diagnostic des structures d’urgences - … · 4 version validee par le bureau du resurca –...

DIAGNOSTIC DES STRUCTURES D’URGENCES

DE LA REGION CHAMPAGNE-ARDENNE

Septembre 2013

2 VERSION VALIDEE PAR LE BUREAU DU RESURCA – 15.10.2013

Sommaire

1 Abréviations .................................................................................................................................... 4

2 Contexte d’élaboration de ce document ....................................................................................... 5

3 Méthode .......................................................................................................................................... 5

4 Eléments du Diagnostic .................................................................................................................. 6

4.1 Architecture des structures d’accueil des urgences ................................................................ 6

4.1.1 Nombre de salles d’examens .......................................................................................... 6

4.1.2 Nombre de postes de SAUV ............................................................................................ 7

4.1.3 Nombre de lits d’UHCD ................................................................................................... 8

4.1.4 Etat et adéquation des locaux à l’activité ..................................................................... 10

4.1.5 Synthèse Architecture ................................................................................................... 12

4.2 Activités et effectifs médicaux et soignants .......................................................................... 13

4.2.1 Activité en 2012 ............................................................................................................. 13

4.2.2 Effectifs médical et infirmier comparés à l’activité ....................................................... 14

4.3 Organisation de l’équipe médicale ........................................................................................ 15

4.3.1 Organisation de la présence médicale dans le service .................................................. 15

4.3.2 Accueil d’internes de médecine .................................................................................... 16

4.3.3 Gestion du temps de travail (temps travail non clinique) ............................................. 16

4.3.4 RMM .............................................................................................................................. 17

4.3.5 Effectif médical et difficultés de recrutement .............................................................. 17

4.3.6 Synthèse organisation de l’équipe médicale ................................................................. 18

4.4 Fonctionnement du service ................................................................................................... 19

4.4.1 Tri Infirmier et organisation graduée de la prise en charge .......................................... 19

4.4.2 Informatisation du service ............................................................................................. 21

4.4.3 Filières de prise en charge ............................................................................................. 21

4.4.4 Prestations médico-techniques ..................................................................................... 22

4.4.5 Accessibilité aux avis spécialisés ................................................................................... 23

4.4.6 Equipage SMUR ............................................................................................................. 24

4.4.7 Synthèse fonctionnement du service ............................................................................ 24

4.5 Aval des urgences .................................................................................................................. 25

4.5.1 CASNP (commission d’admission et des soins non programmés) ................................ 25

4.5.2 Dispositif Hôpital en tension ......................................................................................... 26

4.5.3 Structuration des pôles comprenant le service d’accueil des urgences ....................... 26

4.5.4 Mutations et transferts à partir des urgences et de l’UHCD ......................................... 27

4.5.5 Nombre d’entrées en MCO à partir des urgences ........................................................ 28


4.5.6 Synthèse aval des urgences ........................................................................................... 29

5 Synthèse générale du Diagnostic ................................................................................................. 30

ANNEXE 1............................................................................................................................................... 31

ANNEXE 2............................................................................................................................................... 32

ANNEXE 3 : Références .......................................................................................................................... 33


1 Abréviations

ARS : agence régionale de santé CASNP : commission d’admission et des soins non programmés CNUH : conseil national des urgences hospitalières CSP : code de santé publique DGOS : direction générale de l’offre de soins DMS : durée moyenne de séjour DRESS : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques ES : établissement de santé ETP : équivalent temps plein GHAM : Groupement Hospitalier Aube-Marne GHSA : Groupement Hospitalier Sud Ardennes HAD : hospitalisation à domicile IDE : infirmier diplômé d’état IOA : infirmier d’organisation de l’accueil MCO : médecine chirurgie obstétrique PDS : permanence des soins PDSA : permanence des soins ambulatoire PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’informations RESURCA : réseau des urgences Champagne-Ardenne RMM : revue morbi-mortalité RPU : résumé de passage aux urgences SAE : statistique annuelle des établissements SAMU : service d’aide médicale urgente SAUV : salle d’accueil des urgences vitales SFMU : société française de médecine d’urgence SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation SROS-PRS : schéma régional d’organisation des soins – Plan régional de saté SU : structure d’urgence SUDF : SAMU urgences de France UHCD : Unité d’hospitalisation de courte durée UMH : Unité mobile hospitalière VML : véhicule médicalisé léger

Identification des établissements de soins dans les graphiques :

A Chalons J GHAM

B Charleville K Sedan

C Chaumont L St André

D CHU Adulte M St Dizier

E CHU pédia N Troyes

F Courlancy O Vitry le Fr.

G Epernay P Rethel

H Langres Q Vouziers


2 Contexte d’élaboration de ce document

En application de l’instruction du 27 juin 2013 de la DGOS1, l’ARS de Champagne-Ardenne doit

élaborer un plan d’action régional sur les urgences pour le 1er octobre 2013.

Afin de réaliser ce travail, le Directeur général de l’ARS a missionné le coordonnateur du RESURCA

(Annexe 1), afin de produire un diagnostic des structures d’urgences de la région, à partir notamment

des documents édités par le Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH)2.

Ce travail viendra compléter l’état des lieux réalisé par la DRESS lors de son enquête nationale du 11

juin 2013, ainsi que les différentes sources de données d’activité des structures d’urgences (SAE,

PMSI…).

Cette commande spécifique de la DGOS intervient dans un contexte de difficultés croissantes que

rencontrent les structures d’urgences pour hospitaliser dans des délais raisonnables et dans la filière

appropriée les patients qui le nécessitent. Ces difficultés d’aval des urgences se sont acutisées lors de

la dernière période hivernale et occasionnent de nombreux dégâts collatéraux :

- Le patient est directement victime de ces périodes de surcharges dégradant les conditions

d’accueil, mais également source de morbi-mortalité accrue, aujourd’hui reconnue dans les

publications scientifique.

- Les équipes médicales et soignantes des urgences sont soumises à des pressions sans cesse

croissantes, à l’origine d’épuisement, de démotivation, de départs ou de démissions.

- La saturation des lits d’aval entraine des hospitalisations dans des secteurs non adaptés à l’état

de santé du patient. Elles sont à l’origine de dysfonctionnements dans l’organisation des

établissements, de surcharge de travail pour les équipes, et sont un facteur de non-qualité et

même d’insécurité pour le patient.

La réalisation d’un diagnostic au sein des structures d’urgences de la région permettra d’identifier

quelles sont les causes (inadéquation des ressources au niveau d’activité, organisation interne,

problématiques d’interface…) qui participent aux tensions de ces services, et ainsi de guider

l’élaboration d’un plan d’action régional.

3 Méthode

Les données sur lesquelles s’appuie ce diagnostic ont été réunies à partir de plusieurs sources :

- Les entretiens et visites de chacune des structures d’urgences de la région réalisées par le

coordonnateur du RESURCA au début de l’année 2013 ;

- Un questionnaire complémentaire adressé par mail aux structures d’urgences et aux directions

d’établissements en août 2013 ;

- Les données de la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) 2012;

- Les données du PMSI des établissements concernant les UHCD 2012;

- Les données RPU 2012-2013 transmises par les établissements.

1 Instruction n° DGOS/R2/2013/261 du 27 juin 2013 relative aux plans d’actions régionaux sur les urgences 2 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013


Le diagnostic est établi en référence aux préconisations du CNUH, à la réglementation et aux

recommandations professionnelles actuellement en vigueur. Pour en faciliter la lisibilité les éléments

correspondant à ces références seront mentionnés en bleu et en italique.

