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Le concept de Fragilité

Yves ROLLAND

Gérontopôle de Toulouse

La fragilité… un mystère

http://www.amazon.com/gp/product/images/B00006AUJR/ref=dp_image_0/103-3215085-7873426?ie=UTF8&n=130&s=dvd

Patient A Patient B

Caractéristiques Femme 78 ans

HTA traité

Autonome à domicile

Femme 78 ans

HTA traité

Autonome à domicile

Motif Pneumopathie Pneumopathie

Evolution Récupération rapide,

Retour à domicile sans aide

Syndrome confusionnel

Chute dans le service

Fracture

Maison de convalescence

Retour à domicile avec aide

ménagère


Paramètres Physiologiques et Fragilité

65 100 Age

Para

mètr

es P

hysio

log

iqu

es


Paramètres Physiologiques et Fragilité

65 100 Age

Para

mètr

es P

hysio

log

iqu

es


Seuil

Fried and Walston, 1998

Modifications

sous-jacentes Syndrome clinique

de fragilité Phénotype

Conséquences

de la fragilité

Inflammatoire

Endocrinenne

Nutritionnelle

Déclin des fonctions

physiologiques

et des réserves

Symptômes

- Perte de poids

- Faiblesse

- Fatigue

- Anorexie, baisse des prises

alimentaires

- Inactivité

Signes

- Sarcopénie

- Ostéopénie

- Troubles de l'équilibre et

de la marche

- Déconditionnement

- Dénutrition

- Marche lente

Risques

- Baisse de la capacité à répondre

à un stress

- Chutes Fractures

- Blessures

- Pathologies aiguës

- Hospitalisations

- Incapacités fonctionnelles

- Dépendance

- Institutionnalisation

- Décès


Accord sur la définition du concept théorique

La fragilité est un état de vulnérabilité à un stress secondaires à de

multiples déficiences de systèmes qui conduisent à une diminution des

réserves physiologiques

Réunions d’expert - (Hogan, 2003, Ferrucci, 2004, Walston, 2006, Bergman, 2007)

Désaccord sur les critères de définition opérationnelle

Quels critères pour reconnaître la fragilité ?

Âge ?

Co-morbidités, cognition, moral, psycho-social

Incapacités ?

Fragilité Vieillissement

Distinction difficile entre vieillissement et fragilité :

-Domaines attribuables à la fragilité sont communs

au vieillissement.

-Les processus physiopathologiques du

vieillissement sont indissociables de ceux de la

fragilité.

-100% des centenaires sont fragiles.

Mais

La fragilité permet d’intégrer l’hétérogénéité de la

population âgée, la notion d’âge physiologique

Prévalence du phénotype FRAGILE

Fragilité Co-morbidités


Âge

Clairance de la

créat.

I. rénale sévère

HTA

Déshydratation

Seuil

Âge

Capacité à la marche

VO2 max Dépression

Fracture du col

Seuil

Âge

Diabète

Sensibilité à

l’insuline

Obésité

Infection

Seuil


Modifications physiologiques

Fragilité

Déclin Fonctionnel

Incapacités = DEPENDANT

Institutionnalisation

Hospitalisation

Décès

Evénement stressant

(chute, fracture, Xie,

ChimioT)

Récupération

Activité physique

Nutrition

Socialisation

Activité mentale

Pathologies

Autres paramètres de la fragilité ?

Rookwood, 1994

Santé

Comportement face à sa

santé

Accès au soins

Moyens financiers

Aidants

Âge

Maladies

Incapacités

Fardeau des aidants


Mobilité

ADLs

Incontinence

Cognition

Critères de Rockwood (2002)

2 Écoles différentes: Fragilité motrice Versus Fragilité Globale

Conséquences identiques

Moteur Moteur et

medico-psycho-social

2 Écoles différentes: Fragilité motrice Versus Fragilité Globale

Médico-

psycho-sociale

Moteur

Concept de fragilité

Symptômes Cliniques de la FRAGILITE Conséquences

Sarcopénie

Perte de poids / dénutrition

Baisse de la force, intolérance à l’effort

Ralentissement moteur

Baisse des capacités d’équilibre

Peu d’activités physiques

Difficultés cognitives

Vulnérabilité au stress

- Hospitalisations

- Déclin fonctionnel

- Co-morbidités


- Décès

American Geriatrics Society/National Institute on Aging

research conference on frailty in older adults

Walston et al. J Am Geriatr Soc 2006.

Le syndrome de fragilité

1 - Perte de poids

>=5% par an

2 - Fatigue subjective

Epuisé ou fatigué en permanence ou

fréquemment ?

