DIABETE DE TYPE DIABETE DE TYPE 22

1)1) Chez qui et comment réaliserChez qui et comment réaliserun dépistage de diabète de type un dépistage de diabète de type 22

Qui dépister ?Qui dépister ?– un dépistage ciblé selon la prévalence un dépistage ciblé selon la prévalence

du diabète dans la populationdu diabète dans la population– en France, cibler les sujets de plus de 45 en France, cibler les sujets de plus de 45

ans avec un facteur de risqueans avec un facteur de risque

Les facteurs de risque du diabète de type 2Les facteurs de risque du diabète de type 2– âge âge 45 ans 45 ans– surpoidssurpoids11, surtout si répartition abdominale de la graisse ou si , surtout si répartition abdominale de la graisse ou si

associé à l’inactivité physiqueassocié à l’inactivité physique– antécédents familiaux (parents ou fratrie) de diabète de type 2antécédents familiaux (parents ou fratrie) de diabète de type 2– origine ethnique non caucasienne et/ou migrantorigine ethnique non caucasienne et/ou migrant– antécédents d’hyperglycémie modérée à jeun ou d’intolérance au antécédents d’hyperglycémie modérée à jeun ou d’intolérance au

glucoseglucose– antécédents de diabète transitoire à l’occasion d’un stress majeur ou antécédents de diabète transitoire à l’occasion d’un stress majeur ou

d’une corticothérapied’une corticothérapie– antécédents de diabète gestationnel ou d’accouchement d’un antécédents de diabète gestationnel ou d’accouchement d’un

nouveau-né pesant plus de 4 kgnouveau-né pesant plus de 4 kg– pression artérielle (pression artérielle ( 140/90) ou hypertension traitée 140/90) ou hypertension traitée– HDL-cholestérol HDL-cholestérol 35 mg/dl (0,90 mmol/l) et/ou triglycérides élevés 35 mg/dl (0,90 mmol/l) et/ou triglycérides élevés22

ou dyslipidémie traitéeou dyslipidémie traitée– syndrome des ovaires polykystiquessyndrome des ovaires polykystiques

1. Indice de corpulence 25 kg/m2 pour l’ADA et 28 kg/m2 pour l’ANAES2. Triglycérides 250 mg/dl (2,82 mmol/l) pour l’ADA et 200 mg/dl (2,30 mmol/l)

Comment organiser le dépistage ?Comment organiser le dépistage ?

– le dépistage de masse (grandes surfaces, le dépistage de masse (grandes surfaces, dans la rue… )dans la rue… ) peu d’impactpeu d’impact touche les individus déjà sensibilisés à la touche les individus déjà sensibilisés à la

maladiemaladie faussement rassurantfaussement rassurant

– un dépistage par les acteurs de santéun dépistage par les acteurs de santé médecin traitantmédecin traitant médecine du travailmédecine du travail pharmacien ?pharmacien ?

Avec quel outil ?Avec quel outil ?– la glycosurie : non, sauf sila glycosurie : non, sauf si– la glycémie : ouila glycémie : oui

à jeun sur sang veineuxà jeun sur sang veineux au hasard : pourquoi pasau hasard : pourquoi pas l’HGPO : non, sauf cas particuliers (femme l’HGPO : non, sauf cas particuliers (femme

enceinte)enceinte)– l’HbA1c :l’HbA1c :

si HbA1c si HbA1c 6,5 : diabète 6,5 : diabète entre 6 et 6,5 % : à risqueentre 6 et 6,5 % : à risque

A quel rythme ?A quel rythme ?– tous les 3 anstous les 3 ans– tous les ans si facteurs de risque ou tous les ans si facteurs de risque ou

hyperglycémie modérée à jeun, intolérance au hyperglycémie modérée à jeun, intolérance au glucose ou antécédent de diabète gestationnelglucose ou antécédent de diabète gestationnel

Les critères diagnostiques OMS Les critères diagnostiques OMS 19991999du diabètedu diabète– symptômes de diabète (polyurie, symptômes de diabète (polyurie,

polydipsie, amaigrissement) et glycémie polydipsie, amaigrissement) et glycémie (plasma veineux)(plasma veineux) 2,00 g/l (11,1 mmol/l)2,00 g/l (11,1 mmol/l)

