FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Diplôme Universitaire ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE (APA)
ET DEFICIENCE NEUROLOGIQUE CENTRALE : Rôle et place dans la prise en charge pluridisciplinaire en SSR
Année universitaire 2020-2021
Identité NOM : ………………………………………..
Prénom : ………………………………………..
Né(e) le : ____ / ____ / ________ à ….…………………… (______)
Nationalité : ……………………………………….. Coordonnées Adresse : ………………………………………..………………………………………..…………………..
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Code postal : __/__/__/__/__ Ville : ……………………………..……..…..
Tél : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
Email : ………………………………………..……………… Diplômes obtenus Année Intitulé du diplôme Etablissement de formation
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………… ………………..………………..………………..……… ……………..……………….. * N’oubliez pas de joindre au dossier une photocopie certifiée conforme du diplôme STAPS-APA-S.
photo
Statut ☐ Etudiant Diplôme ………………..………………..………… Université ………………..………………..…………
☐ Salarié* Poste actuel ………………..………………..………… Employeur ………………..………………..………… Depuis le .... / …. / ……… Contact ………………..………………..………… Tel : …. / …. / …. / …. / …. Adresse de l’employeur ………………..………………..…………………………..……………………. Secteur d’activité ☐ Public ☐ Privé ☐ Autres Etes vous en congé formation ? ☐ Oui ☐ Non Poste précédent et durée d’exercice ………………..………………..…………………………..……….. * N’oubliez pas de joindre au dossier l’attestation de l’employeur autorisant la mise en formation.
☐ Demandeur d’emploi Financement de la formation ☐ Par l’entreprise ☐ Par un fonds collecteur ☐ Autofinancement ☐ Autre, précisez : ………………..………………..………… Comment avez-‐vous connu ce Diplôme Universitaire ? ☐ Formation STAPS ☐ Internet ☐ Réseaux sociaux ☐ Connaissance, réseaux professionnels ☐ Autre, précisez : ………………..………………..………… Le dossier d’inscription complet comprenant les pièces justificatives demandées est à retourner avant le 2 novembre 2020, (1) pour la formation initiale par courrier à : Sandrine Taylor (contact possible par mail à [email protected], tel : 0411759043) UFR STAPS, 700 Avenue du Pic St Loup, 34090 Montpellier cedex 5 (2) pour la formation continue par mail à : Alix Rizzoli, Service de Formation Continue, Université Montpellier [email protected] (tel : 0434432195)
(3) pour toutes les candidatures aux responsables de formation à : [email protected] Je déclare sur l'honneur que les renseignements communiqués ci-‐dessus sont rigoureusement exacts. A …………………………………, le …. / …. / ………
Signature :
Projet personnel et professionnel motivant la demande d’inscription
(1 page maximum)