directives 2007 relatives à l’extravasationl’extravasation n’est pas aussi rare que certains...

Directives 2007 relatives à l’extravasation

Guide de mise en application

DirectivesDirectives

Table des matières

Directives 2007 relatives à l’extravasation

Introduction aux directives relatives à l’extravasation

Introduction 4

Objectif global 4

Objectifs spécifiques 4

Le rôle de l’infirmier/ière 5

Points essentiels pour comprendre les directives relatives à l’extravasation

Qu’est-ce que l’extravasation ? 6

Types d’extravasation 6

Dans quels cas y a-t-il une extravasation ? 8

Prévalence 8

Facteurs de risque 8

Quelles sont les implications de l’extravasation ? 10

Symptômes initiaux 10

Dommage tissulaire 10

Chirurgie 11

Impact sur le traitement anticancéreux 11

Autres conséquences 11

Comment reconnaît-on une extravasation ? 12

Rapport du patient 12

Evaluation visuelle 13

Contrôle de la ligne de perfusion 13

Distinction entre l’extravasation et autres symptômes 14

Comment prévenir l’extravasation ? 15

Procédures standard 15

Formation 15

Education du patient 16

Sélection de l’équipement 16

Sélection de la veine lors de l’administration périphérique 17

Administration du traitement intraveineux 17

2

33RReettoouurr ttaabbllee ddeess mmaattiièèrreess

Comment prendre en charge l’extravasation ? 19

Procédures et protocoles 19

Prise en charge – étapes initiales 20

Prise en charge – étapes suivantes 21

Antidotes 24

Extravasation d’anthracycline 26

Kit d’extravasation 26

Chirurgie et débridement 26

Documentation et rapports 27

Résumé 29

Annexes 30

Liste de médicaments : agents vésicants, irritants et non vésicants 30

Distinguer l’extravasation des autres symptômes 31

Procédure de sélection de la veine 32

Administration de Savene® (dexrazoxane) 33

Administration de diméthylsulfoxyde 34

Administration d’hyaluronidase 35

Kit d’extravasation 36

Documents spécifiques relatifs à l’extravasation 37

Références 41

Nous désirons remercier les personnes suivantes pour leur contribution à l’élaboration de ces

documents :

Yvonne Wengström OCN, PhD, ex-présidente de la European Oncology Nursing Society (EONS)

Jan Foubert RPN, PhD, maître de conférence en soins infirmiers et obstétrique, Erasmus

Hogeschool, Departement voor gezondheidszorg, Brussel, België

Anita Margulies BSN, RN, infirmière clinique et conférencière, membre du conseil

d’administration de la EONS, Klinik und Poliklinik für Onkologie,

Universitätsspital, Zürich, Suisse

Helen Roe RN, BSc(Hons), infirmière consultante en oncologie / infirmière-chef en

chimiothérapie, North Cumbria Acute Hospitals NHS Trust ; Présidente de

la United Kingdom Oncology Nursing Society (UKONS) North Zone

Chemotherapy Group, Royaume-Uni

Sebastien Bugeia Infirmier en oncologie à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif, FRANCE),

membre du conseil d’administration de l’Association Française des

Infirmières d’Oncologie (AFIC).

3

Introduction

Avec plus de 100000 doses de chimiothérapie et au-delà de 1000000 perfusions intraveineuses

(IV) administrées chaque jour de par le monde, la réduction des effets indésirables et

complications de ces procédures revêt une grande importance aussi bien pour les patients que

pour les services de soins de santé où ces procédures ont lieu.

L’extravasation est une condition grave qui mérite une attention particulière de la part des

professionnels des soins de santé impliqués dans l’administration de médicaments par voie

intraveineuse. Ce module d’éducation résume et explique la littérature et les recommandations

les plus récentes sur l’extravasation en milieu hospitalier – depuis la prévention et la

reconnaissance, jusqu’au traitement possible au moyen d’antidotes. Il souligne aussi le rôle clé

que jouent les infirmiers/ières dans le processus de prise en charge du patient.

Ce document a pour but de décrire et d’expliquer la prévention, la reconnaissance et la prise en

charge de l’extravasation en termes généraux. Il ne propose pas de descriptions plus détaillées

des techniques à mettre en œuvre pour obtenir un cathétérisme approprié ou une phlébotomie

adéquate (une aptitude essentielle à la prévention de l’extravasation).

Objectif général

Objectifs spécifiques

Le rôle de l’infirmier/ière

Objectif général

L’objectif général de ces directives est d’aider les infirmiers/ières à comprendre et reconnaître

l’extravasation, et d’améliorer la prévention et la prise en charge générale des extravasations

chez les patients cancéreux.

Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques sont :

■ Développer les connaissances des infirmiers/ières sur les éléments spécifiques de

l’extravasation :

� Causes et facteurs de risque de l’extravasation

� Caractéristiques et symptômes de l’extravasation

� Différences par rapport à l’inflammation et à d’autres réactions

� Conséquences de l’extravasation

� Mesures de prévention

� L’utilisation d’antidotes dans le traitement de l’extravasation

■ Encourager une prise en charge réussie de l’extravasation

■ Informer les infirmiers/ières des normes actuelles prônées par différentes directives et

différents protocoles

■ Encourager l’adoption de procédures d’extravasation conformes aux directives actuelles


Le rôle de l’infirmier/ière

Les infirmiers/ières font partie des personnes les mieux placées pour reconnaître et prendre en

charge l’extravasation en milieu hospitalier. Les infirmiers/ières qui administrent

quotidiennement les traitements anticancéreux par voie intraveineuse (par voie veineuse

périphérique ou par voie veineuse centrale) sont particulièrement important(e)s dans la prise en

charge de cette complication potentiellement sévère du traitement.

Les infirmiers/ières ont un rôle essentiel à jouer dans l’identification et la prise en charge de

l’extravasation, de même, bien entendu, que dans sa prévention. Pour maintenir la qualité des

soins ayant trait à l’administration de médicaments IV afin de respecter la stratégie

thérapeutique de l’extravasation, ils/elles ont plusieurs devoirs importants à accomplir dans ce

domaine.

Les infirmiers/ières représentent un lien majeur, veillant à ce que l’extravasation soit

correctement prévenue, diagnostiquée et prise en charge là où c’est possible. Leur rôle

d’information et d’encadrement des patients concernant le traitement anticancéreux (et la

nécessité d’être vigilant par rapport au moindre symptôme) est indispensable si l’on veut

réduire l’incidence de l’extravasation.

Ce module aborde le rôle de l’infirmier/ière dans la prise en charge de l’extravasation et met en

exergue les informations et les éléments qui aideront les infirmiers/ières à accomplir ce rôle plus

efficacement.


Qu’est-ce que l’extravasation ?

Au sens général, l’extravasation fait référence au processus par lequel une substance (par ex. un

liquide, un médicament) se répand dans le tissu environnant.1 En termes de traitement

anticancéreux, l’extravasation se définit comme la fuite accidentelle depuis le compartiment visé

(la veine) dans le tissu environnant.2 Habituellement, l’extravasation se produit lorsque un

médicament administré par voie intraveineuse (IV) passe du vaisseau sanguin dans le tissu

avoisinant les vaisseaux sanguins et au-delà.1–4

Une définition plus large de l’extravasation inclut la lésion qui s’ensuit. En fonction de la

substance qui se répand dans le tissu, le degré de la lésion peut aller d’une réaction cutanée très

légère à une nécrose sévère.4

Types d’extravasation

Types d’extravasation

L’extravasation peut être classifiée selon la réaction causée par la substance qui passe dans le

tissu environnant. De multiples médicaments ont été classifiés sur la base du type de réaction

qu’ils induisent ; toutefois, dans le cadre de ce module, nous nous référerons uniquement aux

traitements anticancéreux. Il importe de noter cependant que les traitements anticancéreux ne

sont pas les seuls médicaments capables de causer des dommages en cas d’extravasation et que

les traitements non destinés à combattre le cancer (par ex. l’aminophylline, les solutions à base

de calcium, le glucose hypertonique, la phénytoïne, la nutrition parentérale totale, les produits

de contraste pour radiographie) peuvent être aussi destructeurs.5

LLeess mmééddiiccaammeennttss aannttiiccaannccéérreeuuxx ppeeuuvveenntt êêttrree rreeggrroouuppééss eenn 33 ggrraannddeess ccaattééggoorriieess sseelloonn lleeuurr

ppootteennttiieell ddee ddoommmmaaggee ttiissssuullaaiirree eenn ccaass dd’’eexxttrraavvaassaattiioonn ::33

