Dossier cursus intégral

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Notice et dossiers d’inscription Formation d’ambulancier (Selon l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié)

La formation d’ambulancier peut être suivie selon deux modalités :

dans son intégralité

partiellement (durée différente selon les cas) pour :

les personnes titulaires de certains diplômes qui permettent une passerelle vers le diplôme d’état d’ambulancier ;

Les personnes titulaires d’un diplôme d’ambulancier délivré par un Etat membre de l’Union européenne ou un autre Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen.

FORMATION EN CURSUS INTEGRAL

A- Organisation et coût de la formation :

Organisation :

L'ensemble de la formation se déroule sur cinq mois. Elle comprend 630 heures d'enseignement réparties comme suit :

Enseignements théoriques 13 semaines (soit 455 heures)

Stages 5 semaines (soit 175 heures)

Congés 1 semaine

19 semaines

La formation théorique est organisée en 8 modules qui ont pour objectif de permettre aux élèves d'acquérir les compétences requises pour exercer le métier d’ambulancier.

Coûts de formation Les frais à prévoir sont (toute formation commencée est due en totalité) :

Frais de scolarité cursus intégral : 3 800 €

Frais de repas : environ 4,50 €

Frais de transport vers les lieux de stages hospitaliers et extra-hospitaliers : à la charge de l’élève. Il est souhaitable d’envisager un moyen de locomotion pour certains déplacements exigés par la formation.

Les études ne sont pas rémunérées. Toutefois, le candidat, en fonction de sa situation, peut se renseigner auprès du Pôle Emploi et du Conseil Régional du Poitou-Charentes afin de solliciter une aide financière.

B- L’admission à la formation en cursus intégral :

Pour être admis à effectuer la formation menant au Diplôme d'Etat d'Ambulancier, le candidat doit être titulaire

d’un permis de conduire conforme à la législation en vigueur et en état de validité ; L’admission se fait sur épreuves de sélection (articles 7 à 16 de l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié).

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Ou

Ou

Ou

C- Les épreuves de sélection

Elles comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale d’admission.

L’épreuve écrite d'ADMISSIBILITE

Cette épreuve écrite et anonyme, se déroulera le 10 mai 2016.

Elle se décompose en deux parties :

un sujet de français du niveau du brevet des collèges permettant d’évaluer les capacités de compréhension et d’expression écrite du candidat. Une note égale ou inférieure à 2,5 est éliminatoire ;

un sujet d’arithmétique qui porte sur les quatre opérations numériques de base et sur les conversions mathématiques, permettant de tester les connaissances et les aptitudes numériques du candidat. Une note égale ou inférieure à 2,5 est éliminatoire.

Les candidats ayant obtenu une note supérieure ou égale à 10/20 sans note éliminatoire à l’une des deux épreuves, sont déclarés admissibles à l’épreuve d’admission. Durée : 2h00 / notation sur 20 points

Aucune condition de diplôme n'est requise pour se présenter à l'épreuve écrite d'admissibilité.

Pour être dispensé de l'épreuve écrite d'admissibilité, le candidat doit : (niveaux consultables sur www.cncp.fr)

Etre titulaire d'un titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV ;

Etre titulaire d'un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V ;

Etre titulaire d'un titre ou diplôme étranger lui permettant d'accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu ;

Avoir été admis en formation d’auxiliaires médicaux.

L’épreuve orale d'ADMISSION

Stage d’orientation professionnelle : Pour se présenter à l'épreuve orale d'admission, les candidats doivent réaliser un stage d'orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur d'institut pendant une durée de 140 heures. (annexe 1) Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents. A l'issue du stage, le responsable du service ou de l'entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe 2. Cette attestation est remise aux examinateurs lors de l'épreuve orale. Sont dispensés du stage d'orientation professionnelle :

les candidats en exercice depuis au moins un mois comme auxiliaire ambulancier ;

les candidats issus de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou marins-pompiers de Marseille justifiant d'une expérience professionnelle de trois années.

