Demande de soutien / international - Afrique

Les demandes de soutien sont étudiées au fur et à mesure de leur arrivée.

La décision de soutien dépend :- de la qualité et de la pertinence du projet- de l’accord des directions opérationnelles du groupe Orange pour le

développement d’une action de mécénat dans le pays concerné- de l’accord et de la possibilité de suivi du projet par la filiale du Groupe Orange

présente dans le pays

La Fondation Orange privilégie le soutien à des programmes structurants, portés par des ONG internationales ou des associations qui développent un projet dans la durée. C'est pourquoi, les voyages à but humanitaire, comprenant, par exemple, le transport de fournitures scolaires ou des animations ponctuelles, ou des demandes de financement d’évènements « au profit de » ( ex : rallye, soirée caritative etc…) ne sont pas soutenus.

C’est à partir des informations portées sur votre dossier de candidature que la recevabilité de votre demande sera évaluée.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRESENTATION DE VOTRE DOSSIER

Nous vous demandons de bien vouloir respecter les indications de présentation ci-dessous :

Ce dossier de demande de soutien (15 pages maximum) doit être rempli intégralement et renvoyé par e-mail. Merci de privilégier le noir et blanc et ne pas alourdir le dossier avec des photos.

.Avant d’envoyer votre dossier, merci de vérifier les points suivants :

- toutes les rubriques sont renseignées □o budget général (tableau) □o budget du projet (tableau) □

- les statuts de l’association sont joints □

Version 2011 1

Demande de soutien mécénat international - Afrique

DOMAINE : EDUCATION SANTE CULTURE

NOM DU PROJET.......................................................................

PAYS et région de développement du projet …………………………………………………………………………….

1 - Porteur du projet

Mademoiselle Madame Monsieur Nom...............................................................................................................................................Prénom..........................................................................................................................................Fonction dans la structure Salarié Bénévole.......................................................................................................................................................Téléphone......................................................................................................................................E-mail............................................................................................................................................

Comment avez vous connu l’action de la Fondation Orange ?..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2 - Structure juridique qui porte le projet (Ex. : Association loi de 1901)

Nom.............................................................................................................................................Date de création..........................................................................................................................Statuts (transmettre une copie des statuts déposés)............................................................Adresse du siège social..................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal.................................................................................................................................Ville.............................................................................................................................................Téléphone...................................................................................................................................Fax..............................................................................................................................................E-mail..........................................................................................................................................Site internet.................................................................................................................................Nom du Président ......................................................................................................................Nombre de salariés.....................................................................................................................Nombre de bénévoles................................................................................................................. Les bénévoles sont-ils formés ? Oui NonPar qui ?..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Version 2011 2

Comment ?..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Objet de l’association.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Principales réalisations de l’association .....................................................................................- en France :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................- dans le pays du projet :.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Principaux partenaires opérationnels- en France :....................................................................................................................................................................................................................................................................................- en dehors de la France :...............................................................................................................................................................................................................................................................- dans le pays du projet :.............................................................................................................

Budget annuel, sous forme de tableau, faisant apparaître les principaux partenaires financiers .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Version 2011 3

3- Le projet

A – Synthèse du projet

Titre................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Résumé ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Coût global......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Subvention demandée....................................................................................................................................................................................................................................................................

Contact local en charge du projet, dans le pays du projet

Nom.............................................................................................................................................Prénom........................................................................................................................................

Fonction......................................................................................................................................

Adresse...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tel...............................................................................................................................................Tel mobile....................................................................................................................................E-mail .........................................................................................................................................

Version 2011 4

B – Descriptif détaillé

Objectifs visés et résultats attendus...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Public(s) visé(s) / Nombre de personnes concernées................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lieu(x) d’intervention (si possible, joindre une carte)......................................................................................................................................................................................................................

Si projet éducatif, méthodes pédagogiques envisagées.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Méthodes, moyens humains et techniques nécessaires pour la réalisation du projet.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Etat d'avancement du projet (de l'idée au lancement)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Durée du projet et calendrier prévisionnel .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mode d’évaluation du projet envisagé................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Version 2011 5

Budget détaillé du projet Sous forme de tableau recettes/dépenses – investissement/fonctionnement faisant apparaître les aides déjà obtenues et la demande financière à la Fondation Orange.(spécifier quelles sont les aides déjà acquises et les aides sollicitées qui ne sont pas encore acquises) :

DEPENSES RECETTES

Immobilier

Mobilier

Autres dépenses (à préciser)

Fonds publics (détailler)

Fonds privés (détailler)

Soutien demandé à la Fondation Orange

Quel sera le mode de contrôle du transfert et de l’utilisation des fonds localement ?.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Soutien demandéDécrire très précisément la demande

NB : Les dépenses générales de fonctionnement de l’association et les salaires de permanents ne sont pas soutenusSi construction, joindre un descriptif et un devis.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Montant du soutien souhaité.......................................................................................................

Version 2011 6

Dans le cadre de l’instruction de votre dossier par la Fondation Orange, il pourra vous être demandé des éléments complémentaires.

Chaque dossier fera l’objet d’une réponse écrite.

Fait à................................

Le.....................................

Nom du signataire.......................................................................................................................

Version 2011 7