3 - Activité physique

Aucune activité physique ou moins de 1

à 2 marches par semaine

4 - Vitesse de marche

Difficulté à marcher 100 mètres

5 – Force «grip strength»

3 ou plus = Fragile 1 ou 2 = Pre frail 0 = Non fragile

Critères de Fragilité proposés par Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001. 56: M146-M156

Ostéoporose et Fragilité NDEG de Bordeaux 2009

« Processus d’entrée

dans la dépendance »

Physiopatho. Limitations

fonctionnelles Dépendance Déficience

Nagi, 1976, 1991; Verbrugge & Jette, 1994

Exemple : Sarcopénie et dépendance

Masse

Musculaire

(sarcopénie)

Limitations

fonctionnelles Dépendence Déficience

Force musculaire

Puissance


Sarcopénie

Force

Puissance

Endurance

Équilibre

Composition

corporelle

Hormones

…




dans la dépendance»


Vitesse de marche

Se lever d’une chaise

Soulever un objet

lourd

Tenir en équilibre

Parcourir une

distance

Monter un escalier






Performance

fonctionnelle

Performances fonctionnelles

Test de marche sur 6 m

Test de marche sur 6 min

Short Physical Performance

Battery

Test des escaliers

Grip strength test

Chair stand test






Prévention primaire Prévention tertiaire

ADL

IADL

AGGIR



Physiopatho. Dépendance


Performances

fonctionnelles

Test de marche sur 6 m

Test de marche sur 400

m

Test de marche sur 6 min

SPPB

Test des escaliers

Grip strength test

Station unipodale

Chair stand test

Sarcopénie

Force

Puissance

Endurance

Équilibre

Composition corporelle

hormones

Prévention secondaire

DEPISTAGE de la Fragilité





INTERVENTION

Vitesse de marche


Soulever un objet lourd

Tenir en équilibre

Monter un escalier

Sortir de son

domicile…

Sarcopénie

Force

Puissance

Endurance

Équilibre

Composition

corporelle





Capable sans difficulté

Capable avec difficulté

A : la performance fonctionnelle est insuffisante et entraîne une incapacité

B : la performance fonctionnelle faible entraîne une incapacité partielle

C : la performance fonctionnelle permet une complète capacité

D : les réserves fonctionnelles sont importantes

A B C

Performance

fonctionnelle

Capacités

motrices

Relation entre performance fonctionnelle et

capacités motrices

Incapable

D

D’après Buchner et al. Age Ageing 25:386-91, 1996

Performances

Capacités

ROBUSTE FRAGILE DEPENDANT

Relation entre performance et capacités


Performances

Capacités

ROBUSTE FRAGILE DEPENDANT


STRESS


Réversible

Robuste Fragile Dépendant

Irréversible

Thérapeutiques (nutrition, activité physique, thymie, sociale,

Traitement…) Stress


Performance

fonctionnelle

Marche


Capacités

Vitesse de marche

(m/s-1) D’après Buchner et al. Age Ageing 25:386-91, 1996

Monter les escaliers

Performance

fonctionnelle


Marche


Capacités

Y X Z


Established Populations for the Epidemiologic Study of the Elderly

(EPESE)

Short Physical Performance Battery (SPPB)

Vitesse de marche sur 4 mètres

Temps pour se lever 5 fois d’une chaise

Test d’équilibre

Pieds joints

Semi-tandem

En Tandem

Guralnik, et al. J Gerontol Med Sci 1994;49:M85

Chronométrage Temps en seconde (vitesse ms-1) score

Non réalisable 0

≤ 0,43 ms-1

1

0,44 - 0,60 ms-1

2

0,61 - 0,77 ms-1

3

V i t e s s e d e m a r c h e

(test sur 4 m)

Temps (secondes) "

----------------

≥ 0,78 ms-1

4

Non réalisable 0

≥ 16"7 1

13"7 - 16"6 2

11"2 - 13"6 3

Se Lever 5 fois d’une

chaise

Temps (secondes) "

----------------

≤ 11"1 4

Equilibre pieds joints non maintenu 10 secondes

0

Equilibre pieds joints maintenus 10 secondes Mais l’équilibre en semi tandem ne peut être maintenu 10 secondes

1

Equilibre semi tandem maintenu 10 secondes Mais incapacité à conserver l’équilibre en position tandem plus de 2 secondes

2

Equilibre en position tandem maintenu de 3 à 9 secondes 3

Tests d’équilibre

L’équilibre en position tandem est maintenu 10 secondes 4

SCORE TOTAL ___ / 12

Short Physical Performance Battery (SPPB) Video de démonstration et certification

CD ROM, presented by Jack M. Guralnik,

MD, PhD http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm

http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm

Distribution des performances pour se lever 5 fois d’une chaise En fonction de l’Age et du Sexe

Performance Test Categories

Temps (secondes)

Pourc

enta

ge

P

ourc

enta

ge

incapable

incapable

Age 80+

Age 70-79

Sexe Moy (sec)

Hommes 13,2

Femmes 14,4

Sexe Moy (sec)

