dossiers 0028

Dossiers de gastro-entérologie

DOSSIER N 0 28: Ictère chez un homme de 40 ans

Un homme de 40 ans consulte pour ictère apparu progressivement depuis 2 semaines. Ses selles sontdécolorées et ses urines foncées.II rapporte le résultat d'examens pratiqués en ville montrant une hyperbilirubinémie conjuguée à 85micromoles/litre

1. Complétez l'examen clinique (interrogatoire compris).

2. Complétez les demandes d'examens biologiques.

3. Quel examen d'imagerie demandez-vous en première intention ? Quel est son intérêt principal ?

4. Vous palpez une grosse vésicule. Interprétez le cliché suivant. Vous apporte-t-il des argumentsdiagnostiques ?

5. L'échographie montre des voies biliaires intra hépatiques de calibre normal. La voie biliaire principalen'a pu être visualisée. Que pouvez vous conclure sur le mécanisme de l'ictère ?

6. Quels sont les deux meilleurs examens d'imagerie que vous pouvez demander en complément ? Qu'enattendez vous ?

7. Un TOGD montre une image lacunaire du deuxième duodénum, en « epsilon ». Quel diagnosticsuspectez-vous ? Quel signe biologique évocateur pourriez-vous retrouver ? Quelle est la particularitéévolutive de cet ictère ?

DOSSIER N°28

1. Complétez l'examen clinique (interrogatoire compris). (20)

• ATCD- Néoplasies . .......................................................................................................................................1- Lithiases biliaires ...............................................................................................................................1- Médicaments (donnant des hépatites cholestatiques, ex. phénothiazine-Largactil(D).......................... 1

alcool ...............................................................................................................................................1toxiques...........................................................................................................................................1

- Facteurs de risque : pour le VIH ........................................................................................................1hépatites virales..............................................................................................................................1

- Parasitoses, voyages à l'étranger...................................................................................................N C- Maladies inflammatoires systémiques..............................................................................................N C- ATCD familiaux..............................................................................................................................N C

• Signes fonctionnels- Altération de l'état général ................................................................................................................1- Douleurs biliaires, pancréatiques........................................................................................................1- Prurit................................................................................................................................................1- Mode d'installation............................................................................................................................1- Phases de rémission .........................................................................................................................1- Extraabdominaux (arthralgies...).......................................................................................................1- Diarrhée ........................................................................................................................................N C

• Signes cliniques- Palpation hépatique : hépatomégalie..................................................................................................1- Palpation vésiculaire : grosse vésicule................................................................................................1- Masse épigastrique ...........................................................................................................................1- Souffle abdominal .............................................................................................................................1- Signes d'insuffisance hépatocellulaire . ...............................................................................................1

circulation veineuse collatérale.......................................................................................................N Cascite............................................................................................................................................N C

- Signes extra abdominaux (articulaires, cutanés, neurologiques) .........................................................1- Aires ganglionnaires..........................................................................................................................1

2. Complétez les examens biologiques. (15)


• ASAT, ALAT . . . . . ................................................................................................................................1• yGT, PAL.........................................................................................................................................1

• Bilirubine libre et conjuguée, 5'nucléotidases......................................................................................1• Cholestérol total ..............................................................................................................................1

• TP . ...................................................................................................................................................1

• Facteurs V, VII+X, II .........................................................................................................................1

• Électrophorèse des protéines sériques (Albumine, hypergammaglobulinémie)..................................... 1

• NFS, plaquettes ...............................................................................................................................1• VS, CRP..........................................................................................................................................1

• Bilan phosphocalcique ......................................................................................................................1

• Sérologies virales- Hépatites A, B, C, D........................................................................................................................2

ÉBV.................................................................................................................................................1C M V................................................................................................................................................1H IV.. ................................................................................................................................................1

• En deuxième intention : ................................................................................................................N C- Maladies auto-immunes (Anticorps LKM1) .....................................................................................N C- Marqueurs tumoraux sériques ........................................................................................................N C


3. Quel examen d'imagerie demandez-vous en première intention ? Quel est son intérêt principal ? (10)

• Échographie hépatobiliopancréatique................................................................................................5

• Dilatation ou non des voies biliaires intra hépatiques, permettant de séparer les ictères parobstruction (drainage chirurgical), des ictères non obstructifs......................................._............._.......5

4. Vous palpez une grosse vésicule. Interprétez le cliché suivant. Vous apporte-t-il des argumentsdiagnostiques ? (10)

• Beaux calculs stratifiés......................................................................................................................5de la vésicule biliaire..........................................................................................................................3

• NON................................................................................................................................................2

• Aucun rapport à priori, pathologie fréquente, aucun calcul ne se projetant sur le trajet cholédocien.N C

5. L'échographie montre des voies biliaires intra hépatiques de calibre normal. La voie biliaire principale n'apu être visualisée. Que pouvez vous conclure sur le mécanisme de l'ictère ? (10)

• Rien de manière absolue..................................................................................................................10• Car la dilatation des voies biliaires intra hépatiques dans les ictères obstructifs peut être retardée..N C

6. Quels sont les deux meilleurs examens d'imagerie que vous pouvez demander en complément ? Qu'enattendez vous ? (20)

• CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique) ............................................. 5• Visualise l'ensemble de l'arbre biliaire et du canal de Wirsung . . . . .......................................................... 1• Cherche des sténoses de la voie biliaire principale......................................_......................................1• Permet les biopsies (papillaires...) .....................................................................................................1• Étude cytologique (cancer du pancréas)............................................................................................1• Permet de poser un drainage (ex : nasobiliaire) . . . . . . .........................................................„..._............2

• Echoendoscopie...............................................................................................................................5- Mêmes renseignements.....................................................................................................................2- Moins i nvasif....................................................................................................................................2

• Pour ces deux examens, la sensibilité avoisine les 95 % dans les cholestases extra hépatiques .......N C

7. Un TOGD montre une image lacunaire du deuxième duodénum, en « epsilon ».Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel signe biologique évocateur pourriez-vous retrouver ?Quelle est la particularité évolutive de cet ictère ? (15)

• Ampullome vatérien . . ........................................................................................................................5• Anémie ferriprive..............................................................................................................................5• Fluctuant..........................................................................................................................................5

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