NOM :................................................................................................................................................................ PRENOM :.................................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................Codepostal :........................................................................................... Ville :..................................................................................................................Teldomicile :…………………………………………………GSM :……………………….......................Email:…………………………………………………..Datedenaissance : .............................................................................Débutdelapratiquedujudo:………………………………..……Catégoriedepoids :………………Poidsréel :.........................…………………Taille:…………………………………………….

Nombred’heuresdejudo/semaine:…………..Grade :…………………….Nationalité:…………………………………..Numérodelicence:………………………………………………………………………………

Nometprénomdupère :.........................................................................................................................................................................................................Profession :............................................................................................ Email :...............................................................................................................Nometprénomdelamère :...................................................................................................................................................................................................Profession:............................................................................................ Email:...............................................................................................................N°GSMPère :........................................................................................ N°GSMMère:................................................................................................. Adressedudeuxièmeparentsidifférente(précisezlequel):…………………………………………..................................

DOSSIERDECANDIDATUREPOLEESPOIRSMONTPELLIEROCCITANIE2018/2019

Photod’identité

INFORMATIONSFAMILIALES

Indiquezlesmeilleursrésultatssportifsparsaisondanslacasecorrespondanteauniveaudepratique.

NATIONAL(championnatdeFrance,CoupeouCritérium) Tournoislabellisé 1/2finale

RESULTATS17/18

RESULTATS16/17

RESULTATS15/16

Classeactuelle:…………………..Etablissement(indiquerl’adresse):…………………………………….…………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..Avez-vousdéjàredoublé :OUI-NON(rayer)Siouiquelleclasse:…………………………………………………………....................................Classedemandée2018/19 :…………………………………………………………………………………………………………..LV1 ……………………………..………………LV2:…………………………………..Option:……………………………………..Souhaitez-vousêtreinterne:OUI-NON(rayer)Etes-vousboursier:OUI-NON

Joindreimpérativementlesbulletinsdes1eret2èmetrimestresdel’année2017/2018etceuxdel’annéeprécédente

Nomduclub :…………………………………………………………………….………….LiguedeJudo:………………………………………………………...Emailduclub:................................................................................................................................................................................................................................... Nomduprofesseur :................................................................................... Portable:..........................................................................................................Email : ....................................................................................................……………………………………………………………………….

RESULTATSSPORTIFS

SCOLARITE

CLUB

Lecandidatest-ilàjourdesesvaccinations? OUI - NON(rayer)A-t-ildesallergiesconnues?(asthme,alimentaire,etc…)……………………………………………...........................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Porte-t-ildeslunettes? OUI - NON(rayer)oudesprothèsesauditives? OUI - NON(rayer)Difficultésdesantérencontrées(maladie,fracture,entorse,hospitalisation,opération,rééducation):………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dossiercomplétéàenvoyeravantle15avril2018avecuncourriernousexpliquantvosmotivationspourintégrerunestructurepôleespoirs.

Lestestsdesélectionssedéroulerontle02/05/2018aulycéeJeanMermoz.Uneconvocationvousseraenvoyée.

Parmailoucourrieràla :

LigueOccitaniedeJudo,Jujitsu,KendoetDAMaisonRégionaledesSports

CS370931039rueGeorgesMéliès

34967MontpellierCedex2' 04 99 54 97 917 04 67 82 16 84

Email:pole.montpellier@occitanie-ffjudo.com

MEDICAL

Jesoussigné(e)…………………………………………………,agissantenqualitédetuteurlégal,autorisemonenfantàparticiperauxtestsdesélectionpourintégrerlepôleespoirsdeMontpellier.

Signature:

Jesoussigné…………………………………………………………………………………….…autorisemonélève………………………………………………………………àparticiperàlasélectionpourintégrerlepôleespoirsdeMontpellier.

Avisfavorable - Avisdéfavorable - Sansavis

(rayer)Mercidenousdonnervosobservationsconcernantvotreélèvesursonparcoursdejudoka:

Signature:

Avis du Conseiller Technique Régional : M Avis commenté:

Signature :

AUTORISATIONDUPROFESSEURDEJUDO

AUTORISATIONPARENTALE

AVISDUCTRPOURLESJUDOKASEXTERIEURSALALIGUE