diagnostic de la syphilis nouveaux tests dr pinault ciddist brabois journée formation ciddist/cdag...

Diagnostic de la Diagnostic de la syphilis nouveaux syphilis nouveaux

teststestsDr PinaultDr Pinault

CIDDIST BraboisCIDDIST BraboisJournée formation CIDDIST/CDAG Journée formation CIDDIST/CDAG

11/09/201211/09/2012

Carte dCarte d’’identitéidentité

► spirochète Treponema pallidum pallidum (T. pallidum)

► 2001 mise en place d’un système de surveillance basé sur le volontariat.

► Mai 2002 campagne d’incitation au dépistage surles populations cibles mise en place ("Alerte syphilis") grâce aux efforts conjointsde la Direction Générale de la Santé, de la DDASS, de la Mairie de Paris (DASES) et de l’InVS.

SyphilisSyphilis

EpidémiologieEpidémiologie

Syphilis récentes : légère Syphilis récentes : légère augmentationaugmentation

• Surveillance : syphilis récentes (< 1 an)

• Sites : Ciddist, CDAG et CPEF dans 64% des cas

• Depuis 2005, > 50% des cas hors Ile-de-France

• HSH : entre 85% et 83%des cas de 2009 à 2011

• VIH+ : entre 35% et 38%des cas de 2009 à 2011

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Nb de cas de syphilis

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Nb de sites

Nombre de sites

Tous sites

Sites constants sur 3 ans

Hommes

Femmes

Réseau RésIST

CliniqueCliniquePrécoce : évolution de moins de 1 anPrécoce : évolution de moins de 1 an

► J0 = premier jour du chancre.J0 = premier jour du chancre.

► Incubation aléatoire classiquement 3 semainesIncubation aléatoire classiquement 3 semaines

► Primaire = chancre (unique, propre, induré, indolore, superficiel) Primaire = chancre (unique, propre, induré, indolore, superficiel) adénopathie non fistuliséeadénopathie non fistulisée

► Secondaire (inconstante) 3-10 semaines après le chancre, durée de Secondaire (inconstante) 3-10 semaines après le chancre, durée de la phase 1 à 12 moisla phase 1 à 12 moisRechute possible si absence de traitement (25%) dans les 4 Rechute possible si absence de traitement (25%) dans les 4 premières années premières années Manifestations cutanéo-muqueuses ++. Autres atteintes possibles Manifestations cutanéo-muqueuses ++. Autres atteintes possibles multiviscérale, signes cutanéo-muqueux très polymorphesmultiviscérale, signes cutanéo-muqueux très polymorphes-6 semaines: roséole; -6 semaines: roséole; -année: syphilides papuleuses grande simulatrice, atteinte palmo--année: syphilides papuleuses grande simulatrice, atteinte palmo-plantaire. Atteinte muqueuse, alopécieplantaire. Atteinte muqueuse, alopécieBiopsie Biopsie infiltrat dermique riche en plasmocytesinfiltrat dermique riche en plasmocytes

► Syphilis sérologique latenteSyphilis sérologique latente

CliniqueClinique► TardiveTardive

► Syphilis latenteSyphilis latente► Syphilis tertiaire (gommes) peau, muqueuses, Syphilis tertiaire (gommes) peau, muqueuses,

viscères (aorte, système nerveux)viscères (aorte, système nerveux)► Neurosyphilis: méningite chronique syphilitique +/- Neurosyphilis: méningite chronique syphilitique +/-

atteinte vasculaire +/- atteinte parenchymateuse atteinte vasculaire +/- atteinte parenchymateuse (paralysie générale) et cordons postérieurs de la (paralysie générale) et cordons postérieurs de la moelle (tabès)moelle (tabès)complication : paralysie des paires crâniennes : complication : paralysie des paires crâniennes : atteinte oculaire, abolition des réflexes atteinte oculaire, abolition des réflexes photomoteurs, signe dphotomoteurs, signe d’’argyll-robertsonargyll-robertson

► Moins de 10% des syphilis récentes non traitées Moins de 10% des syphilis récentes non traitées évoluent vers le stade tertiaireévoluent vers le stade tertiaire

► Ce délai ne peut en pratique être Ce délai ne peut en pratique être déterminé qudéterminé qu’’en cas :en cas :

- - de séroconversion documentée, de séroconversion documentée,

- de symptômes de syphilis primaire - de symptômes de syphilis primaire ou secondaire identifiés, ou secondaire identifiés,

- de contage connu- de contage connu

Situation nécessitent un Situation nécessitent un dépistage de la syphilisdépistage de la syphilis

• Hommes ayant des rapports sexuels avec des Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommeshommes

• Partenaires sexuels de patient ayant une syphilisPartenaires sexuels de patient ayant une syphilis• Personnes détenuesPersonnes détenues• Personnes en situation de prostitution ou ayant des Personnes en situation de prostitution ou ayant des

rapports non protégés avec des personnes en rapports non protégés avec des personnes en situation de prostitutionsituation de prostitution

• Patients avec une autre IST récentePatients avec une autre IST récente• Partenaires multiplesPartenaires multiples• Patiente enceintePatiente enceinte• Migrant en provenance dMigrant en provenance d’’un pays endémique pour un pays endémique pour

la syphilisla syphilis• Après un violAprès un viol

MOYENS DIAGNOSTICSMOYENS DIAGNOSTICS

► InterrogatoireInterrogatoire►Examen clinique Examen clinique ►Prélèvement localPrélèvement local►sérologiesérologie

Diagnostic de syphilis primaireDiagnostic de syphilis primaire

• Clinique : non sensible, pas de corrélation entre l’aspect clinique de l’ulcération et son étiologie .

• Microscope à fond noir : non sensible• Sérologie : Non sensible : toutes les sérologies sont négatives

dans les 7 -10 jours après le chancre.

Non spécifique : un test positif peut être dû à une ancienne infection traitée ou pas.

• Donc : une vraie syphilis primaire est possible avec une recherche directe au microscope à fond noir et une sérologie négatives.

Une fausse syphilis primaire est possible avec une sérologie positive.