4 Eléments du Diagnostic

4.1 Architecture des structures d’accueil des urgences

4.1.1 Nombre de salles d’examens

Selon les recommandations de la SFMU, le nombre total de salles d’examen devrait être de

1/2000 à 3000 passages annuels ou de 1/400 hospitalisations annuelles3.

Fig 1 : Nombre de salles d’examen / Nombre de passages

Fig 2 : Nombre de salles d’examen + postes SAUV / Nombre de passages

Dans la fig. 1, les établissements sous la courbe de tendance régionale semblent disposer d’un ratio

nombre de salles / nombre de passages insuffisant.

3 ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence. 2004

A

B

C

D

E

FG

H

J

K

L

M

N

OPQ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

A

B

C

D

EF G

HJ K

L

M

N

OP

Q

0

5

10

15

20

25

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000


Dans les services de soins disposant d’un nombre insuffisant de salle d’examen, la Salle d’Accueil des

Urgences Vitales (SAUV) est souvent amenée à être utilisée comme une salle d’examen standard en

l’absence de patient grave. C’est pourquoi nous avons intégré les postes de SAUV dans le calcul de

ratio de la fig. 2. Il est à noter que cette pratique va à l’encontre des recommandations4 qui

suggèrent que cette zone soit dédiée à l’accueil des patients ayant une détresse vitale existante ou

potentielle.

Ces tendances sont confirmées par le calcul du nombre de salles théoriques selon les

recommandations de la SFMU5 (les codes couleurs ont été calculés avec une moyenne de 1/2500

passages).

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

Ch

aum

on

t

CH

U A

d

CH

U p

édia

Co

url

ancy

Eper

nay

Lan

gres

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

yes

Vit

ry le

Fr

Ret

hel

Vo

uzi

ers

Nb de salles 10 13 5 18 6 4 6 5 6 7 5 10 15 4 3 2

Nb salles Théoriques 8-13 13-19 6-9 15-22 8-12 5-8 7-10 5-7 6-8 7-10 4-7 8-13 17-26 5-7 4-6 2-3

>90 80-89% 70-79 % < 70%

Tab. 3 : Ecart avec le nombre de salles théoriques selon les recommandations

4.1.2 Nombre de postes de SAUV

Selon les recommandations de la SFMU, le nombre de poste de SAUV est supérieur à 1/15000

passages par an ou 1/5000 hospitalisations par an5.

Fig. 4 : Nombre de postes SAUV / Nombre de passages

4 établissements ne répondent pas au nombre de postes de SAUV recommandés en fonction de leur

niveau d’activité. Cela entraine inévitablement une inadéquation des moyens de surveillance et de

sécurité mis en œuvre pour ces patients critiques.

4 RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION, L’UTILISATION, ET L’EVALUATION D’UNE SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES. Société Française de Médecine d’Urgence. 2003 5 ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence. 2004

A

B

C

D

E

F

GH

J

KL

M

N

O

PQ

0

1

2

3

4

5

0 15000 30000 45000 60000

Nombre de

SAUV théorique


Remarque : Le CHU dispose de 3 salles d'examen "lourdes" mais ne correspondant ni à l'organisation

ni aux recommandations d'une SAUV. Un projet de création d'une SAUV avec 3 postes est à l'étude.

4.1.3 Nombre de lits d’UHCD

Fig. 5 : Nombre de séjours UHCD / Nombre de passages

L’Analyse de ce graphique permet d’identifier des pratiques d’utilisation de l’UHCD qui sont très

différentes d’un centre à l’autre. Les établissements se trouvant au-dessus de la courbe ont un

recours beaucoup plus fréquent à l’UHCD que les autres. Le taux moyen de recours à l’UHCD après

passage aux urgences est de 7,4%, ces établissements ont un taux allant de 11 à 18,7%.

Ces variations peuvent être expliquées par plusieurs facteurs :

- des difficultés d’accès aux examens complémentaires ou avis spécialisés dans des délais courts,

- un aval saturé obligeant le passage en UHCD dans l’attente de trouver un lit d’hospitalisation adapté (cf taux de mutation fig 7),

- un dysfonctionnement de l’organisation de l’établissement imposant l’hospitalisation en UHCD (en particulier de nuit) avant passage en unité de soins conventionnelle (cf taux de mutation fig 7),

- des pratiques de facturation. Des compléments d’information sont donc nécessaires afin de déterminer quels sont les raisons de

cette activité importante.

Fig. 6 : Nombre de lits UHCD / Nombre de séjour UHCD

A

B

C

D

E

F

G

H

J

K

L

M

N

O

P

Q

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

A

B

C

D

E

F

G

HJ

K

LM

N

O

P

Q

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 1000 2000 3000 4000 5000


4 établissements (rouge) semblent avoir une UHCD sous dimensionnée par rapport à leur activité,

avec un nombre de patients/lit/an compris entre 525 et 844, pour une valeur moyenne régionale à

298. Leur DMS est par ailleurs comprise entre 0,3 et 0,4j (DMS régionale à 0,7j). Cette sur-

occupation, avec des personnels pas toujours en corrélation est sans aucun doute source de tension.

Ces données peuvent être notamment expliquées par des patients administrativement comptés

comme hospitalisés en UHCD, sans être physiquement présents au sein de l’unité. Il s’agit de patients

séjournant aux urgences, pour lesquels une hospitalisation UHCD est créée pour des raisons de

valorisation (passage prolongé aux urgences, ou actes techniques lourds avant transfert), ce qui

semble être confirmé par une DMS très courte (Cf taux de transfert fig 7).

4 autres UHCD (vert) semblent sur-dimensionnées, avec un nombre de patients/lit/an compris entre

175 et 245. Pour autant ces UHCD ont une DMS moyenne à 1,1j correspondant à des prises en

charges plus globales et une charge de travail soignante plus conséquente.

Fig. 7 : distribution des séjours UHCD selon mode de sortie

Rq : l’UHCD de Courlancy n’est ouverte que depuis le 10/12/2012

Selon les recommandations de la SFMU, l’UHCD doit comporter au minimum 2 à 4 lits pour 10 000

passages, avec un minimum de 4 et un maximum de 166.

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

Ch

aum

on

t

CH

U A

d

CH

U p

édia

Co

url

ancy

Eper

nay

Lan

gres

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

yes

Vit

ry le

Fr

Ret

hel

Vo

uzi

ers

Nb Lits installés 10 8 4 12 7 4 4 4 4 3 8 8 15 4 4 2

Nb lits Théoriques

5-10 7-15 4-7 9-18 4-9 3-5 4-8 2-5 3-6 4-8 2-5 5-10 10-20 3-5 2-5 1-3

Tab. 8 : Calcul du nombre de lits UHCD selon le nombre de passages (SFMU)

Eu égard au nombre de passages aux urgences, à leur activité et leur nombre de lits installés les

UHCD de Charleville, Chaumont, Sedan et Rethel semblent sous-dimensionnées.

6 RECOMMANDATION DE LA SFMU CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION, L’UTILISATION ET L’EVALUATION DES UHCD. Société Française de Médecine d’Urgence. 2001

0,44 0,460,51

0,98

0,43

0,53

0,440,40

0,35

0,47

0,560,49

0,33

0,440,32

0,30

0,33

0,26

0,510,60

0,400,35

0,36

0,21 0,07

0,03

0,02 0,24 0,140,26

0,08 0,05 0,11 0,06 0,13

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

CH

U R

eim

s

Co

url

ancy

Ep

ern

ay

Lan

gre

s

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

yes

GH

SA

décès

autre

transfert

mutation MCO

domicile


4.1.4 Etat et adéquation des locaux à l’activité

Superficie :

Fig. 9 : ratio superficie totale / nombre de passages annuel

Les recommandations actuelles ne proposent pas de norme de superficie des locaux selon l’activité.

