FONDS AFRICAIN DE DEVELOPPEMENT DJI/PSHP/2002/01Langue : FrançaisOriginal : Français

RAPPORT D’ÉVALUATION

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DESANTÉ DE BASE

(PROJET SANTE I)

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

DÉPARTEMENT DEVELOPPEMENT SOCIAL ONSDRÉGIONS NORD EST SUD

AVRIL 2002Final _version

TABLES DES MATIERES

DONNÉES DE BASE , MONNAIES ET MESURES, LISTE DES TABLEAUX ,LISTE DES ANNEXES SIGLES ET ABRÉVIATIONSM FICHE D’INFORMATION,RÉSUMÉS ANALYTIQUE , MATRICE DU PROJET

Page

(i-ix)

1. ORIGINE ET HISTORIQUE DU PROJET 1

2. LE SECTEUR DE LA SANTÉ 1

2.1. Situation sanitaire 12.2. Politique nationale de la Santé et organisation du système de santé 22.3. Cadre institutionnel 22.4. Ressources humaines 32.5. Financement du secteur de la santé 42.6. Approvisionnement en médicaments 52.7. Contraintes du secteur de la santé 52.8. L’intervention des autres bailleurs de fonds 6

3. LES DOMAINES DU PROJET 6

3.1. Santé de la Mère et de l’Enfant 63.2. Surveillance et contrôle des maladies transmissibles 83.3. Sécurité transfusionnelle 103.4. Réforme du secteur santé 113.5. Ressources Humaines 11

4. LE PROJET 12

4.1. Concept et bien fondé du projet 124.2. Zones du projet et bénéficiaires 124.3. Contexte stratégique 124.4. Objectifs du projet 134.5. Description des réalisations 134.6. Description détaillée des réalisations par composante 144.7. Impact environnemental 214.8. Coûts du projet 214.9. Sources de financement et calendrier des dépenses 22

5. EXÉCUTION DU PROJET 23

5.1. Organe d’exécution 235.2. Dispositions institutionnelles 235.3. Calendriers d’exécution et de supervision 245.4. Dispositions relatives aux acquisitions des travaux, biens et services 255.5. Dispositions relatives aux décaissements 275.6. Suivi et Évaluation 285.7. Rapports financiers et d’audit 285.8. Coordination de l’Aide 29

6. DURABILITÉ DU PROJET ET RISQUES 29

6.1. Charges récurrentes 296.2. Viabilité du projet 306.3. Principaux risques et mesures d’atténuation 30

7. BÉNÉFICES DU PROJET 31

7.1. Impact économique 317.2. Impact social 31

8. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 32

8.1. Conclusions 328.2. Recommandations 33

Le présent rapport a été rédigé par M. COULIBALY, Expert en Santé, ONSD.2, Chef de mission, A.NZAPAYEKE, Socio-économiste et un Consultant Architecte suite à leur mission à Djibouti en mars 2002. Lesdemandes de renseignements doivent être adressées à Mme A. HAMER, Chef de Division, ONSD.2 (Poste 4119)

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ÉQUIVALENCES MONÉTAIRES(Mars 2002)

1 UC = 220,737 FD1 FD = 0,00453 UC1 UC = 1,24163 $EU

MESURES1 kilogramme (kg) = 2,2 livres1 mètre (m) = 3,28 pieds1 kilomètre (km) = 0,62 mile1 kilomètre carré (km²) = 0,384 mile carré1 hectare (ha) = 2,47 acres

ANNÉE FISCALE

1er Janvier - 31 décembre

LISTE DES TABLEAUX

Page

Tableau 2.1: Financement public du secteur de la santé de 1995-2000 4Tableau 2.2 : Interventions des principaux bailleurs de fonds 6Tableau 3.1 : Cas de SIDA notifiés cumulés de 1987 à 1999 8Tableau 4.1 : Coût du projet par composante 21Tableau 4.2 : Coût du projet par catégorie de dépense (en millions d'UC) 21Tableau 4.3 : Coût du projet par source de financement 22Tableau 4.4 : Coût du projet par catégorie de dépense et par source de financement 22Tableau 5.1 : Dispositions relatives à l'acquisition des biens et services 25Tableau 5.2 : Autres méthodes d'acquisition 26Tableau 5.3 : Calendrier des dépenses par composante 27Tableau 5.4 : Calendrier des dépenses par catégorie de dépenses 28Tableau 5.5 : Calendrier des dépenses par source de financement 28

LISTE DES ANNEXES

Nbre de pages

I Carte de Djibouti 1II Organigramme du Ministère de la Santé 1III Calendrier d'exécution du projet 1IV Liste provisoire des biens et services 1V Résume du plan de gestion environnementale 1VI Résume des termes de référence de l’assistance technique 3VII Liste des annexes dans le document d’exécution du projet 1VIII Liste des opérations du Groupe de la Banque à Djibouti 1

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LISTE DES ABRÉVIATIONS

ADETIP - Agence djiboutienne d'exécution de travaux d'intérêt publicAFD - Agence française de développementAMDA - Association des docteurs en médecine d’AsieAOI - Appel d’offres internationalAON - Appel d’offres nationalAT - Assistance techniqueBEPCI - Bureau d’Études, de planification et de la coopération internationaleBIsD - Banque islamique de développementCAMME - Centrale d’achat de médicaments et matériels essentielsCFPS - Centre de formation du personnel de santéCMH - Centre Médical HospitalierCNTS - Centre National de transfusion sanguineDEPCI - Direction des études, planification et de la coopération internationaleDSP - Document de stratégie par paysDSSB - Direction de soins de santé de baseEU - États unis d’AmériqueFAD - Fonds africain de développementFMI - Fonds monétaire internationalFNUAP - Fonds des Nations unies pour la populationIDA - International Development AssociationIDH - Indice de développement humainIEC - Information, Éducation, CommunicationIST - Infections sexuellement transmissiblesMGF - Mutilations génitales fémininesMSR/EF - Maternité sans risque /équilibre familialOMS - Organisation mondiale de la santéONG - Organisation non gouvernementaleOPEP - Organisation des pays exportateurs de pétroleOPS - Organisme de protection socialePEV - Programme élargi de vaccinationPIB - Produit intérieur brutPLMD - Programme de lutte contre les maladies diarrhéiquesPNLS - Programme national de lutte contre le SIDAPNLT - Programme national de lutte anti-tuberculeuxPNSD - Plan national de développement sanitaireSEPS - Service de l’éducation pour la santéSIDA - Syndrome d’immunodéficience acquiseSME/SR - Santé de la mère et de l’enfant et Santé de la reproductionSR - Santé de la reproductionSIS - Système d’information sanitaireUGP - Unité de Gestion des Projets de SantéUTS - Unité de transfusion sanguineUNICEF - Fonds des Nations unies pour l’enfanceUNIPAC - United Nations Children’s fund supply division Procurement and assembly

centreVIH - Virus d’immunodéficience humaine

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FONDS AFRICAIN DE DÉVELOPPEMENT01 B.P. 1387 ABIDJAN 01

Tél. : 20-20-44-44 ; Téléfax : 20-20-59 20

FICHE D’INFORMATION SUR LE PROJET

Date : Mars 2002

Les renseignements ci-dessous ont pour but de fournir quelques indications générales à tousles fournisseurs, entrepreneurs, consultants et autres personnes intéressées par la fourniture de biens etservices au titre des projets approuvés par le Conseil d'Administration du Groupe de la Banque. De plusamples renseignements peuvent être obtenus auprès de l’organe d'exécution de l'Emprunteur.

1. PAYS ET TITRE DU PROJET : RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI : Renforcement desservices de Santé (Projet Santé I).

2. LIEU D’IMPLANTATION : Tout le territoire

3. SECTEUR : Contrôle des maladies transmissibles

4. EMPRUNTEUR : République de Djibouti

5. ORGANE D’EXECUTION : Ministère Santé /Unité de Gestion des Projets

Tél. (253) 35 19 31 Fax (253) 35 63 00

6. DESCRIPTION DU PROJET : Le projet dont l’exécution s'étalera sur une périodede cinq ans, comprend les composantes suivantes :

a) Composante I : Promotion de la Santé de la Mère et de l’Enfant : Cette composanteconcerne l’extension, l’équipement, la dotation en médicaments essentiels, produits, réactifset consommables pharmaceutiques de la Maternité de Dar El Hanan et appui auxprogrammes de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, de lutte contre lesmaladies diarrhéiques, de lutte contre les maladies respiratoires, et au programme denutrition.

b) Composante II : Renforcement de la Surveillance Épidémiologique et du Contrôle desmaladies transmissibles : Cette composante consiste à la mise en place d’un système desurveillance et de contrôle avec système d’alerte précoce fiable et efficace, le renforcementde la sécurité transfusionnelle par le renforcement du Centre national de transfusionsanguine (CNTS) et la création de son réseau en vue de la prévention de la propagation del’infection à VIH et des hépatites, et le renforcement des capacités du Ministère de la Santépour répondre de manière efficace et appropriée aux problèmes des maladies transmissibles.

c) Composante III : Appui à la réforme du secteur santé : Cette composante consiste aurenforcement institutionnel notamment des Directions nouvellement créées dans le cadre dela mise en œuvre de la réforme du secteur santé. Elle consiste également à la réalisation desétudes sur les mutuelles de santé et de la médicine scolaire.

d) Composante IV : Gestion du Projet : Cette dernière composante consiste au renforcementde l’Unité de gestion des projets Santé et sa dotation en moyens financiers nécessaires à sonbon fonctionnement..

7. COUT ESTIMATIF: DEVISES : 5,29 millions d’UC

MONNAIE LOCALE : 1,39 million d’UC

TOTAL : 6,68 millions d’UC

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8. FINANCEMENT PROPOSÉ : Instrument de prêt

FAD : 3,00 millions d’UC

FAT : 1,00 million d’UC

OPEP : 2,01 millions d’UC

GOUVERNEMENT : 0,67 million d’UC

TOTAL : 6,68 millions d’UC

9. DATE D'APPROBATION DU PRÊT : Juillet 2002

10. DATE PRÉVISIONNELLE DE DÉMARRAGE : Janvier 2003

DU PROJET ET DURÉE : 5 ans

11. ACQUISITION DES BIENS ET SERVICES

A. Études et supervision : Les services de consultants pour l’élaboration des étudesarchitecturales, seront acquis sur la base d’une liste restreinte préparée par leGouvernement et approuvée par le Fonds avant le démarrage du projet. Les servicesdu/des Contrôleur(s) technique(s) requis pour le contrôle des études et travaux desbâtiments, seront acquis sur la base d’une liste restreinte.

B. Construction : Les travaux de construction seront réalisés par appel d’offresinternational (AOI) pour la Maternité de Dar El Hanan et le Centre national detransfusion sanguine (CNTS). Les travaux de génie civil des salles d'accouchement, etdes UTS, seront acquis par appel d'offres national (AON).

C. Équipements/Mobilier/fournitures: Les équipements, et mobiliers non médicaux ainsique les fournitures, seront acquis par AON. Quant aux véhicules, équipementsinformatiques et matériels de communication, ils seront acquis auprès de UNIPAC.

D. Matériel médical : Les équipements et les mobiliers médicaux seront acquis auprèsd’UNIPAC.

E. Médicaments essentiels : Les médicaments essentiels, les consommablespharmaceutiques et les dotations en réactifs et produits de laboratoires seront acquisauprès d’UNIPAC, Global Tuberculosis Drug Facility (GDF).

F. Formation/sensibilisation : Les formations spécifiques du personnel de la santéseront confiées à l’UGP. Le volet IEC et sensibilisation sera exécuté par lesprogrammes nationaux sous la coordination du Service National d’Éducation pour laSanté (SEPS) renforcé.

G. Assistance technique

- L’assistance technique spécialisée dans les domaines de la sécurité transfusionnelle, lasurveillance et le contrôle épidémiologique, l’IEC et des Soins de Santé de base serarecrutée sur la base d’une liste restreinte.

- Le recrutement de l’assistance technique en appui à la réforme du secteur se feraégalement sur la base d’une liste restreinte.

H. Audit : Le recrutement de l’auditeur se fera par consultation sur la base d’une listerestreinte.

12. SERVICES DE CONSULTANTS REQUIS :

Les services de consultants sont requis pour : les études et la supervision des travauxde construction, le contrôle technique, l’appui à la sécurité transfusionnelle, l’appui àla réforme du secteur santé, la mise en place d’une assistance comptable et l’audit.

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RÉSUMÉ ANALYTIQUE1. Historique

Le secteur de la santé a été reconnu comme prioritaire par le Gouvernement de Djibouti. LeGouvernement avec l’appui de l’IDA à réalisé en 1995-96 une étude du secteur de la santé. Elle aformulé des propositions de réforme du système de santé et des stratégies à mettre en œuvre en vued’améliorer l’organisation, la gestion et l’efficience des services de santé à Djibouti avec à l’appui unPlan National de Développement Sanitaire pour la période 1996-1999. Dans le cadre de la mise enœuvre de cette réforme, le Gouvernement djiboutien a soumis au FAD une requête de financement d’unProjet de Renforcement des Services de Santé de base. La Banque a mobilisé les Fonds d’assistancetechnique néerlandaise pour le financement des missions de préparation et d’évaluation. La mission depréparation de la Banque est allée sur le terrain en février 2001 et la mission d’évaluation du projet s’estrendue à Djibouti en juin 2001 et celle de la réévaluation en mars 2002.

C’est en mai 2001 que le Gouvernement japonais a accordé un don au Gouvernement djiboutien pour lamise à jour des informations du secteur de la santé. En septembre 2001, le rapport de l’étude a étédiscuté et amendé par le Gouvernement et validé par des ateliers. En octobre 2001, le documentd’orientation général de la réforme sectorielle issu des travaux des ateliers a été soumis à un grouped’experts (Banque mondiale, Gouvernement et Consultant) pour finalisation avant distribution pour laTable Ronde des bailleurs de fonds. Trois documents ont été finalisés à l’issu de cette réuniontechnique : l’analyse sectorielle, le plan stratégique 2002-2011 et le plan national de développementsanitaire (PNDS) 2002-2006. La table ronde sur le secteur santé s’est tenue les 12-13 février 2002. LeGroupe de la Banque a pris une part active à cette concertation.

Les interventions du projet couvriront les domaines suivants : (i) la santé de la mère et de l’enfant, et lasanté de la reproduction, (ii) la surveillance et le contrôle des maladies transmissibles et (iii) lerenforcement institutionnel et l’appui à la réforme du secteur de la santé. Le projet s’inscrit dans l’un dessecteurs clés de la vision de la Banque et est conforme à la politique sectorielle de la santé et à lastratégie de la Banque à Djibouti telle que définie dans le DSP 1999-2001. Ce projet, en plus de laréduction du risque de la propagation des maladies transmissibles (l’infection à VIH/IST, la tuberculose,le paludisme, le choléra) met l’accent sur le développement des ressources humaines.

2. Objet des prêts et du don : La contribution du Fonds, d'un montant de 4 millions d'UC, dont 3millions d'UC en prêt FAD et 1 million d'UC en don FAT financera toutes les catégories de dépenses.La contribution de l'OPEP, d'un montant de 2,01 millions d'UC (soit 2,5 millions de $EU), servira àfinancer les catégories construction, équipements/mobilier et matériel médical. Quant à la participationdu Gouvernement, elle s'élève à 0,67 million d'UC et servira à financer les catégories construction,équipements/mobilier, formation/sensibilisation et fonctionnement.

3. Objectif sectoriel et objectifs spécifiques du projet : Le projet contribuera au renforcement desefforts du Gouvernement dans sa politique de réduction de la pauvreté par l’amélioration de l’état desanté et de la qualité de la vie de la population. Les objectifs spécifiques du projet sont : (i)l’amélioration de la qualité des services de santé de la mère et de l’enfant, (ii) l’amélioration de laqualité de la surveillance, du contrôle des maladies transmissibles et (iii) la réduction du risque de lacontamination des maladies transmissibles et de l’infection à VIH en particulier.

4. Description sommaire des résultats du projet

Composante I : Promotion de la Santé de la Mère et de l’Enfant : La présente composante concernel’extension de la maternité de Dar El Hanan, structure nationale de référence en matière de SME/SR etsa dotation en équipements, médicaments essentiels, produits pharmaceutiques, consommables etréactifs de laboratoire. Cette composante prévoit de même de prendre en charge la construction de 4salles d'accouchement à Arta, Wéa, Demerjog et Dorraleh ainsi que leur équipement et leur dotation enmédicaments essentiels ce dont le Centre de Santé de PK12 (construit par l’Agence Française deDéveloppement) bénéficiera également par le projet. Elle prévoit aussi une dotation en médicaments

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essentiels au programme national de nutrition, au programme de lutte contre les maladies respiratoiresaiguës, le programme élargi de vaccination (PEV) et le programme de lutte contre les maladiesdiarrhéiques. Il est également prévu la formation des sages-femmes et auxiliaires sages-femmes etinfirmières de l’ensemble des maternités et formations sanitaires dans les domaines divers tels quel’immersion, la communication interpersonnelle et le dépistage des facteurs de risque et la prise encharge des cas obstétricaux à risque, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant et la prise encharge intégrée de la grossesse.

Composante II : Renforcement de la surveillance et du contrôle des maladies transmissibles :Cette composante consiste au renforcement des capacités du Ministère à assurer une meilleurecoordination des activités de surveillance épidémiologique, de contrôle et d’alerte précoce des maladiestransmissibles. Le projet prévoit le renforcement du Système d’Information pour la Santé (SIS) par lacréation, l’équipement et la mise en place d’un réseau de surveillance épidémiologique opérationnel. Uncentre national de transfusion sanguine (CNTS) sera construit et équipé sur le financement du projetainsi que 4 unités de transfusion sanguine. Il financera également un programme de formation dupersonnel de santé en épidémiologie, en statistiques, en la collecte de l’information et à l’utilisationcorrecte des outils élaborés et en matière de diagnostic et de prise en charge des cas. Cette composantefinancera également, en plus de la prévention, un appui aux programmes nationaux suivants:programme national de lutte Anti Tuberculeux, programme national de lutte contre le paludisme.

Composante III : Appui à la réforme du secteur de la santé Cette composante consiste à appuyer leSecrétariat Général, la Direction des Soins de Santé de Base (DSSB), le Service de l’Éducation pour laSanté (SEPS) pour la mise en œuvre de la réforme du secteur de la santé en finançant soit une assistancetechnique, l’équipement et/ou la formation du personnel

Composante IV : Gestion du projet. L’Unité de Gestion des Projets (UGP) sera renforcée pourassurer l’exécution du projet.

5. Coût du projet :Le coût total est estimé à 6,68 millions d’UC dont 5,29 millions d’UC en devises et1,39 million d’UC en monnaie locale.

6. Sources de financement : Le projet sera financé conjointement par le FAD/FAT, le fonds del'OPEP et le Gouvernement djiboutien. La contribution du Fonds, d'un montant de 4 millions d'UC, dont3,00 millions d'UC en prêt FAD et 1 million d'UC en don FAT, représente 59,87% du coût total duprojet et couvre 69,91% des coûts en devises et 21,61% des coûts en monnaie locale. La contribution del'OPEP, d'un montant de 2,01 millions d'UC (soit 2,5 millions de $EU), représente 30,14% du coût totaldu projet et couvre 30,08% des coûts en devises et 30,33% des coûts en monnaie locale. Quant à laparticipation du Gouvernement, elle s'élève à 0,67 million d'UC et représente 10% du coût total duprojet.

7. Mise en œuvre du projet : Le projet sera exécuté sur une période de 5 ans. L'agence d'exécutionsera le Ministère de la Santé à travers l'Unité de Gestion des Projets (UGP). Cette entité devra collaborerétroitement avec les services et programmes nationaux concernés par le projet.

8. Conclusions et recommandations : Le projet contribuera au renforcement des efforts duGouvernement dans sa politique de réduction de la pauvreté par l’amélioration de l’état de santé et de laqualité de la vie de la population en général et du couple mère-enfant en particulier. Le projetcontribuera à l’amélioration de la qualité des services de santé de la mère et de l’enfant et de la santé dela reproduction, l’amélioration de la qualité de la surveillance, du contrôle des maladies transmissibles etla réduction du risque de la contamination des maladies transmissibles.

Il est recommandé d’accorder au Djibouti, un prêt FAD de 3 millions d’UC et un don FAT de 1 milliond’UC qui seront subordonnés aux conditions générales et aux conditions particulières.

( viii )REPUBLIQUE DE DJIBOUTI

MATRICE DU PROJET RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE (PROJET SANTE I)

Hiérarchie des objectifs Indicateurs vérifiables Moyens de vérification Hypothèses et risques

A Objectif sectoriel1 Contribuer au renforcement des efforts du

Gouvernement dans sa politique de réduction dela pauvreté par l’amélioration de l’état de santé etla qualité de vie de la population en général et enparticulier celui de la mère et de l’enfant.

1.1 Le taux de mortalité infanto-juvénile réduit de 25% àl’horizon 2008.(de 111 à 83 et de 165 à 125 pour 1000) ;

1.2 Le taux de mortalité maternelle réduit de 25% à l’horizon2008 (740 à 555 pour 100 000 naissances vivantes) ;

1.1 Rapports Enquête Démographie Santé desInstitutions spécialisées des partenaires

1.2 Rapports annuels et statistiques sanitaires duministère de la santé

B Objectifs du projet

1 Améliorer : (i) la qualité des services de santé dela mère et de l’enfant, et de la santé de lareproduction, (ii) la qualité de la surveillance etdu contrôle des maladies transmissibles et (iii)réduire le risque de la contamination des maladiestransmissibles infectieuses et parasitaires àpotentiel épidémique et de l’infection à VIH enparticulier.

1.1 Réduction de la mortalité périnatale et maternelle d’aumoins 25 % à l’horizon 2008 ;

1.2 Augmentation du taux d’utilisation des services deConsultation Prénatales et postnatales de plus de 50% àl’horizon 2008 ;.

1.3 Surveillance épidémiologique des maladies et alerteprécoce et réponse appropriées dès l’année 3 du projet ;

1.4 Réduction de plus de 50% de l’incidence des maladiestransmissibles à l’horizon 2008 ;

1.5 Réduction d’au moins 40% des incidences du VIH/SIDA desIST dans les groupes à risque et d’au moins 25% dans lapopulation à l’horizon 2008 ;

1.6 Sang et produits dérivés sécurisés distribués dans toutes lesformations sanitaires dès 2004

1.1 Rapports d’activités annuels et statistiquessanitaires du Ministère de la Santé

1.2 Enquêtes démographiques-santé et Statistiquesdes Institutions partenaires ;

1.4 Rapports d’activités et Statistiques sanitaires duSIS ;

1.5 Rapports d’activités des formations sanitaires etstatistiques sanitaires du ministère de la Santé

1.6 Etudes de la prévalence de l’infection àVIH,/SIDA/IST et études de suivi du PNLS

1.5 Rapports d’activités trimestriels et/ou annuels duCentre national de transfusion sanguine (CNTS)

1. Stabilité dans la Région de la Corne del’Afrique

2. Respect strict des règles de procédures duFonds en matière d’acquisition destravaux, bien s et services

3. Retard dans la mise en œuvre desréformes structurelles

4. Reprise économique soutenue parl’augmentation budgétaire et engagementdes bailleurs de fonds et Disponibilité desdotations budgétaires de l’État pourcontrepartie

5. Adaptation des allocations budgétairesaux besoins des formations sanitaires etAutonomie financière des formationssanitaires du projet

CRéalisations1. Extension de Dar-el-Hanan, construite,

équipée et opérationnelle.

