dossier patient informatisÉ rêve ou...

DOSSIER PATIENT DOSSIER PATIENT INFORMATISINFORMATISÉÉ

Rêve ou rRêve ou rééalitalitéé ??

C Marcus, H Gomes, P Hornoy, S Roesch,

R Husson, B Menanteau

Reims - FranceCHU REIMSCHU REIMS

� Objectifs :Rappeler la structure du dossier hospitalier et les particularités du dossier informatisé

Décrire notre expérience du dossier patient informatisé DREAM au CHU de Reims.

� Matériel et Méthodes :A partir d’une analyse de l’existant et des principaux éléments constitutifs du dossier patient informatisé, nous exposons notre réflexion sur l’apport fonctionnel, les contraintes, les facteurs de réussite et les principaux éléments d’évolution souhaités.

Dossier Patient InformatiséDossier Patient Informatisé

� Principes généraux� Définition du Dossier Médical Hospitalier� Recommandations du manuel d’accréditation� Le dossier unifié et partagé� Communication du dossier� Objectifs de l’informatisation� Structure du dossier informatisé et communication� Loi relative à l’assurance maladie

� Le Dossier “DREAM” du CHU de Reims� Description� Règles d’accès� Utilisation


PLANPLAN

Le Dossier du patientLe Dossier du patient

� Est constitué des informations le concernant et qui sont partagées entre professionnels de santé

� Il comprend des informations :� Administratives

� Des professionnels de santé� Informations cliniques, biologiques, diagnostiques

et thérapeutiques� Individuelles et collectives� Constamment mises à jour

Le Dossier HospitalierLe Dossier Hospitalier

� Son contenu est défini par l’article 9 du décret n° 2002-303 du 29 avril 2002 issu de la loi du 4 mars 2002

� Hospitalisations� Documents rédigés à l’admission et pendant le

séjour� Documents de fin de séjour

� Consultations� Informations formalisées recueillies lors des

consultations externes dispensées dans l’établissement

� 1) Informations formalisées recueillies lors des consultations externes, aux urgences ou à l’admission et au cours du séjour :� Lettre du médecin

� Motifs d’hospitalisation

� Recherche d’antécédents et facteurs de risque

� Conclusions de l’évaluation clinique initiale

� Type de prise en charge et prescriptions

� Nature des soins dispensés

� Examens paracliniques , notamment d’imagerie

� Démarche médicale

Dossier HospitalierDossier Hospitalier

Aspects RéglementairesAspects Réglementaires



� 1) Informations formalisées (suite)� Dossier d’anesthésie� Compte-rendu opératoire ou d’accouchement� Consentement écrit du patient� Mention des actes transfusionnels� Éléments relatifs à la prescription médicale, à son

exécution et aux examens complémentaires� Dossier de soins infirmiers� Soins dispensés par les autres professionnels de

santé � Correspondances



� 2) Documents établis à la fin du séjour

� Le compte-rendu d’hospitalisation et la lettre de sortie

� Les prescriptions établies à la sortie du patient et les doubles d’ordonnance

� Les modalités de sortie (domicile, autres structures)

� La fiche de liaison infirmière

Dossier HospitalierDossier HospitalierLE DOSSIER DE SOINS PARAMEDICALLE DOSSIER DE SOINS PARAMEDICAL

� Composante essentielle du dossier du patient dont il fait partie intégrante (article R. 1112-2 du Code de Santé Publique CSP)

� Il comprend :� Le dossier de soins infirmiers� Les informations relatives aux soins dispensés par les

autres professionnels de santé

� Les manipulateurs d’électroradiologie médicaleparticipent à la transmission écrite de toutes les informations relatives aux examens et aux traitements auxquels ils contribuent (article 3 du décret N° 97-1057 du 19 novembre 1997

Recommandations du Manuel d’Accréditation

CONTENU DU DOSSIER

� Le contenu du dossier permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité

� Il comporte :� Motifs d’hospitalisation et conclusions de l’évaluation

initiale� Informations actualisées sur l’évolution de son état

clinique et de sa prise en charge

� Il permet à tout moment :� De connaître les traitements, les examens, les soins

reçus ou devant être reçus

� Les comptes-rendus d’examens d’imagerie médicale doivent être horodatés pour permettre de retrouver la chronologie des soins