L’épreuve, orale, se déroulera le 16 juin 2016

Elle consiste en un entretien qui se divise en deux parties :

Présentation d’un exposé à partir d’un thème relevant du domaine sanitaire et social et réponse aux questions

Discussion avec le jury sur la connaissance et l’intérêt du candidat pour la profession d’ambulancier Durée : 20 minutes + 10 minutes de préparation / notation sur 20 points

Sont dispensés de l’épreuve orale d’admission, les candidats ayant exercé, à la date des épreuves, les fonctions d’auxiliaire ambulancier pendant une durée continue d’au moins un an durant les cinq dernières années dans une ou plusieurs entreprises de transport sanitaire.

D- Les résultats des épreuves de sélection et l’admission

A l'issue de l'épreuve orale d'admission et au vu de la note obtenue à cette épreuve, le jury établit deux listes de classement :

- une liste principale : candidats dont l’entrée en formation est acquise

- une liste complémentaire : candidats susceptibles d’entrer en formation sous réserve de désistement des candidats de la liste principale.

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En cas d’égalité de points entre candidats, le classement se fait dans l’ordre de priorité suivant :

1. Le candidat dispensé du stage d’orientation professionnelle ayant obtenu la note la plus élevée à l’épreuve orale ;

2. Le candidat ayant réalisé le stage d’orientation professionnelle et ayant obtenu la note la plus élevée à l’épreuve orale ;

3. Le candidat ayant obtenu la note la plus élevée à l’écrit dans le cas où les conditions des alinéas 1 et 2 n’ont pu départager

les candidats ;

4. Le candidat le plus âgé dans le cas où les conditions des alinéas 1,2 et 3 n’ont pu départager les candidats.

Le 17 juin à 14h, les résultats des épreuves de sélection seront :

affichés à l'institut

consultables sur le site du CHU : http://www.chu-poitiers.fr/ résultat des concours

adressés par écrit aux candidats

Un délai de 10 jours à compter de la date de l'affichage est accordé aux candidats pour confirmer par écrit leur acceptation. Après ce délai, le candidat n'ayant pas donné son accord écrit, sera réputé avoir renoncé au bénéfice de l'épreuve d'admission, et sa place sera proposée immédiatement au candidat en tête de la liste complémentaire. En référence à l'arrêté du 26 janvier 2006 modifié, article 13 : « lorsque, dans un institut ou un groupe d'instituts, la liste complémentaire établie à l'issue des épreuves de sélection n'a pas permis de pourvoir l'ensemble des places offertes, le directeur ou les directeurs des instituts concernés peuvent faire appel à des candidats inscrits sur la liste complémentaire d'autres instituts, restés sans affectation à l'issue de la procédure d'admission dans ceux-ci. (…) Parmi les candidatures reçues par un institut, la priorité est accordée à celles émanant de candidats ayant satisfait aux épreuves de sélection dans le département ou la région. »

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CURSUS INTEGRAL CALENDRIER DES EPREUVES DE SELECTION

DATE LIMITE DU DEPOT DU DOSSIER D'INSCRIPTION :

Le mercredi 15 avril 2016 dernier délai

LES DOSSIERS COMPLETS (FICHE D’INSCRIPTION VOIR PAGE 7 + PIECES A JOINDRE VOIR PAGES 5 ET 6) DOIVENT ETRE :

soit déposés au secrétariat de l'institut jusqu'au mercredi 15 avril 2016 – 16h00

soit envoyés par courrier (le cachet de la poste faisant foi) jusqu'au mercredi 15 avril 2016 à cette adresse :

IFA - 2 rue de la Milétrie - CS 90577 - 86021 POITIERS CEDEX

_____________________________________________________________________

EPREUVE ECRITE D'ADMISSIBILITE

Le mardi 10 mai 2016 matin

EPREUVE ORALE D'ADMISSION

Le jeudi 16 juin 2016

RESULTATS DEFINITIFS

Le vendredi 17 juin 2016

____________________________________________________________________

RENTREE

Jeudi 1er septembre 2016

PRE-RENTREE

Une journée en juin 2016

TOUT DOSSIER ARRIVANT INCOMPLET OU APRES CETTE DATE

SERA REJETE ET RENVOYE AUX FRAIS DU CANDIDAT

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CURSUS INTEGRAL CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION (Pièces à fournir obligatoirement)

POUR TOUS LES CANDIDATS :