2. Centre National de Transfusion Sanguine(CNTS) et 4 Unités de TransfusionSanguine (UTS) construits, équipés, etopérationnels.

3. Système d’information sanitaire etSurveillance et contrôle des maladiestransmissibles renforcés et opérationnels

4. Direction des Soins de Santé de baserenforcée et opérationnelle

5. Service Éducation pour la Santé renforcé etopérationnel

1.1 Extension de 2170 m² et capacité d’accueil de la maternitédoublée dès la fin 2006

1.2 Plus de 80% des accouchements de Djibouti-ville effectués àDar el Hanan

2.1 CNTS avec Services hématologie, immunologie, virologie,bactériologie, microbiologie disponibles dès la fin 2006

2.2 Bonne qualité de sang et produits dérivés sanguinssécurisés et distribués dans les formations sanitaires dès lafin 2007

3.1 Bonne qualité des informations collectées, qualité dutraitement et retro information assurée

3.2 Surveillance épidémiologique assurée Alerte précoce etdiagnostic correct dès la fin 2004

4.1 Politique, stratégies et plan d’action en matière de soins desanté de base disponibles dès fin 2003

5.1 Politique, stratégies et plan d’action en matière IECdisponible dès 2004

1.1.1 Rapports de supervision, d’activités trimestrielleset d’avancement et PV de réception

2.1.1 Rapports d’activités trimestriels et étatd’avancement du projet et PV de réception

2.2.1 Rapports d’activités trimestriels et annuels duCNTS et des UTS

3.1.1 Résultats des enquêtes sur l’infection à VIH etrapports d’activités trimestriels et annuels desstatistiques sanitaires du SIS et PLNS etMinistère de la santé

3.2.1 Bonne qualité des rapports et statistiquessanitaires du Ministère de la Santé

4.1.1 Contrat Assistance technique et Approbation etadoption de la politique et du plan d’action enmatière de SSB

5.1.1 Contrat Assistance technique et Approbation etadoption de la politique et du plan d’action enmatière d’IEC

6. Réduction drastique de l’assistancetechnique française affectera la capacitéinstitutionnelle

7. Pouvoir d’achat des populations améliorépour subvenir aux dépenses de santé oualternatives mises en place pour prise encharge des dépenses des populationsdémunies

8. Adhésion et Participation effective desbénéficiaires ;

9. Décentralisation effective des pouvoirs dedécision

11. Disponibilité de personnel à former dans lecadre du projet

( ix )Page 2 de 2

C Réalisations (suite)

6. Études sur la mise en place des mutuelles desanté réalisée

7. Études sur la médecine scolaire réalisée

8. Formation du personnel de santé à l’étrangeret locale

9. CNTS Secrétariat général du ministère de lasanté renforcés

6.1 Document sur la politique et stratégies de mise en place desmutuelles de santé disponible avec plan d’action dès 2004

7.1 Document sur la stratégie de mise en place de la médecinescolaire disponible avec plan d’action dès 2004

8.1 Personnel qualifié disponible : 5 médecins enépidémiologie / 9 sages femmes et 11 techniciens et IECplaidoyer

8.2 Personnel formé localement : 100 sages femmes/110infirmiers / 18 équipes et 300 accoucheuses

9.1 Documents de politique et de stratégie, plan d'actions duCNTS disponibles dès 2005,

.

6.1.1 Contrat de l’assistance technique

6.1.2 Rapport sur l’état d’avancement de la mise en œuvrede la réforme du secteur

7.1.1 Contrat de l’assistance technique

7.1.2 Rapport sur l’état d’avancement de la mise en œuvrede la réforme du secteur

8.1.1 Programmes de formation liste des domaines deformation

8.1.2 Notes de services d’affectation et ou de redéploiement

9.1.1 Contrat de l’assistance technique

9.1.2 Rapport de fin de services

D Activités (par catégorie de dépense)

1. Recrutement de l’assistance technique

2. Études techniques détaillées .

3. Études sur les mutuelles de santé

4. Études sur la médecine scolaire

5. Études sur les soins de santé de base

6. Élaboration de DAO des travaux de géniecivil et lancement.

7. Analyse des offres, adjudication et passationdes marchés

8. Travaux de construction des formationssanitaires.

9. Établissement de la liste, commande,réception et installation des matériels,équipements et médicaments essentiels.

10. Identification, Sélection des agents à former,

11. Identification des institutions de formation

12. Formation des agents/

13. Affectation de personnel formés.

Ressources en millions d’UC

Cat. Dépenses Dev. ML Total

A. Études et supervision 0,19 0,05 0,24

B. Construction 1,78 0,64 2,42

C. Équip/mob/Véhic. 0,40 0,10 0,50

D Matériel médical 0,37 0,00 0,37

E. Médicaments essentiels 0,43 0,00 0,43

F. Formation/sensibilisation 0,66 0,44 1,09

G. Assistance technique 1,20 0,00 1,20

H. Audit 0,21 0,00 0,21

I. Fonctionnement 0,05 0,16 0,21

Coût total Projet 5,29 1,39 6,68

Sources de financement Dev. ML Total

FAD 2,76 0,24 3,00

FAT 0,94 0,06 1,00

OPEP 1,59 0,42 2,01

Gouvernement 0,00 0,67 0,67

Coût total Projet 5,39 1,29 6,68

1.1 Dossier de consultation et contrats de l’assistancetechnique

2.1 Plans détaillées et DAO des différentes constructions

3.1 Rapport sur les possibilités de financement de la santé

4.1 Rapport sur la situation de médecine scolaire et lesperspectives

5.1 Rapport sur la situation des SSB et les perspectives

6.1 Soumissions et Marchés approuvés calendrier dedémarrage Rapport de suivi des chantiers et rapportd’état d’avancement du projet PV de réception etd’installation des équipements et matériels mobilier

10.1 Liste du personnel à former et domaines de formation

11.1 Liste des instituts et centres de formation estimationdes coûts de formation

12.1 Plan et programme de formation /Compte rendu desformations et des séminaires

13.1 Décisions d’affectation et de prise de fonction dupersonnel formé

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1. ORIGINE ET HISTORIQUE DU PROJET

1.1 Djibouti compte une population d’environ 680 000 habitants (estimation 2001) qui varie enfonction des saisons et des flux migratoires des pays limitrophes. 85% de la population vivent en milieuurbain (moyenne Afrique 37%). Avec un taux de croissance démographique de 6% (moyenneafricaine : 2,4%) la population atteindra 1 699 500 habitants en 2011. La population du district deDjibouti est estimée à plus 355 000 habitants soit environ 68% de la population totale. Le PIB parhabitant en 1999 est estimé à 1 426 $EU. Le pays était classé 137ème sur 174 par les Nations-Unies en2000 selon son Indice de Développement Humain (IDH). 10% des ménages sédentaires vivent endessous du seuil d’extrême pauvreté qui est fixé à 566 dollars EU (100 623 FDJ) par adulte par an. Lapauvreté relative dont le seuil est fixé à 1 223 dollars (EU217 424 FDJ) touche 45% de la populationsédentaire. Cet indice passe à 60% de la population si l’on inclut les nomades et les personnes sansdomicile fixe. Cet état de pauvreté favorise la persistance de certaines maladies infectieuses etparasitaires endémiques telles que la tuberculose, le paludisme, les maladies du péril fécal. L’espérancede vie et les taux de scolarisation, d’analphabétisme, et de mortalité maternelle et infanto-juvénile sontindiqués dans les données de base, la situation sanitaire.

1.2 Le Gouvernement avec l’appui de l’IDA à réalisé en 1995-96 une étude du secteur de la santé.Elle a formulé des propositions de réforme du système de santé et des stratégies à mettre en œuvre envue d’améliorer l’organisation, la gestion et l’efficience des services de santé. Dans le cadre de la miseen œuvre de cette réforme, le Gouvernement djiboutien a soumis au FAD une requête de financementd’un Projet de Renforcement des Services de Santé de base. La Banque a mobilisé les Fondsd’assistance technique néerlandaise pour le financement des missions de préparation en février 2001 etd’évaluation en juin 2001. La mission de réévaluation est allée sur le terrain en mars 2002.

1.3 En mai 2001 le Japon a accordé un don au Gouvernement pour la mise à jour des informationsdu secteur de la santé. En septembre 2001, le rapport de l’étude a été discuté et amendé par leGouvernement et validé par des ateliers selon un processus participatif. En octobre 2001, le documentd’orientation général de la réforme sectorielle issu des travaux des ateliers a été soumis à un grouped’experts (Banque mondiale, Gouvernement et Consultant) pour finalisation avant distribution pour laTable Ronde de février 2002. Trois documents ont été finalisés à l’issue de cette réunion technique :l’analyse sectorielle, le plan stratégique 2002-2011 et le plan national de développement sanitaire(PNDS) 2002-2006. La Banque a participé à la table ronde sur le secteur de la santé tenue les 12-13février 2002.

1.4 À ce jour, la Banque a financé quatre opérations dans le secteur social : les projets Éducation Iet II, le projet Fonds Social de développement et le projet Appui à la promotion des femmes. Le présentprojet est la première opération du Groupe de la Banque dans le secteur de la santé à Djibouti. Il est lerésultat de la mission d’évaluation de juin 2001 et qui a été réévalué en mars 2002. Le projet s’inscritdans l’un des secteurs clés de la vision de la Banque et est conforme à la politique sectorielle de la santéet au DSP (1999-2001) et qui restera valable au cours des trois prochaines années. Il est conforme auDocument Intérimaire de Stratégie de réduction de la pauvreté (DSRPi) qui a été approuvé par lesinstitutions de Bretton Woods en novembre 2001.

1.5 La stratégie de la Banque à Djibouti consiste à assister le pays dans la réalisation d’unecroissance économique durable, et à lutter contre la pauvreté et le chômage grâce à l’ accroissement desrevenus des populations et l’amélioration de leur état de santé. Dans le domaine social, leGouvernement envisage de poursuivre ses efforts pour le développement des ressources humaines parl’amélioration de l’offre des services de santé et de la qualité du système éducatif.

2. LE SECTEUR DE LA SANTÉ

2.1. Situation sanitaire

2.1.1 Les données statistiques des formations sanitaires peu fiables et mêmes absentes, restentpratiquement les seules sources de renseignement. Djibouti a des indicateurs de santé comparables àceux des pays voisins. Les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile estimés respectivement à 114 et

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165 pour 1 000 naissances vivantes sont élevés. La morbidité infanto-juvénile, est dominée par lesmaladies diarrhéïques, les infections respiratoires aiguës, les malnutritions protéino-caloriques, lesanémies, les pneumonies, et les maladies cibles du Programme Elargi de vaccination (PEV).

2.1.2 Toutes ces maladies infectieuses et parasitaires principales causes de mortalité peuvent êtreprévenues par l'amélioration des conditions de vie et par la prestation d'actes médicaux simples si lesmédicaments et produits essentiels sont disponibles. La mortalité générale suit, plus ou moins, le mêmetableau épidémiologique que la morbidité. Le profil épidémiologique du pays est dominé par lesmaladies infectieuses et parasitaires (la tuberculose, le paludisme, les maladies respiratoires aiguës, lesmaladies diarrhéiques) et la malnutrition. La prévalence de l’infection à VIH/SIDA est estimée à 11,8%dans la population générale.

2.2. Politique nationale de la Santé et organisation du système de santé

2.2.1 Avec l’appui de ses partenaires, le Gouvernement a réalisé un diagnostic global du secteur dela santé. Ce diagnostic réalisé entre mai et août 2001 a recommandé une réforme du secteur santé quiconsiste en particulier : (i) la réorganisation de l’administration centrale et périphérique(décentralisation, mise en place des districts, autonomisation), (ii) la mise en œuvre d’une politiquepharmaceutique et de l’approvisionnement des structures publiques en médicaments et matérielsessentiels et génériques, (iii) les modalités de financement de la santé, essentiellement la participationdes utilisateurs, (iv) le renforcement de la santé de la mère et de l’enfant y compris la lutte contre lesmutilations génitales féminines ; (v) le renforcement de la surveillance et du contrôle des maladiestransmissibles avec l’accent sur le VIH/SIDA et la tuberculose, (vi) le renforcement du partenariat avecle milieu associatif et la société civile, (vii) la diversification de l’offre de soins, (viii) la réhabilitation etl’équipement des structures sanitaires prioritaires, et (ix) le développement et la valorisation desressources humaines.

2.3. Cadre institutionnel

2.3.1 Jusqu’en décembre 2000, le système de santé était défini par la loi du 29 juin 1985. La loi dejanvier 2001 redéfinie l’organisation du système de santé en mettant l’accent sur : (i) la création d’uneUnité de gestion des projets qui aura en charge la mise en œuvre de l’ensemble des projets santé, (ii) lacréation de la Direction des Études de la Planification et de la Coopération Internationale (DEPCI) dontdépend le système d’information sanitaire inopérationnel et la coordination des partenaires qui estdéficiente ; (iii) la création de la Direction technique par la Direction des soins de santé de base (DSSB)comprenant : un service organisation sanitaire et décentralisation chargé du processus dedéconcentration/décentralisation ; un service de la Mère et de l’enfant ; un service de l’éducation pour lasanté, un service de médecine scolaire et un service national des laboratoires ; la mise en place d’uneDirection des médicaments et de la Pharmacie, et (iv) le rattachement des programmes prioritaires à laDirection de la Prévention et de l’Hygiène Publique….

2.3.2 Le système de santé à Djibouti est organisé sur un modèle pyramidal à trois niveaux aussi bienau plan administratif que technique :

i) le niveau central abrite les structures de conception, d'élaboration, d'exécution, de coordinationet d'évaluation des activités de santé et les structures nationales et/ou spécialisées : Hôpitalgénéral Peltier, comprenant la maternité de Dar El Hanan, l’Hôpital de Balbala, le Centre PaulFaure de pneumo-phtysiologie et l’Hôpital militaire Bouffard. Le nouvel organigramme du MS(voir annexe II) a été adopté en février 2002 ;

ii) le niveau intermédiaire comprend 5 districts sanitaires dont la structure de référence est lecentre médico-hospitalier de district (CMH) situé au chef-lieu du district. Les prestationsdispensées sont définies sous forme du paquet complémentaire d'activités (PCA) ; et

iii) le niveau périphérique comprend 39 dispensaires et est chargé de l'exécution des activitésdéfinies au niveau central. Le paquet minimum d'activités doit être dispensé à ce niveau.

Infrastructures sanitaires :

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2.3.3 Le secteur public : On compte dans le secteur public, 39 dispensaires dont 18 à Djibouti-ville,10 à Ali- Sabieh (dont 4 pour les réfugiés), 4 à Dikhil, 4 à Tadjourah et 3 à O’bock, 9 centres de santé àDjibouti-ville, 3 hôpitaux secondaires (Ali-Sabieh, Dikhil et Tadjourah) et 3 hôpitaux centraux àDjibouti-ville. Les ratio de la couverture sanitaire indiquent une situation relativement satisfaisante, àrelativiser toutefois compte tenu de la mauvaise qualité des prestations. En 1999, le ratiopopulations/structure de santé était de 16 000 habitants par structure (OMS 1/10 000). Selon les zones, ilest de 8 700 habitants en zone rurale et 22 000 en milieu urbain. Faute de chiffres et compte tenu de lavétusté des équipements, il est difficile d’évaluer la capacité d’accueil réelle (nombre de litsfonctionnels). Les 4 CMH de district ont une capacité théorique de 330 lits (Obock 60, Tadjourah 70,Dikhil 90 et Ali Sabieh 110). Le nombre de lits fonctionnels au niveau des structures de Djibouti estestimé à 805 lits. Le ratio lit/population est de 1 /680 (OMS 1 /1 000). Une part importante de ces litsn’est pas fonctionnelle.

2.3.4 Le secteur para-public comprend 2 centres de soins gérés par le service médical inter-entreprise et destinés aux salariés et à leurs familles. Quant au secteur privé, il compte 4 cabinetsdentaires, 1 clinique gérée par les forces armées françaises, 1 dispensaire confessionnel, et 5 pharmaciesdont 1 communautaire. Il représente moins de 5% du nombre total des lits d’hôpital du pays.

2.3.5 Le secteur de la médecine traditionnelle : La médecine traditionnelle est encore très présente àDjibouti, mais son ampleur est peu connue à cause de l’absence de données. Toutefois, il est connu quece type de soins joue encore un rôle important dans la vie de la population rurale et péri-urbainenotamment. Pour certaines maladies, le premier recours reste la médecine traditionnelle. Commeailleurs en Afrique, les djiboutiens ont tendance à distinguer dans leur imaginaire, les maladies quirelèvent de la médecine traditionnelle de celles qui relèvent de la médecine moderne. Parmi lespremières, on peut citer : les crises d’éclampsie chez les femmes enceintes, les maladies et/ou chocspsychologiques, certaines maladies d’enfants (anorexie, arrachage de dents dites de renard), la stérilitéféminine, les déficiences sexuelles, et l’épilepsie. L’automédication et certaines pratiques traditionnellesjouent encore un rôle important dans le traitement des IST et des avortements clandestins. Les personnesqui souffrent de ces maladies ne s’adressent aux structures sanitaires qu’en dernier recours, quand le casdevient désespéré.

2.4. Ressources humaines

2.4.1 En 2001, le secteur public de la santé comptait 944 agents dont 795 servent dans le district deDjibouti dont 400 (plus de 42%) travaillent à l’hôpital Peltier. Les effectifs se présentent comme suit :64 médecins (dont 42 nationaux), 4 dentistes (2 nationaux) et 6 pharmaciens (4 nationaux), 96 infirmiersdiplômés d’Etat (IDE) ou techniciens supérieurs de santé, 52 sages-femmes et 22 techniciens delaboratoires diplômés d'État, 410 auxiliaires et 269 agents de gestion et d’entretien.

2.4.2 Les ratios de populations personnel de santé sont : 1 médecin pour 6 800 habitants environlorsqu’on inclut les expatriés ; 1 pour 18 000 habitants lorsqu’il s’agit uniquement des nationaux(OMS 1/10 000 habitants) ; 1 infirmier diplômé d’État pour 4 500 habitants (OMS 1/5 000) ; 1 sage-femme pour 13 043 (OMS 1/5 000). Il existe des disparités importantes dans la répartition du personnelde santé entre les milieux urbain et rural, mais également entre les institutions curatives et préventives.De manière globale, le personnel en service dans le secteur public reste en deçà des normes de l’OMS.Outre l’inégalité dans la distribution des ressources humaines, ces chiffres cachent une insuffisancequantitative et qualitative du personnel.

2.4.3 Formation des cadres et paramédicaux : Djibouti connaît un problème de pertes de ressourceshumaines. Le personnel formé localement abandonne leur poste et ceux formés à l’étranger ne rentrentpas au pays. Dans le cadre de la formation, le pays compte une seule école de formation de personnel desanté de niveau intermédiaire (infirmiers, sages-femmes et techniciens de laboratoire). Les effortsconsentis par l’État permettent à ce centre de formation de juguler l’insuffisance des ressourceshumaines en produisant en moyenne 25 agents de santé par an. Ce centre fait face à des insuffisancesqui entravent ses performances et qu’il devra surmonter pour jouer de manière efficace son rôle. Il s’agitentre autres de la faible capacité d’accueil, de l’absence d’équipement informatique et audio-visuel, de

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matériel pédagogique, de moyen logistique, de ressources humaines et de la révision et la validation descurricula. La formation continue n'est assurée qu'à travers les séminaires organisés dans le cadre desprogrammes nationaux. En ce qui concerne la formation spécialisée, Djibouti recourt à la formationdans divers domaines en Afrique, en Europe et en Amérique du Nord sur financement extérieur.

2.5. Financement du secteur de la santé

2.5.1 Le financement du système est assuré par la communauté des bailleurs de fonds (29%), l’État(27%), les ménages (24%) et les entreprises (20%). En principe, les soins primaires et secondaires sontgratuits dans la plupart des formations sanitaires publiques. L’analyse du financement public du secteurmontre qu’en proportion des dépenses publiques totales, les dépenses de santé sont passées de 6,6% en1995, sont restées stables pour se fixer à 8,1% en 1998,et baisser à 4,4% en 2000 témoignant d’unecertaine stagnation des ressources de l’État allouées au secteur. La part de ressources allouées à la santéa constamment diminué allant de 3,5% du PIB en 1995 à 1,6% en 2000. En valeur réelle, les dépensespubliques de santé ont été réduites de 37% sur les deux dernières années (2000-2 001). Cette situationest aggravée par la baisse de l’apport de l’aide extérieure de 11 millions de dollars EU en 1998 à 7millions en 1999 soit une baisse d’environ 36%. Les dépenses réelles de santé par habitant ontprogressivement diminués passant de 26 $US en 1995 à 13 $US en 2000. L’investissement par habitantest relativement élevé et la qualité des prestations ne suit pas. Il y a donc un problème d’efficience dusystème de santé.

Tableau 2.1: Financement public du secteur de la santé de 1995-2000(millions de FDJ)

1995 1996 1997 1998 1999 2000Budget national 21277.74 19528.92 21935.90 27272.70 18757.86 23285

Budget de la santé (millions deFDJ courants) 3,223.9 2,871.9 3,133.7 3,367.0 2,842.1 1569

Dépenses de santé en % desdépenses publiques totales 6,6 6,8 7,0 8,1 6,6 4,4

Dépenses de santé par têted’habitant en (USD) 26,0 21,4 23,1 24,3 13,0 13,03

Dépenses de Santé en % de PIB3,5 3,3 3,6 4,0 3,3 1,6

Source: Djibouti Statistiques annuelles 1993-2000, Département des Statistiques nationales, 2001.

2.5.2 Recouvrement des coûts : La nouvelle politique de santé adoptée en février 2002 a pourambition de promouvoir et d’intégrer le recouvrement des coûts dans les prestations du systèmesanitaire. Une étude sur les modalités, les contraintes et les mécanismes est prévue dans le cadre de laréforme. Des expériences de recouvrement des coûts des actes médicaux sont en cours dans certainesformations sanitaires de Djibouti-ville (hôpital de Balbala, maternité de Dar El Hanan et l’hôpitalPeltier). Un projet pilote d’organisation des coûts des médicaments et touchant cinq centres de santé dela périphérie de Djibouti-Ville (Hayabley, Farah Had, Arhiba, Eingela, Ambouli) a été lancé par legouvernement. À noter qu’une certaine forme de financement de la santé par les populations est déjàeffective à travers les paiements effectués dans les structures publiques de Djibouti-Ville, le secteurprivé lucratif, et auprès des tradi-praticiens. Les informations disponibles montrent que les ménages ontun poste de dépenses pour la santé qui est non négligeable. Toutefois, la réussite de la politique derecouvrement à mettre en place dépendra des préalables que sont la qualité et l’efficience de l’offre desoins et la disponibilité des médicaments.

