Diagnostic et surveillancebiologique du diabèteIl existe en principe deux modalités pour le diagnostic dudiabète sucré, la première étant le dosage de la glycémie àn’importe quel moment de la journée qui sera supérieure ouégale à 2 g/L, la deuxième étant le dosage de la glycémieaprès un jeûne de plus de 8 heures, la glycémie serasupérieure ou égale à 1.26 g/L

Dosage de la glycémieAu niveau du laboratoire , la mesure de la glycémie veineuseest réalisée sur tube hépariné (pour le plasma) ou sur tubesec (pour le sérum) après un jeûne de 8 h à 12 h, il existedifférentes techniques de dosage de la glycémie, mais seulesles techniques enzymatiques sont utilisées vu leurspécificité, leur sensibilité et la possibilité del’automatisation de ces techniques, néanmoins la méthode deréférence est celle utilisant le système Hexokinase/G6PD.

Le système glucose oxydase/peroxydase utilise la réactiond’oxydation du glucose selon le principe réactionnelsuivant qui repose sur le principe de Trinder (méthodecolorimétrique enzymatique) :

La mesure de la concentration du peroxyde d’hydrogène estfaite par l’intermédiaire d’une réaction faisant intervenirune peroxydase et un chromogène donneur d’hydrogène pourdonner naissance à un composé coloré dont l’absorbance estmesurée par spectrophotométrie dont l’intensité de la

coloration du chromogène est directement proportionnelle à laconcentration de glucose.

Le système hexokinase (HK) / glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PDH)

L’absorbance est mesurée à 340 nm. La mesure capillaire de laglycémie effectuée par des lecteurs de glycémie pourdiabétiques repose sur une technique électrochimique, ellepermet de réaliser une surveillance quotidienne de la glycémienécessaire pour adapter le traitement insulinique.

Compte tenu des différences observées entre la glycémiecapillaire, veineuse ou sur sang total, seule la glycémieveineuse du laboratoire permet le diagnostic du diabète.

La glycosurieLa glycosurie consiste à rechercher afin de déterminer demanière semi -quantitative ou quantitative le glucose sururines fraiches ou sur urines de 24 heures. Il est possible dedépister une glycosurie par des bandelettes réactivesutilisant la glucose-oxydase.

Le dosage de la glycosurie est réalisé sans conservateur selonles mêmes techniques. Normalement il n’y a pas de glucose dansles urines, lors du dépassement du seuil de réabsorptiontubulaire du glucose (TmG), ainsi lorsque la glycémie estsupérieure à 1.8 g/L la glycosurie apparait.

Sur les cellules du tubule contourné proximal se trouve letransporteur SGLT-1 et SGLT-2 qui fait rentrer une molécule deglucose et une molécule de sodium. Au pôle basolatéral descellules tubulaires, c’est le GLUT-2 qui permet là encore la

sortie du glucose de la cellule et son retour vers lecompartiment vasculaire (foie).

Réabsorption rénale du glucose

Hyperglycémie provoquée par voieoraleSelon les recommandations de l’OMS, il convient de réaliserL’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) enrespectant les éléments suivants:

Un jeûne de 12 h.Un régime normal glucidique pendant les 03 jours quiprécédent l’épreuve.Pas de changement de rythme (repos, sport).Arrêt de toute thérapeutique qui influence lemétabolisme glucidique.

La charge administrée est de 75 grammes de glucose à jeun pourun adulte, ou une dose de 1.75 g/kg de poids corporel pour unenfant, les prélèvements sont faits à T0, T2h, afin de doser laglycémie pour les deux échantillons.

Les valeurs chez le sujet sain :

Sujet saint

Sujetdiabétique

Sujet hyperglycémique nondiabétique

Sujetintolérantau glucose

Glycémie àjeun (T0h)

< 1.1 g/Lsoit 6.1mmol/L

´≥ 1.26g/L

1.1 – 1.26 g/Lsoit 6.1 -7

mmol/L< 1.1 g/L

Glycémie postprandiale (T2h)

< 1.4 g/Lsoit 7.8 mmol/L

≥ 2 g/Lsoit11.1mmol/L

< 1.4 g/l 1.4 -2 g/L

Chez la femme enceinte, l’HGPO est indiquée en présence d’unde ces facteurs :

L’âge > 35 ans

IMC > 25 Kg/ m2

Présence d’antécédents familiaux de diabèteNotion du gros bébé (Macrosomie)

Dans ce cas, l’HGPO est réalisée entre 24 -28 semainesd’aménorrhée en administrant une charge de 100 grammes deglucose, et en effectuant 3 prélèvements :

T0 T1h T2h

Glycémie< 0.92g/L

< 1.80g/L

< 1.53g/L

Si une de ces trois valeurs est supérieure aux normes, lediagnostic de diabète gestationnel est posé. L’HGPO n’est pasindiquée si durant le premier trimestre la femme enceinteprésente une glycémie à jeun supérieure à 0.92 g/L, car lediagnostic de diabète gestationnel est posé.

Le traitement consiste en un régime sans sucre avecinsulinothérapie, les objectifs glycémiques sont : uneglycémie à jeun < 0.95 g/L et une glycémie post prandiale <1.20 g/L.

Les complications du diabèteIl existe deux types de complications du diabète :

Complications aiguës (le coma).Complications chroniques (les micro et macroangiopathies).

Complications aiguësLe coma diabétique est une urgence médicale, on y retrouvequatre entités bien distinctes : le coma acétocéosique, acido-lactique, hyperosmolaire et hypoglycémique.

Coma acétocétosiqueLe coma acétocétosique est observé lors du diabète de type I. Il s’agit du début de diabète, il est aussi appelé diabèteinaugural. La cause principale de cette complication est lacarence accrue en insuline.

BiologieBiologiquement, il y a une hyperglycémie, glycosurie,cétonémie avec cétosurie, acidose (le pH sanguin étant basinférieur à 7.30), les bicarbonates sont bas, unehyperkaliémie est observée.

CliniqueCliniquement le sujet reste conscient, il peut avoir uneasthénie, déshydratation responsable d’une polydipsie et unepolyurie, hypotension, tachycardie, nausée, vomissement,trouble visuel, dyspnée avec une respiration ample etbruyante.

Coma acido-lactiqueIl est dû à la Prise de glucophage, celui-ci empêche lerecyclage des lactates.

BiologieBiologiquement, une acidose sanguine et une augmentation dulactate sont observées.

CliniqueLes signes cliniques sont : douleur abdominale, nausées,vomissement et une tachycardie

Coma hyperosmolaireObservé lors du diabète de type II, il est dû à unehyperglycémie avec polyurie osmotique observée lors desituation de DSH (vomissements, diarrhée, infections …etc.)surtout chez les diabétiques âgés.

BiologieHyperglycémie > 6 g/L, hypernatrémie, absence de cétosurie etd’acidose.

CliniqueDéshydratation, sécheresse buccale, fatigue intense,hypotension.

Coma hypoglycémiqueCausé par un repas insuffisant par exemple, exercice physique,erreur dans le dosage ou l’administration de l’insuline,surdosage des antidiabétiques, méconnaissance des symptômes.

BiologieGlycémie < 0,6 g/L.

CliniqueFaim impérieuse, tremblement, sueurs, céphalée, palpitation.

Complications chroniquesLes complications chroniques sont liées aux effets délétèresdu glucose à l’état moléculaire non ionisé, on y retrouve :

La microangiopathieAtteinte des petites artères, d’où l’appellationmicroangiopathie, qu’elle se situe au niveau de l’œil(rétinopathie), du rein (néphropathie) ou du nerf(neuropathie) constitue une complication caractéristique dudiabète.

La macroangiopathiePar opposition à la microangiopathie qui touche lamicrocirculation, on désigne sous le terme de macroangiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculairesallant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’undiamètre supérieur à 200 μm. Elle se manifeste par uneathérosclérose, une atteinte cardiovasculaire, infarctus dumyocarde, ischémie cornéenne.

Physiopathologie du diabète

Diabète de type ILe diabète de type I est dû à une destruction auto-immune descellules insulino-sécrétrices les cellules Bêta de Langerhans

du pancréas endocrine. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’il nereste plus que 10 à 20 % de ces cellules fonctionnelles. Leprocessus auto-immun responsable d’une « insulite »pancréatique se déroule sur de nombreuses années (5 à 10 ansvoire plus) avant l’apparition du diabète.

La classification de l’American Diabetes Association (ADA)fait référence à deux sous-types :

Le diabète de type I auto-immun, le plus fréquent (ilreprésente plus de 90% des cas), incluant le type I lent ouLADA qui est défini comme un diabète initialement noninsulinodépendant diagnostiqué chez des personnes âgées de 30à 50 ans porteuses d’anticorps anti-GAD (anti-glutamatedécarboxylase).

Le diabète de type I idiopathique, caractérisé par l’absenced’auto-anticorps, Il s’agit d’un cadre nosologique mal défini.

La génétique intervient de façon quasi-déterminante dansl’apparition et l’évolution du diabète de type I, Il s’agitd’une susceptibilité pluri génique avec au moins 10 gènes encause, dont le premier qui est le principal, se situe sur lechromosome 6 au niveau des gènes du système HLA de classe II,lorsqu’il existe un antigène HLA DR3 ou DR4, le risque relatifatteint 20 à 40 % lorsque les deux antigènes DR3 et DR4 sontassociés. Le deuxième gène étant celui de l’insuline.