– glycémie à jeun glycémie à jeun 1,26 g/l (7 mmol/l) 1,26 g/l (7 mmol/l)– glycémie au hasard glycémie au hasard 2,00 g/l 2,00 g/l– glycémie 2 heures après ingestion de 75 g glycémie 2 heures après ingestion de 75 g

de glucose (HGPO) de glucose (HGPO) 2,00 g/l 2,00 g/là confirmer par une deuxième à confirmer par une deuxième

mesuremesure

Les anomalies de la glycorégulation qui Les anomalies de la glycorégulation qui sont des situations à risquesont des situations à risque– l’I.G.l’I.G.

glycémie à jeun < 1,26 g/lglycémie à jeun < 1,26 g/l glycémie à 2 h de l’HGPO entre 1,40 et 1,99 g/lglycémie à 2 h de l’HGPO entre 1,40 et 1,99 g/l

– l’HMJl’HMJ glycémie à jeun 1,10 à 1,25 g/lglycémie à jeun 1,10 à 1,25 g/l glycémie à 2 h de l’HGPO (si mesurée)glycémie à 2 h de l’HGPO (si mesurée) < <

1,40 g/l1,40 g/l

2) A partir de quelle valeur de 2) A partir de quelle valeur de glycémieglycémieà jeun faut-il débuter un à jeun faut-il débuter un traitement ?traitement ?

A quel moment ?A quel moment ?– dès le diagnostic de diabète = glycémie à jeun > 1,26 g/ldès le diagnostic de diabète = glycémie à jeun > 1,26 g/l– dès le diagnostic d’IG ou d’HMJ, surtout s’il existe des dès le diagnostic d’IG ou d’HMJ, surtout s’il existe des

facteurs de risque CVfacteurs de risque CV Pourquoi ?Pourquoi ?

– la survenue des complications de microangiopathie est la survenue des complications de microangiopathie est liée à la durée de l’hyperglycémieliée à la durée de l’hyperglycémie

– la survenue des complications de macroangiopathie la survenue des complications de macroangiopathie (notamment CV) est majorée dans les stades d’IG ou (notamment CV) est majorée dans les stades d’IG ou d’HMJd’HMJ

– un effet mémoire (legacy effect) de l’hyperglycémie qui un effet mémoire (legacy effect) de l’hyperglycémie qui n’est pas rattrapablen’est pas rattrapable

Le diabète découvert à un stade Le diabète découvert à un stade précoceprécoceRecommandationsRecommandations (novembre 2006)(novembre 2006)

rechercher et maintenir une quasi rechercher et maintenir une quasi normalisation de la glycémie avec un normalisation de la glycémie avec un objectif d’HbA1c < 6,5 %objectif d’HbA1c < 6,5 %

programme alimentaireprogramme alimentairerenforcement de l’activité physiquerenforcement de l’activité physiqueéducation thérapeutiqueéducation thérapeutique

RecommandationsRecommandations

après après 6 mois6 mois si l’HbA1c reste entre 6 et si l’HbA1c reste entre 6 et 6,5 % 6,5 % monothérapiemonothérapie par metformine par metforminePourquoi ?Pourquoi ?

réduction du risque de complicationsréduction du risque de complications pas de risque d’hypoglycémiepas de risque d’hypoglycémie rapport coût-efficacité très favorablerapport coût-efficacité très favorable

– En cas d’intolérance avérée : utilisation des En cas d’intolérance avérée : utilisation des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.

– Les autres classes ne sont pas recommandéesLes autres classes ne sont pas recommandées

après 6 mois si l‘HbA1c reste > 6,5 % après 6 mois si l‘HbA1c reste > 6,5 % monothérapie au choixmonothérapie au choix – si l’IMC < 27 plutôt sulfamide en 1ère si l’IMC < 27 plutôt sulfamide en 1ère

intentionintention– sinon quel que soit l’IMC : metformine, sinon quel que soit l’IMC : metformine,

inhibiteur des inhibiteur des -glucosidases (ou inhibiteur de -glucosidases (ou inhibiteur de la DPP IV ?)la DPP IV ?)