Cependant les audits réalisés par la SFMU ont permis d’observer une superficie totale variant entre 30

et 70m² (avec une moyenne à 40m2) pour 1000 passages. La superficie totale, le nombre de salles, de

bureaux… doivent être adaptés au nombre de passages, aux taux d’occupation ponctuels, aux durées

moyennes de passages, aux variations saisonnières et aux pics d’activité, au nombre de médecins et

de personnel paramédical7. Sur la courbe ratio superficie totale / nombre de passages annuel (fig. 9)

la ligne symbolise la moyenne de 40m²/1000 passages observée par la SFMU (la moyenne constatée

dans la région est de 49m²). Les services situés sous la courbe de tendance peuvent être considérés

comme sous dimensionnés.

Accueil :

La zone d’accueil est un point essentiel dans l’organisation du service. Les recommandations insistent

sur la zone dédiée au travail de l’IOA permettant un tri infirmier et une organisation graduée de la

prise en charge8, et sur la séparation des flux arrivant à pied ou en brancard7. Nombreux sont les

services qui ne présentent pas des caractéristiques satisfaisantes sur la zone IOA et la séparation des

flux, de même que sur les zones d’attente avant prise en charge et le respect de la confidentialité. Un

service fait état d’une zone d’accueil ne présentant pas de caractéristiques suffisamment

sécuritaires.

Circuit et flux :

Ils doivent faire l’objet d’une étude approfondie afin d’être adaptés aux modalités de

fonctionnement et à l’activité du service : traumatologie – consultations de médecine / patient

hospitalisé, Adulte/enfants… par ailleurs le fonctionnement du service doit respecter une « marche

7 ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence. 2004 8 COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES DES URGENCES. Analyse et propositions CNHU. Janvier 2013

B

F

GJP

KO

H

A

D

N

M

E

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000


en avant » et privilégier une proximité avec les salles de radiographie conventionnelle qui nécessitent

de nombreux déplacements de patients7. Plusieurs services déclarent devoir améliorer cette

dimension.

accu

eil

zon

es a

tten

te

atte

nte

co

uch

ée

flu

x, c

ircu

it

SAU

V

UH

CD

vetu

sté

sup

erfi

cie

insu

ff

sécu

rité

reco

nst

ruct

ion

rén

ova

tio

n t

ota

le

rén

ova

tio

n p

arti

elle

Chalons X X 2006

Charleville X 2006

Chaumont X X X X

CHU Adulte X X X 1999

CHU Pédia X X X X X X X X

Courlancy X 2012

Epernay X X X X X X X 2002

Langres X X 2001

Rethel X X X X X 1996

Romilly X X 2003

Sedan X X X 2009

St André X X

St Dizier X 2009

Troyes X 2007

Vitry le Fr X X 2002

Tab 10 : Etat des locaux : zones déclarées comme non satisfaisantes

Eu égard à ce constat (réalisé à partir d’éléments déclaratifs des professionnels et de constats

effectués lors des visites sur site), 3 services nécessitent une restructuration architecturale profonde.

9 autres, généralement rénovés plus récemment, nécessitent des réaménagements ou

agrandissements partiels, en particulier pour adapter la zone d’accueil, d’attente couchée ou l’UHCD

aux nouvelles recommandations et au flux d’activité actuel.


4.1.5 Synthèse Architecture

Le CNUH identifie la vétusté, l’inadéquation de l’architecture ou des superficies comparée à l’activité

comme étant source de tension, et l’absence de réfection notable depuis 10 ans comme un facteur de

risque9.

Nb

Sal

les

Nb

SA

UV

UH

CD

Etat

, ad

équ

atio

n

TOTA

L

A Chalons

B Charleville

C Chaumont

D CHU Adulte

E CHU Pédia

F Courlancy

G Epernay

H Langres

J Romilly

K Sedan

L St André

M St Dizier

N Troyes

O Vitry le Fr

P Rethel

Q Vouziers

Tab 11 : Synthèse Architecture

L’inadéquation des locaux engendre immanquablement des dysfonctionnements dans la prise en

charge des patients, qui se traduisent par des retards ou l’encombrement des structures (SAUV,

UHCD) et des patients dans les couloirs. C’est un facteur de tension au sein de l’équipe du service

d’urgence, dont la causalité n’est pas imputable le plus souvent au service, mais dont l’équipe subit

directement les conséquences9.

9 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013


4.2 Activités et effectifs médicaux et soignants

4.2.1 Activité en 2012

Fig 12 : Nombre de passages aux Urgences et d’hospitalisations en UHCD (données SAE)

Fig 13 : Répartition des modes de sortie après passage aux urgences (données RPU)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

-5000

5000

15000

25000

35000

45000

55000

URG UHCD

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Dom Mut Tft moyenne Dom


Fig. 14 : Activité SMUR (données SAE)

Les SMUR de Charleville, Troyes et Chalons disposent d’une antenne SMUR déportées,

respectivement situées à Fumay, Bar-sur-Aube et Sainte-Ménehould. L’antenne SMUR de Sézanne

était rattachée au SMUR d’Epernay jusqu’en juillet 2012, puis au SMUR de Romilly. Ces chiffres

prennent en compte l’activité de ces antennes.

4.2.2 Effectifs médical et infirmier comparés à l’activité

Fig. 15 : Nombre de passages par médecin et IDE affectés dans le service

Le nombre moyen de passages par ETP médecin (réel) varie entre 1700 et 2500/an dans les services à

activité mutualisée Urgences-SMUR. Il est plus important dans les structures à activité urgences

exclusives et anormalement élevé au CHU pédia.

Concernant le nombre moyen de passages par IDE (ETP), ils varient entre 950 et 1200. Les sites de St

André, Courlancy et Troyes sont au-dessus de ces ratios.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

prim sec

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

médecin IDE

*avec antenne SMUR

*activité Urgences exclusive


4.3 Organisation de l’équipe médicale

4.3.1 Organisation de la présence médicale dans le service

Afin d’approcher la charge de travail par médecin présent, le ratio nombre de passages

journaliers/médecin puis par médecin + interne a été calculé pour chaque site en période de jour

(8h30-18h30) et de nuit. L’activité d’un interne a été considérée comme étant égale à 60% de celle

d’un médecin senior. En période de jour la variabilité de la présence des internes n’est pas prise en

compte.

Les sites de Charleville, Troyes, Courlancy, St André, du CHU Adulte et Pédia ont des médecins

exerçant une activité urgences exclusive, contrairement aux autres établissements ou les personnels

sont mutualisés pour les activités d’urgences et de SMUR. L’équipe de SMUR exerce donc aux

urgences, et se trouve soustraite de ce personnel en cas de sortie SMUR.

Fig. 16 : Ratio nombre de passages/médecin

En journée, la moyenne par praticien présent (prenant en compte l’activité des internes) est de 11,6

patients/médecin. En période de nuit, elle est de 9,3 patients/médecin. Elle est respectivement de

14,6 et 13,6 sans prise en compte de l’activité des internes. La charge de travail est également à

nuancer en fonction de la typologie des patients pris en charge et de leur orientation (les patients

nécessitant une hospitalisation représentent une charge de travail supérieure à ceux regagnant leur

domicile – cf Fig. 13).

0

5

10

15

20

25

30

MED MED+INT

0

5

10

15

20

25

30

MED MED+INT

JOUR

NUIT




Par ailleurs, les sites de Romilly et de Charleville ont des effectifs médicaux de nuit inférieurs aux

objectifs affichés par le SROS-PRS.

Le CHU Pédia est quant à lui le seul site à plus de 20.000 passages/an à n’avoir qu’un seul praticien

durant les périodes de PDS. Il est à noter que celui-ci assure également l’astreinte pour le service de

pédiatrie A (y compris la visite les dimanches et jours fériés).