� Transmission du dossier au médecin d’un plateau médico-technique (radiologue) : ne transmettre que les seules informations pertinentes pour l’avis demandé ou les besoins de l’acte

� Création de formulaires spécifiques d’échanges de données avec le service de soins

� Formaliser une liste précise des documents devant accompagner la demande

RECOMMANDATIONS DU MANUEL D’ACCRÉDITATION


LE DOSSIER UNIFIÉ

� Constitution d’un dossier unifié :� Permet à tout professionnel de santé

� D’intervenir dans le processus de soins� D’accéder à tout moment, y compris en urgence,

à l’ensemble des informations pertinentes

� Il s’agit d’un dossier regroupé et partagé

� Impose une réflexion préalable sur :� la pertinence des informations contenues� les niveaux d’accès


LE DOSSIER UNIFIÉ

� Ce dossier unifié peut être un dossier minimum commun composé d’éléments :

� structurés

� organisés en rubriques

� facilitant secondairement son informatisation

� Intérêt du dossier partagé :

� Réduire les redondances et les retranscriptions

� Faciliter la continuité des soins

RECOMMANDATIONS DU MANUEL D’ACCRÉDITATION

� Établir une liste des document remis à la sortie du patient :il est possible légalement et il peut être légitime de confier au patient ses clichés radiologiques, la seule obligation étant de conserver dans le dossier le compte-rendu radiologique

� Liste signée par le patient ou la personne l’accompagnant et conservée dans le dossier

COMMUNICATION DU DOSSIERLOI DU 4 MARS 2002

� Le dossier du patient relève

� Des règles du secret professionnel

� Du droit à la communication des informations qu’il contient

� Cette communication peut se faire soit :� Au médecin désigné par le patient qui assurera la

continuité des soins� Au patient lui-même s’il est majeur

� Le dossier paramédical obéit aux mêmes règles

COMMUNICATION DU DOSSIERLOI DU 4 MARS 2002

Art. L. 1110-4 du CSP

…

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible.

…

Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées être confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.

COMMUNICATION DU DOSSIER

Article 45 du Code de DéontologieArticle 45 du Code de Déontologie

Tout médecin doit, Tout médecin doit, à la demande du à la demande du patient ou avec son consentement,patient ou avec son consentement,transmettre aux médecins qui participenttransmettre aux médecins qui participentà sa prise en chargeà sa prise en charge ou à ceux qu’il ou à ceux qu’il entend consulter, entend consulter, les informations ou les les informations ou les documents utiles à la continuité des soins.documents utiles à la continuité des soins.

Objectifs de l’Informatisation

Individuelle� Améliorer :

� la gestion des informations

� la disponibilité du dossier

Collective� Exploitation des données

� Épidémiologiques� Médico-économiques

� Créations de registres

AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS2 APPROCHES

DES MOYENS COMMUNS

Dossier PatientDossier Patient

UTILITUTILITÉÉ DE LDE L’’INFORMATISATIONINFORMATISATION

� Facilite la coordination des soins� entre les professionnels de santé� partage de la prise en charge au sein d’un réseau

� Facilite l’exercice professionnel quotidien :� améliore la disponibilité du dossier

� outils de classification et de recherche

� outils de codage

� Aide à la décision, à l’évaluation et aux études cliniques

� Aspects réglementaires :

� Son contenu est défini par la loi du 4 mars 2002

� Ensemble des informations concernant la santé du patient détenues par le professionnel , qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges entre professionnels de santé



� L’informatisation d’un dossier ne modifie pas la réglementation qui définit les données médicales qu’il contient

� Obligation d’une formalité déclarative supplémentaire auprès de la CNILCommission nationale informatique et liberté

avant la mise en route du programme de gestion des dossiers médicaux


� La valeur juridique de l’écrit sous forme électronique est reconnue

� Le droit d’accès aux informations est identique quelque soit le support du dossier avec quelques différences précisées dans la loi du 6 janvier 1978

� Ces différences portent sur :� Les droits du patient� Les devoirs des médecin vis à vis des dossiers