Hommes 15,0

Femmes 16,1

10 20 30 40

10 20 30 40

10

20

30

40

0

10

20

30

40

0

1 2 3 4 0

Taux de décès en fonction des performances au SPPB

12,3

10

7,2

5,66,4 6,2

5,7

4,23,6

2,7 2,52

1,3

0

5

10

15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ajusté sur l’âge et le sexe

Décès p

our

100 p

ers

onnes a

nnée

Score au SPPB


Taux d’entrée en institution en fonction du score au SPPB

11,610,2

6,07,2

4,6 4,8

2,7

0,8 0,7

12,8

22,5

19,6

17,5

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ajusté sur l’âge et le sexe A

dm

issio

ns e

n in

stitu

tio

n

pour

100 P

ers

onnes a

nnée

Score au SPPB


Taux d’hospitalisation et de mortalité chez des sujets

initialement sans incapacité âgés de plus de 70 ans

0

20

40

60

EPESE

0

1

2

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

% d’hospitalisation Nombre d’hospitalizations

Décès Nombre de jour d’hospitalisation

Score au SPPB

4-6

7-9

10-12

Penninx et al. J Gerontol Med Sci 2000;55:M691

59.3

52.0 45.9

1.6

1.2 1.1

17.7

11.6 9.7

20.3

13.9

9.5

Degré de dépendance à 4 ans en fonction du score initial au SPPB de sujets âgés non dépendants à l’inclusion

Iowa EPESE

Guralnik et al. N Engl J Med 1995;332:556-561.

Pourc

enta

ge

Score au SPPB

Dépendance motrice

ADL + dépendance motrice

Non-dépendant

4 5 6 7 8 9 10 11 12

100

80

60

40

20

0

Performance pour parcourir 400 mètres et

risque d’incapacité motrice Health ABC study

Newman et al. JAMA; 2006;295:2018

Vitesse de marche et survie à 9 ans

479 65+ patients âgés de consultations

Studenski , meta-analysis, Carlas workshop 2009 Unpublished

Moins de 0,6 ms-1

Plus de 1 ms-1

De 0,6 à 1 ms-1

Vitesse de marche

102 participants indépendant (79.6 4 ans)

Suivi de 24 mois

Vitesse de marche: temps pour marcher 8 mètres

Vitesse lente

< 0.7 m/s

Vitesse moyenne

0.7 to 1 m/s

Vitesse rapide

> 1 m/s

Vitesse de marche lente prédit:

La nécessité d’un aidant (RR: 9.5 [1.3 - 2.5])

Hospitalisation (RR: 5.9 [1.9 - 8.5])

Chutes (RR: 5.4 [12.0 - 4.3])

MONDERO-ODASSO M et al J Gerontol A Biol Med Sci 2005

INSUFFISANCE CARDIAQUE Bittner JAMA 1993

SURVIE DES BPCO Gerardi et al 1995

SUVENUE DE LA DEMENCE Verghese NEJM 2002

COMPLICATIONS DU DIABETE

ARTHROSE DU GENOU

RISQUE DE FRACTURE DE HANCHE

INSUFFISANCE RENALE

La vitesse de marche est un indicateur de sévérité et de

pronostic de nombreuses pathologies

Implications Pratiques

Exemple 1.

Fragilité et déclin cognitif

Motor slowing precedes cognitive impairment in the oldest old. Neurology 1998.

Independent predictors of cognitive decline in healthy elderly persons. Arch Neurol 2002.

Performance-based physical function and future dementia in older people. Arch Intern Med 2006.

Gait slowing as a predictor of incident dementia: 6-year longitudinal data from the SOPS.J Neurol Sci 2005.

Vitesse de marche

test de levée de chaise

grip strength

prédisent

le déclin cognitif

La vitesse de marche est un facteur prédictif de déclin cognitif

Ajusté sur l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, le statut marital, les co-morbidités, la dépression, la vision, l’IMC.


Déclin moyen du MMS (ajusté)

Temps (mois)

- 4 points

- 8 points

Cohorte REAL.FR

Rolland et al. J Alzheimer Disease, 2008

Station Uni-podale anormale

Station uni-podale et déclin cognitif


Maladie d’Alzheimer

Génétiques

Facteurs familiaux

Age

Déclin Cognitif

Alzheimer

http://images.google.co.uk/imgres?imgurl=http://www.ipmc.cnrs.fr/~duprat/neurophysiology/images/brain2.jpg&imgrefurl=http://www.ipmc.cnrs.fr/~duprat/neurophysiology/brain.htm&h=406&w=500&sz=147&hl=en&start=3&tbnid=zUqwWMdsqn0RAM:&tbnh=106&tbnw=130&prev=/images%3Fq%3Dbrain%26gbv%3D2%26svnum%3D10%26hl%3Den

