DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE

DE PEDAGOGIE MEDICALE

Faculté de médecine Paris Descartes (Paris V)

Année universitaire 2008-2009

Définition et validation des objectifs

pédagogiques des stages pratiques de

sémiologie chirurgicale

Mehdi Karoui

Faculté de médecine de Créteil

Université Paris XII

Travail effectué sous la direction du docteur Marc Prevel

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier vivement le Professeur Jean Pierre Farcet , Doyen de la Faculté de Médecine de Créteil, ainsi que le Professeur Pascal Claudepierre , Président de la Commission de Pédagogie pour la confiance qu’ils m’ont accordée en me confiant la responsabilité de l’enseignement pratique de la sémiologie chirurgicale et en me laissant mettre en place de nouvelles modalités de cet enseignement. Je tiens à remercier le docteur Marc Prevel pour son aide et son soutien tout au long de ce travail. Sa vision de la pédagogie est pour moi un exemple. Je tiens à remercier le Professeur Daniel Cherqui , Chef de Service du Service de Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire au CHU Henri Mondor pour m’avoir permis de faire ce travail et pour la confiance qu’il me témoigne depuis plusieurs années. Un grand merci au Professeur Pascal Desgranges , Président de la Commission Hospitalière, pour son soutien et son aide dans la mise en place des nouvelles modalités de l’enseignement pratique de sémiologie chirurgicale. Enfin, ce travail n’aurait pas pu être réalisé sans l’aide précieuse de Véronique Arnaud du service de la scolarité de la faculté de Médecine de Créteil ainsi que de mes collègues chirurgiens qui ont eu l’amabilité et la gentillesse de répondre aux questionnaires qui sous-tendent la méthodologie de cette étude.

RESUME

But de l’étude : S’il existe des recommandations officielles concernant les modalités des stages pratiques de sémiologie chirurgicale de DCEM1, celles-ci datent de 1992 et ne donnent aucune information précise sur leurs objectifs pédagogiques. Le but de ce travail était de définir et de valider les objectifs pédagogiques des stages pratiques de sémiologie chirurgicale de DCEM1 au sein de la Faculté de Médecine de Créteil (Université Paris XII). Méthode : La méthode choisie a été la méthode Delphi. Une liste de 85 objectifs d’apprentissage pratique de sémiologie chirurgicale a été établie après enquête nationale au sein des différentes UFR de médecine. Cette lite a été envoyée par courrier électronique à 28 chirurgiens (vasculaire, orthopédie, urologie, neurochirurgie, chirurgie viscérale, urologie) en charge des étudiants de DCEM2 au cours de leur stage de chirurgie. Il leur était demandé, par objectif, de dire si l’étudiant devait en avoir la maîtrise indispensable, la pratique souhaitée ou si cet objectif était inutile. Au deuxième tour, les experts recevaient les résultats du premier tour et se prononçaient à nouveau sur le questionnaire, en ayant connaissance des réponses des autres membres du groupe. Les participants pouvaient maintenir leur réponse ou bien la modifier en apportant à chaque fois un commentaire. Les questionnaires étaient envoyés individuellement à chaque expert pour garder le principe de l’anonymat. Le consensus était établi pour un objectif dès lors que le taux de réponse « maîtrise indispensable » ou « inutile » était de 100%. La convergence d’opinions était définie par un taux ≥ 75%. Il était prévu au début de l’étude de faire participer les médecins généralistes affiliés à la faculté de Médecine de Créteil au 3ème tour. Résultats : Le premier tour a été effectué du 01/07/2009 au 22/07/2009. A l’issue du 1er tour, 23 objectifs avaient obtenu un consensus dont 22 étaient considérés comme devant être maîtrisés et 1 inutile. Le second tour a été effectué du 02/08/2009 au 16/09/2009. A l’issue du second tour, 35 (56%) des 62 objectifs restants avaient obtenu une convergence d’opinion avec un taux de réponse « maîtrise indispensable » (n = 33) ou « inutile » (n = 2) supérieur ou égal à 75%. Au total, 58 (65%) des 85 objectifs initiaux pouvaient donc être considérés comme « réglés » à l’issue du second tour (consensus n = 33 ; convergence d’opinions n = 35). Le questionnaire a été enrichi et modifié selon les commentaires des participants et renvoyé avec les pourcentages obtenus au deuxième tour. Ce troisième tour est actuellement en cours et les résultats ne sont pas encore disponibles. Conclusion : Après 2 tours de Delphi et la participation de 28 chirurgiens, 65% des objectifs initiaux ont été validés ou éliminés, et 27 ont été modifiés et soumis à un troisième tour dont les résultats sont en attente. Une fois les résultats obtenus, cette liste pourra être mise à la disposition du collège des enseignants chirurgiens de chaque discipline concernée et permettre, à terme, une uniformisation de cet enseignement sur le territoire national.

INTRODUCTION

L’enseignement de la sémiologie est un élément clé de la formation initiale des

étudiants en Médecine. Les stages pratiques constituent la première occasion pour

l’étudiant de prendre contact avec le malade et l’hôpital, et l’étude des signes

cliniques dès le PCEM2 donne d’emblée un aperçu de ce que peut être à terme la

prise en charge clinique des malades.

Les règles concernant les enseignements théoriques et pratiques de la sémiologie

médicale sont fixées par l’arrêté du 18 mars 1992, relatif à l'organisation du premier

cycle et de la première année du deuxième cycle des études médicales (annexe 1 ).

L'enseignement théorique de la sémiologie clinique, biologique et de la sémiologie

des techniques d'imagerie médicale doit représenter au moins 120 heures au total,

sur un total de 1000 à 1100 heures pour l’ensemble des enseignements (Article 17,

section II). Durant la seconde année du premier cycle et la première année du 2ème

cycle, les étudiants doivent également accomplir un total de 400 heures de stages

cliniques d'initiation aux fonctions hospitalières devant leur permettre l'acquisition des

connaissances générales en pathologie (article 21, section III).