Article 1316-3 du Code civil inséré par la loi n°2000-230 du 13 mars 2000 “L’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier”


PARTICULARITPARTICULARITÉÉSS

� Obligation de déclaration à la CNIL de tout traitement quelque soit son objet� Données médicales

� Données transitant par un réseau ou une filière de soins

� La déclaration a pour objet :� Décrire les finalités, les données utilisées, les

fonctions, les caractéristiques techniques et les sécurités physiques et logiques des applications informatiques utilisées

� Droit à l’information :� Le responsable du traitement doit être

attentif au caractère loyal de la collecte d’informations nominatives

� Les informations relatives à la vie privée ne doivent pas être recueillies auprès de tiers à l’insu de l’intéressé

� Droit à l’opposition au traitement automatisé de données nominatives


DROITS DU PATIENTDROITS DU PATIENT


DROITS DU PATIENTDROITS DU PATIENT

� Droit à l’oubli : les données nominatives ne devraient pas être conservées dans un système informatique au delà de la durée nécessaire à la finalité des traitements

� Droit de contestation et de rectification� Droit à la sécurité des informations :

� Confidentialité� Intégrité� Traçabilité� Disponibilité

Recommandations ANAES 1996Recommandations ANAES 1996

Structure du dossierStructure du dossier

SouhaitableSymbole pour signaler les homonymes

IndispensableNuméro du dossier

IndispensableDate de naissance

IndispensableSexe

IndispensableNom complet actualisé

IdentificationIdentification

Informations à recueillir dans le dossier (1)



SouhaitableMutuelle

SouhaitableAffection de longue durée

SouhaitableNuméro de sécurité sociale

IndispensableDonnées d’alertes (dont allergie et intolérances médicamenteuses

SouhaitableTuteur, curateur, tiers payeur

IndispensableProfession

IndispensableTéléphone

IndispensableAdresse

Informations administrativesInformations administratives




IndispensableConclusion/synthèse de la rencontre

SouhaitableDonnées significatives de la rencontre

IndispensableDécisions

IndispensableType de contact

IndispensableDate de la rencontre

IndispensableNom du médecin

RencontreRencontre




SouhaitableEléments biographiques significatifs

IndispensableVaccinations et autres actions de prévention et de dépistage

IndispensableFacteurs de risque

IndispensableAntécédents familiaux

IndispensableAntécédents personnels

Histoire médicale actualisée et facteurs de santéHistoire médicale actualisée et facteurs de santé


COMMUNICATION DU DOSSIER ELECTRONIQUE

� Règles définies par décret en Conseil d’État pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l’informatique et des libertés

� Permettent de garantir la confidentialité des informations médicales, leur conservation sur support informatique et leur transmission par voie électronique

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé Projet de loi relatif à l’Assurance MaladieProjet de loi relatif à l’Assurance Maladie

�� De quoi s’agitDe quoi s’agit--il ?il ?

� 76 articles répartis en 3 grands volets

� Organisation de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé

� Organisation de l’assurance maladie

� Dispositions relatives au financement de l’assurance maladie

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé LOI RELATIVE À L’ASSURANCE MALADIELOI RELATIVE À L’ASSURANCE MALADIE

�� Où en est t’on ?Où en est t’on ?� Le 16 juin 2004 présentation du projet en conseil des

ministres� Le 20 juillet 2004 projet adopté par l’Assemblée

Nationale en première lecture puis par le Sénat le 27 juillet

� Le 30 juillet 2004 projet définitivement adopté par le parlement (texte mis au point par la commission mixte paritaire)

� Le 12 août décision du conseil constitutionnel après un recours le 3 août

� Le 13 août la loi est promulguée et publiée au Journal officiel le 17 août (loi n° 204-810 du 13 août)

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé LOI RELATIVE À L’ASSURANCE MALADIELOI RELATIVE À L’ASSURANCE MALADIE

�� Section 1 Section 1 Coordination des soins Coordination des soins Article 2Article 2

Pouvoir faire bénéficier les patients du meilleur niveau de qualité est au cœur de la réforme de l'assurance maladie.

