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De meilleures connaissances en consommation de substances psychoactives pour

mieux intervenir: module de formation pour les infirmiers(ères) travaillant en santé

mentale et rencontrant des clients consommant des substances psychoactives

Par

Nellie Fillion

Essai sous la supervision de Pre Magali Dufour présenté dans le cadre de la

Maitrise en Intervention en Toxicomanie

Université de Sherbrooke

Faculté de médecine et des sciences de la santé

28 février 2019

L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation. Pour citer cet essai: Fillion, N. (2019). De meilleures connaissances en consommation de substances psychoactives pour mieux intervenir: module de formation pour les infirmiers (ères) travaillant en santé mentale et rencontrant des clients consommant des SPA. Essai synthèse inédit, Maîtrise en intervention en toxicomanie, Université de Sherbrooke.

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RÉSUMÉ

Les personnes présentant des troubles de santé mentale et de consommation de

substances psychoactives, communément appelés troubles concomitants, présentent de

nombreux enjeux cliniques, autant au point de vu médicale que psychosociale. Malgré ce

constat, les programmes de formation en sciences infirmières ainsi que les différentes

instances qui offrent de la formation continue outillent peu les cliniciennes pour la prise

en charge adéquate de cette clientèle.

Dès lors, via la consultation de la littérature scientifique, cet essai offre un module de

formation portant sur les multiples effets de l’alcool chez les personnes présentant un

problème de santé mentale. Ce module de formation est destiné spécifiquement aux

infirmiers(ères) travaillant en santé mentale.

Vous retrouverez, dans ce module, une histoire de cas qui permettra de faciliter

l’intégration des différents concepts abordés tout au long de cette formation. Les concepts

abordés sont; l’intoxication, le surdosage, les conséquences de l’intoxication chronique,

le sevrage, la dépendance, les impacts de la consommation sur le trouble de santé mentale

et finalement les interactions entre la consommation et la médication.

À la fin de cet essai synthèse, différentes recommandations sont suggérées afin

d’améliorer la formation ainsi que les connaissances du personnel infirmier en termes de

troubles concomitants. Finalement, les retombées possibles de cet essai sont présentées.

Mots clés : formation infirmière, alcool, intoxication, sevrage, troubles concomitants.

Key words: nursing education, alcohol, intoxication, withdrawal, concomitant disorders.

L'essai synthèse demeure un exercice académique. Le lecteur doit mettre les résultats en contexte avec l’ensemble de la documentation clinique et scientifique disponible et il demeure responsable de leur utilisation. Pour citer cet essai: Fillion, N. (2019). De meilleures connaissances en consommation de substances psychoactives pour mieux intervenir: module de formation pour les infirmiers(ères) travaillant en santé mentale et rencontrant des clients consommant des substances psychoactives. Essai synthèse

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TABLE DES MATIÈRES

RÉSUMÉ ............................................................................................................................ ii

TABLE DES MATIÈRES ................................................................................................. iii

REMERCIEMENTS ........................................................................................................... v

1. INTRODUCTION ........................................................................................................ 1

2. CONTEXTE ................................................................................................................. 3

2.1 Constats en lien avec la pratique infirmière .............................................................. 3

2.2. Constats en lien avec le contexte de travail ............................................................. 4

4. CAPSULE DE FORMATION SUR L’ALCOOL ........................................................ 9

4.1. Histoire de cas de Monsieur Tremblay .................................................................... 9

4.2. Quel est le portrait de la consommation d’alcool de Monsieur Tremblay? ........... 12

4.3. Quels éléments importants dois-je connaitre par rapport à la molécule d’alcool? 14

4.3.1. Mécanisme d’action ........................................................................................ 14

4.3.2. Pharmacocinétique .......................................................................................... 15

4.4. Est-ce que Monsieur Tremblay présente des signes d’intoxication à l’alcool? ..... 16

4.4.1. Concept d’intoxication .................................................................................... 16

4.4.2. Critères diagnostiques de l’intoxication .......................................................... 17

4.4.3. Les éléments de surveillance et la prise en charge de l’intoxication .............. 19

4.5. Les conséquences à long terme d’une intoxication chronique à l’alcool ............... 24

4.6. Est-ce que Monsieur Tremblay présente un risque de sevrage? ............................ 26

4.6.1. Concept de sevrage ......................................................................................... 26

4.6.2. Critères diagnostiques du sevrage ................................................................... 27

4.6.3. Stades du sevrage ............................................................................................ 28

4.6.4. Éléments d’évaluation lors du sevrage ........................................................... 29


iv

4.6.5. Liens avec l’histoire de cas ............................................................................. 30

4.7. Est-ce que Monsieur Tremblay est dépendant à l’alcool? ..................................... 33

4.7.1. Concept de dépendance ................................................................................... 33

4.7.2. Critères diagnostiques du trouble d’usage à l’alcool ...................................... 33

4.7.3. Lien avec l’histoire de cas ............................................................................... 35

4.8. Quels sont les impacts de la consommation d’alcool sur le trouble de santé mentale

de Monsieur Tremblay ? ............................................................................................... 36

4.9. Quels sont les interactions possibles entre la consommation d’alcool et la

médication? ................................................................................................................... 38

4.10. Principes de base en relation thérapeutique à adopter avec la clientèle atteinte de

troubles concomitants ................................................................................................... 40

4.11. Conclusion du module de formation .................................................................... 41

5. DISCUSSION ............................................................................................................. 41

5.1. Forces de l’essai ..................................................................................................... 41

5.2. Limites de l’essai ................................................................................................... 42

5.3. Recommandations .................................................................................................. 42

5.4. Retombées .............................................................................................................. 44

6. CONCLUSION ........................................................................................................... 44

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .......................................................................... 46

ANNEXE A ...................................................................................................................... 54

ANNEXE B ...................................................................................................................... 56

ANNEXE C ...................................................................................................................... 57


v

REMERCIEMENTS

J’aimerais tout d’abord remercier ma directrice d’essai, Pre Magali Dufour, pour sa

compréhension, sa grande ouverture à s’adapter à mes besoins et préoccupations, sa

disponibilité et ses encouragements.

Je veux en second lieu remercier ma famille, mes amis et collègues de travail. Ma

mère, Gaétane Fillion, pour son soutien, ses encouragements et sa grande confiance en

moi. Elle est celle qui a toujours cru que je passerais à travers ce parcours même quand

moi je n’y croyais plus. En second temps, mon fils Loïk, qui a vu le jour pendant ce

processus d’étude et qui a été une source d’inspiration pour me surpasser, ne jamais

abandonner et surtout lui démontrer que tout est possible quand on y met les efforts. Mon

ex-conjoint et le père de mon fils, Jean-Bernard Audet qui a été très compréhensif,

disponible et soutenant tout au long de mes études. Ma précieuse amie, Amélie Bédard

qui m’a hébergée à chacune des fins de semaine passées à Montréal et qui m’a

encouragée sans cesse.

Je veux également apporter une attention particulière à mes ami(e)s et collègues de la

Maitrise. Sans vous, sans toi Mélanie, cela aurait été des plus ardus. Avec mon plus grand

plaisir, des amitiés se sont créés. Amitiés qui demeureront malgré la fin de ce long

parcours. Je me rappelle qu’il ne faut surtout pas sous-estimer l’importance de l’entraide,

l’écoute et le support de nos pairs.

En terminant, je tiens à remercier tout le corps professoral qui a rendu cette maitrise

enrichissante et oh combien intéressante. Merci à tous!


1

1. INTRODUCTION

Selon l’Institut de la statistique du Québec (ISQ), annuellement, plus d’une personne

sur cinq présente un trouble de la santé mentale, notamment la dépression qui s'avère être

le diagnostic le plus fréquent (ISQ, 2010). En 2013, près de 6,7 millions de canadiens

étaient aux prises avec un diagnostic de la santé mentale (CSMC, 2013). Au Québec, le

commissaire à la santé et au bien-être notait qu’en 2016-2017, 11% des gens qui ont

consulté les services d’urgence en santé mentale y étaient pour un trouble grave de santé

mentale, 37% pour un trouble modéré, 31 % pour un trouble léger (Gouvernement du

Québec, 2017). Peu importe le sexe, l’âge, l’origine ethnique, toute personne est à risque

de développer un trouble de la santé mentale au cours de sa vie ou encore d'être touchée

indirectement par le diagnostic d’un proche. Les troubles de la santé mentale atteignent

des taux tels que l’Organisation Mondiale de la Santé prévoit que d’ici 2030, ces troubles

représenteront la principale cause de morbidité dans les pays industrialisés (OMS, 2011).

Les gens qui sont atteints d’un trouble de la santé mentale au cours de leur vie,

représentent l’une des populations les plus vulnérables et à risque de développer d’autres

problématiques en lien avec leur trouble de santé mentale, notamment des troubles de

consommation de substance psychoactive1 (SPA)). De fait, plus de 50% des gens qui

consultent les services de dépendance ont également un diagnostic de trouble de la santé

mentale (Fleury, et coll., 2012) et ses chiffres atteignent des pourcentages allant jusqu’à

60% lorsque nous parlons d’une personne atteinte d’un trouble de la santé mentale grave

(troubles du spectre de la schizophrénie, maladie affective bipolaire) (Rieger et coll.,

1 Une substance psychoactive s’entend d’une substance qui, lorsqu’elle est ingérée ou administrée, altère les processus mentaux,

comme les fonctions cognitives ou l’affect. Cette désignation de même que son équivalent de psychotrope sont termes les plus neutres et descriptifs qui puissent s’appliquer à toute la catégorie des substances, licites ou non, qui présentent un intérêt pour les politiques de

contrôle des drogues (OMS, 2018).


2

1990; RachBeisel, et coll., 1999; Mercier, et coll., 1997). Selon les recherches, plusieurs

enjeux sont associés à la population présentant des troubles concomitants (santé mentale

et problème de consommation), entre autres, l’inobservance ou l’abandon du traitement

pharmacologique, l’utilisation accrue des services de soins de santé et services sociaux, le

risque de rechute et d’hospitalisations, l’exacerbation du trouble mentale, le risque de

suicide, les problèmes judiciaires, le risque d'itinérance ou d’instabilité résidentielle, les

problèmes familiaux et conflits interpersonnels, l’augmentation du risque de violence, le

risque de contracter une ITSS et le chômage ou l’instabilité au travail (McGinty, et coll.,

2013 ; Schmidt, et coll., 2011 ; Varcarolis, et coll., 2010 ; O’Brien, et coll., 2009). C’est

donc devant la multitude d’enjeux et de défis que représente cette clientèle, sans négliger

qu’il s’agit d’un grave problème de santé au Canada, qu’il importe que les cliniciens

œuvrant au sein des services de santé et de services sociaux soient suffisamment formés

pour accompagner les personnes aux prises avec un problème de comorbidité.

En 2009, le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT) mettait de

l’avant l’importance que les troubles de santé mentale et de la toxicomanie soient traités

dans un même continuum, de façon intégrée afin de rendre plus efficient les soins de

santé prodigués à cette clientèle (ACESI, 2015). Pour ce faire, il est primordial que

l’infirmière, qui est la seule habilitée au Québec, outre le médecin à évaluer « la condition

physique et mentale d’une personne symptomatique » (OIIQ, 2009, p. 5), soit impliquée

dans le traitement et la prise en charge des clients atteints de troubles concomitants. De

plus, avec ces quelques 74 000 professionnels en 2016-2017, la profession infirmière est

la plus représentée dans tous les domaines des soins de santé au Québec (OIIQ, 2017).

C’est donc de dire que l’infirmière est l’une des portes d’entrée dans nos soins de santé et

la plus susceptible de rencontrer une clientèle présentant un trouble concomitant.

Rappelons-nous que les infirmières jouent également un rôle crucial auprès de la clientèle

atteinte de troubles concomitants (National Academy of Science, 2006) notamment en ce

qui a trait à l’éducation, l’évaluation, le suivi, l’accompagnement, le traitement et la

référence (Costello, et coll., 2015).


3

2. CONTEXTE

2.1 Constats en lien avec la pratique infirmière

La pratique de la profession infirmière a beaucoup évoluée au cours des années en se

modernisant et en établissant des actes à part entière et ce, dans tous les champs de

pratique confondus. Si nous nous concentrons davantage par rapport au domaine de la

santé mentale, la pertinence du rôle des infirmières et la particularité de leur contribution

ont été confirmées par les activités qui leur ont été réservées dans le cadre de la Loi 90,

adoptée en juin 2002. Selon la loi 90;

« L’infirmière en santé mentale intervient selon une perspective

globale de la personne au regard de sa situation de santé.