Ces stages, non rémunérés, s'effectuent dans les services des établissements visés

à l'article 16 du présent arrêté. Les modalités d'organisation de ces stages sont

fixées par les instances universitaires compétentes. Elles font l'objet d'une

convention entre l'unité de formation et de recherche (UFR) où est inscrit l'étudiant et

l'hôpital où se déroule le stage. L’enseignement de la sémiologie comporte donc une

formation théorique de volume horaire et de répartition variables en fonction des

universités, et des stages pratiques dont les modalités sont également variables

d’une université à l’autre.

Dans le cas particulier de la sémiologie chirurgicale, le stage pratique a une place

toute particulière. Il va permettre aux étudiants de mettre en pratique leurs acquis

dès la DCEM2 et plus particulièrement dans le cadre des gardes aux urgences et

pourrait servir de base à un référentiel métier de tâches en chirurgie pour les futurs

praticiens de médecine générale. S’il existe des recommandations officielles

concernant les modalités de ces stages pratiques, celles-ci datent de 1992 et ne

donnent aucune information précise sur leurs objectifs pédagogiques.

J’ai souhaité cette année prendre en charge l’enseignement de la sémiologie

chirurgicale à la Faculté de Médecine de Créteil (Université Paris XII). Afin de

préparer les étudiants aux réformes en vigueur du second cycle, avec notamment la

mise en place des modules transversaux et de l’examen national classant, nous

avons proposé en commission de pédagogie une restructuration de l’enseignement

théorique en PCEM2 (modification des items enseignés, re-répartition du volume

horaire par discipline, modification des modalités du contrôle des connaissances) qui

a été validée par le conseil de gestion et qui prendra effet dès l’année universitaire

2009-2010. Dans le cas de l’enseignement pratique, l’objectif était de tenter

d’augmenter la cohésion entre les enseignements pratiques et théoriques, et d’en

améliorer les modalités. Les étudiants n’étaient en effet pas pleinement satisfaits du

système en cours qui consistait en 4 ou 5 matinées dans un même service de

chirurgie par groupe de 6 ou 7, les étudiants étant pris en charge par un CCA.

Ainsi les étudiants avaient-ils fait remarquer en commission de pédagogie et en

commission hospitalière que: (a) les objectifs du stage pratique de sémiologie

chirurgicale n’étaient pas clairement définis pour les CCA chargés de cet

enseignement; (b) la disponibilité des CCA pour les étudiants était insuffisante; (c) la

volonté des CCA à enseigner la sémiologie d’autres appareils que celui dont ils

étaient spécialistes était hautement variable.

Pour répondre aux deux dernières observations, nous avons mis en place dès cette

année un enseignement pratique sous la forme d’un séminaire de sémiologie

chirurgicale d’une journée et organisé autour d’ateliers d’une heure (8 au total,

comprenant la chirurgie vasculaire, digestive, orthopédique, gynécologique,

urologique, plastique, neurochirurgie et un atelier gestes pratiques). Les étudiants,

répartis par groupe de 6 à 7, passent d’un atelier à l’autre (un « parcours

chirurgical ») dans lesquels ils sont pris en charge par des hospitalo-universitaires

(CCA, PHU, MCU-PH, PU-PH) spécialistes de la discipline. Compte tenu du nombre

des étudiants, 3 journées ont été organisées cette année et le retour des étudiants a

été très positif.

Parallèlement à cette réorganisation, il était nécessaire de lancer au sein de la

faculté une réflexion sur le contenu de cet enseignement pratique. Le but de ce

travail était de définir et de valider par la méthode Delphi les objectifs pédagogiques

des stages pratiques de sémiologie chirurgicale de DCEM1.

METHODE

La méthode choisie pour ce travail a été la méthode Delphi. Cette méthode a pour

but de mettre en évidence des convergences d'opinion et de dégager certains

consensus sur un sujet précis, grâce à l'interrogation d'experts, à l'aide de

questionnaires successifs [1]. Cette méthode suit quatre grandes étapes :

1ère étape : la formulation du problème.

Le but de ce travail était d’établir une liste des objectifs d’apprentissage de

sémiologie chirurgicale que doivent acquérir les étudiants au cours de leur stage

pratique de DCEM1 et de faire valider cette liste par les différents acteurs impliqués

dans cet enseignement au sein de la faculté.

2ème étape : le choix des experts.

Les experts choisis pour ce travail étaient les chirurgiens (hospitaliers ou hospitalo-

universitaires) des différentes disciplines chirurgicales du CHU Henri Mondor

(Créteil) et des hôpitaux affiliés (Centre hospitalier Intercommunal de Créteil, CH de

Villeuneuve St George, Hôpital d’Esquirolle, Hôpital St Camille à Brie sur Marne) qui

ont en charge les étudiants de DCEM2 au cours de leur stage de chirurgie. Un

second groupe d’experts constitué des médecins généralistes affiliés à la faculté de

Créteil a été constitué. Ce dernier groupe a été choisi pour donner une vision globale

et utile des gestes d’apprentissage de la sémiologie chirurgicale nécessaires à

l’exercice de la médecine générale. Il était convenu dès le début de l’étude que ce

groupe ne serait interrogé qu’après le deuxième tour pour pouvoir confronter leurs

opinions à celles des chirurgiens spécialistes sur une liste d’objectifs validés par ces

derniers.

3ème étape : L’élaboration du questionnaire.

Comme prérequis à cette étape, une enquête nationale au sein des différentes UFR

de médecine a été menée. Il leur était demandé si une liste de gestes (check-list) ou

des objectifs d’apprentissage pratique de la sémiologie chirurgicale avait été définis

ou dans le cas où la sémiologie chirurgicale ne faisait pas l’objet d’un enseignement

individualisé, si des objectifs ou des gestes identifiés dans les différents modules ou

enseignements par appareil avaient été établis. Six facultés ont répondu (Paris

Descartes, Nancy, Strasbourg, Dijon, Amiens et Grenoble) et pour 2 d’entre elles

(Paris Descartes et Strasbourg) ces objectifs étaient définis. Les listes de ces

objectifs nous ont été envoyées par courrier et nous avons pu ainsi, en nous

appuyant sur les objectifs existants au sein de la Faculté de Médecine de Créteil,

établir une liste de 85 items répartis par discipline chirurgicale (annexe 2 ). L’ORL, la

stomatologie et l’ophtalmologie ayant un enseignement spécifique dans notre faculté,

ces disciplines n’ont pas été prises en compte pour ce travail.