Le rôle des virus dans la pathogénie du diabète de type I estde plus en plus présent (rubéole, virus coxsackie B4), par lasécrétion de cytokines, en particulier d’interféron γ,favorisant par différents mécanismes le développement de laréaction auto-immune au niveau pancréatique.

La destruction de la cellule Bêta est essentiellement due àune infiltration des îlots par des lymphocytes T, ce processusse déroule à bas bruit pendant plusieurs années.

Au cours de cette réaction sont produits des auto-anticorps

dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-anticorps n’ont pas en eux-même de rôle pathogène mais sontdes marqueurs fiables du déroulement du processus auto-immunpathologique :

— Les Anti corps anti-îlots (Islet Cell Antibody : ICA)présents chez 75 à 90 % des diabétiques de type I au moment dudiagnostic mais ont tendance à diminuer voir disparaitrequelques mois après le début du traitement.

— Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). LaGAD est une enzyme présente dans les neurones et les ilots dupancréas, elle existe en 2 isoformes : GAD 65, GAD 67, seulela GAD 65 qui s’exprime au niveau pancréatique constitue lacible des auto anticorps.

— Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés surtout chezl’enfant.

— L’anticorps anti-IA2 (Insulinoma Associated Proteine)appartient à la famille des tyrosine phosphatasestransmembranaires, c’est un anticorps dirigé contre unephosphatase membranaire des cellules Bêta.

Les Anti-IA2, Anti- GAD, Anti-insuline sont déterminés par unetechnique de radio marquage, ELISA, immunoprécipitation enmilieu liquide.

Anticorps Intérêt de dosage Inconvénients

Anti-ilots

Son principal avantageest de détecter

plusieurs types d’auto-anticorps longtemps

présents avantl’apparition du diabète.La valeur prédictiveaugmente avec leur

titre.

La détection parIFD sur coupe depancréas humainest une techniquelourde et nonautomatisable.

Anti- GAD

Bon marqueur dedépistage (prévalence :≈ 80% des diabétiques de

type I),permet la

différenciation entre leLADA, et le diabète de

type2.

Valeur prédictived’évolutionfaible.

Anti-insuline

Généralement utiliséschez l’enfant de moins

de 4ans.

Prévalenceinversement

proportionnelle àl’âge du patient.

Anti-IA2Marqueur d’évolution

rapide vers le diabète.Prévalence faible

(≈50%).

Diabète de type IILe diabète de type II est une maladie métabolique caractériséepar une hyperglycémie chronique dont les élémentsphysiopathologiques comprennent :

Une résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles)à l’action de l’insuline et une sécrétion insuffisanted’insuline par les cellules β du pancréas.

Durant de nombreuses années, le patient présente unhyperinsulinisme conséquent à une résistance périphérique àl’insuline, toutefois insuffisante pour maintenir une glycémienormale, au cours de son évolution l’insulinémie diminue demanière progressive conduisant à une insulinopénie sévèrenécessitant un traitement par l’insuline.

La non-freination de la lipolyse en raison de l’insulinopénieet de l’insulinorésistance des adipocytes est responsabled’une augmentation des acides gras libres, cette augmentationdes acides gras libres augmente le « seuil sensor » del’insulinosécrétion et aggrave la diminution de

l’insulinosécrétion. Elle augmente également l’utilisation duglucose stimulée par l’insuline.

Les symptômes liés à une hyperglycémie chronique sont :fatigue, polyurie, polydipsie, parfois polyphagie, visiontrouble, ainsi qu’une susceptibilité accrue aux infections.

La fréquence de cette affection est en nette augmentationassociée avec un rajeunissement de l’âge d’apparition, d’où undiagnostic tardif souvent réalisé lors du diagnostic d’une deces complications.

Ces complications sont dues à l’hyperglycémie chronique, quientraîne à long terme des atteintes micro et macro-vasculairesdue l’effet délétère du glucose.

Le diabète de type II est étroitement lié au syndromemétabolique (syndrome X), qui se caractérise par uneconstellation d’anomalies physiologiques et biochimiques,asymptomatiques, qui peuvent coexister avec des facteursgénétiques et acquis.

Il désigne plutôt la présence d’un ensemble de signesphysiologiques qui accroissent le risque de diabète de type 2,de maladies cardiaques et d’accident vasculaire cérébral(AVC).

La résistance à l’insuline, longtemps considérée comme ledénominateur commun, laisse progressivement l’obésitéviscérale ou centrale occuper une place prépondérante.

Un groupe d’experts sous l’égide de l’IFD (FédérationInternationale du Diabète) s’est réuni afin de proposer unedéfinition claire et précise de ce syndrome, reposant sur desdonnées chiffrées, définissent les règles d’inclusion d’unpatient dans le syndrome métabolique :

Obésité viscérale : IMC > 30 kg/m2 ou tour de taille > 94 cm et80 cm chez la femme pour des sujets d’origine européenne (ces

seuils varient avec l’origine ethnique).

Au moins deux autres des paramètres suivants :

Triglycérides (TG) > 1,5 g/L.Cholestérol HDL (HDL-CT) < 0,4 g/L chez l’homme ou 0,5g/L chez la femme.Tension artérielle > 130 /85 mm Hg ou la personne estdéjà traitée d’une HTA.Glycémie à jeun > 1g/L ou la personne est déjà traitéed’un diabète de type II.

Principales causes du diabèteLes données cliniques sont essentielles pour poser lediagnostic étiologique du diabète à savoir l’âge, le poids,les antécédents familiaux de diabète, les maladies auto-immunes (surtout thyroïdienne), l’existence d’un diabètegestationnel, la prise de médicaments diabétogènes, etl’hypertension artérielle (HTA).

On peut schématiser les différents types de diabète en :

Diabète de type I.

Diabète de type II (le plus fréquent).

Diabète gestationnel : défini par une intolérance au glucoseobservée et diagnostiquée pour la première fois au cours d’unegrossesse.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young : défaut defonctionnement de la cellule β d’origine génétique (diabètemonogénique). Ce diabète présente les caractéristiquessuivantes :

Ce type de diabète est de survenue précoce, généralement avant25 ans. Il est familial avec une transmission autosomaledominante et une pénétrance élevée de 90%. Il est noninsulinodépendant les premières années, ensuite il le devient.L’existence d’une anomalie primaire dans l’insulinosécrétion.

Il en existe 06 sous types de diabète MODY :

Sous-type Gène fréquence mutations

MODY -1HNF-4α/ TCF

14

Facteur detranscription

exprimé dans lescellules B

pancréatiques

Rare 3 %

MODY-2Glucokinase

(GCK)Enzyme clé de

l’insulinosécrétion20 – 60 %

+ 40mutations

MODY-3HNF-1α/ TCF

1

Facteur detranscription

exprimé dans lescellules B

pancréatiques

25 – 60 %+ 80

mutations

MODY-4 IPF 1

Facteur detranscription

exprimé dans lescellules B

pancréatiques

Rare 1%

MODY-5 HNF-1β

Facteur detranscription

exprimé dans lescellules B

pancréatiques

Fréquencesembleélevée

MODY-6NeuroD /Béta

2

Facteur detranscription

exprimé dans lescellules B

pancréatiques

Très rare

MODY-7KLF 11

Facteur de

transcriptionDiabète dû à une endocrinopathie telle que : acromégalie,syndrome de Cushing, phéochromocytome , hyperthyroïdie,hyperaldosteronisme.

Diabète dû à une atteinte du pancréas exocrine : pancréatite,mucoviscidose, hémochromatose.

Diabète dû à une infection.

Diabète iatrogène.

Diagnostic du diabèteLe diagnostic du diabète repose sur le dosage de la glycémieplusieurs fois pour confirmation, à savoir que le diabète nepeut être diagnostiqué que biologiquement.

On peut parfois constater une perte de poids, une asthénie,mais le patient pourrait se sentir bien.

Les signes cardinaux observés au cours du diabète sont :polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie, ces signesn’existent que pour des glycémies supérieures à 3 g/Lassociées à une glycosurie importante responsable de polyurieosmotique, essentiellement chez le diabétique de type I.

L’insuline et la régulationde l’homéostasie glucidiqueL’insuline est un peptide à 2 chaînes d’acides aminés : unechaîne A de 21 acides aminés et une chaîne B de 30 acides

aminés, les deux chaines sont unies par deux ponts disulfures.

Structure de l’insuline

Cette hormone est sécrétée par le pancréas sous formeinactive : pré-pro-insuline puis, par clivage d’un certainnombre d’acides aminés apparait la pro-insuline qui libère enquantité équimolaire l’insuline et le peptide c (peptide deconnexion). Le peptide c n’est pas doué d’activité biologique,son intérêt réside dans sa demi-vie de 20 min, au lieu de 5min comme celle de l’insuline.

Synthèse de l’insuline

L’insuline intervient par le biais de son récepteurmembranaire à activité tyrosine kinase, il s’agit d’un hétérotétramère composé de 2 chaines α, et de 2 chaines β, le signal

va activer une série de kinases jusqu’à un facteurtranscriptionnel situé dans le noyau.

Récepteur de l’insuline

Il existe une entité moléculaire qui joue un rôle primordialdans l’équilibre glycémique, c’est le transporteur du glucose,on compte deux familles de ce transporteur :

SGLT = Sodium dépendant Glucose Transport, ils assurent

le transport actif via les symports (Na+ / glucose) auxniveaux intestinal et rénal.GLUT = glucose transporter, ce sont des perméases quiassurent le transport facilité du glucose, le plusimportant étant le GLUT 4 qui est insulinodépendant,qu’on retrouve au niveau des tissus cibles (foie, tissuadipeux et musculaire).