Dans cet objectif, la mise en place d'un dossier médical personnel est une nécessité.

Grâce aux nouvelles technologies de l'information et de la communication, les moyens, pour assurer une gestion performante et sécurisée des informations médicales de chaque assuré social sont, désormais, disponibles.

Le dossier médical personnel répond, de plus, à la volontédu Gouvernement de favoriser le décloisonnement entre la médecine ambulatoire et l'hospitalisation.

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé COMPOSITION DU DOSSIER MÉDICAL COMPOSITION DU DOSSIER MÉDICAL

� Le dossier médical comportera :� Éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés

par les professionnels de santé� Éléments du compte rendu résumé de sortie en cas

de séjour dans un établissement de santé.

� Ce dossier sera personnel.

� Le patient pourra contrôler (sous certaines conditions) l'accès des professionnels à son dossier.

� Ce dispositif sera rendu applicable à compter d'une date fixée par décret en conseil d'État et au plus tard au 1er

juillet 2007. http://www.assemblee-nat.fr/12/projets/pl1675.asp

DREAMDREAMDossier Relationnel d’Évènements et d’Actes Médicaux

� Informatisation du dossier patient Informatisation du dossier patient débutée en 1986 (application Sésame)débutée en 1986 (application Sésame)

�� Déploiement progressif de l’application Déploiement progressif de l’application DREAM depuis 2001DREAM depuis 2001

�� DREAM Radio DREAM Radio application de spécialité application de spécialité radiologique développée depuis début 2004 à partir de radiologique développée depuis début 2004 à partir de la base commune DREAMla base commune DREAM

Dossier Patient InformatiséDossier Patient Informatiséau CHU de Reimsau CHU de Reims

Dossier Patient Informatisé au CHU de ReimsDossier Patient Informatisé au CHU de Reims

RRÈÈGLES D’ACCGLES D’ACCÈÈSS

A l’ouverture de DREAM, l’identification permet au Système d'Information d’identifier le soignant et de lui accorder les différents droits d'accès qui en découlent.

Les droits d'accès sont adaptés dans chacun des services en fonction des catégories professionnelles : Médecin, Manipulateur, Infirmière, Secrétaire.

CHU-Reims


CONTENU DE DREAMCONTENU DE DREAM

�� Les principaux éléments définis par le décret Les principaux éléments définis par le décret de 2002de 2002

�� Modules CDAM (catalogue des actes) Modules CDAM (catalogue des actes) et CIM 10 (catalogues des diagnostics)et CIM 10 (catalogues des diagnostics)

�� Liens avec :Liens avec :� SACRE serveur de comptes-rendus d’examen

de laboratoire� Comptes-rendus opératoires (Chirurgie digestive)� Lettres de sortie (Gastro-entérologie)


STRUCTURE HISTRUCTURE HIÉÉRARCHIQUERARCHIQUE

� Liste des types de dossier : Liste des dossiers autorisés déduite de l’identification active

�Dossier de spécialité : ex DREAM RadioDossier de spécialité : ex DREAM RadioLes donnLes donnéées globaleses globales et let l’’accaccèès au dossier s au dossier partagpartagéé sont inclus dans ce dossiersont inclus dans ce dossier

Dossier patient partagé :Dossier patient partagé : Regroupe tous Regroupe tous

les les éévvéénements partagnements partagéés crs créééés pour un s pour un patient au sein dpatient au sein d’’une communautune communautéédd’’utilisateurs utilisateurs DreamDream..

Données globales :Données globales : Informations uniques Informations uniques

concernant le patient, valables pour tout le concernant le patient, valables pour tout le dossier patient. par exemple: nom du patient dossier patient. par exemple: nom du patient et date de naissanceet date de naissance

�

�


STRUCTURE HISTRUCTURE HIÉÉRARCHIQUERARCHIQUE

La structure des dossiers médicaux Dreamrepose sur plusieurs niveaux de liste :

� La liste des "Patients"La liste des "Patients"

�� La liste des "La liste des "ÉÉvénements"vénements"

�� La liste des "Chapitres"La liste des "Chapitres"

�� La liste des "Fiches"La liste des "Fiches"

�� La liste des "Données"La liste des "Données"


STRUCTURE HISTRUCTURE HIÉÉRARCHIQUE NIVEAU 1RARCHIQUE NIVEAU 1

� Liste des patients : pour lesquels un dossier existe



� Liste des évènements :partie du Dossier Patient qui résume un séjour du patient. Une consultation ou une hospitalisation donnent lieu à la création d’un dossier événement.