1. Une lettre de motivation

2. Un curriculum vitae

3. Le formulaire page "FICHE D’INSCRIPTION – Cursus intégral - rentrée Septembre 2016 " dûment rempli (Voir page 7)

4. Une photocopie lisible et en cours de validité de la carte d’identité (recto verso) ou du passeport (avec visa pour les candidats étrangers)

5. La photocopie recto-verso du permis de conduire datant de plus de 3 ans (ou seulement 2 ans si vous avez fait la conduite accompagnée) conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité

6. La photocopie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance (recto-verso) Pour connaître les démarches à effectuer, suivre l’un des liens suivants :

Vous êtes domicilié en Vienne : http://www.vienne.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Visites-medicales

Vous êtes domicilié en Charente : http://www.charente.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire#N530 Vous êtes domicilié en Charente-Maritime : http://www.charente-maritime.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Visite-medicale Vous êtes domicilié en Deux-Sèvres : http://www.deux-sevres.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Commission-medicale

ou consulter le site internet de la préfecture de votre département : cliquer sur « Démarches administratives » puis « Permis de conduire » puis « Visite (ou commission) médicale ».

7. Un certificat médical de non contre-indication à la profession d’ambulancier délivré par un médecin agréé (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre, …) – Faire remplir le certificat en annexe 3 Pour connaître la liste des médecins agréés en Poitou-Charentes par l’ARS, suivre le lien suivant : http://www.ars.poitou-charentes.sante.fr/Les-medecins-agrees-de-Poitou.139610.0.html ou consulter le site internet de l’ARS Poitou-Charentes : cliquer sur « Acteurs en santé » puis « Professionnels de santé » puis « Médecins agréés « puis « Documents à télécharger » à droite de la page.

8. Un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France - Faire remplir le certificat en annexe 4

9. La photocopie de l’attestation d’assuré social en cours de validité (attestation accompagnant votre carte vitale)

10. L’imprimé « La région Poitou-Charentes vous accompagne dans votre projet de formation sanitaire ou sociale » dûment signé (Voir annexe 5)

11. 1 photo d’identité

12. Affranchies et libellées au nom et adresse du candidat comme suit : 2 enveloppes moyen format (A5) affranchies à 1.05 € (Pour envoi de la convocation aux épreuves de sélection écrite et orale le cas échéant)

1 enveloppe grand format (A4) affranchie à 1.55 € (Pour retour du dossier si incomplet ou non admis)

POUR LES CANDIDATS PASSANT L'EPREUVE D'ADMISSIBILITE (écrit)

13. Un chèque libellé obligatoirement à l'ordre du "TRESOR PUBLIC" d'un montant de 101 € représentant les droits d’inscription à l’épreuve d’admissibilité

A titre indicatif, un chèque de 45 euros, représentant le droit supplémentaire d'inscription à l'épreuve d'admission, sera demandé lors de la convocation à l'entretien. (Ne pas le joindre au dossier d’inscription)

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POUR LES CANDIDATS DISPENSES DE L'EPREUVE D'ADMISSIBILITE (écrit)

14. Une photocopie du : * Brevet d'Etudes Professionnelles carrières sanitaires et sociales ou * Brevet d'Etudes Professionnelles agricoles, option Services, spécialité Services aux personnes ou * Titre ou diplôme homologué au niveau IV (baccalauréat ou équivalent) ou * Titre ou diplôme étranger permettant directement l'accès aux études universitaires dans le pays où il a été obtenu ou * Courrier d’admission en formation d’auxiliaires médicaux

POUR LES CANDIDATS PASSANT L'EPREUVE D'ADMISSION (oral)

15. L’attestation de suivi du stage d’orientation professionnelle (Voir annexe 2). Cette attestation est remise aux examinateurs lors de l’épreuve orale.

Ou L’attestation de l’employeur de l’exercice d’au moins un mois en qualité d’auxiliaire ambulancier. (Voir annexe 6). Ou Le justificatif d’une expérience professionnelle de trois ans à la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou marins-

pompiers de Marseille.

Un chèque de 45 euros, représentant le droit d'inscription à l'épreuve d'admission, sera demandé lors de la convocation à l'entretien. (Ne pas le joindre au dossier d’inscription)

POUR LES CANDIDATS DISPENSES DE L'EPREUVE D'ADMISSION (oral)

16. La ou les attestations des employeurs justifiant de l’exercice des fonctions d’auxiliaire ambulancier pendant une durée continue d’au moins un an, durant les cinq dernières années, dans une ou plusieurs entreprises de transport sanitaire.