Le GHSA dispose d’une organisation particulière, la mutualisation des fonctions urgences-SMUR-

UHCD englobe également l’activité USC, source de surcharge de travail pour les médecins en poste.

4.3.2 Accueil d’internes de médecine

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

Ch

aum

on

t

CH

U A

d

CH

U p

édia

Co

url

ancy

Eper

nay

Lan

gres

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

yes

Vit

ry le

Fr

Ret

hel

Vo

uzi

ers

Nb internes du service 3 3 2 4 5 0 3 0 2 2 0 2 4 2 0 0

Nb interne en PDS 2 2 1 4 2 0 1 0 1 1 0 1 2,5 1 0 0

Tab. 17 : répartition des internes par structure d’urgences (mai 2013)

Au-delà de leur participation à l’activité des urgences, l’accueil des internes est un facteur

dynamisant pour un service d’urgences, favorisant également le recrutement médical.

L’absence d’accueil d’interne peut donc être considérée comme participant à la tension du service.

4.3.3 Gestion du temps de travail (temps travail non clinique)

Les structures d’urgence de la région sont reconnues comme activité à temps continu. Les

urgentistes y effectuent un temps de travail organisé en conformité avec le CSP. Le temps de travail

hebdomadaire à réaliser intégrant le temps de garde est de 48h par semaine10.

Cependant le temps de travail dédié aux tâches administratives de gestion de service, de formation,

de participation aux travaux institutionnels transversaux intra-établissement ou inter-établissements,

n’est le plus souvent pas pris en considération. Il n’est pas reconnu officiellement, donnant lieu soit à

du temps additionnel, soit réalisé sur le temps de repos des praticiens.

En 1998, l’ARH Ile de France publiait des recommandations où elle reconnaissait un temps non-

clinique dédié à la structure à hauteur de 20%11. En 2010, Samu Urgences de France diffuse des

recommandations intégrant ce forfait de 20% de temps de travail non posté dans le calcul du temps

médical12.

Par ailleurs SUdF préconise également l’attribution de 0,5 ETP pour la charge de direction d’une

structure d’urgence et la même quotité de temps pour la charge de « direction » telle que CME,

Directoire, chefferie de pôle. Cette attribution spécifique de temps dédié n’est le plus souvent pas

prise en compte dans la région.

10 Circulaire DHOS/M 2 n° 2002-58 du 30 janvier 2002 relative à la mise en œuvre du protocole d'accord du 22 octobre 2001 relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers 11 ARHIF - Recommandations sur la permanence médicale et paramédicale dans un service d'urgence - décembre 1998 12 Ressources médicales nécessaires au bon fonctionnement d’une structure d’urgences. SAMU-

Urgences de France. Décembre 2010


4.3.4 RMM

La RMM est un outil qui participe au développement professionnel continu, à la démarche de

certification des établissements de santé (critère 28a) et au système de gestion des risques d'un

établissement de santé. De par la typologie de son activité, la multiplicité des intervenants et son

mode d’organisation, le secteur des urgences se prête tout particulièrement à la mise en place de cet

outil d’évaluation des pratiques professionnelles.

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

Ch

aum

on

t

CH

U A

d

CH

U p

édia

Co

url

ancy

Eper

nay

Lan

gres

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

yes

Vit

ry le

Fr

Ret

hel

Vo

uzi

ers

O O O O ? N O O N N O O O O N N

Tab. 18 : Organisation d’une RMM (données SAE)

Selon le CNUH, l’absence de staff médical, de RMM, d’activité d’enseignement est un facteur de

fragilité. Ces activités étant incompatibles avec le temps travail posté, leur réalisation est

conditionnée par la reconnaissance d’un temps de travail non clinique, qualifié de structurant pour les

médecins13.

4.3.5 Effectif médical et difficultés de recrutement

ACTUEL THEORIQUE RECOMMANDE DEFICIT

Chalons 14,8 15,1 15,6 -5%

Charleville (Urg + SAMU-SMUR)

20 28,1 30,7 -35%

Chaumont 8 11,4 12,6 -35%

SAMU 52 2,6 4,7 4,7 -45%

CHU Adulte 10,5 12,2 12,7 -15%

SAMU-SMUR 51 14,7 15,5 16 -10%

CHU pédia 3,65 6,8 10,6 -65%

Courlancy 5 5,6 6,6 -20%

Epernay 9,9 10,1 10,6 -5%

Langres 7 9,4 9,9 -30%

Romilly 11 12,6 14,7 -25%

Sedan 8 10,8 10,6 -25%

St André 6 4,7 6

St Dizier 12,65 10,8 11,3

Troyes 11 12,8 13,3 -15%

SAMU 10 13 18,9 19,4 -30%

Vitry le Fr 5,9 9,5 10 -45%

Rethel 7 9,5 10,6 -35%

Vouziers 3 4,7 4,7 -35%

Tab. 19 : Effectifs réels et théoriques

L’effectif actuel de chaque structure prend en compte les postes pourvus tels que déclarés par les

établissements. Il ne prend pas en compte les personnels vacataires ni les intérimaires.



L’effectif théorique a été calculé à partir de l’organisation de présence médicale telle qu’existante

dans chaque structure actuellement. Le temps de travail par médecin est de 1852h/an.

L’effectif recommandé s’appuie sur l’organisation de présence médicale adaptée à l’activité, aux

recommandations professionnelles (incluant du temps non clinique à hauteur de 0,5 ETP/structure)

et aux objectifs du SROS - PRS.

Sous réserve de l’exactitude des effectifs déclarés, la région est en déficit de 19% sur l’effectif

théorique et de 23% sur l’effectif recommandé.

Le recrutement est déclaré comme posant de réelles difficultés sur les structures de Chaumont,

GHSA, GHAM, Vitry-le-François et Langres. Par ailleurs nombreuses sont les structures où les postes

ne sont pas ouverts au recrutement en nombre suffisant.

4.3.6 Synthèse organisation de l’équipe médicale

org

Med

Inte

rnes

effe

ctif

Rec

rute

men

t

TOTA

L

Chalons

Charleville

Chaumont

CHU Adulte

CHU pédia

Courlancy

Epernay

Langres

Romilly

Sedan

St André

St Dizier

Troyes

Vitry le Fr

Rethel

Vouziers

Tab. 20 Synthèse organisation de l’équipe médicale

L’organisation de l’équipe médicale est identifiée par le CNUH comme influençant directement la

perception de la tension par les personnels médicaux et soignants. Certains des paramètres peuvent

être la cause ou la conséquence de la tension. L’organisation de la présence médicale, le nombre de

gardes par médecins, l’importance du temps additionnels imposé par le fonctionnement de la

structure, l’absence de temps non-clinique, les difficultés de recrutement, le recours à l’intérim, le turn

over de l’équipe sont autant d’indicateurs prédictifs de la tension14.

14 Proposition concernant le diagnostic des services d’urgences en tension. Groupe de travail « Analyse et prévention des risques pour les équipes de structure d’urgences » P Carli. CNUH 2013


0 4 8 12 16 20 24

Chalons

Charleville

Chaumont

CHU Adulte

CHU pédia

Courlancy

Epernay

Langres

Romilly

Sedan

St andré

St Dizier

Troyes

Vitry le Fr

Rethel

Vouziers 6300

11800

13400

51300

24000

13200

20700

16600

13500

20700

15000

23200

44600

18500

38900

25100

4.4 Fonctionnement du service

4.4.1 Tri Infirmier et organisation graduée de la prise en charge

- L’accueil

L’accueil est un temps déterminant dans l’organisation d’une structure d’urgence,

étant le premier temps de contact et d’évaluation du patient, moment de la

priorisation de la prise en charge, l’ensemble étant à l’origine de la structuration de

la suite de la prise en charge.