4ème étape : Administration du questionnaire et traitement des résultats.

Le questionnaire de départ a été envoyé par courrier électronique aux différents

experts et il leur était demandé, par objectif, de dire si l’étudiant devait en avoir la

maîtrise indispensable, la pratique souhaitée ou si cet objectif était inutile. Les

participants pouvaient également faire des commentaires libres à la fin du

questionnaire. Au deuxième tour, les experts recevaient les résultats du premier tour

et se prononçaient à nouveau sur le questionnaire, en ayant connaissance des

réponses des autres membres du groupe. Les participants pouvaient maintenir leur

réponse ou bien la modifier en apportant à chaque fois un commentaire. Les

questionnaires étaient envoyés individuellement à chaque expert pour garder le

principe de l’anonymat. Le consensus était établi pour un objectif dès lors que le taux

de réponse « maîtrise indispensable » ou « inutile » était de 100%. La convergence

d’opinions était définie par un taux ≥ 75%.

RESULTATS

1er tour

Une liste de 85 objectifs d’apprentissage pratique de sémiologie chirurgicale a été

établie (annexe 2 ). Ces objectifs étaient répartis en chirurgie vasculaire (n = 10),

chirurgie digestive (n = 19), chirurgie urologique (n = 7), chirurgie gynécologique (n =

13), neurochirurgie (n = 10) et chirurgie orthopédique (n = 14). Une liste de 12 gestes

pratiques y était associée.

Sur les 44 chirurgiens contactés, 28 (64%) ont répondu au premier tour. Il s’agissait

de 11 CCA, 8 PU-PH, 1 MCU-PH, 1 PHU et de 7 PH répartis en chirurgie vasculaire

(n = 4), digestive (n = 8), urologique (n = 3), orthopédique (n = 4), plastique (n = 2),

gynécologique (n = 4) en neurochirurgie (n = 3). La majorité des participants étaient

du CHU Henri Mondor (n = 20). Les autres étaient du Centre Hospitalier

Intercommunal de Créteil (n = 5), du CH de Villeuneuve St George (n = 2) et de

l’Hôpital St Camille de Brie sur Marne (n = 1).

Le premier tour a été effectué du 01/07/2009 au 22/07/2009. A l’issue du premier

tour, 23 objectifs avaient obtenu une unanimité d’opinions (consensus) dont 22

étaient considérés comme devant être maîtrisés et 1 inutile.

Second tour

Le questionnaire a été renvoyé aux 28 mêmes participants en indiquant les résultats

du premier tour. Le second tour a été effectué du 02/08/2009 au 16/09/2009. Les

résultats obtenus au deuxième tour sont donnés en annexe 3 .

A l’issue du second tour, 35 (56%) des 62 objectifs restants avaient obtenu une

convergence d’opinion avec un taux de réponse « maîtrise indispensable » (n = 33)

ou « inutile » (n = 2) supérieur ou égal à 75%. Au total, 58 (65%) des 85 objectifs

initiaux pouvaient donc être considérés comme « réglés » à l’issue du second tour

(consensus n = 33 ; convergence d’opinions n = 35). Aucun objectif supplémentaire

n’avait obtenu un consensus à l’issue du second tour. Les objectifs ayant obtenus un

consensus ou une convergence d’opinions à l’issue des 2 tours sont soulignés dans

les listes présentées en annexe 3 . Pour 27 objectifs le choix n’était pas déterminé à

l’issue du second tour. La répartition des objectifs retenus (maîtrise indispensable ≥

75%), éliminés (inutile ≥ 75%) ou indéterminés en fonction des disciplines était la

suivante :

Convergence d’opinions ≥ 75% - < 100%

Consensus

100% Maîtrise indispensable

Inutile

Non déterminés

Vasculaire 5 1 0 4 Digestif 6 7 1 5 Urologie 2 1 0 4 Gynécologie 3 6 0 4 Neurochirurgie 3 6 0 1 Orthopédie 1 7 0 6 Gestes pratiques 3 5 1 3 Total 23 33 2 27

3ème tour

Le questionnaire a été enrichi et modifié selon les commentaires des participants et

renvoyé avec les pourcentages obtenus au deuxième tour. Ce troisième tour est

actuellement en cours et les résultats ne sont pas encore disponibles. Celui-ci a

également été envoyé aux médecins généralistes affiliés à la faculté.

DISCUSSION

Ce travail entre dans le cadre d’une réflexion qui a été menée depuis 12 mois au

sein de la commission de pédagogie de la Faculté de Créteil sur l’enseignement de

la sémiologie chirurgicale. S’il existe des recommandations officielles concernant le

stage pratique de sémiologie, aucune directive n’est donnée sur ses modalités

d’application et sur son contenu pédagogique.

Un travail inclus dans une restructuration de l’enseignement de la sémiologie

chirurgicale

Dans un travail antérieur de DIU de pédagogie (année universitaire 2002-2003)

portant sur les modalités théoriques et pratiques de la sémiologie en France, Luc

Mouthon avait rapporté une grande hétérogénéité des stages pratiques de

sémiologie tant pour le nombre d’heures consacrées que dans leur fonctionnement

[2].