■ Agents non vésicants

■ Agents irritants

■ Agents vésicants

Les agents non vésicants ne provoquent pas d’ulcération. En fait, lorsqu’ils se répandent, il est

rare qu’ils produisent une réaction aiguë ou progressent vers une nécrose. 3 Les agents irritants,

en revanche, ont tendance à induire une douleur au et autour du site d’injection, ainsi que le

long de la veine. Ils peuvent parfois causer une inflammation. Certains agents irritants sont aussi

susceptibles d’induire une ulcération, mais uniquement si une quantité importante du

médicament s’est répandue dans le tissu.3


Les agents vésicants sont des médicaments susceptibles d’engendrer la formation d’ampoules

et une ulcération et qui, à défaut de traitement, peuvent conduire à des effets indésirables

plus sévères de l’extravasation, tels qu’une destruction tissulaire et une nécrose.3 Ces

médicaments peuvent aussi être subdivisés en sous-catégories selon le mécanisme par lequel ils

causent des dommages, ce qui importe également puisque ce mécanisme affecte la stratégie

thérapeutique.3

■ Agents se liant à l’ADN : Ces médicaments sont absorbés localement et pénètrent dans les

cellules, ils se lient aux acides nucléiques (c’est-à-dire l’ADN) et provoquent la mort de la

cellule. Après la mort cellulaire, ils peuvent à nouveau être libérés pour détruire les cellules

non cancéreuses. Les agents se liant à l’ADN sont répartis en 3 catégories :3

� Anthracyclines

� Agents alkylants

� Autres

■ Agents ne se liant pas à l’ADN : Ces médicaments induisent la mort des cellules cancéreuses

par des mécanismes autres que la liaison à l’ADN. Ils peuvent être répartis en 2 groupes :3

� Vinca-alcaloïdes

� Taxanes

Pour une liste complète des agents vésicants (y compris des sous-catégories) irritants et non

vésicants, veuillez vous référer à l’Annexe 1.


Dans quels cas y a-t-il une extravasation ?

En situation idéale, l’extravasation d’agents anticancéreux vésicants ne devrait jamais se

produire. Malgré les nombreuses mesures de précaution mises en place, une extravasation

accidentelle est toujours possible, tant par voie périphérique que centrale.

Prévalence

Facteurs de risque

Prévalence

L’extravasation n’est pas aussi rare que certains peuvent l’imaginer. Les experts en oncologie

estiment qu’elle représente 0,5% à 6,0% des événements indésirables associés au traitement.4

Toutefois, si l’on considère que les événements indésirables sont assez fréquents dans

le traitement anticancéreux, le nombre absolu d’extravasations qui ont lieu est significatif.6

Les données relatives à l’extravasation après une administration par voie veineuse centrale sont

plus limitées. Une étude à petite échelle a révélé une fréquence d’extravasation de 6%.4

Facteurs de risque

Certaines extravasations résultent d’une erreur, notamment dans la procédure d’administration

IV.4,7 Cependant, les patients qui reçoivent ces traitements anticancéreux ont de multiples

facteurs de risque qui rendent la perfusion IV très difficile. Par exemple, les patients cancéreux –

qui tendent à avoir des veines minces, fragiles et mobiles - impliquent un risque plus important

d’extravasation que la population générale.4

Outre les facteurs liés à la procédure et au patient, divers facteurs associés à l’équipement/au

matériel utilisé, à la prise simultanée d’autres médicaments et aux traitements proprement dits

peuvent également accroître la probabilité d’une extravasation. Voici quelques-uns des facteurs

les plus fréquents qui peuvent augmenter le risque d’extravasation :4,8-10

■ Facteurs inhérents au patient

� Petites veines (par ex. bébés et jeunes enfants)

� Veines fragiles (par ex. sujets âgés et patients cancéreux)

� Veines dures, sclérosées

� Veines mobiles

� Circulation perturbée (par ex. cathéter situé le long d’une mastectomie, d’un lymphœdème)

� Veine cave obstruée (une pression veineuse accrue peut engendrer une fuite)

� Conditions préexistantes (diabète, conditions circulatoires périphériques telles que le

syndrome de Raynaud, dommage causé par des rayons)

� Obésité


■ Difficultés à rapporter des symptômes précocement

� Incapacité de rapporter une douleur/un inconfort (par ex. patient sous sédatifs, confus)

� Diminution de la sensation (par ex.suite à une neuropathie,un diabète,une maladie vasculaire

périphérique)

■ Procédure de cathétérisme et de perfusion

� Personnel non formé ou inexpérimenté

� Multiples tentatives de cathétérisme

� Site de cathétérisme défavorable (par ex. dos de la main vs. avant-bras, près de l’os)

� Injection en bolus

� Pression élevée

■ Equipement

� Aiguille à ailettes

� Format et type de cathéter

■ Traitement

� Aptitude à se lier directement à l’ADN

� Aptitude à tuer les cellules réplicantes

� Aptitude à causer une dilatation tissulaire ou vasculaire

� pH

� Osmolalité

� Caractéristiques du solvant


Quelles sont les implications de l’extravasation ?

D’une manière générale, il faut éviter l’extravasation. Même les patients qui n’évoluent pas vers

un dommage tissulaire ulcératif ou nécrotique peuvent subir une douleur ou un inconfort, ainsi

que des conséquences indirectes comme un arrêt du traitement ou une hospitalisation pour la

prise en charge de l’extravasation.3,4 Ce chapitre traite des symptômes spécifiques de

l’extravasation et de leurs conséquences dans un sens plus large.

Symptômes initiaux

Dommage tissulaire

Chirurgie

Impact sur le traitement anticancéreux

Autres conséquences

Symptômes initiaux

Les symptômes initiaux de l’extravasation apparaissent immédiatement après que le vaisseau

sanguin ait été percé. En fonction de l’agent et du patient, l’extravasation peut s’accompagner

d’un inconfort ou d’une douleur légère à intense. Les patients décrivent souvent la douleur

comme une sensation de brûlure.4

La douleur peut être suivie, après quelques heures, d’un érythème et d’un oedème près du site

d’injection.3 De plus, on peut observer une décoloration ou une rougeur de la peau à proximité

du site.4

Les symptômes initiaux d’une extravasation sont toutefois subtils et peuvent être similaires pour

l’extravasation de différents agents (soit irritants ou vésicants). L’évolution à partir de ces

symptômes initiaux peut néanmoins différer sensiblement selon qu’il s’agit d’agents irritants ou

vésicants, particulièrement en ce qui concerne le dommage tissulaire permanent.3

Dommage tissulaire

Les agents vésicants ont, par définition, le potentiel d’engendrer un dommage tissulaire en cas

d’extravasation à partir de la veine. Tout comme pour les symptômes initiaux, l’étendue du

dommage tissulaire peut varier nettement entre les différents schémas thérapeutiques et

patients.4

La destruction tissulaire causée par la fuite d’agents vésicants dans le tissu environnant peut

être de nature progressive, et peut s’opérer assez lentement en n’engendrant qu’une légère

douleur. L’induration ou la formation d’un ulcère n’est en aucun cas un phénomène immédiat vu

qu’elle prend du temps à se développer.5 En général, le dommage tissulaire commence par

l’apparition d’une inflammation et d’ampoules au ou à proximité du site d’injection.


En fonction du médicament et d’autres facteurs, on peut évoluer vers une ulcération et ensuite,

dans certains cas, vers la nécrose du tissu local.5 La nécrose peut occasionnellement être à ce

point sévère que la fonction dans la zone affectée ne peut être rétablie et qu’il faut recourir à

une intervention chirurgicale.5

Si l’extravasation se produit dans l’avant-bras, le dommage tissulaire inclut un dommage cutané

et sous-cutané. Si l’extravasation a lieu à proximité d’un nerf, d’un ligament ou d’un tendon, le

dommage peut s’étendre jusqu’à ce tissu et avoir un impact sur la sensation et la fonction.11

Chirurgie

Si on ne reconnaît pas et on ne prend pas en charge suffisamment vite une extravasation d’un

agent vésicant, le dommage tissulaire peut devenir tellement sévère qu’un débridement

chirurgical et une intervention de chirurgie plastique (incluant éventuellement une greffe de

peau) peuvent s’avérer nécessaires.5 Dans le cas où l’extravasation affecte des nerfs, des

ligaments ou des tendons, le dommage peut requérir une intervention chirurgicale plus

importante.4

D’après les estimations, un tiers des extravasations d’un agent vésicant entraînent une

ulcération. Cette ulcération, associée à la douleur et à la nécrose, peut être une indication pour

une intervention chirurgicale.5,12

Impact sur le traitement anticancéreux

La plupart des protocoles d’extravasation exigent l’arrêt immédiat de l’administration du

médicament, suivi de mesures pour éviter que le médicament anticancéreux se répande plus

loin dans le tissu.8,13–16 En conséquence, l’administration du traitement anticancéreux peut être

reportée jusqu’à la résolution complète de l’extravasation.

Certaines directives se penchent spécifiquement sur le problème de la reprise du traitement

anticancéreux IV et recommandent l’établissement d’un site d’administration IV dans un autre

membre.13 Cependant, la plupart des directives n’évoquent pas spécifiquement cette

procédure.8,14–16

Autres conséquences

Outre les conséquences physiques, l’extravasation peut entraîner un séjour plus long à l’hôpital,

davantage de consultations et une allongement de la durée du suivi ; la nécessité de séances de

kinésithérapie ; des coûts de traitement élevés ; des conséquences psychologiques (par ex.

chagrin, anxiété) ; et même la perte de salaire.4 Par ailleurs, il n’est pas rare que les hôpitaux et

leur personnel soient poursuivis en justice à cause d’une extravasation.5

Tous ces facteurs contribuent à la sévérité d’une extravasation et peuvent alourdir le tribut payé

par le patient, sa famille et le système des soins de santé. L’un des objectifs prioritaires des

protocoles et directives ayant trait à l’extravasation est d’apprendre aux professionnels de la

santé à éviter des complications sérieuses et à prévenir les extravasations avant que les patients

ne nécessitent une intervention chirurgicale.