Votre inscription est effective quand votre dossier est complet. Une confirmation d’inscription vous sera alors envoyée.

TOUT DOSSIER INCOMPLET OU comportant des enveloppes au mauvais format OU surchargé de pièces inutiles OU mal affranchi OU avec un paiement non conforme, sera retourné aux frais de l'intéressé(e). Votre inscription ne sera pas prise en compte tant qu’un dossier complet ne nous sera pas parvenu dans les délais.

CHEQUES NON REMBOURSABLES EN CAS DE DESISTEMENT OU D'ABSENCE AUX EPREUVES.

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INSTITUT DE FORMATION AMBULANCIER

FICHE D’INSCRIPTION - CURSUS INTEGRAL - rentrée septembre 2016

(Formulaire à renvoyer avec les pièces demandées pages 5 et 6 de la notice)

Renseignements administratifs

Nom de naissance : ........................................................................................................... Tél.fixe : .............................................................

...........................................................................................................................................

Nom d’usage : ................................................................................................................... Portable : .............................................................

Prénoms : ...........................................................................................................................

Age : ......................... Date de naissance : …….../…. ..... /… .......... . Mail : ...................................................................

Lieu : ....................................................................... Département : ................................ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Adresse pour expédier les courriers (jusqu'à septembre 2016) : Nom et adresse des parents ou du conjoint, si différente :

.................................................................................................................. ...................................................................................................... ..................................................................................................................

.................................................................................................................. ......................................................................................................

.................................................................................................................. ......................................................................................................

Région : ........................................................................................... …… Tél. famille : .................................................................................. _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Etudes (à remplir même si vous êtes diplômé)............. ANNEE

Dernière classe fréquentée ........................................................................................................................ .......................................

Diplômes Obtenus (** préciser la spécialité) (noter TOUS les diplômes obtenus) Année d'obtention

BEPC ou Brevet des collèges .................................................................................................................. .......................................

CAP Petite Enfance ............................................................................................................................................. .......................................

CAP** .................................................................................................................................................................. .......................................

BEP Carrières Sanitaires et Sociales .................................................................................................................. .......................................

BEP Agricole, option Services, spécialités Services aux personnes ................................................................... .......................................

BEP** .................................................................................................................................................................. .......................................

DAEU ................................................................................................................................................................. .......................................

Baccalauréat, série** ........................................................................................................................................... .......................................

Diplôme universitaire** ........................................................................................................................................ .......................................

Titre ou diplôme étranger permettant directement l'accès aux études universitaires dans le pays où il a été obtenu .......................................

Autres** : ............................................................................................................................................................. .......................................

Etes-vous salarié ?

OUI type de contrat : ................................... employeur : ..................................................................... NON

Etes-vous auxiliaire ambulancier ?

OUI depuis quand : .................................... employeur: ....................................................................... NON

Etes-vous demandeur d’emploi ?

OUI date d’inscription : ............................... n° identifiant : ................................................................... NON

Etes-vous inscrit(e) à d'autres concours ambulanciers ?

OUI, lieux : .............................................................................................................................................. NON

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations fournies relatives à mon inscription aux épreuves de sélection

Date : Signature obligatoire du candidat :