LeLe diabétique diabétique qui reste à plus de 6,5 % d’HbA1c qui reste à plus de 6,5 % d’HbA1c malgrémalgré une une monothérapiemonothérapie

introduire une introduire une BITHERAPIEBITHERAPIE– metforminemetformine + inhibiteur des alphaglucosidases+ inhibiteur des alphaglucosidases

+ insulinosécréteur+ insulinosécréteur+ incrétino-mimétiques : inhibiteur DPP IV+ incrétino-mimétiques : inhibiteur DPP IV+ glitazone + glitazone (retrait du marché en France en juin (retrait du marché en France en juin

2011)2011)

2 éléments principaux de décision du choix de 2 éléments principaux de décision du choix de l’association :l’association :– si insulinopénie prédominante et IMC si insulinopénie prédominante et IMC 27 27

metformine + insulinosécréteurmetformine + insulinosécréteur– si insulinorésistance marquée et IMC > 27si insulinorésistance marquée et IMC > 27

metformine + inhibiteur DPP IVmetformine + inhibiteur DPP IV metformine + glitazonemetformine + glitazone

3) En cas d’intolérance digestive à la 3) En cas d’intolérance digestive à la Metformine, que peut-on proposer ?Metformine, que peut-on proposer ?

Pourquoi ?Pourquoi ?– Préciser la symptomatologie exacte des troublesPréciser la symptomatologie exacte des troubles– Vérifier les traitements associés : ex. aspirine et Vérifier les traitements associés : ex. aspirine et

brûlures épigastriques, laxatifs et diarrhées…brûlures épigastriques, laxatifs et diarrhées…– Revoir la posologie et l’escalade thérapeutique :Revoir la posologie et l’escalade thérapeutique :

700 mg d’embonate de metformine (STAGID700 mg d’embonate de metformine (STAGID)) puis 500 mg, 850 et 1000 mg de chlorhydrate de metformine puis 500 mg, 850 et 1000 mg de chlorhydrate de metformine

(GLUCOPHAGE(GLUCOPHAGE))

– Se méfier d’une pathologie digestive associée si les Se méfier d’une pathologie digestive associée si les troubles persistent à l’arrêt du traitementtroubles persistent à l’arrêt du traitement

recherche de sang dans les sellesrecherche de sang dans les selles

Envisager les autres classes thérapeutiquesEnvisager les autres classes thérapeutiques– en tenant compte des particularités et des effets en tenant compte des particularités et des effets

secondaires possibles de chaque famillesecondaires possibles de chaque famille– les inhibiteurs des les inhibiteurs des -glucosidases (GLUCOR-glucosidases (GLUCOR))

action sur la glycémie post-prandialeaction sur la glycémie post-prandiale tolérance digestive moyennetolérance digestive moyenne

– les insulinosécréteurs : glinides (NOVONORMles insulinosécréteurs : glinides (NOVONORM) et ) et sulfamidessulfamides

risque hypoglycémiquerisque hypoglycémique– les inhibiteurs de la DPP IV : effet pondéral neutre, les inhibiteurs de la DPP IV : effet pondéral neutre,

action glucodépendanteaction glucodépendante– les thiazolidinediones [TZD] (ACTOSles thiazolidinediones [TZD] (ACTOS))

respect des CI et problème de la prise de poidsrespect des CI et problème de la prise de poids

4) Avec une bithérapie orale, le taux 4) Avec une bithérapie orale, le taux d’HbA1c est > 7 % ; que faut-il faire ?d’HbA1c est > 7 % ; que faut-il faire ?

Ce que nous avons appris :Ce que nous avons appris :– le diabète est une maladie chroniquele diabète est une maladie chronique– au départ : association d’une au départ : association d’une

insulinorésistance et d’un déficit de insulinorésistance et d’un déficit de l’insulinosécrétionl’insulinosécrétion

– avec le temps : surtout une insulinopénie avec avec le temps : surtout une insulinopénie avec diminution des cellules diminution des cellules pancréatiques pancréatiques

dans la majorité des cas, le dans la majorité des cas, le traitement est évolutif traitement est évolutif

RecommandationsRecommandations

Echec de la bithérapieEchec de la bithérapie

HbA1c > 7 % après 6 mois ou plus de bithérapieHbA1c > 7 % après 6 mois ou plus de bithérapie– soit essai d’une trithérapie orale metformine + soit essai d’une trithérapie orale metformine +

insulinosécréteur + inhibiteur DPP IVinsulinosécréteur + inhibiteur DPP IV– ajout d’un analogue du GLP 1 (BYETTAajout d’un analogue du GLP 1 (BYETTA, VICTOZA, VICTOZA))– soit traitement mixte par adjonction d’une soit traitement mixte par adjonction d’une

insulinothérapie (NPH ou analogue lent) au traitement insulinothérapie (NPH ou analogue lent) au traitement antidiabétique oralantidiabétique oral