Génétiques

Activité Physique

Nutrition

Facteurs Psychosociaux

Facteurs environementaux

Facteurs Economiques

Education

Facteurs familiaux

Age

Déclin Cognitif

Alzheimer



Génétiques

Activité Physique

Nutrition




Education

Facteurs familiaux

Age

Déclin Cognitif

Alzheimer


Critères de Fried et al. 1 - Perte de poids




5 - Force «grip strength»

Syndrome de Fragilité


Génétiques

Activité Physique

Nutrition




Education

Facteurs familiaux

Age

Déclin Cognitif

Alzheimer


Syndrome de Fragilité

Test de performances Vitesse de marche, SPPB…


Critères de Fried adaptés. 1 - Perte de poids




5 - Force «grip strength»

≥3 Critères 1 à 2 Critères 0 critère

60 Fragiles 684 Intermédiaires 626 Robustes

1370 sujets sans troubles cognitifs ≥ 65 ans

Hispanic Established Population for the Epidemiological Study

J Am Geriatr Soc, 2008

Robustes

Intermédiaires

Fragiles

Ajusté sur l’âge, le niveau d’éducation, le genre, le statut marital, les

co-morbidités, les dépressions, les troubles visuels…

J Am Geriatr Soc, Oct 2008

Ajusté sur l’âge, le genre, le niveau d’éducation,

le degré de fragilité à l’inclusion.

Fragiles

Non

fragiles

Fragile à l’inclusion =

Risque de MA est X 2,5

Psychosomatic Medicine 69:483-489 (2007)

Modifications

neuro-

anatomiques

Inactivité physique Hormones Nutrition Inflammation …

Tests cognitifs

Maladie

d’Alzheimer

Processus d’entrée dans la maladie d’Alzheimer



Modifications

neuro-

anatomiques

Inactivité physique Hormones Nutrition Inflammation …

Tests cognitifs

Maladie

d’Alzheimer

Performances

fonctionnelles

Processus d’entrée dans la maladie d’Alzheimer



Buchman et al., Neurology, 2008;71:499-504.

Autopsies de cerveaux de 165 sujets

décédés (88 ans +/- 6 ans)

Fragilité : F. poigne, vitesse de marche,

composition corporelle, Fatigue

Relation entre lésions anatomo-

pathologiques (C. Lewy, AVC, AD) et

Fragilité

Réversible


Irréversible

Thérapeutiques (nutrition, activité physique, thymie, sociale,

Traitement…) Stress

Vitesse de marche augmentant de 0.1 m/sec sur 1 an

et mortalité à 8 ans

Amélioration à 1 an 31.6% Amélioration transitoire 41.2% Jamais d’amélioration 49.3%

Hardy, Perera and Studenski JAGS 2007

p<0.001

mois

Ajusté sur le sexe, le centre et les valeurs de base du SPPB

Pahor et al. J Gerontol Biol Sci Med Sci 2006;61:1157

mois

8,7 8,5

0 6 12

Score

au

SP

PB

Activité physique

Enseignement "bien vieillir"

Score au SPPB - LIFE-Pilot study

Pahor et al. J Gerontol Biol Sci Med Sci 2006;61:1157

Incapacité motrice - LIFE-Pilot study

Activité physique

Enseignement "bien vieillir"

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/302/20/2186?home


Exemple 2.

Fragilité et CANCER

Le concept de Fragilité Implication dans la prise en charge des patients


Cancer

Stress

Le concept de Fragilité Implication dans la prise en charge des patients


Cancer

Traitement A Traitement B

Stress

Bénéfices du traitement : quels critères

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours

indépendance 130 110

Nouveau traitement d’un cancer:

ADULTE ROBUSTE

L’objectif est une meilleure survie

+ 20


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

120 60

Jours

indépendance 40 80


SUJET ÂGE FRAGILE

L’objectif est une meilleure survie

+ 20 - 40


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE

L’objectif est une meilleure tolérance

+ 10


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

40 60

Jours



SUJET ÂGE FRAGILE

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE

L’objectif est une meilleure tolérance

+ 10 + 30

Exemple 3.

Fragilité et OSTEOPOROSE


Adapted from Cole ZA, et al. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:92–96;

Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2:285–289.

Estimated number of hip fracture, 000s

Hip fracture in the world

1990=1.66 million

2025=3.94 million 1990 2025

96

321

1990 2025

358

669

407

1990 2025

651

1990 2025

572

1791

X2

X3

X1.5

X3.5

Frailty, OSTEOPOROSIS, FALLS, and FRACTURES Incidence of hip fracture in the world in 1990 and 2025

ROME - Clinical trials in frail elderly - November 18, 2009

Frailty, OSTEOPOROSIS, FALLS, and FRACTURES Incidence of fracture

0

100

200

300

400

500

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Rate

per

100,0

00 p

op

ula

tio

n

HIGH INCIDENCE OF FRACTURE

OSTEOPOROSIS

FALLS

ROME - Clinical trials in frail elderly - November 18, 2009

75 years

85 years

65 years

75 years

Women

Men

BMD

nombre de chute (par personne et par an)

no

mb

re d

e f

ractu

res

(pa

r p

ers

on

ne

et

pa

r a

n)

Densité minérale osseuse

Influence of fall related factors and bone strength on fracture risk in the frail elderly;

Osteoporos Int (2007) 18:603–610

Ba

sse

Mo

y.

