il est difficile de répondre à cette question. L’état du développement cérébral est un facteur clé. On le connaît assez bien aujourd’hui, mais l’on sait aussi qu’il existe de grandes variabilités individuelles – de même que la valeur médiane de l’âge de la marche est de 14 mois, la fourchette se situe entre 9 et 18 mois. Pour une même durée de gestation, avec des pathologies obstétricales comparables et une prise en charge identique, deux enfants peuvent être très diffé-rents à 24 semaines.

L’âge n’est pas le seul critère : il faut également prendre en compte le poids à la naissance. La morta lité augmente lorsque celui-ci est fai-ble, notamment s’il est inférieur à 500 grammes. Globalement, en France, on ne réanime pas les pré-maturés dont le poids de naissance

L’essentiel La décision de prendre ou non en charge un grand prématuré La décision de prendre ou non en charge un grand prématuré La décision de prendre ou non en charge un grand prématuré >>>

à la naissance soulève d’épineuses questions éthiques.à la naissance soulève d’épineuses questions éthiques.à la naissance soulève d’épineuses questions éthiques.Car les quatre cinquièmes des enfants survivants qui Car les quatre cinquièmes des enfants survivants qui Car les quatre cinquièmes des enfants survivants qui >>>

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Les lésions cérébrales à la naissance sont responsables de Les lésions cérébrales à la naissance sont responsables de Les lésions cérébrales à la naissance sont responsables de >>>la plupart des infirmités motrices ultérieures.la plupart des infirmités motrices ultérieures.la plupart des infirmités motrices ultérieures.

* La mortalité en période néonatale correspond à la mortalité observée pendant l’hospitalisation (au moins de 7 semaines).

* Le premier jour d’aménorrhée est le premier jour des dernières règles.

* La morbidité désigne les pathologies rencontrées durant l’hospitalisation.

olivier claris est chef de service de néonatologie et de réanimation néonatale au centre hospitalier universitaire de Lyon-Sud.

La venue au monde


de réanimation néonatale au Royaume-Uni et en Irlande. Entre mars et décembre 1995, on a enre-gistré, dans toutes les maternités de l’étude, les naissances surve-nant avant 26 semaines. Premier constat : seuls 1 289 enfants sur 4 004 ne sont pas mort-nés. Parmi eux, 843 ont été hospitalisés – les autres étant décédés en salle de naissance –, et 314 ont survécu. Les auteurs ont réussi à suivre 241 d’entre eux jusqu’à l’âge de 6 ans (6 sont décédés et les autres ont été perdus de vue).

De quels problèmes souffrent ces enfants ? À la naissance, ils connaissent essentiellement des problèmes respiratoires, infec-tieux, cérébraux et digestifs. Il est fréquent que les nouveau-nés décèdent à la suite d’une insuf-fisance respiratoire (la moitié d’entre eux a besoin d’une admi-nistration supplémentaire

Ce suivi est pourtant indispensa-ble pour connaître leur évolution neurologique, motrice et senso-rielle, de même que leurs perfor-mances cognitives et la surve-nue éventuelle de troubles du comportement.

Dans ce but, une étude, nommée EPICure et publiée début 2005 (lire « Taux de mortalité pendant l’hospitalisation » p. 40), a été réalisée dans plusieurs centres

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est inférieur à 400 grammes.Outre la mortalité, il faut éga-

lement analyser la morbidité* observée durant la période d’hos-pitalisation à la naissance ainsi que d’éventuelles séquelles sur le long terme. Désormais, un suivi systématique de ces enfants est proposé aux parents par les pédia-tres jusqu’à l’âge de 6 ans, mais il n’est pas obligatoire et beaucoup d’enfants n’en bénéficient pas.

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Le terme théorique d’une grossesse est de 287 jours (41 semaines d’aménorrhée) à partir du 1er jour de la date des dernières règles. Un enfant est dit à terme lorsqu’il naît entre 37 semai-nes d’aménorrhée révolues et 41 semaines plus 6 jours.Un enfant est donc dit prématuré s’il naît avant 37 semaines d’aménorrhée. La grande pré-maturité désigne une naissance survenant avant 33 semaines et la très grande prématurité correspond aux naissances survenant avant 28 semaines. Aucune donnée n’est disponible sur le devenir à long terme des prématurés nés entre 33 et 36 semaines. On parle de petit poids de naissance lorsqu’il est inférieur à 2 500 grammes ; de très petit poids de naissance s’il est inférieur à 1 500 grammes et d’extrême petit poids de naissance s’il est inférieur à 1 000 grammes.

Qu’appelle-t-on « grand prématuré » ?

Les très grands prématurés survivent grâce à l’assistance médicale dont ils bénéficient dans les services de néonatalogie. À la naissance, ils connaissent souvent des problèmes respiratoires, infectieux, cérébraux et digestifs.