2.5.3 Assurance maladie : L’organisme de Protection Sociale (OPS), établissement public àcaractère administratif est né de la fusion de la Caisse de prévoyance sociale (CPS) chargée durecouvrement et des services médicaux interentreprises chargés de dispenser les prestations. Lesemployeurs ont l’obligation de cotisation à l’OPS. Sa situation financière est en voie de consolidation.Actuellement, seuls les salariés résidant à Djibouti ville bénéficient des prestations de l’OPS. La mise enplace d’un dispositif d’assurance volontaire implique la disponibilité de prestations de qualité(médecins, médicaments et plateaux techniques) et d’une tarification des soins. Ces conditions ne sontpas encore remplies à Djibouti par le secteur public. Des possibilités d’extension du dispositifd’assurance existent et doivent être explorées.

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2.6. Approvisionnement en médicaments

Le document de politique pharmaceutique nationale a été approuvé en 1999, mais sonapprobation n’a été suivie ni des textes d’application, ni de plan d’actions. La loi de 1999 portantorientation de la politique de santé à créer la future Centrale d’Achat de Médicaments et MatérielsEssentiels (CAMME). La Direction de la pharmacie et du médicament, et l’inspection pharmaceutiquequi sont les responsables du contrôle et de la réglementation ne sont pas fonctionnels.

2.7. Contraintes du secteur de la santé

2.7.1 Les problèmes affectant le secteur de la santé sont largement attribuables (mais nonexclusivement) à une structure inadaptée, l’insuffisance qualitative et quantitative du personnel,l’insuffisance des ressources financières, l’absence d’un système d’information fiable et à l’absenced’un système de maintenance. Les plus importantes sont décrites ci-dessous.

2.7.2 Contraintes institutionnelles et organisationnelles : Les dispositions actuelles ne sont pasadaptées pour atteindre les objectifs fixés par la réforme du secteur. Ainsi, dans le cadre de la réformedu secteur santé, de nouvelles propositions ont été formulées et concernent les aménagements duMinistère de la Santé afin de traduire l’orientation nouvelle de la politique sanitaire, et la restructurationdu sous-secteur pharmaceutique. Les textes relatifs à l’autonomie des établissements publics sontpubliés et le calendrier de mise en œuvre est proposé. Dans l’optique de ladécentralisation/déconcentration des services, il est nécessaire que cet exercice se fasse sur la base d’unecarte sanitaire qui n’est pas encore disponible. Les solutions à ces contraintes seront initiées dans lecadre des activités financées par d’autres bailleurs de fonds multilatéraux et bilatéraux et donateurs.

2.7.3 Contraintes liées aux ressources humaines : La gestion des ressources humaines est confiée àla Direction Administrative et Financière qui ne dispose pas de personnel qualifié. Elle ne maîtrise pasla gestion du personnel pour des raisons externes : (i) les recrutements, les promotions et motivationdépendent des Ministères du Travail et des Finances; (ii) la concertation insuffisante dans l’octroi desbourses qui implique les Ministères de la Santé, de l’Éducation Nationale et des Affaires Étrangères.Quant au dysfonctionnement interne, il se résume en l’absence de personnel qualifié pour rendreopérationnel le fichier central informatisé, l’absence de la capacité de conception et de la gestion de plande carrière, l’insuffisance quantitative et qualitative de personnel. La mauvaise répartition du personnelentre les formations sanitaires de la capitale et celles de la périphérie constitue également un facteurd’inefficacité du système. La fuite des cerveaux est depuis quelques années un phénomène émergeantcertainement engendré par la démotivation du personnel du fait de la chute du pouvoir d’achat, dumanque de perspectives d’évolution de carrière et des retards de salaire. L’élaboration et la mise enœuvre d’un plan de carrière et de formation en cours d’emploi, la régularité des salaires, l’améliorationdes conditions de travail sont nécessaires. Ces contraintes sont prises en compte par le présent projet etd’autres partenaires.

Contraintes liées à la surveillance épidémiologique :

2.7.4 Les maladies transmissibles sont un vrai problème de santé publique. Cette situationépidémiologique est liée à des causes multiples : (i) la pauvreté cause de malnutrition, elle-mêmefavorisant l’apparition ou aggravant les pathologies infectieuses ou leurs conséquences, responsable deconditions de vie inadéquates tant sur le plan hygiénique individuelle et collective, accessibilité à l’eaupotable, et l’assainissement de l’environnement ; (ii) l'insuffisance d’éducation des populationsnotamment des femmes ; (iii) les facteurs socioculturels et religieux (consommation du Khat, refus de lacontraception) et (iv) des facteurs socio-économiques (prostitution). Ceci met en évidence le caractèremultisectoriel de la lutte contre les maladies qui relèvent entre autres des ministères de la santé, del’éducation, de l'habitat et de l'urbanisme et de la société civile. Des initiatives d’actions desensibilisation ont été réalisées en partenariat avec les Ministères de l’Education Nationale ou de laJeunesse et Sports. La participation financière des partenaires bilatéraux et multilatéraux est trèsappréciable mais il a souffert de l’absence d’une stratégie nationale.

2.7.5 La surveillance épidémiologique et l’information sanitaire, de même que le système dedéclaration obligatoire sont peu fonctionnels et ne permettent pas d’établir le profil épidémiologique ni

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son évolution encore moins de permettre la prise de décision en vue d’une réponse appropriée lors de lasurvenue d’une épidémie. Le SIS est quasi inexistant faute de ressources humaines qualifiées et d’unservice ayant des attributions bien définies et des moyens pour son fonctionnement. Il devra êtretotalement revu. Il n’existe pas de retro-information vers les services déclarants et il n’existe paségalement de système d’alerte épidémique. La mise en place d’un système de surveillanceépidémiologique et de contrôle généralisé et à partir des postes sentinelles, fiable et opérationnel esturgent de même qu’un système d’alerte précoce. Cette contrainte sera levée par la contribution du projetet des autres partenaires à travers l’appui à la mise en place d’un SIS opérationnel et efficace et laformation du personnel.

2.7.6 Contraintes financières : Les ressources financières allouées au secteur de la santé demeurentinsuffisantes. Les dépenses en personnel ont continué d’augmenter alors que celles en équipement etmatériel ont diminué. Ce qui impose de trouver de nouveaux mécanismes de financement. Cettecontrainte est prise en compte dans les projets d’autres donateurs tels que l’UNICEF, l’OMS,Coopération Française, Coopération Italienne et nécessite d’entreprendre une réforme exhaustivegraduelle de l’ensemble du système des soins de santé. Les dépenses en santé per capita comparées à laqualité des services existants et des prestations font ressortir l’absence d’efficience des services. Lesperspectives de la réforme créent un cadre de partenariat entre l’Etat, les populations, les secteursprivé/parapublic et les bailleurs de fonds.

2.8. L’intervention des autres bailleurs de fonds

Le secteur sanitaire djiboutien bénéficie de l’aide de plusieurs institutions bilatérales etmultilatérales de financement du développement, dont les plus notables sont les organismes des NationsUnies, l’Union européenne, les organismes de coopération français, chinois et italien. Les interventionsdes partenaires au développement du secteur santé sont résumées ci-après :

Tableau 2.2 : Interventions des principaux bailleurs de fonds

Bailleurs de fonds/Donateurs

Période Domaines d’intervention Millions $EU

Coopération française 1991-20002001-2003

Assistance technique, Lutte contre le VIH/SIDA , la tuberculose développtcommunautaire appui à la restructuration du secteur pharmaceutique

31,8410,1

Coopération chinoise 1991-20002001-2003

Assistance technique + Médicaments essentielsAssistance technique + Médicaments essentiels

10,191,33

Coopération Italienne 1991-2000 Assistance technique Médicaments essentiels Réhabilitation infrastructures 3,65

Union Européenne 1991-2000 Appui budgétaire, Soins de Santé Primaires/ Formation du personnel de santé 2,13

FNUAP 1991--2003 Maternité sans risque, Santé de la reproduction, /Lutte contre VIH/SIDA/IST 1,41 /2,5

Coopération Japon (jica) 1991-2001 Renforcement secteur santé- Etude secteur santé 0.80

OMS 2001-2003 Renforcement institutionnel, Lutte contre le VIH/SIDA/IST Non disponible

UNICEF 1991-20002001-2003

Soins santé Primaires ; Eau potable ; Recouvrement des coûtsMaternité sans risque

0,350,75

PNUD 1991-2003 Renforcement institutionnel, SSP , Lutte contre le VIH/SIDA Non disponible

Banque mondiale 2001-20032002-2006

Etude secteur de la santé, /Etude prévalence du VIH/SIDALutte contre le VIH/SIDA/IST

0,87510,00

B Is D 2001-2003 Réhabilitation des infrastructures sanitaires 0,25

3. LES DOMAINES DU PROJET

Les interventions du projet couvriront les domaines de la santé de la mère et de l’enfant, de lasurveillance, du contrôle et de la prévention des maladies transmissibles, la sécurité transfusionnelle,l’appui à la réforme du secteur de la santé et le renforcement institutionnel.

3.1. Santé de la Mère et de l’Enfant

A. Santé de la Mère

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3.1.1 La situation de la femme djiboutienne reste précaire dans un contexte dominé par unefécondité élevée, (l'indice synthétique de fécondité de 5,8 enfants par femme en âge de procréer) et letaux bas d’utilisation de contraceptifs modernes (moins de 4%) et le taux de mortalité maternelle estélevé (740 pour 100 000 naissances vivantes). Elle se caractérise également par un fort tauxd’analphabétisme de la femme (65% analphabètes), la faible scolarisation de la fille (63% de fillesscolarisées entre 6 et 9 ans), le statut économique précaire (66% de chômage).

3.1.2 Le pays compte 8 maternités dont 4 à Djibouti-ville et 1 dans chacun des districts. Les soinsobstétricaux et néonatals urgents de base à dispenser au niveau des maternités sont : l’offre d’uneantibiothérapie injectable, l’offre en ocytociques et utérotoniques injectables, l’offre d’anti-convulsifs/sédatifs injectables, l’épisiotomie, l’accouchement assisté par ventouse, l’extraction manuelle duplacenta et la révision utérine et la réanimation du nouveau-né. Quant aux soins obstétricaux etnéonatals urgents complets ce sont : la césarienne, la transfusion sanguine et l’évacuation des produitsde la conception par curetage ou aspiration. Seule la maternité de l’Hôpital Peltier offre tous les soins debase requis et d’urgence. Les autres maternités prodiguent des soins pas complets et/ou non disponiblesde manière permanente faute de personnel qualifié et/ou d’absence de structures et d’équipementsappropriés. Des actions doivent être prises en vue de la réduction de la mortalité maternelle à traversl’accessibilité rapide à des soins obstétricaux de qualité.

3.1.3 Vingt infrastructures dont 14 dans Djibouti-ville offrent des soins prénatals et 6 au niveau desdistricts. Ces soins, dispensés par des sages-femmes ou par des auxiliaires sages-femmes consistent audiagnostic des facteurs de risque dont plus de la moitié sont des facteurs non liés à la grossesse tels queles facteurs généraux (âge trop bas de la parturiente ou trop élevé, taille inférieure à 1m50), facteursobstétricaux (grande multiparité, primiparité…), facteurs liés à la grossesse antérieure (césarienne,hémorragie grave, HTA), les facteurs de risque vulnérables liés à la grossesse en cours : HTA, anémie,infection et problèmes obstétricaux, paludisme, séropositivité.

3.1.4 Les problèmes auxquels le pays est confronté se résument en : (i) une faiblesse des ressourcesconsacrées à la SME/SR, (ii) une prévalence élevée de grossesses précoces (avant 16-18 ans), (iii) uneprévalence élevée des avortements provoqués, (iv) la progression continue de la prévalence et le risqueélevé de la contamination du VIH/SIDA/IST, (v) une faible utilisation de préservatifs et la multiplicitédes partenaires (vi) une prévalence élevée de grossesses rapprochées et (viii) les mutilations génitalesféminines largement pratiquées. Le contexte juridique difficile est renforcé par les règles et pratiqueshabituelles qui ne facilitent pas la prise de mesures législatives favorables à la prohibition desdispositions discriminantes et dégradantes à l’égard de la femme. Une des preuves palpables etrévélatrices d’une telle situation réside dans l’importance des mutilations génitales féminines largementpratiquées et qui concerneraient 98% de la population féminine (clitoridectomie = ablation du clitorischez 25% des filles et l’excision et l’infibulation dans 75% des cas) selon les résultats d’une enquêteréalisée en 2 000 par «le Programme Maternité Sans Risque». La promotion de la SME à travers l’IECsous forme de campagnes nationales de sensibilisation est nécessaire.

B. Santé de l’Enfant

3.1.5 Les maladies infectieuses de l’enfance : seule la rougeole est à déclaration obligatoire. Ainsi,bien qu’incomplètes, les déclarations de cas traduisent une résurgence de la rougeole. Pour les autresaffections, l’absence d’information est le signe de l’inefficacité de la surveillance épidémiologique etnon la situation réelle. En 1999, dans le service de pédiatrie de l’Hôpital Peltier, plus de 50% deshospitalisations avaient pour causes les infections respiratoires aiguës, le paludisme et les diarrhées avecdéshydratation. En 2000, les infections respiratoires aiguës, les diarrhées étaient parmi les principalescauses de consultation chez les moins de 5 ans.

3.1.6 L’évaluation en 1998 de la couverture vaccinale a montré que le taux d’immunisation esttombé de 63% à 42% pour l’antigène de la DTP3 (diphtérie, tétanos et la poliomyélite 3), de 57% à 44%pour la rougeole, le BCG est tombé de 59,3% à 35% entre 1996-1997. Une régression notable a étéobservée entre 1997-1998 du taux du BCG de l’ordre de 35%, 23% pour le DTP3 et VPO3 et 21% pourla rougeole. Cette situation est favorable à l’éclosion de flambées épidémiques de maladies pourtant

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facilement contrôlables et est un signe d’inefficacité de la politique d’immunisation. Un appui au PEVest urgent afin d’assurer une bonne couverture.

3.1.7 La majorité de la population souffre d’un déséquilibre alimentaire et d’une consommationinsuffisante des besoins nutritifs vitaux. La situation nutritionnelle chez les enfants est en constantedégradation. Elle est l’une des 3 principales causes de consultation et d’hospitalisation chez les moins de5 ans et se traduit à Djibouti par un retard de croissance et par une insuffisance pondérale (faible poids),conséquence d’une sous-nutrition chronique de longue durée. Celle-ci pouvant être elle-même laconséquence d’un allaitement maternel insuffisant et d’un sevrage précoce, associés à des pratiquesnutritionnelles inadéquates. La malnutrition avant tout est la conséquence de la pauvreté. La prévalencede la malnutrition aiguë est de 14% chez les enfants de moins de 5 ans, 31% de malnutrition chroniqueet 24% de forme mixte. Une sensibilisation de la population urgente sur les principes de la bonnenutrition, les bonnes pratiques de sevrage et de la récupération nutritionnelle sera assurée par le projet.

3.2. Surveillance et contrôle des maladies transmissibles

3.2.1 Les maladies transmissibles infectieuses et parasitaires à potentiel épidémique, devenuesendémo-épidémiques alors qu’elles sont d’apparition récente dans le pays (paludisme, choléra, SIDAconstituent une proportion importante des causes de morbidité et de mortalité dans la population.

3.2.2 La Tuberculose est un problème de santé publique à Djibouti avec une moyenne de 3 500 cas(toutes formes confondues) enregistrés par an dont la moitié est constituée d’étrangers. Son incidenceannuelle varie de 468 cas pour 100 000 habitants en 1990, à 599 cas pour 100 000 habitants en 2000avec un maximum en 1992 à 670 cas pour 100 000 habitants et une moyenne estimée à 558 pour100 000 habitants. Selon l’OMS, Djibouti est le pays au monde qui connaît le plus haut taux d’incidencede la tuberculose toutes formes confondues. La couverture de l’antigène du BCG n'est estimée qu'à35%. Cette situation va s’accentuer avec l’infection à VIH/SIDA (15% des malades tuberculeux sontinfectés par le VIH). La situation préoccupante de la tuberculose est due à la pauvreté, l’urbanisationmal contrôlée et à la baisse de l’immunité liée à l’infection à VIH. Le Programme National de lutte anti-tuberculeux (PNLT) en place depuis 1991, semble avoir des résultats encourageants et réussi ladécentralisation de la prise en charge des cas. Ce programme reste tributaire de l’assistance techniquefrançaise et de financement extérieur. La France qui a soutenu le PNLT de 1992-1997 avec environ1 million d'Euros puis 304 000 €uros en 1999-2000, envisage de cesser son appui en fin 2002. Uneaction urgente s’avère nécessaire pour assurer le contrôle de la situation épidémiologique de latuberculose et sa prise en charge.

3.2.3 Le paludisme reste endémique et pose un problème de santé publique. Le nombre de casenregistré est passé de 68 cas en 1978 à 6 140 cas en 1999. L’on a d’importants gîtes larvaires à Djibouticonstitués par les oueds et les zones d’agriculture. L’urbanisation anarchique de certains quartiers deDjibouti-ville, les conditions d’hygiène précaires et le dysfonctionnement des réseaux d’assainissementdes quartiers ont favorisés l’explosion de l’endémie palustre. Il est urgent de considérer le paludismecomme l’une des priorités en matière de santé publique et de prendre des dispositions appropriées envue du contrôle de cette maladie.

L’infection à VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles

3.2.4 Le premier cas de séropositivité a été constaté à Djibouti en 1986 et le premier cas de SIDA aété déclaré en 1987. Au 15 novembre 2000, 1783 cas de SIDA ont été notifiés à l’OMS alors que selonle PNLS, 2048 cas cumulés ont été enregistrés en fin 1999. La notification correcte des cas n’est passystématique dans les structures de soins. Le taux de SIDA dans la population en fin 1999 peut êtreestimé à 340 pour 100 000 habitants, taux relativement élevé. Ce taux comparé aux pays de la sousrégion, place Djibouti au 3ème après le Zimbabwe (650 cas) et le Botswana (633 cas) et avant le Kenya(275 cas). Le nombre de cas cumulés de SIDA de 1987 à 1999 peut se résumer au tableau ci-dessous.

Tableau 3.1 Cas de SIDA notifiés cumulés de 1987 à 1999

9

1 2 858 165

309453

649

880

1238

16721783

2048

0

500

1000

1500

2000

2500

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

années

cas

cu

mu

lés

de

SID

An

oti

fiés

Source : Programme National de lutte contre le VIH/SIDA et les IST

3.2.5 Il existe une incertitude quant à l’ampleur de l’épidémie du VIH à Djibouti due à l’absence dusuivi épidémiologique. L’infection à VIH est généralisée à Djibouti selon la classification de l’OMSc’est-à-dire que l’ensemble de la population est concerné. Statistiquement, même si des groupes à hautrisque contribuent à entretenir un haut potentiel de propagation, le degré de la transmission sexuelledans la population générale est suffisant pour entretenir l’épidémie. Les dernières estimations deONUSIDA en fin 1999 indique une prévalence de séropositivité de 11,75% chez les adultes de 15-49ans, taux antérieurement estimés à 10,3% en 1997 et 0,3% en 1987. Cette prévalence est de 9,3% chezles femmes enceintes, 2 à 3% chez les donneurs de sang. L’évolution de la séroprévalence chez lesporteurs d’IST est passée de 2% en 1990 à plus de 22% en 1996 date de la dernière étude. Les donnéesdisponibles sur la prévalence chez les prostituées datent de 1996 et indiquent que plus de 50% sontporteuses du virus. La prévalence chez les tuberculeux a varié de 0,5% en 1987 à plus de 15,6% en1996. Elle est estimée à 22 % en 2001..

3.2.6 La situation des autres IST est également méconnue compte tenu du fonctionnement actuelde la surveillance épidémiologique. Cependant, les estimations de la prévalence des IST dans lapopulation concernent la syphilis chez les femmes enceintes à Djibouti-ville. La prévalence est estiméeà 3,2% en 1997. Selon le PNLS, 8500 cas d’IST sont notifiés chaque année. Si l’on tient compte du faitque la plupart ne consulte pas dans les formations sanitaires, le nombre d’IST serait estimé à 25 000 soitun taux d’incidence de 85 cas pour 1000 habitants. Djibouti présenterait ainsi le taux le plus élevé enAfrique de Nord et au Moyen Orient (60 pour 1000 habitants).

3.2.7 A ce jour, aucun plan d’action à court ou moyen terme n’a été développé pour la prévention etle contrôle du VIH/SIDA/IST à Djibouti. Des activités isolées relatives à la sécurité transfusionnelle, àla prévention par IEC sont menées par certains partenaires. Les autorités politiques doivent accepter deparler ouvertement du VIH/SIDA, et mettre fin à la stigmatisation et la discrimination des personnesvivant avec le VIH/SIDA. Le Gouvernement doit faire du problème du VIH/SIDA une priorité nationaleet non un simple problème de santé ou social. En encourageant et soutenant l’approche multisectoriellequi prenne en compte tous les aspects de lutte et toutes les couches sociales, avec un accent particuliersur la jeunesse et le milieu rural, le Gouvernement pourra créer les conditions dans le cadre desquelles laprévention, les soins et la prise en charge seront un succès et sauvegarderont les perspectives dedéveloppement du Pays. L’élaboration d’une stratégie de lutte contre le VIH/SIDA et les IST et d’unplan d’action est pris en compte par d’autres partenaires (OMS, ONUSIDA et Banque mondiale).

3.2.8 La méningite cérébro-spinale : Djibouti autrefois n’était pas concerné par les flambéesépidémiques de méningite cérébro-spinale bien que situé dans la ceinture méningitique. A l’instar dupaludisme, les conditions environnementales favorables ont été créées et le flux migratoire depopulations des pays limitrophes (Ethiopie, Somalie et Erythrée) sont un facteur de propagation de lamaladie. En raison du caractère saisonnier et grave de cette maladie, le Gouvernement doit prendre desactions en vue de sa surveillance et de son contrôle.