Ha

ute

Phénotype de fragilité : Chute, DMO et Fracture


no

mb

re d

e f

ractu

res

(pa

r p

ers

on

ne

et

pa

r a

n)




Ba

sse

Mo

y.

Ha

ute

Sujet Fragile


Fragilité ET RISQUE D’OSTEOPOROSE, DE CHUTES ET DE FRACTURES

Chute OR= 1.4 (1.02–1.88)

Fracture de hanche OR= 1.40 (1.3–1.90)

Fracture non vertébrale OR= 1.25 (1.05–1.49)

Décès OR=1.82 (1.56–2.13).

AUGMENTATION DES RISQUES DE

Ajusté sur l’âge, l’état de santé, les co-morbidités, la dépendance, l’état thymique, les capacités cognitives, la DMO

Ensrud et al.


no

mb

re d

e f

ractu

res

(pa

r p

ers

on

ne

et

pa

r a

n)




Ba

sse

Mo

y.

Ha

ute

Sujet Fragile

Sont-ils traités ?


Ostéoporose

Diagnostic d’ostéoporose (n= 719 / 4869)

14.8%

Parmi les 719 (14.8%) résidents ayant un diagnostic d’OP

25.8% n’ont aucun traitement

38.25% prennent que du calcium et de la vit D

10.85% prennent du biphosphonate (ou RS)

24.34% prennent du Calcium-Vit D et biphosphonate (ou RS)

Nombre d’EHPA = 240

4869 résidents

ENQUÊTE REHPA – GERONTOPÔLE de TOULOUSE

Etude rétrospective sur les facteurs déterminant l’introduction d’un traitement anti-ostéoporotique après une fracture (hanche, poignet, humérus) chez des patients en maison de retraite.

4430 sujets étudiés sur une période de 10 ans.

Seuls 11,5% reçoivent un traitement anti-ostéoporotique.

De 1995 à 2001, cette proportion a augmenté mais reste stable depuis 2001.

Ostéoporose et Fragilité II L’accès au traitement de l’OP du sujet fragile

Rapport groupe d’expert, J Am Med Dir Assoc 2006

Patient Fragile =

Freins à l’accès aux thérapeutiques de l’OP

« Inutile car espérance de vie courte »

« La prise en charge non pharmacologique prime »

« L’observance est trop mauvaise »

« Ils sont déjà poly-médicamentés »

Ostéoporose et Fragilité II L’accès au traitement de l’OP du sujet fragile

Material and Methods Antifracture Efficacy International Program of Strontium Ranelate in Postmenopausal

Osteoporosis

Strontium Ranelate Reduces Vertebral Fractures in Frail Osteoporotic Women, Rolland et al. Toulouse, France, ECCEO 9

placebo

Strontium ranelate 2 g/day

M0 M12 M36 M24 M48 M60 (months)

M0 M12 M36 M24 M48 M60 (months)

placebo

Strontium ranelate 2 g/day

Statistical analysis

SOTI (Vertebral fractures)

N = 1649

TROPOS (Non-vertebral fractures)

N = 5091

Calcium and Vitamin D supplements throughout the study

Meunier PJ, JY Reginster Osteoporos. Int 2003, 14 (Suppl 3): S66-S76

FIRST (Run-in)

(2 weeks-6 months)

Slow walking speed

N= 343

SOTI=102

TROPOS=241

Low activity

N= 886

SOTI=250

TROPOS=636

Weight loss

N= 1189

SOTI=340

TROPOS=849

Exhaustion

N= 1112

SOTI=353

TROPOS=759

Weakness

N= 489

SOTI=144

TROPOS=345

PRE FRAIL

N=2472 SOTI=688

TROPOS=1784

FRAIL

N=264 SOTI=85

TROPOS=179

NO FRAIL

N=2346 SOTI=669

TROPOS=1677

Participant randomized

N= 6740

SOTI=1649 TROPOS=5091

N= 5082 SOTI=1442

TROPOS=3640

Results FLOW CHART - Pooled data from SOTI and TROPOS

Strontium Ranelate Reduces Vertebral Fractures in Frail Osteoporotic Women, Rolland et al. Toulouse, France, ECCEO 9

MO M12 M24 M36 MO M12 M24 M36 MO M12 M24 M36

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FRAIL (n=264) Likelihood ratio test p=0.002