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

DOSSIER COMPLET

DOSSIER INCOMPLET

Date réception dossier

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ANNEXE 1

ENTREPRISES HABILITEES PAR L’IFA DU CHU DE POITIERS Dénomination de

l'entreprise Adresse 1

Code

postal Ville

Nom du chef

d'entreprise Téléphone

Ambulance de

Chateauneuf 9 rue Marcelle Nadeau 16120 CHATEAUNEUF

M. ORMECHE

Philippe 05 45 66 25 25

SARL Ambulances

BOURCIER-

DUMONTET

15 route d'Angoulème 16150 CHABANAIS M. BOURCIER

Patrice 05 45 89 11 31

SARL Centre

Ambulancier 16 2 Lot. "La tuilerie II" - BP 28 16400 LA COURONNE

M. TREMOULET

Jean Michel 05 45 67 20 63

SARL Ambulances

LASCAUX 10 Bis Place de la Bastille 16500 CONFOLENS

M.LASCAUX

Laurent 05 45 84 10 18

Cognac Ambulance

SARL 51 rue de Millardet 16100 COGNAC

M. LASCAUD

Pierre 05 45 32 19 30

Ambulances Alain

MUSSET 20 rue Célestin Sieur 16700 RUFFEC

Ms. MUSSET Alain

- MARVEAUD

Ludovic

05 45 31 07 94

SARL BOUTY Roue de Limoges 16500 CONFOLENS M. BOUTY Philippe 05 45 85 37 02

SARL SAINT

YRIEIX Ambulance 334 Route de Royan 16710

SAINT

YRIEIX/CHARENTE M. AUXIRE Jean 05 45 95 03 04

EURL CHARENTES

Ambulances 42 rue de Royan 16710 SAINT YRIEIX

Mme DOS SANTOS

Christine 05 45 95 99 55

Ambulances

ATLANTIQUE 11 bis rue de Dompierre 17000 LA ROCHELLE

Ms PHILIPPON

Christian et

COQUELET Roland

05 46 27 25 19

Ambulances Etoile 4 rue François Broussais 17100 SAINTES M. LABESCAT

Franck 05 46 93 56 56

Ambulances

Oléronaises 30 Route Départementale 734 17550 DOLUS

Mme DUMAS

Carine 05 46 75 36 17

Ambulance Angély

Assistance 51 Avenue de Gaulle 17400

SAINT JEAN

D'ANGELY

M. MARCHAND

Jean Claude 05 46 32 57 51

SARL GUILLET BP 45 17502 JONZAC Cedex Mme GUILLET

Nicole 05 46 48 12 28

SARL Ambulances

Saint Bernard 43 Avenue Maryse Bastié 17200 ROYAN

M. PHILIPPON

Christian 05 46 05 51 18

Ambulances Côte de

Beauté 56 Bd Baillet 17200 ROYAN

M. DEVAINE

Laurent 05 46 05 27 50

Ambulances "Nuit et

Jour" 3 rue des Echalas 17100 SAINTES Cedex

M. COUDONNEAU

Richard 05 46 74 34 73

Ambulances

Presqu'Ile d'Arvert 65 Bd Joffre 17390 LA TREMBLADE

M. DAUGY

Emmanuel 05 46 36 01 40

SARL

FAUCONNET 1 Grande Rue - BP 5002 17120 COZES

M. FAUCONNET

Laurent 05 46 90 81 54

HARMONIE Amb -

Deux Sèvres Amb

SARL

2 Route de Pont Soutain 79200 POMPAIRE M. BUREAU

Pascal 05 49 95 00 10

SARL PAUTROT-

HOUMEAU 14 Chemin de Fesneau 79170

BRIOUX SUR

BOUTONNE

Ms. HOUMEAU,

PAUTROT,

PREJEL

05 49 07 54 15

SARL ART

Ambulances 88 rue Rabelais 79100 THOUARS

M. BONNAUD

Eric 05 49 96 15 15

SARL Ambulance

de l'Angélique 2 Route d'Aiffres 79000 NIORT

M. DEVAINE

Laurent 05 49 24 28 08

Ambulances

ATLANTIS 10 Av du Président Wilson 79400

SAINT MAIXENT

L'ECOLE

M. MENZATO

Christian 05 49 05 52 70

SARL Ambulances

Réunies du Château 6 route de Bressuire 79150

ARGENTON LES

VALLEES

M. DEVAINE

Laurent 05 49 65 71 90

SARL Ambulance