3.2.9 Les maladies du péril fécal : La forte prévalence des maladies du péril fécal (choléra, fièvrethyroïde, diarrhées, dysentéries) découle des mauvaises conditions d'hygiène individuelle et collective

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avec le faible accès des populations à l'eau potable, l'absence de système adéquat de traitement etd'évacuation des ordures ménagères. Djibouti est situé juste au niveau de la mer rendant l’évacuationdes eaux usées et des eaux de pluies très difficile et présente ainsi les conditions favorables auxépidémies des maladies transmissibles d’origine hydrique. Le choléra est réapparu à Djibouti en 1991 eton a enregistré au moins trois flambées épidémiques en 1993 avec 4 415 cas, en novembre-décembre1997 avec 2 272 cas, puis celle de mai-juillet 2000, avec 200 hospitalisations dont plus de la moitiéétaient des enfants. De mai 2000 à janvier 2001, 1920 cas de diarrhée ont été admis dans le centre delutte antidiarrhéique parmi lesquels 36 sont décédés. Le choléra sévit à l’état endémo-épidémique avecpossibilité d’augmentation de cas le plus souvent. Des actions sont à entreprendre en vue de réduire laprévalence des maladies d’origine hydrique et du péril fécal.

3.3. Sécurité transfusionnelle

3.3.1 La sécurité transfusionnelle joue un rôle dans le contrôle de la contamination entre autres del’infection à VIH, des hépatites. Il est à noter l’absence au niveau national (central et périphérique)d’une structure véritable de sécurisation de la transfusion sanguine et de contrôle de la transmission duVIH/SIDA et du suivi de l’infection à VIH. Il existe la banque de sang au niveau de l’hôpital Peltier,structure permettant d’assurer la sécurité du sang prélevé chez les donneurs, mais elle ne prépare aucundes produits dérivés du sang. La Banque de Sang est vétuste et exiguë et ne peut pas satisfaire auxexigences d’un CNTS. Il n’existe aucune structure de banque de sang au niveau des CMH. Dans lecadre de la sécurisation des produits sanguins, toutes les poches de sang doivent faire l’objet des testsobligatoires (VIH 1 et 2, test des anticorps des hépatites A, B, C, et de la syphilis) et doivent êtremarquées. En raison de l’insuffisance des allocations budgétaires pour l’approvisionnement en kits,consommables et réactifs et de la difficulté à estimer de manière correcte les besoins en kits, produits etconsommables pharmaceutiques nécessaires au fonctionnement correct, les ruptures de stocks de kits,produits et consommables pharmaceutiques sont fréquentes.

3.3.2 Le renforcement du CNTS et la création de son réseau sont urgents et nécessaires pour assurerla qualité des produits sanguins offerts aux différents services d’urgence et surtout pour contrôler, voireannuler le risque de contamination du VIH et des hépatites par la voie sanguine. La Coopérationfrançaise intervient dans l’aspect sécurité transfusionnelle mais limitée à Djibouti-ville et ce, pour unepériode de trois ans. Cet appui ne couvre pas les besoins.

3.3.3 Le renforcement de la surveillance et du contrôle des maladies transmissibles à potentielépidémique est nécessaire afin de permettre au Ministère de la Santé d’assurer leur contrôle, et ce enraison du lourd tribut que constituent les décès imputables à ces maladies épidémiques qui surviennentde façon cyclique et régulière. Le présent projet contribuera à résoudre ce problème par la mise en placed’une surveillance épidémiologique, de contrôle et d’alerte précoce fiable et opérationnelle.

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3.4. Réforme du secteur santé

3.4.1 Les indicateurs socio-sanitaires témoigne d’une dégradation de la situation et ce, quelque soitle niveau dans la pyramide sanitaire. Face à ce constat, le Gouvernement a manifesté la volonté derénover la politique de santé en approuvant la mise en réforme de la réforme pour le secteur de santéentre autres sept axes stratégiques retenus : (i) la réorganisation de l’administration centrale etpériphérique (décentralisation, mise en place de districts sanitaires, autonomie des établissementspublics...), (ii) la mise en œuvre d’une politique pharmaceutique et de l’approvisionnement, (iii) lerenforcement de la santé de la mère et de l’enfant, (iv) le renforcement du contrôle des maladiestransmissibles (VIH/SIDA/IST, Paludisme, tuberculose et maladies diarrhéiques...) ; (v) l’expansion etla valorisation des ressources humaines ; (vi) la participation financière des usagers aux dépenses desanté, et (vii) la diversification de l’offres des soins assurée par les établissements publics, parapublics àgestion autonome ou à but non lucratif et reconnu d’utilité publique.

3.4.2 Un document de politique stratégique 2002-2011 et un PNDS 2002-2006 ont été élaborés pourservir de cadre à la mise en œuvre et le suivi de la réforme, suivi assuré par un Comité de pilotage ayantsous son contrôle les comités techniques mis en place. Le soutien des partenaires est nécessaire pour laréussite de cette réforme. Lors de la table ronde sur le secteur santé tenue les 12-13 février 2002, lespartenaires au développement étaient invités à débattre des projets afin d’appuyer les efforts dugouvernement dans la mise en œuvre de la réforme. Le Groupe de la Banque a pris une part à cetteconcertation. Le leader de l’appui à la mise en œuvre de la réforme est la Banque mondiale. Le présentprojet contribuera à la mise en œuvre de cette réforme.

3.5. Ressources Humaines

3.5.1 En novembre 2001, 84% du personnel de santé (914 agents) exerçaient dans la capitale et les16% restants sont repartis entre les quatre districts. L'hôpital Peltier compte plus de 50% du personnelen fonction dans la capitale et 44,5% de l’effectif total du personnel. La totalité du personnel servantdans les districts ne sont pas diplômés d’état. Huit IDE et trois sages-femmes pour l’ensemble desCMH. Le personnel bénévole sans qualification occupe une place importante dans les effectifs dusecteur public sous le vocable d’aide infirmier. L’inventaire de la situation du personnel par catégorie etpar type de structure sanitaire est en cours afin de permettre de déterminer les besoins prioritaires. Lagestion des ressources humaines est assurée par la Direction Administrative et Financière du Ministère.La section de gestion du personnel comprend 3 agents et aucun qualifié en la matière. Un fichierinformatisé mis en place en 1991 n’est plus fonctionnel faute d’utilisateur. Le renforcement de la sectiongestion de personnel est nécessaire et sera assurée par la Banque mondiale.

3.5.2 La formation du personnel paramédical est assurée par le CFPS. Les formationscomplémentaires de cette catégorie a lieu à l’étranger avec des bourses OMS. La mise en place del’autonomie de gestion des établissements sanitaires implique la disponibilité du personnel tel que lesinfirmiers majors, les surveillants dont le besoin urgent est estimé à 15 cadres. Le renforcement(réhabilitation, équipements informatiques et didactiques et moyens logistiques, formation de 4formateurs.) du CFPS pour assurer ce type de formation est recommandé. Quant à la formation descadres, elle est assurée en totalité à l’étranger avec l’aide des partenaires. Le présent projet contribuera àla formation à l’étranger de cadres en gestion des services de santé.

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4. LE PROJET

4.1. Concept et bien fondé du projet

4.1.1 Lors des missions de préparation et d’évaluation du projet des séances de travail ont étéorganisées avec les responsables des différents programmes (lutte contre le SIDA, Anti-tuberculeux,PEV, MSR/EF), les services nationaux, et les différents partenaires intervenant dans le secteur santé(BisD, AFD, BM, UE, OMS, UNICEF, PNUD, FNUAP) et les représentants des collectivités, les ONGet associations communautaires. Le projet a été préparé et évalué en adoptant une approche participativeen étroite concertation avec les bénéficiaires et les partenaires au développement aussi bien du niveaucentral que périphérique. Les sites du projet ont été visités et ont servi de cadre de discussion avec lepersonnel de santé et les populations bénéficiaires. L’objectif de ces rencontres était d’obtenir l’adhésionau présent projet aussi bien des partenaires que des collectivités bénéficiaires et de la société civile. Leprojet comporte une série d’actions qui permettront de remédier en partie aux problèmes et contraintesauxquels fait face le système de santé. Un séminaire sera organisé au lancement du projet, séminaire aucours duquel les responsabilités d’exécution des différentes actions proposées seront déterminées.

4.1.2 La conception du projet prend en compte toutes les observations des intervenants et desbénéficiaires et son exécution bénéficiera de l’expérience et des leçons apprises de la réalisation desprojets de la Banque dans le pays. A l’examen de l’exécution du projet Education I achevé et des projets(Fonds Social de développement et Education II) en cours d’exécution, les problèmes rencontrés étaiententre autres : le non-respect et la méconnaissance des règles de procédures de la Banque en matièred’acquisition des biens, travaux et services ; les problèmes de communication entre les agencesd’exécution et le FAD et les fréquentes suspensions des décaissements suite aux sanctions pour caused’arriérés. Un programme de formation est à envisager lors de la mission de lancement du projet. Desmissions au siège de la Banque des responsables du projet seront mises à profit pour se familiariser auxrègles de procédures de la Banque et obtenir les dossiers types. Un programme régulier de suivi et desupervision sera assuré par le Fonds.

4.2. Zones du projet et bénéficiaires

4.2.1 Zones du projet : Les activités, aussi bien celles de la composante ‘promotion de la SME/SR’,que celles de la ‘surveillance et contrôle des maladies transmissibles’, concernent l’ensemble duterritoire. Les activités de ‘formation/sensibilisation’ aussi bien du personnel de santé que de lapopulation concernent l’ensemble du pays. En ce qui concerne le volet infrastructure, le CNTS et lesUTS seront crées, une antenne de surveillance épidémiologique et un site sentinelle par district. Ilconcernera également l’ensemble du pays. Quant à l’extension de la maternité de Dar El Hanan, ellepermettra d’en faire la structure nationale de référence en matière de SME/SR et d’obtenir unecouverture sanitaire satisfaisante du district de Djibouti.

4.2.2 Bénéficiaires du projet : Le projet vise l’ensemble de la population djiboutienne sansdistinction y compris les populations immigrantes et les réfugiés. De façon générale le renforcementinstitutionnel, les activités de formation, de sensibilisation, de surveillance et de contrôle des maladiestransmissibles bénéficieront à l’ensemble de la population. La sécurisation de la transfusion sanguine àtravers le renforcement du CNTS et la création des UTS va permettre de disposer de sang et produitsdérivés de qualité dans l’ensemble des formations sanitaires du pays. Ceci bénéficiera à toute lapopulation notamment en matière de réduction du risque de contamination du VIH et des hépatites parla voie sanguine. Plus de 80% de la population vit dans le district de Djibouti. La promotion de laSME/SR, à travers l’extension de la maternité de Dar El Hanan et la construction des sallesd’accouchement dans la zone périurbaine de Djibouti va sécuriser la grossesse.

4.3. Contexte stratégique

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4.3.1 Le présent projet a été préparé et évalué à un moment où Djibouti, suite au programmed’ajustement structurel, a adopté une stratégie visant à réduire les contraintes macroéconomiques tout enpoursuivant sa politique de réduction de la pauvreté et de l’équité sociale. Le Gouvernement est en trainde finaliser son document de stratégie de réduction de la pauvreté. En effet, le Gouvernement deDjibouti a entrepris la réforme du secteur de la santé suite aux recommandations de l’étude du secteur dela santé. Le présent projet est issu de cette étude et répond à certaines des priorités fixées dans le PNDS2002-2006. Il est composé d’une série d’activités qui contribuent à l’amélioration de la santé et de laqualité de vie des populations. C’est ainsi que, outre la mise à la disposition d’une structure nationale deréférence en matière de SME/SR et d’un centre national de transfusion sanguine, le projet mettral’accent sur les activités de formation en vue de l’amélioration de la qualité des prestations curatives. Ilen sera de même pour les activités préventives dans le domaine de la SME/SR, la prévention de lapropagation des maladies transmissibles à potentiel épidémique et en particulier de l’infection à VIH etles IST à travers l’appui aux différents programmes nationaux et l’amélioration de l’assainissement,l’hygiène individuelle et collective et les bonnes pratiques alimentaires et nutritionnelles.

4.3.2 Le présent projet est complémentaire des interventions des autres bailleurs de fonds dans lesecteur santé. Il répond aux préoccupations du gouvernement relatives à la mise en œuvre de la réformedu secteur santé et s’inscrit dans l’un des secteurs clés de la vision de la Banque et de la stratégie de laBanque à Djibouti telle que définit dans le DSP (1999-2001). La stratégie du présent projet est enconformité avec les défis et axes prioritaires retenus par les autorités sanitaires de Djibouti dans lePNDS (2002-2006) et le DSRPi approuvé par les institutions de Brettons Woods en novembre 2001.Les activités du projet en plus de l’appui à la mise en œuvre de la réforme du secteur de la santécontribueront à l’amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie de la population.

4.4. Objectifs du projet

Le projet contribuera au renforcement des efforts du Gouvernement dans sa politique deréduction de la pauvreté par l’amélioration de l’état de santé et de la qualité de la vie de la population.Les objectifs spécifiques du projet sont : (i) l’amélioration de la qualité des services de santé de la mèreet de l’enfant et de la santé de la reproduction, (ii) l’amélioration de la qualité de la surveillance et ducontrôle des maladies transmissibles et (iii) la réduction du risque de la contamination des maladiestransmissibles infectieuses et parasitaires à potentiel épidémique et de l’infection à VIH en particulier.

4.5. Description des réalisations

Volet financé sur les ressources de l’OPEP

4.5.1 Les ressources de l’OPEP serviront à financer la construction et l’équipement partiel del’extension de 2170 m² de la maternité de Dar El Hannan comprenant :

- RDC : 2 salles d’accouchement, 2 salles d’opération, 1 salle de préparation 1 salle se soinsintensifs (10 lits), 1 service de néonatalogie (4 lits) ; un service de consultation externe ; unesalle polyvalente ;

- Niveau 1: salles d’hospitalisation de 40 lits ; salle de gardes pour sages femmes ; salle degarde gynécologie ; salles pour auxiliaires ;

- Cuisines ; buanderie,- Abri générateur, incinérateur ;- Réservoir d’eau ;- 1 Générateur électrique ;- 2 véhicules 4x4 ambulances, 2 véhicules 4x4 équipés pour Centre National Transfusion

Sanguine (CNTS), 2 véhicules 4x4 de supervision pour la Direction des Soins Santé de Base(DSSB) et l’Unité de Gestion Projet (UGP) ;

- Matériel de communication pour la surveillance épidémiologique.

Volet financé sur les ressources du FAD/FAT

4.5.2. Les ressources du FAD/FAT serviront les réalisations suivantes :

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- La construction de 900 m² et l’équipement complet du CNTS (RDC+1) composé d’1laboratoire de bactériologie, un de virologie, un laboratoire d’immuno-hématologie, unesalle de stockage ; une salle de prélèvement, une salle d’attente ; 2 bureaux, une salle degarde, une salle de restauration/cafétéria ; un incinérateur ;

- La construction et l’équipement de 4 Unités de Transfusion Sanguine (UTS) (100 m²chacun) comprenant : 1 bureau, une salle d’attente, une salle de prélèvement, unelaboratoire d’immuno-hématologie ; une salle de stockage, et 1 incinérateur ;

- La construction et l’équipement de 4 salles d’accouchement ;- L’équipement complet du centre de santé PK12 ; annexe ;- Equipement des 5 sites de surveillance épidémiologique ;- Equipement divers de la DSSB, du Secrétariat général, du service éducation pour la santé ;

des programmes de Santé reproductive, programme de lutte contre le paludisme, contre lesmaladies diarrhéiques ;

- Acquisition de médicaments essentiels, de consommables, de produits pharmaceutiques etde réactifs de laboratoire pour la maternité de Dar El Hannan, le CNTS, les UTS, leprogramme national de lutte anti-tuberculeux, le programme de nutrition, lutte contre lesdiarrhées, les maladies respiratoires aiguës ; lutte contre le paludisme….

- Formation longue durée (24 mois) à l’étranger d’1 technicien en IEC marketing ;- Formation de perfectionnement (de courte durée 1-6 mois) à l’étranger de 6 médecins

(responsable du SIS et 5) en santé publique ; 24 sages femmes (3 en IEC, 15 en gestionhospitalière et surveillance et 6 en immersion) et 6 techniciens en santé publique, 6 entechniques de laboratoire, 3 en sécurité transfusionnelle et 8 en IEC;

- Stages de perfectionnement et recyclage localement dans prise en charge des grossesses, desmaladies de l’enfance de 120 sages-femmes, 50 agents communautaires, 20 auxiliaires, 300accoucheuses traditionnelles ;

- Stages de perfectionnement et recyclage de 60 paramédicaux en sécurité transfusionnelle ;- Ateliers sur l’élaboration et l’utilisation des outils de recueil pour 15 infirmiers, statistiques

et épidémiologie pour 20 infirmiers et collecte et traitement informatique pour 20 infirmiers.- Campagne nationale de sensibilisation sur la santé de la mère et de l’enfant et santé de la

reproduction lutte contre les MGF ; la prévention des maladies transmissibles et sécuritétransfusionnelle..

- 138 personnes/mois d’assistance technique.

4.6. Description détaillée des réalisations par composante

4.6.1 Le présent projet comprend les composantes suivantes : (i) Promotion de la SME; (ii)Renforcement de la surveillance et du contrôle des maladies transmissibles; (iii) appui à la réforme dusecteur de la santé et (iv) la gestion du projet.

Composante I : Promotion de la Santé Mère et de l’Enfant

4.6.2 Le Gouvernement dans le cadre de sa politique de réforme du secteur de la santé, envisage lesrénovations des services de maternité de Dar El Hanan et de celle de l’Hôpital Peltier. L’absenced’espace et le coût élevé de la rénovation de la structure existante à l’Hôpital Peltier ont guidé le choixdu transfert des activités de la maternité de l’Hôpital Peltier à Dar El Hanan d’où la pertinence del’extension de Dar El Hanan qui deviendra ainsi la structure nationale de référence en matière de SME.Le bâtiment existant a été réhabilité et équipé sur financement japonais et est opérationnel.

4.6.3 La présente composante concerne l’extension, l’équipement et la dotation en médicamentsessentiels, produits pharmaceutiques, consommables et réactifs de laboratoire de la maternité Dar ElHanan, structure nationale de référence en matière de SME. Cette composante prévoit également deprendre en charge la construction de 4 salles d'accouchement à Arta, Wéa, Demerjog et Dorraleh ainsique leur équipement et leur dotation en médicaments essentiels ce dont le Centre de Santé de PK12bénéficiera également. Cette première composante prévoit aussi un appui aux programmes nationaux :de nutrition, de lutte contre les maladies respiratoires aiguës, de Réhydratation voie orale (RVO) et delutte contre maladies diarrhéiques. La prévention de la transmission mère-enfant du VIH, relativement

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peu coûteuse et assure une garantie de la réduction du risque de transmission fœto-maternelle estégalement pris en compte. La mise en place de centre de « Counseling » au niveau de la Maternité deDar EL Hanan en vue de la sensibilisation sur le « test volontaire » sont également pris en compte.

4.6.4 Il est également prévu la formation des sages-femmes et auxiliaires sages-femmes etinfirmier(ère)s de l’ensemble des formations sanitaires dans les domaines divers tels que l’immersion, lacommunication interpersonnelle et le dépistage des facteurs de risque, la prise en charge de la grossesseet la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant. L’implication des mères sera privilégiée commeapproche.

4.6.5 L’accent est mis sur le volet IEC destiné à promouvoir des pratiques favorables à la maternitésans risque, le développement des services de planification familiale, et à renforcer l’interdiction de lapratique des mutilations génitales féminines, prévenir la contamination de l’infection à VIH/SIDA/IST,à renforcer l’immunisation des enfants contre les maladies cibles du PEV, renforcer la lutte contre lesmaladies respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques et la promotion de l’allaitement maternel, laconduite du sevrage et la pratique de la bonne nutrition (hygiène alimentaire et nutritionnelle),l’approvisionnement en eau potable protection des points d’eau, élimination des déchets solides.L’élaboration du programme d’IEC nécessitera une étude préalable anthropologique descomportements, attitudes, croyances afin de bien cibler les messages. Tous les canaux decommunication seront utilisés (média, radio-télévision, organisations religieuses, chefferietraditionnelle) et ce, en partenariat avec les ONG et les associations et groupements communautaires.

4.6.6 Études et supervision : Le site d'extension de la Maternité de Dar El Hanan, est déjà réservé àcôté des bâtiments existants et l'étude de sol (géologique) est prise en compte dans cette composante. Unlevé topographique est déjà existant. Les études et la supervision des constructions des infrastructuressanitaires concernées par cette composante, seront assurées par des cabinets d'architectes associés à desbureaux d'études qui établiront également les plans de masse y compris pour les 4 salles d'accouchementprévues à Arta, Wéa, Demerjog et Dorraleh. Les études architecturales seront des missions complètesqui porteront notamment sur la conception des bâtiments, la confection des dossiers d'appel d'offres etdes plans d'exécution, la surveillance et la supervision des travaux de construction. Les bâtiments serontconçus conformément aux réglementations concernant les personnes à mobilité réduite et leshandicapés. Les plans seront élaborés à partir de plans type d'infrastructures similaires. Ils seront adaptésau climat djiboutien et les bâtiments seront conçus en tenant compte des contraintes sismiques. Afin degarantir la pérennité des bâtiments de l'extension de la Maternité de Dar El Hanan, il sera fait appel à unContrôleur Technique financé par le projet, pour prétendre à une bonne exécution des études et destravaux, et obtenir que l'Entreprise adjudicatrice soit assurée, ainsi que le Maître d'Œuvre pour leurresponsabilité décennale.

Construction/extension

4.6.7 Il est prévu l'extension de la maternité de Dar El Hanan à Djibouti suivant les plans produitspar l'équipe architecturale retenue pour le projet. Le bâtiment de l'extension sera construit sur 2 niveauxet totalisera une surface d'environ 2 170 m². Au RDC se trouveront 2 salles d'accouchement, 2 sallesd'opération, 1 salle de préparation, 1 bloc de soins intensifs (10 lits) et 1 service de néonatalogie (4 lits).Ce niveau comportera également un service de consultation externe, une salle polyvalente (IEC) ainsiqu'une cuisine, une buanderie et un incinérateur équipé. À l'étage, se trouveront un servicehospitalisation de 40 lits, 1 salle de garde sage-femmes, 1 salle de garde gynécologues et 1 salle pourauxiliaires. De plus, le sol du site de la maternité de Dar El Hanan étant constitué de remblais, desfondations spéciales seront donc certainement nécessaires à la pérennité des ouvrages. La capacitéd’accueil de Dar El Hanan va passer de 47 lits à 101 lits.

4.6.8 Cette composante prévoit également la déconcentration des activités de Dar El Hanan par laconstruction de salles d'accouchement annexes à Arta, Wéa, Demerjog et Dorraleh, d'une surface de65 m² chacune qui comprendra chacune 2 pièces et un incinérateur équipé. En ce qui concerne toutes lesconstructions de cette composante, les coûts retenus sont ceux constatés pour des projets similaires dansla sous-région.

