de l’ariège...période 2014/2017, conclue le 6 août 2014 entre l’etat et la cnamts. dans sa...

rA

PPo

rt

d’A

Ctiv

ité

2014

Ca

ISSe

Pr

Ima

Ire

d’a

SSu

ra

nC

e m

al

ad

Ie d

e l

’Ar

ièg

e

› les faits marquants de l’année 2014 .................................................p.02

› Chapître 1 : présentation générale.......................................................p.05

i - le contexte géographique, démographique et médical.................................... p.061 La circonscription de la C.P.A.M p.062 La population p.073 L’offre de soins p.08

ii - les instances de décision et de concertation .................................................. p.091 Le Conseil p.092 Les commissions paritaires départementales et locales p.133 Les autres commissions p.17

iii – la gestion et l'administration ..............................................................................p.181 L’organisation fonctionnelle de la C.P.A.M p.182 La politique menée en matière de ressources humaines p.193 La communication interne p.204 La sécurité du SI p.21

iv - les démarches partenariales ................................................................................p.22

› Chapître 2 : l'activité de l'année ............................................................p.25

i – la gestion des prestations .......................................................................................p.251 L’organisation du service p.252 Les principales données de production p.273 La gestion des AT/MP p.284 Le contentieux p.315 La lutte contre la fraude p.326 L’action sanitaire et sociale p.357 Le montant des droits constatés p.37

ii – la gestion de la précarité ......................................................................................p.381 La lutte contre les facteurs de précarité p.382 La CMU, l’ACS et l’AME p.40

iii – les relations avec les différents publics ..........................................................p.431 Les relations individualisées p.432 La politique de communication p.49

iv – la régulation du système de soins .......................................................................p.521 La politique de gestion du risque et de prévention p.522 Les relations administratives et contractuelles p.57

ANNeXeS : ..........................................................................................................................p.59Annexe 1 : Les dépenses et recettes de fonctionnement et d’investissement p.59Annexe 2 : L’évolution des charges par gestion comptable p.60Annexe 3 : Les prestations supplémentaires et les aides financières individuelles p.61Annexe 4 : Les subventions et autres dépenses d’ASS p.62Annexe 5 : Les activités et études statistiques p.63

— sommaire —

2

L’année 2014 est celle de la signature d’une nouvelle Convention d’Objectifs et de Gestion pour la période 2014/2017, conclue le 6 août 2014 entre l’Etat et la CNAMTS. Dans sa séance du 12 décembre 2014, le Conseil de la CPAM de l’Ariège a approuvé les orientations du CPG 2014-2017.

2014 a aussi été l’année du renouvellement du Conseil de la CNAMTS (installé le 6 novembre 2014 par Madame Marisol Touraine, Ministre de la santé).

Au cours de cet exercice, la CPAM de l’Ariège s’est dotée d’une organisation visant à favoriser la mise en œuvre des orientations de la COG sur l’ensemble de ses 4 axes.

Concernant l’AXE 1, lequel consiste à Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins, la CPAM a élaboré le Plan Local d’Accompagnement du Non recours, des Incompréhensions et des Ruptures (PLANIR) ; ce dispositif repose sur un ensemble d’actions pour repérer les situations de fragilité, et y apporter une réponse. La démarche se traduit notamment par la signature de conventions avec les partenaires qui interviennent sur le champ de la protection sociale sur le département de l’Ariège.

D’autre part, la création d’un pôle de fiabilisation des fichiers a permis de rendre plus performante la gestion des bénéficiaires du point de vue de l’ouverture des droits, ce qui nous permet d’afficher un taux d’assurés avec droits de 98.32%.

Au titre de l’AXE 2 qui vise à Assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers, la CPAM a installé dans ses sites d’accueil des espaces « libre-service » où l’assuré peut consulter son compte Ameli, éditer des attestations, ou encore, demander sa Carte Européenne d’Assurance Maladie. Ces équipements complètent le service offert par les bornes multiservices de nouvelle génération (déployées en août 2014 sur les accueils de Foix et Pamiers). Afin d’inciter l’usager à utiliser ces services, et pour l’accompagner dans l’appropriation des outils, des agents d’orientation ont été embauchés sur les sites de Foix et de Pamiers.

Afin d’améliorer l’accessibilité des personnes en situation de handicap, la signalétique a été normalisée sur les sites de Foix et Pamiers ; le centre de Lavelanet a quant à lui, fait l’objet d’une réhabilitation complète du site, avec une réouverture en septembre, présentant désormais également des conditions d’accueil du public conformes aux règles en vigueur.

Ensuite, dans le but de simplifier et d’optimiser les relations avec les usagers, le choix a été fait de mettre en place une adresse postale unique, ce qui harmonise et tend à réduire les délais d’acheminement des courriers qui nous sont adressés.

Concernant la communication en direction des assurés, la convention passée avec la CARSAT qui régissait la publication de la revue de la Sécurité Sociale ayant été dénoncée, le Conseil, dans sa séance du 21 mars 2014, a décidé d’opter pour la newsletter assurés « le fil d’ameli ». La première newsletter trimestrielle est parue en septembre 2014.

La relation téléphonique avec les professionnels de santé a été confiée à la plate-forme régionale spécialisée pour cette activité ; elle assure les réponses de 1er niveau, les questions de niveau 2 étant transférées aux services compétents de la CPAM.

Dans l’objectif de déployer une offre de service efficace, la stratégie a consisté à poursuivre une politique de promotion de la dématérialisation des échanges, s’appuyant sur l’offre de service en ligne, avec une progression encore insuffisante, mais tout de même significative du nombre d’adhérents au compte Ameli, portant en fin d’année à près d’un tiers de nos assurés titulaires de ce compte.

LE MOT DE LA DIRECTRICE SUR LES FAITS MARQUANTS DE L’ANNÉE 2014

3

La CPAM de l’Ariège s’engage à fournir des services maximisant la satisfaction clients. En 2014, le taux de satisfaction est de 94% pour les assurés et de 96% pour les professionnels de santé. La CPAM de l’Ariège se classe ainsi au 39ième rang national pour la satisfaction des assurés et au 6ième rang national pour la satisfaction des professionnels de santé.

Contribuer à la stratégie nationale de santé et à l'efficience du système de soins, tel est l’enjeu de l’axe 3 que nous plaçons au quotidien au cœur de nos préoccupations.

A ce titre, ce sont 1 468 visites qui ont été réalisées par les services de la caisse auprès des professionnels de santé ariégeois afin d’accompagner l’adoption de bonnes pratiques et d’inciter à l’évolution des comportements (gestion du risque, maîtrise médicalisée).

En complément de ces visites, des dispositifs d’information et de promotion ont été déployés sur différentes thématiques. Il s’agit pour le diabète, d’une mobilisation en partenariat avec l’Association Française des Diabétiques, à l’occasion de la semaine dédiée au niveau national, et de la journée mondiale, afin d’améliorer la connaissance de la maladie, avec une présentation du dispositif Sophia, qui a connu 217 adhésions au cours de cette année.

La CPAM participe, en lien avec la structure départementale de dépistage, aux campagnes de promotion du dépistage du cancer du sein avec l’évènement « octobre rose », et du cancer colorectal avec le rendez-vous de « mars bleu ». En 2014, Madame Frédérique Massat, Députée, nous a fait l’honneur d’accepter d’être la marraine de l’évènement « octobre rose ».