L’infirmière détient l’expertise pour évaluer la condition de santé

physique et mentale d’une personne. De plus, elle possède une

expertise spécifique pour surveiller l’état de la santé de cette

personne et gérer des activités cliniques requises en cas de trouble

mental lors d’un épisode de soins, que ce soit en milieu

hospitalier, ambulatoire et communautaire. »

(Gouvernement du Québec, 2005)

De plus, le Québec a adopté en 2009 la Loi modifiant le Code des professions et

d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations

humaines (Loi 21). Ce renouveau des lois professionnelles au sein de la profession

infirmière a contribué à un réaménagement considérable tant au niveau de la pratique

qu’au niveau de la collaboration et du leadership. Ces tâches officiellement attribuées à

l’infirmière2 commandent donc le développement de nouvelles connaissances et

2 À noter que l'utilisation du genre féminin a été adoptée afin de faciliter la lecture et n'a aucune intention discriminatoire.


4

compétences au niveau de l’évaluation ainsi qu’en approche thérapeutique et

interdisciplinaire.

Cela dit, malgré la reconnaissance de l’importance de leur rôle dans le domaine de la

santé mentale, le temps accordé à la formation des infirmières, tant au niveau collégial

qu’universitaire, ne fait que décroitre depuis 1980. Rappelons-nous que dans les années

60, « le domaine des soins infirmiers psychiatriques était à l’avant-garde au Québec »

(OIIQ, 2009, p. 10) et depuis, cela n’a fait que diminuer afin d’offrir une formation plus

intégrée. En effet, après révision des programmes de formation en sciences infirmières

des différentes universités québécoises, autant au niveau de la formation initiale

qu’intégrée, nous observons une diminution importante de la place accordée à la

formation théorique en santé mentale, qui représente l’équivalent de 30hrs à 60hrs de

cours théorique et entre zéro et 45 heures accordées à la portion pratique (stage). Le

nombre de crédits accordés à la santé mentale a aussi passé de 15 crédits (225 heures)

dans les années 1980 à environ 6 (90 heures) crédits aujourd’hui (OIIQ, 2009).

Alors que la formation diminue, plusieurs experts soulignent l’importance de

l’expertise infirmière en santé mentale notamment afin d’analyser l’interrelation du

trouble mental avec la consommation de substance psychoactive et de mieux comprendre

les interactions entre ces problématiques (OIIQ, 2009). Dès lors, les infirmières doivent

posséder toutes les compétences permettant de faire ses évaluations supplémentaires,

évaluations souvent complexes, afin d’ajuster au besoin, les traitements proposés par le

corps médical (OIIQ, 2009). Cela dit, les infirmières sont-elles suffisamment formées

pour assumer ce rôle et ces fonctions ?

2.2. Constats en lien avec le contexte de travail

Je travaille comme infirmière clinicienne à l’équipe de Suivi Intensif du CIUSSS de

l’Estrie CHUS Hôtel-Dieu depuis 2012. Les équipes de Suivi Intensif, communément

appelées modèle PACT (Program of Assertive Communité Treatment), sont des équipes


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interdisciplinaires, de traitement et de réadaptation, offrant des services intégrés dans la

communauté à une clientèle adulte aux prises avec des troubles de santé mentale graves

et persistants présentant une condition fragile, instable et souvent désaffiliés des services

(Bond, et coll., 2001 ; Bond, et coll., 2015). Par services intégrés, nous entendons la

dispensation d’une multitude de services (socioprofessionnel, dépendance, santé mentale,

santé physique, service social, psychoéducation, réadaptation, infirmier, etc) au sein

d’une même équipe. Selon le Plan d’Action en Santé Mentale 2015-2020 (Gouvernement

du Québec, 2015) les équipes de Suivi Intensif se positionnent dans un continuum de

services avec les équipes de Suivi d’Intensité Variable (SIV) ainsi que les équipes de

Suivi de Base Non Intensif (SBNI). Les clients aux prises avec une problématique de

santé mentale grave peuvent transiter d’un service à un autre afin de recevoir l’intensité

de soutien dont ils ont besoin et ce au moment opportun (Gouvernement du Québec,

2015). Bien que le modèle des équipes de suivi intensif ait démarré au Wisconsin dans les

années 1970, ce n’est qu’en 1990 que le développement de ce type de programme a vu le

jour au Québec (Institut universitaire en santé mentale Douglas, 2002). Il s’agit du

modèle de suivi en communauté le plus étudié et le plus imité au monde (Test, 1998 ;

Bond, et coll., 2001 ; Bond, et coll., 2015) puisqu’il permet de réduire grandement les

coûts associés à l’utilisation des services de soins de santé et services sociaux et de

réduire le nombre d’hospitalisation. De plus, ce modèle semble favoriser la stabilité

résidentielle, l’engagement des clients dans leur traitement et permet d’augmenter la

qualité de vie des usagers (Bond, et coll., 2001 ; Salyers, et coll., 2011 ; Sono, et coll.,

2012).

Ayant un réel intérêt pour les troubles concomitants depuis le début de ma pratique

comme infirmière, certains constats m’ont apparus très importants. Débutons par nommer

le manque de formation du personnel infirmier afin de bien évaluer, intervenir et assurer

le suivi auprès de la clientèle ayant des troubles concomitants. Ce constat étant très

alarmant considérant que 72% de notre clientèle au suivi intensif du CIUSSS de l’Estrie

CHUS est atteinte de troubles concomitants (Desbiens-Tremblay, 2017). Deuxièmement,


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nous sommes confrontés tous les jours à de nombreux enjeux parmi lesquels il faut

composer avec l’inobservance au traitement, les pratiques à risque d’ITSS, les risques

associés au contexte de sevrage, les risques de violence/agressivité ou encore les

problèmes judiciaires des patients (McGinty, et coll., 2013 ; Schmidt, et coll., 2011 ;

Varcarolis, et coll., 2010 ; O’Brien, et coll., 2009). Troisièmement, nous constatons

l’absence d’offre de formation continue par rapport aux troubles concomitants propre aux

sciences infirmières. De fait, une consultation des différents sites Internet des ordres

professionnels (ordre des infirmières et infirmiers du Québec, OIIQ), des associations

(Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), de l’association des

intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)) et organismes spécialisés en dépendance

(l’Institut national en santé publique du Québec (INSPQ), le Centre de toxicomanie et de

santé mentale (CAMH), Centre d’Expertise et de Collaboration en Troubles

Concomitants (CECTC)) permet de constater qu’il n’existe pas actuellement de formation

sur les troubles concomitants développés pour la pratique infirmière.

Rappelons-nous que l’infirmière a également l’obligation de poursuivre sa formation

continue afin de répondre aux besoins de la clientèle rencontrée lors de sa pratique (OIIQ,

2016). Elle a comme devoir de mettre en place les interventions suffisantes pour aller

chercher les connaissances manquantes que ce soit via de la formation continue, via de la

supervision clinique ou encore d’autres stratégies (OIIQ, 2012). C’est donc en partant de

ses constats et dans l’objectif de répondre à un besoin réel soulevé par mes collègues que

s’est construit l’idée de cet essai où l’objectif sera de développer un module de formation

pour les infirmiers(ères) travaillant en santé mentale et rencontrant des clients

consommant des substances psychoactives.

3. MÉTHODOLOGIE

Afin d’identifier le besoin prioritaire qui guiderait le sujet pour la mise en place du

module de formation, dix participants œuvrant dans le domaine de la santé mentale et

rencontrant des clients consommant des SPA ont été consulté via un questionnaire


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(Annexe A) de cinq questions à choix de réponses. Il s’agissait tous de professionnels de

différents milieux; un psychiatre, six infirmiers(ères) cliniciens(ennes) œuvrant dans des

milieux de travail variés auprès d’une clientèle en santé mentale, une professeure à

l’université en sciences infirmières, une chargée de cours en sciences infirmières et

finalement une assistante infirmière chef.

Le besoin de formation prioritaire ayant obtenu le plus haut pourcentage de résultat

sur 5 est la reconnaissance des signes, symptômes et risques liés aux concepts

d’intoxication et de sevrage suite à la consommation de substances psychoactives. Afin

de permettre à un nombre important d'infirmières déjà surchargées de travail de

bénéficier de cette formation, un module de formation de 3hrs, pouvant être donné en

ligne ou de façon magistrale a été réfléchi. Bien entendu, il est impossible de couvrir

l’ensemble des signes, symptômes et risques liés aux concepts de sevrage et

d’intoxication pour tous les types de substances psychoactives. Dès lors, seul l’alcool sera

abordé dans ce module puisqu’il s’agit de la SPA la plus consommée à travers le monde.

Ce module pourrait être suivi de d’autres modules s’adressant aux autres classes de

substances psychoactives.

Le module de formation qui suit se veut le résultat de la consultation de plusieurs

écrits scientifiques afin de venir documenter, appuyer et expliquer les sujets de formation.

Une recherche documentaire a été effectuée à la bibliothèque du Carrefour de

l’Université de Sherbrooke. Les banques de données « Medline » et « PsycINFO » ont été

utilisées pour la recherche documentaire. Plusieurs mots clés ont été utilisés autant en

anglais qu’en français : substance psychoactive, alcool, intoxication, sevrage,

pharmacocinétique, trouble de la santé mentale, symptômes, mécanisme d’action, trouble

concomitant, infirmière, rôle. L’opérateur booléen « AND » a été utilisé afin de relier les

mots entres eux.

Afin de monter le module de formation que vous retrouverez dans les prochaines

pages, différentes sources bibliographiques ont été consulté afin de recenser les


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meilleures pratiques en andragogie et en formation continue. Ce qui ressort

principalement des ouvrages consultés est l’importance que l’apprenant ait une

motivation intrinsèque à apprendre, que la formation soit basée sur des expériences

cliniques afin de favoriser un schème de référence, que l’apprenant puisse utiliser les

connaissances déjà acquises afin de construire de nouvelles compétences et finalement

favoriser l’utilisation de cas clinique pour faciliter l’intégration et les échanges (Knowles,

et coll., 2015; McCraken, 2015; Merriam, 2001; Kennedy, 2017). Dès lors, le module de

formation débutera par la présentation de l’histoire de cas de Monsieur Tremblay. Cela

permettra de rendre plus concret les différents thèmes et concepts qui seront abordés tout

en favorisant le raisonnement clinique basé sur l’approche même en sciences infirmières.

Par la suite, différentes questions en lien avec l’histoire de cas seront soulevées, questions

auxquelles la théorie sera intégrée et appliquée à l’histoire de cas pour favoriser

l’apprentissage. Les principaux concepts abordés à travers les différentes questions seront

le portrait de consommation, les éléments importants à connaitre par rapport à la SPA

(l’alcool), l’intoxication, le surdosage, les conséquences à long terme de l’intoxication

chronique, le sevrage, la dépendance, les impacts de la consommation sur le trouble de la

santé mentale, les interactions possibles entre la consommation de SPA et la médication

et finalement les principes de base en relation thérapeutique avec la clientèle atteinte de

troubles concomitants.

Le présent module de formation est adapté en fonction des Standards de pratique de

l’infirmière dans le domaine de la santé mentale (Ordre des infirmières, infirmiers du

Québec, 2016). Les principales compétences de l’infirmière qui seront utilisées dans ce

module sont d’« évaluer la condition de santé physique et mentale d’une personne

symptomatique, d’effectuer la surveillance clinique des personnes présentant des risques

incluant le monitorage, effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des

problèmes de santé complexes et travailler en collaboration interdisciplinaire» (OIIQ,

2016, p.13).


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4. CAPSULE DE FORMATION SUR L’ALCOOL

4.1. Histoire de cas de Monsieur Tremblay

Vous travaillez comme infirmière clinicienne en santé mentale adulte à l’Équipe de

Suivi Ambulatoire du CLSC. Monsieur Tremblay, 58 ans, atteint d’un trouble bipolaire

de type II, vous a été référé suite à la demande de son psychiatre, Dr Gagnon, pour le

suivi de l’état de santé mentale et différents aspects socio-professionnels. Monsieur

Tremblay demeure seul dans sa maison et est veuf. Il n’a pas de réseau de soutien et ses

enfants ne lui parlent plus depuis de nombreuses années. Il est connu pour les diagnostics

suivants; maladie affective bipolaire de type II et reflux gastro-œsophagien, tous traités.