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Équipement/mobilier/fournitures

4.6.9 Le projet financera pour l'extension de la maternité de Dar El Hanan, le mobilier non médicalconsistant en chaises, tables, bureaux, armoires, literie, vaisselle ainsi que des réfrigérateurs et il estprévu une dotation en consommables d'administration et de produits d'entretien. Cette composanteprendra également en charge l'acquisition de l'équipement complet de la salle polyvalente (IEC: matérielde démonstration culinaire et matériel audiovisuel). Le projet prendra en charge l'équipementinformatique pour la maternité qui comprendra 3 ordinateurs PC, 3 imprimantes jet d'encre, 3stabilisateurs, y compris la dotation en consommables informatiques. Cette composante prévoit aussi lefinancement d'un générateur tout compris et celui d'un réservoir d'eau et ses accessoires. Il est égalementprévu l'acquisition d'un véhicule 4x4 ambulance.

4.6.10 Pour les salles d'accouchement annexes de Arta, Wéa, Demerjog et Dorraleh, mais égalementpour le centre de santé de PK12 (construit par l’AFD dans le cadre du programme de développementcommunautaire du PK12 mais sans équipement), le projet financera, le mobilier non médical consistanten chaises, tables, bureaux, armoires, literie, vaisselle ainsi que des réfrigérateurs et il est prévu unedotation en consommables d'administration et de produits d'entretien. Il est également prévul'acquisition d'un véhicule 4x4 ambulance pour la zone couverte par le centre de santé de PK12 et les 4salles d’accouchement annexes.

4.6.11 Le projet financera pour le programme de nutrition et le PEV un équipement complet de lasalle polyvalente de la maternité de Dar El Hannan consistant en équipement et mobilier non médical(chaises, tables, bureaux, armoires, literie, vaisselle) et équipement de démonstration culinaire et lematériel audio-visuel. Les listes seront précisées par l'UGP.

4.6.12 Matériel médical : Pour la partie en extension de la maternité de Dar El Hanan, ainsi que pourles 4 salles d'accouchement annexes et le centre de santé PK12, le projet prévoit l'équipement completen matériel médical. Pour les accoucheuses traditionnelles, cette composante prendra en chargel'acquisition de "kits standards d'accouchement" et pour le programme de RVO le matériel médicalnécessaire pour les 15 centres de santé. Les listes seront précisées par l'UGP.

4.6.13 Médicaments essentiels : Pour la partie en extension de la maternité de Dar El Hanan, ainsique pour les 4 salles d'accouchement annexes et le centre de santé PK12, le projet prévoit une dotationunique en médicaments essentiels, produits et consommables pharmaceutiques, réactifs de laboratoire.En appui aux divers programmes rattachés à la SME/SR, le projet financera pour : (i) le Programme deNutrition une dotation en nutriments et médicaments nécessaires à la récupération nutritionnelle; (ii) leprogramme de lutte contre les maladies respiratoires aiguës, une dotation unique en médicamentsessentiels sera fournie. Deux kits pour 1 000 cas de diarrhées seront acquis par le projet en appui auprogramme de lutte contre les maladies diarrhéiques ainsi qu'un apport en médicaments pour la prise encharge de diarrhées pour les 15 centres de santé. Une dotation unique sera acquise dans le cadre de laprévention de la transmission mère-enfant du VIH.

Formation/sensibilisation

4.6.14 Le projet financera des formations et des stages de perfectionnement en santé de la mère et del’enfant et santé de la reproduction. Elles concerneront le recyclage de 50 sages femmes et 20infirmières en prise en charge de la grossesse pendant 1 mois; le recyclage de 50 sages-femmes pendant10 jours; la formation locale de 50 agents de santé communautaire pendant 30 jours; des stages deperfectionnement à l'étranger de 3 personnels de la santé en gestion de projets IEC pendant 2 mois; et de15 sages femmes /infirmières en gestion hospitalière et surveillance de maternité pendant 3 mois; unstage d'immersion à l'étranger pour 6 sages-femmes pendant 1 mois. Cette composante prendraégalement en charge le recyclage de 20 auxiliaires pour la prise en charge à domicile des maladies de lapremière enfance (paludisme, diarrhée) pendant 20 jours; la formation locale de 300 accoucheusestraditionnelles pendant 10 jours.

4.6.15 Le projet financera les frais des formations locales sous forme d’indemnités forfaitaires, etprendra en charge les fournitures et les coûts des modules. Pour ces formations locales, il est prévu unformateur pour 10 personnes qui seront pris en charge par cette composante. Les formations à l'étranger

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prises en charge par cette composante comprendront les voyages en avion, les frais de formation et lesindemnités. Une liste des institutions de formation sera déterminée par les différentes directionsbénéficiaires en accord avec l'UGP.

4.6.16 Les programmes et les modalités de ces formations seront définis dans un plan détaillé quisera préparé par l'UGP qui assurera le suivi et la gestion des activités de formation. Ce plan détaillé deformation et les CV des candidats devront préalablement être soumis au FAD pour approbation.

4.6.17 Il est prévu aussi le financement de campagnes nationales d'IEC en matière de santéreproductive, de lutte contre les mutilations génitales, de lutte contre les maladies de l'enfant et dematernité sans risque (cf. paragraphe 4.6.5). L’exécution de cette activité sera assurée par lesprogrammes nationaux concernés sous la coordination du SEPS.

Composante II : Renforcement de la surveillance et du contrôle des maladiestransmissibles

4.6.18 Cette composante consiste au renforcement des capacités du Ministère à assurer une meilleurecoordination des activités de surveillance épidémiologique, de contrôle et d’alerte précoce des maladiestransmissibles. Le projet prévoit le renforcement du SIS par la création et l’équipement d’un réseau de 5antennes de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles afin de lui permettre d’avoir untemps de réaction aussi court que possible (alerte précoce) et une réponse appropriée. Ce renforcementdu SIS sera également concrétisé par le financement d'un équipement mobilier et informatique auniveau des 4 districts de l'intérieur plus ceux d'Arta et de Djibouti ville. Dans le cadre de la préventionde la propagation de l’infection à VIH/SIDA/IST, le présent projet prévoit un volet sécuritétransfusionnelle qui consistera à l’extension, l’équipement et l’approvisionnement en kits, produits etconsommables pharmaceutiques et de laboratoire du CNTS avec son réseau de 4 UTS dans les CMH. Ilfinancera également un programme de formation du personnel de santé en épidémiologie, en statistiqueset en matière de diagnostic et de prise en charge des cas. Cette composante financera également, en plusde la prévention, un appui aux programmes nationaux suivants: programme national de lutte Anti-Tuberculeux et programme national de lutte contre le paludisme.

4.6.19 Elle met l’accent sur l’aspect prévention à travers un vaste programme d’IEC (cf. paragraphe4.6.5). L’élaboration du programme d’IEC adapté nécessitera une étude préalable anthropologique descomportements, attitudes, croyances afin d’orienter les messages. Tous les canaux de communicationseront utilisés (média, radio-télévision, organisations religieuses, chefferie traditionnelle) et ce, enpartenariat avec les ONG et les associations et groupements communautaires.

4.6.20 Études et supervision : Le site d'extension du CNTS, est déjà réservé à côté des bâtimentsactuels, sur le site de l'hôpital Peltier et l'étude de sol (géologique) est prise en compte dans cettecomposante. Les études et la supervision des constructions des infrastructures sanitaires concernées parcette composante, seront assurées par des cabinets d'architectes associés à des bureaux d'études quiétabliront également les plans de masse, y compris pour les 4 UTS. Les études architecturales seront desmissions complètes qui porteront notamment sur la conception des bâtiments, la confection des dossiersd'appel d'offres et des plans d'exécution, la surveillance et la supervision des travaux de construction.Les bâtiments seront conçus conformément aux réglementations concernant les personnes à mobilitéréduite et les handicapés. Les plans seront élaborés à partir de plans type d'infrastructures similaires etseront adaptées au climat djiboutien et le bâtiment sera conçu en tenant compte des contraintessismiques. Afin de garantir la pérennité des bâtiments du CNTS, il sera fait appel à un ContrôleurTechnique financé par le projet, pour prétendre à une bonne exécution des études et des travaux, etobtenir que l'Entreprise adjudicatrice soit assurée, ainsi que le Maître d'Œuvre pour leur responsabilitédécennale.

4.6.21 Construction : Il est prévu l’extension du CNTS (RDC+1) d'une surface de 900m² quicomprendra à titre indicatif au niveau 1 : un laboratoire de bactériologie, un laboratoire de virologie, unlaboratoire d’immuno-hématologie, une salle de stockage, un bureau et au RDC une salle deprélèvement, une salle d’attente, 2 bureaux, une salle de garde, une salle de restauration, une cafétéria et

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un incinérateur équipé, ainsi que la construction d'un UTS d'une surface de 100 m² comprenant unbureau, une salle d’attente, une salle de prélèvement, un laboratoire d'immuno-hématologie, une salle destockage et un incinérateur équipé dans chacun des 4 districts suivant les plans produits par les équipesarchitecturales retenues pour le projet. Le sol du site prévu pour la construction du CNTS est constituéde remblais, de ce fait des fondations spéciales seront certainement à prévoir. En ce qui concerne toutesles constructions de cette composante, les coûts retenus sont ceux constatés pour des projets similairesdans la sous-région. Pour le CNTS, une provision a également été ajoutée pour la révision de l'adductiond'eau qui est actuellement vétuste.

Équipement / mobilier / fournitures

4.6.22 CNTS : Le projet financera pour le CNTS le mobilier non médical consistant en chaises,tables, bureaux, armoires, literie, vaisselle ainsi que des réfrigérateurs et il est prévu une dotation enconsommables d'administration et de produits d'entretien. Le projet prendra en charge l'équipementinformatique pour le CNTS qui comprendra 7 ordinateurs PC, 7 imprimantes jet d'encre, 4 stabilisateurs,y compris la dotation en consommables informatiques. Il est également prévu 2 véhicules 4x4 équipésd'un frigo pour relier les 4 UTS au CNTS.

4.6.23 Le projet financera pour chacun des 4 UTS le mobilier non médical consistant en chaises,tables, bureaux, armoires, literie, vaisselle ainsi que des réfrigérateurs et il est prévu une dotation enconsommables d'administration et de produits d'entretien. Le projet prendra en charge l'équipementinformatique pour chacun des 4 UTS qui comprendra 1 ordinateur PC, 1 imprimante jet d'encre, 1stabilisateur, y compris la dotation en consommables informatiques.

4.6.24 Pour la mise en place du système national d'information sanitaire (SNIS) sur l'ensemble de laRépublique de Djibouti, le projet prendra en charge au niveau des 4 districts plus ceux d'Arta et deDjibouti Ville un équipement mobilier et divers consistant en chaises, tables, bureaux, armoiresconsommables d'administration et produits d'entretien, ainsi que l'équipement informatique quicomprendra 6 ordinateurs PC, 6 imprimantes jet d'encre, 6 stabilisateurs, y compris la dotation enconsommables informatiques. Le projet prévoit également l'équipement de communication quiconsistera en 1 poste émetteur / récepteur (station de base) pour chacun des 4 CMH et chacun des 18centres de santé du pays, plus 2 postes de base à Djibouti-ville; et 5 postes émetteurs / récepteurs(mobiles) pouvant être installés dans les ambulances, plus 2 émetteurs / récepteurs mobiles.

4.6.25 Matériel médical Pour la partie sécurité transfusionnelle, le projet prévoit pour le CNTS et les4 UTS l'équipement complet en matériel médical. Les listes seront précisées en début du projet parl'UGP. Pour la partie surveillance épidémiologique des maladies transmissibles, le projet prévoit pour leprogramme de lutte contre le paludisme l'équipement complet en matériel de lutte anti-vectorielle pourchacun des districts plus Djibouti-ville. Les listes seront précisées par l'UGP.

Médicaments essentiels

4.6.26 Pour la partie sécurité transfusionnelle, le projet prévoit pour le CNTS et chacun des 4 UTSune dotation unique en médicaments essentiels, produits et consommables pharmaceutiques, réactifs,kits laboratoires. Les listes seront précisées par l'UGP.

4.6.27 Pour la surveillance épidémiologique des maladies transmissibles, le projet financera pour leprogramme de lutte contre la tuberculose une dotation unique comprenant des réactifs VIH/BK; et pourle programme de lutte contre le paludisme une dotation de produits antipaludiques et des intrantsnécessaires à la lutte anti-vectorielle. Le projet fournira également les produits nécessaires àl’imprégnation de moustiquaires. D’autres programmes bénéficieront de l’appui du projet (cf.composante I, paragraphe 4.6.13). Les listes seront précisées par l'UGP.

Formation/sensibilisation

4.6.28 Dans le cadre de la sécurité transfusionnelle, le projet financera des séminaires pour 10infirmiers du CNTS et des UTS, 20 jours par an pendant 3 ans ainsi que pour 60 autres infirmiers 10

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jours par an pendant 3 ans. Le projet prendra en charge le coût des modules, les frais des fournituresdiverses, les per diem pour toutes les personnes concernées.

4.6.29 Dans le cadre de la surveillance épidémiologique des maladies transmissibles, le projetfinancera les stages à l'étranger du responsable du SIS en santé publique pendant 6 mois, de 5 médecinsen épidémiologie, santé publique et prise en charge des cas de maladies à potentiel épidémique pendant4 mois, de 6 techniciens en santé publique pendant 6 mois, de 6 techniciens de laboratoire pendant 6mois. Il est prévu également le financement de séminaires pour 20 infirmiers et paramédicaux enstatistiques épidémiologiques, 10 jours par an pendant 2 ans, d'un atelier d'une durée de 10 jours pourl'élaboration des outils de recueil, y compris reproduction, test et diffusion pour 15 personnes, et d'unséminaire sur l'information, la collecte et le traitement informatique concernant 20 personnes par an, 10jours pendant 3 ans. Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, le projet financera l’initiation entechniques d’imprégnation de moustiquaires de 18 équipes associatives des femmes (10 Djibouti-ville et8 dans les districts).

4.6.30 Le projet financera les frais des séminaires et ateliers locaux sous forme d’indemnitésforfaitaires, et prendra en charge les fournitures et les coûts des modules. Pour ces séminaires/atelierslocaux, il est prévu 1 formateur pour 10 personnes qui seront pris en charge par cette composante. Lesstages de perfectionnement à l'étranger prises en charge par cette composante comprendront les voyagesen avion, les frais de formation et les indemnités. Une liste des institutions de formation sera établie parles différentes directions des services bénéficiaires en accord avec l'UGP.

4.6.31 Les programmes et les modalités de ces formations seront définis dans un plan détaillé quisera préparé par l'UGP qui assurera le suivi et la gestion des activités de formation. Ce plan détaillé deformation et les CV des candidats devront préalablement être soumis au Fonds pour approbation.

4.6.32 Il est prévu aussi le financement de campagnes nationales d'IEC en matière de lutte contre lesmaladies transmissibles avec un accent sur l’infection à VIH, la sensibilisation au don du sang (cf.paragraphe 4.6.5). L’exécution de cette activité sera assurée par les programmes nationaux concernéssous la coordination du SEPS.

4.6.33 Assistance technique : L’assistance technique requise dans le cadre de la sécuritétransfusionnelle estimée à 18 personnes/mois, concernera un(e) spécialiste en sécurité transfusionnellepour rationaliser la collecte et l'utilisation du sang pour 6 mois; un(e) spécialiste en sécuritétransfusionnelle pour assurer la formation locale pour 6 mois; et un(e) spécialiste en droit de la santé(transfusions sanguines) pour l'élaboration de guide(s) afin de préciser l'aspect juridique des actes de latransfusion sanguine pratiqués à Djibouti, pendant 6 mois. Le projet prendra en charge pour les experts,le coût des voyages en avion, leurs per diem, logistique et leur rémunération. L’assistance techniquerequise dans le cadre de la surveillance épidémiologique estimée à 6 personnes/mois, concernera un(e)spécialiste en sécurité transfusionnelle pour assurer la formation des agents du SNIS.

Composante III : Appui à la réforme du secteur de la santé

4.6.34 Cette composante consiste à appuyer le Secrétariat général du Ministère de la Santé, laDirection des Soins de Santé de base, le Service de l’Éducation pour la Santé, le Système d’InformationSanitaire et ce, dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme. L’appui de la DEPCI sera financé par laBanque mondiale en ce qui concerne l’appui en assistance technique et moyens logistiques et financiers.L’OMS quant à elle prendra en charge l’appui au niveau central de la réorganisation du SIS.

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Équipement/mobilier/fournitures

4.6.35 Le projet financera pour le Secrétariat général l'équipement informatique qui comprendra 3ordinateurs PC, 3 imprimantes jet d'encre, 3 stabilisateurs, y compris la dotation en consommablesinformatiques ainsi qu'un photocopieur. Pour le renforcement de la DSSB nouvellement créée pour lamise en œuvre de "l'Initiative de Bamako", le projet financera également l'équipement informatique etbureautique qui comprendra 3 ordinateurs PC, 3 imprimantes jet d'encre, 3 stabilisateurs, y compris ladotation en consommables informatiques, un photocopieur, ainsi qu'1 véhicule 4x4 pick-up double-cabine.

4.6.36 Dans le cadre de la restructuration du SEPS, le projet prendra en charge l'équipementaudiovisuel ainsi que l'équipement informatique qui comprendra 2 ordinateurs PC, 1 ordinateurportable, 2 imprimantes jet d'encre, 2 stabilisateurs, 1 scanner, y compris la dotation en consommablesinformatiques.

4.6.37 Formation/sensibilisation : Le projet prévoit pour le SEPS la formation à l’étranger d'1spécialiste en gestion IEC pendant 24 mois. Toujours dans ce cadre, sont également prises en charge lesformations à l'étranger de 2 personnes en IEC plaidoyer pendant 1,5 mois pour 1 personne et 3 moispour l'autre, de 3 techniciens pendant 1,5 mois et de 3 gestionnaires en IEC pendant 1,5 mois.

4.6.38 Assistance technique : le projet prévoit la prise en charge d'une assistance technique estimée à44 personnes/mois. Elle concernera un(e) spécialiste en IEC pendant 24 mois pour l’élaboration de lapolitique, stratégies et le plan d’action en matière d’éducation pour la santé, un(e) spécialiste en soins desanté de base pendant 6 mois, pour assister la DSSB à la mise en oeuvre de l’initiative de Bamako, un(e)spécialiste en mutuelles de santé qui sera chargé(e) de la conduite d’une étude sur la mise en place desmutuelles de santé pendant 6 mois, un(e) spécialiste en médecine scolaire qui sera chargé(e) de laconduite d’une étude sur la médecine scolaire pendant 4 mois, ainsi qu'un voyage d'étude pour connaîtredes expériences en soins de santé de base pour 4 personnes pendant 2 mois.

Composante IV : Gestion du projet

4.6.39 Le projet prévoit le renforcement de l’Unité de Gestion des Projets (UGP) créée en février2002 et dont les cadres seront à la charge de la Banque mondiale. Elle sera désormais chargée du suiviet de l’exécution de l’ensemble des projets santé.

4.6.40 Équipement/mobilier/fournitures : Le projet financera pour l'UGP une dotation enconsommables d'administration et de produits d'entretien et la dotation en consommables informatiques.Il est également prévu pour la supervision 1 véhicule 4x4 grand break. Ce véhicule est justifié en raisonde l’importance des missions de supervision et de suivi des chantiers, de la mise en place des antennesde surveillance épidémiologique et des activités de formation/sensibilisation.

4.6.41 Assistance technique : En appui à la direction de l'UGP, le projet financera l'assistancetechnique d'un(e) administrateur(trice) pendant 5 ans (60 personnes/mois) et une assistance techniquepour l'équivalent de 10 personnes/mois, cette dernière assistance technique pourra s'établir à la carte. Leprojet prendra en charge les coûts des voyages en avion, leurs per diem, logistique et leur rémunération.

4.6.42 Audit : Le projet financera le recrutement d’un cabinet d'audit pour assurer l'audit des étatsfinanciers et des comptes du projet ainsi que la mise en place d'un système comptable de gestion.

4.6.43 Fonctionnement : Cette composante prendra en charge les frais de fonctionnement pourl'administration, la consommation de fournitures de bureau, l'envoi de courrier et les frais depublications des appels d'offres. Les frais relatifs au matériel roulant, tels que le carburant, le lubrifiantet la maintenance du véhicule acquis, seront pris en charge par le projet et le Gouvernement. Le projetprévoit la prise en charge des frais de missions et déplacements au siège de la Banque sur la base de 2missions/an pour 2 personnes pendant la durée du projet. En ce qui concerne les salaires versés aupersonnel de soutien à l'UGP composé d’un(e) comptable, d’un(e) secrétaire de direction, d’unchauffeur, ils seront à la charge du Gouvernement ainsi que les indemnités de missions de surveillance

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des chantiers pour 3 personnes, 1 pendant 3 ans et les 2 autres pendant 2 ans. Le projet financeraégalement les émoluments d’un(e) Administrateur(trice) du projet pour une période de 5 ans.

4.7. Impact environnemental

4.7.1 Le projet appartient à la catégorie environnementale II. L’impact du projet surl’environnement sera limité étant donné que les réalisations nouvelles relatives au génie civil ne sont pasnombreuses. Toutefois, des dispositions techniques seront prises pour éviter les problèmes d’érosion, deravinement et de stagnation des eaux. En outre, il est envisagé, au niveau des constructions, d’inclurel’impact esthétique des nouvelles constructions (plantation d’arbres, végétalisation des sites, mesure delutte contre l’érosion). La formation du personnel de santé comprendra également une composante«gestion environnementale » afin que ces agents puissent suivre le volet environnemental.

4.7.2 Enfin, Dar El Hanan, le CNTS et les UTS construits, seront équipés d’incinérateurs pourl’élimination des déchets solides. Les mesures environnementales seront prises en compte dansl’élaboration des DAO dont les critères d’appréciation incluront les dispositions envisagées par lessoumissionnaires en vue de procéder à d’éventuelles études d’impacts. Le suivi environnemental seraassuré directement par le personnel de santé exerçant au sein des structures qui seront mises en place parle projet. Ce suivi sera également assuré par l’équipe du FAD lors de l’examen des DAO et des missionsde supervision et de suivi. Le volet sensibilisation dans les domaines hygiène/assainissement (gestiondes ordures ménagères, évacuation et traitement des déchets liquides/solides, protection des pointsd’eau) aura un impact environnemental positif. Les femmes seront les plus concernées par cettesensibilisation et seront étroitement impliquées dans le suivi et l’évaluation de la protection del’environnement.

4.8. Coûts du projet

4.8.1 Le coût total du projet hors taxes et hors douane est évalué à 6,68 millions d'UC soit 1 474,84millions de FD (1 UC=224.737 FD au taux de mars 2002). Le coût comporte 5,29 millions d'UC endevises (79,20%) et 1,39 million d’UC en monnaie locale (20,80%) constituée en réalité, pourl’essentiel, de devises indirectes. L'estimation des coûts a été établie au cours de la mission d’évaluationselon les informations recueillies auprès du Ministère de la Santé et du Ministère de l’Habitat, del’Urbanisme, de l’Environnement et de l’Aménagement du Territoire. Une provision moyenne de5,90% pour les aléas et imprévus physiques, et de 3,80% pour la hausse des prix sur une durée de 5 ans,soit environ 9,92% en devises et monnaie locale, a été incorporée au projet. Le taux de la hausse desprix résulte du taux annuel de 2% en devises et en monnaie locale qui a été appliqué par catégorie dedépenses, et des prix arrêtés aux dates de signature des marchés réputés non révisables. Les tableaux 4.1et 4.2 ci-après résument respectivement la répartition du coût total du projet par composantes et parcatégories de dépenses.