Alors que les cellules α de Langerhans du pancréassynthétisent le glucagon dont les effets s’opposent à ceux del’insuline, il y a une mobilisation parallèle des substratsénergétiques stockés dans le foie et dans le tissu adipeuxprovoquant une hyperglycémie par stimulation de laglycogénolyse, la néoglucogenèse hépatique et inhibition deglycogenèse.

Le rein permet de maintenir une homéostasie glycémique, nelaissant pas passer le glucose dans les urines.

Il existe plusieurs hormones hyperglycémiantes comme la GH(Growth Hormon), l’adrénaline, et les corticoïdes.

L’homéostasie glycémique etle DiabèteLe diabète est un problème de santé publique. Il est considérécomme une maladie endémique vu le nombre croissant de patientsà travers le monde (environ 422 millions en 2014). Ilreprésente aussi la première cause de cécité.

Le terme “diabète sucré” recouvre deux entités bien définies:

Le diabète de type I (5 -10 %) qui survient avant l’âge1.de 20 ans.Le diabète de type II (90 -95 %) qui survient le plus2.souvent après l’âge de 45 ans, c’est ce diabète qui poseun réel problème vu sa croissance élevée parallèle au vieillissement, à la sédentarité et à l’obésité.

Les diabètes glucidiques sont définis comme des désordresmétaboliques d’étiologies diverses caractérisés par laprésence d’une hyperglycémie chronique. La carence en insulinepar destruction des cellules ß des îlots de Langerhans dupancréas caractérise les diabètes de type I, les diabètes detype 2 sont liés à des désordres du fonctionnement del’insuline à une insulinopénie.

DéfinitionLe diabète se définit comme une hyperglycémie chronique, soitune glycémie supérieure à 1.26 g/L (7 mmol/L) sur deuxreprises à jeun, ou une glycémie supérieure à 2 g/L (11.1

mmol/L) à n’importe quelle heure de la journée.

Sur le plan glycémique, on peut définir un dégradé métaboliqueétabli en fonction des valeurs glycémiques : le sujet sain, lesujet diabétique, le sujet hyperglycémique non diabétiques(IFG), et les sujets intolérants au glucose (IGT).

L’homéostasie glycémique et lediabèteLe glucose est en mouvement continu entre ces sitesd’absorption à savoir la muqueuse intestinale et les sites deproduction endogène tels que le foie, et ceux de sonutilisation énergétique à savoir les tissus périphériques, lesmuscles, le cerveau, etc.

La glycémie est essentiellement régulée par un ensembled’hormones et d’organes (pancréas, foie, rein). Au niveau dupancréas cette régulation est faite principalement par une hormone hypoglycémiante, l’insuline synthétisée par lescellules β de Langerhans. Cette hormone agit au niveau dutissu hépatique en favorisant la glycogénogenèse et eninhibant la glycogénolyse et la néoglucogenèse, elle augmentela pénétration intracellulaire du glucose et son utilisationpar les tissus insulino-sensibles (muscles et tissu adipeux),stimule la lipogenèse et inhibe la lipolyse.

Les aminoacidopathiesCe sont des maladies génétiques assez fréquentes, dues à untrouble dans la voie métabolique d’un ou de plusieurs acides

aminés, elles sont souvent à transmission autosomiquerécessive (TAR).

Les aminoacidopathies représentent une part considérable dansla pathologie néonatale et pédiatrique.

Généralement découvertes dans la petite enfance, ayant commeconséquences : troubles neurologiques irréversibles, retardmental, retard psychomoteur … etc.

Le phénotype de ces anomalies va de l’expression totalementbénigne (histidinémie), au développement insidieux d’uneencéphalopathie (phénylcétonurie), en passant par desanomalies sévères et rapidement létales (aciduries organiques,déficits du cycle de l’urée).

Plus d’une cinquante aminoacidopathies sont connues, ellessont classées en 02 groupes en fonction de leur mécanismephysiopathologique :

Maladies d’intoxicationAminoacidopathies par altération du système de transfert

Mécanisme physiopathologiqueII-1-Aminoacidopathie par intoxication :

Dues à un blocage enzymatique agissant sur la voie ducatabolisme de l’acide aminé, responsable soit del’accumulation de l’acide aminé lui même ou d’un produit deson catabolisme.

Ces deux types de produits (Aa /métabolites) se retrouvent enexcès dans le sang et ou urines sont toxiques auxconcentrations élevées.

Le système nerveux est l’un des points d’impact de cettetoxicité et beaucoup de ces anomalies se traduisent en phaseaiguë par un coma comme dans les déficits du cycle de l’urée

(intoxication par l’ammoniaque).

Dans certaines aminoacidopathies, l’intoxication estprogressive et ne se manifeste qu’après plusieurs mois, exp :phénylcétonurie

D’autres organes son touchés essentiellement le foie, exp :tyrosinémie de type 1

II-2- Aminoacidopathie par altération du système detransfert :

Atteinte d’un seul transporteur d’Aa exp : cystinurie

Est une aminoacidopathie héréditaire secondaire à une mutationdu gène SLC 3A 1 et /SLC 7A9 codant respectivement pour les

sous unités r BAT et b0,+ AT du transporteur des Aa dibasiquesdans le tube proximal rénal et de la muqueuse intestinale.

Ce défaut de réabsorption induit à une excrétion urinaireabondante des Aa dibasiques : cystine, ornithine, arginine,lysine.

Elle se développe à tout âge mais les coliques néphrétiquesdues aux calculs de cystine apparaissent généralement au coursdes 20 premières années.

Le diagnostic repose sur l’examen physique, la détection decalculs de cystine et le dosage de la cystine urinaire.

Chez les patients homozygotes, l’excrétion urinaire de cystineest supérieure à 300-400mg/L par jour.

La lithiase et l’insuffisance rénale sont les formes cliniquesde la cystinurie

Atteinte de plusieurs transporteurs d’acides aminés :exp maladie d’Hartnup

Une maladie génétique rare liée au transport anormal des

acides aminés neutres dans l’intestin et le rein (tryptophane,alanine, asparaginine ,glutamine, histidine, isoleucine,leucine, serine ,valine phénylalanine, thréonine, tyrosine).

Les patients présentent une atteinte neurologique,photosensibilité, manifestations oculaires.

Une exposition au soleil, la fièvre, certains médicaments, unstress émotionnel ou physique, peuvent déclencher la maladie,elle progresse alors pendant plusieurs jours voire pendant 1 à4 semaines avant rémission spontanée.

Le diagnostic est posé devant une hyperaminoacidurie parchromatographie des acides aminés au niveau urinaire.

Mutation du géne SLC 6A 19 codant pour un transporteur d’Aa.

Méthodes biologiques d’explorationIII-1- Tests d’orientation urinaires :

Odeur des urines (très caractéristiques) :

Odeur de souris ou de moisissure = phénylcétonurie

Odeur de sirop d’érable ou de bouillon de viande = Leucinose

Odeur de beurre rance = Hyper méthioninémie

Odeur de pieds = acidurie isovalérique

Réaction au chlorure ferrique:

Cette réaction détecter au niveau urinaire des acides αcétoniques des acides aminés tels que :

Phenylalanine, tyrosine → coloration verteHistidine → coloration bleue

Réaction au DNPH :(2-4 dinitro phényl hydrazine)

Ce réactif donne un précipité jaune en présence des acides α

cétoniques :

Phenylalanine, tyrosine, acides aminés ramifiés.

Réaction de Brandt : Rouge pourpre à framboise intenseet stable : acides aminés ramifiés, homocystéine.

Réaction de Spath et Barber : Rose à rouge =homocystéine.

Dosage quantitatif des acidesaminésLes chromatographies des acides aminés dans le sang, lesurines et le LCR ont pour but de rechercher des anomaliesprimitives ou secondaires.

Il peut s’agir de chromatographie sur couche mince(CCM) : la plus simple, permet de séparer

des acides aminés en solution déposés sur un support poreux(une plaque de silice),le solvant organique migre parcapillarité sur le support et solubilise les AA qui sedéplacent plus ou moins rapidement en fonction de leurspropriétés (taille, polarité des radicaux…). Après révélationdu chromatogramme on obtient des spots colorés (on utilise laninhydrine, colorant spécifique des groupements terminaux desAA)

La chromatographique d’échange d’ions couplés à unedétection colorimétrique à deux longueurs d’onde (570 et440 nm) après réaction avec la ninhydrine.Peuvent être dosé par la CPG, HPLC, la spectroscopie demasse étant la dernière technique mise en place pour ladétermination quantitative et complète des acides aminésdans tous les milieu biologiques, essentiellement rapide(3 minutes),en plus elle est adaptée pour ladétermination du profil des acides aminés au cours du

dépistage néonatal sur tache de sang.

Seul un petit nombre d’aminoacidopathies se traduit par uneanomalie isolée des acides aminés

(phénylcétonurie, tyrosinémie), alors il est nécessaire dedéterminer spécifiquement l’acide aminé : phénylalanine,tyrosine.

Ces 2 acides aminés sont déterminés par techniquefluorimétrique, cette méthode de dosage utilise la propriétéde certaines molécules d’être fluorescente, cette fluorescence qui est proportionnelle à la concentration de lamolécule.