Pour le stage pratique de sémiologie chirurgicale, nous avons choisi à la faculté de

Créteil, de faire un séminaire sur 1 journée au cours de laquelle, les étudiants,

répartis par groupe de 6 ou 7 (en accord avec les directives) passent d’un atelier à

l’autre. Chaque atelier (au total 8) est animé par un CCA et a lieu au lit du patient, sur

mannequin (pour la gynécologie) ou en salle de cours. Pour passer l’ensemble de la

promotion (154 étudiants), 3 journées ont été organisées. Bien que ce système ait

permis d’avoir des enseignants mobilisés, motivés et spécialisés dans la discipline

qu’ils devaient enseigner, il fallait définir précisément un contenu ou des objectifs

pédagogiques de cet enseignement pratique. Cette réflexion était par ailleurs rendue

nécessaire par les réformes de l’enseignement du second cycle des études

médicales entrées en vigueur avec notamment la mise en place des modules

transversaux et de l’examen national classant.

Modifier les modalités pratiques d’un enseignement avant ou dans le même temps

que définir ses objectifs n’est pas une attitude classique mais ce choix a été

pragmatique et dicté par la situation qui nous était imposée. Le fait de définir

secondairement une liste d’objectifs et non de le faire à priori peut avoir comme

avantage de permettre aux enseignants d’adapter le choix de leurs objectifs à un

niveau concret d’un étudiant de DCEM1 et de ne retenir (et donc d’enseigner) que

les objectifs essentiels. Cet aspect réflexif des enseignants sur leur propre pratique

est rendu possible par le fait que les modifications des modalités pratiques de

l’enseignement de la sémiologie chirurgicale et la définition de ses objectifs

pédagogiques sont proposées par la même équipe pédagogique.

Une méthode validée pour un travail collectif

En auditant les facultés de médecine pour élaborer le questionnaire de départ, nous

avons pu observé que seulement deux des six facultés qui avaient répondu avaient

des objectifs pédagogiques clairement identifiés pour le stage pratique de sémiologie

chirurgicale. Toutefois, dans les deux cas, la méthodologie ayant permis l’élaboration

de la liste de ces objectifs n’était pas définie. Pour les quatre autres, ces objectifs

n’étaient pas identifiés ou confondus avec les items de l’enseignement théorique de

sémiologie. Par ailleurs, aucune donnée sur les objectifs pédagogiques de

sémiologie chirurgicale n’était publiée dans la littérature.

Nous avons choisi d’utiliser la méthode Delphi [1] pour ce travail car elle permettait :

1) de dégager une liste d’objectifs pédagogiques en rassemblant et en synthétisant

les propositions des différents acteurs en charge de l’enseignement de la sémiologie

chirurgicale au sein de notre faculté ; 2) d’aboutir à une adhésion des enseignants au

projet pédagogique ; 3) et de pouvoir proposer à d’autres facultés une liste d’objectifs

sur la base d’une méthodologie validée et permettre, à terme, une uniformisation de

l’enseignement sur le territoire national.

Des résultats incomplets mais encourageants

En prenant le seuil de 75% comme valeur définissant la convergence d’opinion (et

100% pour la définition du consensus), 55 (65%) des 85 objectifs d’apprentissage

pratique que nous avons proposés ont été retenus et 3 ont été éliminés après deux

tours de questionnaire.

Parmi les 27 objectifs pour lesquels le choix n’était pas consensuel, les

commentaires portaient essentiellement sur leur libellé qui était soit trop long ou soit

pas assez précis. Ainsi, la recherche d’un souffle carotidien ou fémoral paraissait

importante alors que le souffle sous-clavier, rénal ou iliaque ne l’était pas ou non

accessible à un DCEM1. Pour l’évaluation de l’état veineux des membres inférieurs,

les chirurgiens dans leur ensemble considéraient important la capacité de rechercher

une phlébite des membres inférieurs et non pas de déterminer l’existence et la

topographie des varices ou de rechercher l’existence d’un trouble trophique du cou

de pied. Il en était de même pour les objectifs n°69 et 70 en orthopédie qui n’étaient

pas assez précis. D’autres commentaires portaient sur le fait que les objectifs définis

relevaient plus de la sémiologie médicale que chirurgicale. Il s’agissait des objectifs

portant sur la recherche et la caractérisation des oedèmes des membres inférieurs,

la recherche d’une splénomégalie, d’une insuffisance hépatocellulaire, ou d’une

circulation veineuse collatérale. Enfin, des participants considéraient que certains

objectifs étaient inadaptés pour des étudiants de DCEM1 et étaient plus une affaire

de spécialiste comme la recherche d’un varicocèle, les éléments cliniques permettant

de préciser le terme d’une grossesse, la technique du frottis cervico-vaginal, la

technique de la ponction articulaire du genou ou du coude.

Ces commentaires nous ont permis d’enrichir et de modifier le questionnaire pour le

troisième tour et permettront peut être d’obtenir un consensus plus large.

L’implication à ce troisième tour des médecins généralistes affiliés à notre faculté

permettra d’avoir une vision globale et pratique des acquis nécessaires en

sémiologie chirurgicale dans le cadre de l’exercice de la médecine générale. Nous

avons souhaité dès le début de l’étude qu’ils participent au questionnaire à partir du

troisième tour pour avoir une confrontation d’opinions entre médecins généralistes et

chirurgiens spécialistes sur la base d’une liste prédéfinie par ces derniers. Cette

dernière étape est en cours de réalisation et les résultats sont en attentes.

Les limites de l’élaboration d’une liste d’objectifs

La liste des objectifs que nous avons élaborée pose cependant plusieurs questions.

Les objectifs définis sont des ressources ou des habilités mobilisables dans l’action,

plus que des compétences globales et sont, pour beaucoup, liées aux situations

d’urgences. Ces habilités peuvent être acquises de manière décontextualisée mais il

semble préférable si l’on veut aider les plus jeunes à intégrer rapidement des

compétences cliniques, de le faire de façon la plus contextualisée possible.