Comment reconnaît-on une extravasation ?

L’extravasation doit impérativement être reconnue et diagnostiquée à un stade précoce. La

manière la plus efficace de reconnaître et de détecter une extravasation précocement est d’être

vigilant et de réagir au moindre signe ou symptôme. De nombreux signes et symptômes

évocateurs peuvent être détectés par le biais du rapport du patient, d’une simple évaluation

visuelle du site d’injection, et d’un contrôle rigoureux du dispositif d’administration IV. Ensuite,

une fois que l’on a suspecté une extravasation, il sera aussi important d’exclure d’éventuelles

autres symptômes telles qu’une réaction inflammatoire.4,7

La qualité de l’évaluation par l’infirmier/ière au moment de l’administration peut contribuer

sensiblement à minimiser la fréquence et la sévérité étant donné que les retards dans la

reconnaissance et le traitement des extravasations causées par des agents vésicants

augmentent la probabilité de développement d’un dommage tissulaire et d’une nécrose.4,17

Sachant que l’extravasation peut avoir des conséquences graves, un second avis est toujours

recommandé. Si vous avez le moindre doute, arrêtez et demandez de l’aide.

Rapport du patient

Evaluation visuelle

Contrôle de la ligne de perfusion

Distinction entre l’extravasation et autres symptômes

Rapport du patient

Les patients doivent connaître les effets secondaires possibles des traitements qu’ils reçoivent.

En cas d’extravasation, les patients doivent être informés des complications potentielles et être

vigilants vis-à-vis de la moindre douleur/sensation au site d’administration. Les patients doivent

savoir qu’ils peuvent rapporter toute sensation bizarre dès qu’elle se manifeste, de sorte que

l’équipe de soins puisse tenir compte de ces symptômes.

Les principaux symptômes rapportés par les patients pour juger de la présence d’une

extravasation se rapportent à la sensation autour du site d’injection – ou, dans le cas d’une

administration par voie centrale, autour du dispositif d’administration et alentours.

Habituellement, ces symptômes incluent :8,18

■ Douleur

■ Gonflement

■ Rougeur

■ Inconfort

■ Sensation de brûlure

■ Sensation cuisante

■ Autres changements aigus au site d’extravasation

Aucun de ces symptômes ne confirme obligatoirement la présence d’une extravasation, mais il

convient de les traiter avec soin et d’opérer un examen ultérieur, notamment en testant

l’adéquation de la perfusion par un retour sanguin. De plus, il y a lieu de comparer les plaintes et

signes et symptômes d’autres diagnostics possibles.


Evaluation visuelle

Même s’ils n’excluent en aucun cas une extravasation, les signes visuels apportent une

confirmation utile du rapport du patient en cas de suspicion d’une extravasation. Les signes les

plus courants, qui se manifestent au ou autour du site d’administration – ou, dans le cas d’une

administration par voie centrale, autour du dispositif d’administration et dans la région

environnante - incluent :8,18,19

■ Premiers symptômes

� Gonflement/œdème

� Rougeur/érythème

■ Symptômes ultérieurs

� Inflammation

� Induration

� Formation d’ampoules

Il importe de noter que bon nombre de ces symptômes ne se développent pas immédiatement

après la perfusion. L’induration et la formation d’ampoules, en particulier, ont tendance à

apparaître plus tard dans le processus d’extravasation. C’est pourquoi, un contrôle minutieux du

site devrait avoir lieu pendant la perfusion et quelques temps après.7

Contrôle de la ligne de perfusion

Mis à part le rapport du patient et les symptômes visibles de l’extravasation, il est possible de

déterminer la présence éventuelle d’une extravasation en contrôlant la ligne de perfusion

proprement dite. La vérification de la ligne devrait aider à confirmer toute suspicion

d’extravasation (par voie périphérique ou centrale).

Les signes d’extravasation inhérents au cathéter englobent :8,18

■ Résistance accrue lors de l’administration de médicaments par voie IV

■ Perfusion lente ou difficile

■ Changement dans le flux de perfusion

■ Retour sanguin à partir du cathéter insuffisant ou inexistant

Vérifiez la présence d’un retour sanguin lors de l’insertion de l’aiguille. Si l’aiguille se trouve dans

la lumière de la veine, vous devriez remarquer un retour sanguin. Si tel est le cas, le cathéter peut

être glissé délicatement en position, prêt à arrêter à la moindre résistance.

Un bref retour sanguin peut être observé lorsque l’aiguille passe à travers la lumière de la veine,

puis au-delà de l’autre paroi. Cependant, le retour s’interrompra une fois que l’aiguille sera

ressortie de la paroi veineuse postérieure.20 Le cas échéant, l’aiguille a traversé la lumière et le

produit injecté sera administré directement dans le tissu environnant. Il convient alors de retirer

le cathéter et de recommencer la procédure en utilisant une autre veine, si nécessaire une veine

située au-dessus du site original (plus près du coeur).7


Distinction entre l’extravasation et autres symptômes

La distinction de l’extravasation par rapport à d’autres réactions locales est une étape

importante dans le diagnostic. Initialement, la distinction peut s’avérer très difficile et requérir

un jugement clinique averti. La maîtrise des différents symptômes augmente la probabilité d’un

traitement approprié. En cas d’extravasation, ceci implique que les interventions et la prise en

charge débuteront à un stade précoce et contribueront à prévenir certaines des conséquences

les plus graves associées à l’extravasation.4,8

Parmi les situations qui ressemblent à une extravasation, citons :4,7,8,18

■ Réaction inflammatoire

■ Irritation vasculaire

■ Choc veineux

■ Phlébite

■ Hypersensibilité

Les principales différences entre l’extravasation et ces situations ont trait à la nature et au

moment des plaintes du patient, au type et à l’étendue de l’érythème et à la présence et la

localisation d’un gonflement.4,8 Vous trouverez à l’Annexe 2 un guide décrivant les symptômes et

les différences entre les conditions habituellement associées à la perfusion IV.


Comment prévenir l’extravasation ?

L’approche la plus importante pour minimiser les conséquences d’une extravasation est la

prévention.12 Les professionnels de la santé impliqués dans la manipulation et l’administration

de traitements IV anticancéreux devraient se familiariser avec les procédures et protocoles en

vigueur au niveau local et assimiler les mesures de précaution indispensables pour éviter une

extravasation et les lésions qui en résultent.

Si l’on adopte cette approche rigoureuse et systématique, il est possible de prévenir la majorité

des épisodes d’extravasation.21 Les prochains paragraphes prodiguent des conseils sur les

bonnes pratiques et peuvent aider à prévenir l’extravasation et à en minimiser les lésions.

Procédures standard

Formation

Education du patient

Sélection de l’équipement

Sélection de la veine dans l’administration périphérique

Administration du traitement intraveineux

Procédures standard

Les politiques et protocoles adoptés au niveau local et axés sur la prévention, l’identification des

risques, le diagnostic et la prise en charge de l’extravasation constituent l’une des meilleures

manières de combattre l’extravasation en milieu hospitalier. Les protocoles devraient être

spécifiques à chaque médicament et mis au point avec la contribution de l’ensemble de l’équipe

de soins impliquée.

Si ces protocoles existent déjà, il faut tout mettre en oeuvre pour les rendre accessibles à toutes

les personnes qui en ont besoin (c’est-à-dire les professionnels de la santé impliqués dans

l’administration de traitements IV anticancéreux)22 A défaut de protocoles, il faut s’efforcer de

documenter de manière formelle les procédures locales ayant trait aux extravasations.

Il y a divers exemples de politiques et de protocoles existants ; certains sont même accessibles

en ligne (voir références).2,13–16

Formation

Comme déjà mentionné plus haut, les politiques et protocoles adoptés au niveau local sont très

importants pour garantir la qualité de soins des patients cancéreux. Autant que la mise à

disposition de ces documents, une formation active des membres du personnel concernés, à

l’inclusion des médecins, aiderait à maintenir un niveau de qualité des soins conformément

élevé.18 Il faudrait inciter l’ensemble du personnel à parcourir régulièrement la littérature

pertinente sur la manipulation des agents cytotoxiques et sur les nouveaux agents, et à le faire

dans le cadre de leur formation permanente.22


Les personnes impliquées dans l’administration de traitements IV anticancéreux devraient être

formées aux techniques de perfusion IV et aux politiques locales en termes d’organisation :18

■ Accès veineux

■ Evaluation de la veine

■ Administration de la chimiothérapie

■ Prise en charge de l’extravasation

■ Prise en charge de l’hypersensibilité, etc.