PRE-FRAIL (n=2472) Likelihood ratio test p<0.001

NO-FRAIL (n=2346) Likelihood ratio test p<0.001

Placebo Ranelate strontium

Strontium Ranelate Reduces Vertebral Fractures in Frail Osteoporotic Women, Rolland et al. Toulouse, IANA 2009

FRAGILE ROBUSTE Intermédiare

Traitement de l’Ostéoporose et Fragilité Incidence des fractures vertébrales des fragiles, intermédiaires et robustes

Cox m

odel hazard

ratio

FRAGILE n=264

ROBUSTE n=2346

Intermédiaire n=2472

RR = 0.60

RR = 1.00

RR = 0.41 [0.23;0.73]

p= 0.002

RR = 0.55 [0.45;0.67]

p <0.001

RR = 0.69 [0.56;0.85]

p <0.001

- 59% - 45% - 31%


Résultats Risque de fract. VERTEBRALE des fragiles, intermédiaire et robustes à 3 ans

Results Risk of VERTEBRAL fracture in FRAIL, PRE-FRAIL and NO FRAIL

At 1 year,


- 67% - 46% - 44%

Adjusted Cox analysis model

Frail Pre-Frail No-Frail

n=264 n=2472 n=2346

RR 0.33 0.54 0.56

95% CI [0.12;0.92] [0.386;0.762] [0.37;0.82]

p-value 0.02 <0.001 <0.001

p-value interaction 0.80 0.91 0.66

Results Estimate Number Needed to Treat (NNT) at 3 years

FRAIL 5.52 [3.40-14.74]

PRE-FRAIL 9.60 [7.26-14.15]

NO FRAIL 16.84 [10.96-37.42]

NNT



Results : SAFETY

Adverse Events (AE), Serious Adverse Events (SAE), Emergent Adverse Events (EAE)

FRAIL

N=264 PRE FRAIL

N=2472

NO FRAIL

N=2346

All Strontium

Ranelate

N=125

Placebo

N=139

All Strontium

Ranelate

N=1198

Placebo

N=1274

All Strontium

Ranelate

N=1126

Placebo

N=1051

ADVERSE EVENT ;% 97.7 99.2 96.4 94.9 95.3 94.6 92.8 92.8 92.8

SERIOUS ADVERSE EVENT; % 43.2 42.4 43.9 28.7 29 28.3 23.6 23.7 23.5

EMERGENT ADVERSE EVENT; % 95.5 96.0 95.0 92.4 92.2 92.5 90.4 90.6 90.2

Participants withdrawn

All causes (n; %)

80

(30.3%)

39

(31.2)

49

(35.2%)

478

(19.3) 224

(18.7)

254

(19.9)

385

(16.4)

197

(16.2)

188

(16.5)

Withdrawn for AE (n; %) 38/80

(47)

180/478

(37.6)

143/385

(37.1)

Conclusion : PerspectivesThérapeutiques - Physiopathologie

Lenteur

Faiblesse

Perte de poids

Inactivité

Fatigue

Fragile

DEPENDANCE


Activité physique + Nutrition

Lenteur

Faiblesse

Perte de poids

Inactivité

Fatigue

Fragile

DEPENDANCE


Activité physique + Nutrition

Androgènes

Testostérone

SARM

MENT or trestolone

Estrogènes

GH

GnRH

IGFBP-5

-Antagoniste de la myostatine

-Recepteur soluble de l’activin type IIB

-Anticorps recombinant de la myostine

- Omega 3

Vitamine D

IEC

Inhibiteur des cytokines

Caroténoïdes

Inhibiteurs

des caspases

Lenteur

Faiblesse

Perte de poids

Inactivité

Fatigue

Fragile

DEPENDANCE


MESSAGES 4

L’idéal serait un test dynamique simulant une mise en situation de stress

ou un marqueur biologique !

…ils n’existent pas

Pas d’outil consensuel d’évaluation de la fragilité du sujet âgé en 2008

…et pas plus chez les sujet âgé cancéreux.

Certains tests s’imposent en recherche (Fried)

…mais en clinique et chez le sujet cancéreux ?

Tests de performances motrices (SPPB, test de marche) ou des

questionnaires de CGA semblent intéressant.

…mais restent a évaluer dans cette population

Questions en suspens

Valeur d’un test simple versus évaluation multidimensionelle ?

Validité pour tous les types de cancer ?

Evaluer l’utilité de l’évaluation de la fragilité dans le choix des thérapeutiques ?

Evaluer l’impact des thérapeutiques différentes sur le processus de dépendance, les limitations fonctionnelles, les déficiences, l’espérance de vie sans incapacité.


Evaluer l’impact du diagnostique de fragilité dans le choix des thérapeutiques ?

Comprehensive Geriatric Assessment seule ou mise en place d’intervention en parallèles ?

Recherche sur les liens entre cancer et ses traitements et la physiopathologie de la fragilité ?