Sa liste de médication est la suivante :

Lithium 600mg PO Bid AM et HS

Quétiapine XR 200mg PO Die HS

Flurazépam 15mg PO Die HS PRN

Ranitidine 150mg PO Die AM, 30 minutes avant le repas

Jusqu’à maintenant, vous avez rencontré Monsieur Tremblay à une reprise à votre

bureau au CLSC pour l’ouverture de son dossier et vous présenter. Normalement, il aurait

dû se présenter la semaine dernière mais vous n’avez reçu aucune nouvelle de sa part,

bien que vous ayez tenté de le joindre. Ayant la latitude d’aller visiter Monsieur en

communauté, vous décidez de vous présenter à son domicile afin de vous assurer de son

état. Vous avisez votre supérieure au préalable et demander à ce qu’un de vos collègues

soit disponible au besoin advenant une problématique. Lorsque vous arrivez à son

domicile, vous observez la présence de plusieurs caisses de bière à l’extérieure sur le

balcon. Surpris de votre visite, Monsieur Tremblay est tout de même réceptif à votre

venue. Vous lui expliquez que vous étiez inquiète considérant qu’il ne s’est pas présenté à

son rendez-vous et que vous n’avez reçu aucune nouvelle. Dès lors, vous avez décidé de

venir à sa rencontre. Vous remarquez que Monsieur marche avec une canne, qu’il

présente une démarche chancelante et une forte odeur d’haleine éthylique. Après

questionnement, il vous explique qu’il ne s’est pas présenté à votre rendez-vous la


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semaine dernière car il a dû se faire opérer d’urgence pour une fracture à la hanche droite.

Il a été hospitalisé depuis. Monsieur Tremblay vous invite à entrer lorsque vous lui

proposez de prendre le temps de bien comprendre la situation. Lorsque vous vous

installez à la table de la salle à manger, vous observez la présence de plusieurs bouteilles

de spiritueux (Brandy 40% et Cognac 40%) ainsi que de nombreuses bouteilles de bière

(Molson Export 5%). Hésitant, Monsieur Tremblay vous raconte qu’il s’est fracturé la

hanche le lendemain d’une soirée bien arrosée, soit l’anniversaire du décès de sa

conjointe. Il a décidé de s’étendre en après-midi puisqu’il ne se sentait pas très bien. Il

n’avait pas dormi de la nuit, présentait des nausées, des vomissements ainsi que de

l’hypersudation. Quand il s’est levé, Monsieur Tremblay nomme qu’il se rappelle peu de

la situation mais croit avoir eu des tremblements et a fait une chute dans les escaliers.

Cela lui a pris un bon moment avant de « reprendre ses esprits ». Quand il a repris

connaissance, incapable de se lever, Monsieur Tremblay a téléphoné à l’ambulance.

Heureusement, il avait son téléphone cellulaire dans ses poches. Bien que souriant,

Monsieur Tremblay présente une humeur triste et un affect émoussé. Ses vêtements sont

défraichis et sales. Il est bien orienté dans les 3 sphères (temps, personne, espace).

Le connaissant peu, vous lui proposez de poursuivre le questionnaire d’évaluation

que vous aviez entamé lors de la première rencontre. Vous le questionnez entre autres par

rapport à ses habitudes de vie (sommeil, appétit, élimination, médication, exercice

physique). Ce dernier affirme avoir peu d’appétit depuis de nombreuses années, il mange

généralement 2 repas par jour, principalement constitués de repas déjà préparés ou des «

grignotines ». Son sommeil est parsemé de réveils fréquents malgré la prise régulière du

Flurazépam 15mg PO HS PRN. Au niveau de l’élimination, Monsieur Tremblay

confirme n’avoir aucune problématique. Il se dit observant à la médication outre quelques

petits oublis qui sont très rares selon ses dires. Il ne fait aucune activité physique mise à

part de la marche pour aller faire ses courses. Pendant votre questionnaire, vous observez

que Monsieur Tremblay présente un discours légèrement bredouillant, des propos

adéquats avec un débit verbal ralenti. Il présente de légers tremblements au niveau des


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mains. Vous le questionnez davantage par rapport à sa consommation d’alcool et

Monsieur vous informe qu’il consomme sur une base régulière de la bière et des

spiritueux (6 à 8 bouteilles de bière de 341 mL par jour et 1 à 2 verres de spiritueux de 86

mL par jour) depuis les 10 dernières années, suite au décès de sa femme qui est partie

rapidement après avoir reçu un diagnostic de cancer colorectal. Ce décès est survenu

quelques années avant la retraite de Monsieur et a bouleversé ses plans notamment ceux

de voyager avec sa femme. Monsieur a travaillé toute sa vie comme pompier (28 ans de

service) et prévoyait prendre sa retraite à l’âge de 50 ans. Monsieur Tremblay a fait un

épisode dépressif caractérisé (anciennement appelé épisode dépressif) suite au décès de sa

femme et depuis, l’humeur triste perdure. Il n’est pas retourné travailler depuis et

bénéficie actuellement de sa retraite. Ses enfants, 2 garçons de 33 et 29 ans et une fille de

30 ans, ne lui parlent plus depuis le décès de leur mère puisqu’ils considèrent leur père

comme un « alcoolique » et un « bon à rien ». Vous le questionnez davantage à savoir

comment il perçoit sa consommation d’alcool ainsi que quels sont les bénéfices et les

conséquences qu’il vit par rapport à cette consommation. Monsieur Tremblay débute par

vous dire que selon lui, sa consommation d’alcool est « ben correcte » et ne pose « aucun

problème ». De plus, sa consommation d’alcool permet de meubler son quotidien et

d’oublier la douleur que la perte de sa femme lui a occasionné considérant que « plus

personne ne vient le voir ». En le questionnant davantage, il admet avoir perdu son

permis de conduire après s’être fait prendre dans un barrage routier en état d’ébriété, lui

qui était un fervent amateur de motocyclette. Il a dû payer une amende et a perdu son

permis de conduire. Vous décidez de le questionner davantage par rapport à l’historique

de sa consommation afin de faire le portrait de celle-ci et de bien comprendre la

problématique. Vous le questionnez par rapport à;

Portrait de la consommation d’alcool au cours de sa vie.

A-t-il déjà tenté de contrôler/arrêter sa consommation d’alcool (épisode

d’abstinence) dans la dernière année ainsi qu’au cours des 10 dernières années.

Historique d’amnésie, délirium, convulsion, symptôme de sevrage, surdosage,

personnel.


12

Aspects psychosociaux; impacts de la consommation sur ses relations sociales, sa

capacité à accomplir ses différents rôles sociaux, aspect financier, etc.

Historique familial des problèmes de santé mentale.

(Antai-Otong, et coll., 2016)

Monsieur Tremblay vous raconte que de l’âge adulte jusqu’au décès de sa femme, il

avait l’habitude de consommer 2-3 consommations standards par semaine et parfois plus

mais seulement lors d’évènements. Il n’avait jamais tenté d’arrêter sa consommation dans

les 10 dernières années sauf à une reprise dans la dernière année. Moment où, il a

présenté des tremblements, des nausées, de l’hypersudation et croit avoir eu un épisode

de convulsions alors qu’il aurait perdu connaissance. Bien qu’il soit très isolé, qu’il n’ait

plus de contacts avec ses enfants ni sa famille élargie, il n’a aucun problème à maintenir

ses engagements financiers. Aucun membre de sa famille n’est connu pour une

problématique de santé mentale.

C’est donc à partir de cette vignette clinique que la théorie sera intégrée au contenu

plus clinique. Dès lors, le module de formation sera présenté sous forme de questions.

Questions que l’infirmière rencontrant ce type de client devrait se poser afin de procéder

à l’évaluation complète du client et d’assurer la prise en charge adéquate.

4.2. Quel est le portrait de la consommation d’alcool de Monsieur Tremblay?

Quand une infirmière rencontre un client, peu importe le milieu de pratique, elle

devrait toujours questionner les habitudes de consommation (alcool, tabac, drogue,

médicament, café, boissons énergisantes) afin de faire des liens et d’émettre des

hypothèses diagnostiques pouvant avoir un impact sur la santé de la personne (Jarvis,

2009). De plus, lorsque le client nomme consommer une substance en particulier,

l’infirmière devrait établir un portrait de la consommation afin de mieux cerner les

risques associés à cette consommation en plus d’établir le niveau de risques associés à

celle-ci (CCLT, 2009).


13

Au Canada, tous les produits alcoolisés ont sur leur étiquette l’indication de la

concentration d’alcool. Ce pourcentage est exprimé en millilitres d’alcool par 100

millilitres de boisson (%/v/v) (Léonard et coll., 2002). Les standards de consommation

d’alcool pour chacun des produits alcoolisés sont ainsi délimités, une bière de 341mL

(12oz) à 5% équivaut à un verre de vin de 142mL (5oz) à 12% ainsi qu’à un verre de vin

fortifié de 85mL (3oz) à 20% et 43mL (1.5oz) de spiritueux à 40% d’alcool (CCDUS,

2018). De plus, afin de réduire au maximum les risques de vivre des complications liées à

la consommation d’alcool et afin d’avoir une consommation modérée, les femmes ne

devraient pas excéder plus de 2 consommations standards par jour et un maximum de 10

consommations par semaine (CCDUS, 2018). Pour les hommes les chiffres grimpent à 3

consommations standards par jour et 15 consommations par semaine (CCDUS, 2018).

Considérant que M Tremblay consomme 6 à 8 bières de 341mL et de 1 à 2 verres de

86mL de spiritueux, ce qui en langage standard de 43 ml veut dire 2 à 4 consommations,

nous pouvons considérer qu’il consomme au total, dans une journée, l’équivalent de 8 à

12 consommations standards par jour. À la lumière du nombre de consommations

standards consommées quotidiennement par Monsieur Tremblay, ce dernier se situe dans

une consommation problématique puisqu’il dépasse 16 consommations par semaine et 4

consommations par épisode de consommation (CCLT, 2011; CCDUS, 2018). De plus, il

a une consommation chronique depuis plus de 10 ans, il est atteint d’un trouble de la

santé mentale et il vit plusieurs impacts négatifs (arrêt de travail, rupture du lien avec ses

enfants, perte de son permis de conduire, etc) en raison de sa consommation (CCLT,

2011; CCDUS, 2018).

À RETENIR

Les standards de consommation : 12oz (341mL) de bière (5%) = 5oz (142mL)

de vin (12%) = 3oz (85mL) de vin fortifié (20%) = 1.5oz (43mL) de spiritueux

(40%)


14

4.3. Quels éléments importants dois-je connaitre par rapport à la molécule

d’alcool?

Rappelons-nous que l’alcool représente un ensemble de substances qui ont des

propriétés communes mais qui ont des structures chimiques différentes. L’alcool que

nous consommons est l’alcool éthylique, soit l’éthanol (Léonard, et coll., 2002). Prise en

petite quantité, l’alcool produit un effet relaxant, de détente. Lorsque prise en grand

quantité, cela produit plutôt un effet dépresseur important, entraînant la perturbation de

l’état d’éveil pouvant aller jusqu’à causer la mort (Varcarolis, et coll., 2010).

4.3.1. Mécanisme d’action

Dépresseur du système nerveux central, l’éthanol agit principalement en favorisant la

transmission synaptique dans les synapses Gaba-ergiques et en renforçant l’action

inhibitrice de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) sur les récepteurs GABA-a

(Léonard, et coll., 2002). Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur, ce qui

permet de diminuer l’activité neuronale. C’est donc ce qui expliquerait l’effet

anxiolytique et dépresseur de l’éthanol.

Bien que l’alcool ait un impact important sur plusieurs autres neurotransmetteurs, il

importe de s’attarder également au système glutaminergique soit la liaison du glutamate

(neurotransmetteur excitateur) aux récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) (Mayford,

et coll., 2012). La consommation aiguë d’éthanol inhibe l’activation des récepteurs

NMDA « en empêchant l’ouverture des canaux calciques normalement induite par le

glutamate » (Léonard, et coll., 2002, p. 231) ce qui cause donc une diminution de

l’excitation neuronale. Cela dit, lors d’un épisode de consommation importante ou encore

lors d’une consommation chronique d’alcool, les récepteurs NMDA deviennent

hypersensibles au glutamate. Cette hypersensibilisation conduirait à un effet

neurotoxique, ou plutôt à une mort cellulaire qui pourrait également conduire à une


15

altération membranaire et l’apparition de foyers épileptiques, d’où la présence d’épisode

de convulsion chez certaines personnes en état de sevrage à l’alcool (Brust, 2007).

