dépister la fragilité : de la biologie à la clinique -...

17/02/2015

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Dépister la fragilité :

De la biologie à la clinique

Pascale Cornette

Service de Gériatrie

Cours interuniversitaire du Master

compl en Medecine Interne

Campus ULB-Erasme 17/01/2015

Cliniques universitaires Saint-Luc

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« As geriatricians, our concern is the frail

old patient »

Pourquoi identifier les personnes âgées fragiles ?

Elles sont à risque de…

Elles ont des besoin de santé spécifiques

La fragilité et ses conséquences peuvent être partiellement

prévenues, sont en partie réversibles

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La fragilité ? définition


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Frailty / fragilité

= Réduction des réserves homéostasiques

Un patient fragile n’est pas capable

de faire face à un problème de santé

sans perte fonctionnelle.

Carlson JE et al. Am J Phys Med Rehabil. 1998.

= Un syndrome qui résulte d’une réduction multisystèmique des

réserves physiologiques telles qu’un certain nombre de systèmes

sont proches du seuil de décompensation clinique.

Campbell. Age and Ageing, 1997

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Frailty ? A dynamic process

Lang PO et al. Gerontology 2009; 55:539-49.


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Definition adapted from Studenski JAGS 2004;62:1560-66

and Ferrucci J Endocrinol Invest. 2002;25:10-5

Age-related alteration in physiology and pathology that

leads to vulnerability with loss of organ system reserve,

limited capacity to respond to internal and

environmental stresses, unstable homeostasis and poor

medical and functional outcomes.

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Functional decline

PlacementHospitalization

MorbidityDeath

PhysicalSlownessWeaknessWeight lossLow activityFatigueCognitiveSRHDepression

MolecularOxidative stressDNA damageCells senescence↓ TelomeresTRECGene variation

PsychologicalSocial

Environnemental

Causative factors Impaired physiological ClinicalFRAILTY

Adverse outcomes

Disease

Inflammation

Neuroendocrine dysregulation

AnorexiaSarcopeniaOstepeniaImmune function

CognitionClotting

Il-6

IGF-1

Modifiers : assets /deficits

Adapté d’après Fried 1994, Bergman 2004 (Canadian Initiative on Frailty & Ageing), Walston JAGS 2006


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Biophysiological mechanisms of frailty

Researchs

Entwinement with comorbidities and disabilities.

Difficult to estimate the « adaptative reserve » in the

« homeostatic model »- dvpt of provocative methods

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Inflammation & ageing

« Inflamm-ageing »

Etiology

Immunosenescence

Hormonal dysregulation (E2)…

Others : polymorphisms, tabac, obésité, HT,…

Role of CMV?

Pawelec et al., Immunol Rev 2005;205:257-268Ershler W et Keller E, Annu Rev Med 2000;51-245-270 Schmaltz HN et al (Fried LP), JAGS 2005;53:747-754


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Pro-inflammatory cytokines and frailtyErshler WB, JAGS 2003;51:S18-S21

Proinflammatory cytokines (Il-1, Il-6,

TNF…)

Catabolic action

Inhibition EPO

Osteoclastic action

Endothelial lesions, smooth cells proliferation

Stimulation plasmatic cells

Inflamm prot (APP)

Sarcopénie

Ostéoporose

Anémie

↑IG, MGUS, MM

Alzheimer disease

Atherosclerosis

Age

Inflammatory diseases

Cancer

AINS, antioxydants

GCC

Sexual steroids

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Interleukine-6

Proinflammatory, inhibition of TNFproduction,

↑ C- RP production, ↓ albumin

↑ with age, independently from inflammatory disease

Cause : ↓ sexual stéroïdes

Role in the pathogenesis of osteoporosis, cancers, Alzheimer diseases.

Promote procoagulant factor, dyslipidemia

Associated with frailty / Morbidity / Functional decline / Mortality

Bruunsgaard H et al, J Gerontol Med Sci 1999;54a:357

Ferruci L et al, JAGS 1999;47:639-646

Leng SL et al, JAGS 2002;50:1268-1271

Cohen Hj et al, Am J Med 2003;114:180-187


Il-6: results from the WHAS

Women’s Health & Aging Study

65y+ recruted among the one-third most disabled women (community-dwelling)

Randomly sampled form the Medicare beneficiaries in Baltimore

Difficulty performing 1 or more tasks in at least 2 of the following 4 domains of functioning:

mobility/exercise tolerance, upper extremity abilities, basic self-care, and higher functioning tasks of independent living

MMSE >18/30

5316 � 1002 inclusion, 620 with blood samples

Ferruci L et al, JAGS 2002;50:1947-1954

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13Ferruci L et al, JAGS 2002;50:1947-1954

Potential confounders were baseline age, race, body mass index, smoking, depression, andmedical conditions.