D’autres évènements et thématiques méritent d’être mentionnés, tels que les virades de l’espoir 2014 (participation, le dimanche 28 septembre 2014 à Pamiers, aux Virades organisées par l’association « vaincre la mucoviscidose »), la Rando santé Mutualité, M’T Dents, la campagne de promotion de la vaccination contre la grippe saisonnière…

Afin d’améliorer la prise en charge du patient suite à une intervention chirurgicale d’orthopédie, tout en maîtrisant les coûts, le concept PRADO (Programme de Retour A DOmicile), déjà éprouvé pour les suites d’accouchements avec PRADO maternité, est opérationnel sur les 2 hôpitaux qui pratiquent des interventions orthopédiques dans le département. La Présentation et la signature de la convention ont eu lieu le 27 mai 2014 au CHAC et le 12 juin 2014 au CHIVA. Le Service Médical est chargé du pilotage de cette expérimentation avec le renfort des services administratifs de la CPAM.

PRADO maternité a évolué dans sa mise en œuvre par la signature le 29 juillet 2014 de l’avenant n° 1 avec le CHAC, le programme s’ouvrant ainsi aux césariennes sans complication dans cette maternité.

Recherchant à capter plus de consultants, le Centre d’Examens de Santé a organisé 2 journées « Portes ouvertes » dans la structure, au cours desquelles était présentée l’activité du centre aux partenaires.

Enfin, avec l’ouverture de l’Oncopôle implanté à Toulouse en juillet 2014, un dispositif très innovant est maintenant proposé pour les patients atteints du cancer dans la région Midi-Pyrénées, il s’agit d’un dispositif qui s’apparente à un PRADO cancer comprenant une offre de service adaptée.

Afin de répondre aux exigences de l’axe 4 qui consiste à Renforcer l'efficacité collective de l'Assurance Maladie, la CPAM a repensé son organisation pour optimiser ses ressources et dégager les moyens nécessaires à la conduite du changement, au déploiement de nouveaux services à l’assuré et au renforcement de la lutte contre la fraude et de la gestion du risque.

La CPAM a été amenée à fermer à compter du 17 février 2014, le centre de de Tarascon sur Ariège, situé à seulement 15 kms du siège. L’activité de traitement des prestations en nature a été transférée sur le centre dédié à Lavelanet, et l’antenne d’accueil a été transférée dans les locaux de la Mairie de Tarascon à compter du 25 février 2014.

A l’occasion de cette réorganisation, pour mieux accompagner la mise en œuvre de la COG, et par anticipation, pour correspondre à la cartographie du Système de Management Intégré qui va être déployé à partir de 2015, j’ai souhaité rénover le pilotage des activités, en changeant notamment les

4

managers de secteurs. La mise en place de ce nouvel organigramme a été accompagnée par deux séminaires d'encadrement.

Le choix ayant été fait de maintenir pour une dernière année le dispositif de certification ISO, un audit AFAQ a été réalisé du 19 au 21 mars, gratifiant pour la dernière fois la CPAM de la certification ISO 9001/2008.

Eu égard à ses résultats et aux classements qui en découlent, et tenant compte du changement de Directeur, la CPAM a bénéficié d’un audit de structure commandité par la CNAMTS, réalisé du 2 au 6 juin 2014. Ce regard extérieur, très avisé et expérimenté, a été l’occasion pour la CPAM de réinterroger ses pratiques, d’identifier ses faiblesses, mais aussi les leviers pour redynamiser l’ensemble de l’activité. L’ensemble du personnel a su comprendre et saisir l’opportunité de cet audit pour contribuer à la modernisation de nos pratiques, et je salue l’implication qui a été la leur pour la mise en place de ce cadre rénové.

Cette première année de COG est marquée par des contraintes budgétaires fortes, qui nous ont amenés à examiner avec encore plus d’acuité les dépenses de fonctionnement, autres que les charges de personnel. Les économies attendues ont été réalisées, la démarche s’étant appuyée sur une exigence de rationalisation des dépenses très encadrée par un suivi budgétaire mensuel au sein d’un CODIR élargi aux responsables de département.

Enfin, en 2014, la politique de mutualisation s’est poursuivie avec :

• La signature le 1er septembre 2014 de la convention de mutualisation pour la réalisation des tests de pré-production concernant le déploiement de FIDES (Facturation individuelle des Etablissements de Santé).

• La signature le 15 septembre 2014 de l’avenant n° 2 à la convention de mutualisation de la gestion de la documentation documentaire et technique intégrant l’application CAP@DOC.

• La signature de la convention de mutualisation concernant la gestion des relations avec les organismes complémentaires avec la CPAM des Alpes de Haute-Provence à compter du 17 novembre 2014.

Pour clôturer l’année, le Conseil, nommé fin 2009 pour 5 ans, s’est réuni une dernière fois le 12 décembre 2014. Je remercie Monsieur le Président sortant et l’ensemble des conseillers pour l’accueil qu’ils m’ont réservé lors de ma prise de fonction en 2013, et pour leur contribution à la vie de l’organisme au cours de ces 2 années passées à leur côté. Le Conseil sera renouvelé et installé le 6 janvier 2015. Parce que j’ai perçu une progression dans nos résultats, et que je sais pouvoir compter sur l’engagement indéfectible du personnel pour la mission de service public qui leur est confiée, je ferme la page de 2014, avec la conviction que la CPAM saura, pour l’année 2015, répondre aux besoins de ses assurés pour leur permettre d’accéder aux soins auxquels ils sont en droit de prétendre. Je remercie l’ensemble du personnel de la CPAM pour le travail accompli et leur formule tous mes encouragements pour la suite du programme à déployer. Bien cordialement Liliane Lelievre-Zamora Directrice

i - le contexte géographique, démographique et médical ............................................p.061 La circonscription de la C.P.A.M p.062 La population p.073 L’offre de soins p.08

ii - les instances de décision et de concertation ...........................................................p.091 Le Conseil p.092 Les commissions paritaires départementales et locales p.133 Les autres commissions p.17

iii – la gestion et l'administration .................................................................................p.181 L’organisation fonctionnelle de la C.P.A.M p.182 La politique menée en matière de ressources humaines p.193 La communication interne p.204 La sécurité du SI p.21

iv - les démarches partenariales ...................................................................................p.22

› ChAPître 1 Présentation générale P.02

Rapport D’activité

— 2014 — Caisse Primaire

d’Assurance Maladie

de l’Ariège

6

Généralités . Nombre de communes : 332 . A.R.S. de rattachement : Toulouse . Nombre de km² : 4 890 . CTI de rattachement : . Densité (hab / km²) : 30 > Production et informationnel (base Erasme) : CTI Sud

> Editique : CEIR de Marseille . Organisme assurant la coordination régionale de la gestion du risque pour le régime général : Direction Régionale du Service Médical de Midi-Pyrénées

Représentation géographique

I – LE CONTEXTE GÉOGRAPHIQUE, DÉMOGRAPHIQUE ET MÉDICAL

1- La circonscription de la CPAM

Présentation Générale

7

Ariège France

Données démographiques Circonscription

de la caisse 2014

France métropolitaine

2014 Taux de natalité 9,2 % 12,2 % Taux de mortalité 11,6 % 8,5 % Taux de chômage (3ème trimestre 2014) 12,4 % 9,9 % 60 ans et plus / population totale 31,2 % 24,8 % Population protégée :

. Régime général

121 812 58 086 484 . Régime général (Hors SLM) 107 861

50 292 394

Taux d’assurés aux droits à justifier au 31/12/2014 3,08% 3,51%

152 944, c’est le nombre de personnes résidant dans le département de l’Ariège au 1er janvier 2014 selon l’INSEE. La part des 20 à 40 ans hommes et femmes diminue au fil du temps contrairement à la part des 60 ans et plus qui ne cesse d’augmenter : + 6,4 points que la moyenne nationale. Sur les 10 dernières années, l’espérance de vie à la naissance a progressé en Ariège de 2 ans (76,3 ans en 2003 pour les hommes et 79 ans en 2013 ; 82,5 ans en 2003 pour les femmes et 84,5 ans en 2013).