• savoirs


Des césariennes pas toujours justifiéesLes naissances par césarienne augmentent partout dans le monde, parfois dans des proportions inquiétantes. Une banalisation qui n’est pas sans conséquences pour la santé des mères et des enfants, selon certaines études.

O n pratique en France environ 1 6 0 0 0 0 c é s a -riennes par an aujourd’hui, soit

deux fois plus qu’il y a trente ans. Une augmentation constatée à divers degrés, aux quatre coins du monde. Dans certaines régions d’Asie du Sud-Est et d’Amérique latine, le phénomène prend même des proportions tout à fait ahuris-santes puisqu’une Chinoise sur deux accouche de cette manière de son enfant unique. Et, dans cer-taines cliniques du Brésil, jusqu’à huit femmes sur dix donnent nais-sance par césarienne.

L’Organisation mondiale de la santé s’en alarme et recommande de ne pas dépasser le seuil de 15 % des naissances, arguant que « les pays dont les taux de morta-lité périnatale sont parmi les plus faibles du monde ont des taux de césariennes inférieurs à 10 % ». Pourtant, selon un rapport euro-péen sur la périnatalité paru en 2008, seuls la Slovénie, la Norvège

et les Pays-Bas flirtent avec le seuil de 15 %, les autres pays d’Eu-rope se situent tous nettement au-dessus. Avec une naissance sur cinq par césarienne, la France se classe dans la moyenne et l’Ita-lie culmine, avec plus d’une nais-sance sur trois. [fig.1]

une pratique généralisée à travers le mOnde

En quelques années, une opéra-tion de sauvetage est devenue une intervention fréquente. Pourquoi ? En principe, on devrait recourir à une césarienne seulement lors-que c’est le seul moyen de préser-ver la vie du bébé ou de lui éviter un handicap grave lié au manque d’oxygénation de son cerveau. C’est le cas lorsque les contrac-tions du travail sont inefficaces et durent trop longtemps, que l’enfant est trop gros ou mal posi-tionné, ou encore que l’enregistre-ment du cœur fœtal fait craindre une souffrance.

Mais, avec les progrès de la méde-cine, prendre un risque, même

minime, est devenu de plus en plus inacceptable pour la société dans son ensemble. Et pour certains obstétriciens, la césarienne appa-raît comme un geste plus simple et moins risqué qu’un accouche-ment compliqué par voie basse. En effet, programmer une nais-sance par césarienne dès que l’en-fant est à terme, c’est-à-dire entre 38 et 39 semaines d’aménorrhée*, mais avant le déclenchement du travail permet de l’extraire rapi-dement, sans courir le risque d’un accouchement qui tourne mal. En vertu du principe de précaution, les indications de césarienne pro-grammée, dite prophylactique, se sont donc étendues.

En outre, le nombre de gros-sesses potentiellement à risques a augmenté. D’une part, les fem-mes ont des enfants plus tard, à un âge où les maladies sont plus courantes. D’autre part, la pro-création médicalement assistée est pourvoyeuse de grossesses multiples et, souvent, difficiles. Enfin, des situations où, autre-fois, l’accouchement se déroulait généralement sans intervention chirurgicale, comme les gros-sesses gémellaires, les naissan-ces prématurées ou la présenta-tion par le siège, sont devenues dans certaines maternités des indications systématiques de césarienne.

Ainsi, « on a montré que les obs-tétriciens ont eu davantage recours

L’essentiel En France, 20En France, 20En France, 20 % des enfants naissent par césarienne % des enfants naissent par césarienne % des enfants naissent par césarienne >>>

aujourd’hui, soit deux fois plus qu’il y a trente ans.aujourd’hui, soit deux fois plus qu’il y a trente ans.aujourd’hui, soit deux fois plus qu’il y a trente ans.Une partie de ces interventions chirurgicales sont faites Une partie de ces interventions chirurgicales sont faites Une partie de ces interventions chirurgicales sont faites >>>

pour satisfaire le souhait de la mère et du médecin sans pour satisfaire le souhait de la mère et du médecin sans pour satisfaire le souhait de la mère et du médecin sans justification médicale. justification médicale. justification médicale.

Les enfants nés de cette manière présentent plus de risques Les enfants nés de cette manière présentent plus de risques Les enfants nés de cette manière présentent plus de risques >>>de développer certaines maladies. de développer certaines maladies. de développer certaines maladies.

sylvie sargueil est journaliste.

* Le premier jour d’aménorrhée est le premier jour des dernières règles.