MESSAGES 3

La sarcopénie est un facteur déterminant de la fragilité

Les performance fonctionnelles sont corrélées à la fonction

musculaire (en deça d’un certain seuil).

Les traitements anti cancéreux (Xie, chimioT..) pourraient avec

un impact important chez le sujet fragile du faite de la perte

de la masse musculaire.


PLAN

I Le concept de fragilité

II Traitement de la fragilité

III La sarcopénie

IV Les outils d’évaluation de la fragilité

V Perspectives

1 - Perte de poids

-5% du poids corporel par an


CES-D Depression Scale


Minnesota Leisure Time

Activity scale


5 – Force «grip strength»

3 ou plus = Fragile 1 ou 2 = Intermédiaire 0 = Non fragile

Critères de Fragilité proposés par Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001. 56: M146-M156

Fried and Walston, 1998

Phénotype de fragilité

Modifications

sous-jacentes

Syndrome clinique

de fragilité

Phénotype

Conséquences

de la fragilité

Inflammatoire

Endocrinenne

Nutritionnelle

Déclin des fonctions

physiologiques

et des réserves

Définition de la

fragilité selon les

critères de Fried

- Chutes

- Blessures

- Pathologies aiguës

- Hospitalisations

- Incapacité

- Dépendance


- Décès

Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001

CHS Study

La fragilité est un facteur de risque

indépendant de mortalité

Puts et al, J Am Geriatr Soc, 2005 from

Time (days)

Relative risk

Men: 2.4

Women: 2.6

Age at baseline: 72.5 ±8.5

Surv

ival

LASA Study



2.24 Décès

1.29 Hospitalisations

1.98 Aggravation de la dépendance

1.50 Aggravation des capacités motrices

1.29 Incident des chutes

Fragile

Hazard Ratios*

à 3 ans

* Ajustés sur les covariables, p .05

Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001



Frailty Index (Rockwood, 1999)

Urinary incontinence, disability, cognitive impairment

CGA Frailty Index (Jones, 2004)

Cognitive, physical, and comorbidity domains

Frailty Index based upon CGA (Mitnitski, 2002)

Nutritional, Cognitive, Physical, and Social domains

CSHA clinical frailty Scale (Rockwood, 2005)

7-point scale based upon disability, comorbidity, impaired IADL or ADL

Multidomain phenotype

Established Populations for the Epidemiologic Study of the

Elderly (EPESE)

Short Physical Performance Battery (SPPB)

A Vitesse de marche sur 4 mètres

B Vitesse pour se lever 5 X d’une chaise

C Test d’équilibre

Pieds joints

Semi-tandem

Tandem

Taux de décès en fonction du score SPPB

Age and Sex Adjusted

Death

s p

er

100 P

ers

on Y

ears

Performance Test Summary Score


12,3

10

7,2

5,6 6,4 6,2

5,7

4,2 3,6

2,7 2,5 2

1,3

0

5

10

15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Taux d’Hospitalisation et Mortalité chez des sujets initialement non

dépendants âgés de plus de 71 ans

EPESE Percent Hospitalized Number of Hospitalizations

Died Number of Hospital Days

Summary Performance Score

4-6

7-9

10-12

Penninx et al. J Gerontol Med Sci 2000;55:M691

59.3

52.0

45.9

1.6

1.2 1.1

17.7

11.6 9.7

20.3

13.9

9.5

0

20

40

60

0

1

2

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

Vitesse de marche et survie à 9 ans

479 65+ patiens âgés de consulations

Studenski , meta-analysis, Unpublished

Vitesse de marche

102 participants indépendant (79.6 4 ans)

Suivi de 24 mois

Vitesse de marche: temps pour marcher 8 mètres sur 10 m

Vitesse lente

< 0.7 m/s

Vitesse moyenne

0.7 to 1 m/s

Vitesse rapide

> 1 m/s

Vitesse de marche lente prédit:

La nécessité d’un aidant (RR: 9.5 [1.3 - 2.5])

Hospitalisation (RR: 5.9 [1.9 -8.5])

Chutes (RR: 5.4 [12.0 – 4.3])

MONDERO-ODASSO M et al J Gerontol A Biol Med Sci 2005; 60: 1304-9

Vitesse de marche augmentant de 0.1 m/sec sur 1 an

et mortalité a 8 ans

8 year Mortality Improved at 1 year 31.6% Transient improvement, 41.2% Never improved 49.3%

Hardy, Perera and Studenski JAGS 2007

La vitesse de marche est un indicateur de sévérité et de

pronostic de nombreuses pathologies

CHF class Bittner JAMA 1993

Survival in COPD Gerardi et al 1995

Dementia onset Verghese NEJM 2002

Gait speed and diabetic complications

Gait speed and knee OA

10 year hip fracture risk

Gait speed and renal insufficiency

Echelles d’évaluation utilisées chez les sujets âgés cancéreux

Barthel index Non validé chez les patients

cancéreux

Karnosky Performance status Geriatric

Index of Comorbidity (GIC)