Fig 21 : amplitudes horaires de l’accueil administratif et IOA

La présence d’un accueil administratif évite le transfert de cette charge vers le

personnel soignant diminuant sa disponibilité, et permet une meilleure qualité de

recueil des données en vue de la facturation.

La présence d’une IOA est devenue réglementaire, selon le niveau d’activité (Art. D.

6124-18 du CSP). Le seuil à partir duquel il parait souhaitable que ce poste soit créé

semble être 15.000 passages. Ses missions sont : accueillir le patient et son

accompagnant, définir les degrés de priorité de prise en charge médicale, et choisir le

lieu de soins adapté. Ce processus complet est appelé le tri15.

Selon les recommandations, l’IDE occupant la fonction d’IOA se consacre

exclusivement à cette fonction, pour des raisons de disponibilité et de présence à

15 C MAILLARD-ACKER. Infirmière Organisatrice de l’Accueil et référentiel. SFMU 2012

accueil administratif IOA Nb passages


l’accueil. Dans la figure 21, seuls les services disposant d’une IOA dédiée sont

représentés.

Les amplitudes horaires de l’accueil administratif et de l’IOA devraient être en

adéquation avec le niveau de fréquentation de la structure.

- Circuit court

Il s’agit d’une filière concernant les malades ne présentant pas un risque vital et

n’ayant pas besoin d’examen complémentaire nécessitant un délai > 1h. Les études

ont montré que la fluidité globale du service s’améliorait lorsque cette filière était

mise en place16. Elle concerne donc les services ayant une activité soutenue (>15.000

passages) et peut n’être mis en œuvre qu’au moment des afflux.

En fonction du flux accueilli, il peut être souhaitable de disposer de locaux dédiés à

ce circuit court séparés du flux conventionnel des urgences.

Les structures de Charleville, Saint-Dizier et Troyes disposent d’un personnel dédié à

cette activité.

- Suivi des temps d’attente et de prise en charge

Le suivi de l’évolution des temps d’attente et de prise en charge sont des indicateurs

de pilotage essentiels des SU, préconisés de longue date par les sociétés scientifiques

et reconnus par le CNUH comme participant aux indicateurs de tension. Selon les

données déclaratives SAE, 10 établissements effectueraient ce suivi.

Cependant selon les données extraites de la transmission des RPU (la dernière

colonne du tab. 22, fournit le taux de remplissage du champ temps d’attente des

fichiers RPU des ES), les données relatives aux temps d’attente ne sont pas toujours

exploitables ou exhaustives, en extraction directe des systèmes d’information. Il y a

donc un travail à mettre en œuvre pour en améliorer la qualité et l’exhaustivité des

RPU (cf Annexe 2), et donc leur exploitation secondaire.

Circuit court loc. dédiés

temps attente*

RPU

Chalons R R ? 97%

Réalisé

Charleville R R oui 2% Oui

Chaumont S non 100%

CHU Adulte N N oui 96% souhaitable

CHU pédia N ? 96%

Courlancy non 98%

Nécessaire

Epernay R S oui 99% Non

Langres R S oui 96%

Romilly oui 91%

Sedan S oui 4%

St andré oui 60%

St Dizier R R non 76%

Troyes R R non 3%

Vitry le Fr oui 95%

Rethel oui 95%

Vouziers oui 95%

* données SAE

Fig. 22 : Caractéristiques de fonctionnement des SU

16 COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES D’URGENCES. CNUH Janvier 2013


4.4.2 Informatisation du service

Toutes les structures d’urgences de la région sont informatisées et les RPU de la région remontent

tous vers le concentrateur régional au SIS-CA, excepté l’accueil pédiatrique de Charleville Mézières.

Cependant certaines prises en charge déclarées comme passages aux urgences, mais réalisées sur

des sites distincts (en particulier pédiatriques) ne font ni l’objet d’un dossier informatique ni de la

transmission d’un RPU.

Fig 23 : répartition des logiciels informatiques

Même si l’informatisation est relativement bien développée dans la région, l’intégration de ces

produits n’est dans l’ensemble pas satisfaisante, obligeant l’ouverture de plusieurs logiciels

successivement ou simultanément pour saisir le dossier médical, consulter les résultats de biologie,

récupérer l’imagerie, saisir les données relatives au PMSI ou au codage des actes, consulter les

antécédents…

Les solutions matérielles mises à disposition des professionnels des urgences ne sont pas non plus

toujours adaptées, avec des parcs vieillissants, ou encore inadaptés, (par exemple : absence de

solution d’identification autre que la saisie manuelle d’identifiant/ mot de passe).

L’ensemble nécessite une attention particulière des établissements car source d’augmentation de la

charge de travail, de complications voir d’erreurs (identito-vigilance), d’allongement des délais de

prise en charge. Ces éléments participent à la tension de ces services.

4.4.3 Filières de prise en charge

- Permanence des soins ambulatoire – Maison médicale de garde

Aucune des SU n’a de lien particulier, formalisé, organisé avec la PDSA de son

secteur. Pour autant les SU assurent la PDSA en nuit profonde. 4 établissements

accueillent dans leurs locaux la maison médicale de garde, sans pour autant avoir

établi de lien particulier. Ces structures n’ont pas eu d’influence sur l’évolution de

l’activité des SU ni sur l’orientation des patients.

Une meilleure interaction entre les 2 systèmes permettrait sans doute une

orientation optimisée des patients, vers la structure la plus adaptée à ses besoins.

- Accueil directe en urgence dans les unités de soins

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

Ch

aum

on

t

CH

U A

d

CH

U p

édia

Co

url

ancy

Eper

nay

Lan

gres

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

yes

Vit

ry le

Fr

GH

SA

N USIC REA

CARDIO PEDIA

CARDIO REA

N CARDIO

CHIR VASC

USC CARDIO PEDIA

USC USC

MEDECINE N REA REA

USIC REA

PEDIA USC

CHIR MED

Tab. 24 : Entrées directes en urgences (données déclaratives)

H++40%

URQUAL20%

DMU20%

DXCARE7%

Autre13%


Majoritairement ce sont les secteurs aigus (cardio, USC, réanimation) qui acceptent

un accueil direct de patients non programmés en urgence sans passage préalable aux

urgences. Pour autant cette organisation permet d’éviter des passages aux urgences

qui sont sans plus-value et généralement source de perte de temps, d’inconfort pour

le patient et de retard à l’accès de soins spécialisés.

- Accueil pédiatrique

Il se fait majoritairement aux urgences par des urgentistes. Le recours à un pédiatre

de garde ou d’astreinte est généralement facilité, sauf à Langres et Romilly.

Le CH de Charleville a individualisé une zone d’accueil pédiatrique pour les

pathologies médicales, indépendante de la structure des urgences, et fonctionnant

sous la responsabilité des pédiatres.

Les sites de Chalons et de Troyes disposent durant la journée, en semaine, d’un

accueil spécifique des urgences médicales pédiatriques au sein du service de

pédiatrie.

- Accueil Obstétrique

Il se fait quasiment exclusivement directement à la maternité sans passage aux

urgences. A Troyes un interne de gynécologie effectue un tri aux urgences. A

Chaumont et Epernay les parturientes sont prises en charges aux urgences

respectivement pour des grossesses de moins de 5 et 3 mois.

- Gériatrie

Malgré les recommandations encore récentes sur la nécessité d’un lien fort entre

gériatrie et urgences, l’intervention de l’équipe mobile de gériatrie lorsqu’elle existe

ou d’un gériatre n’est constatée que dans 4 établissements : Charleville, Epernay,

Saint-Dizier et Troyes.