4.3.2. Pharmacocinétique

(Nelson, et coll., 2011 ; Léonard, et coll., 2002 ; Spence et coll., 1983 ; Goullé, 1999)

Le temps accordé au processus d’absorption va être influencé par plusieurs facteurs ;

l’état de jeun, la présence de nourriture dans l’estomac, le pourcentage d’alcool contenu

dans les boissons ingérées, la prise concomitante de médication ou d’autres SPA, les

différentes affectations médicales propre à l’individu, la quantité ou la durée de l’épisode

de consommation, les variations individuelles, etc (Nelson, et coll., 2011). Ce processus

d’absorption se produit tout au long de la période de consommation et peut même se

poursuivre jusqu’à deux heures après l’arrêt de la consommation.

Deux autres mécanismes contribuent également à la biotransformation de l’éthanol

soit les catalases et le système d’oxydation de fonction mixte, communément appelé

microsomal ethanol oxidizing system (MEOS) (Léonard, et coll., 2002). Les catalases

Alcool

(ingestion)

•L'alcool est rapidement absorbée au niveau du tractus gastro-intestinale dès les premières gorgées ingérées;

• l'estomac (80-95%)

• l'intestin grêle (5-20%)

Circulation sanguine

(distribution)

•Une fois arrivé dans la circulation sanguine, l'alcool sera mélangé au sang et oxygéné au niveau du coeur qui atteindra différents organes (cerveau, poumon, foie) pour produire différents effets (anxiolitique, dépression, etc.)

Foie

(métabolisme)

•Une fois arrivé dans le foie, l'alcool est par la suite métabolisé (90-95%);

•Transformé en acétaldéhyde par l'alcool déshydrogénase (ADH)

•Puis transformé en acide acétique par l'acétaldéhyde déshydrogénase (ALDH)

Circulationsanguine

(excrétion)

•De retour dans la circulation sanguine, l'acide acétique;

• sera oxydé en eau et gaz carbonique qui seront excrétés par les poumons (haleine éthylique) et les reins (diurèse)


16

étant peu utilisées, nous aborderons seulement la biotransformation par le MEOS,

processus qui a comme fonction de « protéger l’organisme contre les agents extérieurs »

(Léonard, et coll., 2002, p. 235). Ce système utilise des protéines membranaires, soit les

cytochromes p450. Cytochromes également utilisés dans la biotransformation de

plusieurs médicaments. Il importe donc d’y accorder ici une certaine importance puisque

cela peut contribuer à plusieurs interactions médicamenteuses lorsqu’il y a une prise

concomitante avec l’alcool (Weathermom et coll., 1999).

À RETENIR

L’alcool est un dépresseur du système nerveux central.

Agit principalement sur le GABA (principal neurotransmetteur inhibiteur) et le

système glutaminergique (neurotransmetteur excitateur).

Lors de l’ingestion d’alcool, celui-ci est principalement absorbé a/n gastro-

intestinale, envoyé dans la circulation sanguine ou il affecte différents organes

puis métabolisé par le foie et excrété par les reins et les poumons.

4.4. Est-ce que Monsieur Tremblay présente des signes d’intoxication à l’alcool?

4.4.1. Concept d’intoxication

Tout d’abord, le concept d’intoxication se veut le résultat de l’action qu’exerce une

substance psychoactive sur l’organisme et l’ensemble des problèmes qui en découlent

(Herron, et coll., 2015); atteintes cognitives, atteintes des fonctions psychologiques et

physiques, perturbation de l’état de conscience, perturbation de l’humeur, etc (OMS,

2018). Au même titre que pour le processus d’absorption, les effets de l’intoxication

peuvent être très variables d’un individu à un autre et ce en fonction de la substance

consommée, la quantité, la voie de consommation, la durée d’utilisation, l’addition avec

d’autres substances et toutes les caractéristiques biopsychosociales et culturelles propres

à l’individu consommateur. Quatre niveaux d’intoxication sont possibles; léger, modéré,


17

grave, mortel et deux modes d’intoxication peuvent être observés; l’intoxication aiguë et

l’intoxication chronique. L’intoxication aiguë fait référence à une ingestion récente et

occasionnelle d’une SPA. L’intoxication chronique fait quant à elle référence à une

consommation prolongée, répétée et régulière d’un psychotrope. Elle se développe donc

avec le temps et nécessitera généralement des doses plus importantes de SPA pour

atteindre l’effet recherché puisqu’il y aura l’apparition des phénomènes de dépendance et

de tolérance3 (Léonard, et coll., 2002; Varcarolis, et coll., 2010). Il importe que les

infirmières évaluent à la fois l’intoxication aiguë afin d’agir rapidement tout en tenant

compte que la présence d’une intoxication chronique nécessitera de référer le client et de

s’assurer d’évaluer les impacts de celle-ci sur la santé de la personne. Les deux types

d’intoxication seront présentés plus en détail ici-bas.

4.4.2. Critères diagnostiques de l’intoxication

Lorsque nous abordons les signes et symptômes de l’intoxication aiguë à l’éthanol, la

sévérité des symptômes va fluctuer en fonction d’une multitude de facteurs. Pour bien

évaluer l’état du client et établir des impressions diagnostiques, il est très important que

l’infirmière ait les critères du DSM-5 (APA, 2013) en tête. De plus, ce langage commun

facilite la collaboration interdisciplinaire (OIIQ, 2016).

3 « État d’hyporéactivité de l’organisme se traduisant par une diminution de la réponse au psychotrope et par la capacité à supporter,

sans manifester de symptômes d’intoxication, des doses jugées élevées pour le novice. Elle se manifeste donc par une diminution de

l’efficacité et de la toxicité du psychotrope » (Léonard, et coll., 2002, p. 8).


18

A. Ingestion récente d’alcool.

B. Changements comportementaux ou psychologiques problématiques,

cliniquement significatifs (p. ex. comportement sexuel ou agressif

inapproprié, labilité de l’humeur, altération du jugement) qui se sont

développés pendant ou peu après l’ingestion d’alcool.

C. Au moins un des signes ou symptômes suivants se développent pendant ou

peu après la consommation d’alcool :

1. Discours bredouillant.

2. Incoordination motrice.

3. Démarche ébrieuse.

4. Nystagmus.

5. Altération de l’attention ou de la mémoire.

6. Stupeur ou coma.

D. Les symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale et ne sont

pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication par

une autre substance.

Pour qu’un diagnostic d’intoxication soit posé, tous les critères (A-B-C-D) doivent

être présents, cependant la codification du diagnostic sera différente en fonction ou non

de la présence d’un trouble d’usage lié à l’usage d’alcool (APA, 2015). Dans le cas de

Monsieur Tremblay, si vous aviez questionné ce dernier sur sa dernière consommation

d’alcool, il vous aurait répondu avoir tout juste terminé de prendre un verre de cognac

quelques minutes avant votre arrivée (critère A). Vous aviez également noté une

démarche chancelante ainsi qu’un discours bredouillant (critère C) et vous savez qu’il ne

consomme aucune autre substance psychoactive (critère D). Finalement, vous n’avez noté

aucun changement comportemental ou psychologique problématique (critère B) lors de

votre rencontre. Cela dit, il aurait été intéressant d’évaluer davantage cet aspect pour

affirmer ou infirmier la présence de tous les critères diagnostiques pour un état

d’intoxication.


19

À RETENIR

Concept d’intoxication : le résultat de l’action qu’exerce une SPA sur

l’organisme et les problèmes qui en découlent.

Les critères diagnostiques de l’intoxication (voir l’encadré ci-haut).

4.4.3. Les éléments de surveillance et la prise en charge de l’intoxication

4.4.3.1. Intoxication aigue

Lorsque nous nous retrouvons devant un client intoxiqué à l’alcool, la connaissance

des signes et symptômes est primordiale afin de bien évaluer la sévérité de l’état pour

assurer la continuité et la prise en charge du client. Rappelez-vous que l’état

d’intoxication est très variable d’un individu à un autre et ce en fonction d’une multitude

de facteurs propres au client, à l’environnement ainsi qu’à la substance elle-même.

Dans un premier temps, il importe de prendre les signes vitaux complets afin de

valider l’atteinte bulbaire. Si tel était le cas, une diminution des résultats des signes vitaux

(tension artérielle, rythme respiratoire, rythme cardiaque, température) seraient observés

et nécessiterait une orientation immédiate vers les services d’urgence (Varcarolis, et al.,

2010). Entre temps, l’infirmière doit assurer le maintien des fonctions vitales en attendant

les services d’urgence;

Ventiler le client en faisant le bouche à bouche ou en lui administrant de

l’oxygène s’il y a dépression respiratoire.

Assurer le maintien d’un rythme cardiaque dans les valeurs normales en

assurant le massage cardiaque en l’absence de pouls.

Administrer une solution saline advenant la présence d’une tension artérielle

sous les valeurs de la normale.

Positionner le client en position Trendelenburg pour assurer la perfusion des

organes vitaux.


20

Couvrir le client en hypothermie.

(Pechlaner, et coll., 2000; Varcarolis, et coll., 2010)

Dans un deuxième temps, validez si le client présente des nausées et des

vomissements. Ces symptômes, causés par l’irritation gastrique (Macmath, 1990),

peuvent parfois entrainer de l’hématémèse. Il est important que l’infirmière rencontrant

un client présentant de l’hématémèse se questionne par rapport à;

Quelles peuvent être les causes des saignements?

Y-a-t-il eu un trauma?

Le client est-il connu pour des problèmes de coagulation ou prend-t-il une

médication pour éclaircir son sang?

Encore une fois, il est primordial d’orienter le client vers un service d’urgence pour

qu’une évaluation plus approfondie soit effectuée afin de statuer sur la source des

saignements et que le client puisse recevoir les traitements nécessaires (OIIQ, 2016). En

prenant en compte le taux d’alcoolémie et d’intoxication de la personne, il est important

de s’assurer que la personne est en mesure d’expulser le contenu gastrique par elle-même

et que les voies respiratoires ne sont pas obstruées. Une intoxication trop importante,

pourrait avoir pour conséquence une aspiration des vomissements au niveau des poumons

pouvant causer la mort par l’obstruction des voies respiratoires (Leonard, et coll., 2002).

Par la suite, il est important que l’infirmière valide le moment de la dernière

consommation et si la personne était à jeun lors de cette première consommation. De fait,

la prise d’alcool à jeun peut provoquer une hypoglycémie causée par l’inhibition de la

gluconéogenèse. Si tel est le cas, il faut surveiller les signes et symptômes de

l’hypoglycémie; tremblements, palpitations, anxiété, agitation, hypersudation, troubles de

la concentration, changement d’humeur, faim, nausées/vomissements, etc (Yale, et coll.,

2018). Puisque l’hypoglycémie peut conduire à un état comateux, l’infirmière se doit de

traiter l’hypoglycémie selon le protocole de soins en vigueur dans son milieu de travail.


21

En tout temps, l’infirmière devrait surveiller les fonctions d’élimination et s’assurer

de surveiller les signes et symptômes de la déshydratation. L’alcool inhibe la sécrétion de

la vasopressine (hormone antidiurétique), hormone qui a pour effet de réduire la quantité

d’urine produite. Par contre, lors de la consommation d’alcool, son inhibition augmente la

diurèse ce qui peut causer une déshydratation. De plus, l’ingestion importante de liquide

peut entraîner une hyponatrémie ce qui pourrait causer une défaillance cardiaque et/ou

causer un œdème cérébral (Pechlaner, et coll., 2000).