Actions possibles sur le dossier événement

sélectionné dans la liste



� Liste des chapitres données administratives, fiche patient, courriers

� Liste des demandes : examens radiologiques, biologiques, endoscopiques, anatomo-pathologiques





� Liste des résultats : examens radiologiques, biologiques, endoscopiques, anatomo-pathologiques



� Liste des résultats : possibilité d’historiqueex : évolution du TP d’un patient sur 15 jours


AVANTAGES DU DOSSIER INFORMATISAVANTAGES DU DOSSIER INFORMATISÉÉ

� Dossier unique� Base commune� Dossier de spécialité� Dossier commun partagé

� Accès permanent depuis n’importe quel poste du CHU

� Obtention rapide d’informations par critères de recherche :

� Nom, âge

� Données d’imagerie, biologiques, autres…


AVANTAGES DU DOSSIER INFORMATISAVANTAGES DU DOSSIER INFORMATISÉÉ

� Facilitation de la communication entre professionnels de santé

� Analyse statistique facilitée par la gestion informatique des données saisies

� Élimination de certaines taches administratives réalisées par les soignants

� Codage et facturation des actes en temps réel

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé

POINTS CLPOINTS CLÉÉSS

� SÉCURITÉ et CONFIDENTIALITÉ droits d’accès

� PERENNITÉ archivage sécurisé

� TRAÇABILITÉ� des actes, des données

� du matériel, des produits de contraste

� INTEROPERABILITÉ avec le serveur de résultats d’examens biologiques SACRE


FACTEURS DE SUCCFACTEURS DE SUCCÈÈSS

� Facilité d’accès aux données

� Utilisation simple

� Automatisation des actions

� Démontrer son intérêt : � accès à de nouvelles sources d’information

(courriers, résultats)

� exploitation statistique

� Communication sur les évolutions et améliorations


FACTEURS DE SUCCFACTEURS DE SUCCÈÈSS

� Démontrer son intérêt : accès à de nouvelles sources d’information

Consultation des dossiers en fonction des droits d’accès


FACTEURS DE SUCCFACTEURS DE SUCCÈÈSS� Communication sur les évolutions et améliorations

Des questions ? Utilisez la messagerie !

1 Prochaine version de DreamLa prochaine version de Dream introduira une traçabilité des opérations effectuées sur les dossiers. Celle-ci permettra de connaître les différents états par lesquels sont passés les dossiers. Voici un aperçu (suceptible de changements) :

Lettre d’information Dream

ContactSeptembre 2004


PRINCIPAUX ÉLÉMENTS D’ÉVOLUTION SOUHAITÉS

� Amélioration de la fonctionnalité� Interopérabilité avec

� Le PACS� Le SIR Système d’Information Radiologique

� Développement du Dossier Commun Partagé� Amélioration de l’accès aux informations

partagées entre les différentes unités de soins � Mise en place du suivi des éléments de

vigilance � Ouverture vers la ville et les réseaux

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé au CHU de Reimsau CHU de Reims

Problème de la Standardisation des

informations entre établissements de soins

Échelon Local - Régional – National

Nécessité d’un identifiant commun

Identifiant Patient Permanent IPPIPP

Dossier Patient Informatisé Dossier Patient Informatisé au CHU de Reimsau CHU de Reims

� Conclusion

Le dossier patient informatisé est un élément fondamental de communication des informations, des résultats d’examen et à terme des images.

Il est indispensable que le radiologue participe à son développement, à sa mise en place et à sa gestion.

RÉFÉRENCES

� Dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du contenu - Réglementation et recommandations Dür JF, Dr Mayault C, Dr Orvain J, et-al. ANAES 2003http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-5RNDMG

� PROJET DE LOI relatif à l'assurance maladiehttp://www.assemblee-nat.fr/12/projets/pl1675.asp