DEMENCES et

MALADIE D’ALZHEIMER

Dr Marie SarazinHôpital Bretonneau, AP-HP et Inserm EPI 007

CRITÈRES DU DSM IV DE DÉMENCE

1. Trouble de la mémoire

2. Au moins une des atteintes cognitives suivantes :Aphasie – apraxie – agnosiePerturbation des fonctions exécutives (planification, abstraction…)

3. Retentissement social ou professionnel ou déclin par rapport au niveau antérieur

4. Indépendamment de toute confusion ou dépression

À début précoce < 65 ans

Physiopathologie (1)

Deux marqueurs histologiques associés à des dépôts de protéines :

Plaque sénile :extra-cellulaire, sphériqueconstitué de peptide bêta amyloïdeentouré de prolongements nerveux dégénérés : les neurites

DNF (dégénérescence neuro-fibrillaire)intraneuronaleformés de neurofilaments anormaux organisés en paire de filaments en hélice (PFH)constitué de protéine tau anormalement phosporylée

Physiopathologie (2)

Lésions associées :

• Angiopathie amyloïde (dépôts vasculaires d’Aß40)

• Prolifération gliale reflet d’un processus inflammatoire (autour des PS)

• Stress oxydatif : augmentation du calcium intracellulaire – toxicité d’acides aminés excito-excitateurs (glutamate) – mécanisme d’apoptose

Perte synaptique et mort neuronale

gène APPchromosome 21

gène PS1chromosome 14

gène PS2chromosome 1

Amyloid Protein Precursor(APP)

Peptide bêta amyloïde

Dégénéréscence neurofibrilaire

Plaques séniles

PS1 PS2

agrégation

Apo E, complément

Dépots extracellulaires de protéine amyloïde

Dépots intracellulaireProtéine tau anormalement Ph.

?

Apo E "réparateur"

COOH

N term

βδ

Cortex hipp temp associatif

D’après Delacourte

Distribution des DNF en fonction de l’évolution

D’après Delacourte

D’après Delacourte

LA MALADIE D’ALZHEIMER EST UNE DÉMENCE AMNÉSIQUE PROGRESSIVE

• Une perte progressive des capacités mnésiques

• secondairement associée à l’atteinte d’autres fonctions cognitives

• est une MA dans 20/21 des cas

(Mesulam, 1993)

La MA est une affection évolutive non hétérogène

Démence amnésique progressive

1/ syndrome amnésique• progressif• isolé• hippocampique

2/ phase de diffusion• troubles instrumentaux• Troubles psycho-

comportementaux• Perte d’autonomie

Budson NEJM 2005

Mémoire à long terme

information

encodage

consolidation de la trace mnésique

Stratégie de récupération

Stimulus

perception

mémorisation

rappel

Analyse quantitative et qualitative de la mémoire épisodique

- Rappel différé libre

- Rappel différé indicé

- Intrusions et fausses reconnaissances

1ère ÉTAPE Syndrome amnésique hippocampique progressif

La plainte mnésique du sujet est modérée, alors que l’inquiétude du conjoint est majeure (anosognosie).

• Rappel libre effondré• Peu d’amélioration des performances par l’indiçage• Nombreuses intrusions et fausses reconnaissances

Trouble de la mémoire épisodique à long terme :

2ème ETAPEApparition des troubles des fonctions instrumentales

Apraxie : idémotrice (gestes imités – gestes mimés)constructivede l’habillage

Langage : dénomination, manque de motstrouble de la compréhensiontrouble de l’écriture et de la lecture

Troubles visuo-spatiaux : désorientation spatiale

Troubles des fonctions exécutives (frontales) : jugement, abstraction, conceptualisation

planification

I.A.D.L. Autonomie dans les activités de la vie quotidienne

1. Capacité à utiliser le téléphone

2. Utilisation des moyens de transport (transport en commun ou sa propre voiture)

3. Responsabilité pour la prise des médicaments

4. Capacité à gérer son budget

• La prévalence des SSCPD augmente avec l’évolution de la maladie.

• Au début : apathie , dépression, anxiété, irritabilitéPuis les troubles sont plus productifs, motivant parfois un placement.

• D’une façon générale, ils sont souvent temporaires et liés au contexte de survenue

Signes et symptômes comportementaux et

psychologiques de la MA (SSCPD)

• Apathie – inertie (# dépression)diminution de l'initiation motrice, de l'initiation cognitive et du ressenti affectif.

• Hyperémotivité, réactions de catastrophe

• Manifestations dépressives tristesse de l'humeur fluctuante et temporaire. Les idées suicidaires sont inhabituelles

• Anxiété

• Troubles du sommeil et du rythme circadien fragmentation du rythme de sommeil phénomène du coucher de soleil

Signes et symptômes comportementaux et

psychologiques de la MA

Signes et symptômes comportementaux et

psychologiques de la MA (SSCPD)Délires et troubles de l'identification : TARDIFS

• croyances paranoïdes (soupçon de vol ou d’infidélité du conjoint)

• trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le miroir

• trouble de l'identification d'une autre personne

• conviction que les personnes observées sur l'écran de télévision s’adressent personnellement à soi

• délire de Capgras (non reconnaissance d'un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d'un sosie)

• Hallucinations : visuelles >>> auditives ou somesthésiquesNon critiquées, avec adhérence comportementale

• Agitation - déambulation

tasikinésie (incapacité de rester assis ou allongé) syndrome de Godot (suivre l'aidant principal dans ses déplacements).

- impulsivité- aggressivité, parfois avec violence physique

• Troubles des conduites alimentaires

• Désinhibition : perte des convenances sociales

EXAMENS PARACLINIQUES

Il n’y a pas de marqueur de diagnostic

Recommandations de l’ANAES :

Bilan biologique+

Imagerie cérébrale

BILAN BIOLOGIQUE

• Hémogramme• Ionogramme sanguin

incluant une calcémie et une protidémie• TSH• glycémie

Selon le contexte : Bilan hépatiqueB12 – folatesTPHA – VDRL, HIVBilan inflammatoire et immunitairePL …

• Indispensable : imagerie morphologique TDM / IRM

• Selon le contexte : imagerie fonctionnelle SPECT

IMAGERIE CEREBRALE

Atrophie temporale interne

Démences inflammatoires -sclérose en plaques-Sjögren

Démences métaboliques et nutritionnelles -dysfonctionnement thyroidien -carences vitaminiques sévères -cérébrolipofushinose et autres neurolipidoses -adrénoleucodystrophie -maladie de Whipple

Démences vasculaires

Démences neuro-chirurgicales

Démences toxiques (CO)

Démences infectieuses -syphilis -SIDA -Whipple

Démences à prions : CJ

Démence séquellaire TC

Démences non dégénératives

- maladie d'Alzheimer

- démence frontotemporale

- dégénérescence focale autre

- démence à corps de Lewy

- maladie de Huntington

- paralysie supra-nucléaire

- dégénérescence corticobasale

Démences dégénératives

Démences vasculaires