Tableau 4.1 : Coût du projet par composante1 UC = 220,737 FD

Millions FD Millions UC

COMPOSANTES Devises M.L. Total Devises M.L. Total%

Devises

1 Promotion de la santé mère-enfant 394,80 134,64 529,45 1,79 0,61 2,40 74,57

2Renforcement surveillance et contrôledes maladies transmissibles 380,76 107,36 488,12 1,72 0,49 2,21 78,01

3 Appui à la réforme du secteur 108,07 2,06 110,14 0,49 0,01 0,50 98,134 Gestion du projet 181,44 32,55 213,99 0,82 0,15 0,97 84,79

Coût de base total 1 065,08 276,61 1 341,69 4,83 1,25 6,08 79,38Aléas et imprévus (+5,90%) 66,29 12,90 79,19 0,30 0,06 0,36 83,71Hausse des prix (+3,80%) 36,71 17,25 53,96 0,17 0,08 0,24 68,03Coût total du projet 1 168,08 306,76 1 474,84 5,29 1,39 6,68 79,20

Tableau 4.2 : Coût du projet par catégorie de dépense (en millions d'UC)

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Millions FDJ Millions UCCATÉGORIES DE DÉPENSES Devises M.L. Total Devises M.L. Total % Devises

A Études et supervision 39,09 9,77 48,86 0,18 0,04 0,22 80,00B Construction 353,40 128,21 481,61 1,60 0,58 2,18 73,38C Équipement/Mobilier 81,94 19,98 101,92 0,37 0,09 0,46 80,39D Matériel médical 75,25 - 75,25 0,34 - 0,34 100,00E Médicaments essentiels 85,90 - 85,90 0,39 - 0,39 100,00F Formation / sensibilisation 129,67 86,59 216,26 0,59 0,39 0,98 59,96G Assistance technique 248,40 - 248,40 1,13 - 1,13 100,00H Audit 41,11 - 41,11 0,19 - 0,19 100,00I Fonctionnement 10,33 32,05 42,38 0,05 0,15 0,19 24,37

Coût de base total 1 065,08 276,61 1 341,69 4,83 1,25 6,08 79,38

Aléas et imprévus (5,90%) 66,29 12,90 79,19 0,30 0,06 0,36 83,71Hausse des prix (3,80%) 36,71 17,25 53,96 0,17 0,08 0,24 68,03

Coût total du projet 1 168,08 306,76 1 474,84 5,29 1,39 6,68 79,20

4.9. Sources de financement et calendrier des dépenses

4.9.1 Le projet sera financé conjointement par le FAD/FAT, l'OPEP et le Gouvernement djiboutien.La contribution du Fonds, d'un montant de 4 millions d'UC, dont 3 millions d'UC en prêt et 1 milliond'UC en don FAT, représente 59,87% du coût total du projet et couvre 69,91% des coûts en devises et21,61% des coûts en monnaie locale. Les ressources du FAD financeront toutes les catégories dedépenses. La contribution du FAD au financement des coûts en monnaie locale se justifie par la naturedes biens et services à acquérir, le contexte socio-économique de Djibouti et l’effort déployé parl’Emprunteur pour participer au financement de sa contrepartie : (i) les acquisitions envisagées sont desservices de consultants pour la formation locale du personnel de santé, des agents de santé et/ou lesactivités de sensibilisation des populations ; (ii) le contexte socio-économique : Djibouti est parmi lespays les plus pauvres et déploie des efforts pour la stabilité intérieure et pour réduire la pauvreté (10%des ménages sédentaires sont classés extrêmement pauvres et 45% de la population sédentaire vit endessous du seuil de pauvreté). Afin d’atteindre cet objectif le pays a préparé sa stratégie intérimaire deréduction de la pauvreté qui a été approuvée en novembre 2001 par les Institutions de Brettons Woods ;(iii) malgré les difficultés budgétaires, le Gouvernement s’est engagé à supporter une partie des coûts duprojet en monnaie locale.

4.9.2 La contribution de l'OPEP, d'un montant de 2,01 millions d'UC (soit 2,5 millions de $EU),représente 30,14% du coût total du projet et couvre 30,08% des coûts en devises et 30,33% des coûts enmonnaie locale. Les ressources de l’OPEP serviront à financer les catégories construction,Équipements/mobilier et matériel médical.

4.9.3 Quant à la participation du Gouvernement, elle s'élève à 0,67 million d'UC et représente 10%du coût total du projet. Les ressources de contrepartie serviront à financer les catégories construction,équipements/mobilier, formation/sensibilisation et fonctionnement. Le tableau 4.3 ci-après résume larépartition du coût total du projet par source de financement.

Tableau 4.3 : Coût du projet par source de financement (en millions d'UC)

SOURCES DEVISES %tage M.L. %tage TOTAL % Sources

FAD 2,76 41,32 0,24 3,59 3,00 44,91Gouvernement - 0,37 5,54 0,37 5 ,54

FAT 0,94 14,07 0,06 0,90 1,00 14,97Gouvernement - - 0.05 0,75 0,05 0,75

OPEP 1,59 23,80 0,42 6,29 2,01 30,09Gouvernement - - 0,25 3,74 0,25 3,74

TOTAL 5,29 79,20 1,39 20,80 6,68 100,00

4.8.4 Le tableau 4.4 ci-après résume la répartition du coût total du projet par catégorie de dépenses etpar sources de financement.

Tableau 4.4 : Coût du projet par catégorie de dépense et par source de financement (en millions d'UC)

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FAD FAT OPEP GVT TOTAL %CATÉGORIES DE DÉPENSES Devises M.L. Total Devises M.L. Total Devises M.L. Total M.L. Devises M.L. Total Catégorie

A Études et supervision 0,19 0,05 0,24 - - - - - - - 0,19 0,05 0,24 3,54

B Construction 0,47 0,14 0,62 - - - 1,30 0,39 1,69 0,11 1,78 0,64 2,42 36,23

C Équipement/Mobilier 0,16 0,02 0,18 - - - 0,24 0,03 0,27 0,05 0,40 0,10 0,50 7,53

D Matériel médical 0,33 - 0,33 - - - 0,05 - 0,05 - 0,37 - 0,37 5,61

E Médicaments essentiels 0,43 - 0,43 - - - - - - - 0,43 - 0,43 6,44

F Formation / sensibilisation 0,21 0,03 0,24 0,44 0,06 0,50 - - - 0,35 0,66 0,44 1,09 16,36

G Assistance technique 0,70 - 0,70 0,50 - 0,50 - - - - 1,20 - 1,20 18,00

H Audit 0,21 - 0,21 - - - - - - - 0,21 - 0,21 3,10

I Fonctionnement 0,05 - 0,05 - - - - - - 0,16 0,05 0,16 0,21 3,20

Coût total 2,76 0,24 3,00 0,94 0,06 1,00 1,59 0,42 2,01 0,67 5,29 1,39 6,68 100

5. EXÉCUTION DU PROJET

5.1. Organe d’exécution

5.1.1 La durée du projet sera de 5 ans. Il sera exécuté par le Ministère de la Santé Publique, à traversl’Unité de Gestion des Projets (UGP) dont la création a été approuvée par la table ronde. Cette structurea désormais la charge de la gestion de tous les projets du secteur de la santé. Sa conception s’inspire dela structure de gestion des projets Éducation financés par le FAD, la Banque Mondiale et le Fonds del’OPEP. L’UGP collaborera et appuiera l’ensemble des services et programmes concernés par le projetnotamment le SEPS, la DSSB, la SME/SR, MSR/EF, PEV, PNLS, PLMD, PNLT.

5.1.2 Le personnel de l’UGP comprendra les cadres de haut niveau suivants : 1 Coordonnateurnational, 1 Responsable des passations des marchés, 1 Responsable administratif et financier, 1comptable. À ce jour, les trois premiers ont été recrutés par voie de sélection et sont à la charge du projetde la Banque Mondiale. En effet, une commission de sélection et des critères de qualification ont été misen place pour garantir la sélection des cadres les plus compétents. Les termes de référence et les textesréglementant le fonctionnement de l’UGP doivent encore être élaborés et adoptés par le gouvernementet communiqués au FAD. Par ailleurs, l’UGP sera dotée des ressources financières et matériellesnécessaires à son bon fonctionnement. Elle disposera d'un compte en banque dans lequel seront déposésces fonds.

5.2. Dispositions institutionnelles

5.2.1 L'UGP qui est une structure du Ministère de la Santé, a été créée dans le cadre de la réformedu secteur santé et placée sous la tutelle du secrétariat général. Elle assumera toute la responsabilité del'exécution du projet. Ses fonctions principales sont les suivantes : suivre les études techniques etd'exécution des constructions concernées par le projet ; assurer la programmation et le suivi de toutes lesactivités du projet ; assister le Ministère de la Santé dans la sélection des candidats à la formation ;assurer l'organisation matérielle des activités de formation à l’étranger et locale ; assurer la gestionfinancière de toutes les ressources du projet par source de financement, par composante et parcatégorie ; assurer l'organisation des appels d'offres pour l'acquisition des biens et services du projet ;rédiger et soumettre les rapports périodiques du projet aux autorités de tutelle, à l’OPEP et au Fonds.

5.2.2 Pour mieux assumer ses fonctions, l'UGP collaborera avec tous les services de l'État intéressésà l'exécution du projet. Elle est dirigée par un coordonnateur qui sera responsable de la gestionquotidienne de toutes les activités et ressources du projet. Il sera chargé des relations entre le projet et lesservices gouvernementaux et sera assisté par un administrateur assistant technique et ingénieur en géniecivil ou en bâtiment qui, en plus de ses responsabilités techniques, servira de courroie de transmissionentre le Fonds et le Gouvernement. En plus de l’administrateur, l’UGP sera appuyée par un responsablede la passation des marchés, un directeur administratif et financier et un comptable. L’administrateur, lecomptable, la secrétaire de direction et le chauffeur, seront à la charge du projet. En plus l'UGPbénéficiera de l’appui d’un bureau d’études qui assurera les études techniques et la supervision destravaux de génie civil. Les termes de référence des différents assistants techniques et du personnel cadre

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sont dans le document d’exécution du projet. Ces assistants devront être secondés par des homologuesnationaux désignés par le gouvernement en vue du transfert de connaissance.

5.3. Calendriers d’exécution et de supervision

5.3.1 L'exécution du projet se déroulera sur une période de cinq ans conformément au tableau ci-dessous et dont le détail est donné à l’annexe III.

ACTIVITÉS DATES RESPONSABLEApprobation par le Conseil Juillet 2002 FADSignature du prêt Septembre 2002 FAD/GouvernementApprobation par l’Assemblée Nationale Octobre 2002 GouvernementMise en vigueur du prêt/don Décembre 2002 Gouvernement/FADDate de premier décaissement Janvier 2003 FAD/MDSMission de lancement Novembre 2002 FADLancement du recrutement de l’Assistance technique Décembre 02– Avril 2003 UGP/FADMissions de supervision 2 missions/an les 1ère et 2ème année FAD/OPEP

1 supervision/1suivi la 3ème année FAD/OPEPMission de revue à mi-parcours Octobre 2005 FAD/OPEP/GvtRapport d’achèvement du Gouvernement Décembre 2007 GouvernementRapport d’achèvement du FAD/OPEP Mars 2008 FAD/OPEP/Gvt

Composante I: Promotion de la Santé Mère-et EnfantÉlaboration des dossiers d'avant projet sommaire constructions Mai 2003 à août 2003 UGPÉlaboration des dossiers d'appels d'offres constructions Septembre 2003 à mars 2004 UGPAppels d'offres pour les constructions Avril 2004 à décembre 2004 FAD/UGPSupervision des chantiers de construction Janvier 2004 à sept. 2005 UGPTravaux de construction Février 2004 à sept. 2005 UGPÉtablissement listes équipements / mobilier Mai 2003 à octobre 2003 FAD/UGPProcessus acquisition des équipements / mobiliers Nov. 2003 à août 2004 FAD/UGPLivraison et installation des équipements/mobiliers Décembre 2005 déc. 2006 UGPLivraison véhicules Octobre 2004 à déc. 2004 UGPÉtablissement listes matériel médical/médicaments essentiels Juillet 2003 à août 2003 FAD/UGPLivraison du matériel médical/médicaments essentiels Janvier 2004 à sept. 2004 UNIPACFormations / sensibilisation Décembre 2003 à sept. 2007 UGP/FNUAP

Composante II: Renforct surveillance et du contrôle desmaladies transmissibles

Élaboration des dossiers d'avant projet sommaire constructions Mai 2003 à août 2003 UGPÉlaboration des dossiers d'appels d'offres constructions Septembre 2003 à mars 2004 UGPAppels d'offres pour les constructions Avril 2004 à décembre 2004 FAD/UGPSupervision des chantiers de construction Janvier 2004 à sept. 2005 UGPTravaux de construction Février 2004 à sept. 2005 UGPÉtablissement listes équipements / mobilier Mai 2003 à octobre 2003 FAD/UGPProcessus acquisition des équipements / mobiliers Nov. 2003 à août 2004 FAD/UGPLivraison et installation des équipements/mobiliers Septembre 2004 à janv. 2007 UGPLivraison véhicules, matériel informatique, radios Septembre 2004 à avril 2007 UGPÉtablissement listes matériel médical/médicaments essentiels Juillet 2003 à août 2003 FAD/UGPLivraison du matériel médical/médicaments essentiels Septembre 2003 à juin 2007 UNIPACFormations / sensibilisation Septembre 2003 à juin 2007 UGPFonctionnement de l'assistance technique Septembre 2004 à avril 2006 UGP/FNUAP

Composante III: Appui à la réforme du secteur de la santéProcessus acquisition des équipements / mobiliers / Véhicules Mai 2003 à janvier 2004 FAD/UGPLivraison et installation des équipements/mobiliers/Véhicules Février 2004 à mars 2004 UNIPACFormations / sensibilisation Septembre 2004 à déc. 2006 UGP/FNUAPFonctionnement de l'assistance technique Janv. 2004 à juin 2006 FAD/UGP

Composante IV: Gestion du projetProcessus acquisition du Véhicule Janvier 2003 à mai 2003 FAD/UGPLivraison Véhicule Juin 2003 à juillet 2003 UNIPACFonctionnement de l'assistance technique Janv. 2003 à décembre 2007 FAD/UGPFonctionnement Janv. 2003 à décembre 2007 FAD/Gvt

5.3.2 Dès l’approbation du prêt, le FAD organisera une mission de lancement et d’assistance auGouvernement pour la satisfaction des conditions de mise en vigueur du prêt et des conditionspréalables au premier décaissement. Le FAD entreprendra deux missions de supervision annuelles. Une

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mission de revue à mi-parcours est prévue à la 3ème année d’exécution. Le calendrier prévisionnel desmissions est présenté dans le document d’exécution du projet.

5.4. Dispositions relatives aux acquisitions des travaux, biens et services

5.4.1 Les dispositions relatives à l'acquisition des biens et services sont résumées au tableau 5.1 ci-après et détaillées selon la liste provisoire des biens et services donnée à l'annexe V. L'acquisition detous les biens, travaux et services financés par le FAD et sur les ressources de l’OPEP se feraconformément à ses règles de procédure pour l'acquisition des biens et travaux ou, le cas échéant, auxRègles de Procédure pour l'utilisation des consultants, en ayant recours aux documents standard d'appeld'offres pertinents du FAD.

Tableau 5.1 : Dispositions relatives à l'acquisition des biens et services(en millions d'UC)

CATÉGORIES DE DÉPENSESAppel

d'OffresInternational

Appeld'OffresNational

AutresListe

Restreinte

Financement

Autre que laBanque*

Total

1. Travaux

1.1.Construction 2,42 (0,62)

- Maternité Dar El Hanan 1,53

- Salles d'accouchement 0,05 (0,05) 0,04

- CNTS 0,67 (0,50)

- UTS 0,07 (0,07) 0,07

2. Biens

2.1.Équipement/Mobilier/fournitures 0,50 (0,18)

- Équip. / mobiliers non médicaux 0,16 (0,09) 0,05

- Équipement de communication 0,10**

- Équipement informatique 0,07** (0,07)

- Véhicules 0,10**

- Consommables bureaux et informatiques 0,03***(0,03)

2.2.Matériel médical 0,37 (0,33)

- Maternité Dar El Hannan + salles acc. 0,19** (0,14)

- CNTS + UTS 0,19** (0,19)

2.3.Médicaments essentiels 0,43 (0,43)

- Maternité Dar El Hanan + dotations 0,14** (0,14)

- CNTS + UTS 0,29** (0,29)

3. Services

3.1.Études et supervision 0,24 (0,24)

- Maternité Dar El Hanan 0,04 (0,04)

- Salles d'accouchement 0,11 (0,11)

- CNTS 0,02 (0,02)

- UTS 0,06 (0,06)

3.2.Formation / sensibilisation 0,74 (0,74) 0,35 1,09 (0,74)

3.3.Assistance technique 1,20 (1,20) 1,20 (1,20)

3.4.Audit 0,21 (0,21) 0,21 (0,21)

4. Coûts de fonctionnement 0,05** (0,05) 0,16 0,21 (0,05)

Coût total du projet 2,19 (0,50) 0,28 (0,21) 1,16 (0,91) 2,39 (2,39) 0,67 6,68 (4,00)

Note: les acquisitions financées sur les ressources de l'OPEP se feront selon les règles du FAD

* entente directe ** demande de cotation locale

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Tableau 5.2 : Autres méthodes d'acquisition

PROCÉDURES BiensMaximum par

contratMaximum en

général

Entente directe avec UNIPAC Véhicules 0,03 0,10Entente directe avec UNIPAC Matériel médical 0,19 0,37Entente directe avec UNIPAC Médicaments essentiels 0,29 0,43Demande de cotation auprès desfournisseurs locaux

Consommables bureaux etinformatique

0,01 0,03

5.4.2 Travaux de Construction : Ils seront réalisés par AOI pour la maternité de Dar El Hanan et leCNTS. Les travaux de génie civil des salles d'accouchement, et des UTS, seront acquis par AON.L’OPEP financera les travaux de génie civil pour un montant de 1,53 million d’UC de la maternité deDar El Hanan et le CNTS pour un montant de 0,17 million UC. Le FAD financera la construction duCNTS pour un montant de 0,50 million d'UC, les salles d'accouchement pour un montant de 50 000 UCet les UTS pour un montant de 70 000 UC. Pour sa part, le Gouvernement participera également enfinançant les dépenses en monnaie locale à hauteur de 110 000 UC pour la construction des sallesd'accouchement (40 000 UC) et des UTS (70 000 UC).

5.4.3 Équipements/Mobilier/fournitures : Les équipements et mobiliers non médicaux ainsi que lesfournitures, seront acquis par AON. L'OPEP financera les équipements, mobilier et non médicaux et lesfournitures de la maternité de Dar El Hanan pour un montant de 80 000 UC. Quant aux véhicules, d'unmontant de 0,10 million d'UC, et aux matériels de communication d'un montant de 0,10 million d'UC ilsseront également financés par l'OPEP et acquis auprès de l'UNIPAC. Les équipements informatiquesd'un montant de 70 000 UC, acquis aussi auprès de UNIPAC, seront financés par le FAD ainsi que lereste des équipements non médicaux pour un montant de 80 000 UC que le Gouvernement financeraégalement jusqu'à hauteur de 50 000 UC. Les consommables bureaux et informatiques d'un montant de30 000 UC seront financés par le FAD.

5.4.4 Matériel médical : Les équipements et les mobiliers médicaux seront acquis auprèsd’UNIPAC. L’OPEP financera en partie le matériel médical de la maternité de Dar El Hanan à hauteurde 50 000 UC. Le FAD financera le reste du matériel médical ainsi que celui des salles d'accouchement,du centre de santé de PK12, du programme RVO, du CNTS, des UTS et du programme de lutte contrele paludisme pour un montant de 0,33 million d'UC.

5.4.5 Médicaments essentiels : Les médicaments essentiels, les consommables pharmaceutiques etles dotations en réactifs et produits de laboratoires seront acquis auprès d’UNIPAC. Le FAD financerala totalité des médicaments essentiels, soit 0,43 million d'UC, pour la maternité de Dar El Hanan, lessalles d'accouchement, le centre de santé de PK12, le CNTS et les UTS ainsi que pour les programmesde nutrition, de lutte contre les maladies respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, la tuberculose etle paludisme.

5.4.6 Études et supervision : Les services de consultants pour l’élaboration des étudesarchitecturales, seront acquis sur la base d’une liste restreinte préparée par le Gouvernement etapprouvée par le Fonds avant le démarrage du projet. Le Fonds financera les prestations de ceconsultant pour un montant de 151 000 UC. Les services du/des Contrôleur(s) technique(s) requis pourle contrôle des études et travaux des bâtiments seront acquis également par consultation sur la base deliste restreinte et financés par le Fonds pour un montant de 80 000 UC ainsi que le consultant chargé desétudes de sol, pour un montant de 5 000 UC.

5.4.7 Formation/sensibilisation : Les formations spécifiques du personnel de la santé, d'un montanttotal de 1,09 million d'UC, seront confiées à l’UGP. Une partie du don FAT, soit 0,50 million d'UC, serautilisé en totalité pour financer les formations de perfectionnement à l'étranger, et le Gouvernementparticipera au financement des formations locales jusqu'à hauteur de 350 000 UC, le Fonds finançant lereste pour 240 000 UC. Les centres et instituts qui seront chargés de la formation seront identifiés etsélectionnés par l’UGP. La liste des centres de formation devra être soumise à l'approbation du FAD. Le

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volet IEC et sensibilisation sera confié (de gré à gré) aux programmes nationaux concernés par le projetsous la coordination du SEPS.

5.4.8 Assistance technique : L’assistance technique spécialisée dans les domaines de la sécuritétransfusionnelle et la surveillance et contrôle épidémiologique, de l’IEC et des Soins de Santé de basesera recrutée sur la base d’une liste restreinte, de même que celle en appui à la réforme du secteur. Il ensera de même pour l’assistance technique en appui à UGP. Le montant total de l’assistance technique estestimé à 138 (24+44+70) personnes/mois, que le FAT financera en partie pour 0,50 million d'UC, leFonds finançant le reste pour un montant de 0,70 million d'UC.

5.4.9 Audit : Le recrutement d'un cabinet spécialisé pour la mise en place d'un système comptablese fera sur la base d'une liste restreinte pour un montant de 40 000 UC. Un cabinet d’audit devra êtrerecruté pour assurer l’audit des états financiers et des comptes du projet pour un montant de167 000 UC. Le recrutement de ce cabinet sera fait par consultation sur la base d’une liste restreinte.Cette catégorie de dépense sera entièrement à la charge du FAD.