PHENYLCETONURIE : (PCU)Il s’agit d’une maladie génétique assez fréquente due à undéficit total ou partiel d’une enzyme hépatique :phénylalanine hydroxylase, qui permet la transformation de laPhe en Tyr.

Il existe une variante de la PCU, appelée PCU maligne est dueà un déficit en cofacteur de la phénylalanine hydroxylase :tétrahydrobioptérine.

Cette pathologie génétique est à TAR, le gène codant l’enzymeest porté sur le chromosome 12 (+ de 500 mutations).

Ce blocage entraine une accumulation plasmatique de la Phe etla production excessive de métabolites à élimination urinairetels que : acide phényl pyruvique, vu que la voie principaledu métabolisme de la Phe est bloquée (hydroxylation de la Phe)alors que la voie accessoire (transamination de la Phe) esténormément sollicitée.

L’excès de phénylalanine est toxique pour le système nerveuxcentral, dont les conséquences sont un retard mental, retardpsychomoteur, convulsions, auto agressivité, épilepsie…..

On retrouve chez la majorité des enfants atteints de cetteaffection, une hypo pigmentation (teint clair, cheveux et yeuxclairs) ,qui s’explique par le défaut en tyrosine responsabledu défaut en mélanines.

Le diagnostic de cette pathologie est purement biologique, ilsuffira de déterminer la phénylalanine sanguine parfluorimétrie, les valeurs physiologiques varient entre 10 – 40mg/l.

Le traitement consiste en un régime pauvre en phénylalanineavec un apport quotidien de 250 – 500 mg/j, interdisant lelait et les produits laitiers, farine, pain, gâteaux, pates,riz, œufs et les viandes.

Les fruits et légumes sont à contrôler.

Figure1 : hydroxylation de la Phe en Tyr

Figure 2 : métabolisme de la Phe

Dans les pays développés, la PCUa bénéficié depuis une trentained’années du dépistage néonatalsystématique chez tous lesnouveaux nés à j3 –j5 de vie ,cequi a permis d’instaurer letraitement préventif de la PCU etd’assurer une vie quasi normalepour ces enfants.

LA TYROSINEMIEIl s’agit d’un groupe de pathologie concernant la voie dumétabolisme de la tyrosine :

Tyrosinémie de type1 :

Il s’agit d’une maladie héréditaire à transmission autosomalerécessive, du à au déficit en fumarylacétate hydrolasehépatique.

Elle se révèle par une insuffisance hépatique dés les premiersjours de vie, cholestase, hypoglycémie postprandiale,diarrhée, généralement les symptômes débutent après 15 joursde vie.

Sans traitement instauré rapidement, le patient évolue versl’hépato carcinome (décès durant la petite enfance).

Le diagnostic est posé devant la présence du succinyl acétoneet acide delta aminolévunilique dans les urines, avec dans lesang une élévation de la tyrosine et de l’alpha foetoprotéine.

Le traitement est aussi diététique, il repose sur unerestriction en tyrosine et en phénylalanine, dans l’attented’une transplantation hépatique.

Depuis quelques années, un nouveau traitement existe il s’agitdu NTBC inhibiteur de la tyrosine oxydase qui supprimel’accumulation de composés toxiques en créant un blocenzymatique fonctionnel plus proximal que cette voiemétabolique, ce qui a permis de bouleverser le pronostic vitalde ces patients.

Tyrosinémie de type 2 :

Est une aminoacidopathie traitable due à un déficit entyrosine aminotransférase hépatique responsable d’une tyrosinémie élevée.

Elle se révèle par atteinte oculaire (photophobie,larmoiement, kératite), atteinte cutanée ,retard mental dans50 %des cas.

Le diagnostic repose sur la détermination d’une tyrosinémieélevée.

Le traitement repose sur une restriction contrôlée enphénylalanine et en tyrosine.

Tyrosinémie de type 3 :

Il s’agit d’une aminoacidopathie assez rare, due à un déficiten 4-hydroxy phényl pyruvate dioxygénase .

Le tableau clinique associe un retard de développement, destremblements, agitations excessive.

Le diagnostic est obtenu devant une tyrosinémie élevéeassociée à une excrétion urinaire élevée de 4-hydroxyphenylpyruvate, 4-hydroxyphenyllactate et de 4-hydroxyphenylacetate.

Le traitement consiste en une restriction en phénylalanine eten tyrosine.

L’HOMOCYSTINURIE CLASSIQUEElle est due à un déficit en cystathionine béta synthétase(cbs) , enzyme hépatique du métabolisme de la méthionine ;àtransmission autosomale récessive.

Normalement, l’enzyme CbS convertit l’homocystéine encystathionine par la voie de transsulfuration du cycle de laméthionine, à l’aide du cofacteur pyridoxal 5-phosphate. Lesdeux autres cofacteurs impliqués dans la voie de reméthylationde la méthionine sont la vitamine B12 et l’acide folique.

Elle doit être évoquée devant un morphotype marfanoide, uneectopie du cristallin, une myopie non familiale, unedéformation osseuse, un accident vasculaire thrombotiqueartériel ou veineux, retard mental, troubles psychiatriques.

Le diagnostic repose sur la recherche d’unehyperhomocysteinemie.

il y a actuellement trois modalités de traitement reconnues. :

personnes sensibles à la pyridoxine, le traitementinclut de la pyridoxine à doses pharmacologiquesassociée à des suppléments en acide folique et envitamine B12.Chez les personnes ne répondant pas à la pyridoxine, letraitement recommandé est un régime pauvre en méthionineet enrichi en cystine, combiné avec des suppléments enpyridoxine, acide folique et vitamine B12.

LA LEUCINOSEOu maladie de sirop d’érable ou maple syrup urine disease,aminoacidopathie à transmission autosomale récessive.

Elle est due à un blocage enzymatique dans la décarboxylationoxydative des cétoacides obtenus par désamination des acidesaminés ramifiés (alanine ,valine, leucine, isoleucine)pardéficit de l’alpha céto décarboxylase ,responsable del’accumulation dans les tissus des 3 acides aminés et de leurscéto acides correspondants.

La forme classique représente 90% des cas. L’activitéenzymatique est en général comprise entre 0 et 2%.

Elle est caractérisée par l’installation progressive d’un comanéonatal avec des difficultés de succion, une anorexie, desvomissements, une somnolence et une aggravation inéluctabledans les 2 à 3 jours.

Les 10% de formes autres sont à révélation plus tardives etatypiques.

Il existe les formes dites « intermédiaires » avec retardpsychomoteur et de croissance et d’autres « intermittentes »avec des formes de coma à répétition dans lesquelles les tauxde leucine sont moins élevés.

Le traitement est aussi diététique en instaurant un régimepauvre en leucine.

Virus de l’immunodéficiencehumaine VIHLes virus de l’immunodéficience humaine (HIV) appartiennent àla famille des Rétrovirus.

Ces derniers sont caractérisés par leur matériel génétique quiest constitué de deux molécules d’acide ribonucléique (ARN) associées à deux molécules d’une enzyme: la réversetranscriptase (RT) ou transcriptase inverse, qui est une ADNpolymérase ARN dépendante, permettant de synthétiser un acidedésoxyribonucléique (ADN), double brin, complémentaire del’ARN viral, dans la cellule infectée par le rétrovirus.

Cet ADN néoformé possède à chaque extrémité une même séquencerépétitive de taille variable dite LTR (Long Terminal Repeat),il peut alors s’intégrer de manière stable dans l’ADNchromosomique de la cellule devenant un provirus.

Ce provirus se comporte comme un gène de la cellule et peutsoit, rester silencieux en se contentant d’être transmis auxcellules filles à chaque mitose, soit s’exprimer et être

transcrit en ARN messager (ARNm), traduit ensuite en protéinesvirales, pour donner naissance à des particules viralesidentiques au virus infectieux de départ.

ClassificationLes rétrovirus constituent une grande famille de virus pouvantinfecter pratiquement toutes les espèces animales.

Il existe trois sous familles ou catégories de rétrovirusclassés selon des critères de pathogénie et de divergencesgénétiques : les Oncovirus, les lentivirus, et les Spumavirus(tableau n°1)

Les virus VIH appartiennent à la catégorie des Lentivirus.

Ces derniers n’ont pas de pouvoir transformant, sont lytiques,sont responsables de la destruction cellulaire et de la mortde la cellule infectée (effet cytopathogène) et sontresponsables d’infection à évolution lente.

Tableau n° 1 : Classification des rétrovirus

Sous-famille Groupe Exemple Commentaire

Oncovirinae

Aviairessarcome,leucémie

Rous Sarcoma Virus(RSV)

Sarcome du pouletoncogène src

Avian myeloblastosisvirus (AMV)

Oncogène myc

Mammifères(type C)

Molonley murineLeukemia virus (Mo-

MLV)

Lymphome àcellules T de la

souris

Feline LeukemiaVirus (FeLV)

Lymphome àcellules T du chat

etimmunodéficience

Virus detype B

Mouse MammaryTumor virus (MMTV)

Carcinome mammairede la souris

Virus detype D

Mason-PfizerMonkey virus (MPMV)

Syndromed’immunodéficience

du singe

HTLV-BLV

Human T-cell LeukemiaVirus (HTLV)

Leucémies etlymphomes àcellules T-Syndromes

neurologiques

Bovine Leukemia virus(BLV)

Lymphomes àcellules B du bœuf

Lentivirinae Lentivirus

Visna/Maedi

Pneumopathieinterstitielle et

syndromeneurologique du

mouton

Equine InfectiousAnemia virus (EIAV)

Anémie du cheval

Caprine ArthritisEncephalitis Virus

(CEAV)

Arthrite etencéphalite de la

chèvre

FelineImmunodeficiency

Virus (FIV)Bovine

ImmunodeficiencyVirus (BIV)

SimianImmunodeficiencyVirus (HIV1-HIV2)

Syndromed’immunodéficience

du :· chat· bœuf· singe

Human ImmunodeficiencyVirus (HIV1-HIV2)

SIDA

Spumavirinae« Foamy »virus

Plusieurs Isolats chezle singe et l’homme

Pathogénicitéinconnue

STRUCTURE ET ORGANISATION GÉNOMIQUEStructure :1.