• Gold standard :

1. un ulcère génital avec une recherche au microscope positive

2. un ulcère génital avec une recherche au microscope négative

Mais une sérologie positive et l’absence d’autre microorganisme dans l’ulcération

3. PCR Treponema pallidum ?

Section-M S T- S IDA

Primary Syphilis Sensitivity of VDRL & TPHA

Positif

n (%)

Negatif

n (%)

Non Fait

TOTAL

VDRL+ TPHA - 6 (15%) 4 (7%) 1 11 ( 10%)

VDRL- TPHA + 8 (20%) 19 (35%) 0 27 ( 26%)

VDRL+ TPHA + 19 (48%) 32 (58%) 6 57 ( 56%)

VDRL - TPHA - 7 (17%) 0 0 7 ( 6%)

TOTAL 40(100%) 55 (100%) 7 102

FOND NOIR / DFE

32% have neg TPHA , 37% have neg VDRL, 17% are all neg

DIAGNOSTIQUE DE SYPHILIS SECONDAIRE

• CLINIQUE : Un large spectre de symptômes• MFN : Non sensible.• Histologie : plasmocytes (pas tout le temps) - Wartin-Starry - Hybridization• Sérologies : toujours très positives ≥ 4u - attention au phénomène prozone (NTT

RPR/VDRL) - toujours faire un TT : NTT-seul or NTT-en

premier ne sont pas conseillés - SI TT pos : diluer NTT pour faire le diagnostic


message …message …

►Le diagnostic de syphilis secondaire Le diagnostic de syphilis secondaire est très facile si l'on y pense!est très facile si l'on y pense!

►Toutes les sérologies sont fortement Toutes les sérologies sont fortement positivespositives

Section-M S T- S I DA

M.Janier 2011

Diagnostic de syphilis tertiairesDiagnostic de syphilis tertiaires

• Clinique : un spectre large de symptômes • MFN : négatif• Histologie : granulome• Sérologies : pas toujours positives - TT positive - NTT positive (titres bas)


Take home message … Take home message … for for studentsstudents

►Diagnosis of tertiary syphilis and Diagnosis of tertiary syphilis and neurosyphilis is extremely difficultneurosyphilis is extremely difficult

►Refer to the specialist ( venereologist) Refer to the specialist ( venereologist)

Section-M S T- S I DA

M.Janier 2011

Place de lPlace de l’’examen examen ophtalmologique et de la ophtalmologique et de la

ponction lombaireponction lombaire► Syphilis précoceSyphilis précoce : : pas de PL sauf en cas de signes pas de PL sauf en cas de signes

neurologiques ou oculaires quel que soit le statut neurologiques ou oculaires quel que soit le statut VIH.VIH.

► Syphilis tardiveSyphilis tardive : : examen ophtalmologique et PL si : examen ophtalmologique et PL si :

• Anomalie neurologique ou oculaire (uveite+++)Anomalie neurologique ou oculaire (uveite+++)• Patient en échec clinique et/ou sérologique (non Patient en échec clinique et/ou sérologique (non

consensuel)consensuel)• Patient traité par doxycycline (théorique)Patient traité par doxycycline (théorique)• Patient VIH + (pour certains), surtout si les CD4 sont < Patient VIH + (pour certains), surtout si les CD4 sont <

350/mm3 et le VDRL >32 (pour beaucoup)350/mm3 et le VDRL >32 (pour beaucoup)• Patient ayant une syphilis tertiaire non neurologique Patient ayant une syphilis tertiaire non neurologique

Abrégés MASSON 2009 « les maladies sexuellement transmissibles » sous la coordination de M.Janier

Logigramme du diagnostic biologique de syphilis chez les patients avec Logigramme du diagnostic biologique de syphilis chez les patients avec LESIONS PRIMAIRE OU SECONDAIRELESIONS PRIMAIRE OU SECONDAIRE

LESION Présence de spirochètes

au fond noir ou forte suspicion ou PCR positive

•Traitement •Recherche d’autres IST si non fait

• Information précise du patient à qui on donne un certificat daté de

traitement avec mention du stade de la syphilis et des résultats biologiques

•Partenaire(s)Contact < 6 semaines : traitement

systématique et sérologieContact > 6 semaines : contrôle

sérologique à répéter à 3 mois si négatif

Direct : seul diagnostic de certitude

si positif

(Fond Noir ou PCR)

SEROLOGIE SYSTEMATIQUE ne permet qu’un diagnostic de présomption

Syphilis primaire : sérologie négative dans 6 à 40 % des cas Syphilis secondaire : les deux tests (TT et TNT) sont franchement positifs

Suivi sérologique sur le TNT Contrôle à 3, 6 et 12 mois. Plus fréquemment chez les patients VIH positifs et la femme enceinte. Une négativation (peut se voir après traitement des syphilis primaires) ou une diminution du titre de 4 fois (sur sérums testés en parallèle) confirme une guérison. Une augmentation du titre de 4X (si possible sur des sérums testés en parallèle) est en faveur d’une re-contamination

SERUM

Logigramme du diagnostic biologique de SYPHILIS TERTIAIRE ou Logigramme du diagnostic biologique de SYPHILIS TERTIAIRE ou NEUROLOGIQUE NEUROLOGIQUE

SEROLOGIE TREPONEMIQUE ne permet qu’un diagnostic de présomption

- Les syphilis tertiaires ou neurologiques à TNT négatifs sont exceptionnelles mais les titres des tests (TNT ou TT) peuvent être faibles

- Suivi sérologique sur le TNT Le suivi du titre des anticorps par le TNT (3, 6 et 12 et 24 mois)

permettra rarement d’affirmer la guérison par sa négativation ou une diminution de 4X du titre du fait de taux déjà faible au départ et de

l’ancienneté de la contamination.