Ok chez les jeunes mais non validé

chez les sujets âgées cancéreux

Adult co-morbidity evaluation (ACE-27) Utile dans certain type de cancer

Charlson Index (CI) Bonne correlation entre le CI et la

CIRS-G

Cumulative Illness Rating Scale- Geriatric

(CIRS-G)

Chez les patients avec un cancer

du poumon

Comprehensive Geriatric Assessment

(CGA)

Le moyen le plus valide

actuellement

GOSNEY M Europ J Cancer 2007; 43: 2153-60

Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment

aCGA

Sélection de patients qui ont besoin d’une CGA complète

OVERCASH JA et al Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54: 129-36 and 2006; 59: 205-10

GDS

Do you feel that your life is empty?

Do you feel happy most of the time?

Do you often feel hopeless?

Do you feel pretty worthless the way

you are now?

ADL Bathing?

Transfer?

Continence?

IADL Shopping?

Prepare your own meals?

Own housework?

Own laundry?

MMSE Attention & calculation

Reading

Writing

Copying

Orders: close eyes

write sentence

copy design

< 6 > 2

> 1 > 1

Abbreviated CGA (aCGA)

Analyse retrospective de 500 dossiers de patients âgés

cancéreux

aCGA inclue 15 items de la forme complète de la CGA

OVERCASH JA et al Crit Rev Oncol Hematol 2006; 59: 205-10

Correlations de 0.84 to 0.96

pour La CGA complète et la aCGA

La aCGA est utile pour screener les patients

qui peuvent bénéficier d’une CGA complète

Les tests d’incapacités, de dépendance n’évaluent pas correctement la fragilité CGA est souvent normale chez un sujet fragile.

n = 50

CGA (Comprehensive Geriatric Assessement) et Fragilité

MNA

364 cancer patients accrued in 12 centres

(110 lymphomas, 101 colon, 37 stomach, 37 lung, 23 pancreas,

20 prostate, 18 bladder, 14 ovary, 4 unknown)

median age: 77.5 y., sex ratio H/F 1.43, advanced tumor: 66%

SOUBEYRAN PL et al ASCO 2007, Abstract 9040

Geriatric Assessment:

MMSE, Get up and go, bADL, iADL, MNA, GDS, CIRS-G

Logistic regression to predict early death:

MNA: O.R.= 4.5 [1.75 -11.6]

VULNERABLE ELDERS SCALE (VES-13) Self administered (5 minutes)

1) Age

2) Self rated health Vulnerable si Score ≥3

3) Physical disabilities

Stooping, crouching or kneeling?

Lifting or carrying as heavy as 10 pounds?

Reaching or extending arms above your shoulders?

Writing or handling and grasping small objects?

Walking a quarter of mile?

Heavy housework such as scrubbing floors or washing windows?

4) Functional disability

Shopping for personal items?

Managing money?

Walking across the room?

Doing light housework?

Bathing or showering? SALIBA D et al J Gerontol Med Sci 2000; 55:750-6

Arora VM ,et al. J Am Geriatr Soc. 2007 Nov;55(11):1705-11.

Mohile SG et al. Cancer. 2007 Feb 15;109(4):802-10.

Min LC et al. J Am Geriatr Soc. 2006 Mar;54(3):507-11.


MESSAGES 4

L’idéal serait un test dynamique simulant une mise en situation de stress

ou un marqueur biologique !

…ils n’existent pas

Pas d’outil consensuel d’évaluation de la fragilité du sujet âgé en 2008

…et pas plus chez les sujet âgé cancéreux.

Certains tests s’imposent en recherche (Fried)

…mais en clinique et chez le sujet cancéreux ?

Tests de performances motrices (SPPB, test de marche) ou des

questionnaires de CGA semblent intéressant.

…mais restent a évaluer dans cette population


PLAN

I Le concept de fragilité

II Traitement de la fragilité

III La sarcopénie

IV Les outils d’évaluation de la fragilité

V Perspectives


Valeur d’un test simple versus évaluation multidimensionelle ?

Validité pour tous les types de cancer ?

Evaluer l’utilité de l’évaluation de la fragilité dans le choix des thérapeutiques ?

Evaluer l’impact des thérapeutiques différentes sur le processus de dépendance, les limitations fonctionnelles, les déficiences, l’espérance de vie sans incapacité.


Evaluer l’impact du diagnostique de fragilité dans le choix des thérapeutiques ?

Comprehensive Geriatric Assessment seule ou mise en place d’intervention en parallèles ?

Recherche sur les liens entre cancer et ses traitements et la physiopathologie de la fragilité ?

le concept de fragilité - · pdf filele concept de fragilité . accord sur la...

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