Echec de la trithérapieEchec de la trithérapie : HBA1c : HBA1c 8 % 8 %– passage à l’insulinepassage à l’insuline

5) A partir de quand faut-il parler 5) A partir de quand faut-il parler d’insulinothérapie ?d’insulinothérapie ?

Les 7 règles d’or :Les 7 règles d’or :1.1. En parler tôt, pratiquement dès la première consultation.En parler tôt, pratiquement dès la première consultation.

2.2. Ne pas se présenter comme un partisan à tout prix de l’insuline, mais Ne pas se présenter comme un partisan à tout prix de l’insuline, mais comme un partisan résolu de l’HbA1c < 7 %.comme un partisan résolu de l’HbA1c < 7 %.

3.3. Rappeler régulièrement que si l’HbA1c est > 7 % malgré des efforts Rappeler régulièrement que si l’HbA1c est > 7 % malgré des efforts hygiéno-diététiques et une bonne observance médicamenteuse, il hygiéno-diététiques et une bonne observance médicamenteuse, il faudra discuter le recours à l’insuline.faudra discuter le recours à l’insuline.

4.4. Il faut donner du temps au temps, c.à.d. aider le malade à optimiser Il faut donner du temps au temps, c.à.d. aider le malade à optimiser son traitement.son traitement.

5.5. Il faut traduire l’objectif d’HbA1c en objectif de glycémie à jeun et Il faut traduire l’objectif d’HbA1c en objectif de glycémie à jeun et avant le dîner :avant le dîner : à jeun 0,8 à 1,2 g/là jeun 0,8 à 1,2 g/l

avant dîner 0,7 à 1,3 g/lavant dîner 0,7 à 1,3 g/l

6.6. Il faut peser le pour et le contre du passage à l’insuline avec le malade.Il faut peser le pour et le contre du passage à l’insuline avec le malade.

7.7. On n‘est pas condamné à l’insuline à vie quand on est diabétique de On n‘est pas condamné à l’insuline à vie quand on est diabétique de type 2.type 2.

Insulinothérapie du diabète de type 2 Insulinothérapie du diabète de type 2 RecommandationsRecommandations

En première intention, adjonction à une bithéapie En première intention, adjonction à une bithéapie orale d’une insuline au coucher, intermédiaire orale d’une insuline au coucher, intermédiaire (NPH) ou analogue lent en respectant la CI de (NPH) ou analogue lent en respectant la CI de l’association glitazones et insuline.l’association glitazones et insuline.– dose initiale faible 10 à 12 Udose initiale faible 10 à 12 U– autosurveillance glycémique indispensable avec une autosurveillance glycémique indispensable avec une

glycémie au réveil + une glycémie en fin d’après-midi si glycémie au réveil + une glycémie en fin d’après-midi si association avec un sulfamideassociation avec un sulfamide

– information-éducation du patient sur la nécessité de information-éducation du patient sur la nécessité de titrer la dose d’insuline sur le résultat de la glycémie à titrer la dose d’insuline sur le résultat de la glycémie à jeunjeun

Insulinothérapie du diabète de type 2Insulinothérapie du diabète de type 2RecommandationsRecommandations

– cette dose doit être majorée régulièrement (tous les 2 cette dose doit être majorée régulièrement (tous les 2 jours avec NPH et Détémir, tous les 3 jours avec jours avec NPH et Détémir, tous les 3 jours avec glargine). La dose nécessaire dépasse souvent 40 Uglargine). La dose nécessaire dépasse souvent 40 U

– accompagnement par une infirmière si nécessaire.accompagnement par une infirmière si nécessaire.