IL-6 and risk of new disability in WHAS


Other inflammatory cytokines

Tumor necrosis factor-α

Il-1β, Il-10, Il-4, IFN-γ (in vitro studies)

CRP, fibrinogen

Others ? Procalcitonin

Neopterin

HSP-70

Bruunsgaard H et al, J Gerontol Med Sci 1999;54a:357Bruunsgaard H et al, Am J Med 2003;115:278-283

Rink L et al, Mech Ageing Dev 1998;102

Walston, L Fried et al. Arch Int Med 2002;20:2333-2341Harris TB, Am J Med 1999;160:506-512

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Biological correlates of frailty: Cardiovascular

Health Study (CHS)

4735 CHS subjects > 65 evaluated with a 5 components screening test for

frailty:

Grip strength, Walking speed, Weight loss, Exhaustion, Physical activity

FR Scr % CRP Dd

Non F 0 48 2.7 224

Interm 1-2 45

Frail 3-4-5 7 5.5 647

Frailty is associated with increased inflammation and elevated markers of

blood clotting (persist when CV and diabetes are excluded)

Walston et al. Arch Int Med 2002;20:2333-2341


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Hormonal markers: IGF-1

IGF-I:

Decline with aging based in healthy, community-dwelling seniors

Role GH/IGF-I axis in muscle mass and strength

Low IGF-I levels: associated with slow walking speed and

with mobility disability

Cappola AR et al, J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2019-2025

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IGF-I and IL-6: synergistic action to Disability

and Mortality in Older Women

High IGF-I = top 75% of results; low IGF-I = bottom 25%. Low IL-6 = bottom 75% ; high IL-6 = top 25%. Referent = High IGF-I and low IL-6. *, P < 0.05 vs. referent group.

Cappola AR et al, J Clin Endocrinol Metab 88;2019-2025


La fragilité : Comment opérationnaliser ce concept ?

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Frailty Phenotype (screening in community)

Criteria used to identify frail individualsWalston, al. and L Fried Arch Int Med 2002; 162: 2333-2341

Frail if 3 or more components

Pre –frail if 1 or 2

Robust if 0

Lower quintile at GRIP STRENGTH

Lower quintile at WALKING SPEED

WEIGHT LOSS more than 4,5 kg past year

EXHAUSTION criteria

Bottom quartile for PHYSICAL ACTIVITY

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2020

Rockwood, CMAJ 2005; 173: 489.

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Frailty Phenotype and Frailty Index

Frailty phenotype Frailty Index

General 5 items, based on physical characteristics

Any items age-associated, as. with adverse outcomes, disabilities according to CGA

Data collection prospective May be operationalized in many data sets

Nb of items 5 From 30 to 92

Performance measure Yes Usually not

Disability items No, consequences of F Yes, part of the definition

comorbidity No, consequences of F Yes, part of the definition


2222

Prevalence of the frailty phenotype according to age: The Cardiovascular Health StudyFried LP et al J Gerontol, 2001

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Age Group

%

Frail Intermediate Not Frail

0 20 40 60 80 100

≥ 85

75-84

65-74

Collard et al. J Am Geriatr Soc 2012. Prevalence of Frailty, a systematic review

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Conséquences de la fragilité

Déclin fonctionnel (disability,dependance)

Syndromes gériatriques (big I ’s, chutes, delirium)

Besoin d’aides (home care, H adm and readm.)

Institutionalisation

Mortalité accrue

Consensus


242424Fried LP, J Gerontol 2004; 59: 255-263

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2525


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Frailty, Comorbidity and comorbidity The Cardiovascular Health StudyFried L et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004

FrailtyComorbidity (+ if ≥2)

Myocardial Infarc.AnginaHeart failureClaudicationArthritisCancerDiabetesHTACOPD

46,2%

DisabilityRestriction in ≥ 1 ADL

5,7%21,2%

26,6%

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Fragilité : état instable

RobusteRobuste

Intermédiaire

Fragile

40.1%

24.9%

11.9%

23.0%

4.2%

51.5% (4.2%)

63.9% (13.1%)

58.3% (4.9%)

n=754 PA (domicile), suivi 54 m : 57.6% (424) : ≥1 transition

Gill TM et al, Arch Intern Med 2006;166:418-423Stabilité

(Mortalité)


• Gold Standard : EGS ou Evaluation Gériatrique Standardisée

Processus d’évaluation de la santé, multidimensionnel et interdisciplinaire,

continu donnant lieu à un plan de soins individualisé, intégré et coordonné.