LESION :CutanéomuqueuseOsseusesCardiovasculairesNeurologiques

LE TRAITEMENT EST INSTAURE

SUR UN FAISEAU D’ARGUMENTS

Recherche par PCR, hybridation in situ sur

fragments biopsiques, LCR…

LCR en cas de

suspicion de neurosyphilis

La présence d’ADN spécifique par PCR ou hybridation in situ est un argument biologique important mais ne témoigne pas de la viabilité du tréponème, et le résultat est à confronter à la sérologie et à l’examen du LCR dans le cas de neurosyphilis

•Sont classant pour le diagnostic de neurosyphilis•1)VDRL positif dans LCR•2)hyperprotéinorachie (plus difficile à interpréter chez le VIH)•3) une réaction cellulaire supérieure ou égale à 10 éléments/mm3

• Le TNT est très spécifique si positif mais est peu sensible 75% des neurosypilis ont un VDRL négatif dans le LCR• L’hypercytose modérée (à prédominance lymphocytaire ou monocytaire, voire plasmocytaire) peut manquer•Le TT est plus sensible, mais un test négatif n’exclut pas le diagnostic• Aucun index (quotient d’anticorps et de protéines) n’a fait la preuve de son intérêt en pratique pour affirmer un diagnostic de neurosyphilis. La difficulté d’interprétation est d’autant plus grande que le patient est VIH+ avec souvent des anomalies du LCR en l’absence de syphilis

SERUM

Proposition dProposition d’’un logigramme pour le dépistage des un logigramme pour le dépistage des tréponématosestréponématoses

Dans ces 2 cas il peut s’agir d’un début de séroconversion et un contrôle s’impose sur un nouveau sérum prélevé au moins à une

semaine d’écart du premier

Sérologie avec un test tréponémique (TT) type ELISA classique (automatisable, reproductible…)

Si suspicion de contamination récente répéter la sérologie.

Tenir compte du délai de séroconversion : 3 à 5

semaines après la contamination, mais il

existe des cas à 3 mois.

Faire un test non tréponémique TNT (VDRL ou RPR) avec titrage

Réaction négative

Faux positif du 1er TT : Souvent transitoire et d’origine non identifiée

- Cicatrice d’une syphilis traitée ou décapitée ou d’une tréponématose

endémique-Faux positif des TT : Maladies auto-immunes, réaction croisée avec la maladie de Lyme, toxicomanie intra veineuse…

Très rares syphilis latentes tardives à TNT négatif

•Contrôle sur un nouveau prélèvement avec recherche d’autres IST si non fait•Traitement • Information précise du patient à qui on donne un certificat de traitement daté avec mention de la tréponématose évoquée et des résultats de la sérologie.- Partenaire(s)Contact < 6 semaines d’une syphilis primaire ou secondaire : traitement systématique et sérologieAutres cas : contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif

Par principe de précaution et en

fonction du contexte

Suivi sérologique sur le TNT -Syphilis précoce contrôle à 3, 6 et 12 mois. Plus fréquemment chez les patients VIH positifs et la femme enceinte. Une négativation ou une diminution du titre de 4 fois (sur sérums testés en parallèle) confirme une guérison. -Syphilis tardive contrôle à 6, 12 et 24 mois. Persistance possible d’un TNT positif surtout si titre <32-Une augmentation du titre de 4X (si possible sur des sérums testés en parallèle) est en faveur d’une re-contamination ou réactivation (?)

Faire un autre TT

Réaction négative

Réaction positive

Réaction positive

Réaction négative Réaction positive

Les testsLes tests

Recommandations françaisesRecommandations françaises

► Tests tréponémiques de dépistage Tests tréponémiques de dépistage et de confirmation de première ligne et de confirmation de première ligne ::o Classiques : TPHA, TPPA, FTA-ABS,o Classiques : TPHA, TPPA, FTA-ABS,o ELISA IgG ou IgG/IgMo ELISA IgG ou IgG/IgM

► Test tréponémique de confirmation Test tréponémique de confirmation de deuxième ligne si necessaire: de deuxième ligne si necessaire: western blot IgGwestern blot IgG

► Tests non tréponémiques : VDRL, RPTests non tréponémiques : VDRL, RP

Coût?Coût?

►DEPISTAGE :B20=TT (2 techniques) et DEPISTAGE :B20=TT (2 techniques) et TNT qualitatifTNT qualitatif

►Si TNT+ : titrage: nécessité de faire un Si TNT+ : titrage: nécessité de faire un B30 car TNT quantitatif non cumulableB30 car TNT quantitatif non cumulable

►Si discordance: B180 =W BSi discordance: B180 =W B

schémas de dépistage franceschémas de dépistage france

HAS mai 2007

AU CIDDIST DES HOPITAUX DE AU CIDDIST DES HOPITAUX DE BRABOISBRABOIS

► - 1er TT : « - 1er TT : « EnzygnostEnzygnost®® Syphilis de Siemens Syphilis de Siemens » qui est un » qui est un test ELISA qui permet le dosage test ELISA qui permet le dosage in vitro in vitro des anticorps (IgG des anticorps (IgG et/ou IgM) dirigés contre et/ou IgM) dirigés contre T. pallidumT. pallidum

► Sensibilité : 97,3 – 100%Sensibilité : 97,3 – 100%► Spécificité : 99 – 100%Spécificité : 99 – 100%► - 2ème TT : « - 2ème TT : « ARCHITECTARCHITECT®® Syphilis TP de Abbott Syphilis TP de Abbott » »

dosage immunologique microparticulaire par dosage immunologique microparticulaire par chimiluminescence (CMIA) des IgG et/ou des IgM.chimiluminescence (CMIA) des IgG et/ou des IgM.

► Sensibilité : ≈ 100%Sensibilité : ≈ 100%► Spécificité : ≥ 99 %Spécificité : ≥ 99 %

► Test de confirmation : Western blot : en cas de discordance Test de confirmation : Western blot : en cas de discordance entre les deux TT. entre les deux TT.