Par ailleurs, la liste des objectifs sémiologiques choisis n’est pas exhaustive et

représente les situations cliniques les plus fréquentes ou celles qui nécessitent une

prise en charge immédiate. Ces objectifs représentent des « fondamentaux » en

sémiologie chirurgicale que tout étudiant doit pouvoir maîtriser avant de débuter

l’apprentissage des pathologies et d’intégrer l’apprentissage pratique à travers les

stages et gardes. Ces objectifs s’intègrent donc en DCEM1 dans le cadre de

l’enseignement théorique et pratique de la sémiologie chirurgicale proposée par

l’équipe qui les a élaborés et permettent un enseignement homogène, une meilleure

articulation entre enseignement théorique et pratique et une meilleure adaptation des

moyens mis en œuvre. Cependant ces objectifs peuvent être considérés comme

« intrinsèques » à notre faculté et non utilisables par d’autres.

Enfin, se pose la question de l’évaluation de ces objectifs. Qui doit faire la preuve

qu’ils sont acquis ? L’enseignant ou l’étudiant ? Et à partir de quelle grille

d’évaluation ? Nous avons choisi à Créteil de ne pas soumettre les étudiants de

DCEM1 à une évaluation au terme de la journée de sémiologie chirurgicale

proposée. Nous avons en effet établi une liste des objectifs pédagogiques de

DCEM2 à DCEM4 et nous considérons que les acquis en sémiologie seront évalués

dans le cadre global de l’évaluation des compétences des étudiants en stage. Nous

avons donc choisi de ne pas proposer une évaluation analytique des tâches mais

une évaluation en situation authentique lors de la DCEM2 à la DCEM4.

CONCLUSION

Le stage pratique de sémiologie chirurgicale est un moment clé dans la formation

des jeunes médecins. Quelles que soient ses modalités d’application, il doit être

sous-tendu par un projet pédagogique. Nous avons lancé une réflexion à la faculté

de Créteil sur les objectifs d’apprentissage pratique de la sémiologie chirurgicale en

même temps qu’une réforme des modalités pratiques d’enseignement. Etant donné

l’absence de donnée publiée ou validée sur ces objectifs pédagogiques, nous avons

utilisé la méthode Delphi et proposé une liste de 85 objectifs. Après 2 tours de Delphi

et la participation de 28 chirurgiens, 65% des objectifs initiaux ont été validés ou

éliminés, et 27 ont été modifiés et soumis à un troisième tour dont les résultats sont

en attente. Une fois les résultats obtenus, cette liste pourra être mise à la disposition

du collège des enseignants chirurgiens de chaque discipline concernée et permettre,

à terme, une uniformisation de cet enseignement sur le territoire national.

REFERENCES

1. Bourre F, Michel P, Salmi LR. Méthodes de consensus : revue des méthodes

originales et de leurs grandes variantes utilisées en santé publique. Revue

d’Epidémiologie et de Santé Publique 2008;56 :415-42.

2. Mouthon L. Modalités Théoriques, Pratiques, et Docimologiques de

l’Enseignement de la Sémiologie en France. Application à l’Intégration

Modulaire de la l’Enseignement de la Sémiologie à la Faculté Cochin-Port-

Royal. Diplôme inter-universitaire de pédagogie médicale. Année 2002-2003.

Annexe 1 : Arrêté du 18 mars 1992 relatif à l’organisation du premier cycle et de la première année du deuxième cycle des études médicales Modifié par arrêtés du 21 avril 1994, du 2 mai 1995, du 30 septembre 1997, du 5 janvier 1999, 13 novembre 2002

Titre III : Seconde année de premier cycle et premi ère année de deuxième cycle des études médicales

Section II

Article 17 Les enseignements théoriques de seconde année du premier cycle et de première année du deuxième cycle des études médicales sont organisés soit par ensembles disciplinaires annuels, soit par modules. Le volume horaire global des enseignements théoriques, dirigés et pratiques de ces deux années ne doit pas être inférieur à 1 000 heures ni supérieur à 1 100 heures. Les enseignements portent sur les disciplines ou ensembles disciplinaires mentionnés au premier alinéa de l’article 8 qui n’ont pas été enseignés en première année du premier cycle ou, s’ils l’ont été, qui justifient un approfondissement de leur enseignement. L’enseignement de la séméiologie clinique, biologique et de la séméiologie des techniques d’imagerie médicale doit représenter au moins 120 heures au total. Ces enseignements peuvent être organisés au cours des stages mentionnés à l’article 21 ci-dessus. …

Section III

Article 21 Durant la seconde année du premier cycle et la prem ière année du deuxième cycle, les étudiants accomplissent au total 400 heu res de stages cliniques d’initiation aux fonctions hospitalières devant leu r permettre l’acquisition des connaissances générales en pathologie. Ces stages, non rémunérés, s’effectuent dans les services des établissements v isés à l’article 16 du présent arrêté. L’articulation des enseignements théoriques avec les stages hospitaliers est confiée par le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale, après avis du conseil de cette dernière, à un professeur des universités - praticien hospitalier. Le directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine établit, avec ce professeur des universités - praticien hospitalier et le professeur des universités - praticien hospitalier défini à l’article 15, un projet pédagogique pour la formation pratique de la seconde année de premier cycle et la première année de deuxième cycle. Ce projet établit le profil des services formateurs, le mode de répartition des étudiants entre les services, les objectifs pédagogiques de chaque stage. Ce projet est soumis au conseil de l’unité de formation et de recherche de médecine et au directeur du centre hospitalier universitaire ou, le cas échéant, au directeur de l’établissement ayant passé convention avec le centre hospitalier universitaire qui accueille les étudiants, après avis des commissions médicales consultatives compétentes. Il donne lieu, dans le cadre des dispositions des articles