- HAD

L’accès facilité, directement à partir des urgences, à une structure d’HAD, pour des

patients au profil médical ciblé pourrait permettre d’éviter certaines hospitalisations

conventionnelles en court séjour, et participer à la diminution de la tension

hospitalière. Une expérimentation est en cours entre les urgences du CH de Chalons

et l’HAD de Chalons en Champagne et pays d’Argonne.

4.4.4 Prestations médico-techniques

- Imagerie médicale

Concernant le Scanner, tous les sites d’urgences en ont un accès H24, sauf Vouziers.

Des difficultés sont à noter concernant l’accessibilité de nuit à Chaumont, ou sur

certains GIE lors des vacations privées. Lors des périodes de PDS, l’interprétation

n’est pas séniorisée au CHU, et l’accueil pédiatrique du CHU ne dispose plus de

service à proximité, mais doit se rendre dans les locaux de Robert Debré (distance

importante). Enfin, les délais d’obtention des comptes rendus sont parfois source

d’allongement important des délais de prise en charge.

Concernant l’accès à l’IRM : lorsqu’il existe sur site, il est d’accès difficile, voire

parfois impossible pour les SU car il n’existe pas de créneau réservé urgences. Seul

l’IRM du CHU intègre facilement les urgences.


- Biologie médicale

NFS tropo chimie Proc Urg

Chalons 90 120 120 N

Charleville 60 30 60 O

Chaumont 60 60 60 O

CHU Adulte 90 210 210 O

CHU pédia >120 - > 120 O

Courlancy 90 90 90 N

Epernay 60 90 90 O

Langres 150 60 120 O

Romilly 60 60 60 O

Sedan 90 5 90 O

St andré 90 90 90 O

St Dizier 70 70 70 O

Troyes 60 60 60 O

Vitry le Fr 40 50 45 O

Rethel 45 45 45 O

Vouziers automate enz. Cardiaques/GDS/Hb

Tab. 25 : Délais d’obtention des résultats d’examens de biologie (en mn)

Les délais d’obtention de ces résultats sont très disparates et souvent source

d’allongement du temps de prise en charge et de la durée d’attente des patients.

Cependant, la majorité des établissements dispose d’une procédure accélérée

permettant d’obtenir les résultats en urgences.

4.4.5 Accessibilité aux avis spécialisés

RDV post urg

rapide (24-36h) RDV ext urgent

spécialités concernées

Chalons N N

Charleville O N ortho, neuro, med G

Chaumont O N ortho, pedia, cardio, pneumo

CHU Adulte O N pneumo, OPH, ORL, uro

CHU pédia N N

Courlancy O O toutes spécialités

Epernay N N

Langres N N

Romilly O N cardio, ortho, chir dig

Sedan N N

St andré O O

St Dizier O N chir dig, vasc, ortho, uro, OPH, ORL, HGE

Troyes O N ?

Vitry le Fr N N

Rethel O O toutes spécialités

Tab. 26 : Accessibilité aux avis spécialisés non programmés

La possibilité d’avoir un recours facilité, dans un délai rapide (24 à 36h) après le passage aux

urgences à un avis spécialisé, permet d’écourter certaines prises en charges (en évitant l’attente de


l’avis spécialisé en urgence, déstructurant l’organisation de l’activité du spécialiste), voire d’éviter

une hospitalisation pour ce seul motif.

L’accès à des RDV en urgence (sans rendez-vous) auprès du spécialiste à la demande d’un médecin

généraliste permettrait d’éviter certains passages aux urgences.

4.4.6 Equipage SMUR

En Véhicule médicalisé léger (VML) ou unité mobile hospitalière (UMH), les équipages d’interventions

primaires sont généralement constitués de 3 membres : un médecin, un IDE et un conducteur,

conformément aux dispositions réglementaires (Art. D. 6124-13 du Décret n° 2006-577 du 22 mai

2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine

d'urgence).

Trois structures (Romilly, Vitry le François et Langres) ont actuellement un mode de fonctionnement

différent, l’équipage étant constitué d’un médecin et d’un IDE seulement. Il s’agit d’une source de

tension pour ces équipes, en particulier en terme de stress, de mise en difficulté quant aux

conditions de conduite automobile ou de localisation du lieu d’intervention, allant à l’encontre de la

sérénité et la concentration nécessaire aux professionnels lors d’une intervention SMUR.

4.4.7 Synthèse fonctionnement du service

acc

adm

IOA

circ

uit

co

urt

tem

ps

atte

nte

SI/R

PU

filiè

res

méd

ico

-tec

h

Bio

logi

e

avis

sp

é

équ

ipag

e SM

UR

TOTA

L

Chalons

Charleville

Chaumont

CHU Adulte

CHU pédia

Courlancy

Epernay

Langres

Romilly

Sedan

St andré

St Dizier

Troyes

Vitry le Fr

Rethel

Vouziers

Tab. 27 : Synthèse fonctionnement du service


4.5 Aval des urgences

4.5.1 CASNP (commission d’admission et des soins non programmés)

Cette commission (prévue par la circulaire 195/DHOS/01/2003 du 6 avril 2003 relative à la prise en

charge des urgences) a pour objectif de mettre en œuvre des mesures permettant d’anticiper les

situations de saturation de l’hôpital et de gérer les situations de crise.

Elle concerne toute l’activité non programmée et édicte des règles claires, partagées par la

communauté médicale, concernant l’admission des patients dans les services d’aval des urgences et

éventuellement les modalités de soins des patients hébergés dans les services d’une spécialité

différente de celle dont il relève primitivement. Elle organise les fermetures de lits, et peut

demander au directeur de déclencher un plan hôpital en tension, si l’état de saturation de l’hôpital le

nécessite.

existence missions président

Chalons N

Charleville N

Chaumont O pas de fonction réelle URG

CHU O gestion et évaluation du dispositif d'hospitalisation inadaptées Med int

Courlancy N

Epernay O fermeture des lits, règles d'hospitalisations inadaptées, procédure d'organisation en cas de tension

URG

Langres N

Romilly O définir modalités hospit, de consultations et d'avis spécialisés non programmés

URG

Sedan N

St André N

St Dizier O définit modalités d'admission des patients à partir de la SU et la gestion des situations de tensions

direction QGDR

Troyes O faciliter la gestion des hospit inadaptées Pdt CME

Vitry le Fr N

GHSA N

Tab. 28 : Commission d’admission et des soins non programmés

La CASNP existe dans 40% des établissements de la région. Elle est alors présidée par un urgentiste

dans 50% des cas, même si ce n’est pas la configuration la plus souhaitable pour faciliter les

arbitrages. Lorsqu’elle existe, ses missions semblent opérationnelles et en cohérence avec

l’instruction. Certains établissement n’ont pas mis en place cette commission mais ont néanmoins

mis en place des organisations ou procédures favorisant l’organisation des hospitalisations, c’est

notamment le cas de Chalons et du GHSA.

Le CNUH recommande que cette commission voit son autorité opérationnelle affirmée par la

gouvernance de l’établissement, et qu’elle dispose de tableaux de bord lui permettant d’évaluer

l’efficacité des mesures concernant l’aval des urgences17.

17 Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. CNUH Juin 2013


4.5.2 Dispositif Hôpital en tension

Le plan hôpital en tension est la réponse à la saturation de l’établissement de soins (Circulaire

DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006). Il permet d’imposer aux services cliniques des mesures

coercitives sur l’admission des patients. Il constitue une situation d’exception.