5.4.10 Note d'information générale sur l'acquisition des biens et services : La note d'informationgénérale sur l'acquisition (NGA) adoptée avec l’emprunteur lors des négociations de l’accord de prêtsera émise pour publication dans le journal "Development Business", dès l'approbation par le Conseild’Administration de la proposition de prêt.

5.4.11 Procédures d'examen : Les documents suivants seront soumis à l'approbation du prêt avantd'être publiés : Note d'information spécifique sur l'acquisition ; Listes restreintes et lettres d’invitation àsoumissionner ; Dossiers d'appel d'offres ; Rapports d'évaluation des soumissions comportant lesrecommandations sur l'attribution des marchés ; Projets de contrats, si les modèles de contratsincorporés dans les dossiers d’appel d’offres ont été modifiés.

5.5. Dispositions relatives aux décaissements

5.5.1 Il sera procédé à l'ouverture de deux (2) comptes spéciaux au nom du projet dans une banquecommerciale reconnue par le FAD; le premier compte recevra les fonds destinés au fonctionnement del'UGP; le second, à la Banque Centrale de Djibouti, destiné à recevoir les fonds de contrepartie dugouvernement.

5.5.2 Les décaissements s'effectueront sur toute la durée du projet, soit une période de cinq ansconformément à la liste provisoire des biens et services indiquée à l'annexe IV. Le calendrier desdécaissements, par composante, catégorie de dépenses et par source de financement, est indiqué dans lestableaux 5.3, 5.4 et 5.5 ci-dessous.

Tableau 5.3 : Calendrier des dépenses par composante(en millions d'UC)

1 UC = 220,737 FDJ

COMPOSANTES 2003 2004 2005 2006 2007 Total

1Promotion de la santé mère-enfant 0,18 0,27 1,03 1,05 0,13 2,65

2Renforcement de la surveillance et du contrôle desmaladies transmissibles

0,04 0,52 0,91 0,73 0,23 2,43

3Appui à la réforme du secteur de la santé 0,00 0,26 0,24 0,05 0,00 0,55

4Gestion du projet 0,10 0,39 0,38 0,08 0,11 1,05

Coût total du projet 0,32 1,44 2,56 1,90 0,46 6,68Pourcentage / année 4,80% 21,61% 38,27% 28,42% 6,90% 100%

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Tableau 5.4 : Calendrier des dépenses par catégorie de dépenses(en millions d'UC)

CATÉGORIES DE DÉPENSES 2003 2004 2005 2006 2007 Total

A Études et supervision 0,04 0,07 0,07 0,07 0,00 0,24

B Construction 0,00 0,00 1,21 1,21 0,00 2,42

C Équipement/Mobilier/Véhicules 0,01 0,17 0,12 0,14 0,07 0,50

D Matériel médical 0,00 0,09 0,04 0,13 0,12 0,37

E Médicaments essentiels 0,09 0,10 0,10 0,07 0,07 0,43

F Formation / sensibilisation 0,07 0,40 0,41 0,17 0,05 1,09

G Assistance technique 0,03 0,54 0,54 0,05 0,05 1,20

H Audit 0,07 0,03 0,03 0,03 0,06 0,21

I Fonctionnement 0,03 0,05 0,05 0,05 0,05 0,21

Coût total du projet 0,32 1,44 2,56 1,90 0,46 6,68Pourcentage / année 4,80% 21,61% 38,27% 28,42% 6,90% 100%

Tableau 5.5 : Calendrier des dépenses par source de financement(en millions d'UC)

SOURCES 2003 2004 2005 2006 2007 Total

FAD 0,14 0,65 1,15 0,85 0,21 3,00FAT 0,05 0,22 0,38 0,28 0,07 1,00OPEP 0,10 0,44 0,77 0,57 0,14 2,01GOUVERNEMENT 0,03 0,14 0,26 0,19 0,05 0,67

TOTAL 0,32 1,44 2,56 1,90 0,46 6,68Pourcentage / année 4,80% 21,61% 38,27% 28,42% 6,90% 100%

5.6. Suivi et Évaluation

5.6.1 L'UGP renforcée sera chargée du suivi de l’exécution des composantes du programme et ceconformément au plan d’exécution convenu avec l’emprunteur et au plan de supervision type du FAD.Elle sera assistée dans sa tâche par les cabinets d'architectes associés aux bureaux d'études recrutés parle projet pour la supervision des travaux de génie civil. Elle établira les rapports trimestrielsd'avancement des activités, les rapports financiers et ceux d'achèvement. Ceux-ci seront rédigés enconformité avec les directives de la Banque en la matière et seront soumis au MS et à la Banque. A cetégard, le directeur de l'UGP et le responsable de la passation des marchés visiteront le siège de laBanque peu après leur prise de fonction pour se familiariser avec les procédures de la Banque.

5.6.2 La Banque effectuera une mission de lancement du projet, ainsi que des missions desupervision sur les différents sites. Lors du lancement, un séminaire sera organisé au cours duquel lesrôles des différents intervenants seront déterminés. Il est prévu des missions de supervisionconformément aux directives du Groupe de la Banque soit au moins deux supervisions par an. Unerevue à mi-parcours (FAD/OPEP/Gouvernement) est aussi prévue. Elle aura pour objectif de mesurerles progrès réalisés et ce, par rapport aux objectifs fixés et de proposer des mesures correctives sibesoins est. Le calendrier prévisionnel des missions est indiqué dans le document d’exécution du projet.Lors des exercices de revue du portefeuille, l’état du projet sera examiné. Les rapports et les conclusionsqui résulteraient de ces missions seront présentée aux organes d’exécution du projet afin qu’ils prennentles mesures appropriées.

5.7. Rapports financiers et d’audit

Un comptable est prévu dans l’organigramme de l’UGP. Il aura pour tâche principale de tenirà jour un système comptable distinct par source de financement, par composante et par catégorie.L'audit des comptes et états financiers du projet aura lieu une fois par an et sera assuré par des cabinetsindépendants. Les rapports d’audit seront régulièrement transmis au FAD et à l’OPEP pour examen.

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5.8. Coordination de l’Aide

5.8.1 La coordination de l’aide extérieure, cadre important dans le dispositif de la gestion dudéveloppement est confiée ici au Ministère des Affaires Étrangères et de la Coopération Internationale.Le secteur sanitaire djiboutien bénéficie de l’aide de plusieurs institutions bilatérales et multilatérales definancement du développement, dont les plus notables sont les organismes des Nations Unies, l’UnionEuropéenne, les organismes de coopération français, chinois et italien. Pour ce qui est de la coordinationdes activités du domaine de la santé des Agences des Nations Unies, l’harmonisation des cycles deprogrammation est envisagée dans les années à venir. L’objectif fixé est de standardiser les programmespour 2003. Les agences concernées devront concerter leurs sièges et le gouvernement de Djibouti pourproposer lors de la revue à mi-parcours de leur programme de reéchelonner les cycles. C’est dans cetteoptique que certaines démarches sont entreprises à savoir : la constitution de groupes thématiques inter-agences, la définition de programmes d’action communs. La coordination des bailleurs de fondsmultilatéraux et des donateurs du système des nations Unies est assurée par le PNUD.

5.8.2 Au niveau du secteur de la santé, la DEPCI mise en place en juin 2001 est chargée de lacoordination des interventions des différents partenaires. Il faut noter que cette coordination est quasiinexistante faute de moyens en ressources humaines. La DEPCI devra être renforcée pour assumer cestâches. Ce renforcement est pris en compte dans le projet de la Banque mondiale. L’UGP assurera lagestion quotidienne de l’ensemble des projets Santé. À cet effet, en collaboration avec la DEPCI, elleassurera la coordination entre bailleurs de fonds et donateurs intervenant dans le secteur santé.

5.8.3 En ce qui concerne la coordination des activités du présent projet avec celles des autrespartenaires, lors de l’évaluation, une réunion de concertation a été organisée avec les partenaires audéveloppement (multilatéraux et bilatéraux) intervenant dans le secteur santé (UNICEF, UE, OMS,FNUAP, BM, AFD, la Coopération Française, Coopération italienne, nippone…). Cette réunion avaitpour objet de présenter le projet aux partenaires et discuter avec eux sur la coordination des actions envue d’examiner les possibilités de cofinancement et d’éviter les duplications. Lors de la mission delancement, un séminaire devra être organisé au cours duquel les interventions précises du projet et leurscalendriers prévisionnels seront portés à la connaissance des partenaires. Il ne se posera pas de problèmede coordination entre le FAD et l’OPEP car les ressources de l’OPEP seront gérées par le FAD.

6. DURABILITÉ DU PROJET ET RISQUES

6.1. Charges récurrentes

6.1.1 La réalisation du projet engendrera des coûts récurrents consécutifs à l'expansion des servicesde santé qui sont estimés annuellement à 0,40 million d'UC. Ces coûts récurrents ont été calculés pourprendre en charge l'entretien des bâtiments créés par le projet et des frais de maintenance de tous leséquipements et mobiliers ainsi que de l'ensemble des matériels médicaux acquis pour le projet (0,09million d’UC). Ces frais seront amortis par le contrat de maintenance qui sera inclut dans les DAO etsigné entre le gouvernement et les fournisseurs. Il a été tenu compte également des salaires générés parles postes grâce au projet (0,30 million d’UC). Les charges de fonctionnement des nouveaux servicessont estimées à 0,02 million d’UC. Ce montant représente environ 5,56% du budget du Ministère.L'impact réel sera inférieur à ces estimations étant donné que le potentiel du recouvrement des coûts n'apas été pris en compte. Il convient en effet de noter que le gouvernement s’est engagé à introduire et àétendre graduellement à compter de 2002, la pratique du partage des coûts et de la participationcommunautaire au financement de la santé et à accroître de manière significative l’allocation auministère de la santé. Les établissements sanitaires concernés par le projet telle que la maternité de Darel Hannan qui a servi de centre pilote du recouvrement, l’applique déjà avec toutes les mesuresd’accompagnement.

6.1.2 Une dotation initiale sera donnée sous forme de médicaments et consommablespharmaceutiques à l'ensemble des formations sanitaires concernées par le projet ainsi qu'au niveaunational en ce qui concerne la surveillance épidémiologique (tuberculose, paludisme, maladiesdiarrhéiques…) et le programme nutrition. En plein fonctionnement, les ressources générées par lesformations sanitaires concernées par le projet, constitueront aussi un apport et permettront aux

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formations d'être régulièrement ravitaillées en médicaments et consommables pharmaceutiques. Cesrecettes couvriront une partie des charges récurrentes. La participation des collectivités aux frais de leursanté va alléger les charges de manière significative pour les finances de l'État à condition que soitinstaurée une autonomie de gestion et une gestion rigoureuse comme mesure d'accompagnement.

6.2. Viabilité du projet

6.2.1 Le projet investira des ressources importantes dans la formation des ressources humaines quicontribuera à l’amélioration qualitative du personnel dont le rendement devrait s’améliorer et induire unimpact positif sur la qualité des prestations. Toutes les personnes formées aux diverses spécialités, au-delà de l’amélioration de leurs propres compétences, constituent désormais des formateurs potentiels,garants d’une bonne continuité des connaissances et pratiques professionnelles. Les structures de santéconstruites et équipées serviront pendant plusieurs années et contribueront à garantir la disponibilité desservices et l’amélioration de l’état de santé des populations. En outre, le système de recouvrement descoûts qui est en place permettra de générer des ressources financières permettant d’assurer une partienon négligeable des coûts récurrents de service. Par ailleurs, la participation communautaire dans laprise de décision au niveau de la gestion des services de santé contribue à l’appropriation desréalisations du projet par les populations et à la durabilité de ces services.

6.2.2 De la concertation avec les représentants des communautés bénéficiaires, des chefstraditionnels, il ressort qu’elles s’engagent entre autres à : s’organiser en brigade de surveillance pourpréserver les structures sanitaires des actes de vandalisme et de toute autre forme de sabotage ; participerau recouvrement des coûts en payant les prestations de santé conformément à leur capacité financière ;fournir la main d’œuvre pour les travaux de construction des infrastructures sanitaires ; créer une cellulepermanente de sensibilisation et d’actions préventives auprès des malades ; participer activement par lebiais des associations communautaires à travers des actions de sensibilisation et d’éducation sanitairepour le changement de comportement de bonnes pratiques (don bénévole de sang, fidélisation desdonneurs, hygiène alimentaire et nutritionnelle et assainissement du milieu).

6.2.3 Afin de garantir la pérennité des bâtiments du projet, il est souhaitable que les Entreprises etles Maîtres d'Œuvres soient assurés en garantie décennale. Cette disposition ne peut s'appliquer que siun contrôleur technique garantit aux compagnies d'assurance la bonne exécution des études et destravaux. Ce mécanisme sera mis en place pour l’ensemble des bâtiments. Il est en effet important que lesbâtiments qui abritent des matériels coûteux ne soient pas soumis à des désordres pendant une périoded'au moins dix ans, ce qui est suffisant pour assurer la pérennité des ouvrages. L'UGP veillera à ce quela qualité des ouvrages des bâtiments faisant l'objet d'appels d'offres nationaux soit similaire.

6.2.4 La République de Djibouti est située sur une zone sismique et les constructions du projetdevront tenir compte de ce paramètre. De plus, le sol d'une partie de la ville de Djibouti est constitué deremblais, ce qui est le cas du site de la maternité de Dar el Hanan et celui du CNTS. Pour ces deuxbâtiments, des fondations spéciales seront nécessaires à la durabilité des constructions.

6.3. Principaux risques et mesures d’atténuation

6.3.1 L’instabilité dans la Corne de l’Afrique, la multiplication des conflits internes et trans-frontaliers pourraient aggraver le problème des réfugiés et diluer les progrès que les investissements duprojet auraient permis de réaliser dans le secteur. Les efforts de négociations et le désir d’apaisement quisont visibles sur le terrain permettent cependant d’espérer le maintien d’un climat de paix durable.

6.3.2 Le passé des interventions de la Banque à Djibouti révèle des possibilités de risques multiplesdont il sera important de tenir compte. La performance globale du portefeuille du Groupe de la Banque àDjibouti ces dernières années est peu satisfaisante car il comptait en 2000, 43 % de projets à risque. Onattribue d’une manière générale les contre-performances du portefeuille aux retards enregistrés dans lasatisfaction des conditions des prêts, à la maîtrise insuffisante des règles de la Banque en matièred’acquisition des biens et services, aux faibles remboursements des prêts (surtout depuis 1993) et au lentdécaissement des fonds de contrepartie. Pour ne pas perpétuer dans une telle situation qui pourrait être

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préjudiciable au projet, le gouvernement doit se conformer strictement aux règles de procédure de laBanque et rendre disponibles les fonds de contrepartie escomptés.

6.3.3 Le risque de retard dans la mise en œuvre des réformes structurelles peut constituer un blocagemajeur au bon fonctionnement et au succès du projet. Une priorité absolue doit être donnée auxréformes institutionnelles envisagées et au renforcement des organes d’exécution avec des servicesdéconcentrés/décentralisés qui ont les moyens nécessaires pour exécuter leurs tâches.

6.3.4 La persistance de la récession économique pourrait empêcher le gouvernement de faire face àses obligations en matière de financement de la contrepartie. Les mesures d’ajustement structurel et derelance économique en cours permettront certainement d’assainir les finances publiques et de donner augouvernement les moyens de sa politique.

6.3.5 Le manque d’anticipation et d’adaptation des dotations budgétaires de l’État audéveloppement des infrastructures et des effectifs constitue un autre risque. Ce risque sera amoindri si latendance à l’augmentation de la part du budget accordé au secteur de la santé s’améliore.

6.3.6 La dégradation du pouvoir d’achat des ménages dans les années à venir pourrait compromettreleur participation effective dans la prise en charge des dépenses de santé (dans le cadre de la mise enœuvre de la politique du recouvrement des coûts des prestations sanitaires et des médicaments) etmenacer ainsi la pérennité des actions. L’autonomie financière devra être accordée à l’ensemble desformations concernées par projet.

6.3.7 La réduction drastique de l’assistance technique française affectera la capacité institutionnelle.Ce risque sera minimisé par la formation des cadres et techniciens et leur retour effectif au pays.

7. BÉNÉFICES DU PROJET

7.1. Impact économique

7.1.1 Le projet contribuera à la prévention de la propagation de certaines maladies transmissiblesinfectieuses et parasitaires telles que l’infection à VIH, les IST, la tuberculose, le paludisme et lecholéra. L’infection à VIH et la tuberculose qui frappent durant les années les populations actives, etaffectent la productivité et la croissance de la main d’œuvre, aggravant ainsi la situation de pauvreté ausein des ménages et des communautés. Alors que les dépenses de santé augmentent de manièresignificative. Cette situation a un impact négatif sur la productivité économique et les perspectives dedéveloppement du pays. Les activités prévues dans le cadre du présent projet contribueront à réduire lesconséquences négatives de ces fléaux, tant sur le plan médical que socio-économique.

7.1.2 Autre fléau, le paludisme, est la première cause de morbidité et de mortalité, dans le pays. Iln’est pas seulement prédominant mais est en progression continue. Le projet à travers la prise en chargeintégrée des maladies de l’enfant et la prévention de la transmission du paludisme contribuera àminimiser les incidences économiques négatives de cette affection, dont notamment :

- le coût direct du traitement (2$ à 25 $) et de la prévention (0,20$ à 15$), 20% à 40% des soinsambulatoires à raison de 1,10$ pour une consultation, et de 10% à 15% des admissions à 35$ paradmission dans les établissements hospitaliers, coût supporté par l’individu, sa famille et leGouvernement ;

- le coût indirect résultant des pertes économiques due à la mortalité et morbidité en termes dejournées de travail perdues et représente dans le monde 2,8% du nombre d’années de vieproductives perdues. Ce coût est estimé à plus de 1% du PIB. Le paludisme est la principalecause de l’absentéisme scolaire. L’impact des activités du projet contribuera à freiner laprogression de ce fléau, notamment à travers le renforcement des activités de prévention parl’IEC et, la disponibilité et l’amélioration de la prise en charge et de l’accès aux médicamentsessentiels.

7.2. Impact social

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7.2.1 Les objectifs du gouvernement djiboutien en matière de réduction de la pauvreté visent entreautres, l’amélioration de l’accès des couches les plus défavorisées aux services sociaux de base. Ilconvient de noter que plus du tiers de la population est affecté par les différentes formes de pauvreté. Audelà de l’amélioration de l’état de santé et la qualité de vie de la population, l’une des finalitéspoursuivies par le projet est de contribuer à la réduction de la pauvreté. Dans cette optique, les actionsdu projet contribuent également à l’amélioration de la situation actuelle du couple mère-enfant. A ceteffet, le projet aura surtout un impact positif sur la santé du couple mère-enfant. En plus des soinscuratifs de qualité dispensés, des séances de formation/sensibilisation sur les risques des pratiques desMGF, la réduction de la mortalité maternelle et infantile, l’amélioration de la prise en charge intégrée dela grossesse, et des maladies de l’enfant, seront organisées à l’intention des mères et filles en âge deprocréer. D’autres sessions de formation/sensibilisation sont envisagées en vue d’obtenir deschangements de comportement de la population à l’égard des problèmes de nutrition, d’allaitementmaternel, de la planification familiale, l’amélioration des performances du dispositif en matière d’offresde services de santé à la mère et à l’enfant. Les modules d’IEC porteront également sur la prévention dela contamination des maladies transmissibles (VIH, IST, tuberculose, paludisme, choléra, fièvrestyphoïdes…).

7.2.2 A travers les prestations de SME/SR les femmes bénéficieront d'un ensemble de servicesdestinés à sécuriser la grossesse et la croissance de l’enfant. Ces activités viennent en renforcement decelles initiées dans le cade du projet “fonds social de développement” financé par le FAD en vue depromouvoir la participation active des communautés et de faciliter la prise en charge par celles-ci de leurdestin. De ce point de vue, l’impact des activités du projet sur le changement de comportement seraglobalement bénéfique pour les indicateurs de santé et la participation active des populations à laprévention des maladies transmissibles.

7.2.3 Dans le domaine de la promotion des femmes, le Ministère de la Santé emploie un nombre deplus en plus croissant de personnel féminin. Elles bénéficieront de formation au niveau local et derecyclage spécialisation à l'étranger financés sur les ressources du projet. La mise en place de servicesde proximité de qualité augmentera le taux de fréquentation des formations sanitaires et une meilleuresensibilisation.

7.2.4 Au niveau familial, le SIDA est souvent cause de l’aggravation de la dépendance des orphelinset des personnes âgées qui deviennent une charge pour la communauté. Le VIH/SIDA a également unimpact négatif sur l’éducation, impact qui se traduit d’une part par le fait que les enfants de famillesconcernées par le VIH seront plus souvent absents ou ne fréquenteront pas les établissements faute deressources, d’autre part par le taux d’absentéisme élevé des enseignants atteints de la maladie.

7.2.5 Enfin, il y a une forte corrélation entre les problèmes de santé (SIDA, Tuberculose, paludisme,choléra) et le développement humain ; les régions les plus touchées par ces maladies correspondent à la‘ceinture de pauvreté’ sur le continent africain. Une action ciblée, concertée et mieux coordonnée auniveau régional contribuera à démultiplier les effets positifs de cette opération du Groupe de la Banque.De ce point de vue, des dispositions appropriées sont envisagées pour assurer un meilleur ancrage avecles initiatives en cours dans le pays et dans la sous-région.

8. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

8.1. Conclusions

Le projet contribuera au renforcement des efforts du Gouvernement dans sa politique deréduction de la pauvreté par l’amélioration de l’état de santé et de la qualité de la vie de la population engénéral et du couple mère-enfant en particulier. Le projet contribuera à l’amélioration de la qualité desservices de santé de la mère et de l’enfant et de la santé de la reproduction, l’amélioration de la qualitéde la surveillance, du contrôle des maladies transmissibles et la réduction du risque de la contaminationdes maladies transmissibles et de l’infection à VIH en particulier.

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8.2. Recommandations

Il est recommandé d’accorder à la République de Djibouti, un prêt de 3 millions d’UC et undon FAT de 1 million d’UC qui seront subordonnés aux conditions générales et aux conditionsparticulières qui sont les suivantes :

A. Conditions préalables à l’entrée en vigueur : L’entrée en vigueur du prêt estsubordonnée à la réalisation par l’Emprunteur des conditions prévues à la section 5.01des conditions générales applicables aux Accords de prêt et accords de garantie duFonds.