L. 6142-1 et suivants du code de la santé publique, à la signature d’un contrat pédagogique que le directeur de l’unité de formation et de recherche de médecine soumet à l’approbation du président d’université et signe avec le directeur du centre hospitalier universitaire ou de l’établissement concerné. Ce contrat est cosigné, pour les dispositions qui les concernent, par chaque responsable de structure où sont accueillis les étudiants. L’enseignant chargé de l’articulation des enseignements théoriques et des stages hospitaliers fixe aux chefs de clinique-assistants et aux assistants hospitalo-universitaires chargés d’encadrer les étudiants par groupe de quatre à six la mission pédagogique qu’il leur confie. Un carnet de stage, sur lequel sont portés les objectifs pédagogiques de chaque stage , est établi pour chaque étudiant. Ces objectifs font l’objet de validations par les chefs de clinique-assistants et les assistants hospitalo-universitaires définis ci-dessus. Les validations des stages sont prononcées par le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale après avis des chefs de structures médicales ou médico-techniques ayant accueilli l’étudiant, au vu des validations portées sur le carnet de stage. En cas de non-validation d’un stage ou d’appréciation défavorable d’un chef de service, l’autorité universitaire compétente peut décider de la nécessité d’un stage complémentaire. En cas de non validation des 400 heures de stages à la fin de la première année de deuxième cycle, l’étudiant doit redoubler cette année d’études en accomplissant à nouveau tous les stages hospitaliers y afférent. …

Annexe 2 : Liste des objectifs pédagogiques du stage pratique de sémiologie chirurgicale I- CHIRURGIE VASCULAIRE : être capable de

1 Mesurer la pression artérielle humérale par la méthode d’auscultation

2

Rechercher la présence et l’intensité du pouls au niveau des artères (radiale, cubitale, humérale, axillaire, fémorale, poplitée, tibial postérieure, pédieuse)

3

Evaluer l’état artériel des membres : pouls périphériques, couleur et chaleur des extrémités, troubles trophiques

4

Rechercher à l’auscultation un souffle artériel (carotidien, sous-clavier, aortique, rénal, iliaque et fémoral)

5 Identifier cliniquement un anévrysme de l’aorte abdominale

6 Identifier une ischémie aigue de membre

7

Devant une ischémie aigue de membre, rechercher et identifier des signes de gravité

8

Evaluer à l’examen physique l’état veineux des membres inférieurs : existence et topographie des varices, présence de troubles trophiques du cou de pied, signes évocateurs d’une thrombose veineuse profonde

9

Evaluer à l’examen physique l’existence et le caractère d’un œdème d’un ou des membres inférieurs

10 Décrire les gestes d’urgences à réaliser devant une plaie hémorragique

II- CHIRURGIE DIGESTIVE : être capable de

11 Apprécier une respiration abdominale

12 Rechercher des cicatrices et connaître leur signification

13 Reconnaître un ictère cutanéo-muqueux

14 Reconnaître un syndrome péritonéal

15 Différencier une contracture abdominale d’une contraction abdominale

16 Reconnaître un syndrome occlusif

17

Différencier une occlusion mécanique par obstruction d’une occlusion mécanique par strangulation

18

Rechercher devant une douleur abdominale, les éléments en faveur d’une origine : hépato-biliaire, pancréatique, gastrique, appendiculaire, colique, urinaire, gynécologique

19 Différencier à la percussion une matité d’un tympanisme

20 Reconnaître les bruits intestinaux normaux à l’auscultation

21 Rechercher et reconnaître une hépatomégalie

22 Rechercher et reconnaître une splénomégalie

23 Rechercher une circulation veineuse collatérale

24

Rechercher et reconnaître les signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, angiomes stellaires, ongles blancs, hippocratisme digital)

25 Rechercher à la percussion un pneumopéritoine

26 Reconnaître une ascite et être capable de la différencier d’un globe vésical

27 Rechercher une hernie ombilicale, inguinale, crurale ou une éventration

28 Devant une hernie, rechercher les éléments cliniques en faveur d’un étranglement

29 Décrire la technique du toucher rectal et énumérer les informations qu’il peut fournir

IV- CHIRURGIE UROLOGIQUE : être capable de

30 Décrire l’examen de l’appareil génital externe masculin

31 Palper les fosses lombaires à la recherche d’un contact lombaire

32 Rechercher un globe vésical

33

Identifier, devant une douleur lombaire, les éléments cliniques en faveur d’une pyélonéphrite et d’une colique néphrétique

34

Différencier devant un testicule aigu douloureux les éléments orientant vers : une torsion aigue, une orchite aigue, une épididymite

35 Rechercher un varicocèle

36

Décrire les signes attendus au TR en faveur : d’une prostatite, d’un adénome de la prostate, d’un cancer de la prostate

V- CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : être capable de

37

Décrire les temps et conditions de réalisation d’un examen gynécologique et le matériel nécessaire

38 Décrire l’examen de la vulve

39

Décrire la technique du toucher vaginal et énumérer les informations qu’on peut en attendre en dehors de la grossesse

40

Décrire la technique du toucher vaginal et énumérer les informations qu’on peut en attendre pendant la grossesse

41

Recueillir par l’examen clinique les éléments en faveur d’un diagnostic de grossesse

42

Recueillir par l’examen clinique les éléments permettant de préciser le terme d’une grossesse

43 Décrire la réalisation d’un frottis cervico-vaginal chez la femme

44

Rechercher devant des douleurs pelviennes des éléments en faveur d’une grossesse extra-utérine, d’une torsion d’annexe, d’une salpingite, d’une origine urinaire

45

Décrire les caractéristiques cliniques qui différencient une cystocèle, une hystérocèle, une rectocèle, un prolapsus rectal

46 Faire une palpation mammaire de dépistage

47 Situer une masse, dans l’un des quatre quadrants du sein

48 Examiner les creux axillaires à la recherche d’adénopathies

49 Examiner les creux sus-claviculaires à la recherche d’adénopathies

VI – NEUROCHIRURGIE : être capable

50 Devant un traumatisé crânien d’apprécier l’état de conscience

51

Devant un traumatisé crânien, en vue de localiser une lésion, de reconnaître une rhinorrhée, une otorragie, une hémiplégie

52

Devant un traumatisé crânien, de reconnaître un syndrome d’hypertension intracrânienne, et les éléments qui orientent vers son type et le niveau d’atteinte qui en découle