Par ailleurs, il est également très important de s’assurer que la personne intoxiquée

est dans un lieu physique sécuritaire. De fait, est-ce que la personne est en mesure de

marcher et de comprendre son environnement (ex : aller prendre une marche sans

manteau alors qu’il fait -30C à l’extérieure). Vous devez aussi questionner le client sur

ses intentions vis-à-vis sa consommation. Considérant qu’elle est déjà intoxiquée, la

personne a-t-elle l’intention de poursuivre celle-ci ? Si tel est le cas, l’état du client peut

se détériorer rapidement. Vous ou un collègue devrez donc retourner évaluer le client en

cours de journée ou encore de s’assurer que ce dernier ait un proche pour veiller sur lui

(OIIQ, 2016). Si un proche est disponible, vous avez un rôle d’éducation à faire auprès de

cette personne en lui donnant les signes/symptômes à surveiller tout en demeurant

disponible pour intervenir rapidement si l’état de la personne se détériore (OIIQ, 2016).

Dans certains hôpitaux, des lits de « dégrisement » sont offerts ce qui peut être une option

intéressante pour assurer la sécurité de l’individu.

Finalement, dans certains cas, les personnes intoxiquées à l’alcool peuvent présenter

une réaction excessive après avoir consommé une quantité minime d’alcool. Les clients

peuvent dans ce cas présenter de la confusion, de la désorientation, des hallucinations, de

l’hyperactivité, de l’impulsivité et de l’agressivité. Les clients présentant de tels

symptômes peuvent être effrayés et se doivent d’être rassurés. Vous devriez tout d’abord

adopter une attitude calme, un ton de voix doux, tenter d’entrer en relation avec le client

et le rassurer (Varcarolis, et coll., 2010). Si le client est confus, évitez de trop le


22

questionner afin de ne pas l’effrayer davantage. Devant de tels symptômes et dépendant

le contexte d’intervention, assurez-vous que le client ne demeure pas seul et qu’il soit en

sécurité.

À RETENIR

Éléments de surveillance de l’intoxication : signes vitaux,

nausées/vomissements, hypoglycémie, fonctions d’élimination, état de

conscience, risque de chute, prise de risque, comportements agressifs, etc.

4.4.3.2. Surdosage

Dans le cas d’une forte intoxication à l’alcool, nous parlons de surdosage. Le

surdosage à l’alcool se produit lorsqu’un individu a consommé de grandes quantités

d’alcool en peu de temps. Dans ce cas, le taux d’alcoolémie atteint un taux important

rapidement ce qui peut entraîner de graves conséquences. Les signes et symptômes

généralement observés seront; une absence de réponse aux stimuli, la peau moite et

froide, une difficulté respiratoire et/ou une tachypnée (10 respirations/minute), une

bradycardie ( 50 battements/minute), de la stupeur, une hypothermie, de l’incontinence

urinaire, une incoordination importante des mouvements, une perte de conscience, une

cyanose péribuccale et/ou au niveau des ongles et finalement des vomissements répétés

(Léonard, et coll., 2002; Varcarolis, et coll., 2010).

Dans la situation de Monsieur Tremblay, imaginons que vous retournez le voir

quelques jours plus tard afin de poursuivre la prise de contact considérant qu’il ne peut se

déplacer à votre bureau. De plus, le psychiatre de Monsieur a demandé certains bilans


23

sanguins suite à votre discussion avec lui concernant vos inquiétudes vis-à-vis sa

consommation d’alcool (à noter qu’un consentement avait été obtenu auprès de Monsieur

Tremblay au préalable). À votre arrivée, ce dernier présente de l’ataxie, un discours

bredouillant une peau moite et froide. Les résultats des prélèvements sanguins révèlent un

taux d’éthanolémie de 0.43 mg %. Dès lors, vous comprenez que Monsieur présente une

grande tolérance à l’alcool associée aux nombreuses années de consommation.

Normalement un résultat entre 0.3 et 0.4 mg % représente une intoxication très grave et

dépassée 0.4 mg %, il y aurait coma ou encore mort (Varcarolis, et coll., 2010; Pagana, et

coll., 2000). Cela dit, l’état actuel de Monsieur demeure inquiétant et vous ne pouvez le

laisser dans cet état, seul à la maison. Vous évaluez tout d’abord ses signes vitaux afin de

déceler la chute de ceux-ci (TA : 110/70, Pls : 62, RR : 12, T 36.2, Sat : 96%). Par la

suite, vous évaluez la présence de signes/symptômes cités ci-haut (aucun sauf ceux

objectivés à l’arrivée) et demander à Monsieur s’il a consommé d’autres

substances/médicaments (non). Il est important d’évaluer la consommation concomitante

de SPA et/ou médicaments car cela pourrait venir justifier/aggraver l’état de Monsieur.

Plus votre évaluation avance, plus vous observez que Monsieur Tremblay a de la

difficulté à rester éveillé, il réagit peu aux stimuli (seulement lorsque vous haussez le ton

très fort) et il a eu une incontinence urinaire. Rapidement vous appelez les services

d’urgence et donnez un rapport clair et complet de l’état du client en plus de nommer vos

impressions diagnostiques (OIIQ, 2016). Jusqu’à l’arrivée des services d’urgence, vous

vous assurez que les fonctions cardio-respiratoires de Monsieur Tremblay demeurent

intactes. Vous vous assurez de dégager les voies respiratoires et le couvrez pour éviter

l’installation d’une hypothermie.

À RETENIR

Concept de surdosage : ingestion d’une grande quantité d’alcool en peu de

temps.

Éléments de surveillance du surdosage : signes vitaux, état de conscience,


24

stupeur, hypothermie, incontinence urinaire, incoordination des mouvements,

vomissements, signes d’hypoventilation.

Éthanolémie :

o 0.05mg-0.10mg : intoxication légère (changement de l’humeur, jugement

altéré, incoordination motrice)

o 0.20mg-0.30mg: intoxication modérée (confusion, stupeur, ataxie,

labilité émotive)

o 0.40mg : intoxication sévère (coma)

o 0.50mg : intoxication grave (mort causée par la dépression respiratoire)

4.5. Les conséquences à long terme d’une intoxication chronique à l’alcool

Constat bien connu, la prise régulière, en quantité importante d’alcool affecte

plusieurs systèmes et organes causant divers troubles (CCDUS, 2018). Voici les

principaux relevés;

Système affecté Signes/symptômes Causes

Système gastro-

intestinaux

Perturbation de l’absorption des

nutriments

Œsophagite

Varices œsophagiennes

Gastrite

Entérite

Cancer

Inflammation, érosion,

irritation intestinale

Irritation chronique

Œsophagite

Inflammation chronique

Système

hépatique

Stéatose hépatique

Hépatite

Cirrhose

Hypertension portale

Cancer hépatique

Impacts sur le processus de

coagulation

Dépôt de graisse

Inflammation constante

Destruction des cellules

Fibrose

Tissus cicatriciels

Altération de la production

plaquettaire

Système

cardiovasculaire

Arythmies cardiaques

Hypertrophie cardiaque

Insuffisance cardiaque

Hypertension artérielle

Irritation du myocarde

Fibrose du muscle

cardiaque


25

Système

endocrinien et

métabolique

Hyperglycémie/hypoglycémie

Pancréatite

Hyperuricémie

Troubles hormonaux

Rétention hydrique

Perturbations de la

glycémie

Inflammation

Augmentation de l’acide

urique

Débalancements

hormonaux

Système

neurologique

Ataxie cérébelleuse alcoolique

Syndrome de Marchiafava-

Bignami

Polynévrite

Syndrome de Wernicke

Psychose de Korsakoff

Amnésie

Polyneuropathies alcooliques

Traumatisme crânien

Épilepsie

Dysfonctions cérébrales

Carence vitamine B1

Lésions neurologiques

Démyélinisation

Destruction neuronale

Chutes répétées causées par

les pertes d’équilibre et/ou

convulsions

(Léonard, et coll., 2002; Stockwell, 1989; Varcarolis, et coll., 2010; Goodwin, et coll.,

1997; McIntosh, et coll., 2004)

Dans le cas de Monsieur Tremblay, la consommation chronique d’alcool le met à

risque de développer différentes problématiques au niveau de son état de santé physique.

Comme infirmière, toujours dans un esprit de collaboration interdisciplinaire avec les

professionnels impliqués au dossier, il importe de recueillir la présence ou non de

signes/symptômes pouvant laisser croire à une atteinte hépatique, cardiaque,

endocrinienne et neurologique (OIIQ, 2016). Il serait donc pertinent de faire le lien avec

son omnipraticien afin de valider si des épreuves diagnostiques ont été faites dans les

dernières années ou encore de valider le tout au dossier médical de Monsieur. Vous

rechercherez donc :

un bilan sérologique hépatique

un bilan sérologique lipidique

le dosage des enzymes/marqueurs cardiaques

un ECG

le dosage du glucose sérique et d’une hémoglobine glyquée

le dosage d’acide urique


26

le dosage hormonal

un bilan sérologique nutritionnel

la passation d’examen neurologique

la passation d’examen gastro-intestinale (colonoscopie, gastroscopie, etc.)

À RETENIR

L’ingestion chronique d’alcool affecte une multitude de systèmes; hépatique,

métabolique, cardiovasculaire, gastro-intestinal, neurologique, endocrinien.

L’infirmière doit s’assurer de faire le lien avec les différents suivi/bilans

médicaux et autres professionnels de la santé impliqués au dossier

4.6. Est-ce que Monsieur Tremblay présente un risque de sevrage?

4.6.1. Concept de sevrage

Le sevrage se veut l’arrêt complet ou la diminution de la consommation d’une

substance psychoactive lorsqu’il y a généralement une consommation régulière, répétée

et abusive d’un psychotrope. Les symptômes de sevrage sont causés par la réadaptation

du système nerveux en l’absence de l’effet de la SPA et peuvent se présenter sous

différentes formes dont des symptômes physiques, des symptômes neurologiques et des

symptômes psychologiques (OMS, 2018). La nature, la sévérité, la durée et le début des

symptômes peuvent être variable en fonction de la substance psychoactive elle-même, de

la quantité consommée, de la voie de consommation utilisée, de la durée de

consommation ainsi que des caractéristiques personnelles (biologiques, psychologiques,

socioculturelles) de l’individu consommateur (Léonard, et coll., 2002; Varcarolis, et coll.,

2010). De façon générale, « les symptômes de sevrage tendent à être à l’opposé des effets

normalement produits par le psychotrope » (Léonard, et coll., 2002, p. 119) et plus la

substance a une grande rapidité d’action, plus le syndrome de sevrage s’installera

rapidement et vice versa.


27

4.6.2. Critères diagnostiques du sevrage

Tout comme les critères diagnostiques de l’intoxication, les critères diagnostiques du

sevrage à l’alcool selon le DSM-5 (American Psychiatric Association, 2015) demeurent

des éléments importants à connaître par l’infirmière si elle veut assurer une prise en

charge adéquate et ainsi que de favoriser l’adoption d’un langage commun avec les

différents professionnels impliqués (OIIQ, 2016). Pour le diagnostic de sevrage, tous les

critères (A-B-C-D) doivent être présents en plus de spécifier s’il y a perturbations des

perceptions.

A. Arrêt (ou réduction) d’un usage d’alcool qui a été massif et prolongé.

B. Au moins deux des manifestations suivantes se développent de quelques

heures à quelques jours après l’arrêt (ou la réduction) d’un usage d’alcool

décrit dans le critère A :

1. Hyperactivité neurovégétative (p. ex. transpiration ou fréquence cardiaque

supérieure à 100 battements/minute).

2. Augmentation du tremblement des mains.

3. Insomnie.

4. Nausées ou vomissements.

5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives.

6. Agitation psychomotrice.

7. Anxiété.

8. Crises convulsives généralisées tonicloniques.

C. Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement

significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans

d’autres domaines importants.

D. Les signes ou symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale, et ne

sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou

un sevrage d’une autre substance.

Spécifier si : Avec perturbations des perceptions : Cette spécification s’applique

dans le rare cas où le sujet présente des hallucinations (habituellement visuelles

ou tactiles sans altération de l’appréciation de la réalité, ou des illusions auditives,

visuelles ou tactiles en l’absence d’un état confusionnel (délirium).


28

4.6.3. Stades du sevrage

Généralement, le syndrome de sevrage va apparaitre dans les 6 à 24 heures suivant la

dernière ingestion ou réduction de la prise d’alcool. La phase aiguë sera atteinte après 24

à 48 heures et peut durer jusqu’à 7 jours (Brands, et coll., 1998; Varcarolis, et coll.,

2010). Le sevrage à l’alcool peut se présenter sous quatre niveaux de sévérité;

(Paré, et coll., 2007; Varcarolis, et coll., 2010; Beauchamp, et coll., 2000; McIntosh,

et coll., 2004; Al-Sanouri, et coll., 2005; Léonard, et coll., 2002; Bayard, et coll. 2004;

Mirijello, et coll., 2015)

1er stade

(léger)

•Apparait dans les 6 à 12 hrs après l'arrêt ou la diminution de la consommation.