En cas d’échec du traitement mixte : En cas d’échec du traitement mixte : insulinothérapie intensifiée par 2 à 4 injections par insulinothérapie intensifiée par 2 à 4 injections par jour.jour.Exemples :Exemples :– 2 à 3 mélanges : intermédiaire + rapide ou analogue rapide2 à 3 mélanges : intermédiaire + rapide ou analogue rapide– basale lente + 1 à 3 rapides ou analogues rapides en préprandialbasale lente + 1 à 3 rapides ou analogues rapides en préprandial

à ce stade, arrêt des insulinosécréteurs, maintien éventuel de la à ce stade, arrêt des insulinosécréteurs, maintien éventuel de la metformine (si pas de CI) pour limiter la prise de poidsmetformine (si pas de CI) pour limiter la prise de poids

6)6) Quelle autosurveillance glycémique Quelle autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 ?dans le diabète de type 2 ?

une utilisation très cibléeune utilisation très ciblée– réservée à certains DT2 dans certaines situationsréservée à certains DT2 dans certaines situations

patients insulinotraitéspatients insulinotraités patients chez qui une insulinothérapie est patients chez qui une insulinothérapie est

envisagée à court ou moyen termeenvisagée à court ou moyen terme patients traités par insulinosécréteurs lorsque patients traités par insulinosécréteurs lorsque

des hypoglycémies sont soupçonnéesdes hypoglycémies sont soupçonnées patients chez qui l’objectif thérapeutique n’est patients chez qui l’objectif thérapeutique n’est

pas atteint (maladie, traitement intercurrent)pas atteint (maladie, traitement intercurrent)

l’autosurveillance ne doit être ni l’autosurveillance ne doit être ni systéma-tique ni passivesystéma-tique ni passive– les mesures doivent entraîner des les mesures doivent entraîner des

conséquences thérapeutiquesconséquences thérapeutiques– l’ASG doit s’inscrire dans la démarche l’ASG doit s’inscrire dans la démarche

d’éducation du patientd’éducation du patient l’ASG ne dispense pas des examens l’ASG ne dispense pas des examens

de laboratoirede laboratoire– HbA1c tous les 3 mois– dosage de glycémie veineuse au laboratoire

pour contrôler la qualité de la mesure des glycémies capillaires

le prescripteur doit préciser le nombre d’autosurveillance à réaliser par jour ou par semaine

par arrêté ministériel du 25 février 2011, la prise en charge des bandelettes est limitée à 200/an, à l’exception des patients sous insuline

un lecteur de glycémie est remboursable tous les 4 ans

Un autopiqueur est remboursable tous les ans

La filière d’élimination des Déchets La filière d’élimination des Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux d’Activités de Soins à Risques Infectieux perforants des patients en autotraitementperforants des patients en autotraitement

Filière progressivement mise en place à Filière progressivement mise en place à compter du 1compter du 1erer novembre 2011, financé par les novembre 2011, financé par les industriels de santé.industriels de santé.

Les pharmacies doivent gratuitement mettre à Les pharmacies doivent gratuitement mettre à disposition des collecteurs, mais ne sont pas disposition des collecteurs, mais ne sont pas contraintes de les collecter.contraintes de les collecter.

Les points de collecte (gratuits pour les Les points de collecte (gratuits pour les patients) ne sont pas encore présents sur tout patients) ne sont pas encore présents sur tout le territoire (notamment le Bas-Rhin !). Ils le territoire (notamment le Bas-Rhin !). Ils seront déterminés région par région dans le seront déterminés région par région dans le courant de l’année 2012.courant de l’année 2012.

7)7) Intérêt du dosage de la Intérêt du dosage de la microalbuminurie chez le DT2 ?microalbuminurie chez le DT2 ?

Ce dosage fait partie d’une prise en charge Ce dosage fait partie d’une prise en charge globale du patient diabétique de type 2globale du patient diabétique de type 2 témoin d’une néphropathietémoin d’une néphropathie témoin d’un risque cardiovasculaire accrutémoin d’un risque cardiovasculaire accru

Au rythme d’une fois par anAu rythme d’une fois par an En l’absence d’infection urinaireEn l’absence d’infection urinaire

Les différents Les différents stadesstades

d’atteinte rénaled’atteinte rénale

En fonction du résultatEn fonction du résultat– bilan cardiovasculaire completbilan cardiovasculaire complet– introduction d’un traitement par IEC ou ARA 2 introduction d’un traitement par IEC ou ARA 2

avec contrôle tensionnelavec contrôle tensionnel– surveillance renforcée de l’évolution de surveillance renforcée de l’évolution de

l’albuminurie sous traitement et de la fonction l’albuminurie sous traitement et de la fonction rénale (créatinine + clearance)rénale (créatinine + clearance)

– cible pour LDL-C < 70 mg/dl ou 1,8 mmol/lcible pour LDL-C < 70 mg/dl ou 1,8 mmol/l

(recommandations ESC 2011)(recommandations ESC 2011)

8)8) Quelle cible de cholestérol pour le Quelle cible de cholestérol pour le DT2 ?DT2 ?