53 De rechercher un syndrome vertébral

54 De rechercher un syndrome lésionnel

55 De rechercher un syndrome sous-lésionnel

56 D’identifier les éléments en faveur d’une compression médullaire progressive

57

D’identifier les éléments en faveur d’un traumatisme médullaire (ainsi que son niveau)

58 de rechercher un syndrome de la queue de cheval

59 de reconnaître les signes de gravité d’une sciatique

VII – CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE : être capable de

60

Reconnaître devant une épaule traumatique les éléments en faveur d’: une luxation de l’épaule, une lésion acromio-claviculaire ou sterno-claviculaire, une fracture de la clavicule, une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, une lésion de la coiffe des rotateurs

61 Reconnaître devant un traumatisme du coude, une luxation du coude

62 Reconnaître les signes en faveur d’une complication d’un appareil d’immobilisation

63 Reconnaître devant un traumatisme du poignet une fracture de pouteau-colles

65

Reconnaître devant une plaie de la main ou des doigts : une lésion des tendons, ou d’un nerf

66 Reconnaître un panaris collecté

67

Rechercher, devant une infection cutanée, les éléments cliniques en faveur d’une diffusion régionale ou générale du syndrome infectieux

68

Reconnaître, devant un traumatisme de la hanche, les éléments orientant vers une fracture de l’extrémité supérieure du fémur

69

Reconnaître devant un traumatisme du genou, les éléments orientant vers : une luxation de la rotule, une rupture ligamentaire, une fracture de l’extrémité inférieure du fémur

70

Reconnaître, devant un traumatisme de la cheville, les éléments en faveur d’une lésion osseuse de la tibio-talienne ou du pied

71 Rechercher les éléments cliniques orientant vers, une rupture du tendon d’achille

72 Reconnaître et rechercher les signes en faveur d’une entorse grave de la cheville

73 Décrire la technique d’une ponction articulaire du genou et du coude

VIII- GESTES PRATIQUES: être capable de

74 Se laver les mains et les avants bras, et se ganter stérilement

75 Décontaminer et de parer une plaie de façon stérile

76 D’immobiliser une articulation en position adéquate

77 Nommer le matériel nécessaire à une anesthésie locale par infiltration

78 Réaliser une anesthésie locale

79 Réaliser un bloc interdigital

80

Enumérer et reconnaître les instruments nécessaires pour réaliser une suture simple

81 Faire des points séparés simples à l’aide du porte aiguille

82

Décrire la technique du sondage urétral, son indication, ses contre indications et les complications possibles

83 Réaliser une bandelette urinaire et d’en interpréter le résultat

84 Interpréter les résultats d’un ECBU

85 Réaliser une manchette plâtrée

Annexe 3 : résultats obtenus après le second tour de Delphi Maîtrise indispensable ; Pratique souhaitée ; Inutile Objectifs pédagogiques en chirurgie vasculaire 1. Mesurer la pression artérielle humérale par la méthode d’auscultation 2. Rechercher la présence et l’intensité du pouls au niveau des artères (radiale, cubitale, humérale, axillaire, fémorale, poplitée, tibial postérieure, pédieuse) 3. Evaluer l’état artériel des membres : pouls périphériques, couleur et chaleur des extrémités, troubles trophiques 4. Rechercher à l’auscultation un souffle artériel (carotidien, sous-clavier, aortique, rénal, iliaque et fémoral) 5. Identifier cliniquement un anévrysme de l’aorte

abdominale 6. Identifier une ischémie aigue de membre 7. Devant une ischémie aigue de membre, rechercher et identifier des signes de gravité 8. Evaluer à l’examen physique l’état veineux des membres inférieurs : existence et topographie des varices, présence de troubles trophiques du cou de pied, signes évocateurs d’une thrombose veineuse profonde 9. Evaluer à l’examen physique l’existence et le caractère d’un œdème d’un ou des membres inférieurs 10. Décrire les gestes d’urgences à réaliser devant une plaie hémorragique

100%

100%

100%

56% 37% 7%

7% 74% 19%

100%

85% 15%

41% 44% 11%

71% 19% 10%

100%

Objectifs pédagogiques en chirurgie digestive 11. Apprécier une respiration abdominale 12. Rechercher des cicatrices et connaître leur

signification 13. Reconnaître un ictère cutanéo-muqueux 14. Reconnaître un syndrome péritonéal 15. Différencier une contracture abdominale d’une contraction abdominale 16. Reconnaître un syndrome occlusif 17. Différencier une occlusion mécanique par obstruction d’une occlusion mécanique par strangulation 18. Rechercher devant une douleur abdominale, les éléments en faveur d’une origine : hépatobiliaire, pancréatique, gastrique, appendiculaire, colique, urinaire, gynécologique 19. Différencier à la percussion une matité d’un tympanisme 20. Reconnaître les bruits intestinaux normaux à l’auscultation

75% 18%

7%

18% 82%

100%

100%

100%

100%

48% 45% 7%

92%

8%

96% 2%

2%

11% 48% 41%

Objectifs pédagogiques en chirurgie digestive (suit e) 21. Rechercher et reconnaître une hépatomégalie 22. Rechercher et reconnaître une splénomégalie 23. Rechercher une circulation veineuse collatérale 24. Rechercher et reconnaître les signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, angiomes stellaires, ongles blancs, hippocratisme digital) 25. Rechercher à la percussion un pneumopéritoine 26. Reconnaître une ascite et être capable de la différencier d’un globe vésical 27. Rechercher une hernie ombilicale, inguinale, crurale ou une éventration 28. Devant une hernie, rechercher les éléments cliniques en faveur d’un étranglement 29. Décrire la technique du toucher rectal et énumérer les informations qu’il peut fournir

11% 10% 79%

26% 72% 2%

53% 33% 14%

67% 30% 3%

2% 13% 75%

92% 2%

7%

100%

100%

79% 21%

Objectifs pédagogiques en chirurgie urologique 30. Décrire l’examen de l’appareil génital externe masculin 31. Palper les fosses lombaires à la recherche d’un contact lombaire 32. Rechercher un globe vésical 33. Identifier, devant une douleur lombaire, les éléments cliniques en faveur d’une pyélonéphrite et d’une colique néphrétique 34. Différencier devant un testicule aigu douloureux les