•Symptômes: trémulations (principalement au niveau des mains), de l’anxiété, de l’agitation, des nausées, des vomissements, des céphalées, de la diaphorèse et une augmentation des résultats des signes vitaux.

•Causés par l'hypercativité du système nerveux autonome (SNA).

2e stade

(modéré)


•Symptômes: les symptômes du stade 1 seront présents mais généralement à une intensité plus élevée, des hallucinations (visuelles, tactiles ou auditives), de la confusion et des illusions.

3e stade

(modéré avec convulsion)


•Symptômes: les symptômes du 1er stade, des convulsions généralement unique, mais parfois multiples, durant moins de quinze minutes et de type tonico-clonique.

•Les convulsions sont causées par Les convulsions une hyperexcitation neuronale causée par la diminution de l’effet inhibiteur du GABA et l’hyperstimulation du glutamate.

4e stade

(grave délirium tremens)


•Symptômes: les symptômes du 1er stade, de la confusion, des délires (délirium tremens), une désorientation spatio-temporelle, des distorsions perceptuelles, une altération de l’état de conscience, de l’agressivité, de l’insomnie, de l’anorexie, une altération importante des signes vitaux (hyperthermie au-delà de 39°C), de l’incontinence, des convulsions (idem au stade 3) et le coma.

•Causés par l’hyperactivité du système nerveux autonome.


29

4.6.4. Éléments d’évaluation lors du sevrage

Lorsque nous nous retrouvons devant un client en état de sevrage à l’alcool ou ayant

le souhait d’arrêter de consommer, plusieurs aspects sont importants à évaluer afin

d’orienter adéquatement ce dernier. Tout d’abord, il faut évaluer si le client présente une

consommation à risque soit, plus de 9 (homme) et 6 (femme) consommations standards

par jour, à raison de 3 fois et plus par semaine et ce depuis un mois et plus (Rouillard, et

coll., 1999). Dans un second temps, il faut repérer la présence de facteurs prédicteurs de

complications du sevrage à l’alcool;

Le portrait de consommation des 14 derniers jours : 12 consommations et +/jour

dans les 14 derniers jours

Les tentatives d’abstinence/sevrage antérieures : risqué si 4 traitements antérieurs

échoués

La condition médicale actuelle

Antécédents de convulsions ou de délirium tremens

L’âge supérieure de 65 ans

Un historique d’abus depuis plus de 10 ans

La présence d’un trouble concomitant de santé mentale

L’usage concomitant de d’autres dépresseur du système nerveux central

(Rouillard, et coll., 1999).

Par la suite, afin de bien évaluer la présence ou non de symptôme de sevrage à

l’alcool, l’échelle Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) est

l’outils le plus utilisé et recommandé par les cliniciens (Paré, et coll., 2007; Knight, et

coll., 2017). Vous trouverez une copie du CIWA-Ar à l’Annexe B. Se composant de dix

questions axées sur les signes et symptômes du sevrage, les clients doivent quantifier la

présence ou non des signes et symptômes nommés sur une échelle de zéro (absent) à sept

(grave) (Sullivan, et coll., 1989). Seule la dernière question a un pointage de zéro (léger)

à quatre (grave). Les différents signes et symptômes questionnés sont les suivants; les

nausées et vomissements, les trémulations, les sueurs paroxystiques, l’anxiété́, l’agitation,

les troubles tactiles, les troubles auditifs, les troubles visuels, les céphalées et finalement

l’orientation (temps, personne, lieu) (Bayard, et coll., 2004; Paré, et coll., 2007; Sullivan,


30

et coll., 1989). Le pointage maximal pouvant être obtenu est de 67, démontrant un risque

élevé de développer un syndrome de sevrage grave à l’alcool. Selon Rouillard et coll.,

1999, les résultats peuvent être interprétés de la façon suivante;

Un résultat inférieur ou égal à 9 correspond à un syndrome de sevrage de l’alcool

léger, ne nécessitant pas de traitements médicaux.

Un résultat entre 10 et 19 sur l’échelle correspond à un syndrome de sevrage à

l’alcool modéré, nécessitant un suivi médical.

Un résultat entre 20 et 24 sur l’échelle correspond à un syndrome de sevrage à

l’alcool modéré/grave, un risque de convulsions et/ou de delirium tremens

Un résultat supérieur à 25 est considéré comme grave et présentant un risque de

délirium tremens imminent.

À RETENIR

Éléments importants à évaluer lors du sevrage : présence d’une consommation à

risque, la présence de facteurs prédicteurs de complication et la présence ou non

de symptôme de sevrage à l’aide du CIWA-Ar.

4.6.5. Liens avec l’histoire de cas

En référence à l’histoire de cas de Monsieur Tremblay, ce dernier nous a informé que

sa chute avait eu lieu le lendemain d’une consommation importante d’alcool. Cela dit,

vous devriez vous poser les questions suivantes afin de bien évaluer la situation;

Quelle était l’heure de la dernière prise d’alcool avant sa chute?

Avait-il réduit/arrêter/modifier sa consommation habituelle avant sa chute?

Est-ce que Monsieur Tremblay avait pris le Flurazépam prescrit en PRN la veille

de sa chute?

En questionnant Monsieur, ce dernier vous confirme qu’il avait pris davantage

d’alcool qu’à l’habitude (15-20 consommations standards) dans un court laps de temps

(6hrs). Sa dernière consommation remontait à 14hrs la veille de sa chute et sa chute aurait

eu lieu peu de temps avant l’heure du souper, en fin d’après-midi. De plus, il vous


31

informe que non, il n’avait pas pris le Flurazépam puisqu’il est tombé endormi vers 15h

et ne s’est réveillé que vers 8h le lendemain matin. Le Flurazépam, aurait pu avoir un «

effet protecteur » en augmentant le seuil de convulsion, malgré les risques associés à

l’effet synergique

Dès lors, vous comprenez que Monsieur a probablement vécu des symptômes de

sevrage d’un niveau de sévérité 3. Vous êtes en mesure d’avancer cette hypothèse,

considérant que ce dernier consomme de façon hebdomadaire l’équivalent de 8 à 12

consommations standards par jour et ce depuis une dizaine d’années (facteurs

prédicteurs). Il y a donc une hypersensibilisation des récepteurs glutaminergiques qui

s’est installée et il est possiblement à risque d’avoir des épisodes de convulsion s’il y a

diminution ou arrêt de la consommation, tel que suspecté lors de sa tentative d’arrêt dans

la dernière année (facteur prédicteur). De plus, il vous a mentionné précédemment avoir

eu des tremblements, des nausées, des vomissements ainsi que de l’hypersudation

(symptômes du stade 1) précédant la chute dans les escaliers.

Votre jugement clinique prend ici tout son sens afin d’orienter/soutenir adéquatement

Monsieur. Vous devriez tout d’abord évaluer s’il a le souhait ou non de modifier sa

consommation. (OIIQ, 2016). Si son souhait est d’amorcer des changements ou encore

d’arrêter complètement celle-ci, il est tout d’abord primordial de lui nommer clairement

les risques encourus s’il fait l’arrêt/la modification de celle-ci seul à domicile sans

supervision médicale ou avec l’aide d’un professionnel de la santé. Dans un second

temps, validez ses motivations derrière ce changement afin de l’accompagner

adéquatement et le lui rappelez au besoin pour l’encourager dans ce processus (ANA, et

coll., 2014; Antai-Otong, et coll., 2016). Par la suite, avec l’accord de Monsieur, il faudra

le référer en collaboration avec son psychiatre ou omnipraticien vers un centre hospitalier

ou vers un centre de réadaptation en dépendance (CRD) où il y aura une prise en charge

médicale (OIIQ, 2016).


32

À l’inverse, si son souhait est de poursuivre sa consommation, débutez par nommer

clairement à Monsieur les risques encourus à moyen/long terme du

maintien/augmentation de sa consommation en plus de lui nommer ceux encourus

advenant un arrêt complet ou une diminution trop rapide. Pour ce faire, vous pourriez

utiliser le tableau 1 du guide à l’intention des infirmiers(ères) mis sur pieds par Éduc-

Alcool en 2012, disponible en ligne (voir référence bibliographie à cet effet). Cela

pourrait susciter une réflexion et amener une prise de position chez Monsieur Tremblay

afin d’apporter des modifications à sa consommation. Rappelons-nous que l’un des

principaux rôles infirmiers vise à prodiguer de l’éducation à la santé aux clients afin de

favoriser le développement de compétences pour une meilleure prise en charge de leur

problématique et autonomie au niveau de leur santé (OIIQ, 2016; ACESI, 2015). De plus,

même si Monsieur ne présente pas de désir réel de changer, il serait intéressant d’adopter

une approche de type entretien motivationnelle afin d’insuffler la motivation et de

l’engager vers un changement (Miller, et coll., 2013; Lecompte, et coll., 2004). Ainsi,

dans une optique d’approche de réduction des méfaits, il serait intéressant ici de faire un

plan avec Monsieur pour l’accompagner dans une réduction graduelle de sa

consommation afin de réduire au maximum les risques qu’il subisse des conséquences de

sa consommation d’alcool. Par exemple, vous pourriez lui suggérer de réduire d’une

consommation par jour pendant 1 semaine, puis de réduire à nouveau d’une autre

consommation la semaine suivante et ainsi de suite. De plus, avec son accord, vous

devriez vous assurer de référer Monsieur Tremblay soit au CRD, soit à une ressource

communautaire pour qu’il reçoive le soutien nécessaire vis-à-vis son trouble d’usage

(OIIQ, 2016).

À RETENIR

Concept de sevrage : arrêt complet ou diminution de la consommation d’une

SPA lorsqu’il a généralement une consommation régulière, répétée et abusive.

Critères diagnostiques du sevrage : voir l’encadré ci-haut.


33

Stades du sevrage : apparaissent généralement dans les 6 à 24 heures suivant la

dernière ingestion ou réduction de la prise d’alcool. La phase aiguë sera atteinte

après 24-48hrs et peut durer jusqu’à 7 jours. Peut se présenter sous quatre

niveaux de sévérité (Léger, Modéré, Modéré avec convulsion, Grave avec

délirium tremens).

Prise en charge du client : évaluer les intentions du client vis-à-vis sa

consommation, le soutenir dans ce processus décisionnel, faire de l’éducation à

la santé par rapport aux risques encourus du maintien/de l’augmentation ainsi

que de l’arrêt drastique, le référer pour assurer la prise en charge et le soutien

adéquat.

4.7. Est-ce que Monsieur Tremblay est dépendant à l’alcool?

4.7.1. Concept de dépendance

Le concept de dépendance se veut, « l’état d’adaptation résultant de l’usage

périodique ou continu d’une ou de plusieurs substances nuisibles pour l’organisme qui

créent des besoins physiques ou psychologiques » (Léonard, et coll., 2002, p. 8). Afin de

mieux comprendre ce que représentent les besoins physiques et psychologiques, nous

décortiquerons les critères diagnostiques du trouble d’usage à l’alcool du DSM-5 (APA,

2015) qui regroupe les concepts d’abus et de dépendance, antérieurement séparés dans le

DSM-IV (APA, 1996).

4.7.2. Critères diagnostiques du trouble d’usage à l’alcool

Les critères diagnostiques du trouble d’usage à l’alcool selon le DSM-5 (APA, 2015)

demeurent des éléments importants à connaître par l’infirmière si elle veut assurer une

prise en charge adéquate et ainsi que de favoriser l’adoption d’un langage commun avec

les différents professionnels impliqués (OIIQ, 2016).


34

A. Mode d’usage problématique de l’alcool conduisant à une altération du

fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la

présence d’au moins deux des manifestations suivantes, au cours d’une période de 12

mois :

1. L’alcool est souvent consommé en quantité plus importante ou pendant une

période plus prolongée que prévu.

2. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler

la consommation d’alcool.

3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir de l’alcool,

à utiliser de l’alcool ou à récupérer de ses effets.