L’utilisation du LDL-C comme première L’utilisation du LDL-C comme première analyse lipidique est recommandée et analyse lipidique est recommandée et comme cible thérapeutique principale.comme cible thérapeutique principale.

Les TG apportent des informations Les TG apportent des informations supplémentaires et sont indiquées pour le supplémentaires et sont indiquées pour le diagnostic et le choix du traitement.diagnostic et le choix du traitement.

Le dosage du HDL-C est recommandé Le dosage du HDL-C est recommandé avant le début d’un traitement.avant le début d’un traitement.

Recommandations actuelles chez le Recommandations actuelles chez le DT2DT2

Tous les DT2, LDL-C < 100 mg/dl (2,5 Tous les DT2, LDL-C < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) est l’objectif premier.mmol/l) est l’objectif premier.

Les DT2 à très haut risque Les DT2 à très haut risque cardiovasculaire: DT2 avec MCV ou MRC cardiovasculaire: DT2 avec MCV ou MRC âgés de plus de 40 ans, LDL-C < 70 mg/dl âgés de plus de 40 ans, LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)(1,8 mmol/l)

DIABETE DE TYPE DIABETE DE TYPE 11

1)1) Quels conseils donner à un Quels conseils donner à un diabétiquediabétiquede type 1 qui présente de de type 1 qui présente de fréquentes hypoglycémies ?fréquentes hypoglycémies ?

savoir reconnaître les symptômes savoir reconnaître les symptômes mineursmineurs, notamment , notamment cérébrauxcérébraux

savoir se re-sucrer savoir se re-sucrer rapidementrapidement, suffisamment mais pas , suffisamment mais pas trop (15-20 g max) trop (15-20 g max) sucre sur soi ! sucre sur soi !

avoir chez soi du glucagon non périmé (entourage avoir chez soi du glucagon non périmé (entourage informé)informé)

ne pas faire d’insuline (rapide) sans repasne pas faire d’insuline (rapide) sans repas prendre des repas et collations suffisamment glucidiquesprendre des repas et collations suffisamment glucidiques prendre une collation glucidique au coucher si la prendre une collation glucidique au coucher si la

glycémie est trop basseglycémie est trop basse connaître les recommandations en cas d’activité connaître les recommandations en cas d’activité

physique, de conduite automobile (> 1 h)physique, de conduite automobile (> 1 h) éviter l’alcool éviter l’alcool en dehorsen dehors des repas des repas

ne pas faire l’injection ne pas faire l’injection trop profonde ou trop trop profonde ou trop superficielle (taille des superficielle (taille des aiguilles)aiguilles)

ne pas injecter en ne pas injecter en zone de lipodystrophiezone de lipodystrophie

augmenter la fréquence des auto-augmenter la fréquence des auto-contrôles glycémiques, notamment au contrôles glycémiques, notamment au couchercoucher

vérifier la fiabilité du lecteur de glycémievérifier la fiabilité du lecteur de glycémie revoir avec son médecin le schéma revoir avec son médecin le schéma

d’insulino-thérapie et le principe d’insulino-thérapie et le principe d’adaptation des dosesd’adaptation des doses

discuter l’indication d’un capteur pour discuter l’indication d’un capteur pour une mesure continue de glucoseune mesure continue de glucose

avoir sur soi une carte d’identificationavoir sur soi une carte d’identification

2)2) Faut-il encore prescrire des Faut-il encore prescrire des bandelettes de dépistage de bandelettes de dépistage de l’acétonémie ou de l’acétonurie ?l’acétonémie ou de l’acétonurie ?

OUI en cas de périodes difficiles : affection OUI en cas de périodes difficiles : affection médicale intercurrente (gastroentérite, médicale intercurrente (gastroentérite, grippe… )grippe… )

OUI chez les patients porteurs de pompe à OUI chez les patients porteurs de pompe à insuline sous-cutanée en cas de glycémies insuline sous-cutanée en cas de glycémies élevées (problème technique ?)élevées (problème technique ?)