La venue au monde


enfants nés par césarienne ? « On pensait qu’avec un taux de césa-rienne plus élevé, on diminuerait la mortalité et la morbidité infantiles, explique Pascal Gaucherand. Mais, en réalité, cela n’a pas eu d’impact sur ces paramètres. Sauf contre-indication, dans mon service, on conseille donc aux femmes qui le souhaitent d’essayer d’accoucher normalement et on ne “césarise” qu’en cas de problème en cours de travail. »

En outre, de nombreuses études ont pointé depuis une dizaine d’années des effets secondaires de la césarienne sur l’état de santé des enfants. Cela incite les chirur-giens à peser davantage les ris-ques et les bénéfices. La césarienne impose en effet au nouveau-né un brusque changement de milieu.

Naître n’est pas une maladie, c’est un processus physiologique, dont chaque étape a un rôle. Ainsi, au moment de la naissance, l’un des plus gros défis que doit relever le bébé consiste à s’adapter rapi-dement à l’air libre. Pour que

et un droit. Par peur de souffrir, parce qu’elles pensent que c’est plus sûr pour leur enfant ou plus pratique pour l’organisation de leur agenda, certaines femmes réclament donc une césarienne pour « convenance personnelle ». « Certains médecins défendent cette attitude mais, personnel-lement, je n’y suis pas favorable parce qu’une césarienne fait cou-rir trop de risques de complications à court, moyen et long terme », déclare Pascal Gaucherand, gyné-cologue obstétricien chef de la maternité de l’hôpital femme-mère-enfant de Lyon.

En 2007, une étude rétrospec-tive canadienne entreprise sur 48 000 femmes a clairement mon-tré que la césarienne programmée est associée à un plus grand nom-bre de complications médicales sévères et même de décès chez la mère. On note une survenue plus fréquente d’embolies pulmonai-res, d’hémorragies, d’infections et d’accidents d’anesthésie.

Et qu’en est-il de la santé des

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à la césarienne dans les mois sui-vant la publication en 2000, dans The Lancet, d’une étude affirmant qu’il était moins risqué d’accou-cher chirurgicalement en cas de présentation par le siège », observe Emmanuel Lopez, néonatalogue dans le service de réanimation pédiatrique de l’hôpital Port-Royal, à Paris. Cette étude dirigée par Mary Hannah, du départe-ment de gynécologie obstétrique de l’université de Toronto, a eu un retentissement très important dans le monde entier. Effectuée sur plus de 2 000 femmes dont les enfants se présentaient par le siège, elle concluait à une diminution globale de 70 % de la mortalité et de la morbidité néonatales sévères lorsque l’ac-couchement avait lieu par césa-rienne programmée.

Choisir la Césarienne Comme si C’était un droit

Par la suite, plusieurs autres travaux, dont l’enquête Premoda menée par l ’ Inserm dans 135 maternités de France sur plus de 8 000 femmes et publiée en 2006 dans l’American Journal of Obstetric and Gynecology, n’ont pas retrouvé de différence signi-ficative concernant la santé des enfants se présentant par le siège dans le cas d’un accouchement par voie basse ou par césarienne. En 2004, Mary Hannah elle-même est revenue sur ses premières affirmations. Et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français recommande de ne plus avoir systématiquement recours à la césarienne en cas de présenta-tion par le siège. Toutefois, le mal est fait et il faudra du temps pour inverser partout la tendance.

D’autant que la banalisation de la naissance par césarienne est si forte qu’aujourd’hui, dans l’esprit de nombreuses femmes, choisir son type d’accouchement ne relève plus seulement d’une décision médicalement argumen-tée, c’est aussi un choix de vie

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La césarienne est une intervention chirurgicaLe réalisée sous anesthésie. Le chirurgien pratique une incision de 10 centimètres au-dessus du pubis pour se frayer un chemin vers l’utérus.

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Énergie solaire / Repères

permet d’obtenir de l’eau chauffée entre 50 °C et 60 °C. Des capteurs plans en métal absorbent le rayon-nement solaire, ils sont sertis de tubes où circule un liquide calo-porteur qui s’échauffe. Celui-ci cède ensuite sa chaleur à l’eau d’un chauffe-eau ou à celle alimentant un plancher chauffant.

Le solaire thermodynamique, désigné sous le sigle anglais CSP, produit aussi de la chaleur, mais elle est ensuite convertie en éner-gie électrique via une turbine. Des dispositifs optiques faits de multi-ples miroirs concentrent le rayon-nement solaire sur une zone res-treinte, de façon à y atteindre des températures de 250 °C à 500 °C.

On chauffe ainsi un fluide calo-porteur, huile ou sel fondu*. À son tour, celui-ci réchauffe de l’eau et la transforme en vapeur. La vapeur, enfin, fait tourner une turbine cou-plée à un générateur électrique.