2- La population

Source : INSEE

8

2014 2014/2010 Médecins généralistes (libéraux) 152 -8,43% dont secteur 1 149 -8,59% dont secteur 2 2 -33,33% dont non conventionnés 1 +100% Médecins spécialistes (libéraux) 79 -4,82% dont secteur 1 66 -12% dont secteur 2 13 +62,50% dont non conventionnés - - Chirurgiens-dentistes (libéraux) 89 -5,32% Cabinets dentaires mutualistes 1 - Sages-Femmes (libérales) 10 +42,86% Auxiliaires médicaux (libéraux) 583 +14,76% Laboratoires privés d’analyse médicale 6 - Pharmacies d’officine 58 -4,92% Hôpitaux publics (BG) 5 - Etablissements Conventionnés - - * Etablissements privés à but non lucratif (EPBNL) 1 - * Etablissements Médico-Sociaux (EMS) 41 +5,13% Structures de soins extra hospitalières 35 - Centres de soins (médicaux, infirmiers, PMI…) 2 -33,33% Transports sanitaires 17 -5,56% Urgences (SAMU, SMUR, Centre 15) 3 - Transports non sanitaires 45 -2,17% Etablissements dont la CPAM est Caisse pivot 3 -


3- L’offre de soins


9

Composition du Conseil (décembre 2014) Président : 1er Vice-Président : M. Gérard TUDO (CFE-CGC) M. Guy SOULA (MEDEF) 2ème Vice-Président : M. Raymond LASSERRE (CFDT)

Titulaires Suppléants

Membres avec voix délibérative Représentants des Assurés Sociaux

CGT M. GARITAN Jean-Philippe M. GOMES Jacques

Mme CASBAS Stéphanie M. EYCHENNE Pascal

CFDT M. LASSERRE Raymond M. LEAL Philippe

M. VAZ Rui Manuel M. FOURCADE Boris

CGT-FO M. JOVE Francis M. BETTINI Jean-Marie

M. FONTA Gérard M. FERRIER Francis

CFTC M. ABADIE Henri Mme CALCET Carine CFE-CGC M. TUDO Gérard Mme JOLION BARAN Pascale

Représentants des Employeurs MEDEF M. VIDAL Jean-Pierre

M. SOULA Guy M. HUBERT Philippe M. GABRIEL Alain

Mme ANTUNES NOGUEIRA Christine Mme ROQUES Nadège Mme BRU Marie-José M. DELEPOUVE Cédric

CGPME Mme LAGARDE Lydia M. VIVANCOS Jean-Michel

M. VALLET Patrick M. FURIC Jean-Guy

UPA Mme BASQUE Nathalie Mme GARRIGUES Patricia

M. SGOBBO Gérald Mme MORERE Isabelle

Représentants de la Mutualité Française M. BALAYE Christian

M. LANSALOT Jacques M. ABENIA Elios M. DURAN Alain

Représentants des Institutions intervenant dans le domaine de l'Assurance Maladie FNATH Mme SURRE Danielle M. LOPEZ Ladislas UNAPL M. VIAULE Laurent Mme ANTRAYGUES Jacqueline UDAF M. ROUGE Jacques M. DRAELANTS Joël CIASS M. CHEVALIER Christian

Personne qualifiée M. PONCINI Christian

Membres avec voix consultative

Représentants du Personnel - Collège Employés CGT M. BON Gérard CFDT Mme DENJEAN Nadège Mme PAGNAC Aurélie

Représentants du Personnel - Collège Cadres CFDT M. SANS Bernard M. SANS Bernard

II – LES INSTANCES DE DÉCISION ET DE CONCERTATION

1- Le Conseil


10

Principales décisions du Conseil

Conseil du 21 mars 2014 . Informations du Président et du Directeur - Courrier de Mme la Député Catherine LEMORTON du 30 janvier 2014 - Séminaire et Conseil CNAMTS du 12 décembre 2013 - Conseil UNCAM du 23 janvier 2014 - Conseil CNAMTS du 16 janvier 2014 - Conseil CNAMTS du 13 février 2014 - Séminaire réseau du 22 janvier 2014 - Rencontre avec M. Régereau les 18 et 19 mars 2014 à la CPAM de Toulouse - Réunion régionale des Présidents des 23 janvier, 17 février et 3 mars 2014 - Réunion régionale des Directeurs de la région Midi-Pyrénées des 20 et 21 février 2014

- Audit de renouvellement de la certification du Système de Management les 19, 20 et 21 mars 2014 - CODAF de l’Ariège du 27 février 2014 - Dossier Immobilier : travaux de Lavelanet - Réorganisation des services prestations - Accueil des assurés à la Mairie de Tarascon - Commission Exécutive de la MDPSH du 24 janvier 2014 - Conférence de presse « Mars bleu » le 21 février 2014 - Assemblée Générale de l’Association « Y ARRIVAREM » . Décision à prendre sur la publication de la revue de la Sécurité Sociale . Budget rectificatif n° 1 d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2014 - Demandes de subventions - Situation financière du Fonds de l’ASS - Règlement Intérieur de la CASS - Décision de principe CASS n° 40 . Budget rectificatif n° 1 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires – exercice 2014

. Budget n° 1 du Fonds des Actions Conventionnelles – exercice 2014 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé - Point sur l’évolution des dépenses de santé dans le département de l’Ariège Conseil du 27 juin 2014 . Informations du Président et du Directeur - Vignette pharmaceutique - Conseil UNCAM du 20 mars 2014 - Conseil UNCAM du 4 avril 2014 - Conseil CNAMTS du 15 mai 2014 - Conseil UNCAM du 15 mai 2014 - Courrier de M. REGEREAU - Séminaire réseau CNAMTS du 29 avril 2014 - Conseil CNAMTS du 11 juin 2014 - Mise en place du 3966 - Nomination du Directeur de la CPAM de la Haute-Garonne - Candidature au poste de Directeur de la CPAM du Lot - Mission Nationale de Contrôle et d’audit - Réunion Présidents/Directeurs le 11 avril 2014 - Conseil de Surveillance de l’Agence Régionale de Santé Midi-Pyrénées - Journée régionale de veille sanitaire du 17 juin 2014 - Réunion régionale des Directeurs de la région MP des 19 et 20 juin 2014 - Assemblée Générale de la MSA Midi-Pyrénées du 12 juin 2014 - Accueil dans les Centres - Audit de certification - PRADO orthopédie au CHAC - PRADO orthopédie au CHIVA - Audit de structure de la CPAM de l’Ariège