4. Envie impérieuse « craving », fort désir ou besoin pressant de consommer de

l’alcool.

5. Consommation répétée d’alcool conduisant à l’incapacité de remplir des

obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.

6. Consommation continue d’alcool malgré des problèmes interpersonnels ou

sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool.

7. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importants sont

abandonnées ou réduites à cause de l’usage de l’alcool.

8. Consommation répétée d’alcool dans des situations où cela peut être

physiquement dangereux.

9. L’usage de l’alcool est poursuivi bien que la personne sache avoir un problème

psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou

exacerbé par l’alcool.

10. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :

a. Besoin de quantités notablement plus fortes d’alcool pour obtenir une

intoxication ou l’effet désiré.

b. Effet notablement diminué en cas de l’usage continu de la même quantité

d’alcool.

11. Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :

a. Syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool

b. L’alcool (ou une substance très proche, telle qu’une benzodiazépine) est pris

pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Spécifier si :

En rémission précoce : Après que tous les critères du trouble de l’usage de l’alcool aient

été préalablement remplis, plus aucun ne l’a été pendant au moins 3 mois mais pendant

moins de 12 mois (à l’exception du critère A4, Envie impérieuse « craving », fort désir

ou besoin pressant de consommer de l’alcool, qui peut être rempli).

En rémission prolongée : Après que tous les critères du trouble de l’usage de l’alcool

aient été préalablement remplis, plus aucun ne l’a été à aucun moment pendant au moins

12 mois (à l’exception du critère A4, Envie impérieuse « craving », fort désir ou besoin

pressant de consommer de l’alcool », qui peut être rempli).


35

Spécifier si :

En environnement protégé : Cette spécification supplémentaire est utilisée si le sujet est

dans un environnement où l’accès à l’alcool est limité.

Léger : Présence de 2-3 symptômes.

Moyen : Présence de 4-5 symptômes.

Grave : Présence de 6 symptômes ou plus.

4.7.3. Lien avec l’histoire de cas

Bien que vous n’ayez pas nécessairement tous les éléments pour bien évaluer la

présence ou non des critères diagnostiques d’un trouble d’usage à l’alcool, nous pourrions

avancer l’hypothèse diagnostique que Monsieur Tremblay présente un trouble d’usage à

l’alcool grave puisqu’il présente au moins 6 symptômes. Nous savons que cela fait plus

de 10 ans que Monsieur consomme (critère A-1), qu’il a tenté d’arrêter sa consommation

à une reprise dans la dernière année (critère A-2), qu’il passe la majeure partie de son

temps à consommer (critère A-3), qu’il présente une envie impérieuse de consommer

(critère A-4), qu’il poursuit sa consommation malgré les conflits avec ses enfants (critère

A-6) et qu’il y a le phénomène de tolérance d’installé (critère A-10-b).

Dès lors, devant ce constat, il serait très important que vous fassiez part de vos

impressions diagnostiques pour que l’omnipraticien ou le psychiatre au dossier émette un

diagnostic officiel. En plus de favoriser les orientations pharmacologiques à préconiser

pour le traitement du trouble de santé mentale, cela permettrait de faciliter l’accès aux

services de 2e ou 3e ligne pour le traitement de son trouble d’usage, si tel est le souhait de

Monsieur Tremblay.

À RETENIR

Concept de dépendance : l’état d’adaptation résultant de l’usage périodique ou

continu d’une ou de plusieurs substances nuisibles pour l’organisme qui créent


36

des besoins physiques ou psychologiques

Critères diagnostiques du trouble d’usage: voir l’encadré ci-haut.

Important de référer au CRD pour que Monsieur reçoive du support.

4.8. Quels sont les impacts de la consommation d’alcool sur le trouble de santé

mentale de Monsieur Tremblay ?

Dans la mise en situation de Monsieur Tremblay, vous observez que ce dernier

présente une humeur triste. Vous devriez vous questionner sur la présence ou non d’un

épisode dépressif caractérisé lié au trouble bipolaire. De plus, considérant que l’alcool est

un dépresseur, est-ce que l’état dépressif de Monsieur Tremblay est le résultat de sa

consommation d’éthanol ou est-ce un épisode de dépression caractérisé franc ?

L’infirmière qui est habilitée à évaluer l’état de santé mentale devrait prendre le temps

d’évaluer la présence ou non des critères diagnostics d’un épisode de dépression

caractérisé selon le Manuel diagnostique et statistique de Santé Mentale de l’Association

Américaine de Psychiatrie-DSM-5, paru en 2013. Il est très important que l’infirmière ait

ses critères en tête pour bien évaluer l’état du client et établir des impressions

diagnostiques. De plus, cela facilite la collaboration interdisciplinaire en adoptant un

langage commun (OIIQ, 2016).

A. Au moins cinq des symptômes suivants sont présents pendant une même période

d’une durée de 2 semaines et représentent un changement par rapport au

fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur

dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une

affection médicale.

1. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours,

signalée par la personne (p. ex. se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée

par les autres (p. ex. pleure). (N.B. : Éventuellement irritabilité chez l’enfant et

l’adolescent.)

2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les

activités quasiment toute la journée, presque tous les jours (signalée par la

personne ou observée par les autres).


37

3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex. modification

du poids corporel excédant 5 % en un mois) ou diminution ou augmentation de

l’appétit presque tous les jours. (N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte

l’absence de prise de poids attendue)

4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par

les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement

intérieur).

6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui

peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se

sentir coupable d’être malade).

8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque

tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement la peur de mourir), idées

suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour

se suicider.

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération

du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une

substance ou d’une autre affection médicale.

N.B. : Les critères A à C définissent un épisode dépressif caractérisé.

N.B. : Les réponses à une perte significative (p. ex. deuil, ruine, pertes au cours d’une

catastrophe naturelle, maladie grave ou handicap) peuvent comprendre des sentiments

de tristesse intense, des ruminations à propos de la perte, une insomnie, un manque

d’appétit et une perte de poids, symptômes inclus dans le critère A et évoquant un

épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être compréhensibles ou jugés

appropriés en regard de la perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé, en plus

de la réponse normale à une perte importante, doit être considérée attentivement. Cette

décision fait appel au jugement clinique qui tiendra compte des antécédents de la

personne et des normes culturelles de l’expression de la souffrance dans un contexte de

perte 1

Une fois l’évaluation complète de l’état de santé mentale effectuée, en plus de

valider ou non la présence de ses critères diagnostiques tout en tenant en compte

l’histoire de vie du client, l’infirmière devrait faire le lien avec le psychiatre traitant au

dossier afin de rapporter ses observations. Ainsi après une discussion clinique, le

psychiatre et l’infirmière pourrait juger l’importance que le psychiatre revoit le client

pour approfondir cette évaluation et ajuster le traitement au besoin (OIIQ, 2016).


38

À RETENIR

L’infirmière devrait toujours avoir en tête les risques/impacts possibles de la

consommation de SPA sur le trouble de santé mentale afin de poser un regard

critique vis-à-vis l’état de santé mentale du client.

4.9. Quels sont les interactions possibles entre la consommation d’alcool et la

médication?

Afin de bien évaluer les interactions possibles entre la consommation d’alcool et la

médication de Monsieur Tremblay, il importe de se rappeler la pharmacocinétique de

l’alcool vu au point 4.3.2.

En référence à l’histoire de cas de Monsieur Tremblay, sachant que le foie de ce

dernier est principalement occupé à métaboliser l’alcool consommé, quel est l’impact de

cette consommation quotidienne sur la prise de la médication ? Quelles sont les

interactions possibles entre la médication et la consommation d’éthanol ? Sachant que

certains des médicaments que Monsieur Tremblay prend sont excrétés au niveau des

reins, quels sont les risques en lien avec le lithium ?

Monsieur Tremblay prend du Flurazépam qui est une benzodiazépine, utilisée pour

traiter l’insomnie. La prise concomitante d’alcool et du Flurazépam peut avoir plusieurs

effets négatifs. De fait, la prise d’une benzodiazépine augmente l’absorption de l’alcool et

diminue le métabolisme hépatique des benzodiazépines. Du coup, l’effet dépresseur de

chacune des substances est augmenté puisque ces deux substances demeurent plus

longtemps dans la circulation sanguine (Lénoard, et coll., 2002 ; Goullé, et coll., 2015).

De plus, Monsieur Tremblay prend de la Ranitidine qui agit comme antihistaminique

H2. Ce médicament diminue la production/sécrétion d’acide gastrique, ce qui se traduit,


39

lors de la consommation d’alcool, par une augmentation de l’alcoolémie puisque la

dégradation de l’éthanol par l’inhibition de l’ADH est fortement réduite (Léonard, et

coll., 2002 ; Goullé, et coll., 2015). Du coup, cette interaction se traduira par une

augmentation de la durée de l’intoxication puisque l’alcool demeurera plus longtemps

dans la circulation sans être métabolisé.

Monsieur Tremblay prend également de la Quétiapine qui est un antipsychotique

atypique, antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5HT2-A, dopaminergiques D2 et

histaminiques (Lenhe, 2010). Tout comme l’alcool, ce médicament a un effet dépresseur

au niveau du système nerveux central et donc pris en concomitance avec l’alcool, cela

produira une synergie en augmentant l’effet dépresseur de chacune des substances

(Varcarolis, et coll., 2010).

Finalement, Monsieur Tremblay prend du Lithium, qui agit comme stabilisateur de

l’humeur en ayant un mécanisme d’action encore peu compris. La prise concomitante

avec l’alcool aurait comme effet de perturber les cycles de sommeil en ayant des effets

opposés sur le cycle circadien en ayant un impact sur la qualité et la durée du sommeil

(Nascimento, et coll., 2015). Cet élément pourrait d’ailleurs peut-être expliquer les réveils

fréquents dont il se plaint.

En résumé, nous comprenons que la prise concomitante de ces substances doit être

adressée considérant l’effet synergique qu’elles produisent ce qui augmente le risque de

vivre des conséquences importantes. De plus, les médicaments que Monsieur Tremblay

prend sont métabolisés par le foie qui est actuellement surutilisé afin de métaboliser

l’alcool ingurgité. Il y a donc un risque d’intoxication accru considérant que les

médicaments demeurent plus longtemps en circulation avant d’être métabolisé. Notons

également qu’il pourrait subir une décompensation de son état de santé mentale liée au

débalancement de la lithémie causé par les modifications du métabolisme du lithium. Il

serait important de valider auprès de Monsieur si les différents médecins prescripteurs

sont au fait de sa consommation d’alcool afin que ceux-ci adaptent la médication en


40

fonction des risques que celle-ci représente. Une fois cette information validée, vous

devriez vous assurer de faire le lien avec eux pour assurer la révision du dossier

pharmacologique (OIIQ, 2016). Vous pourriez également demander l’opinion du

pharmacien de la pharmacie communautaire avec laquelle Monsieur fait affaire, cela vous

permettrait d’orienter vos discussions cliniques avec les médecins.

À RETENIR

La prise concomitante d’alcool et de médication présente une multitude

d’interactions possibles.

Il importe que l’infirmière soit à l’affut de celles-ci et réfère aux prescripteurs ou

à la pharmacie communautaire impliquée au dossier afin de s’assurer que le

client vive le moins d’effets négatifs.

4.10. Principes de base en relation thérapeutique à adopter avec la clientèle

atteinte de troubles concomitants

La clientèle atteinte de troubles concomitants présente une multitude d’enjeux et de

défis qui peuvent parfois être perçu comme une montagne difficile à surmonter. Comme

infirmière, il importe d’être à l’écoute de ses propres perceptions et présomptions vis-à-

vis cette clientèle. Il sera ainsi plus facile d’accueillir la personne avec empathie dans ses

difficultés et besoins. Trois étapes simples peuvent être utilisées pour se défaire de ses

propres jugements de valeur ; 1) les reconnaître, 2) identifier d’où vient ce jugement de

valeur, 3) se construire une façon alternative de percevoir la situation/le comportement du

client en lien avec son histoire de vie (Varcarolis, et coll., 2010). Vous devez également

utiliser des techniques de communication efficaces afin d’encourager la personne à se

livrer et à identifier ses besoins, ses buts, ses aspirations. L’infirmière doit adopter une

attitude empathique, teintée de respect, basée sur l’empowerment, encourageant

l’adoption de comportements clés vis-à-vis la prise en charge de sa santé et croire au

potentiel de ses clients (Varcarolis, et coll., 2010).