► Westernblot IgG et Westernblot IgM de Westernblot IgG et Westernblot IgM de BioadvanceBioadvance

Autres schémas de dépistageAutres schémas de dépistage

• Dans guidelines IUSTI-Europe, Dans guidelines IUSTI-Europe, ll ’’algorythme UK est recommandéalgorythme UK est recommandé : : TTTT ((EIA or TPPA)EIA or TPPA) comme «screening test » , comme «screening test » , puis puis si + si + un autre TTun autre TT ((TPPA or EIATPPA or EIA ) ) comme test de confirmation , comme test de confirmation , puis si les puis si les deux son deux son + : + : NTT NTT ( ( RPR/VDRL) RPR/VDRL)

(P.French et al Int J STD and (P.French et al Int J STD and AIDS 2008)AIDS 2008)

• Aux USA le « CDC algorithm » a changé : Aux USA le « CDC algorithm » a changé : du du NTT en premierNTT en premier enen TT TT screeningscreening et si et si + + NTTNTT . Si NTT - . Si NTT - alors autre TTalors autre TT

Section-MST-SIDA

Autres schémas de dépistageAutres schémas de dépistage► TT en première ligne a l'avantage d'utiliser une technique TT en première ligne a l'avantage d'utiliser une technique

automatisée automatisée

► NTT en première ligne réduit considérablement le nombre de suivi NTT en première ligne réduit considérablement le nombre de suivi nécessaire, car il a une meilleure performance dans la nécessaire, car il a une meilleure performance dans la différenciation des individus anciennement infectés et traités. Le différenciation des individus anciennement infectés et traités. Le taux de sur-traitement est plus faible. Les NTT sont d'abord plus taux de sur-traitement est plus faible. Les NTT sont d'abord plus rentable dans les zones de faible prévalence et leur utilisation rentable dans les zones de faible prévalence et leur utilisation diminue les coûts dans les zones forte prévalence (K Owusu-Edusei diminue les coûts dans les zones forte prévalence (K Owusu-Edusei et al Sex Transm Dis 2011, 38: 448-56, K Owusu-Edusei et al Sex et al Sex Transm Dis 2011, 38: 448-56, K Owusu-Edusei et al Sex Transm Dis 2011, 38: 1-7).Transm Dis 2011, 38: 1-7).

► Dans l'option TT en première ligne , un test de confirmation Dans l'option TT en première ligne , un test de confirmation tréponémique peut être fait avant (IUSTI, Royaume-Uni) ou après tréponémique peut être fait avant (IUSTI, Royaume-Uni) ou après NTT(dépistage inverse États-Unis) J. Radolf et al MMWR 2011, 60: NTT(dépistage inverse États-Unis) J. Radolf et al MMWR 2011, 60: 133-137). Si les deux TT sont positif, le traitement est donné133-137). Si les deux TT sont positif, le traitement est donné

► La question est la suivante: allons-nous traiter les patients ayant La question est la suivante: allons-nous traiter les patients ayant un NTT positif (sauf dans les cas de syphilis primaire / GUD dans un NTT positif (sauf dans les cas de syphilis primaire / GUD dans lequel, en tout cas, le traitement est recommandé quelques soit la lequel, en tout cas, le traitement est recommandé quelques soit la sérologie pos TT - TT neg neg et TT - neg NTT). Utilité des IgM?sérologie pos TT - TT neg neg et TT - neg NTT). Utilité des IgM?

Section-MST-SIDA

Interprétation selon le contexte Interprétation selon le contexte Faux Négatifs Faux Négatifs

► Existence de syphilis latente tardive Existence de syphilis latente tardive avec TPHA positif et VDRL négatif, avec TPHA positif et VDRL négatif, larvée par un traitement antibiotique larvée par un traitement antibiotique instauré pour une autre indicationinstauré pour une autre indication

► Faux négatif RPR/VDRL à un stade tardif Faux négatif RPR/VDRL à un stade tardif : sensibilité diminue à 60-75%: sensibilité diminue à 60-75%

► Si présence dSi présence d’’un chancre ou suspicion un chancre ou suspicion de syphilis très précoce , si la sérologie de syphilis très précoce , si la sérologie est négative, il faut savoir re-contrôler est négative, il faut savoir re-contrôler la sérologie après 15 joursla sérologie après 15 jours

Interprétation selon le contexte Interprétation selon le contexte Faux positifFaux positif

►Maladie Auto-imune , HIV, grossesse, Maladie Auto-imune , HIV, grossesse, abus de drogue intraveineuse abus de drogue intraveineuse

►Faire un western BlotFaire un western Blot

• Il existe des variations Il existe des variations individuelles importantes.individuelles importantes.

• Que faisons nous en cas de Que faisons nous en cas de diminution trop lente ou diminution trop lente ou d’augmentation du titre? d’augmentation du titre?

• La La Séro-réversion de NTT n'est pas Séro-réversion de NTT n'est pas constante, même en cas de constante, même en cas de syphilis précoce (serofasting).syphilis précoce (serofasting).

• Dans la syphilis tardive, la Dans la syphilis tardive, la sérologie ne varie parfois pas sérologie ne varie parfois pas malgré le traitement…malgré le traitement…Section-M S T- S IDA M.Janier 2011

Nombreuses zones dNombreuses zones d’’ombresombres► Du fait des limites de performance des tests sérologiques et du Du fait des limites de performance des tests sérologiques et du

manque de fiabilité de lmanque de fiabilité de l’’interrogatoire concernant des faits parfois interrogatoire concernant des faits parfois anciens, anciens, le diagnostic de syphilis reste donc un le diagnostic de syphilis reste donc un diagnostic présomptifdiagnostic présomptif, plus , plus ou moins fiable selon les situations. ou moins fiable selon les situations.

Un traitement probabiliste est rendu possible par Un traitement probabiliste est rendu possible par ll ’’existence de traitements simples, peu coûteux et correctement existence de traitements simples, peu coûteux et correctement tolérés. tolérés. Dans le doute, la décision de retenir le diagnostic et de traiter Dans le doute, la décision de retenir le diagnostic et de traiter fait alors intervenir la gravité potentielle de la situation (extrême fait alors intervenir la gravité potentielle de la situation (extrême gravité en cas de syphilis congénitale, moindre gravité en cas de gravité en cas de syphilis congénitale, moindre gravité en cas de syphilis acquise), lsyphilis acquise), l’’acceptation par le patient de la douleur liée à acceptation par le patient de la douleur liée à ll ’’injection dinjection d’’ExtencillineExtencilline®® et du risque d et du risque d’’anaphylaxie, ainsi que anaphylaxie, ainsi que ll ’’appréciation des inconvénients liés à la nécessité de dépister appréciation des inconvénients liés à la nécessité de dépister les partenaires.les partenaires.