Education du patient

Dans le cas de l’extravasation, la communication avec le patient est extrêmement importante

étant donné qu’on compte sur lui pour rapporter les symptômes essentiels au dépistage d’une

extravasation.

Il faut s’adresser au patient dans un langage positif et l’informer à propos de la nature du

traitement anticancéreux qu’il reçoit et de la réelle possibilité d’effets indésirables. Il faut l’inviter

à rapporter tout changement de sensation, toute sensation cuisante ou brûlante, même si ces

signes lui paraissent anodins. Un patient correctement informé peut ensuite aider à reconnaître

l’extravasation de manière précoce et il faut toujours rester à son écoute.11

Par ailleurs, il convient de former le personnel à répondre aux besoins d’information du patient

dans le cadre des soins anticancéreux, par exemple en prodiguant les informations de manière

positive plutôt que négative : “XXX est un effet indésirable possible, mais nous ne pouvons pas

prédire votre réaction ; la plupart des patients prennent ces médicaments et les tolèrent bien.”11

Sélection de l’équipement

Le choix de l’équipement/du matériel d’administration du traitement anticancéreux est

important si l’on veut minimiser le risque d’extravasation. Parmi les éléments à prendre en

compte, il y a le format et le type de cathéter, et le choix entre un dispositif d’administration

sous-cutanée ou par voie centrale.

En général, le but est de choisir une aiguille qui ait le moins de chances de se déloger et qui

permette au sang de circuler alentours. En principe, on conseille d’utiliser le cathéter du plus

petit calibre dans la veine la plus large possible. Les recommandations spécifiques incluent :4,7,12,20

■ L’utilisation d’un cathéter en plastique de petit calibre (1,2–1,5 cm de long)

■ Pour l’accès périphérique, un cathéter court, flexible, en polyéthylène ou en Téflon

■ Utilisez un pansement transparent pour sécuriser le cathéter – afin de permettre une

inspection constante

■ Sécurisez la ligne de perfusion, mais ne la recouvrez jamais d’un bandage (le point d’insertion

doit toujours être visible)


Sélection de la veine dans l’administration périphérique

Le choix de la veine pour la perfusion est un élément tout aussi important pour prévenir une

extravasation. Sélectionner la veine la plus large, la plus souple et la plus flexible est la meilleure

façon d’éviter les complications.9 Voici quelques directives générales :8,12,18

■ Essayez d’utiliser l’avant-bras, pas le dos de la main

■ Evitez les veines trop petites ou fragiles

■ Evitez d’insérer le cathéter dans un membre présentant un lymphœdème ou une faiblesse

neurologique

■ Evitez les veines situées près d’articulations, de tendons, de nerfs ou d’artères

■ Evitez la fosse antécubitale (zone près du coude)

Pour un aperçu plus détaillé concernant la sélection de la veine, nous vous renvoyons à l’Annexe 3.

Si une première tentative d’insertion du cathéter a échoué, la seconde insertion doit se faire si

possible au-dessus du site original (plus près du coeur). En général, on déconseille d’administrer

des médicaments cytotoxiques en dessous d’un précédent site de ponction.7

Administration du traitement intraveineux

Outre la sélection minutieuse de l’équipement et de la veine pour l’administration du traitement

IV anticancéreux, il y a plusieurs mesures de précaution à respecter pendant la perfusion pour

réduire le risque d’extravasation.8,12,18,22

Instauration du traitement IV : 8,12,18,22

■ Familiarisez-vous avec les recommandations des fabricants pour l’administration de chaque

traitement

■ Diluez les médicaments en respectant les concentrations recommandées et administrez-les à

la vitesse appropriée

■ Vérifiez le retour sanguin depuis le cathéter ou le dispositif d’administration par voie centrale

avant de procéder à l’administration

■ Avant d’administrer le traitement, rincez la ligne avec une solution saline (chlorure de sodium

à 0,9 %) ou à base de glucose 5 % (et répétez cette opération entre les perfusions)

■ Veillez à ce que le cathéter soit bien sécurisé pendant l’administration des médicaments – il

faut utiliser un pansement approprié (par ex. IV OPSITE 3000, VecaFix ou Tegaderm IV)

■ Ne recouvrez jamais le point d’insertion (recouvrez le site du cathéter avec un bandage)

■ En cas de doute, recommencez l’insertion d’un autre cathéter.

Surveillance du traitement IV :8,12,18

■ Faites attention à d’éventuels signes de gonflement, inflammation, rougeur et douleur autour

du site du cathéter pendant l’administration de médicaments IV.

■ Contrôlez le retour sanguin à partir du cathéter lors de l’administration d’agents vésicants

■ Interrogez le patient sur d’éventuels symptômes (par ex. chaleur, douleur et gonflement

pendant l’administration)

■ N’autorisez pas les patients qui reçoivent des perfusions intraveineuses d’agents vésicants à

quitter la pièce.


Considérations concernant les agents vésicants :8,12

■ Si possible, donnez toujours les agents vésicants dans un cathéter qui a été inséré

récemment.

■ Chez les patients qui reçoivent par voie périphérique des doses répétées de médicaments

potentiellement néfastes, il importe de changer régulièrement le cathéter de place – tous les

deux à trois jours (selon les recommandations en vigueur dans l’hôpital)

■ Considérez l’ordre des perfusions – essayez d’administrer les traitements de façon à ce que

les agents vésicants présentent le moindre risque pour le patient

■ Si l’accès veineux est très difficile, il y a lieu d’envisager l’utilisation d’un dispositif

d’administration par voie centrale. Ceci peut réduire le risque d’extravasation

■ En aucun cas on ne peut utiliser une aiguille à ailettes pour la perfusion d’un traitement de

chimiothérapie.


Comment prendre en charge l’extravasation ?

En présence d’une extravasation, la prévention d’une lésion grave et d’un dommage tissulaire

devient l’objectif principal des personnes assurant la prise en charge du patient. Une

intervention rapide est importante pour limiter les dommages causés par le médicament

extravasé.22 D’une manière générale, la prise en charge de l’extravasation inclut la détection

(abordée sous la rubrique “Comment reconnaît-on une extravasation ?”), l’analyse et l’action.23

Procédures et protocoles

Prise en charge – étapes initiales

Prise en charge – étapes suivantes

Antidotes

Extravasation d’anthracycline

Kit d’extravasation

Chirurgie et débridement

Documentation et rapports

Procédures et protocoles

Autant les procédures et protocoles adoptés au niveau local jouent un rôle clé dans la

prévention de l’extravasation, autant ils sont essentiels dans la reconnaissance et la prise en

charge précoces de l’extravasation et dans la prévention d’un dommage tissulaire sérieux. Si ces

protocoles existent déjà, il faut tout mettre en œuvre pour les rendre accessibles à toutes les

personnes qui en ont besoin (c’est-à-dire les professionnels de la santé impliqués dans

l’administration de traitements IV anticancéreux).22 A défaut de protocoles, il faut s’efforcer de

documenter de manière formelle les procédures locales ayant trait aux extravasations.

Tous les professionnels de la santé impliqués dans l’administration de traitements IV

anticancéreux doivent absolument être conscients :22

■ de la politique en matière d’extravasation

■ du contenu et de l’emplacement du kit d’extravasation et du kit de remplacement

De nombreux exemples de politiques et de protocoles existants sont disponibles en ligne.2,13–16


Prise en charge – étapes initiales

Les interventions spécifiques dépendent de la nature du médicament, de la quantité de

médicament extravasé et de l’endroit où il s’est répandu.3 Tout retard dans la reconnaissance et

le traitement peut accroître le risque de nécrose tissulaire.

Si l’on soupçonne une extravasation, le traitement devrait débuter le plus vite possible étant donné

qu’une instauration du traitement dans les 24 heures peut réduire le dommage tissulaire.

Cependant, il arrive que l’extravasation ne soit apparente que 1 à 4 semaines après l’administration.3

Quelle que soit la nature du médicament, en cas de suspicion d’une extravasation, la réponse

initiale est toujours la même. La première chose à faire est de limiter la quantité de médicament

qui se répand dans le tissu environnant.13–16,22 En fonction de l’hôpital ou du centre qui vous

emploie, il y aura certaines démarches et procédures à respecter avant d’intervenir (par ex.

obtenir la signature d’un médecin sur le protocole d’extravasation).

En général, la première intervention consiste à arrêter la perfusion, à aspirer le plus possible de

perfusat, à marquer le site et ensuite à retirer le cathéter (tout en continuant à aspirer à partir du

site d’extravasation). Surélevez le membre touché et administrez un analgésique si nécessaire.8,15

Si possible, prenez une photo numérique du site d’extravasation. Ensuite, en fonction du

médicament administré, il convient de suivre le protocole adéquat pour déterminer les étapes

suivantes. La Figure 1 donne un exemple de protocole.

Figure 1. Prise en charge de l’extravasation.8

NOTE : Les étapes 8 et suivantes apparaissent aux Figures 3, 4 et 5, et dépendent de la nécessité,

soit d’une Localisation et neutralisation, soit d’une Dispersion et dilution. Vous découvrirez plus

loin comment déterminer la marche à suivre.