Le CNUH précise : «ce plan constitue une arme dissuasive. En effet si la gestion de l’aval n’obtient pas

un consensus, il permet une déprogrammation autoritaire dont l’ensemble de la communauté

médicale comprend le danger. A ce titre, tout doit être fait pour ne pas avoir à l’utiliser, mais son

élaboration doit être rendue obligatoire 18».

Actuellement seuls 2 établissements dans la région disposent d’un tel plan structuré et fonctionnel

(Troyes et Epernay)19. D’autres établissements mettent en œuvre en cas de besoin des mesures

correctrices pour diminuer les tensions.

L’enquête régionale de mars 2013 a permis d’identifier un certain nombre de problématiques :

- Les urgences sont le plus souvent seules face à ces difficultés d’aval, avec une

insuffisance de soutien de la direction et des autres services de soins,

- Les ES ne prennent pas suffisamment en compte l’activité non programmée dans

leur organisation (capacité d’hospitalisation dédiée à l’activité non programmée

insuffisante, disponibilité des spécialistes..) car déstructurante et mal valorisée,

- Une augmentation de ces situations de tension est prévisible : diminution du nombre

de lits, augmentation des alternatives à l’hospitalisation, vieillissement de la

population, évolution de la démographie médicale, augmentation du recours aux

urgences par transfert de la PDSA vers les ES…

- Les indicateurs de tension sont inexistants ou peu performants (fiabilité, recueil

manuel…)

- Il n’y a peu ou pas d’anticipation de ces situations.

Le CNUH propose de formaliser et rendre obligatoire à court terme le plan hôpital en tension en appui

des mesures de gestion des lits, et d’inscrire ces mesures dans la certification des établissements18.

4.5.3 Structuration des pôles comprenant le service d’accueil des urgences

Le CNUH estime que le pôle dans lequel le SU est inscrit doit comprendre les principaux services

impliqués dans l’aval des urgences, facilitant la fluidification du flux des patients des urgences18.

Dans la région environ la moitié des SU répondent à ce critère. Les autres sont le plus souvent

rattachés à un pôle des spécialités de « l’aigu » ou d’activités médico-techniques.

Ch

alo

ns

Ch

arle

ville

Ch

aum

on

t

CH

U A

d

CH

U p

édia

Co

url

ancy

Eper

nay

Lan

gres

Ro

mill

y

Sed

an

St A

nd

ré

St D

izie

r

Tro

iyes

Vit

ry le

Fr

GH

SA

N O N N O O N O N N N N O O O

Tab. 29 : Le pôle d’appartenance de la SU comprend au moins un service principalement impliqué

dans l’aval

La reconfiguration des pôles auxquels les SU sont rattachés doit être prise en considération dans la

démarche d’amélioration de l’aval des SU des ES.

18 Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. CNUH Juin 2013 19 Enquête Régionale Hôpital en Tension. RESURCA mars 2013


Le CNUH recommande de favoriser l’intégration du service d’urgence et de ses principaux services

d’aval dans un même pôle et d’inscrire la gestion de l’aval des urgences dans le contrat de pôle18.

4.5.4 Mutations et transferts à partir des urgences et de l’UHCD

Mutations à partir des urgences :

La gestion de l’aval est un facteur majeur de tension dans les équipes d’urgences. La saturation de

l’aval des urgences est la cause principale d’encombrement de la SU20.

Nb lits Med-Chir*

Nb mutation/j**

Taux (%)

Chalons 232 18 7,8 Charleville 408 28 6,9 Chaumont 210 15 7,1 CHU Adulte 859 32 3,7 CHU Pédia 105 5 4,8 Courlancy 294 6 2,0 Epernay 185 12 6,5 Langres 82 7 8,5 Romilly 62 4 6,5 Sedan 163 17 10,4 St André 161 - - St Dizier 226 16 7,1 Troyes 470 43 9,1 Vitry 101 10 9,9 GHSA 88 (6) -

* données SAE ** données RPU

Tab 30 : Ratio nombre de mutation des urgences/nb lit de l’ES

Pour approcher l’importance de la disponibilité en lit et donc de l’aval des urgences, nous présentons

un ratio pour chaque SU du nombre de mutation journalière moyenne (hospitalisation dans le même

établissement) divisé par le nombre de lits de médecine et chirurgie installés dans l’établissement.

La moyenne régionale de ce ratio est de 6,3% (219 mutations sur un total de de 3485 lits installés).

Plus le taux est élevé plus les risques de tension existent. L’interprétation de ce taux devrait être mis

en lien avec le taux d’activité programmée (approché dans le tableau 32) et le taux de remplissage

des ES afin d’approcher au plus juste la notion de tension.

Transfert à partir des urgences et de l’UHCD :

Les transferts ne sont pas toujours réalisés par manque d’aval au sein de l’établissement mais

également par inadéquation du plateau technique. Ils représentent cependant une charge de travail

supplémentaire et participent à la tension de la SU.


Remarque :

Les données d’orientation à la sortie des

urgences de St André n’apparaissent pas

car leur taux de validité technique des

données RPU de sortie ne permet pas

une extraction fiable.

Concernant le GHSA : Les données RPU

relatives aux mutations sont erronées car

inférieur au nombre d’hospitalisation à

l’UHCD sur la même période, donc

ininterprétables


La moyenne régionale du taux de transfert est de 3,14%. La variabilité des taux est importante en

fonction des ES, sans doute essentiellement lié à l’offre du plateau technique local. Les données de

Romilly incluent l’activité de l’antenne SMUR, par ailleurs ne disposant pas de lit de chirurgie,

l’intégralité des patients chirurgicaux sont donc transférés, dont une partie importante vers la

Clinique du pays de Seine, située sur le même site. Ces 2 motifs justifient le taux élevé de transferts.

Le CH de Langres est dans la même configuration concernant l’absence de lits de chirurgie, et

transfère ses patients chirurgicaux vers la Clinique de la Compassion, située sur le même site.

UHCD URG TOTAL

TAUX TRANSFERT

GLOBAL

Chalons 360 540 900 3,6

Charleville 366 653 1 019 2,6

Chaumont 512 470 982 5,3

CHU Reims 83 539 622 0,9

Courlancy 13 142 155 1,0

Epernay 255 237 492 2,4

Langres 87 688 775 5,7

Romilly 224 1487 1 711 8,5

Sedan 201 138 339 1,6

St Dizier 200 173 373 1,6

Troyes 215 208 423 0,8

GHSA 434 462 896 5,0

St André 106 - - -

Vitry NC 129 - -

Tab. 31 : Orientation des patients par transfert à la sortie de la SU

Remarques :

Les données d’orientation à la sortie des urgences de St André n’apparaissent pas car leur taux de validité technique des

données RPU de sortie ne permet pas une extraction fiable.

NC : données non communiquées.

4.5.5 Nombre d’entrées en MCO à partir des urgences

nb mutations/an à

partir du SU Nb séjours MCO 2012

Taux mutations SU/séjours MCO (%)

Charleville 10071 28865 35

Chalons 6388 16540 39

Chaumont 5627 12791 44

CHU Reims 16+ans 11633 49333 24

CHU Reims 0-15ans 1847 11614 16

Courlancy 2352 32459 7

Epernay 4236 10948 39

GHSA (2204) 6472 -

Langres 2605 5230 50

Romilly 1474 4324 34

Sedan 6276 12148 52

St Andre - 24833 -

St Dizier 5826 12442 47

Troyes 15568 34496 45

Vitry 3501 6811 51

Données RPU données PMSI

Tab 32 : taux de mutations à partir de la SU comparées aux séjours MCO de l’ES


On note une variabilité importante de ce taux allant de 7 à 52%, reflet de la typologie d’activité des

ES plus ou moins dépendante de l’activité non programmée passant par les urgences. Plus ce taux est

élevé, plus la saturation de l’établissement aura un retentissement importants sur la tension du SU.