41

4.11. Conclusion du module de formation

Afin de conclure le module de formation, rappelons-nous l’importance que

l’infirmière travaillant en santé mentale et rencontrant une clientèle consommant des SPA

ait une bonne connaissance des différents concepts (intoxication, sevrage, dépendance,

tolérance) en plus de connaitre les signes, symptômes et prise en charge de chacune des

SPA. La connaissance de ses différents éléments permet de porter un jugement clinique

vis-à-vis l’histoire de vie de la personne, d’assurer une prise en charge adéquate, de

favoriser la collaboration avec les différents cliniciens impliqués au dossier et ce tout en

accompagnant le client dans son processus de rétablissement. De plus, il est primordial

pour l’infirmière de connaître les différents partenaires et acteurs du milieu hospitalier et

communautaire, tant au niveau de la santé mentale que de la dépendance afin de pouvoir

référer les clients pour assurer les meilleurs soins.

5. DISCUSSION

5.1. Forces de l’essai

Débutons par nommer la rigueur utilisée pour monter ce module de formation. Il

s’agit d’un module basé sur les données probantes, les meilleures pratiques et la

littérature scientifique en lien avec la consommation d’alcool. De plus, l’unicité de ce

type de formation permet d’offrir un produit de type « clé en main » pouvant être utilisé

et adapté en fonction des besoins et du milieu de travail du public cible. Jusqu’à

maintenant, aucune instance n’offre ce type de formation, soit une formation parlant des

troubles concomitants qui est vraiment adaptée en fonction des connaissances,

compétences et en lien avec le champ d’expertise de la profession infirmière. Finalement,

le module de formation est bien illustré à l’aide de l’histoire de cas de Monsieur

Tremblay qui permet de rendre la théorie beaucoup plus digeste, simple à appliquer à

l’aspect clinique et susciter la réflexion critique.


42

5.2. Limites de l’essai

Malheureusement dans le cadre et les limites que nous impose la rédaction d’un essai

synthèse, il n’aura pas été possible de faire valider le contenu présenté. Bien que les

commentaires de certains collègues infirmiers ont été obtenus pour adapter et modifier

certains aspects du module de formation, il n’a pas été possible de présenter l’ensemble

du module de formation à un groupe témoin afin d’obtenir leurs commentaires quant à la

pertinence et leur appréciation. De plus, le contenu présenté a dû être synthétisé afin de

répondre aux limites que nous impose la rédaction d’un essai et donc, il se peut que

certaines connaissances, informations n’aient pas été suffisamment explicités dépendant

le niveau de connaissances aux préalables du public cible. Pour cette raison, plusieurs

textes, ouvrages bibliographiques sont offerts à l’Annexe C pour la mise à jour ou encore

pour pousser davantage les connaissances des participants.

5.3. Recommandations

Considérant que ;

Selon la littérature

Il importe d’avoir accès à des soins de santé intégrés et de qualité en troubles

concomitants.

Il importe que les infirmiers(ères) soient suffisamment formés pour bien

accompagner la clientèle atteinte de troubles concomitants.

Selon les cliniciens et les constats de ma pratique professionnelle

Que les programmes de formation en sciences infirmières accordent peu de temps

d’enseignement et de pratique en troubles concomitanst.

Que les intervenants n’ont pas accès à de le formation continue en troubles

concomitants.


43

Les risques et enjeux auxquels les cliniciens sont exposés avec cette clientèle.

Nous recommandons dans un premier temps, que tel que stipulé dans le rapport du

Comité d’experts sur la pratique infirmière en santé mentale et en soins psychiatriques

émis par l’OIIQ en octobre 2009, qu’il serait souhaitable que la direction des différentes

universités se penche sur la problématique afin de rehausser les contenus et le niveau de

formation en sciences infirmières propre à la santé mentale et aux troubles concomitants,

entre autres en augmentant le nombre d’heure alloué à l’enseignement et la pratique

(stage). La santé mentale et la consommation de substance psychoactive devrait faire

partie du programme de formation régulier.

Dans un second temps, nous recommandons que le personnel infirmier ait accès à

des activités de formation continue régulière afin de rehausser, parfaire leurs

connaissances et qu’il y ait la mise à jour de leur savoir. De plus, cela favoriserait un

sentiment de compétence et donc une meilleure offre de service et prise en charge de la

clientèle.

Dans un troisième temps, afin de rendre cette formation complète, nous

recommandons d’ajouter d’autres modules abordant les autres SPA ; les dépresseurs, les

stimulants, les opioïdes, les hallucinogènes et les perturbateurs. Dans chacun des modules

nous pourrions y retrouver les concepts d’intoxication et de sevrage incluant leurs signes,

symptômes et prise en charge tout étant sensible à l’interrelation avec le trouble de santé

mentale.

Finalement, nous recommandons que ce type de formation soit inclus dans les

journées de formation obligatoires à l’embauche du personnel infirmier, autant

clinicienne que technicienne, œuvrant en santé mentale dans les différents CIUSSS du

Québec. Ainsi, cela permettrait d’uniformiser/accroître les connaissances des infirmières

et d’offrir une meilleure prise en charge de la clientèle atteinte de troubles concomitants.


44

5.4. Retombées

Suite au dépôt de cet essai, il serait tout d’abord intéressant de faire valider le module

de formation auprès d’un groupe témoin. Des ajustements pourraient être faits en fonction

des commentaires obtenus. Une fois cela fait, le module de formation pourrait par la suite

être présenté à l’OIIQ afin de leur proposer d’offrir cette formation dans leur plateforme

en ligne de formation continue. Bien entendu, il faudrait monter une capsule vidéo

regroupant l’entièreté des informations cités ci-haut pour rendre le tout accessible à un

maximum d’infirmières provenant de partout au Québec. Cet ajout au contenu de

formation continue en ligne serait un bel atout pour l’OIIQ et permettrait certainement le

rehaussement de la qualité des soins des infirmiers(ères) qui auront bénéficiés de cette

formation.

6. CONCLUSION

En conclusion, je trouve tout d’abord important, même alarmant de constater à quel

point les troubles concomitants sont mis de côté dans le cursus d’étude en sciences

infirmières au détriment de d’autres domaines de la santé. En concordance avec les

statistiques mises de l’avant par l’OMS en 2011, les problèmes de santé mentale

demeurent une problématique criante à laquelle toutes les infirmières seront confrontées

un jour ou l’autre dans leur pratique et ce peu importe leur domaine de travail. D’un point

de vu plus pragmatique, cet essai aura permis après des heures innombrables de lecture,

de venir documenter le manque dans le parcours d’étude en sciences infirmières en plus

de documenter quel serait le besoin initial de formation des infirmières en terme de

troubles concomitants. Bien qu’il aurait été intéressant de pouvoir offrir un cours

complet, regroupant tous les thèmes importants par rapport aux troubles concomitants, cet

essai aura permis de monter un module de formation sur l’alcool, qui pourrait être suivi

de d’autres modules, conçus de la même façon par rapport à d’autres substances

psychoactives. À mon avis, le cannabis et les opioïdes devraient être les deux prochaines

substances abordées considérant leur popularité dans les médias actuellement.


45

D’un point de vu plus personnel, cet essai m’aura permis de venir appuyer les

manques au niveau de la formation en sciences infirmières que je m’efforce de nommer

haut et fort dès que j’en ai l’occasion. J’aimerais que les choses changent, j’aimerais que

mes collègues et que les futures infirmières soient bien outillées pour accompagner cette

clientèle puisque je sais ce que c’est de se sentir dépourvu devant les nombreux enjeux

auxquels nous sommes confrontés. Dès lors, j’ai le souhait de présenter cette formation à

mes collègues ainsi qu’au réseau de pratique en santé mentale de mon établissement. Par

la suite, si les commentaires sont positifs, je compte bien présenter le tout à l’OIIQ afin

de permettre à toutes les infirmières qui en auront le souhait, de rehausser leurs

connaissances dans ce domaine.


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course of schizophrenia-A 15-year follow-up study: Dual diagnosis over 15 years.

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Spence, A.P. Mason, E.B. (1983). Anatomie et physiologie: une approche intégrée.

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Metabolism of Alcohol, Volume 1: Pharmacokinetics, Medicolegal Aspects and

General Interest. CRC Press, 187-195.

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Psychiatric Mental Health Nursing. St-Louis, MO: Saunders Elsevier. (6e éd.).

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Vuadens, P. et Bogousslavsky, J. (1998). Complications neurologiques liés à l’alcool.

Consulté le 22 novembre 2018,

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53

Yale, J. Paty, B. Senior-A. P. (2018). 2018 Clinical practice Guidelines, Hypoglycemia;

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian

Journal of Diabetes, 42, S104-S108.


54

ANNEXE A

Questionnaire d’évaluation pour cibler les besoins de formation des infirmiers (ères)

travaillant en santé mentale et rencontrant une clientèle consommant des substances

psychoactives

1. Pouvez-vous m’indiquer le niveau d’importance que chacun des besoins de

formation pour les infirmiers(ères) œuvrant en santé mentale mentionnés ci-

dessous représente sur une échelle de 1 à 5?

Pas du tout Un peu Moyennement Très important Obligatoire

Important

1 2 3 4 5

A) Connaitre les effets ainsi que les interactions des substances

psychoactives versus les effets de la médication pour les troubles

de santé mentale. ______

B) Reconnaitre les signes, symptômes et risques liés aux concepts

d’intoxication et de sevrage suite à la consommation de substances

psychoactives. ______

C) Détecter et évaluer la consommation de substances psychoactives

pour assurer une meilleure prise en charge. ______

D) Comprendre l’influence de la consommation sur les symptômes de

leur problème de santé mentale. ______

E) Connaitre et appliquer les meilleures pratiques pour travailler

auprès de la clientèle atteinte de trouble de la santé mentale et

consommant des substances psychoactives. ______

F) Avez-vous d’autres idées de besoins de formation qui vous vienne

en tête?


55

2. Selon vous, quels sont les 3 thématiques prioritaires à enseigner aux futurs

infirmiers-infirmières (mettre la lettre correspondant aux choix énoncés ci-haut, le

choix #1 étant le plus important selon vous) ?

Choix #1 : _____________

Choix #2 : _____________

Choix #3 : _____________

3. D’après vous, combien d’heures de formation devrait être consacré à la spécificité

des usagers de substances psychoactives?

A) Une demi-journée

B) Une journée

C) 2 journées

D) Autres choix?

4. Selon vous, quel serait le meilleur format à utiliser pour faciliter la formation des

infirmiers(ères)? (ex : formation de type magistrale, formation en ligne, capsule

d’informations en ligne, etc.) ?

__________________________________________________________________

5. Autres commentaires et suggestions :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


56

ANNEXE B


57

ANNEXE C

Références pour augmenter vos connaissances

Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT). (2011). L’alcool et la santé au

Canada: résumé des données probantes et directives de consommation à faible

risque. Consulté le 22 novembre 2018, http://educalcool.qc.ca/wp-

content/uploads/2013/05/NCAFR-Document-scientifique.pdf

Éduc-Alcool. (2018). Guide pour les infirmières et infirmiers. Consulté le 10 novembre

2018, http://educalcool.qc.ca/alcool-et-vous/sante/guide-pour-les-infirmieres-et

les-infirmiers/#.W_G9nC17R8c

Léonard, L. et Ben Amar, M. (2002). Les psychotropes-Pharmacologie et toxicomanie.

Les presses de l’Université de Montréal. 894p.

Nelson, L.S., Lewin, N.A., Howland, M.A., Hoffman, R.S., Goldfrank, L.R.,

Flomenbaum, N.E. (2011). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. New York:

McGraw Hill Professional (9e éd), 1968 p.

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2016). Standards de pratique de

l’infirmière dans le domaine de la santé mentale. Consulter le 23 novembre

2018, https://www.oiiq.org/documents/20147/237836/4462_doc.pdf

Rouillard, P., Tremblay, J., Boivin, M.D. (1999). NiD-ÉM, Niveau de désintoxication:

Évaluation par les intervenants médicaux. Consulté le 21 décembre 2018,

https://oraprdnt.uqtr.uquebec.ca/pls/public/gscw031?owa_no_site=4242&owa_no

_fiche=55






https://www.oiiq.org/documents/20147/237836/4462_doc.pdf



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