Etape 1 Arrêtez la perfusion immédiatement. NE retirez PAS le cathéter à ce stade.

Etape 2 Déconnectez la perfusion (pas le cathéter/l’aiguille).

Etape 3 Laissez le cathéter/l’aiguille en place et essayez d’aspirer le plus possible demédicament dans le cathéter avec une seringue 10 mL. Evitez d’appliquer unepression manuelle directe sur le site d’extravasation suspectée.

Etape 4 Marquez la zone touchée et prenez des photos numériques du site.

Etape 5 Retirez le cathéter/l’aiguille.

Etape 6 Prenez le kit d’extravasation (si disponible), avertissez le médecin de garde etdemandez conseil à l’équipe de chimiothérapie ou au staff médical.

Etape 7 Administrez un analgésique si nécessaire. Complétez la documentation requise.

Prise en charge – étapes suivantes

A partir de ce point, la nature du traitement prescrit par le médecin reponsable ou la politique

en vigueur dans l’hôpital est tributaire du médicament extravasé. La Figure 2 illustre la décision

quant à la marche à suivre en ce qui concerne les traitements individuels.

Figure 2. Choisir le traitement approprié.8

Si le médicament est un agent non vésicant, l’application d’une simple compresse froide et

l’élévation du membre peuvent suffire pour limiter le gonflement, etc.8 Par contre, l’extravasation

d’un agent vésicant nécessite plusieurs étapes et diffère en fonction des différentes classes de

médicaments. Il y a deux approches pour limiter les dommages causés par l’extravasation : la

localisation et neutralisation ; ou la dispersion et dilution.8

Stratégie de localisation et de neutralisation (Figure 3) :8

■ Utilisez des compresses froides pour limiter la propagation du perfusat. On a longtemps

pensé que le froid limitait la propagation par vasoconstriction. Des études menées sur des

animaux ont cependant révélé que le froid prévient la propagation par un autre mécanisme

que la vasoconstriction – qui pourrait être une réduction de l’absorption du médicament par

les cellules à des températures inférieures.

■ Considérez l’utilisation d’antidotes pour contrecarrer l’effet vésicant.


Choisissez le traitement approprié:

AmsacrineActinomycine D

CarmustineDacarbazine

DaunorubicineDoxorubicine

EpirubicineIdarubicine

Mitomycine CMustine

Streptozotocine

VinblastineVincristineVindésine

Vinorelbine

AminophyllineSolutions calciques

Glucose hypertoniquePhénytoïne

NPTProduits de contraste pour radiographie

Localiser et neutraliser Disperser et diluer

Figure 3. Localiser et neutraliser.8

NOTE :Les étapes initiales jusqu’à l’ETAPE 7 sont décrites à la Figure 1.

*Pour une liste détaillée des anthracyclines, veuillez consulter l’Annexe 1


Etape 8 – LOCALISEZAppliquez un ‘cold pack’ sur la zone affectée durant 20 minutes 4 fois par jour,ce pendant 1—2 jours.

ETAPE 10Retirez le cathéter (servant à l’administration de l’antidote) après avoir euconfirmation que plus aucun antidote ne sera prescrit ou donné.

Etape 9 – NEUTRALISEZNeutralisez le médicament en utilisant l’antidote spécifique (si disponible). L’antidotedoit être administré conformément aux directives spécifiques du fabricant.

(N.B. Seules les anthracyclines*, la mitomycine C et la mustine ont des antidotesspécifiques – pour les médicaments n’ayant pas d’antidotes, passez l’étape 9)

ETAPE 11Surélevez le membre.

ETAE 12Documentez l’incident à l’aide du formulaire de documentation sur l’extravasation.

ETAPE 13Veuillez à un suivi approprié du patient.

LOC

ALI

SE

R E

T N

EU

TR

ALI

SE

R

Stratégie de dispersion et de dilution (Figure 4) :8

■ Convient pour l’extravasation de vinca-alcaloïdes

■ Utilisez des compresses chaudes pour accélérer la vasodilatation et favoriser le flux sanguin

dans les tissus, permettant ainsi au perfusat de se propager.

■ Considérez l’utilisation d’hyaluronidase pour diluer le perfusat.

Figure 4. Disperser et diluer.8

NOTE : Les étapes initiales jusqu’à l’ETAPE 7 sont décrites à la Figure 1.

En outre, des mesures peuvent être prises pour limiter l’inflammation, l’inconfort et la douleur.22

■ L’utilisation d’une solution saline de rinçage pourrait également être envisagée, mais cette

approche requiert l’avis d’un spécialiste

■ Des corticostéroïdes peuvent être administrés pour traiter l’inflammation – même s’il y a peu

de preuves justifiant leur utilisation dans le cas d’une extravasation

■ Des antihistaminiques et des analgésiques peuvent s’avérer utiles pour soulager la douleur et

d’autres symptômes.

Si le perfusat est un agent non vésicant, la procédure est identique pour localiser et neutraliser,

mais elle n’implique pas d’antidotes.8 La Figure 5 décrit les différentes étapes à suivre en cas

d’extravasation d’agents non vésicants.

Il importe de noter qu’au-delà des mesures décrites ici, malheureusement la prise en charge de

l’extravasation n’est pas bien standardisée faute de preuves documentées. Dès lors,

l’extravasation requiert souvent le recours à un spécialiste.


ETAPE 8 – DISPERSEZAppliquez une compresse chaude sur la zone affectée durant 20 minutes 4 fois parjour, ce pendant 1—2 jours.

ETAPE 10Documentez l’incident à l’aide du formulaire de documentation sur l’extravasation.

ETAPE 9 – DILUEZDonnez plusieurs injections sous-cutanées de 150–1500 UI d’hyaluronidase diluéesdans 1 mL d’eau stérile autour du site d’extravasation pour diluer le perfusat.


DIL

UER

ET

DIS

PE

RS

ER

Figure 5.Traitement pour les agents non vésicants.8

Antidotes

Les antidotes sont des agents que l’on applique sur ou injecte dans la zone d’extravasation pour

contrecarrer l’effet des agents perfusés – habituellement des agents vésicants. Ils constituent un

composant majeur des stratégies de “localisation et neutralisation” et de “dispersion et dilution”.

Par exemple, Savene® (dexrazoxane) peut aider à neutraliser les anthracyclines, tandis que

l’hyaluronidase contribue à faciliter la dilution des vinca-alcaloïdes dans les tissus environnants.

A condition d’être utilisés de manière appropriée et pour le perfusat approprié, ils peuvent aider

à prévenir l’évolution vers une ulcération, la formation d’ampoules et une nécrose. Les preuves

justifiant l’utilisation de différents antidotes étant souvent peu concluantes et leur

administration doit être bien évaluée.

Les antidotes actuellement disponibles pour le traitement de l’extravasation (et leur mécanisme

d’action) incluent :12,24–28

■ Savene® (dexrazoxane) : Le seul antidote enregistré pour les anthracyclines, inhibe l’ADN

topo-isomérase de type II, qui est la cible de la chimiothérapie par anthracycline, bloquant

l’enzyme de façon à ce qu’elle ne soit plus affectée par les anthracyclines et que le dommage

cellulaire soit évité.

■ Diméthylsulfoxyde (DMSO) : Prévient l’ulcération : grâce à la propriété de captation de

radicaux libres.

■ Thiosulfate de sodium : Prévient l’alkylation et la destruction qui s’ensuit du tissu sous-cutané

en fournissant un substrat d’alkylation.

■ Hyaluronidase : Détruit l’acide hyaluronique (“ciment”) dans les tissus conjonctifs/mous,

permettant la dispersion du médicament extravasé, réduisant ainsi la concentration de l’agent

dommageable et augmentant son absorption.


ETAPE 8Surélevez le membre.

ETAPE 10Documentez l’incident à l’aide du formulaire de documentation sur l’extravasation.

ETAPE 9Considérez l’application d’un ‘cold pack’ si des symptômes locaux apparaissent.


NO

N-V

ES

ICA

NT

S

Tableau 1. Utilisation d’un antidote après une extravasation.12*

*Pour une liste détaillée des agents vésicants, voir Annexe 1


Médicamentextravasé

Antidote suggéré Niveau de preuve Recommandation

Anthracyclines Savene®

(dexrazoxane)

Son efficacité dans

l’extravasation

d’anthracycline vérifiée par

biopsie a été confirmée par

plusieurs études cliniques

3 jours de traitement par

Savene®: 1000 mg/m2 IV

le plus vite possible (dans

les 6 heures) après

l’extravasation le jour 1 ;

1000 mg/m2 le jour 2 ; et

500 mg/m2 le jour 3.

Voir Annexe 4 pour plus

de détails.

Anthracyclines DMSO topique (99%) Suggéré comme antidote

possible par de

nombreuses sources dans

la littérature. A défaut de

preuves, un examen plus

approfondi s’impose.

Appliquer localement

le plus vite possible.

Répéter toutes les 8 heures

pendant 7 jours.


de détails.