Les données RPU relatives aux mutations à la sortie du SU du GHSA sont erronées car inférieur au

nombre d’hospitalisation à l’UHCD sur la même période, donc ininterprétables.

4.5.6 Synthèse aval des urgences

CA

SNP

Hô

pit

al e

n

ten

sio

n

Pô

le

mu

tati

on

s

et t

ran

sfer

ts

TOTA

L

Chalons

Charleville ?

Chaumont

CHU Adulte

CHU pédia

Courlancy

Epernay

Langres

Romilly

Sedan ?

St andré ?

St Dizier ?

Troyes

Vitry le Fr

GHSA ?

Tab. 33 : synthèse aval des urgences

Les établissements étiquetés rouges, doivent concentrer leurs travaux sur l’amélioration de l’aval des

urgences, en particulier dans la gestion des lits disponibles pour l’activité non programmée, et la

mise en œuvre d’un plan opérationnel hôpital en tension.


5 Synthèse générale du Diagnostic

En réponse à la commande du Directeur Général de l’ARS Champagne-Ardenne, ce document dresse

un diagnostic des structures d’urgences de la région visant à identifier les critères de tension pouvant

exister dans chacune d’elles.

Ce diagnostic a été établi à partir des visites réalisées sur chaque site et des données chiffrées

disponibles (SAE, RPU, PMSI) ou qui nous ont été transmises par les établissements.

Certaines données (en particulier issues des RPU) sont fragiles quant à leur fiabilité, et les

conclusions issues de leur analyse devront être vérifiées localement.

Six établissements accumulent des critères de tension et se retrouvent dans une configuration fragile

et instable. Des mesures devront être rapidement prises afin de répondre à leurs difficultés.

Le plan d’action régional sur les urgences devra en particulier :

- inciter les établissements à adapter leurs locaux de SU aux recommandations en vigueur et à

leur niveau d’activité

- proposer de valider les effectifs médicaux nécessaires au bon fonctionnement de chaque

structure et formuler des solutions innovantes afin de diminuer les problématiques de

recrutement

- engager une dynamique au sein des établissements afin qu’ils modifient leurs organisations

internes en vue de fluidifier le flux des urgences.

- proposer le suivi de ce plan par des indicateurs robustes et en partenariat avec le RESURCA.

Arc

hit

ect

ure

Org

Mé

dic

ale

Fon

ctio

nn

em

en

t

Ava

l

SYN

THES

E

Chalons

4

Charleville

5

Chaumont

10

CHU Adulte

5

CHU pédia

9

Courlancy

6

Epernay

4

Langres

8

Romilly

6

Sedan

8

St andré

4

St Dizier

5

Troyes

7

Vitry le Fr

9

Rethel

9

Vouziers

5

Tab. 34 : Synthèse générale

= 0 = 1 = 2 = 3

Afin de faciliter la lecture de ce

tableau, la somme de la

pondération des quatre chapitres a

été réalisée, donnant une échelle

de grandeur numérique reflet du

risque de tension correspondant à

chacune des structures.


ANNEXE 1


S2

6 2

01

3

CP

Comm

une

Naissance

Sexe

Mode entréeProvenance

Transport

Transport PECGravite

DP présentD

P valide

Sortie

Mode sortieDestinationOrient

GEM

SA

Attente

10

0%

10

0%

10

0%

10

0%

81

%7

3%

97

%8

4%

90

%7

4%

63

%9

6%

98

%9

7%

93

%7

9%

65

%

080000110

CH

Sedan

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

57%

57%

100%

100%

99%

98%

4%

4%

080000219

GH

SA

Reth

el V

ouzie

rs99%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

97%

97%

100%

96%

96%

96%

100%

95%

080000318

CH

Charle

ville

99%

100%

100%

100%

99%

95%

100%

100%

69%

99%

0%

100%

96%

96%

95%

99%

2%

100000090

CH

Tro

yes

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

25%

100%

100%

97%

100%

100%

100%

73%

3%

3%

100000199

GH

AM

Rom

illy98%

98%

100%

100%

98%

97%

98%

98%

99%

99%

99%

98%

98%

98%

98%

99%

91%

510000169

CH

Chalo

ns

99%

99%

100%

100%

9%

9%

100%

100%

100%

100%

99%

99%

99%

99%

99%

100%

97%

510000185

Cli C

ourla

ncy

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

1%

1%

1%

98%

98%

81%

80%

98%

98%

510000193

Cli S

t Andre

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

62%

0%

0%

74%

76%

74%

74%

76%

60%

510000235

CH

Epern

ay

99%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

99%

100%

100%

99%

97%

97%

97%

99%

99%

510000250

CH

Vitry

99%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

95%

510002447

CH

U R

eim

s100%

100%

100%

100%

35%

34%

98%

98%

99%

29%

29%

83%

98%

98%

97%

99%

96%

520000027

CH

Chaum

ont

100%

100%

100%

100%

100%

100%

91%

91%

100%

99%

99%

100%

100%

99%

99%

100%

100%

520000043

CH

Langre

s100%

100%

100%

100%

100%

100%

52%

52%

100%

91%

91%

100%

100%

100%

100%

100%

96%

520000068

CH

St D

izier

100%

100%

100%

100%

100%

0%

100%

59%

90%

79%

79%

100%

100%

100%

99%

89%

76%

ANNEXE 2

Etude de la qualité

des champs de

données RPU

(GCS SISCA- 8/2013)


ANNEXE 3 : Références

- Instruction n° DGOS/R2/2013/261 du 27 juin 2013 relative aux plans d’actions régionaux sur les urgences

- PROPOSITION CONCERNANT LE DIAGNOSTIC DES SERVICES D’URGENCES EN TENSION.

Groupe de travail « analyse et prévention des risques pour les équipes de structure

d’urgences » P Carli. CNUH 2013

- ARCHITECTURE DES SERVICES D’URGENCE. Recommandations de la Société Française de

Médecine d’Urgence. 2004

- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION, L’UTILISATION, ET L’EVALUATION D’UNE SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES. Société Française de Médecine d’Urgence. 2003

- RECOMMANDATION DE LA SFMU CONCERNANT LA MISE EN PLACE, LA GESTION,

L’UTILISATION ET L’EVALUATION DES UHCD. Société Française de Médecine d’Urgence. 2001

- COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES DES URGENCES. Analyse et

propositions CNHU. Janvier 2013

- Circulaire DHOS/M 2 n° 2002-58 du 30 janvier 2002 relative à la mise en œuvre du protocole d'accord du 22 octobre 2001 relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers

- RECOMMANDATIONS SUR LA PERMANENCE MEDICALE ET PARAMEDICALE DANS UN SERVICE D'URGENCE – ARHIF - décembre 1998

- RESSOURCES MEDICALES NECESSAIRES AU BON FONCTIONNEMENT D’UNE STRUCTURE

D’URGENCES. SAMU-Urgences de France. Décembre 2010

- INFIRMIERE ORGANISATRICE DE L’ACCUEIL ET REFERENTIEL. C MAILLARD-ACKER. SFMU 2012

- COMMENT AMELIORER LES FLUX AU SEIN DES SERVICES D’URGENCES. CNUH Janvier 2013

- PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE FACILITANT

L’HOSPITALISATION DES PATIENTS EN PROVENANCE DES SERVICES D’URGENCES. CNUH Juin

2013

- ENQUETE REGIONALE HOPITAL EN TENSION. RESURCA mars 2013

diagnostic des structures d’urgences - … · 4 version validee par le bureau du resurca –...

Documents