Les VIH appairassent en microscopie électronique dans leurforme type comme ayant une forme sphérique d’un diamètred’environ 90 à 120nm (un nanomètre= un milliardième de mètre),sortant de la cellule par bourgeonnement à travers la membranecytoplasmique.

Ils sont entourés par une enveloppe d’origine cellulaire danslaquelle sont ancrées les molécules de glycoprotéined’enveloppe externe (gp120 pour le VIH1 et gp 125 pour leVIH2) et de glycoprotéine transmembranaire (gp 41 pour le VIH1et gp 136 pour le VIH2 ).

L’enveloppe virale est tapissée intérieurement par desmolécules protéiques qui jouent le rôle de facteur stabilisantde la particule virale mature et qui servirait d’échafaudagesupportant les projections de surface, voir de « pont » entrenucléocapside et glycoprotéine de l’enveloppe. Il s’agit desprotéines de la matrice et de la protéase virale.

La capside virale apparaît électron- dense et de formeallongée, sous une forme de trapèze au centre de la particule virale. Elle est constituée par une protéine interne majeure (car la plus abondante), la p24 dont le poids moléculaire etde 24.000 pour le VIH1 et la p26 dont le poids moléculaire etde 26.000 pour le VIH2.

C’est à l’intérieur de la capside que sont présentes lesprotéines de la nucléocapside, les enzymes (reversetranscriptase et intégrase) et les deux molécules d’ARN(Fig1).

Organisation génomique :2.

Le génome du VIH1 comporte plus de 9200 nucléotides et unelongueur de 9,6 kilobases.

Il est flanqué de chaque extrémité par des régions répétitivesappelées LTR ou « Long Terminal Repeat »,la majeure partie dugénome correspond aux trois gènes caractéristiques desrétrovirus appelés gag, pol et env.

C’est à partir de ces trois gènes que sont synthétisés respectivement les protéines internes (p17, p24, p7), lesenzymes virales (protéases, reverse transcriptase, integrase)et les glycoprotéines d’enveloppe (gp120, gp41).

Seulement l’organisation génomique des VIH est extrêmementcomplexe. Outres ces trois gènes, communs à tous lesrétrovirus, elle comprend sept autres gènes qui ont notammentdes fonctions de régulation (Vif, vpr, tat, rev, vpu, nef etvpx).

L’expression différentielle de tous ces gènes constitue l’unedes clés de la régulation du cycle viral et de la pathogenèsedu VIH (Fig. 2).

Fig. 1 : Structure des virus VIH 1 etVIH 2

Fig. 2 : Organisation génomique des VIH 1 et VIH 2

Cycle réplicatifLe cycle de réplication des virus VIH comprend différentesétapes :

Fixation- présentation :1.

Cette étape est basée sur l’interaction du virus avec sonrécepteur cellulaire. Les structures de surface des VIH jouentun rôle primordial dans cette première étape.

Les deux glycoprotéines de l’enveloppe sont directementimpliquées dans le mécanisme de fixation et de fusion.

L’entrée du virus à l’intérieur de la cellule est basée sur lareconnaissance entre la molécule CD4 (lymphocyte CD4) et laglycoprotéine externe gp120. Cette interaction aboutit à unchangement conformationnel de la gp120 qui permet lareconnaissance d’autres domaines de cette même protéine pardes protéines de surface appelées co-récepteurs. Il s’agit desmolécules CCR5 au niveau des macrophages et des molécules CXCR4 au niveau des lymphocytes. La fusion de l’enveloppevirale et de la membrane cytoplasmique des cellules cibles sefait grâce à la glycoprotéine trans-membranaire gp41.

Intégration génomique :2.

Cette étape s’effectue uniquement par les enzymes virales,sans expression des gènes viraux ni intervention de mécanismecellulaire. A partir de l’ARN viral simple brin, latranscriptase inverse va synthétiser un ADN double brin adaptéà l’intégration dans l’ADN cellulaire. Cette intégration àlieu grâce à une enzyme, l’intégrase. L’ADN viral intégré estappelé provirus.

Le provirus peut rester latent sans donner des signes de saprésence pendant des mois voire des années.

Cycle productif :3.

L’infection virale latente persiste tant que la celluleinfectée n’est pas soumise à une activation par des produitsdes gènes cellulaires exprimés dans les cellules activées.

L’expression virale se déroule suite à l’intervention deprotéines régulatrices virales ou cellulaires, latranscription de l’ADN proviral est activée dans la cellulehôte. Grâce à l’action des enzymes cellulaires de type II,l’ADN proviral est transcrit en ARN génomique et en ARNmessager. L’intensité de cette transcription est contrôlée enpartie par les protéines virales régulatrices.

Cette étape aboutit à la synthèse d’ARN qui serviront degénomes pour les nouvelles particules virales, des protéinesde structure et des protéines enzymatiques qui serviront àformer les nouvelles particules virales.

Les protéines sont synthétisées sous forme de protéines defusion (polyprotéines) inactives qui sont ensuite clivées pardes protéases d’origine virale pour la polyprotéine gag-pol etpar des protéases d’origine cellulaire pour la polyprotéineenv.

Cette dernière subit des phénomènes de glycosylation par desenzymes de la cellule infectée. L’assemblage s’effectue àproximité de la membrane cellulaire.

Les particules virales complètes sont libérées parbourgeonnement et vont alors à leur tour infecter d’autrescellules cibles accélérant ainsi la dissémination (Fig. 3).

Fig. 3 : Cycle de réplication du VIH dans un lymphocyte CD4

Protéines et fonctions des gènes de structure et les gènesrégulateurs (BARRE –SINOUSSI,1993)

GENES VIRAUX PROTEINES FONCTIONS

LESGENES

CLASSIQUES DESRETROVIRUS

GAGP18P25P13

Protéine de la capsideProtéine de

nucléocapsideRôle dans

l’encapsidation

POLP18

P68-P51P34

Protéase viraleTranscriptase inverse

Endonuclease (intégrase)

ENV

GP 120

GP 41

Tropisme cellulaireFixation au récepteur

CD4.Effet cytopathogèneFusion membranaire

GENES DE REGULATION DESHIV

Tat P41 Régulation: positive

Rev P19

Régulation : positive(protéine gag ,pol ,env)

Régulation: négative(protéines derégulation)

Nef P24Régulation :négative

(latence)

Vpr P15 Vitesse de réplication

Vif P23Activation du pouvoir

infectieux

Vpu (HIV1)

P16 ?

Vpx (HIV2)

P16 ?

Effet Cytopathogène :1.

La réplication d’une particule virale dans un lymphocyte CD 4aboutit habituellement soit à la mort de cette cellule soit àun effet Cytopathogène. Ce dernier est caractérisé parl’apparition de cyncytia consécutifs à la fusion de cellulesen agrégats avec de multiples noyaux et un ballonnement de lamembrane cellulaire (cellules multinuclées).

Cellules cibles :2.

Les cellules cibles du VIH sont caractérisées par la présence,à leur surface, du récepteur CD4, sur lequel viendra se fixer

le virus.

Les cellules cibles sont de deux types :

– Les lymphocytes CD 4 du sang périphérique

les virus sont généralement hautement réplicatifs dans leslymphocytes CD4 activés et induisent un effet cytopathogène.Ces cellules possèdent le co-récepteur CXCR4.– Les cellules présentatrices d’Antigènes.

Cellules de la lignée monocytaire :Monocytes (sang circulant)Macrophages tissulairesCellules microgliales du cerveau.Cellules dendritiques :Cellules folliculaires dendritiques (ganglions)Cellules de langherans (peau et muqueuse)

Ces cellules possèdent le co-récepteur CCR5.

Variabilité génétique:1.

Les rétrovirus, comme tous les virus à ARN, sont connus pourleur très grande variabilité génétique. Ce phénomène estattribué au fait que le génome est répliqué en l’absenced’enzymes de correction, lesquelles garantissent la fidélitéde réplication des génomes à ADN.

Les ARN polymérase virales, ainsi que la RT sont des enzymespeu fidèles qui ne comportent pas de système de réparation encas d’incorporation erronée d’un nucléotide.

La variabilité génétique des VIH est extrême et deux souchesne sont jamais semblables. Chez un même individu le virus estprésent sous forme de « micro variants » ou « quasi-espèce »,génétiquement reliés les uns aux autres mais différents.

Cette variabilité génétique a été remarquée dès la découvertedes VIH.