Mitomycine C DMSO topique (99%) Suggéré comme antidote

possible par de





Appliquer localement le

plus vite possible. Répéter

toutes les 8 heures

pendant 7 jours.


de détails.

Méchloréthamine

(phosphore-

nitrogène)

Thiosulfate de

sodium

A défaut de preuves, cet

antidote n’est pas

recommandé

2 mL d’une solution

composée de 4 mL de

thiosulfate de sodium

+ 6 mL d’eau stérile pour

injection sous-cutanée

Vinca-alcaloïdes Hyaluronidase Suggéré comme antidote

possible par de





150–1500 UI en sous-

cutané autour du site

d’extravasation.


de détails.

Taxanes Hyaluronidase Suggéré comme antidote

possible par de





150–1500 UI en sous-

cutané autour du site

d’extravasation.


de détails.

Extravasation d’anthracycline

En ce qui concerne l’extravasation d’anthracycline, un nouveau traitement, Savene®, et les

données justifiant son utilisation, sont en train de modifier les recommandations relatives à

l’administration d’antidotes dans la stratégie de “localisation et neutralisation”.

Par le passé, de multiples protocoles et politiques suggéraient l’utilisation de DMSO topique

(99%) pour arrêter le développement d’ulcère en cas d’extravasation d‘anthracycline.12 Depuis

quelques années, de nouvelles données issues d’études précliniques et cliniques ont changé la

manière dont les antidotes sont utilisés dans l’extravasation d’anthracycline, particulièrement

celle d’application pour Savene®.29–32 Depuis lors, ce produit est devenu le seul antidote

spécifique ayant obtenu une licence pour l’extravasation d’anthracycline.

C’est pourquoi, les directives plus récentes en la matière recommandent l’utilisation de Savene®

dans le traitement de l’extravasation d’anthracycline tant pour les administrations par voie

périphérique que centrale.2

Kit d’extravasation

L’objectif du kit d’extravasation est de stocker tous les médicaments et l’équipement à utiliser

en situation d’urgence. Le kit doit être composé pour parer à toute éventualité, y compris une

extravasation de divers médicaments vésicants.19 Il y a lieu de contrôler régulièrement le kit et

de le réapprovisionner à partir de la pharmacie après usage.22

Vous trouverez un exemple de kit d’extravasation recommandé à l’Annexe 7.

Chirurgie et débridement

Même si l’extravasation est identifiée précocement, une extravasation progressive peut évoluer

avec le temps vers une ulcération et une nécrose tissulaire. Néanmoins, les premières démarches

entreprises pour prévenir et prendre en charge l’extravasation aident à réduire la nécessité de

recourir à la chirurgie.5

Les cas d’ulcération causée par des extravasations d’anthracycline sont fréquents (environ 1⁄3 de

tous les cas), si bien que la chirurgie ne doit pas être considérée comme un traitement initial de

premier choix.4 En présence d’une ulcération ou d’une douleur persistante, une intervention

chirurgicale est indiquée pour exciser le tissu endommagé.

En général, l’intervention chirurgicale a pour but d’enlever le tissu endommagé et le perfusat

vésicant pour prévenir une progression de l’extravasation, ainsi que de rétablir la fonction et

réduire la douleur dans la région affectée.5 Une fois que ce tissu a été excisé, la plaie doit souvent

être fermée. Les options pour la fermeture de la plaie incluent le lambeau cutané et les greffes

de peau (prélevées sur d’autres régions du corps).5 Dans la plupart des cas, le chirurgien optera

pour une approche conservatrice de type ‘wait and see’ – pour établir si l’ulcération se produit

naturellement et pour essayer d’éviter l’intervention et la greffe de peau.12 Cependant, si le

patient se plaint de douleurs, un débridement chirurgical de la zone extravasée doit être

considéré 24 heures à 1 semaine après une extravasation.12


Documentation et rapports

Chaque incident d’extravasation doit être documenté et rapporté de manière exhaustive.23

La documentation a plusieurs buts :

■ Donner un récit exact de ce qui s’est passé (dans l’éventualité où il y aurait un litige)

■ Protéger les professionnels de la santé impliqués (en démontrant qu’ils ont suivi la

procédure)

■ Récolter des informations sur les extravasations, sur la façon dont et le moment où elles se

produisent – à des fins d’audit

■ Mettre en exergue les éventuels manquements dans la pratique, nécessitant dès lors une

révision

Dans différents centres, la procédure de documentation peut varier légèrement d’une

organisation à l’autre, mais les informations récoltées sont très similaires. Après une

extravasation, il convient de documenter les détails suivants :15,18,23

■ Nom et numéro du patient

■ Lieu de l’extravasation

■ Date et heure de l’extravasation

■ Nom du médicament extravasé

■ Signes et symptômes

� Couleur de la peau environnante

� Taille de l’extravasation

■ Description de l’accès IV

� Site de la ponction veineux

� Format et position du cathéter

� Nombre de tentatives d’obtenir un accès veineux et positions

� Médicaments administrés et ordre d’administration

� Technique d’administration du médicament (injection en bolus ou perfusion)

� Retour sanguin

■ Zone de l’extravasation

� Quantité approximative de médicament extravasé

� Photo de la zone d’extravasation

� Taille (diamètre, longueur et largeur) de la zone d’extravasation

� Apparence de la zone d’extravasation

■ Prise en charge étape après étape, avec mention de la date et de l’heure de chaque étape et

notification médicale

� Aspiration possible (y compris quantité) ou non, localisation (veineuse et/ou sous-cutanée),

et quantité

� Froid/chaud

� Antidote

� Autres événements à rapporter (s’il y en a)


■ Plaintes, commentaires, constats du patient

■ Indication que le patient a bien reçu la fiche d’information

■ Instructions données quant au suivi (au patient, à l’infirmier/ière, au médecin, etc.)

■ Noms de tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient

■ Signature de l’infirmier/ière

Outre la documentation initiale, la zone extravasée devrait être surveillée et tous les

changements devraient être documentés toutes les 8 heures. Ce rapport doit faire mention des

éventuels oedèmes, érythèmes, sensations de brûlure, douleurs, fuites de liquide au site

d’insertion.15

Divers exemples de formulaires de documentation ont été joints pour information à l’Annexe 8.


Résumé

La prise en charge de l’extravasation conformément aux dernières données scientifiques et au

consensus médical permet de prodiguer un traitement optimal dans différentes régions. En

suivant l’exemple développé dans ce module, qui inclut les informations les plus récentes sur

l’extravasation et une sélection de protocoles et de politiques actuellement utilisés dans des

centres de renom,8,13–16 les infirmiers/ières et les autres professionnels de la santé peuvent

contribuer à améliorer la qualité des soins en matière de traitement anticancéreux.

Les infirmiers/ières ont un rôle clé à jouer dans la mise en œuvre de ces améliorations dans la

pratique. Comme expliqué dans ce module, ils/elles ont une interaction unique avec le patient et

sont étroitement impliqué(e)s dans l’administration du traitement IV anticancéreux. En

apprenant à reconnaître efficacement l’extravasation et en se familiarisant avec les protocoles

locaux relatifs à sa prise en charge, les infirmiers/ières peuvent aider à minimiser l’incidence de

cette complication du traitement anticancéreux.

Les infirmiers/ières ont aussi l’opportunité d’apporter une contribution essentielle à la diffusion

des meilleures pratiques dans ce domaine. Ils/elles peuvent aider à initier et développer des

protocoles et politiques au niveau local où ceux-ci font défaut de par leur rôle dans

l’administration de médicaments et grâce à leur connaissance du patient et leur perspective

unique concernant la prise en charge de l’extravasation.

En aidant à élargir les connaissances de l’extravasation et de sa prise en charge parmi les

infirmiers/ières et les autres professionnels de la santé, nous espérons que ce module atteindra

son objectif, à savoir améliorer la prévention et la prise en charge générale des extravasations

chez les patients cancéreux en utilisant les dernières preuves disponibles.


Annexe 1. Liste de médicaments : agents vésicants,irritants et non vésicants8,12,15

1 Tout agent extravasé à une concentration suffisamment élevée peut être irritant.

2 Quelques rapports font état d’une action irritante de ces agents, mais il n’existe pas de preuve

évidente.

NOTE : Pour ces médicaments non considérés comme vésicants mais qui engendrent un

inconfort prolongé chez le patient au niveau du site de perfusion, il est fortement recommandé

d’opter pour une administration par voie centrale.

Retour au texte, page 7




Vésicants

Se liant à l’ADN

Agents alkylants

Méchloréthamine

(phosphore-nitrogène)

Anthracyclines

Daunorubicine

Doxorubicine

Epirubicine

Idarubicine

Autres

Dactinomycine

Mitomycine C

Ne se liant pas à l’ADN

Vinca-alcaloïdes

Vinblastine

Vincristine

Vindésine

Vinorelbine

Irritants

Carmustine

Cyclophosphamide

Dacarbazine

Etoposide

Fluorouracile

Iphosphamide

Méphalan

Mitoxantrone

Streptozocine

Irritants possibles2

Carboplatine

Cisplatine

Docétaxel

Irinotécan

Oxaliplatine

Paclitaxel

Topotécan

Non vésicants1

Asparaginase

Bléomycine

Bortézumib

Cladribine

Cytarabine

Etoposide phosphate

Gemcitabine

Interférons

Interleukine-2

Méthotrexate

Anticorps monoclonaux

Pemetrexed

Raltitrexed

Thiothépa

Annexe 2. Distinguer l’extravasation des autres symptômes4,7,8

* Can be caused by very cold drugs or by rapid administration.