HAS Mai 2007

Les Tests disponibles

TPHA : Treponema pallidum Hemagglutination TPPA : Treponema pallidum Particle Agglutination FTA abs : Fluorescent Treponemal Antibody absorption EIA : Enzymo immunoassay

WB : Western Blot

ILA : Immunoline assay

IB : Immuno Blot

TPI :Treponema pallidum immobilisation (Nelson)

NTT Non Treponemal Tests

TT Treponemal

Tests

VDRL : Veneral Disease Research LaboratoryRPR : Rapid Plasma ReaginTRUST : Treponema undiluted Test

S e c t io n -M S T- S I D A

J8 reste +

j5

J10-j20

Caractéristiques des Tests non Caractéristiques des Tests non tréponémiques - VDRL,RPRtréponémiques - VDRL,RPR

► Tests non tréponémiques : Rapides, peu couteux et Tests non tréponémiques : Rapides, peu couteux et aujourdaujourd’’hui considérés comme les meilleurs tests pour hui considérés comme les meilleurs tests pour évaluer lévaluer l’’évolutivité, la décision de traiter et définir une évolutivité, la décision de traiter et définir une neurosyphilisneurosyphilis

► Tests manuels de floculation (agglutination) sur carte. Le test Tests manuels de floculation (agglutination) sur carte. Le test RPR est une forme modifiée du VDRL qui utilise des RPR est une forme modifiée du VDRL qui utilise des particules de charbonparticules de charbon

► Non automatisé (lecture subjective)Non automatisé (lecture subjective)► Se positive après le TPHASe positive après le TPHA► Ag dAg d’’origine cardiolipidique, lipoïdale ou reagin testorigine cardiolipidique, lipoïdale ou reagin test► Faux positifs : PR, LED, MNI, paludisme, grossesse,Faux positifs : PR, LED, MNI, paludisme, grossesse,

► hépatite virale, cirrhose, SAPL …hépatite virale, cirrhose, SAPL …► aucun test sérologique ne permet de différencier une tréponématose

endémique d’une tréponématose vénérienne

► Faux négatifs : phénomène de zone (excès dFaux négatifs : phénomène de zone (excès d ’’Ac)Ac)

Caractéristiques des Tests non Caractéristiques des Tests non tréponémiques - VDRLtréponémiques - VDRL

- se négative le plus souvent après traitement - se négative le plus souvent après traitement (1 ou 2 ans) (1 ou 2 ans) positifs que pour les syphilis positifs que pour les syphilis actives.actives.- la diminution des titres d- la diminution des titres d’’un facteur 4 (2 un facteur 4 (2 dilutions) au 3 dilutions) au 3 èmeème mois est en faveur de la mois est en faveur de la guérison dguérison d’’une syphilis traité.une syphilis traité.- se négative parfois en l- se négative parfois en l’’absence de absence de traitement dans les syphilis tardivestraitement dans les syphilis tardives-peut rester faiblement positif après peut rester faiblement positif après traitement dit traitement dit «serofast»«serofast»

Efficacité thérapeutiqueEfficacité thérapeutique► Définition : Diminution du taux du VDRL quantitatif Définition : Diminution du taux du VDRL quantitatif à 6 moisà 6 mois

dd ’’au moins au moins 4 dilutions ou par un facteur 164 dilutions ou par un facteur 16

► Ex : Patient avec titre initial du VDRL à 128 uiEx : Patient avec titre initial du VDRL à 128 uiSi à 6 mois il passe à 8 ui :Si à 6 mois il passe à 8 ui :

128 128 64 64 32 32 16 16 8 ui = 4 dilutions 8 ui = 4 dilutions ou 128 / 16 = 8 uiou 128 / 16 = 8 ui

La décroissance du VDRL est bonne La décroissance du VDRL est bonne Pas de nouveau ttPas de nouveau tt

► Disparition des IgM en 3 à 9 mois (jusquDisparition des IgM en 3 à 9 mois (jusqu ’’à 18 mois)à 18 mois)► Persistance dPersistance d’’une sérologie TPHAune sérologie TPHA► Négativation des sérologies si traitement précoceNégativation des sérologies si traitement précoce

12

3 4

(=Facteur 16)

Caractéristiques des Tests Caractéristiques des Tests tréponémiques(TT) tréponémiques(TT) TPHA (red cells ) / TPHA (red cells ) /

TPPA (latex )TPPA (latex )

► Ils sont spécifiques des tréponématoses, mais Ils sont spécifiques des tréponématoses, mais pas de la syphilis ( Ag de la bactérie ou pas de la syphilis ( Ag de la bactérie ou recombinant)recombinant)

► Rapide, peu coûteuxRapide, peu coûteux► Positif entre la 3° et la 4° semaine Positif entre la 3° et la 4° semaine ► Ils sont très sensibles plus que les TNT dans la Ils sont très sensibles plus que les TNT dans la

syphilis primaire.syphilis primaire.► Il nIl n’’y a pas de phénomène de zone y a pas de phénomène de zone ► FP : MNI, grossesse (moins que VDRL)FP : MNI, grossesse (moins que VDRL)► FN : syphilis très précoceFN : syphilis très précoce► Ils persistent dans les syphilis traitées et non Ils persistent dans les syphilis traitées et non

traitées – Ltraitées – L’’automatisation est possible mais pas automatisation est possible mais pas optimale- optimale-

► TPPA semble plus performant que TPHA, plus TPPA semble plus performant que TPHA, plus reproductiblereproductible


Caractéristiques des autres Tests Caractéristiques des autres Tests tréponémiques(TT)tréponémiques(TT)

► FTA - abs FTA - abs

difficile à réaliser, subjectif, peu difficile à réaliser, subjectif, peu reproductible , cherreproductible , cherDe moins en moins utiliséDe moins en moins utilisé