1- Le Conseil


11

- Dossier immobilier : travaux de Lavelanet - Nomination à l’URSSAF de l’Ariège - Assemblée Générale France ADOT 09 . Approbation des comptes – exercice 2013 . Point sur le démarrage de l’Oncopôle - Offre de service . Budget d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2014 - Suppléance CASS - Situation financière du Fonds de l’ASS - Décision de principe CASS n° 41 - Décision de principe CASS n° 42 - Demandes de subventions . Budget rectificatif n° 1 du Centre d’Examens de Santé – exercice 2014 . Budget rectificatif n° 2 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires – exercice 2014 . Rapport d’activité de la CPAM de l’Ariège – exercice 2013 . Résultats des enquêtes de satisfaction 2013 . Maîtrise des dépenses de santé - Point sur l’évolution des dépenses de santé dans le département de l’Ariège - Relations avec les professions de santé Conseil du 3 octobre 2014 . Informations du Président et du Directeur - Adoption du projet de Loi de Financement rectificatif de la Sécurité Sociale - Conseil CNAMTS des 26 juin, 3 et 24 juillet, 4 septembre 2014 - Séminaire du réseau CNAMTS du 1er juillet 2014 - Installation des instances de l’ARS - Réunion régionale des Présidents du 4 septembre 2014 - Conférence de presse « l’Assurance Maladie à l’Oncopôle » - Réunion régionale des Directeurs de la région Midi-Pyrénées - Motions CPG - Décès de M. Gérard VOLBRECHT - Conférence de presse « Octobre Rose » - Portes ouvertes du Centre d’Examens de Santé (CES)

- Fraude - Visite de la Mission Nationale d’Audit et de Contrôle (MNC) . Modifications intervenues dans la composition du Conseil de la CPAM de l’Ariège - Arrêté préfectoral du 22 juillet 2014 - Arrêté préfectoral du 18 juin 2014 . Convention d’Objectifs et de Gestion 2014-2017 entre l’Etat et la CNAMTS (COG) . Orientations en matière d’accueil en Ariège . Budget rectificatif n° 2 d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2014 - Situation financière du fonds de l’ASS - Demandes de subventions - Décision de principe CASS n° 43 . Budget rectificatif n° 3 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires – exercice 2014 . Budget rectificatif n° 2 du Fonds des Actions Conventionnelles – exercice 2014 . Rapport d’activité du Centre d’Examens de Santé – exercice 2013 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé - Point sur l’évolution des dépenses de santé dans le département de l’Ariège Conseil du 12 décembre 2014 . Informations du Président et du Directeur - Séminaire de la CNAMTS du 23 octobre 2014 - Séminaire de la CNAMTS du 3 novembre 2014 - Installation du Conseil de la CNAMTS du 6 novembre 2014 - Projet de Loi relatif à la santé - Conseil de la CNAMTS du 4 décembre 2014 - Installation des Conseils - Conseil de Surveillance de l’ARS - Réunion régionale des Directeurs du 27 novembre 2014 - Réunion des Présidents des 3 novembre et 2 décembre 2014 - Locaux de Tarascon - Mutation de M. le Docteur FABRE - Conférence de presse Oncopôle


1- Le Conseil


12

- Politique de la Ville – Définition du futur contrat de ville - Visite de la MNC - Inauguration du Centre de Lavelanet - Lancement expérimentation Eprado . Orientations du Contrat Pluriannuel de Gestion (CPG) . Budget rectificatif n° 1 de Gestion Administrative – exercice 2014 . Budget initial de Gestion Administrative – exercice 2015 . Budget rectificatif n° 2 du Centre d’Examens de Santé – exercice 2014 . Budget initial du Centre d’Examens de Santé – exercice 2015 . Budget rectificatif n° 3 d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2014 . Budget initial d’Action Sanitaire et Sociale – exercice 2015 . Budget rectificatif n° 4 de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires – exercice 2014 . Budget initial de Prévention, d’Education et d’Informations Sanitaires – exercice 2015 . Budget initial du Fonds des Actions Conventionnelles – exercice 2015 . Rapport d’activité du Conciliateur – exercice 2013 . Maîtrise médicalisée des dépenses de santé - Point sur l’évolution des dépenses de santé dans le département de l’Ariège


1- Le Conseil


13

Composition des commissions paritaires départementales et locales

Représentants des organismes d’Assurance Maladie Représentants des professionnels de santé CPAM Fonction* Commission Fonction* Commission

M. TUDO T CPL Médecins Dr PAUBERT MG T

CPL Médecins

T CDC Transporteurs Dr ZAMBONI MG T

Mme LELIEVRE-ZAMORA

T CPL Médecins Dr BORDIER MG T T CSPD Kiné. Dr DULOUM MG T T CPD Orthophonistes Dr BINIASZ CSMF T T CCL Taxis Dr GROS CSMF T T CPD Infirmiers Dr DRAMARD CSMF T T CPL Pharmaciens Dr ROUDIERE CSMF T T CPD Dentistes Dr BICHAOUI FMF T

Mme PAGEAUX T CPL Médecins Dr ELREDA FMF T S CSPD Kiné Dr MANSOUR SML T

Mme TARTARIN S CPL Médecins Dr VILLANOU MG S

Mme SALDANA

T CPL Médecins M. SOARES SNIIL T

CPL Infirmiers

T CSPD Kiné. Mme SOARES SNIIL T T CPD Orthophonistes M. LARROQUE SNIIL T T CCL Taxis M. AVILEZ SNIIL T T CPD Infirmiers Mme FALQUE SNIIL S T CPL Pharmaciens Mme DECOMBES SNIIL S

Mme BLAZY S CPL Médecins Mme BESSE SNIIL S Mme SUBRA S CPL Médecins M. LOZACH’ SNIIL S

Dr FABRE

T CPL Médecins Mme AUGÉ FSPF T

CPL Pharmaciens

T CPD Orthophonistes M. AUTULY FSPF T T CCL Taxis M. MAS FSPF T T CPD Infirmiers M. ICHÉ FSPF T S CSPD Kiné M. ROOSEN FSPF T

Dr GASTALDELLO

S CPL Médecins Mme BARBE FSPF T T CPD Infirmiers M. DEDIEU FSPF T S CPL Pharmaciens Mme PUJOL UNPF S

Dr MASSON T CPD Dentistes Mme SOULA FSPF S Dr PAYNOT T CPL Médecins M. ROUANET FSPF S Dr WEBER T CPL Pharmaciens M. ALARD FSPF S M. JOVE T CSPD Kiné. Mme CAZAC FSPF S M. ABENIA S CCL Taxis Mme JALABERT FSPF S

M. LASSERRE

S CPL Médecins *T = titulaire ; S = suppléant T CPD Orthophonistes T CCL Taxis T CPL Pharmaciens

M. GOMES T CPD Infirmiers

M. BALAYÉ T CPL Médecins T CPD Dentistes


2- Les Commissions paritaires

départementales et locales


14

Représentants des organismes d’Assurance Maladie Représentants des professionnels de santé CPAM Fonction* Commission Fonction* Commission

M. LANSALOT S CPD Infirmiers Dr SALEFRANQUE CNSD T

CPD Dentistes

M. HUBERT T CPL Médecins Dr DUPUY CNSD T M. PONCINI S CCL Taxis Dr HACHAGUER CNSD T

M. LEAL S CSPD Kiné. Dr TRAPE CNSD T S CDC Transporteurs Dr SAUMUR CNSD T

Mme GARRIGUES T CDC Transporteurs Dr EPIFANIE CNSD S M. ARNOULD SOA T

CPD Orthopho-

nistes

Mme SURRE T CPD Orthophonistes Mlle GAU SOA T Mme BASQUE S CPL Médecins Mme DANEY SOA T

M. FONTA

S CPD Orthophonistes Mme CAMUS SOA T S CDC Transporteurs Mme MARCK SOA S S CPL Pharmaciens Mme TOLEDO SOA S S CPD Dentistes Mme DUPUY-LEGER SOA S