Retour au texte


Caractéristique

Symptômes

Coloration

Moment

Gonflement

Retour sanguin

Réactioninflammatoire

Taches ouboursoufluresprovoquant desdémangeaisons

Bande rougeenflée, tachesou érythème‘boursouflé’ lelong de la veine; profil diffus ouirrégulier

Apparaîtgénéralementde manièresoudaine etdisparaît dansles 30–90minutes

Improbable

Généralement,mais pastoujours intact

Irritationvasculaire

Douleur etsensation debrûlureinhabituelles

Erythème oucolorationsombre le longde la veineErythèmeautour de lazone del’aiguille ou dusite de ponction

Apparaîtgénéralementquelquesminutes aprèsl’injection.La colorationpeut aussin’apparaître queplus tard dans leprocessus.

Improbable

Généralement,mais pastoujours intact

Choc veineux*

Douleur ettension Spasmeau niveau de laparoi musculairedu vaisseausanguin

Apparaîtgénéralementtout juste aprèsl’injection

Souvent absent

Extravasation

Une douleur etune sensationde brûlure sontfréquentes ausite d’injection ;une sensationcuisante peut sedévelopperpendant laperfusion

Erythème oucolorationsombre le longde la veineErythèmeautour de lazone del’aiguille ou dusite de ponction

Les symptômescommencent àapparaître toutjuste aprèsl’injection etpersistent

Se produitsouvent ; nedisparaît pasavant plusieursjours

Généralementabsent oudifficile

Annexe 3. Procédure de sélection de la veine11

Retour au texte


Evaluez les veines dans les deux bras et les deux mainsN’utilisez pas les veines des membres compromis/inférieurs

Critères pour la sélection de la veine

Choix approprié dusite de ponction

Le plussouhaitable

VEINE IDEALE / MEILLEURE LOCALISATIONveines larges, souples, élastiques dans l’avant-bras

Avant-bras

VEINE IDEALE / LOCALISATION MOINS SOUHAITABLEveines larges, souples, élastiques dans lamain/fosse antécubitale

Main

VEINE SATISFAISANTE / MEILLEURE LOCALISATIONpetites veines fines dans l’avant-bras

Avant-bras

VEINE SATISFAISANTE / LOCALISATION NON SOUHAITABLEpetites veines fines dans la main ; veines nonpalpables ou visibles dans l’avant-bras

Main

VEINE NON SATISFAISANTE / LOCALISATION NON SOUHAITABLEpetites veines fragiles qui se rompent facilementdans l’avant-bras/la main

Considérer unaccès veineuxcentral

Le moinssouhaitable

VEINE NON SATISFAISANTE / LOCALISATION NON SOUHAITABLE veines non palpables ou visibles dans l’avant-bras/la main

Considérer unaccès veineuxcentral

Annexe 4. Administration de Savene® (dexrazoxane)2,26

Savene® est le seul traitement ayant obtenu la licence pour l’extravasation d’anthracycline

(doxorubicine, épirubicine, daunorubicine, idarubicine).

Etapes de l’administration :

1) Suivez les étapes pour la localisation et la neutralisation de l’extravasation (Figure 1 et Figure 3)

2) L’administration de Savene® doit débuter le plus vite possible et dans les 6 heures suivant

l’accident

3) Retirez les ‘cold packs’ (ou autres moyens de refroidissement) de la zone au moins 15 minutes

avant l’administration de Savene®

4) Reconstituez Savene® avec 25 mL d’eau stérile avant dilution dans le solvant

5) Donnez Savene® par perfusion intraveineuse une fois par jour pendant 3 jours consécutifs,

selon la surface corporelle :

a. Jour 1 : 1000 mg/m2

b. Jour 2 : 1000 mg/m2

c. Jour 3 : 500 mg/m2

6) Pour les patients avec une surface corporelle supérieure à 2,0 m2 , la dose unique ne doit pas

dépasser 2000 mg les jours 1 et 2 et 1000 mg le jour 3

Veuillez consulter l’information relative à la prescription de Savene® pour un aperçu complet

des contre-indications, précautions et mises en garde.

Retour au texte


Annexe 5. Administration de diméthylsulfoxyde25

Le diméthylsulfoxyde (DMSO 99%) constitue une option pour le traitement d’extravasations

impliquant des anthracyclines, la mitomycine C, la doxorubicine, l’idarubicine, l’épirubicine et

l’actinomycine D. L’association de DMSO et de corticostéroïdes doit être évitée.


1) Suivez les étapes pour la localisation et la neutralisation de l’extravasation (Figure 1 et Figure 3)

2) Encerclez la zone avec un marqueur indélébile

3) Mettez des gants

4) Appliquez une fine couche de DMSO topique sur la zone encerclée

5) Laissez sécher

6) Appliquez un pansement non occlusif

7) Ceci doit se faire dans les 10–25 minutes

8) Vérifiez qu’il n’y a pas d’érythème induit par le DMSO

Veuillez consulter l’information relative à la prescription de DMSO 99% pour un aperçu complet

des contre-indications, précautions et mises en garde.

Retour au texte


Annexe 6. Administration d’hyaluronidase*27

L’hyaluronidase peut être indiquée pour une extravasation suspectée ou connue de : dextrose à

une concentration de >10 % ; solution de nutrition parentérale (glucose ou protéine) ; solutions

contenant du calcium ou du potassium ; aminophylline ; antibiotiques. De plus, certains

recommandent l’hyaluronidase dans le cadre d’une extravasation de vinca-alcaloïdes.12


1) Suivez les étapes pour la dispersion et la dilution de l’extravasation (Figure 1 et Figure 4)

2) L’administration d’hyaluronidase doit débuter dans l’heure qui suit l’extravasation pour

obtenir des résultats optimaux

3) Diluez 150–1500 UI d’hyaluronidase dans 1 mL d’eau stérile

4) S’il n’y a pas de retour sanguin dans le cathéter IV affecté, pensez à perfuser 0,4 CC de dose

directement par le cathéter IV affecté avant de retirer le cathéter et d’administrer le reste de

la dose en sous-cutané autour du site d’extravasation

5) Utilisez une aiguille de 25 ou de 27 gauge et changez-la après chaque injection

6) Injectez 1 ml (150 UI) d’hyaluronidase par voie sous-cutanée (ou intradermique) sous forme

de 5 injections séparées de 0,2 mL autour du site d’extravasation

* L’hyaluronidase n’est pas disponible dans tous les pays

Veuillez consulter l’information relative à la prescription de l’hyaluronidase pour un aperçu

complet des contre-indications, précautions et mises en garde.

Retour au texte


Annexe 7. Kit d’extravasation19

Voici un exemple-type de kit d’extravasation comprenant :

■ ’Cold pack’ instantané

■ ’Hot pack’ instantané

(Ou un pack réutilisable, qui peut servir aux deux)

■ Antidotes conformes aux procédures locales

■ Seringues 2 mL

■ Aiguilles 25 G

■ Désinfectant cutané conforme aux directives locales (par ex. tampons imbibés d’alcool)

■ Marqueur indélébile pour encercler la zone affectée

■ Formulaires de documentation

■ Copie de la procédure de prise en charge de l’extravasation

■ Dépliant d’information du patient

Retour au texte


Annexe 8. Documents spécifiques relatifs à l’extravasation

Document général sur l’extravasation.33


Date de naissance:jour – mois – année

Initiales du patient :

Extravasation d’agents cytotoxiques – Documentation (I)

Cathéter utilisé :

Cathéter fixé avec :............................................................................................................................................................................................................

● Butterfly®‚ ● Venflon®‚ ● Autre......................................................................................Diamètre ....................................G

Supplement for Mvene et al., Extravasation of Cytotoxic Agents. © Springe-Verlag Wien 2003

Endroit de ponction :

Etait-il nécessaire de ponctionner le même membre plusieurs fois ?● Oui ● Non

Par rapport à l’endroit de ponction original, où la veine a-t-elle été ponctionnée ?● Proximal ● Distal ● Médian/latéral

Le patient présente-t-il certains l’un des symptômes suivants ?� Blocage supérieur au flux d’entrée ● Oui ● Non� Lympho-œdème (même bras) ● Oui ● Non� Hématome (même bras) ● Oui ● Non

Volume estimé de médicament extravasé : ........................................................ ml

Séquence d’application :

Quantité Substance ou dénomination commerciale Volume Extravasculaire1. ml ● extravasculaire2. ml ● extravasculaire3. ml ● extravasculaire4. ml ● extravasculaire5. ml ● extravasculaire

● Bras gauche● Avant-bras

● Poignet

Type d’administration : ● iv ● ia● bolus ● perfusion ● pompe à perfusion

● Autre ......................................................................................................................................