En effet au niveau génomique, l’homologie entre les séquencesnucléotidiques du VIH 1 et du VIH 2 est de moins de 50% (40%– 42%). La partie génomique la plus conservée est celle quicomporte les gènes gag et pol. Le niveau de divergence estélevé entre le VIH 1 et le VIH 2 notamment au niveau desantigènes de l’enveloppe. Chaque type de virus est lui-mêmereprésenté par des virus génétiquement éloignés.

Actuellement le virus VIH1 est subdivisé en trois groupes devirus : Les VIH 1 du groupe M (Majoritaire), les VIH 1 dugroupe O (« Outlier ») et les VIH 1 du groupe N (Non M Non Oou new).

VIH1 du groupe M : Les virus de ce groupe sont les plusrépandus dans le monde. A l’intérieur de ce groupe on aidentifié 9 sous types (A ,B, C D,F, G, H, J et K) variant de20% à 30% de l’un à l’autre, ainsi que 43 formes recombinantes(CRF : circulating recombinant form) à ce jour.ces formesrecombinantes résultent d’échange de matériel génétique entredifférents sous types.

Le sous type B est retrouvé en Europe, en Amérique du nord eten Australie, les sous types non B (A-C, D… etc.) sontretrouvés en Afrique et en Asie. Tous les sous types sontprésents en Afrique centrale.

Le sous type B représente 56 % des souches en Algérieparticulièrement au nord du pays.les sous types non B sontlocalisés essentiellement au sud. Plusieurs CRF ont étéégalement retrouvés.

-VIH1 du groupe O (Outlier) : Ce groupe rassemble actuellementde nombreux isolats originaires du Cameroun et du Gabon. Cessous types sont plus rares.

Le VIH1 du groupe O est résistant aux inhibiteurs nonnucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTR).

VIH1 du groupe N (non-M, non-O) : Les isolats sont originaires

du Cameroun. Ils sont Hautement divergents et sont proche dela souche SIV CPZ (Simian Immunodeficiency Virus duchimpanzé).

VIH1 du groupe P (putative) :isolé en 2009 chez une patienteoriginaire du Cameroun

La variabilité des VIH a de nombreuses conséquences dont, ladifficulté de développer un vaccin préventif et la sélectionde mutants résistants aux antirétroviraux.

Variabilité génétique du VIH2 :

Le type VIH2 est essentiellement restreint à l’Afrique del’ouest, il est moins prévalent que le VIH1.

Le VIH2 comprend 8 sous-types, les sous-types A et B seulsayant une importance épidémiologique. il n’existe pas dedifférences clinique ni immunologique entre les patientsinfectés par le VIH2 de sous-type A ou de sous-type B.

Les VIH2 sont phylogénétiquement liés aux SIV infectant lessinges mangabé de l’Afrique de l’ouest.

Modes de transmission:1.

Les modes de transmission de l’infection VIH sont connus.

Il s’agit de la transmission sexuelle, la transmissionsanguine et la transmission de la mère à l’enfant.

Transmission sexuelle :1.

Les virus VIH sont présents dans les sécrétions vaginales etle sperme. Ils sont transmis lors de rapports homosexuels ouhétérosexuels. Ce mode de transmission est le plus répanduactuellement.

En effet, le risque de transmission dépend du type de relationsexuelle et aussi de la quantité du virus présent dans lesperme ou dans les sécrétions vaginales. Les autres maladies

sexuellement transmissibles augmentent le risque decontamination par le VIH (Syphilis, herpes virus…)

Transmission sanguine :2.

La transmission des virus VIH par le sang est effectuée lorsd’une :

Transfusion de sang ou de dérivés sanguins,Exposition percutanée à du sang infecté (personnelsoignant) ,Utilisation de drogues par voie intraveineuse(toxicomanes).

La transmission par transfusion de sang ou de dérivés sanguins est devenue presque nulle dans les paysindustrialisés suite au dépistage systématique lors des donsde sang, et aux améliorations techniques liées au dépistage.

Transmission mère- enfant :3.

La transmission du virus VIH de la mère à l’enfant a lieusurtout pendant l’accouchement. Elle peut également surveniren fin de grossesse et lors de l’allaitement

L’utilisation des anti-retroviraux pendant la grossesse apermis la réduction du risque de transmission mère- enfant.

Evolution des marqueurs virologiques

Une bonne connaissance de la cinétique des anticorps, del’antigène P24 et de l’ARN plasmatique est indispensable àl’interprétation des tests VIH.

Le virus est détectable sous sa forme d’ARN dés le 10-12émejour (8à17 jours) et sous sa forme de P24 dés le 12-14éme jouraprès le contage.

Les Ac spécifiques apparaissent dans les 3 à 9 semaines quisuivent l’entrée du virus dans l’organisme humain (moyenne de4 à 6 semaines).

Cette cinétique peut varier en fonction de chaque patient etaussi de la souche infectant.

Diagnostic virologiqueLe diagnostic virologique de l’infection VIH est avant toutun diagnostic sérologique (chez l’enfant de plus de 18 mois etchez l’adulte) basé sur la recherche d’anticorps(Ac) sériquesspécifiques.

Ces anticorps peuvent être recherchés dans le cadre d’undépistage de routine ou d’une confirmation du diagnostic. Ledépistage est volontaire, mais largement proposé et toujoursprescrit par un médecin avec le consentement du patient. Ilest obligatoire pour tout don du sang, de sperme, de tissu oud’organe.

Tests de dépistage1.

1.1Tests immuno-enzymatiques

Il existe de très nombreux tests disponibles pour la détectiondes Ac anti VIH.

Les tests immuno-enzymatiques de type ELISA sont les pluslargement utilisés. Ils permettent la détection des anticorpsdirigés contre le VIH1 du groupe M et du groupe O ainsi queles différents sous types du VIH2 (tests mixtes). Ces testsreposent essentiellement sur deux principes : « indirect » et« sandwich ».Ils sont également classés en générations suiteaux améliorations antigéniques apportées depuis lacommercialisation des premiers tests en 1985.

Les tests de troisième génération appelés également « testElisa sandwich » sont des tests plus sensibles et plusspécifiques que les tests de 2ème génération.

Des tests combinés permettant la détection simultanée desanticorps anti VIH et de l’antigène p24 sont égalementutilisés (4ème génération).

Les tests de 3ème et 4ème génération raccourcissentconsidérablement la période pré-sérologique.

1.2Tests simples / rapides

A côté des tests ELISA, des tests de réalisation simple sontdisponibles.

Ces tests dits « rapides » font appel à une agglutination ou àune adsorption du complexe antigène-anticorps sur unemembrane, suivie d’une coloration à l’œil nu.

a. Tests d’agglutination1.

Ce sont des tests basés sur l’agglutination passive departicules sensibilisées VIH1 et VIH2 (mixtes).Ces testssemi- rapides réalisables entre 30 minutes à 2 heures, engénéral assez économiques, offrent une bonne résistance aux

grands écarts de température ambiante.

Ils présentent une sensibilité comparable à celles des testsELISA de deuxième et de troisième génération, mais ilsmanquent de spécificité et la lecture est subjective.

b.Tests rapides

Ce sont le plus souvent des tests dits parimmunochromatographie, avec une filtration ou une migrationdu sérum sur une membrane ou un support recouverts d’antigènesVIH 1 et VIH 2 recombinants et/ou peptidiques.

Leur simplicité d’emploi leur assure une large diffusion. Ilsne nécessitent aucun équipement, Ils sont rapides car lerésultat est donné en moins de 30 minutes. Par contre ils nesont pas adaptés aux grandes séries.

Ces tests ont été améliorés et sont actuellement doués d’unebonne sensibilité et spécificité, seulement ne détectant pasl’Ag P24 ils manquent de sensibilité pour la primo infection.

Test de confirmation2.

Le western blot est la méthode de référence .Il est pratiquéobligatoirement sur un second prélèvement (différent de celuiutilisé pour le dépistage), de nombreux artefacts peuventprovenir du prélèvement ayant servi au dépistage (erreurd’enregistrement, erreur d’étiquetage contamination….).

Ce test met en évidence et, distingue les anticorps dirigéscontre les différentes protéines du VIH1 ou du VIH 2 par uneréaction immuno-enzymatique sous forme de bandes colorées.

Les critères d’interprétation sont proposés par diversorganismes internationaux.

Selon l’OMS, un sérum est positif lorsqu’il a au moins deux Acdirigés contre deux glycoprotéines d’enveloppe (gp160, gp120,gp41), associés à au moins un Ac dirigé contre une protéine

interne du virus (p55, p40, p24..) ou protéines enzymatiques (p66, p51, p31).Un résultat est négatif lorsqu’aucune banden’est visualisée ou en la présence d’Ac anti p18 isolé.

Tableau n°2 : Critères d’interprétation du Western blot selonl’OMS :

Interprétation Profil

Positif 2 ENV +/- GAG +/- POL

Indéterminé

1 ENV +/- GAG +/- POL

GAG + POL

POL

GAG

négatifaucune bande

bandes non répertoriéesL’inconvénient majeur du western blot est la difficultéd’interprétation dans le cas de profil indéterminé. Les causespossibles présentant ce type de profil sont retrouvées danstrois situations :

Une séroconversion

Une infection par le VIH2

Une réactivité non spécifique (en présence de facteursrhumatoïdes, parasitoses, hypergammaglobulinémie…)

3.Algorithme de diagnostic

Le diagnostic biologique des infections par le VIH est basésur la combinaison de plusieurs tests entre eux, au moins deuxtests de dépistage (recommandations de l’OMS).