• Autres tests:tests immuno-enzymatiques EIAAutres tests:tests immuno-enzymatiques EIA• -- rapid agglutination of polystyrene/latex rapid agglutination of polystyrene/latex

coated by rec.ag (Card Test,Syphilis Fast ) RTcoated by rec.ag (Card Test,Syphilis Fast ) RT - immunochromatography (- immunochromatography (Determine Abbott ) Determine Abbott )

RTRT - - chemiluminescence immuno-assaychemiluminescence immuno-assay (Liaison) (Liaison)


Update on diagnosis : EIA tests for syphilis

• EIA Murex Syphilis ICE (Abbott TP N 15 , 17 , 47 IgG et M )

• EIA Enzywell TP IgG + M ( Diesse )

• EIA Eti-syphilis ( Diasorin )

• Captia syphilis G , Select Syph-G Centocor ( Trinity Biotech TP N 15,17,47 )

• Bioelisa syphilis Biokit TP N 15 , 17 , 47

• Syphilis Total antibody ( Bio-Rad TP N 15 , 17 , 47)

• Trepanostika TP recomb. (BioMerieux TP N 15 , 17 , 47)

• Syphilis EIA II (Newmarket TP N 15 , 17 , 47)

• Mercia syphilis total EIA Microgen / Mercia IgM ( Microgen lysate)

• Pathozyme syphilis Competition (Omega , lysate )

• Enzygnost syphilis (Behring , EIA lysate)

• Syphilis TP Architect ( CMIA , Abbott )

• Enzygnost syphilis de siemens


ELISAELISA

►AUTOMATISATION DE LA TECHNIQUEAUTOMATISATION DE LA TECHNIQUE►Lecture objective des résultatsLecture objective des résultats

streptavidine

Niveau 3+

Niveau 1+

Niveau + ou -

NEGATIF:Ob

TpN47

TpN17

TpN15

TmpA

Antigènes recombinants :protéines immunodominantes de la membrane

Peptide synthétique : protéine trans-membranaire

POSITIF:3bINDETERMINE

1-2 b

Immuno-blot syphilis

Section-MST-SIDA

Blot syphilisBlot syphilis

►Utilisé si Interprétation DIFFICILE Utilisé si Interprétation DIFFICILE ( sérologie discordante)( sérologie discordante)

►Sensitivity / specificity ??Sensitivity / specificity ??►Ne peut pas différencier la syphilis des Ne peut pas différencier la syphilis des

autres tréponèmatosesautres tréponèmatoses►Ne peut pas différencier les syphilis Ne peut pas différencier les syphilis

traitées des non traitéestraitées des non traitées►Prix élevéPrix élevé

S ect ion -M S T- S I D A

Ig MIg M

►SPHA , FTA , EIA , Blot …SPHA , FTA , EIA , Blot …►si positive : en faveur dsi positive : en faveur d’’une syphilis une syphilis

activeactive►Non sensibleNon sensible►Pas très utilePas très utile►Pas mieux dans la syphilis congénitale Pas mieux dans la syphilis congénitale

et le LCRet le LCR

S ect ion -M S T- S I D A

POC dual test POC dual test ::

• Un nouveau POC test pour recherche simultanée des Ac Un nouveau POC test pour recherche simultanée des Ac non tréponémiques et tréponémiques combinée à un test non tréponémiques et tréponémiques combinée à un test de confirmationde confirmation

• Immunochromatography Chembio Immunochromatography Chembio ® 3 lines ® 3 lines • 1601 banked sera1601 banked sera• Reactive concordance / RPR : 98.4% for RPR ≥ 2 ( but Reactive concordance / RPR : 98.4% for RPR ≥ 2 ( but

95/834 - 11% false neg POC dual , mostly RPR˂ 2 , latent 95/834 - 11% false neg POC dual , mostly RPR˂ 2 , latent syphilis ) syphilis )

non reactive concordance / RPR : 98.6 % ( some false + non reactive concordance / RPR : 98.6 % ( some false + in malaria and leprosy)in malaria and leprosy)

• Reactive concordance / TPPA : 96.5 %Reactive concordance / TPPA : 96.5 % non reactive concordance / TPPA : 95.5 %non reactive concordance / TPPA : 95.5 %

A.Castro et R. Ballard J Clin Microbiol 2010 29 sept Epub

Tests Rapides syphilis Determine Rapid Syphilis TP assay Determine Rapid Syphilis TP assay ICGICG TP N 47TP N 47 Rapid syphilis test RST QuorumRapid syphilis test RST Quorum Espline TP ( Fujirebio Inc. Espline TP ( Fujirebio Inc. ICGICG TP N 15 , 17 , 47)TP N 15 , 17 , 47) Syphilis Fast (Diesse DiagSyphilis Fast (Diesse Diag. . latexlatex TP N 15 , 17)TP N 15 , 17) Syphicheck WB ( Qualpro Diag. Syphicheck WB ( Qualpro Diag. ICGICG TP N 17 , 47)TP N 17 , 47) SD Bioline 3 ( Standard Diag.ICG TP N 15 , 17 , 47)SD Bioline 3 ( Standard Diag.ICG TP N 15 , 17 , 47) Visitect Syphilis ( Omega Diag. Visitect Syphilis ( Omega Diag. ICGICG TP N 17 , 47)TP N 17 , 47) Bioline syphilis 3 (CTK Biotech )Bioline syphilis 3 (CTK Biotech ) Syphilitop Optima ( Alldiag TP N 15 , 17 , 47 ) / Rapid signal ( Orgenics )Syphilitop Optima ( Alldiag TP N 15 , 17 , 47 ) / Rapid signal ( Orgenics ) One Step (Guardian )/ Trep-Strip ( Phoenix biotech )One Step (Guardian )/ Trep-Strip ( Phoenix biotech ) ID Pagia Syphilis antibody ( Dia Med , TP N 15 , 17 , 47 )ID Pagia Syphilis antibody ( Dia Med , TP N 15 , 17 , 47 )

A.J. Herring et al Sex Transm Infect 2006 82 v7-v12A.J. Herring et al Sex Transm Infect 2006 82 v7-v12 D.Mabey et al sex Transm Infect 2006 82 v 13-16D.Mabey et al sex Transm Infect 2006 82 v 13-16