● Bras droit● Fosse antécubitale● Dos de la main

● Système port-à-cath● Cathéter veineux central


Extravasation d’agents cytotoxiques – Documentation (II)

Extravasation reconnue :

● au cours de l’administration● immédiatement après administration● .............................. heures après administration● .................................. jours après administration

Mesures : Aspiration de médicaments cytotoxiques possible : ● Oui ● NonMesures prises, générales recommandéeset spécifiques à la substance ● Oui ● NonMesures supplémentaires prises : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Facteurs de risques pouvant influencer la cicatrisation (par exemple, diabète sucré) :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Information pour / instructions au patient :

Chirurgien (plasticien) consulté : ● Oui ● Non

Prochaine visite de contrôle : heure : ......................................

chambre : ............

Date :jour-mois-année

Heure : ................................................................

jour-mois-année

jour-mois-année

jour-mois-année

Documenté par : ..................................................................................................................................................................................................................

E-mail : ....................................................................................................................................................................................................................................

Affiliation : ..............................................................................................................................................................................................................................

Nom en lettres capitales, SVP.


Initiales du patient :Date de naissance:

jour – mois – année


Extravasation d’agents cytotoxiques – Documentation (III)

Date

Paraphe du médecin

Symptômes après extravasation

Douleur (brûlure, sensation de piqûre)

Œdème

Erythème

Boursouflure

Changement de couleur

Induration

Diminution fonctionnelle

Ulcération

Nécrose

Démarcation

Apparition d’escarres

Infection

Cicatrisation complète

Mesure de l’extravasation

Les deux plus gros diamètres en cm

Mesures :Mesures classiques

Mesureschirurgicales

✓ Applicable Détérioration = Aucune évolution Amélioration

Etat post

paravasationem 1. Contrôle 2. Contrôle 3. Contrôle 4. Contrôle 5. Contrôle 6. Contrôle

Excision

Transplantation


Notes :

Initiales du patient :Date de naissance:

jour – mois – année


Retour au texte

Extravasation de l’anthracycline Formulaire d’observation et de prescription

Nom :

Date de naissance :

Numéro de téléphone :

Taille/poids /

Surface (m2) /

Heure/Jour 0-6 h Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ___ Jour : ____

Date de l’observation :

Heure de l’observation :

Heure de l’extravasation

Localisation de l’extravasation

Décrivez la voie IV à partir de laquelle l’extravasation a eu lieu

Aspiration sur le cathéter (oui/ non)

Dimensions de la zone affectée (cm x cm) X X X X X X X X X X

Nom de l’anthracycline

Quantité de liquide extravasé ML

Quantité d’anthracycline extravasée Mg

Cryotraitement local (oui/non) (A retirer au moins 15 min avant l’administration Savene®)

Autre traitement local (oui/non)Si oui, décrivez

Décrivez les symptômes repris ci-dessous par oui/non ou en utilisant les critères de toxicité aucun, léger, modéré, sévère

Date

Gonflement local

Rougeur locale

Formation d’ampoules locales

Nécrose locale

Douleur

Troubles sensoriels

Atrophie cutanée

Perturbation de la fonction du membre

Déformation

Autre :

Autre :

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Dosage de Savene® à administrer :Date Jours 1 et 2 : 1000 mg/m

2

,Jour 3 : 500 mg/m2

Perfusion de Savene® (mg/total) Surface max. 2,0 m2

Heure de début de la perfusion de Savene®

Heure d’arrêt de la perfusion de Savene®

Signature du médecin

Signature de l’infirmier/ière

* Treatment of anthracycline extravasation in mice with dexrazoxane with or without DMSO and hydrocortisone, LANGER Seppo W, Cancer chemotherapy and pharmacology 2006 , vol. 5 7, no1 , pp. 1 25-12 8.

Commentaires additionnels :

* Remerciements à TopoTarget A/S

Références

1. Jones L, Coe P. Extravasation. Eur J Oncol Nurs 2004;8:355–358.

2. Jackson G, Buter J, Cavenagh J, et al. Consensus opinion on the use of dexrazoxane (Savene™) in

the treatment of anthracyclines extravasation. Consensus Meeting Report 2006.

3. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Ann

Oncol 2004;15:858–862.

4. McCaffrey Boyle D, Engelking C. Vesicant extravasation: myths and realities. Oncol Nurs Forum

1995;22(1):57–67.

5. Rudolph R, Larson DL. Etiology and treatment of chemotheraupeutic agent extravasation

injuries: a review. J Clin Oncol 1987;5(7):1116–1126.

6. Weiner MG, Ross SJ, Mathew JI, et al. Estimating the costs of chemotherapy-associated adverse

event clusters. Health Serv Outcomes Res Method 2007: In print.

7. Wood LS, Gullo SM. IV vesicants: how to avoid extravasation. Am J Nurs 1993;93(4):42–46.

8. Whiteland M. Policy for the management of extravasation of intravenous drugs. 2001. Available

at: www.cancerresource.co.uk/nursing%20developments/extravasation%20policy.pdf.

9. Pan-Birmingham NHS. Guidelines for the Management of Extravasation. Available at:

www.birminghamcancer.nhs.uk/viewdoc.ashx?id=oHV9ZQbj92im6AaanFEnvw%3D%3D.

10. National Extravasation Information Service website. Available at:

http://www.extravasation.org.uk/home.html.

11. Hughes CB. Giving cancer drugs IV: some guidelines. Am J Nurs 1986;86(1):34–38.

12. Schrijvers DL.Extravasation:a dreaded complication of chemotherapy.Ann Oncol 2003;14(Suppl

3):iii26-iii30.

13. Pharmaceutical Sciences, Vancouver General Hospital. Appendix II: Extravasation of

antineoplastic agents. 2007 Revision. Available at: www.vhpharmsci.com/PDTM/APDX7i.htm.

14. Children's Hospital Medical Center. II-113 Vesicant Chemotherapy Extravasation. 2003 Revision.

Available at: www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyres/390692D4-CD68-4CD8-A4FA-

82F1CF3DD259/0/II113.pdf.

15. Medical University of South Carolina (MUSC). Work practice policy for personnel dealing with

cytotoxic (antineoplastic) drugs. 2005 Revision. Available at: www.musc.edu/fanda/risk/oshp/

safetymanual03/cytodrug.pdf.

16. Co-operative Cancer Departments,Denmark.Paravenous cytostatica administration.December,

2006.

17. Loth TS, Eversmann WW Jr.Treatment methods for extravasations of chemotherapeutic agents:

a comparative study. J Hand Surg 1986;11(3):388–396.

18. Polovich M,White J,Kelleher L.Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations

for practice, 2nd ed. Oncology Nursing Society, 2006.

19. Allwood M, Stanley A, Wright P, eds. The cytotoxics handbook. 3rd ed. Oxford: Radcliffe Medical

Press Ltd., 1997.

20. Hadaway LC, Millam DA. On the road to successful IV starts. Nursing 2005;35:1–14.

21. Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Safety

1995;12(4):245–255.


22. Management and Awareness of the Risks of Cytotoxics Group. Managing cytotoxic

extravasation. 2007.

23. Dougherty L and Lister S. Chapter 10: Drug administration: cytotoxic drugs. The Royal Marsden

Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures, 6th ed. Blackwell Science, 2004, 233–245.

24. de Lemos ML. Role of dimethylsulfoxide for management of chemotherapy extravasation. J

Oncol Pharm Pract 2004;10(4):197–200.

25. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue

injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: a prospective study. J Clin Oncol

1995;13(11):2851–2855.

26. Savene™ Summary of Product Characteristics.TopoTarget A/S, Copenhagen, Denmark, 2006.

27. Treatment of extravasation of IV fluids: hyaluronidase. 2006. Available at:

http://info.med.yale.edu/pediat/pedres/Policies/NICU%20Guidelines%202006/YNHH%20NBSC

U%20PDF%20Guidelines%20wo%20stats%20Aug06/Treatment%20of%20Extravasation%20of

%20IV%20fluids-Hyaluronidase%20Jul06.pdf.

28. Shamseddine AI, Khalil AM, Kibbi AG, et al. Granulocyte macrophage-colony stimulating factor

for treatment of chemotherapy extravasation. Eur J Gynaecol Oncol 1998;19:479–481.

29. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. Vesicant extravasation part I: Mechanisms,

pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncol Nurs Forum 2006;33(6):1134–1141.

30. Wickham R, Engelking C, Sauerland C, Corbi D. Vesicant extravasation part II: Evidence-based

management and continuing controversies. Oncol Nurs Forum 2006;33(6):1143–1150.

31. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J, et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene

(dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Ann Oncol

2007;18(3):546–550.

32. Schulmeister L. Totect™: A new agent for treating anthracycline extravasation. Clin J Oncol Nurs

2007:11(3):387-395.

33. Mader I, Furst-Weger PR, Mader RM, et al. Extravasation of Cytotoxic Agents. Vienna: Springer-

Verlag, 2003.