LES SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE

Insuline analogue lent (Levemir, Lantus)

Insuline analogue rapide (Humalog, Apidra, Novorapid)

Insuline NPH

Insuline rapide

Les méthodes d’apprentissageLes méthodes d’apprentissagede l’insulinothérapiede l’insulinothérapie

classique avec un plan alimentaire classique avec un plan alimentaire fixefixe

une adaptation rétrospective des une adaptation rétrospective des doses d’insulinedoses d’insuline

basée sur les résultats glycémiques basée sur les résultats glycémiques précédentsprécédents

L’insulinothérapie fonctionnelleL’insulinothérapie fonctionnelle

méthode pédagogique mieux méthode pédagogique mieux adaptée à la physiologieadaptée à la physiologie

tenant compte e la glycémie au tenant compte e la glycémie au moment de l’injection et de la moment de l’injection et de la quantité de glucides apportés par le quantité de glucides apportés par le repasrepas

Trois paramètres principauxTrois paramètres principaux

les besoins insuliniques de base ou les besoins insuliniques de base ou l’insuline pour l’insuline pour VIVREVIVRE (analogues lents) (analogues lents)

les besoins insuliniques prandiaux ou les besoins insuliniques prandiaux ou l’insuline pour l’insuline pour MANGERMANGER (analogues (analogues rapides)rapides)

l’insuline de l’insuline de CORRECTIONCORRECTION pour « soigner » pour « soigner » la glycémie au moment du contrôle la glycémie au moment du contrôle (insulinosensibilité)(insulinosensibilité)

PRINCIPALES TENEURS EN GLUCIDESAlimentsAliments QuantitéQuantité GlucidesGlucides

Yaourt nature ou 0 %Yaourt nature ou 0 %Fromage blancFromage blancLaitLait

1111100 ml100 ml

5 g5 g

Yaourt aux fruitsYaourt aux fruitsFlanFlanMousseMousse

111111

20 g20 g

Légumes verts « classiques »Légumes verts « classiques »Haricots verts, tomates, courgettes, choux…Haricots verts, tomates, courgettes, choux…

100 g (entrée)100 g (entrée)200 g (plat)200 g (plat)

5 g5 g10 g10 g

Légumes verts « riches »Légumes verts « riches »Carottes, petits pois, betterave, macédoine, salsifisCarottes, petits pois, betterave, macédoine, salsifis

100 g (entrée)100 g (entrée)200 g (plat)200 g (plat)

10 g10 g20 g20 g

FéculentsFéculentsPâtes, riz, semoule, pommes de terrePâtes, riz, semoule, pommes de terreFlageolet, maïsFlageolet, maïs

Poids cuit Poids cuit 100 g (entrée)100 g (entrée)200 g (plat200 g (plat

Poids/5Poids/520 g20 g40 g40 g

Pizza, quiche, tarte saléePizza, quiche, tarte salée 1/41/4 20 g20 g

Pain, pain de miePain, pain de mieBiscottesBiscottes

33

Poids/2Poids/220 g20 g

FruitFruitFruits au siropFruits au siropCompote sucréeCompote sucrée

111111

20 g20 g

PâtisseriePâtisserie 11 40 g40 g

ChocolatChocolat Poids/2Poids/250 %50 %

Confiture – mielConfiture – miel 70 %70 %

Sucre – bonbonSucre – bonbon 100 %100 %

Jus de fruits, sodasJus de fruits, sodas 1 g / 1 cl1 g / 1 cl

Schéma de l’exemple des repasSchéma de l’exemple des repasUn exemple de repas

Menu Aliment Poids de l’aliment en g

Quantité de glucides en g

Entrée Salade de céleri 100 5

Plat Poisson en sauce Haricots verts 100 5 Pommes de terre 80 15

Fromage Camembert Pain 40 20

Dessert Poire 20

TOTAL 65

6,5 U d’insuline pour le repas

Où en sont les alternatives Où en sont les alternatives thérapeutiques ?thérapeutiques ?