Mme BASQUE FNAT T

CCL Taxis

MSA Fonction* Commission M. AUDABRAM FNAT T

Dr LAFFONTAN S CPL Médecins M. SAN MIGUEL SDT T S CPL Pharmaciens M. OLLIVIER SDT T

Dr CALAS T CPD Dentistes M. DEDIEU FTI T Dr GAUTRAND S CPD Dentistes Mme FAUR FTI T

Dr DUPARC T CPL Médecins M. ARSEGUEL FNAT S T CPL Pharmaciens M. AMIEL FNAT S

M. BELONDRADE S CPD Orthophonistes M. BROUE SDT S Mme DE GRENIER S CPD Infirmiers M. MOGA SDT S

Mme SIRET T CSPD Kiné. M. ROBIN FTI S T CPD Infirmiers M. OLLIVIER USTSA T

CDC Transporteurs

M. RAUZY

S CPL Médecins M. FOURNIE USTSA T T CCL Taxis Mme MAURY USTSA T T CDC Transporteurs M. MOGA USTSA T S CPD Dentistes M. SAN MIGUEL USTSA S

M. BAVARD S CDC Transporteurs M. SANNAC USTSA S T CCL Taxis M. CALANDRY USTSA S

Mme DUFRESSE

T CPL Médecins M. BRAL USTSA S T CPD Orthophonistes *T = titulaire ; S = suppléant S CCL Taxis T CPD Infirmiers T CPL Pharmaciens T CPD Dentistes

Mme GASC S CSPD Kiné. S CPD Infirmiers S CPL Pharmaciens





15

Représentants des organismes d’Assurance Maladie Représentants des professionnels de santé RSI Fonction* Commission Fonction* Commission

Dr ROCHAS T CPL Médecins M. GUERIN FFMKR T

CSPD Kinésithéra-

peutes

M. COUHIN

T CPL Médecins Mme CHATELET LEBERGER

FFMKR T

S CSPD Kiné. M. PEYRONNE T S CCL Taxis M. MONTEGUT FFMKR T S CDC Transporteurs M. AZEMA FFMKR T T CPL Pharmaciens Mme PRIM SNMKR T

M. COUSTURE

T CPD Orthophonistes M. FOURCADE FFMKR S T CCL Taxis M. LAURENT SNMKR S T CPD Infirmiers Mme NONNON SNMKR S S CPL Pharmaciens M. ALBIACH SNMKR S S CPD Dentistes M. SAUVAGET FFMKR S

M. MIROUZE

S CPD Orthophonistes M. TOULARASTEL FFMKR S T CSPD Kiné. *T = titulaire ; S = suppléant S CPL Médecins T CPD Dentistes T CDC Transporteurs S CPD Infirmiers





16

Principales décisions des commissions paritaires départementales et locales

Commission socio-professionnelle départementale des masseurs-kinésithérapeutes - Point sur le dispositif SCOR - Gestion des demandes d’accord préalable et circuit de transmission des pièces justificatives - Campagne DAM sur les référentiels et présentation de l’avenant n°4 - PRADO orthopédie - Intervention des masseurs-kinésithérapeutes en HAD - Facturation des indemnités de déplacement - Projet de développement des programmes d’activités physiques adaptées aux personnes âgées et vieillissantes à domicile par les STAPS. - Evolution des dépenses - Rappel des délais de transmission des feuilles de soins à l’Assurance maladie Commission Départementale de Concertation des Transporteurs Sanitaires Privés - Contrat d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins (CAQCS) VSL - Point réglementaire sur la nouvelle circulaire transports n°2013/262 - Evolution des dépenses - Validation du tableau des distances

Commission Paritaire Départementale des Orthophonistes - Présentation du zonage - Point sur la télétransmission - Suivi de l’activité individuelle des orthophonistes au titre de l’exercice 2012. - Prise en charge des soins d’orthophonie dans les établissements médico-sociaux - Rappel de la facturation des indemnités kilométriques -Présentation des modalités de mise en place de SCOR - Evolution des dépenses Commission Paritaire Départementale des Chirurgiens-dentistes - Mise en œuvre de la CCAM dentaire - Présentation des modalités d’application de l’EBD à destination des femmes enceintes issues de l’avenant n°3 - Dispositif démographique en Ariège - Evolution des dépenses - Permanence de soins dentaires





17

La Commission de Recours Amiable de la CPAM de Foix En 2014, 457 dossiers ont été adressés à cette commission. La répartition des dossiers, en fonction de la rubrique de contestation est la suivante :

Rubrique contestation Nombre Pourcentage Remise de Dettes 38 8.5% Contestation d’Indus 47 10% Admission en Non-Valeur 10 2% Affiliation 7 1.5% Accidents du travail 77 17% Accidents de trajet 2 0.5% Maladies professionnelles 19 4% Rentes AT 5 1% PN 155 34% PE 74 16% Assurance Maternité/Paternité/Adoption 9 2% Assurance Invalidité 12 3% Soins dentaires 2 0.5%

Le pré-contentieux en matière d’AT/MP

Nombre de

recours en 2014

Nombre de décisions rendues (dossiers ouverts en 2014 et années

précédentes)

Nombre d’annulations

MNC

Taux de confirmation des décisions initiales des

CPAM

Assurés 34 42 dossiers examinés en 2014 dont

16 pour des recours 2014 avec 1 accord et 41 rejets

0 100%

Employeurs 51 41 dossiers examinés en 2014 dont 6

pour des recours 2014 avec 14 accords et 27 rejets

5 (dossiers antérieurs à

2014) 88%


3- Les autres commissions


18

La Directrice : Mme Liliane LELIEVRE-ZAMORA L’Agent Comptable : Mme Isabelle TARTARIN La Directrice Adjointe : Mme Edith PAGEAUX Le Fondé de Pouvoir : M. Jean-Luc NOUVEL

III – LA GESTION ET L’ADMINISTRATION

1- L’organisation fonctionnelle de la CPAM


19

L’organigramme de la CPAM a été revu suite à une réorganisation des services au cours du dernier trimestre 2014 (nouvel organigramme en phase avec la cartographie donnée par le SMI). Ces changements ont été accompagnés par des actions de formation et par des actions de tutorat. En matière de formation, les agents embauchés fin 2013 ont bénéficié de la mise

en place du CQP (Certificat de Qualification Professionnelle). Ce dispositif vise à harmoniser la culture institutionnelle et les pratiques au sein des différentes branches des organismes de Sécurité Sociale mais aussi à favoriser la mobilité professionnelle des agents au sein de l’institution.