EBM à l’hôpital (services G aigu, via les hôpitaux de jour).

Limitations : temps, expertise

En Belgique : Programme de soins pour le patient G (AR janvier 2007)

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Comment identifier la fragilité ?

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Comment identifier la fragilité ?

Différentes échelles

d’évaluation

de dépistage

Selon le lieux, la population

•Inter RAI (et BelRAI)

•Groningen Frailty Indicator

•Edmonton Frail Scale

•ISAR, SHERPA

•Timed -Up -& -Go test and Hand Grip Strength

• Mesure de performance unique pour identifier la fragilité

•Vitesse de marche

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Edmonton Frail Scale

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ISARIdentification of Seniors At Risk

Identification Systématique des Aînés à Risque

• Avez-vous été hospitalisé dans les 6 derniers mois? O/N

• En général, avez-vous de sérieux problèmes de vue? O/N

• En général, avez-vous de sérieux problèmes de mémoire? O/N

• Prenez-vous de manière régulière 3 médicaments ou + ? O/N

• Avant la maladie qui vous amène aux urgences,

aviez-vous de manière régulière besoin de l’aide

d’une tierce personne pour prendre soin de vous? O/N

• Depuis ce problème de santé, avez-vous dû augmenter cette aide?

O/N

Mc Cusker J. et al. JAGS 1999; 47: 1229-1237

≥ 3 oui : fragileDécès, placement,

déclin AVJ à 6 mois

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SHERPA


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- CUSL : ↑ de 36% du nbre de 85+ en hosp. entre 2007 et 2011.

- Nb of hospital days Proportion of hospital days by older people

Hospital Admission for people older than 80y,

from 2000 to 2050

X3

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Acute disease and hospitalization

increase risk of FD

1/3 of patients aged 75 y and older lost their abilities in ADL between their pre-admission level and discharge 1,2

3 months after discharge, 1/3 of patients declined in ADL

compared to their pre-admission level.3

Hospitalization (bed rest, iatrogenic events) encountered for 20-

60 % of FD 4

Hospital-associated FD began within 48h of admission1

1.Hirsch CH. et al. J am Geriatr Soc 1990;38:282-288

2. Mc Vey et al. Ann Intern Med 1989 ;110 :78-84.

3.Sager et al. Arch Intern Med. 1996;156:645-652.

4.Creditor MC. Ann Intern Med 1993;118;219-233.


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Why identifying older people at risk in the emergency departement or as soon as possible ?

Targeting

According to the limited number of geriatric beds

« The right patient in the right bed »

Because geriatric interventions are useful for frail patients (not too

independent, not too dependant)

Avoiding waste of time

Hospital-associated functional decline begins within 48h after

admission

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3737

The care programme for older patients

AR 29 janvier 2007 (MB 7 mars 2007)


3838

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20


3939

Elements of the care programme


4040

Internal geriatric liaison

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4141

Geriatric day hospital


En pratique :

Two- step approach

1. Screening : Outil rapide, bonne sensibilité

ISAR, SHERPA, TRST patient âgé aux urgences

EFS patients âgés avant chirurgie

G8, VES-13 patients âgés en oncologie

?? En médecine générale : EFS, Groningen FI

2. EGS des personnes identifiées « à risque de fragilité »

Mise en place d’interventions,

Suivi : nécessité d’outils sensibles aux changements

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La fragilité :

un concept utile en clinique ?


La fragilité : un concept utile en clinique ?

• Quitter un modèle bio-médical pour une vue plus globale de la

santé des personnes âgées.

• Prendre distance par rapport à l’âge chronologique.

A l’hôpital :

Permet d’identifier rapidement les patients qui peuvent bénéficier

d’une approche gériatrique, en terme de prévention du déclin

fonctionnel

‒ Hospitalisation ou non en gériatrie

‒ Intégrer l’épisode aigu dans un contexte plus large

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Identifier les personnes fragiles est essentiel avant un acte invasif ou

un traitement lourd.

‒ Permet de mieux peser les risques/ bénéfices,

‒ Permet de mieux informer les patients, leurs proches et les soignants.

‒ Permet d’identifier des facteurs de risque modifiables : polymédication, nutrition, prévention du delirium


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La fragilité : un concept utile en clinique ?

Take Home Message

Identifier les patients âgés fragile

Est possible

En vaut la peine !

La fragilité est un processus dynamique, de la prévention est

possible, certains aspects sont réversibles et de la réadaptation

est possible

En Belgique, le programme de soins pour le patient gériatrique

est une opportunité, il permet la collaboration entre les

disciplines. L’objectif principal est la qualité des soins méritée par

nos patients âgés.

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Merci pour votre attention.

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