Eléments orientant vers : une torsion aigue, une orchite aigue, une épididymite

35. Rechercher un varicocèle 36. Décrire les signes attendus au TR en faveur : d’une prostatite, d’un adénome de la prostate, d’un cancer de la prostate

66% 52%

3%

24% 66% 10%

92%

4%

4%

100%

100%

42% 48% 10%

67% 30%

3%

Objectifs pédagogiques en chirurgie gynécologique 37. Décrire les temps et conditions de réalisation d’un examen gynécologique et le matériel nécessaire 38. Décrire l’examen de la vulve 39. Décrire la technique du toucher vaginal et énumérer les informations qu’on peut en attendre en dehors de la grossesse 40. Décrire la technique du toucher vaginal et énumérer les informations qu’on peut en attendre pendant la grossesse 41. Recueillir par l’examen clinique les éléments en faveur d’un diagnostic de grossesse 42. Recueillir par l’examen clinique les éléments permettant de préciser le terme d’une grossesse 43. Décrire la réalisation d’un frottis cervico-vaginal chez la femme 44. Rechercher devant des douleurs pelviennes des éléments en faveur : d’une GEU, d’une torsion d’annexe, d’une salpingite, d’une origine urinaire 45. Décrire les caractéristiques cliniques qui différencient : une cystocèle, une hystérocèle, une rectocèle, un prolapsus rectal 46. Faire une palpation mammaire de dépistage 47. Situer une masse, dans l’un des quatre quadrants du sein 48. Examiner les creux axillaires à la recherche d’adénopathies 49. Examiner les creux sus-claviculaires à la recherche d’adénopathies 77%

81%

81%

15% 7%

4%

4%

7%

100%

89%

15%

15%

100%

17%

59%

67%

62%

39%

21%

33%

25%

100%

6%

75%

78% 15%

58% 36%

7%

2%

4%

23%

Objectifs pédagogiques en neurochirurgie 50. Devant un traumatisé crânien d’apprécier l’état de

Conscience 51. Devant un traumatisé crânien, en vue de localiser une lésion, decreconnaître : une rhinorrhée, une otorragie, une hémiplégie 52. Devant un traumatisé crânien, de reconnaître un syndrome d’hypertension intracrânienne, et les éléments qui orientent vers son type et le niveau d’atteinte qui en découle 53. De rechercher un syndrome vertébral 54. De rechercher un syndrome lésionnel 55. De rechercher un syndrome sous-lésionnel 56. D’identifier les éléments en faveur d’une compression médullaire progressive 57. D’identifier les éléments en faveur d’un traumatisme médullaire (ainsi que son niveau) 58. De rechercher un syndrome de la queue de cheval 59. De reconnaître les signes de gravité d’une sciatique

100%

100%

100%

4% 72% 24%

3% 10% 87%

87% 10% 3%

77% 19% 4%

90% 10%

92% 5%

2%

90% 10%

Objectifs pédagogiques pour l’orthopédie 60. Reconnaître devant une épaule traumatique les éléments en faveur d’: une luxation de l’épaule, une lésion acromio-claviculaire ou sterno-claviculaire, une fracture de la clavicule, une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, une lésion de la coiffe des rotateurs 61. Reconnaître devant un traumatisme du coude, une

luxation du coude 62. Reconnaître les signes en faveur d’une complication d’un appareil d’immobilisation 63. Reconnaître devant un traumatisme du poignet une

fracture de Pouteau-Colles 64. Rechercher, devant un traumatisme d’un membre,

des complications vasculaires ou neurologiques 65. Reconnaître devant une plaie de la main ou des doigts : une lésion des tendons , ou d’un nerf 66. Reconnaître un panaris collecté 67. Rechercher, devant une infection cutanée, les éléments cliniques en faveur d’une diffusion régionale ou générale du syndrome infectieux 68. Reconnaître, devant un traumatisme de la hanche,

les éléments orientant vers une fracture de l’extrémité supérieure du fémur

69. Reconnaître devant un traumatisme du genou, les éléments orientant vers : une luxation de la rotule, une rupture ligamentaire, une fracture de l’extrémité inférieure du fémur

75% 22%

3%

75% 22% 3%

89% 11%

21% 36% 43%

100%

97% 3%

75% 25%

87% 13%

89% 11%

36% 37% 27%

Objectifs pédagogiques en orthopédie (suite) 70. Reconnaître, devant un traumatisme de la cheville, les éléments en faveur d’une lésion osseuse de la tibio-talienne ou du pied 71. Rechercher les éléments cliniques orientant vers, une rupture du tendon d’achille 72. Reconnaître et rechercher les signes en faveur d’une entorse grave de la cheville 73. Décrire la technique d’une ponction articulaire du genou et du coude

17% 66% 17%

33% 63% 4%

12% 38% 50%

4%

36% 61%

Objectifs pédagogiques pour les gestes pratiques 74. Se laver les mains et les avants bras, et se ganter stérilement 75. Décontaminer et de parer une plaie de façon stérile 76. D’immobiliser une articulation en position adéquate 77. Nommer le matériel nécessaire à une anesthésie

locale par infiltration 78. Réaliser une anesthésie locale 79. Réaliser un bloc interdigital 80. Enumérer et reconnaître les instruments nécessaires pour réaliser une suture simple 81. Faire des points séparés simples à l’aide du porte aiguille 82. Décrire la technique du sondage urétral, son indication, ses contre indications et les complications possibles 83. Réaliser une bandelette urinaire et d’en interpréter le résultat 84. Interpréter les résultats d’un ECBU 85. Réaliser une manchette plâtrée

100%

96% 4%

83% 13% 4%

84% 12% 4%

87% 13%

4% 75% 21%

100%

100%

90% 10%

59%

64%

37%

37%

30%

46%

4%

6%

7%