Les effectifs de gestion administrative

Source : tableau de bord social 2014 2013 Nombre d’agents rémunérés au 31/12 136 133 Nombre d’ETP

Dont % temps partiel 129,91 13.20%

127 11.28%

Age moyen des salariés 43.5 42 Ancienneté moyenne dans l’organisme 16.8 16.8

L’absence au travail La formation professionnelle

Source : UCANSS

2014 2013 % de masse salariale 4.05% 2.96% Nb de salariés concernés 101 91

Source : brochure annuelle des indicateurs d’absentéisme de l’assurance maladie

2014 2013 National 2013

Congés 13.05% 12.86% Absentéisme 3.76% 3.65%

- Maladie 3.19% 3.11% - A.T./M.P. 0.09% 0.07%

0.47% 3.19% 0.96% 0.87%

NC - Grèves 0.48%

Maternité/Paternité 2.80% Formation professionnelle 0.68% Autres 1.14%


2- La politique menée en matière de ressources humaines


20

La communication interne au sein de la CPAM de l’Ariège vise à simplifier la circulation et le partage des informations, mais aussi à cultiver un sentiment d’appartenance, en aidant et accompagnant les collaborateurs à mieux comprendre les enjeux et projets menés par la caisse. Cette communication interne se décline via :

Des informations diffusées sur l’intranet : ALICIA Actualités locales, réglementaires, sociales ou syndicales… Les informations destinées aux agents de la CPAM de l’Ariège sont majoritairement publiées sur cet espace, au sein de rubriques dédiées. L’espace « Actualités locales » relaie des informations concernant les ressources humaines (appels à candidature, nominations…), mais aussi les déclinaisons locales des campagnes de communication et de prévention nationales (vaccination, prévention des cancers…) et diverses autres informations (comptes rendus de réunion, notes de service…). L’espace « Actualités syndicales et sociales » recense les procès-verbaux du Comité d’Entreprise et du Comité d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail. Les circulaires, modes opératoires et manuels d’application sont présentés au sein de l’ « Actualité réglementaire ». Un outil de gestion de la documentation

Des campagnes d’affichage internes Des zones d’affichage dédiées au public interne permettent de relayer, en local, les campagnes nationales (prévention, service, sécurité…) et ainsi sensibiliser et mobiliser les agents.

Des réunions des cadres et réunions de service Ces rencontres permettent de faire le point sur la situation dans les services, sur les projets en cours, les nouveautés à venir, la performance de l’entreprise…

Réunion des cadres - 15 mai 2014 . Informations Directrice . PRADO maternité et PRADO orthopédie . Changement de support de communication vers les assurés (Newsletter) . Séminaire réseau du 29 avril 2014 . Prochain audit de structure du 2 au 6 juin 2014 (Mazars et Eurogroup) . Résultats provisoires CPG et intéressement 2013 . Feuille de route CPG 2014 et premiers résultats . Présentation du SMI . Impact sur l’organisation de la CPAM – présentation du nouvel organigramme . Echanges sur la réorganisation des prestations . Situation des services

Réunion des cadres - 26 juin 2014 . Débriefing Audit de structure

Séminaire d’encadrement restreint - 3 juillet 2014 . Analyse partagée sur l’organisation de la CPAM de l’Ariège au regard des attendus managériaux et de pilotage de l’organisme . Co-construction de la feuille de route commune à l’équipe dirigeante et responsable de l’organisme . Définition des conditions de réussite à la mise en œuvre de cette feuille de route et du projet d’organigramme

Séminaire d’encadrement restreint - 11 décembre 2014 . Définition des grands principes de comportement managérial . Partage des pratiques de comportement managérial . Définition des besoins en contrôle de gestion . Réalisation de cas pratiques d’amélioration de la productivité.


3- La communication interne


Signature le 15 septembre 2014 de l’avenant n° 2 à la convention de mutualisation de la gestion de la

documentation intégrant l’application CAP@DOC.

21

12 incidents ou failles de sécurité ont été recensés et traités en 2014 (contre 13 l’année précédente), représentant ainsi une augmentation de 20%.

Les incivilités à l’accueil représentent les 2/3 de ces incidents de sécurité. Un seul concerne la possible réception d’un logiciel malveillant (malware), soumis aux instances nationales.

Aucun de ces incidents n’a conduit à déclencher un PCA.

Typologies d’incidents . 8 RH

. 3 Immobilier

. 0 Réseau

. 1 Informatique

Support de communication diffusé en interne, le 14 octobre 2014, à l’occasion de la journée nationale SSI dédiée

à l’accès aux locaux.


4- La sécurité du Système d’Information (SI)


22

Les principales actions de protection sociale menées de concert avec des partenaires … avec les caisses primaires de la région et l’oncopôle Toulousain Le 12 juillet 2014, le protocole d’accord relatif à l’offre régionale de service dédiée aux patients atteints du cancer en Midi-Pyrénées a été signé. Ainsi, l’espace régional Assurance Maladie de l’Oncopôle de Toulouse a été inauguré le 19 septembre 2014. … avec les établissements hospitaliers (CHAC/CHIVA), le service social et le service médical de l’Ariège L’année 2014 a également été marquée par la mise en place de l’expérimentation de PRADO orthopédie. La présentation et la signature de la convention PRADO orthopédie ont eu lieu le 27 mai 2014 au Centre Hospitalier Ariège Couserans (CHAC). La convention avec le Centre Hospitalier Intercommunal du Val d’Ariège (CHIVA) fut quant à elle signée le 12 juin 2014 en présence de la presse. Le Service Médical local est chargé du pilotage de cette expérimentation avec le renfort des services administratifs de la CPAM. Le personnel du service social est quant à lui impliqué dans la mise en œuvre du volet « aide à la vie » du dispositif. … avec l’URSSAF Depuis le 16 juin 2009, une convention de partenariat a été conclue avec l’URSSAF de l’Ariège, visant à simplifier les démarches administratives des professionnels de santé libéraux. Les formalités liées à l’installation (démarrage, modification d’activité, cessation) se déroulent lors de la rencontre d’installation organisée dans les locaux de la Caisse. … avec les Sections Locales Mutualistes Elles sont au nombre de trois dans le département de l’Ariège : Mutualité de la

Fonction Publique, Mutuelle Générale et Mutuelle Générale de l’Education Nationale. Elles assurent la couverture maladie des ressortissants de ces régimes, soit pour la part régime obligatoire, soit pour la part régime complémentaire. Elles participent en outre au dispositif de Tiers-Payant Coordonné mis en œuvre par la Caisse Primaire, dans le cadre des procédures liées à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire. … avec les Organismes Complémentaires Des conventions d’Echanges de Données Informatisées sont conclues entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Organismes Complémentaires. Elles ont pour objet la mise à disposition électronique, auprès des Organismes Complémentaires, d’un reflet des remboursements du régime obligatoire concernant leurs adhérents, de manière à permettre le remboursement des parts complémentaires. De plus, des conventions de Tiers-Payant Coordonné liées à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire sont mises en œuvre avec ces organismes, en fonction des choix exprimés par les bénéficiaires de ce dispositif. … avec les organismes tutélaires Une procédure visant à simplifier la gestion des dossiers gérés par les organismes tutélaires a été formalisée et proposée à l’ensemble des mandataires judiciaires du département. En 2014, cette procédure a été conclue avec 13 mandataires judiciaires et a permis l’ouverture de plus de 320 comptes ameli.

IV – LES DÉMARCHES PARTENARIALES Présentation Générale

23

… dans le cadre de la prévention et de l’éducation en santé . Le cadre du Fond National de Prévention, d’Education et d’Information pour la Santé (FNPEIS) a permis de participer au financement de trois actions en 2014 : éducation nutritionnelle en écoles maternelles, examen bucco-dentaire dans les écoles primaires pour les enfants de 6 et 12 ans et information des patients diabétiques et asthmatiques. Le budget global concernant ces actions a été de 23 973 euros. . L’Union Nationale du Sport Scolaire et l’Assurance Maladie étaient sur le terrain lors du championnat départemental UNSS Athlétique collèges à Foix. Près de 300 jeunes ont ainsi pu être sensibilisés sur la prévention bucco-dentaire. . Pour informer et sensibiliser le grand public sur le diabète et sur le service d’accompagnement des maladies chroniques « sophia », l’Assurance Maladie, en partenariat avec un Diabétologue et l’Association Française des Diabétiques, a organisé des rencontres à Foix, Tarascon ainsi qu’au Centre d’Examens de Santé de Pamiers. La caisse a également participé à une rencontre sportive « Rando Santé » organisé par la Mutualité Française.