Meilleur si l'utilisation de plus d'un antigène.Meilleur si l'utilisation de plus d'un antigène.Doit être simple, robuste, abordable, stockées et Doit être simple, robuste, abordable, stockées et transportées sans réfrigération, doivent donner des transportées sans réfrigération, doivent donner des résultats en moins de 30 minutes, doivent utiliser du sang résultats en moins de 30 minutes, doivent utiliser du sang totaltotalMieux que l'absence de dépistage même si certains ont Mieux que l'absence de dépistage même si certains ont des performances très faiblesdes performances très faibles

S ection -M S T- S I D A

TREPONEMAL TESTS

PCR PCR T.pallidumT.pallidum

► Treponema pallidum Treponema pallidum subspsubsp.pallidum.pallidum :: syphilissyphilis

► Treponema pallidum Treponema pallidum subspsubsp.endemicum.endemicum :: bejelbejel► Treponema pallidum Treponema pallidum subsp.subsp. pertenue pertenue : pian: pian

► Treponema carateumTreponema carateum :: caratécaraté


► TheThe genomegenome of of T.pallidumT.pallidum is sequenced is sequenced (Fraser et al (Fraser et al , Science 1998 ,281 :375-88 ), Science 1998 ,281 :375-88 )

► PCR PCR T.pallidum T.pallidum : amplification targets: amplification targets► - - 47 kD basic membrane protein47 kD basic membrane protein (omp ) gene(omp ) gene

( Palmer et al Sex. Transm. Inf. 2003 ; 79 : 479- ( Palmer et al Sex. Transm. Inf. 2003 ; 79 : 479- 83 )83 )

► - - polymerase A gene ( pol A )polymerase A gene ( pol A )► - polymerase I gene ( pol I )- polymerase I gene ( pol I ) (Grimprel et al (Grimprel et al

J.Clin.Microbiol 1991 29 : 1711-8 )J.Clin.Microbiol 1991 29 : 1711-8 )► - 16 S r RNA ribosomal gene (16 S r )- 16 S r RNA ribosomal gene (16 S r ) (Rodionova (Rodionova

et al Zh.Mikrobiol.Epidemiol.Immunobiol. 2003 , 3 : et al Zh.Mikrobiol.Epidemiol.Immunobiol. 2003 , 3 : 43-50 )43-50 )

PCR T. pallidumPCR T. pallidum

► la PCR est plus sensible sur un la PCR est plus sensible sur un chancre chancre que sur le sangque sur le sang (( whole blood / PBMCs whole blood / PBMCs > serum > plasma )> serum > plasma ) ((Leslie et al J Clin Microbiol 2007 , 45 : 93-6 Leslie et al J Clin Microbiol 2007 , 45 : 93-6 (Taqman polA )(Taqman polA ) M.Buffet , Ph. Grange, N.Dupin , A. Bianchi et al M.Buffet , Ph. Grange, N.Dupin , A. Bianchi et al

J.Invest.Dermatol 2007 127:234-50 ; A Gayet-Ageron et al Sex. Transm. Infect 2009 ; 85: 264-9 J.Invest.Dermatol 2007 127:234-50 ; A Gayet-Ageron et al Sex. Transm. Infect 2009 ; 85: 264-9 Taqman Taqman 47kda47kda ; C.Tipple et al Sex Transm Infect 2011 ; 87 : 479-485 ; C.Tipple et al Sex Transm Infect 2011 ; 87 : 479-485 RT PCR 47 kDaRT PCR 47 kDa ) . ) .

► la sensibilité reste légèrement meilleure que le la sensibilité reste légèrement meilleure que le microscope à fond noir microscope à fond noir

► Permet d’étudier la résistance aux antibiotiques si la Permet d’étudier la résistance aux antibiotiques si la mutation est connue mutation est connue ex.macrolide R in highly conserved region coding for ex.macrolide R in highly conserved region coding for the 23 S subunit of the bacterial ribosome. (A-2058-G mutation)the 23 S subunit of the bacterial ribosome. (A-2058-G mutation)

► Peut être utilisée dans les syphilis congénitales et Peut être utilisée dans les syphilis congénitales et tertiairestertiaires


Évaluation du test PCR pour la détection de Évaluation du test PCR pour la détection de Treponema pallidum sur écouvillons et dans Treponema pallidum sur écouvillons et dans

le sang le sang Tous les patients suspectés de syphilis ont été inclus dans cette étude Tous les patients suspectés de syphilis ont été inclus dans cette étude après avoir après avoir Signé le formulaire de consentementSigné le formulaire de consentement

L'étude PCR a été couplé à l'étude clinique effectué en France depuisL'étude PCR a été couplé à l'étude clinique effectué en France depuis2000 et organisé par l'INVS (ResIST: correspondant à un réseau de2000 et organisé par l'INVS (ResIST: correspondant à un réseau decliniciens pour l'étude des IST (syphilis, la gonorrhée et la cliniciens pour l'étude des IST (syphilis, la gonorrhée et la lymphogranulomatoselymphogranulomatosevénérienne)vénérienne)

Le diagnostic de la syphilis et son classement a été fait en fonction du Le diagnostic de la syphilis et son classement a été fait en fonction du CDC CDC basée sur la présentation clinique, les résultats du microscope à fond basée sur la présentation clinique, les résultats du microscope à fond noir et des tests sérologiques (VDRL et TPHA)noir et des tests sérologiques (VDRL et TPHA)

L'ADN a été extrait à partir des écouvillons, le plasma et le sérumL'ADN a été extrait à partir des écouvillons, le plasma et le sérum

Nous avons utilisé une PCR nichée pour l'amplification du gène TP47 TPNous avons utilisé une PCR nichée pour l'amplification du gène TP47 TPSS ee cc tt ioio nn -M-M SS T-T- SS II DD AA

