FORMULAIRE  D’INSCRIPTION    

Diplôme  Universitaire    ACTIVITE  PHYSIQUE  ADAPTEE  (APA)    

ET  DEFICIENCE  NEUROLOGIQUE  CENTRALE  :    Rôle  et  place  dans  la  prise  en  charge  pluridisciplinaire  en  SSR  

 Année  universitaire  2020-­2021  

     Identité    NOM  :       ………………………………………..  

Prénom  :     ………………………………………..  

Né(e)  le  :     ____  /  ____  /  ________        à    ….……………………  (______)    

Nationalité  :     ………………………………………..    Coordonnées    Adresse  :     ………………………………………..………………………………………..…………………..  

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Code  postal  :      __/__/__/__/__         Ville  :  ……………………………..……..…..  

Tél  :       ____  /  ____  /  ____  /  ____  /  ____  

Email  :     ………………………………………..………………    Diplômes  obtenus    Année     Intitulé  du  diplôme           Etablissement  de  formation    

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…………   ………………..………………..………………..………     ……………..………………..  *  N’oubliez  pas  de  joindre  au  dossier  une  photocopie  certifiée  conforme  du  diplôme  STAPS-­APA-­S.  

photo  

     

 Statut      ☐ Etudiant  Diplôme  ………………..………………..…………     Université  ………………..………………..…………

☐ Salarié*  Poste  actuel     ………………..………………..…………  Employeur     ………………..………………..…………   Depuis  le     ....  /  ….  /  ………  Contact     ………………..………………..…………   Tel  :     ….  /  ….  /  ….  /  ….  /  ….  Adresse  de  l’employeur   ………………..………………..…………………………..…………………….  Secteur  d’activité         ☐ Public   ☐ Privé   ☐ Autres  Etes  vous  en  congé  formation  ?     ☐ Oui   ☐ Non  Poste  précédent  et  durée  d’exercice  ………………..………………..…………………………..………..  *  N’oubliez  pas  de  joindre  au  dossier  l’attestation  de  l’employeur  autorisant  la  mise  en  formation.  

☐ Demandeur  d’emploi    Financement  de  la  formation    ☐ Par  l’entreprise     ☐ Par  un  fonds  collecteur    ☐ Autofinancement   ☐ Autre,  précisez  :  ………………..………………..…………    Comment  avez-­‐vous  connu  ce  Diplôme  Universitaire  ?      ☐ Formation  STAPS   ☐ Internet    ☐ Réseaux  sociaux     ☐ Connaissance,  réseaux  professionnels  ☐ Autre,  précisez  :  ………………..………………..…………    Le  dossier  d’inscription  complet  comprenant  les  pièces  justificatives  demandées  est  à  retourner  avant  le  2  novembre  2020,  (1)  pour  la  formation  initiale  par  courrier  à  :    Sandrine  Taylor  (contact  possible  par  mail  à  sandrine.taylor@umontpellier.fr,  tel  :  0411759043)  UFR  STAPS,  700  Avenue  du  Pic  St  Loup,  34090  Montpellier  cedex  5  (2)  pour  la  formation  continue  par  mail  à  :  Alix  Rizzoli,  Service  de  Formation  Continue,  Université  Montpellier  alix.rizzoli@umontpellier.fr  (tel  :  0434432195)    

(3)  pour  toutes  les  candidatures  aux  responsables  de  formation  à  :  du.apa.dnc@gmail.com      Je   déclare   sur   l'honneur   que   les   renseignements   communiqués   ci-­‐dessus   sont  rigoureusement  exacts.      A  …………………………………,    le  ….  /  ….  /  ………    

 Signature  :  

     

   

 Projet  personnel  et  professionnel  motivant  la  demande  d’inscription  

(1  page  maximum)