BOINIER 14 Avenue de La Rochelle 79000 NIORT

Mme RENET Sandrine - GOLFIER

Alexandra 05 49 79 21 34

SARL Ambulance

CRON 39 rue de la Gendarmerie 79600 AIRVAULT

M. DEVAINE

Laurent 05 49 70 81 70

Dossier cursus intégral

Dénomination de

l'entreprise Adresse 1

Code

postal Ville

Nom du chef

d'entreprise Téléphone

SARL Ambulance

CRON 39 rue de la Gendarmerie 79600 AIRVAULT

M. DEVAINE

Laurent 05 49 70 81 70

SARL Ambulances

A.S.U.R. 29 Bd du Guédeau 79300 BRESSUIRE M. JARRY Alain 05 49 65 12 08

ATP GOBIN 23 Avenue des Platanes 79330 SAINT VARENT M. GOBIN

Jonathan 05 49 67 65 45

Amb Arc en Ciel 23 rue des Cailloux 79300 BRESSUIRE Mmes DELATTRE,

GATARD, FAZILLEAU -

M GUETET 05 49 65 21 12

SARL Ambulances

MOTHAISES ZA La Grande Plaine 79800 LA MOTHE ST HERAY

M. BELLICHA

Philip 05 49 05 08 08

SARL Ambulances

de GATINE 37 rue du Calvaire 79240 L'ABSIE

M. DEBORDES

François 05 49 95 89 01

SARL Ambulances

FRUCHON 58 rue Winston Churchill 86500 MONTMORILLON

M. FRUCHON

Denis 05 49 91 07 19

JUSSIEU

SECOURS Amb

Aux 2 B SA

4 Bd Vicor Hugo 86530 NAINTRE M. BARBIER

Michel 05 49 19 45 45

JUSSIEU

SECOURS Amb

Aux 2 B SA

17 rue Albin Haller "Espace

10" 86000 POITIERS

M. BARBIER

Michel 05 49 61 45 45

JUSSIEU

SECOURS Amb

Aux 2 B SA

15 bis rue des Artisans 86200 LOUDUN M. BARBIER

Michel 05 49 98 00 60

POITIERS

Ambulances

38/40 Avenue Plateau des

Glières 86000 POITIERS

M. LAMY

Stéphane 06 65 57 21 41

HARMONIE

Ambulances 1 Avenue Hauts de la Chaume 86280 SAINT BENOIT

M. SUIRE DURON

Jean Charles 05 49 54 05 25

HARMONIE

Ambulances 7 Avenue Louis Ripault 86100 CHATELLERAULT

M. SUIRE DURON

Jean Charles 05 49 21 14 53

Ambulances

DAOUT PERRIN 34 Route de Chauvigny 86800 SAINT JULIEN L'ARS

Ms. DAOUT et

PERRIN 05 49 56 60 59

SARL AUGERON 1 allée Jean Monnet 86170 NEUVILLE M. AUGERON

Gérard 05 49 51 22 49

Amb BISUTTI JUSSIEU SECOURS

COUHE ZI les Tranchis 86700 COUHE M. BISUTTI Eric 05 49 59 22 64

SARL COLLON

VAILLANT 53 Av de Paris 86700 COUHE

Mme GEERTS

Sonia 05 49 59 21 39

SARL ANDRIEUX-

BOURCERIE 27 route de Lussac 86500 MONTMORILLON

M. BOURCERIE

Hubert 05 49 91 12 52

SARL Ambulances

Sud Vienne 13 ZA de la Lune 86400 CIVRAY

M. PAQUEREAU

Pascal 05 49 87 00 35

SARL Ambulance

Mélusine 19 Route de Poitiers 86600 LUSIGNAN

M. AUTHIER

Jean Paul 05 49 43 31 86

AmbGAUTIER

BOURDAIN 7 Bis Route de St Clair 86330

SAINT JEAN DE

SAUVES

M. BOURDAIN

Eric 05 49 50 83 74

Ambulance

CATHERINE - SARL

COUPA-MAURICE 6/8 Place de l'Eglise 86340 NIEUIL L'ESPOIR

M. COUPA et

MAURICE 05 49 42 92 50

SARL AMBULANCES

LISLOISES 28 Avenue de Bel Air 86150 L'ISLE JOURDAIN

Mme BERNIER -

M LEGHAIT 05 49 48 96 55

Ambulance

N.BENOIT 2 rue du 8 mai 1945 86140 LENCLOITRE

Mme Nathalie

BENOIT 05 49 90 74 80

CHATELLERAUL

T AMB SARL 95 rue d'Avaucourt 86100 CHATELLERAULT

M. Robert

CHANDARD 05 49 21 91 09

Ambulance 49 29 rue du Roussillon 49100 ANGERS M. STARCK, M.

CORNU, M.