B. Les conditions préalables aux décaissements : Outre l’entrée en vigueur de l’accordde prêt, les décaissements se feront après satisfaction des conditions suivantes :

a) fournir au Fonds une copie de l'Accord de prêt signé avec le Fonds de l'Organisation desPays Exportateurs de Pétrole (OPEP) (paragraphes 4.9.1et 4.9.2) ;

b) fournir au Fonds la preuve : (i) de la création de l'UGP (ii) du recrutement du Directeur,du responsable de la passation des marchés et du responsable administratif et financier ;et (iii) du comptable dont les qualifications et expériences devront être jugéesacceptables par le Fonds (paragraphes 5.1.1 et 5.2.1) ;

c) fournir au Fonds la preuve de l'ouverture d'un compte spécial au nom du Projet dans unebanque commerciale acceptée par le Fonds (paragraphe 5.5.1) ;

d) fournir au Fonds la preuve de l'ouverture à la Banque Centrale de Djibouti d'un comptedestiné à recevoir les fonds de contrepartie gouvernementale (paragraphe 5.1.1).

e) s’engager à recruter en appui à l’UGP un(e) secrétaire de direction et un(e) chauffeur(paragraphes 5.1.1 et 5.2.1) ;

C. Les autres conditions : Le Gouvernement devra en outre :

a) fournir au Fonds, six (6) mois au moins avant la date des formations, la liste desétablissements chargés de la formation, la liste du personnel de santé à former et lesprogrammes de formation des diverses catégories de personnel de santé ainsi que lesestimations des coûts de formation qui devront être préalablement soumis à l'avis duFonds (paragraphes 4.6.14, 4.6.14, 4.6.15, 4.6.16, 4.6.28, 4.6.29, 4.6.30 et 4.6.31);

b) fournir au Fonds, douze (12) mois après la mise en vigueur de l’accord de prêt, les textesréglementant l'autonomie de gestion financière de Dar El Hannan, CNTS et annexessanitaires concernés par le projet (paragraphe 6.1.2).

ANNEXE IPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

CARTE ADMINISTRATIVE ET SITES DU PROJET

Cette carte a été établie par le personnel du Groupe de la BAD exclusivement à l’usage des lecteurs du rapport auquel elle jointe. Les dénominationsutilisées et les frontières figurant sur cette carte n’impliquent de la part du Groupe de la BAD et de ses membres aucun jugement concernant le statut légald’un territoire ni aucune approbation ou acceptation de ses frontières.

ANNEXE IIPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

ORGANIGRAMME DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ

MINISTRE

S.G.

Secrétaire Général

Direction Études, Planification

et Coopération internationale

Service Formation

Service Information Sanitaire

C.F.P.S.

ÉTABLISSEMENTS AUTONOMES

- Hôpital Général

- Centrale d'Achat (C.A.M.M.E.)

- Centre Paul Faure

- Maternité de Dar El Hanan

- Hôpital de Balbala

- Centre de Transfusuion Sanguine

Inspection Générale de la Santé

Cabinet

Inspection Technique

Inspection des Pharmacies

D.P.H.Direction Prévention et Hygiène Publique

D.S.S.B.Direction Soins de Santé de Base

D.M.P.Direction du Médicament et de la Pharmacie

D.A.F.Direction Administrative et Financière

ORGANES CONSULTATIFS

- Ordres professionnels

- Comité national d'organisation sanitaire et sociale

- Conseil national de la santé publique

Sce Épidémiologie

Sce Santé Mère et Enfant

Sce Éducation pour la santé

Sce Hygiène Publique

CENTRE DE PROPHYLAXIE

Service Hôpitaux

Sce Soins Santé Primaires

Sce Médecine Scolaire

Sce Disctricts Sanitaires

ORGANES CONSULTATIFS

- Comités techniques

Service Réglementation

Service Pharmacopée

ORGANES CONSULTATIFS

- Comité national des médicaments

- Commission contrôle publicité

pharmaceutique

Service Juridique

Service Financier

Sce Ressources Humaines

Sce Bâtiments Équipements

SERVICE DE LA MAINTENANCE

Directions des Districts Sanitaires

- Djibouti

- Ali Sabieh

- Dikhil

- Tadjourah

- Obock

Source: Ministère de la Santé

U.G.P.Unité de Gestion des Projets

ANNEXE IIIPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTIPROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

CALENDRIER D'EXÉCUTION DU PROJET

2003 2004 2005 2006 2007

Opérations par composante J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D

Démarrage du projet : 01 janvier 2003

Choix des bureaux d'étudesRecrutement de l'assistance technique

A Études et supervision

Avant-projets sommaires (APS)

Avant-projets détaillés (préparation D.A.O)

Lancement dossiers d'appels d'offres

Analyse des appels d'offres

Approbations BAD

Supervision des réhabilitations et constructions

Receptions constructionsB Construction

Travaux de constructions maternité

Salles d'accouchement

Receptions constructionsC Équipement/Mobilier/Véhicules

Établissement des listes

Lancement dossiers d'appels d'offres

Analyse des appels d'offres

Approbations BAD

Livraison et réceptionD Matériel médical

E Médicaments essentiels

Établissement des listes

Approbations BAD

Livraison et réceptionF Formation / sensibilisation

A Études et supervision

Avant-projets sommaires (APS)

Avant-projets détaillés (préparation D.A.O)

Lancement dossiers d'appels d'offres

Analyse des appels d'offres

Approbations BAD

Supervision des rconstructions

Receptions constructionsB Construction

Travaux de constructions

Receptions constructionsC Équipement/Mobilier/Véhicules

Établissement des listes

Lancement dossiers d'appels d'offres

Analyse des appels d'offres

Approbations BAD

Livraison et réceptionD Matériel médical

E Médicaments essentiels

Établissement des listes

Approbations BAD

Livraison et réceptionF Formation / sensibilisationG Assistance technique

2 - Renforcement de la surveillance et du

contrôle des maladies transmissibles

1 - Promotion de la santé mère-enfant

Maternité Dar El Hanan

Salles d'acc. 1ère tr. Salles d'acc. 2ème tr.

Dotations

véhic.

VIH/SNIS+véhic véhic.

C Équipement/Mobilier/Véhicules

Établissement des listes

Lancement dossiers d'appels d'offres

Analyse des appels d'offres

Approbations BAD

Livraison et réceptionF Formation / sensibilisationG Assistance technique

C Équipement/Mobilier/Véhicules

Choix du véhicule

Lancement dossier d'appel d'offres

Analyse de l'appel d'offres

Approbations BAD

Livraison et réceptionG Assistance technique

H AuditI Fonctionnement

4 - Gestion du projet

3 - Appui à la réforme du secteur de la

santé

ANNEXE IVPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

LISTE PROVISOIRE DES BIENS ET SERVICES

Millions de DJF Millions d'UC Cofinanciers (Millions UC)

Catégories Devises M.L. Total Devises M.L. Total FAD FAT OPEP GVT Total

1.

1.1. Construction CB 353,40 128,21 481,61 1,60 0,58 2,18 0,56 0,00 1,53 0,10 2,18

Aléas et imprévus 0,15 0,04 0,00 0,11 0,01 0,15

Hausse des prix 0,09 0,02 0,00 0,06 0,00 0,09

Coût Total 392,12 142,26 534,39 1,78 0,64 2,42 0,62 0,00 1,69 0,11 2,42

2. Biens

2.1. Équip/Mob/Véhicules CB 81,94 19,98 101,92 0,37 0,09 0,46 0,17 0,00 0,25 0,05 0,46

Aléas et imprévus 0,02 0,008 0,00 0,01 0,00 0,02

Hausse des prix 0,02 0,007 0,00 0,01 0,00 0,02

Coût Total 89,26 21,77 111,03 0,40 0,10 0,50 0,18 0,00 0,27 0,05 0,50

2.2. Matériel médical 75,25 0,00 75,25 0,34 0,00 0,34 0,30 0,00 0,04 0,00 0,34

Aléas et imprévus 0,02 0,02 0,00 0,00 0,00 0,02

Hausse des prix 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01

Coût Total 82,72 0,00 82,72 0,37 0,00 0,37 0,33 0,00 0,05 0,00 0,37

2.3. Médicaments essentiels 85,90 0,00 85,90 0,39 0,00 0,39 0,39 0,00 0,00 0,00 0,39

Aléas et imprévus 0,03 0,03 0,00 0,00 0,00 0,03

Hausse des prix 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01

Coût Total 94,94 0,00 94,94 0,43 0,00 0,43 0,43 0,00 0,00 0,00 0,43

3. Services

3.1. Études et supervision 39,09 9,77 48,86 0,18 0,04 0,22 0,22 0,00 0,00 0,00 0,22

Aléas et imprévus 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01

Hausse des prix 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Coût Total 41,73 10,43 52,16 0,19 0,05 0,24 0,24 0,00 0,00 0,00 0,24

3.2. Formation / sensibilisation 129,67 86,59 216,26 0,59 0,39 0,98 0,22 0,45 0,00 0,31 0,98

Aléas et imprévus 0,05 0,01 0,02 0,00 0,02 0,05

Hausse des prix 0,06 0,01 0,03 0,00 0,02 0,06

Coût Total 144,67 96,61 241,28 0,66 0,44 1,09 0,24 0,50 0,00 0,35 1,09

3.3. Assistance technique 248,40 0,00 248,40 1,13 0,00 1,13 0,66 0,47 0,00 0,00 1,13

Aléas et imprévus 0,06 0,03 0,02 0,00 0,00 0,06

Hausse des prix 0,02 0,01 0,01 0,00 0,00 0,02

Coût Total 265,46 0,00 265,46 1,20 0,00 1,20 0,70 0,50 0,00 0,00 1,20

3.4. Audit 41,11 0,00 41,11 0,19 0,00 0,19 0,19 0,00 0,00 0,00 0,19

Aléas et imprévus 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01

Hausse des prix 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01

Coût Total 45,68 0,00 45,68 0,21 0,00 0,21 0,21 0,00 0,00 0,00 0,21

4. Coûts de fonctionnement

4.1. Fonctionnement 10,33 32,05 42,38 0,05 0,15 0,19 0,05 0,00 0,00 0,14 0,19

Aléas et imprévus 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01

Hausse des prix 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01

Coût Total 11,50 35,68 47,18 0,05 0,16 0,21 0,05 0,00 0,00 0,16 0,21

2 221,65 547,70 2 769,35 4,83 1,25 6,08 2,74 0,92 1,82 0,60 6,08

Aléas et imprévus (+5,90%) 66,29 12,90 79,19 0,30 0,06 0,36 0,16 0,05 0,12 0,03 0,36

Hausse des prix (+3,80%) 36,71 17,25 53,96 0,17 0,08 0,24 0,10 0,04 0,07 0,04 0,24

1 168,08 306,76 1 474,84 5,29 1,39 6,68 3,00 1,00 2,01 0,67 6,68

1 UC =220,737 DJF

Coût de base total

Coût total du projet

Travaux

ANNEXE VPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

RÉSUMÉ DU PLAN DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE

a) NOM DU PROJET: PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ DEBASE ET D'APPUI À LA SURVEILLANCE ET AU CONTRÔLE DES MALADIESTRANSMISSIBLES.

b) NUMERO DU PROJET: P-DJ-IBE-001 PAYS: DJIBOUTIc) DEPARTEMENT: ONSD DIVISION: ONSD.2

a) Brève description du projet et des principales composantes environnementales et sociales

Le présent projet comprend les composantes suivantes : Composante I : qui consiste en la promotion de lasanté de la mère et de l’enfant et de la santé de la reproduction ; Composante II : consiste au renforcementde la capacité du Ministère de la Santé à assurer la surveillance, le contrôle et l’alerte précoce des maladiestransmissibles et à la création d’un centre national de transfusion sanguine avec son réseau en vue d’assurerla sécurité transfusionnelle. Composante III : consiste en un appui à la mise en œuvre de la réforme dusecteur de la santé et composante IV : gestion du projet con site au renforcement de l’Unité d gestion desprojets pour assurer l’exécution du projet. Le projet appartient à la catégorie environnementale II. L’impactdu projet sur l’environnement sera limité étant donné que les réalisations nouvelles relatives au génie civilne sont pas nombreuses.

b) Impacts environnementaux et sociaux significatifs : Les possibilités d’impacts négatifs surl’environnement du projet peuvent résulter de la composant II, surtout la transfusion sanguine :Accumulation de sang contaminé par le virus HIV ou par les virus des hépatites A, B, C…. Problème degestion du matériel contaminé par les virus VIH et des hépatites ; Problème de gestion des déchetsd’analyse de laboratoire ;

c) Amélioration et programme d’atténuation : Le projet a prévu ; (i) l’utilisation de matériel à usageunique et destructible conformément à la réglementation internationale en vigueur et (ii) des incinérateurspour éliminer de manière adéquate le sang et dérivés et le matériel contaminés, ainsi que des déchetsmédicaux et de laboratoire.

d) Programme de surveillance et initiatives complémentaires. : La surveillance qui s’impose est celledéjà pratiquée dans les laboratoires et centres médicaux et hospitaliers pour éviter la dispersion du matérielsouillé et contaminant.

e) Besoins institutionnels et amélioration des capacités : La formation du personnel de santécomprendra également une composante « environnement » afin que ces agents puissent suivre le voletenvironnemental.

f) Consultations publiques et divulgations : En raison du climat sahélien et de la désertification l’accenta été mis sur la protection de l’environnement (plantation des arbres, évacuation des déchets…).

g) Évaluation des coûts des composants environnementaux du projet : Coûts des incinérateurs : 8 500UC /par incinérateur soit 17 000 UC et 5 000 UC /incinérateur UTS soit 20 000 UC. Coût de laSensibilisation : plus de 100 000 UC.

h) Programme de mise en œuvre et rapports : La mise en œuvre des composants environnementaux etla production des rapports seront faites en même temps que les autres composantes du projet.

ANNEXE VIPage3/3

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

RÉSUMÉ DES TERMES DE RÉFÉRENCE DE L'ASSISTANCE TECHNIQUE

1. Administrateur du projet

A. ACTIVITES Le consultant sous le contrôle du Coordonnateur de l’UGP, sera chargé etd'organiser, contrôler et superviser l'exécution du projet plus spécifiquement, il aura pour tâches :

- de préparer le programme d'exécution des constructions des formations sanitaires du projet et endiscuter avec les entreprises exécutrices ;

- d'élaborer un plan d'exécution détaillé du projet avec des emplois du temps bien définis ;- de participer à l'évaluation et à l'analyse des offres relatives aux marchés de construction et de

fournitures d'équipements et mobilier ;- d'assurer l'adjudication (selon les procédures du FAD) et l'administration des marchés de

construction et de fourniture des équipements et mobilier ;- d'assurer la réception des bâtiments, la distribution et l'installation des équipements et du mobilier

dans les différents sites du projet ;- de superviser l'ensemble du volet formation du projet ;- de superviser la mise en place et les activités des consultants et assistants techniques recrutés dans

le cadre du projet ;- d'établir la comptabilité du projet, les états de décaissement par catégorie et source de

financement ;- de superviser tout le personnel d'appui affecté au projet ;- d’assurer toute autre activité du domaine de sa compétence requise dans le cadre du projet.

Il est avec l’Administrateur, responsable de toutes les questions relatives à l'exécution del'ensemble du projet.

B. QUALIFICATIONS Etre titulaire d'un diplôme d'ingénieur de génie civil ou en bâtimentspécialisé en Génie sanitaire. Le candidat devra faire preuve d'une expérience pratique approfondie commeresponsable de la gestion de projet et d'au moins 5 ans en Afrique et être au courant des procédures depassation des marchés internationaux.

C. LANGUE : Français.

DUREE : 60 personnes/mois

LIEU D’AFFECTATION : Djibouti (Djibouti)

ANNEXE VIPage3/3

2. Expert spécialiste en IEC et mobilisation sociale

ACTIVITES : Le consultant devra apporter un appui au Service d’Education pour la Santé dans le cadrede la restructuration recommandée par la réforme du secteur. Le Consultant aura les tâchesprincipales l’expert apportera son appui dans

Elaborer la stratégie de sensibilisation et le plan d’action ;

Préparer et réaliser des enquêtes CAP sur le VIH/SIDA/IST ;

Préparer des modules sur les principes de l’IEC ;

Former les acteurs concernés (personnels de santé, comités de santé, ONGs..) en IEC à travers desséminaires /ateliers ;

Coordonner et lancer l’élaboration des annonces à la radio/télé, des affiches et autres dispositifs desensibilisation ;

Assurer la mise en œuvre et le suivi des campagnes d’IEC retenu dans le cadre du projet Santé I;

Préparer un programme de formation des nationaux ;

B .QUALIFICATION : Etre titulaire d’un diplôme en sciences sociales et/ou en Marketing socialayant une expérience d’au moins 5 ans en techniques de communication, en gestion, et une expériencedans l’élaboration de modules intégrés pour la formation. Avoir une bonne connaissance du contexteafricain.

B. LANGUE : Français

C .DUREE : 24 p/m

D .LIEU D’AFFECTATION : Djibouti

ANNEXE VIPage3/3

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PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

TERMES DE REFERENCE DU PERSONNEL CADRE NATIONALDE LA CEP

Comptable du projet

Le comptable aura pour tâches essentielles de :

a) tenir à jour la comptabilité de toutes les ressources financières du projet ;

b) préparer les demandes de décaissement du projet ;

c) dresser les états de décaissements par catégories de dépenses et par sourcede financement selon les procédures de la BAD ;

d) préparer les rapports financiers périodiques selon les procédures duGouvernement et de la BAD.

Il/elle travaillera sous la responsabilité du Coordonnateur national.

B. QUALIFICATIONS Etre titulaire d'un diplôme universitaire de comptabilité/gestion financièreavec une expérience d'au moins 5 ans.

C. LANGUE : Français

D. DUREE : 60 personnes/mois

ANNEXE VIIPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

LISTE DES ANNEXES DANS LE DOCUMENT D'EXÉCUTION DU PROJET

Nombre de pages

Annexe 1. : Paramètres à prendre en compte(Périodicité, Hausse des prix, aléas et Imprévus) 3

Annexe 2 : Coûts détaillés du projet 13

Annexe 3 : Tableaux résumés par composante, par catégorie de dépense et par an 6des coûts détaillés du projet

Annexe 4 : Calendrier d’exécution 2

Annexe 5 : Termes de référence du personnel de l’Assistance technique 8

Annexe 6 : Termes de référence du personnel local 1

Annexe 7 : Termes de référence du bureau d’études 1

Annexe 8 : Charges récurrentes 1

Annexe 9 : Calendrier d’exécution du projet 1

Annexe 10 : Organigramme du Ministère de la Santé 1

ANNEXE VIIIPage 1/1

RÉPUBLIQUE DE DJIBOUTI

PROJET DE RENFORCEMENT DES SERVICES DE SANTE DE BASE

LISTE DES OPÉRATIONS DU GROUPE DE LA BANQUE À DJIBOUTI(en millions d'UC) (Situation au 31/03/2002)

Secteurs/Opérations Sourcesfonds

Dated’approbation

DateSignature

Date miseen vigueur

Date dernierdécaissement

Montant netPrêt/don

Montantdécaissé

Montant nondécaissé

%décaissé

Etatd'avancement

EAU ET ASSAINISSEMENT1 Assainissement de la ville de Djibouti FAD 26/9/79 12/10/79 31/1283 0,220 0,220 0 100,0 Annulé2 Assainissement et irrigation à Djibouti FAD 23/06/83 09/05/84 12/10/84 30/06/94 6,355 6,355 0 100,0 Achevé3 Adduction d’eau des villes de Djibouti et Dikhil FAD 23/06/83 09/05/84 14/09/84 31/12/97 5,640 5,618 0 100,0 Achevé4 Etude d’exploration géothermique à Djibouti CAT 19/11/84 30/11/84 16/01/86 31/12/92 2,349 2,348 0 100,0 Achevé5 Adduction d’eau dans quatre centres urbains FAD 28/10/86 08/01/87 06/09/89 31/12/97 13,180 12,772 0,408 96,9 Achevé6 Etude des déchets solides FAT 04/11/92 13/05/93 15/06/93 31/12/96 0,553 0,501 0,05 90,6 Achevé7. Etude de planification et de développement des

infrastructures d’approvisionnement en eau potableFAT 29/01/91 08/05/91 10/11/91 31/12/96 1,032 0,809 0,223 78,4 Achevé

8 Etude du Plan Stratégique d’assainissement de Djibouti FAT 11/03/98 08/04/98 20/12/98 31/12/02 0,530 0,0 0,530 0,0 En cours

Sous-total 29,859 28,624 1,235 95,9SOCIAL

9 Etudes du nouveau lycée d’enseignement technique CAT 24/02/86 07/05/86 13/11/87 31/12/96 0,876 0,678 0,198 77,4 Achevé10 Lycée industriel et commercial FAD 16/10/89 12/01/89 19/11/90 30/06/99 10,132 10,094 0,040 99,6 Achevé11 Education II FAD

FSN15/12/9214/12/92

13/05/9313/05/93

03/01/9703/01/97

31/12/0131/12/01

7,5534,000

4,9611,616

3,5942,384

65,640,4

En coursEn cours

12 Fonds social de développement FAD 8/7/98 25/8/98 10/5/99 31/12/04 6,520 1,128 5,391 17,3 En cours13 Appui à la promotion des femmes FAT 28/11/01 11/03/02 30/9/03 0,72 0,0 0,0 0,0 En cours

Sous-total 29,801 18,476 11,326 62,0AGRICULTURE ET DEVELOPPEMENT RURAL

14 Port de pêche FAD 21/03/88 28/05/89 29/12/89 31/12/90 0,000 0,000 0,000 0,0 Annulé15 Appui institutionnel à la Direction de l'Elevage FAT 29/10/90 11/04/91 28/07/93 31/12/96 0,543 0,515 0,028 94,8 Achevé16 Développement intégré de la pêche FAD 31/05/91 11/03/92 15/01/93 31/12/00 13,418 11,742 0,176 98,5 En cours17 Etude du programme national de la pêche FAT 22/11/00 30/5/01 31/12/02 0,438 0 0,438 0 En cours

Sous-total 14,399 12,257 0,642 95,0TRANSPORTS

18 Entretien routier FAD 22/05/89 28/05/89 30/10/90 31/12/96 4,311 4,101 0,210 95,1 Achevé19 Etude entretien routier FAT 25/11/91 25/02/92 16/04/93 31/12/96 1,382 1,381 0,0 100,0 Achevé

Sous-total 5,693 5,482 0,211 96,3FINANCE

20 Ligne de crédit à la BDD FAD 18/08/87 30/10/87 04/12/88 31/01/99 3,408 2,790 0,618 81,9 AchevéSous-total 3,408 2,790 0,618 81,9MULTISECTEUR

21 Appui institutionnel à la Direction de la Planification et àla Direction National de la Statistique

FAT 17/09/90 08/05/91 29/11/91 31/12/98 1,686 1,370 0,316 81,3 Achevé

22 Projet de renforcement inst. pour la bonne gouvernance FAT 28/11/01 11/03/02 31/12/05 1,18 0,0 1,18 0,0 En cours23 Prêt d'ajustement structurel FAD 6/02/01 11/03/02 5/4/02 31/12/02 2,42 0,0 2,42 0,0 En cours

Sous-total 5,286 1,370 3,916 25,9TOTAL 88,446 69,0 19,446 78,0

Source: FAD