. Lors de la campagne du dépistage organisé du cancer du sein, pilotée par le GIP des cancers en Ariège, 10 209 mammographies ont été réalisées gratuitement auprès des femmes ariégeoises âgées de 50 à 74 ans. 49% des femmes invitées ont participé au dépistage. Cette action a été financée en partie par l’Assurance Maladie. . Concernant le dépistage du cancer colorectal, la structure du dépistage ariégeois a invité par courrier 19 296 personnes âgées de 50 à 74 ans à se rendre chez leur médecin traitant pour y retirer un test de dépistage pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie. 4 989 personnes ont réalisé le dépistage soit 26% des personnes invitées. … dans le cadre de PLANIR Le 24 février 2014, la convention PLANIR (Plan Local d’Accompagnement du Non recours, des Incompréhensions et des Ruptures) a été signée entre la CPAM de Foix, le Service Médical local et la CARSAT. Cette action concertée vise à favoriser l’accès aux droits et aux soins des publics fragiles.

IV – LES DÉMARCHES PARTENARIALES Présentation Générale

i – la gestion des prestations ..........................................................................................p.251 L’organisation du service p.252 Les principales données de production p.273 La gestion des AT/MP p.284 Le contentieux p.315 La lutte contre la fraude p.326 L’action sanitaire et sociale p.357 Le montant des droits constatés p.37

ii – la gestion de la précarité .........................................................................................p.381 La lutte contre les facteurs de précarité p.382 La CMU, l’ACS et l’AME p.40

iii – les relations avec les différents publics ..............................................................p.431 Les relations individualisées p.432 La politique de communication p.49

iv – la régulation du système de soins ..........................................................................p.521 La politique de gestion du risque et de prévention p.522 Les relations administratives et contractuelles p.57

› ChAPître 2 L'activité de l'année P.25




de l’Ariège

25

L’externalisation d’une partie de la production :

. Réalisation des tests de pré-production concernant le déploiement de FIDES (Signature de la convention de mutualisation le 01/09/14 : CPAM-65). . Gestion des relations avec les organismes complémentaires (Signature de la convention de mutualisation le 17/11/14 : CPAM- 04). . Plateforme régionale de scannérisation : gestion des feuilles de soins papier médecins, sages-femmes, laboratoires, fournisseurs d’optique et auxiliaires médicaux (CPAM-31)

. Matérialité AT (CPAM-12) . Flux internes, grand appareillage (CPAM-

46) . Rentes (CPAM-82) . Gestion des migrants (CPAM-46) . Paiement des soins à l’étranger (CNSE-56) . Capitaux décès (CPAM-81)

Vitale 2 Le déploiement des cartes

Vitale 2 a perduré. En 2014, 5449 cartes Vitale 2 ont été

diffusées. Le délai moyen de délivrance

des cartes Vitale en 2014 était de 19.38 jours.

L’organisation de la production

La CPAM de l’Ariège est organisée en pôles de compétences :

Plateforme DIADEME

Elle se trouve au siège de la CPAM, à Foix. Elle traite la numérisation et l’indexation des documents invalidité, revenus de substitution, rentes AT, capitaux décès et CMU, ainsi que l’enregistrement des déclarations de médecin traitant.

Pôle GDB / CMU / ASS

Basé au siège de la CPAM, ce pôle gère la gestion des bénéficiaires, la CMU, l’AME, l’ACS, l’assurance volontaire et l’action sanitaire et sociale pour les assurés de l’Ariège.

Pôle Prestations IJ

Basé à Pamiers, il gère les revenus de substitution maladie, maternité, paternité, accident du travail et maladie professionnelle.

Pôle fiabilisation des Fichiers

Basé à Saint Girons, il traite les anomalies liées au fichier clients.

Pôle Invalidité

Situé au siège de la CPAM à Foix, il gère l’invalidité de l’Ariège, de l’Aveyron et du Tarn.

Pôle PN

Situé au centre de Lavelanet, il gère les prestations en nature des pharmaciens, médecins, fournisseurs, dentistes, cures thermales, laboratoires, auxiliaires médicaux et des transports. Pôle hospitalisation

Situé au siège de la CPAM à Foix, il gère toutes les prestations liées à l’hospitalisation, transmises par les établissements publics, privés et médico-sociaux.

I – LA GESTION DES PRESTATIONS

1- L’organisation du service

L’activité de l’année

Une équipe d’intervention intervient en fonction des besoins des différents pôles sur des activités de production ou d’accueil ainsi que sur des missions spécifiques. Elle assure notamment l’accueil de Foix et de Tarascon.

26

L’organisation de la relation client … Des activités de la relation client mutualisées Les appels entrants ainsi que les courriels des assurés reçus via EPTICA sont gérés en niveau 1 par la PFS de la Haute Garonne (CPAM 31). La PFS route les échéances de niveau 2 vers les pôles de compétences Ariègeois, en fonction du motif de contact. La plateforme d’Auch (CPAM 32), gère quant à elle la hotline télétransmission et réalise des campagnes d’appels sortants auprès des

professionnels de santé de la caisse de l’Ariège. Enfin, la PFS E de la CPAM 32 réceptionne les appels entrants ainsi que les courriels du public Employeurs. Elle traite les demandes de niveau 1 et transfère les demandes de niveau 2 vers les services compétents de la caisse de l’Ariège. La PFS E réalise également des campagnes d’appels sortants pour le compte de l’Ariège.

… L’accueil du public et les demandes de niveau 2 Les horaires d’ouverture au public des 5 sites d’accueil Ariègeois ont évolué le 13 janvier 2014. Les accueils de Lavelanet, Saint-Girons et Tarascon recevant de 8h30 à 12h15 et de 13h45 à 17h et les accueils de Foix et Pamiers recevant de 8h à 12h30 et de 13h30 à 17h. Fermeture à 16h le vendredi pour les cinq sites. La réorganisation des services prestations (avec pour date d’effet le 17 février 2014) a conduit à la fermeture du centre de Tarascon

en tant que site de traitement des feuilles de soins et au transfert de l’antenne d’accueil dans les locaux de la Mairie de Tarascon le 25 février 2014. L’accueil physique et l’accueil téléphonique de niveau 2 sont gérés localement et respectivement par chaque pôle de compétence de la caisse primaire de l’Ariège. Les accueils spécifiques CMU/ASS et invalidité sont assurés par les services spécialisés sur rendez-vous. Un accueil CMU sur rendez-vous supplémentaire est ouvert chaque mardi sur le site de Pamiers.


1- L’organisation du service

Zoom sur… les campagnes dématérialisées

Jusqu’alors déployées dans les domaines de la relation client et de la prévention, fin 2014, la caisse de l’Ariège a expérimenté l’envoi de campagnes email et sms à destination de ses assurés dans le domaine de la gestion du dossier client. Ainsi, ce sont 1 535 assurés de plus de 16 ans sans médecin traitant qui ont été contactés, plus de 50 assurés pour lesquels des paiements étaient en attente faute de RIB et près de 60 assurés enregistrés NPAI en BDO. Forte de cette expérience, la caisse développera de nouvelles thématiques sur l’année 2015.