Cette combinaison aboutit à établir un algorithme dediagnostic qui doit prendre en considération plusieurscritères afin d’obtenir la meilleure valeur prédictive aumoindre coût.

4. Diagnostic chez le nouveau né et le nourrisson de moins de18mois

Les enfants nés de mères VIH 1positives sont bien évidemmentséropositifs à la naissance ce qui ne veut pas dire qu’ilssont infectés. Les Ac maternels transmis ne disparaissentqu’après 15 à 18 mois après la naissance ce qui rend lediagnostic sérologique très difficile pendant cette période.Le diagnostic direct est, dans ce cas, l’approche la pluspertinente.

L’amplification génique (PCR) : elle peut être effectuée àpartir des lymphocytes (qui contiennent l’ADN proviral) ou duplasma (qui contient l’ARN viral). la PCR permet de décelerdans la majorité des cas, l’infection dans le premiertrimestre de la vie et souvent dés la naissance.

On peut également rechercher l’Ag viral par ELISA.

La confirmation de L’infection par le VIH est assurée par ladétection des Ac anti VIH après l’âge de 18 mois.

Diagnostic d’une primo-infectionL’ARN viral plasmatique est le marqueur le plus précoce, ilapparait entre les 10ème-12ème jours après le contage. Il estrecherché par des techniques de biologie moléculaire (PCR)

, une recherche de l’Ag P24 est également possible à partir du

12ème jour après la contamination..Elle se fait par des testsELISA.

Prévention de l’infection VIHSexuelle : fidélité du couple, port du préservatifsanguine: transfusion sanguine : contrôle du sang, deses dérivés et des organes (greffe)milieu de soins : respect des recommandations

internationalesPort de gants, port de lunettes protectricesinterdiction de pippeterutilisation de containers adéquats et étanches pour lesdéchets solides (aiguilles, bistouris ) et pour le sangstérilisation du matériel réutilisable (hémodialyse,chirurgien dentiste, matériel d’investigation…etc.)mère-enfantdépistage chez la femme avant la grossessedépistage chez la femme enceintetraitement antirétroviral préventif de la mère selon unprotocole bien déterminétraitement antiretroviral préventif du nouveau né selonun protocole bien déterminéinterdiction d’allaiter

Les infections suppurativesostéoarticulairesLes infections ostéo-articulaires sont des infections quitouchent le tissu osseux, elles apparaissent suite à unedissémination hématogène consécutive à une bactériémie liée àune infection ORL, cutanée, urogénitale, digestive, ou unetoxicomanie; une inoculation directe des bactéries dans l’osou l’articulation suite à un traumatisme (infection intraarticulaire, plaie, fracture ouverte,…) ou un actechirurgicale (mise en place d’une prothèse,….); une extensiond’un foyer d’infection contiguë.

Ces infections recouvrent différentes situations « aigues »(< 1mois d’évolution) ou « chroniques » (> 1 moisd’évolution).

Souvent ce sont des infections qui passent à la chronicité,même sous traitement antibiotiques diffusent mal et n’arriventqu’à de très faibles concentrations au niveau de l’os.

Facteurs favorisants1- Facteurs liés au sujet :

âge : fréquence élevée : jeune enfant /sujet âgéFumeursPatient en surpoidsMulti opéréPorteur de foyers infectieuxterrain : drépanocytose, diabète, PR,…traumatismescorps étrangers : prothèse, fixateur,…

2- Facteurs liés à la bactéries : Facteurs de virulence etd’invasion

CapsuleAdhésinesFormation de biofilmsEnzymes, Toxines

Etiologies1- Souvent d’origine bactérienne avec :

1ère position : Staphylococcus aureus ++On retrouve également Streptococcus du groupe A,Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Entérobactéries,Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae (plusrarement), Haemophilus influenzae.Aussi : Mycobacterium tuberculosis, anaérobiesMycobactéries atypiques, Brucella spp, Pasteurellaspp,Treponema pallidum, Coxiella burnetii, Borreliaburgdorferi

2- D’origine virale : HIV , Virus des hépatites , Rubivirus,Parvovirus.

3- D’origine fongique (mais plus rare) : Candida, Cryptococcus

Tableau 1: Principaux agents pathogènes selon l’age, leterrain ou la porte d’entrée

Nouveau né S. aureus, S. agalactiae, Entérobactéries

Enfant S. aureus, S. pyogenes

Diabète, artérite S. aureus, BGN (Ps. aeruginosa), anaérobies

Toxicomanie IV S. aureus, Ps. aeruginosa, autres BGN

Drépanocytose Salmonella spp, Haemophilus influenzae

Contact avec animal, produitslaitiers crus

Brucella spp, Pasteurella multocida

Post-opératoire précoceS. aureus, Streptocoques, BGN (Ps.

aeruginosa)

Post-opératoire tardif (plus de3mois)

SCN, S. aureus, Streptocoques, BGN

Porte d’entrée gynécologique ouurinaire

BGN dont Ps. aeruginosa

Infiltration articulaire S. aureus, Streptocoques, BGN

Cathéter veineux S. aureus, SCN, BGN

Tableau 2: Principaux agents pathogènes selon la localisationde l’infection

Arthrite aigue hématogène

S. aureus, N. gonorroheae (adulte – 30 ans),Streptococcus spp, Entérobactéries (+ 60ans)

P. miltocida, Capnocytophaga (morsures)Borrelia (maladie de Lyme)

Ostéomyélite aigue S. aureus, S. pyogenes, H. infleunzae (enf – 5ans)

Spondylodiscite aigue

Infection sur prothèseS. aureus, SCN, anaérobies (Propionibacterium spp)

Ps. aeruginosa et autres BGN

Ostéite et ostéo-arthrite post-traumatique

S. aureus méti-R, Entérobactéries, Ps. aeruginosa

Pied diabétiqueS. aureus, S. pyogenes, Ps. aeruginosaBacteroides spp (et autres anaérobies)

SCN, Entérocoques

Spondylodiscite, infectionchronique

Toujours penser à la tuberculose

Aspects cliniquesArthrite : infection de l’articulation, elle est dite« septique » lorsqu’elle est d’origine infectieuse(bactérienne, virale).

Ostéomyélite : infection touchant l’os et la moelleosseuse suite à une dissémination hématogène (touchesouvent les os longs).Ostéite : infection isolée de l’os, rencontrée souventen post-opératoire.Ostéo-arthrite : infection de l’os + articulations.Spondylodiscite : inflammation simultanée d’un disqueintervertébral et des vertèbres adjacentes, elle estd’origine infectieuse le plus souvent.Infections sur prothèse

Diagnostic bactériologique1- Ponction articulaire :

Prélèvement: Avec une aiguille d’assez gros calibre,après désinfection cutanée avec un ATS et sousanesthésie locale, le prélèvement se fera par ponctionavec une seringue rincée préalablement par une solutionstérile d’anticoagulant. Elle permet en outre d’évacuerle pus.

Le liquide articulaire est recueilli dans 3 tubes :

1 = étude cytologique ________ Tube hépariné2 = étude biochimique ________ dosage du glucose3 = étude Bactériologique ________ Tube secECB du liquide articulaire

Le prélèvement doit être adressé rapidement au laboratoire àt° ambiante, accompagné d’une fiche de renseignements. Oneffectue alors :

Examen direct à l’etat frais sur cellule de Malassez :Numération et typage des leucocytesPrésence ou non de bactériesPrésence ou non de microcristauxFrottis réalisé sur le culot de centrifugation: coloréau Gram.Frottis coloré à la coloration de Ziehl Neelsen:arthrites tuberculeuses.Mise en culture : ensemencement : GSC, GSC + PVS , Columbia + sang + enrichissement + culture sur LJ.

Autres prélèvements

Prélèvements per opératoires : capsule synoviale, tissusnécrosés, os.Transportés dans des flacons stériles,fermés.

Fistule : on introduit d’un cathéter semi rigide montésur une seringue, on l’enfonce dans la fistule le plusprofondément possible.Drain et liquide de drainage Hémoculture : (voir le cour)Prélèvements au niveau des portes d’entrée Cutané,génital, pharyngé, ORL (otite, sinusite) LCR, urinaire,pour lesquels un ECB est réalisé.

3- Recherche d’Ag solubles :

Réalisée sur LA, sérum, urine.

4- Sérologie :

ASLO : Ac antistreptolysine OAc antibruceliensAc antiborreliensLa recherche d’Ac anti C. burnetii

TraitementLe traitement de ces infections requiert de façon quasisystématique l’association d’un traitement ATB à un traitementchirurgical concomitant.

Les infections suppurativescutanéo-muqueusesLes infections cutanées bactériennes sont des pathologiesfréquentes, elles prennent des formes cliniques très variées,allant de l’infection simple aux formes graves pouvantmettre en jeu le pronostic vital.

Elles se développent à la faveur d’une effraction de la peau,avec risque d’extension locale (abcès, dermo-hypodermite,…),régionale (adénite, thrombophlébite, ostéite) ousystémique (bactériémie).

Leur expression dépend du type d’inoculation (plaie iatrogène,tellurique, morsure,…) et du terrain (diabète, ID,…)

Elles peuvent se développer dans n’importe quelle région ouorgane du corps :

par contiguïté à partir d’une flore commensale locale ;secondairement à une métastase septique ;secondairement à des manœuvres chirurgicales ou à untraumatisme.