TOUCHET 02 41 25 00 25

SARL ALLO

RIBERAC Amb 1 Bis, rue P Serbat 24600 RIBERAC

M DELANHOIS

C et DELATTRE

B

05 53 90 07 72

Ambulances

Déoloises 6 Place Carnot 36130 DEOLS

M PORCHER

Michel 02 54 07 58 47

Dossier cursus intégral

ANNEXE 2

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS

INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS

ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION

PROFESSIONNELLE

CANDIDAT(E)

NOM : NOM MARITAL EVENTUEL :

PRENOM :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone : Adresse mail :

Date du stage : Du : au :

ENTREPRISE :

NOM : N° SIRET :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél. : Fax :

Mail :

NOM ET FONCTION DU RESPONSABLE DU SUIVI DU STAGE D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE :

EVALUATION DU CANDIDAT :

CRITERES

INSUFFISANT

MOYEN

BON

TRES BON

OBSERVATIONS

Intérêt pour la profession d’ambulancier

Curiosité intellectuelle

Exactitude, rigueur

Capacité à s’intégrer au sein d’une équipe

Appréciation générale

CACHET ET SIGNATURE

DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE : DATE

ANNEXE 3

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

A LA PROFESSION D’AMBULANCIER

(Arrêté du 26 janvier 2006 paru au JO du 25 février 2006)

Je, soussigné(e), Docteur

Médecin agréé, certifie avoir examiné ce jour :

Madame, Monsieur,

J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap,

incompatible avec la profession d’ambulancier : handicap visuel, auditif, amputation d’un

membre…

Fait à : ………………………….. le …………………………………

Cachet et signature

du Médecin Agréé par l’ARS

Pensez à vous présenter chez le médecin muni de votre carnet de santé

ANNEXE 4

INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS

CHU DE POITIERS

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CERTIFICAT MEDICAL

Je, soussigné(e), Docteur ……………………………………………………………………

Certifie avoir examiné ce jour :

Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………..

Date de naissance : ………………………………….......

Et atteste que cette personne est à jour de ses vaccinations, comme le prévoit le Code de la Santé Publique :

Date de la radiographie pulmonaire (de moins de 1 an) ………… Résultat : …………..

Date du dernier test tuberculinique : ……………………………. Résultat : …………..

BCG (dates) : - ……………….

- ……………….

- ……………….

VACCINATION :

1 : Diphétrie – Tétanos – Polio – Coqueluche - D.T.P. – Date du rappel : …………………………………………

Ou – Revaxis – Date du rappel : …………………………………...

Ou – Repevax – Boostrix Tetra – Infanrix Tétra – date du rappel : ………………

2 : Hépatite B :

Date et résultat des Ac anti HBs et Ac Anti HBc : ………………………………………………….

± dates de vaccination :

1ère

injection : ……………………

2ème

injection : ……………………

3ème

injection ou rappel : …………………… Rappel supplémentaire : ……………………..

3 : Rougeole – Oreillons – Rubéole

Date du vaccin trivalent : (ROR – Priorix)

1ère

injection : ……………………..

2ème

injection : …………………….

A défaut :

Date maladie rougeole : ……………….ou date et résultat des sérologies ……………………….

Date maladie oreillons : ………………. …………………………….

Date maladie rubéole : ………………... …………………………….

4 : Varicelle :

Date maladie : …………………………ou date et résultat sérologie : …………………………...

LES AFFECTATIONS DE STAGE PEUVENT ËTRE SUBORDONNEES AUX RESULTATS

D’IMMUNISATION

Fait le : …………………………………….. Nom, Cachet et signature du Médecin

ANNEXE 5

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS

INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS

ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES CANDIDATS AYANT EXERCE

AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER

CANDIDAT(E)

NOM DE NAISSANCE : NOM MARITAL :

PRENOM :

ADRESSE :

TELEPHONE :

ADRESSE MAIL :

PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL : DU AU

NOMBRE D’HEURES MENSUELLES :

COORDONNEES DE L’ENTREPRISE :

N° SIRET :

NOM DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE :

TELEPHONE : FAX

ADRESSE MAIL :

EVALUATION DU CANDIDAT :

Critères Insuffisant Moyen Bien Très bien Observations

Aptitudes physiques

(résistance, agilité, port de

charges, ergonomie)

Motivation professionnelle

Exactitude, rigueur

Maîtrise d’un véhicule sanitaire

Appréciation Générale

CACHET ET SIGNATURE

DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE DATE