Amplification of Amplification of tp47tp47 by nested PCR by nested PCR


le sang le sang

N = 230 early Σ ( 315 M, 20F )Age 39.6

89 Σ1, 104 Σ2, 37 ΣlHIV 31%

105 controls

N = 230 early Σ ( 315 M, 20F )Age 39.6

89 Σ1, 104 Σ2, 37 ΣlHIV 31%

105 controls


Comparison of DFM and PCR in swabsComparison of DFM and PCR in swabs


le sang le sang

sensitivity of DFMsensitivity of DFM sensitivity of nPCRsensitivity of nPCR

All stagesAll stages 78%78% 79% 79%

PrimaryPrimary 81% 81% 89% 89%

SecondarySecondary 72%72% 78% 78%

Good correlation between DFM and nPCR, = 0.86


le sang le sang PBMC serum plasma whole blood n = 241 n = 187 n = 190 n = 178

Ss Sp Ss Sp Ss Sp Ss Sp

All stages 26% 98.5% 18% 95% 15% 95.5% 24% 94%

Primary 25% / 9.5% / 17% / 12% /

Secondary 30% / 31% / 17.5 % / 39% /

Early latent 17% / 11% / 4% / 15% /

Ss: sensitivity; sp: specificity

• La présence de Tp dans le sang est rare, quel que soit le compartiment étudié, Tp est le plus souvent détectée lors de la syphilis secondaire, la SS et SP ont été identiques lorsque nous avons comparé les patients VIH négatifs et positifs

ETUDE GENOSYPHETUDE GENOSYPH

► Surveillance moléculaire de la syphilisSurveillance moléculaire de la syphilis► Centre National de Référence de la Centre National de Référence de la

syphilis (CNR)syphilis (CNR)► Hôpital CochinHôpital Cochin► Institut de Veille Sanitaire (InVS)Institut de Veille Sanitaire (InVS)► Département des maladies infectieuses – Département des maladies infectieuses –

Unité VIH Sida/ISTUnité VIH Sida/IST► Responsable du projet : Responsable du projet : Nicolas DUPINNicolas DUPIN► Communique actuellement les résultats des Communique actuellement les résultats des

patients.patients.

ConclusionConclusion

Dépistage de la syphilisDépistage de la syphilis

• Chaque pays à son propre algorithme Chaque pays à son propre algorithme décisionnel;décisionnel;

• Dans les 30 pays européens, il existe trois Dans les 30 pays européens, il existe trois approches différentes : 6 utilisent les TT approches différentes : 6 utilisent les TT en premier (A, FIN, H, I, , UK, IRL)en premier (A, FIN, H, I, , UK, IRL)

6 les NTT ( BG, DK, EST, PL, S , SK) et les 6 les NTT ( BG, DK, EST, PL, S , SK) et les 18 autres utilisent les deux.18 autres utilisent les deux.

Section-MST-SIDA

► Les procedures de dépistage sont Les procedures de dépistage sont multiplesmultiples

► TT et NTT sont utilesTT et NTT sont utiles► On constate que les tests EIA, bien On constate que les tests EIA, bien

qu’ils soient plus chers, remplacent de qu’ils soient plus chers, remplacent de plus en plus les TTPA et TPHA, car ils plus en plus les TTPA et TPHA, car ils sont automatisables et performants sont automatisables et performants

► Blots and Ig M sont la plupart du Blots and Ig M sont la plupart du temps inutilestemps inutiles


Le suivi sérologiqueLe suivi sérologique

• ObligatoireObligatoire

• Basé sur Basé sur VDRL/RPR dosé à Jo du tttVDRL/RPR dosé à Jo du ttt

• Si possible dans le même laboratoire Si possible dans le même laboratoire

• Donner le résultat au patientDonner le résultat au patient

• Ne pas être effrayé par le statut HIV du patientNe pas être effrayé par le statut HIV du patient

SSeeccttioionn-M-M SS T-T- SS II DDAA M.Janier 2011M.Janier 2011

Ce quCe qu’’il il ne faut pas ne faut pas fairefaire► En cas dEn cas d‘‘ulcère génital, attendre les ulcère génital, attendre les

résultats de laboratoire avant le résultats de laboratoire avant le traitement. traitement.

► Pire encore! Demander d'autres tests à Pire encore! Demander d'autres tests à J7-14 jours pour documenter une J7-14 jours pour documenter une augmentation des anticorps avant de augmentation des anticorps avant de traiter! traiter!

► Croire que des titres élevés signifie que Croire que des titres élevés signifie que la syphilis est précocela syphilis est précoceCroire que de faibles titres signifie que Croire que de faibles titres signifie que la syphilis est tardivela syphilis est tardiveCroire que les titres TPHA / TPPA Croire que les titres TPHA / TPPA donnent des informations intéressantesdonnent des informations intéressantes


M.Janier 2011

► Les sérologies sont à interpréter uniquement Les sérologies sont à interpréter uniquement après examen du patient:après examen du patient: - l'histoire - l'histoire - l - l’’examen cliniqueexamen clinique - L - L’’antériorité sérologiqueantériorité sérologique

► Le patient est toujours plus important que ses Le patient est toujours plus important que ses sérologies : en cas de divergence, communiquez sérologies : en cas de divergence, communiquez avec le biologiste!avec le biologiste!

► Il est toujours intéressant de vérifier les Il est toujours intéressant de vérifier les sérologies du partenaire, il permet de sérologies du partenaire, il permet de déterminer la contagiositédéterminer la contagiosité


M.Janier 2011

DocumentsDocuments

► Annales de Dermatologie: recommandations Annales de Dermatologie: recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les diagnostiques et thérapeutiques pour les IST: 2006IST: 2006

► HAS MAI 2007HAS MAI 2007► Guidelines européen 2008 (International Guidelines européen 2008 (International

Union Against Sexually Transmitted Union Against Sexually Transmitted Infections : IUSTI) www.iusti.orgInfections : IUSTI) www.iusti.org

► CDC Atlanta:2010 CDC Atlanta:2010 http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STDhttp://www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf-Treatment-2010-RR5912.pdf

MerciMerci

►M. Janier MD , Ph D M. Janier MD , Ph D

STD Clinic STD Clinic

Hôpital Saint–Louis, ParisHôpital Saint–Louis, Paris

& the STD Section of& the STD Section of

the French Society the French Society

of Dermato-venereologyof Dermato-venereology