Le pusLiquide pathologique, épais et visqueux, constitué de globulesblancs, altérés et détruits, de cellules des tissus voisins dela suppuration et souvent de bactéries vivantes ou mortes.

Classification des suppurationspathogènesOn distingue trois classes :

Classe I : Zones profondes fermées, normalement stériles :

Cerveau, adénopathie, os … etc.Liquides de séreuses

Classe II : Zones profondes communiquant avec des florescommensales, pouvant contaminer les prélèvements :

Prélèvements d’origine digestive,abcès fistulisés.

Classe III : Zones superficielles, contaminées directement parla flore commensale.

Prélèvements cutanés de type: escarres, brûlures, morsures.

Aspects cliniques1- Suppurations de la peau et des tissus sous cutanés :superficielles. On distingue plusieurs types de lésions qu’onpeut classer en :

a- Infections des phanères : Folliculite, furoncle,furonculose, anthrax.

b- Infections de l’épiderme : Impétigo, intertrigo.

c- Infections dermo-hypodermique : Érysipèle, escarre, ulcère

cutané, panaris, dermo-hypodermite nécrosante, fasciitenécrosante, lymphangite, plaie infectée.

2- Suppurations profondes ouvertes vers l’extérieur :

Les infections des tissus profonds ou les abcès profondspeuvent fistuliser vers la peau.

Exp : Ostéomyélites, lymphadénites, abcès abdominaux,…..

Exemple de germes mis en cause :

Staphylococcus aureus (infections ostéo-articulaires)Mycobacterium tuberculosis (adénites cervicales)Actinomyces (actinomycose cervico-faciale)

3- Suppurations profondes fermées stériles :

Liquides de séreuses : Pleurésie, péritonite, arthrites :

Cerveau : abcèsAdénopathieOs

Etiologies bactériennesLes étiologies peuvent être suspectées en se basant sur deuxgrands facteurs :

1- La localisation :

La majorité des infections cutanées courantes sont dues à deuxbactéries Gram positif :

Staphylococcus aureus +++Streptococcus Bêta hémolytique du groupe A +++

D’autres germes peuvent être responsables de surinfection delésions préexistantes ou d’infections spécifiques évocatricesd’une étiologie par leur aspect clinique ou par leursconditions de survenues.

Tableau 1 : Microbiologie des infections de la peau

Tissus nonnécrosés

Tissus nécrosés

Germes Germes

InfectionsLes +

fréquentsLes – fréquents Infections Usuels

ImpétigoS. pyogenesS. aureus

Gangrènegazeuse

C. perfringens,C. septicum,…

Erysipèle S. pyogenes S. aureusFasciite

nécrosanteMélange aérobies-anaérobies

S. pyogenes

EcthymaS. aureus

S. pyogenesPs. aeruginosa Progressif

Streptococcus spp+ S. aureus (voire Proteus

spp)

CelluliteS. aureus

S. pyogenes

H. influenzaeP. multocida

EntérobactériesAeromonas

Celluliteanaérobie

C. perfringensMélange aérobies-anaérobies

Abcès cutané S. aureus

Furoncle S. aureus

Folliculite S. aureus Ps. aeruginosa

Plaies contaminées par de la terre : Bactériesanaérobies, surtout Clostridium et Bacillus.Brulures : aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes. Infections du site opératoire : Les bactéries les plusfréquemment isolées sont :

Staphylocoques, BGN, Entérocoques, Ps. aeruginosa.

Escarres, ulcérations : Les prélèvements serontcontaminés par une flore polymicrobienne

(Staphylocoques, corynébactéries, Entérobactéries).

aureus, Streptococcus β hémolytiques, Ps. aeruginosa1.peuvent etre cliniquement significatives si elles sontprésentes en grande quantité.

Adénopathies : Mycobactéries, Francisella, Bartonelladoivent être recherchées en plus des bactéries deculture plus facile et des anaérobies.

Abcès cérébraux : Mycobactéries, Nocardia,

Nombreuses espèces bactériennes peuvent être isolées en posttraumatique.

2- Le caractère particulier de la lésion tissulaire :

Nécrose rapide, suppuration précoce et un pus abondantjaune crémeux: Staphylococcus aureus.Propagation rapide à travers les tissus, œdèmeimportant, érythème avec très peu de nécrose et dessérosités claires : Streptocoque Bêta hémolytique dugroupe A.Pus visqueux, verdâtre, riche en fibrine et en protéinesdénaturées : Streptococcus pneumoniae.Nécrose tissulaire et un pus abondant brunâtre à odeurnauséabonde : Strepto anaérobies Bacteroides.Nécroses noirâtres et pertes tissulaires avec dessérosités épaisses d’un bleu vert : Pseudomonasaeruginosa.

Diagnostic Bactériologique1- Prélèvements :

Ecouvillon : Il est préférable de limiter ou minimiserles prélèvements par écouvillonnage. Ils leur serontpréférés : les prélèvements à la seringue, les biopsieset les pièces opératoires.

On réalise 2 écouvillons, l’un servira pour faire un examendirect et l’autre pour la mise en culture.

L’écouvillonnage est réalisé après nettoyage préalable de lalésion à l’eau physiologique avec de la gaze stérile en allantdu centre de la lésion vers l’extérieur afin d’éliminer laflore locale et les débris cellulaires.

Seringue : après désinfection locale avec un ATS et

rinçage à l’eau physiologique, le prélèvement estréalisé par ponction à la seringue Il faut purger l’airéventuellement présent avant d’acheminer le prélèvementau laboratoire et obstruer la seringue avec un bouchonstérile.Matériels, organes infectés :

Drain, cathéter, prothèse Biopsie tissulaire, piècesopératoires Ils sont retirés le plus stérilement possible,ensuite mis dans des boites stériles.

A coté des prélèvements locaux, il ne faut pas oublier depratiquer des Hémocultures, car de nombreuses infectionsgraves s’accompagnent de bactériémies.

2- Transport :

Tous les prélèvements seront adressés au laboratoire le plusrapidement possible c’est-à-dire en moins de 2 heures àtempérature ambiante (à 20°) pour éviter la dénaturation descellules ou la mort des bactéries.

Ils doivent être accompagnés d’une fiche de renseignementsremplie correctement, comportant :

Nom, Prénom, Age, Signes cliniques, Diagnostic Traitementéventuel, Type et/ou site du prélèvement, Nom du médecintraitant.

Dans certains cas, il sera intéressant de conserver une partiedu prélèvement à (- 80C°) pour recherche de bactériesspécifiques par biologie moléculaire (bactériesintracellulaires, ou à culture difficile).

3- Traitement du prélèvement :

Examen macroscopique :

On note la consistance, la couleur, l’aspect, son caractèreéventuellement sanglant, l’odeur.

Examen microscopique :

Cet examen est pratiqué soit directement sur frottis duproduit pathologique, soit sur étalement d’un culot decentrifugation (liquides de séreuses).

*Frottis : Coloration au Gram, bleu de méthylène et si besoinau MGG ceci pour :

ð apprécier la réaction inflammatoire : densité, type.

ðapprécier le nombre de cellules épithéliales dont l’abondancesigne une contamination.

-bactéries : abondance, morphologie (flore mono oupolymicrobienne)

En fonction du contexte clinique et de la cytologie (exp :abcès froid avec prédominance de

lymphocytes) : Coloration de Ziehl Neelsen pour la recherchedes BAAR.

Pour certains produits pathologiques tels les liquidesd’ascite, de péritonite, de dialyse péritonéale,…. :Numération des éléments cellulaires (hématies,leucocytes), importante pour le diagnostic et le suivithérapeutique.

Mise en culture :

L’ensemencement est effectué sur différents milieux : de base,enrichis, sélectifs et si nécessaire spécifiques.

D’autres milieux sont utilisés ou conditions d’incubation sontréalisées selon l’orientation du clinicien (milieuxspécifiques).

Interprétation

Les tests d’orientation (Gram, catalase, oxydase),d’identification (s) et l’antibiogramme doivent se limiter aux2, voire 3 espèces prédominantes en culture, en corrélationavec l’examen microscopique direct. Au delà de 3 espèces, uneconfrontation biologico-clinique est indispensable.

NB : l’absence de culture bactérienne associée à une réactionleucocytaire doit faire évoquer une infection à Mycobactériesou d’autres bactéries de culture difficile

4- Recherche de constituants bactériens :

Antigènes solubles: recherche réalisée sur sérum, urine(diagnostic d’urgence) Génome bactérien: utile pour lesbactéries à croissance difficile (Bartonella,Francisella tularensis,…) par PCR à l’aide d’amorcesspécifiques ou bien par PCR ARN 16s sur le produitpathologique.

5- Place du diagnostic indirect :

Utile pour les bactéries à culture difficile.

Maladie de Lyme à Borrelia burgdorferi:

la sérologie peut apporter une aide au clinicien dans lediagnostic, avec une phase de dépistage et une phase deconfirmation par immuno-blot.

Maladie des griffes du chat due à Bartonella: lasérologie sera informative au même titre que la PCR.Tularémie (Francisella tularensis): la sérologie,facilement réalisable, pourra être d’une grande utilitédevant des facteurs de risque d’infection à Francisella.

Moyens thérapeutiquesAntiseptiques locaux;

Antibiothérapie par voie générale: monothérapie per osle plus souvent Hygiène générale: douche quotidienne,lavage fréquent des mains, brossage des ongles coupésras, linge de toilette personnel lavé à part, sous-vêtements en coton (doivent être bouillis).