1.1. Voies alternatives d’administration de Voies alternatives d’administration de l’insulinel’insuline

– voie orale : difficile, biodisponibilité voie orale : difficile, biodisponibilité 5 % 5 %– voie buccale : intéressante ; travaux en phase IIIvoie buccale : intéressante ; travaux en phase III– voie transdermiquevoie transdermique– voie nasalevoie nasale– voie pulmonaire : la plus avancée, interrompue depuis voie pulmonaire : la plus avancée, interrompue depuis

fin 2007fin 2007 AFRESAAFRESA firme MannKind poudre dans une structure de firme MannKind poudre dans une structure de

gélatinegélatine

– un délai d’action plus court qu’avec la voie sous-cutanéeun délai d’action plus court qu’avec la voie sous-cutanée– une durée d’action intermédiaire entre une insuline une durée d’action intermédiaire entre une insuline

rapide et analoguerapide et analogue

2. Voie sous-cutanée : gold standard2. Voie sous-cutanée : gold standard– nouvelles insulinesnouvelles insulines

durée d’action encore plus longue (insuline durée d’action encore plus longue (insuline DEGLUDEC, laboratoires NOVO)DEGLUDEC, laboratoires NOVO)

durée d’action plus courte que les analogues durée d’action plus courte que les analogues rapides (insulin VIAject)rapides (insulin VIAject)

3. Vers un pancréas artificiel3. Vers un pancréas artificiel– un système d’administration continue un système d’administration continue

d’insuline : pompe sous-cutanée ou d’insuline : pompe sous-cutanée ou péritonéalepéritonéale

– un détecteur de glucose précis sur une un détecteur de glucose précis sur une longue duréelongue durée

détecteur peu invasif implanté dans le tissus détecteur peu invasif implanté dans le tissus sous-cutané (CGMSsous-cutané (CGMS, système Paradign Real , système Paradign Real Time, Navigator)Time, Navigator)

– les derniers modèles de pancréas artificiel les derniers modèles de pancréas artificiel utilisent un algorythme d’administration utilisent un algorythme d’administration prédictif d’insuline compatible avec une prise prédictif d’insuline compatible avec une prise en charge à domicile (Montpellier 2011)en charge à domicile (Montpellier 2011)

4. Greffes d’îlots pancréatiques et/ou 4. Greffes d’îlots pancréatiques et/ou de pancréasde pancréas

Tableau Tableau comparatifcomparatif PancréasPancréas IlotsIlots

Nbre de casNbre de cas 30 00030 000 10001000

InsulinodépendancInsulinodépendancee

à 1 anà 1 an 85 %85 % 80 %80 %

à 3 ansà 3 ans 80 %80 % 25 %25 %

GreffeGreffe REIN + PANCREASREIN + PANCREASILOTS SEULSILOTS SEULS

ououILOTS + REINSILOTS + REINS

ComplicationsComplications sévèressévères fréquentesfréquentessévèressévères

Indications actuellesIndications actuelles

La greffe de pancréas en association avec le rein La greffe de pancréas en association avec le rein est indiquée chez le DT1 au stade de l’insuffisance est indiquée chez le DT1 au stade de l’insuffisance rénale :rénale :– améliore la survie des patientsaméliore la survie des patients– ralentit l’évolution des complications dégénérativesralentit l’évolution des complications dégénératives– n’est possible qu’en l’absence d’atteinte macrovasculairen’est possible qu’en l’absence d’atteinte macrovasculaire

La greffe d’îlots pancréatiques est indiquée chez le La greffe d’îlots pancréatiques est indiquée chez le DT1 greffé du rein ou instableDT1 greffé du rein ou instable– améliore l’équilibre glycémiqueaméliore l’équilibre glycémique– protège le greffon rénalprotège le greffon rénal– diminue les hypoglycémiesdiminue les hypoglycémies– améliore la qualité de vieaméliore la qualité de vie– ne permet pas une insulinodépendance durablene permet pas une insulinodépendance durable

Facteurs limitantsFacteurs limitants

la pénurie des greffonsla pénurie des greffons– recours à des cellules souches (problèmes recours à des cellules souches (problèmes

éthiques)éthiques)– fibroblastes dédifférenciés en cellules fibroblastes dédifférenciés en cellules

totipotentes)totipotentes)

l’immunosuppressionl’immunosuppression– développement de traitements plus ciblés, développement de traitements plus ciblés,

moins toxiquesmoins toxiques