Prise en charge d’un AVC

en imagerie

Pr Fabrice Bonneville

Remerciements Gilles Adam

Service de Neuroradiologie

CHU Toulouse

DES Socle 2018

Objectifs

Montrer l’importance de l’imagerie à

la phase aigüe d’un déficit neurologique

Comprendre la différence entre

hématome profond vs lobaire

Revoir la gamme des hématomes

lobaires de l’adulte

Illustrer les signes d’AVC ischémique

en scanner et IRM

Découvrir les indications de la

thrombectomie

AVC

la 3ème cause de décès

1ère cause de handicap

maladie qui mérite

d’être prise en charge….

Déficit neurologique aigü

Ischémie Hémorragie

Occlusion artérielle

Occlusion

distale (> M2)

Occlusion

proximale

Thrombectomie +/-

thrombolyse

Thrombolyse

Pas de thrombolyse

Oui Non

Profil malin

Stroke mimics

PénombreEvaluation de la pénombre

Scanner sans injection :

lésion ischémique ou hémorragique

Lésion

ischémique 80%

Lésion

hémorragique 20%

Hématome – Questions à se poser

Age ?

HTA ?

Anti-coagulants ?

Topographie ?

– Profond (NGC)

– Lobaire

– Intraventriculaire

– Sous-arachnoidienne

– Mixte

Nombre: unique/multiple

Femme, 86 ans

ATCD : HTA,

insuffisance cardiaque,

AC/FA sous

anticoagulants

Malaise, hémiparésie dte

Hématome profond du sujet âgé

hypertendu et sous anticoagulants

Quand faire l’angioscanner ?

(+ passage tardif) Pas typique

Pas d’HTA

Sujet <50 ans

Lobaire

HSA associée

Au moindre doute

Angioscanner :

positif vs négatif

Anévrysme

MAV

Fistule

Thrombose veineuse

Artérite

Syndrome de

vasoconstriction

Trauma…

HTA

Angiopathie amyloide

Cavernome

Tumeur

Fistule AV

Hémiplegie dte < 3 heures

FAV

Hématome cérébelleux: MAV

Hématome : temps tardif

Lobaire

Superficiel

Sous-cortical

« Multinodulaire »

Entouré d’œdème

En plage

Thrombose

veineuse cérébrale

Hématome et CTA négatif : IRM

T2 écho de gradient

Hématome sans cause (CTA + IRM=0):

à contrôler !

Glioblastome

3 mois

71 ans, déficit sensitivo-moteur aigu

3 mois

Glioblastome

H 51 ans, hémiplégie depuis 2h

« Trop belle artère ». Dédifférenciation SB/SG

. Effacement du noyau lenticulaire et caudé

. Effacement du ruban insulaire

Droite Gauche

Angioscanner du polygone de Willis et des troncs supra-aortiques: • Occlusion de l’artère cérébrale moyenne gauche

• Absence d’opacification de l’artère carotide interne gauche

H 51 ans, hémiplégie depuis 2h

Occlusion de

carotide interne

Occlusion de

cérébrale moyOcclusion en tandem

H 51 ans, hémiplégie depuis 2h

F 97 ans, hémiplégie depuis 4h… gauche !

F 28 ans, diplopie, déficit moteur à bascule

puis coma, depuis 2h30

« Trop belle artère » sur les reconstructions multiplanaires

F 28 ans, diplopie, déficit moteur à bascule

puis coma, depuis 2h30

Diagnostic AIC:

Scanner ou IRM ?

L’IRM (diffusion) est

supérieure au scanner* :

– Meilleure détection des

lésions aigues

– Meilleure reproductibilité

inter-observateur

– Facilement analysée avec une

faible expérience

*Fiebach, Stroke 2002; Saur, AJNR 2003; Davis, J Em Me 2005; Chalela, Lancet, 2007

CT et AVC = CT+ CTA+CTP*

Excellente corrélation à Diffusion/ Perfusion

Excellente alternative à IRM

Mais problèmes:

– AIC lacunaires/petits

– AIC distaux

– AIC fosse postérieure

– Diagnostic différentiel

A quoi , et comment, sert l’IRM?

Éliminer l’hémorragie : T2*, FLAIR

Écarter une autre cause: FLAIR, diff

Confirmer l’ischémie : diffusion

Confirme l’indication thérapeutique (datation)

Préciser le site d’occlusion : T2*/ARM TOF

Reconnaître l’étiologie: diff, ARM TSA

Identifier la pénombre: perfusion; mismatchs

Évaluer le risque de complication/ gravité

Prévoir le pronostic : Diffusion, T2*

Hypersignal diffusion: « c’est mort !»

J1

Date de l’infarctus ?

FLAIR « Négatif »

H2h30

H5H24

Hématome

Hémiplégie gauche 3H45

Hématome

Hypersignal diffusion

effet T2 / restriction de la diffusion:

Hématome

Infarctus veineux

Epilepsie

Lésions démyélinisantes

Abcès cérébral (viscosité ↑)

Tumeur cérébrale (cellularité ↑)

Encéphalite herpétique

Ischémie corticale

Hypersignal intravasculaire

FLAIRT2 ou ?

Hypersignal FLAIR intravasculairecorrélé mismatch Diff/perf*

*Haussen J Neuroimaging 2013

T2*:

. 70% des AIC

. Origine Embolique

Caillot

Caillot T2*

contrôle J1 post rt-PA IV?

Recanalisation*

* Cho, Stroke 2005

T2* longueur du caillot : pronostic

*Schellinger, AJNR 2005

Occlusion persistante

Meilleur pronostic après thrombectomie !

Hémiplégie-aphasie 91 ans

Indications

Thrombectomie AVC < 6H (mais…)

FLAIR négatif

Diffusion positive

Occlusion proximale :

– M1

– T carotidien, siphon

– Carotide cervicale

– Tronc basilaire

En complément rtPA

ou CI thrombolyse IV

Sans limite âge…

Conclusion

IRM : examen clé pour l’AIC

Identifier le tissu à risque

Intérêt T2* (caillot)

Scanner à défaut

Angioscanner +++