Le photovoltaïque, lui, transforme directement le rayonnement solaire en électricité. Il utilise pour cela des matériaux semi-conducteurs. Convenablement assemblés, ceux-ci forment une interface avec une barrière énergétique pour les élec-trons. Lorsqu’un photon possédant une énergie égale ou supérieure à celle de la barrière arrive sur cette interface, il est absorbé, transfé-rant son énergie à un électron. Ce dernier franchit alors la barrière, ce

Comment 1

exploite-t-on l’énergie solaire ?

L e plus sûr moyen de bénéfi-cier des apports du Soleil est

l’architecture solaire « passive ». On construit et on aménage des bâtiments qui laissent entrer au mieux la chaleur (et la lumière), évitent les déperditions ainsi que la surchauffe, favorisent son stoc-kage et sa circulation dans les murs ou les planchers. Les autres technologies solaires, elles, sont « actives » : l’énergie captée est transformée en énergie calorique ou en électricité.

Le solaire thermique stricto sensu

L’énergie solaire en 6 questionsPour produire de la chaleur ou de l’électricité, les technologies solaires sont de plus en plus fiables, performantes et compétitives. Dans quelle part contribueront-elles à notre approvisionnement énergétique ?

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Puissance(en kilowatts crête)

en FranCe, près de 90 % des installations photovoltaïques ont une puissance de moins de 3 kilowatts crête (à gauche). Elles fournissent environ 17 % de la puissance totale. On comptait, à la fin juin 2012, 263 156 installations, pour une puissance cumulée de 3 630 mégawatts crête. Leur répartition sur le territoire est inégale (à droite), et elle ne suit pas exactement celle de l’ensoleillement.Source : MiniStère de l’Écologie, du dÉveloppeMent durable et de l’Énergie.

le photovoltaïque en France Fig.1

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Max.142 mégawatts crêteMoy. 37 mégawatts crête

N° 1• décembre 2012 | les dossiers de la recherche • 83

qui crée un courant électrique (lire « Comment installer des panneaux photovoltaïques » p. 90).

Au premier rang des matériaux utilisés pour le photovoltaïque, le silicium cristallin occupe plus de 85 % du marché. Il est assemblé dans un composant électronique élémentaire appelé « cellule pho-tovoltaïque » qui, aujourd’hui, déli-vre en moyenne un courant de l’or-dre de 35 ampères par mètre carré sous 0,6 volt et une irradiation de 1 kilowatt par mètre carré. Les cel-lules sont ensuite interconnectées en série dans des panneaux qui ont une puissance crête* de 100 à 200 watts par mètre carré. Pour alimenter une habitation ou un réseau, plusieurs d’entre eux sont interconnectés à leur tour.

D’autres semi-conducteurs, tel le tellurure de cadmium, présentent l’avantage de former de grandes surfaces de captation sans assem-blage laborieux en modules. Ils sont utilisés sous forme de couches

minces déposées directement sur un substrat, en verre, métal ou plas-tique, de grande dimension. Plus simples à fabriquer, ces systèmes coûtent moins cher. Mais ils ont leurs points faibles : matières pre-mières limitées, toxicité de certains composants, tel le cadmium, et ren-dement de conversion plus faible.

Quelles sont 2

les applications du solaire thermique et thermodynamique ?

En France, le solaire thermique est essentiellement une affaire

de chauffe-eau, individuel ou col-lectif. Avec 2 à 5 mètres carrés de panneaux, on couvre de 50 % à 80 % des besoins d’une maison moyenne de quatre personnes. Plus élaborés, les systèmes solaires combinés associent le chauffage au chauffe-eau. La surface utile de

panneaux étant alors de 1 mètre carré pour 10 mètres carrés habita-bles, ce type d’installation est plus onéreux et, donc, moins courant.

Le thermodynamique à concen-tration est, lui, exclusivement uti-lisé pour la génération d’électri-cité par des centrales de quelques mégawatts à plusieurs centaines de mégawatts. En France, il n’en existe aucune économiquement viable car il faut un ensoleille-ment direct dépassant 2 000 kilo-wattheures par mètre carré et par an. Avec son éclairement solaire annuel optimal compris entre 1 000 et 1 900 kilowattheures par mètre carré, notre pays n’est pas un bon candidat.

Qu’en estil 3

des usages du photovoltaïque ?

La grande force du photovoltaï-que est de pouvoir être utilisé

sous toutes les latitudes et >>>

EnEl

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* Un sel fondu est un liquide formé d’ions.

* La puissance crête est celle que fournit un module dans des conditions de référence : température de 25 °C, éclairement solaire de 1 000 watts par mètre carré, etc.

Les miroirs paraboLiques de la centrale de Priolo Gargallo, en Sicile, de la société Archimede Solar Energy, concentrent les rayons solaires sur des tuyaux dans lesquels circule un sel fondu. La chaleur vaporise ensuite de l’eau, qui fait tourner une turbine avec une capacité de 5 mégawatts électriques.

dossiers la recherche n°1 - la naissance

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