27

Décomptes – SGA Dénombrement 2014 Dénombrement 2013

Part saisie interne 385 795 13,0 % 401 859 13,8 %

Progrès 152 020 5,1 % 170 858 5,9 %

Scanner 178 554 6,0 % 174 987 6,0 %

Autres saisies internes 55 221 1,9 % 56 014 1,9 %

Part saisie externe 2 577 413 87,0 % 2 515 315 86,2 %

FSE 2 102 747 71,0 % 2 075 747 71,1 %

EDI (hors FSE) 474 666 16,0 % 439 568 15,1 %

TOTAL 2 963 208 100,0 % 2 917 174 100,0 %

Partenaires de santé

Taux d’équipement en Vitale au 31/12/2014

Taux annuel télétransmissions Vitale

Taux annuel télétransmission hors Vitale

2014 2013 2014 2013

Généralistes 91,8 % 82,1 % 81,8 % 0,1 % 0,1 %

Spécialistes 62,8 % 72,5 % 72,8 % 1,9 % 1,7 %

Sages-femmes 83,3 % 85,1 % 86,3 % 0,4 % 0,7 %

Dentistes 92,2 % 82,1 % 79,2 % 0,6 % 0,5 %

Laboratoires 100 % 95,6 % 93,3 % 2,6 % 3,0 %

Pharmacies 100 % 84,2 % 84,0 % 14,4 % 13,9 %

Infirmiers 96,6 % 72,5 % 73,2 % 18,3 % 16,7 %

Masseurs Kinés 97,6 % 70,5 % 72,1 % 24,6 % 21,8 %

Orthophonistes 95,8 % 84,5 % 79,8 % 7,7 % 7,1 %

Orthoptistes 100 % 88,7 % 86,3 % 1,1 % 1,7 %

Moyenne 92,5 % 81,5 % 81,3 % 9,6 % 9,1 %

Délai de remboursement des prestations en nature (saisie interne) au 31.12.2014

Délai de remboursement de la 1ère indemnité journalière maladie non subrogée au

31.12.2014 58.12 jours en moyenne dont 13.9 jours de

traitement et 44.22 jours de rétention 29.83 jours en moyenne

1 112 jours au maximum dont 80 jours de traitement et 1106 jours de rétention 718 jours au maximum

110 jours au 9ème décile dont 19 jours de traitement et 99 jours de rétention 59 jours au 9ème décile


2- Les principales données de production


28

3-1 Gestion des AT/MP . Le type d’organisation

Stades de gestion Service AT-MP centralisé

Unités décentralisées avec agents AT-MP

spécialisés

Unités décentralisées avec agents polyvalents

Reconnaissance AT/MP

Activité mutualisée et gérée par la CPAM de l’Aveyron Gestion des rentes Activité mutualisée et gérée par la CPAM du Tarn et Garonne Gestion des indemnités

Oui Non Non

Gestion des prestations en nature Non Non Oui . Formations reçues en AT-MP Aucune formation reçue sur ces thématiques en 2014.

. Actions spécifiques

Un colloque médico-administratif, couvrant le risque AT/MP, est organisé hebdomadairement, par téléphone, entre l’ELSM de l’Ariège et le Service AT/MP de Rodez (en charge de cette activité pour la CPAM de l’Ariège). Cette régularité a permis de faciliter le suivi des dossiers. . Suivi Prévention Désinsertion Professionnelle (PDP) Nombre d'actions PDP mises en place (Indicateur commun pour la Maladie et les AT-MP) (source : déclaratif) 2014 Actions de formation professionnelle continue réalisées / Actions d’évaluation, d’accompagnement, d’information et de conseil réalisées 5 Contrats de rééducation professionnelle en entreprise réalisés / Formations professionnelles en centre de rééducation professionnelle (CRP) financées / Orientations en PREO financées /

Résultat des actions PDP mises en place (Indicateur commun pour la Maladie et les AT-MP) (source : déclaratif) 2014 Nombre d'assurés pris en charge par l'AM au titre de la PDP 9 Nombre d'assurés ayant trouvé un emploi à l'issue de leur arrêt de travail 2 Nombre d'assurés déclarés inaptes à l'issue de leur arrêt de travail 1


3- La gestion des accidents du travail/maladies professionnelles


29

. Enquêtes administratives Deux agents enquêteurs, sont spécialisés en matière de législation AT/MP et habilités à réaliser des enquêtes administratives. Sur l’année 2014, ils ont réalisé : > 197 enquêtes Accidents du Travail, dont 1 enquête « Trajet », 10 enquêtes RPS (Risques Psycho-Sociaux) et 186 enquêtes « autres » > 134 enquêtes Maladies Professionnelles, dont 19 enquêtes CRRMP et 115 enquêtes « autres ». . Gestion des dossiers *

* A l'exclusion des cas de rechutes et de lésions nouvelles

Accidents du travail

Accidents de trajet

Maladies professionnelles

2014 2013 2014/ 2013 2014 2013 2014/

2013 2014 2013 2014/

2013 Nombre de déclarations reçues (A) 2524 2453 +2.9% 150 185 -18.9% 180 147 +22.4%

Nombre de reconnaissances effectuées (B) 1815 1812 +0.2% 124 146 -15.1% 90 81 +11.1%

Nombre de rejets effectués dans l’année 109 102 +6.9% 15 11 +36.4% 70 53 +32.1%

Taux de reconnaissance (AT reconnus / AT déclarés) (B/A) 71.9% 73.9% -2% 82.7% 78.9% +3.8% 50% 55.1% -5.1%

. Les offres de service

Cible Thème

Employeurs . Promotion Net-entreprise : DAT, DSIJ, BPIJ, DSN . PDJ employeurs co-animés IJ/CIS

Assurés . Promotion du compte ameli en accueil CPAM et notamment du service en ligne permettant de suivre l’instruction du dossier AT

. Dénombrement des IJ AT/MP : 9 196 au 31/12/2014 soit une baisse de 10,3% par rapport à l’année 2013.

. La gestion des rentes AT/MP

Au 31/12/2014 Evolution 2014/2013 Nombre de rentes AT en cours 2660 -6.72% Nombre de rentes de victimes directes 136 +10.57% Nombre de rentes d’ayants droit 2 -40%




30

3-2 Gestion maladie, maternité, invalidité et décès (prestations en espèces)

Au 31/12/2014 Evolution 2014/2013

Dénombrement d’IJ (en jours payés) - Maladie - Maternité

494 152 100 413

+ 5,7% -5.8%

Nombre de pensions invalidité en cours 1742 + 9 %

Nombre de capitaux décès versés 75 + 19%

. Sur le champ de la maladie, le volume d’IJ payées progresse de 2.2% pour les indemnités normales de moins de 3 mois, de 2.1% pour les indemnités normales de plus de 3 mois et de 0.8% pour les temps partiels thérapeutiques. . Sur le champ de la maternité, le nombre de bénéficiaires a diminué de 3.5%. Ceci explique la baisse du nombre d’IJ payées en maternité. . La hausse du nombre de pensions d’invalidité s’explique par une hausse des pensionnés de catégorie 1.




31

Affaires en

cours au 01/01/2014

Affaires reçues en cours d’année

Affaires terminées (1)

Affaires en cours au

31/12/2014 Recours contre tiers (Protocole- hors protocole- autres) 882 559 467 959 Autres contentieux * Contentieux général AS 491 664 758 397 * Contentieux technique AS 7 15 10 12 * Contentieux général AT 164 165 150 179 *Contentieux technique AT 23 41 21 43 *Contentieux du contrôle technique / / / / * Contentieux pénal / 1 / 1 * Contentieux conventionnel / / / / * Indus 341 256 308 289 *Contentieux CMU / / / / *Autres (Art L 471-1 CSS, CMR…) 2 / / 2 * Transaction / / / /

(1) Jugement rendu pour le contentieux Le Recours contre Tiers de la caisse primaire de l’Ariège est géré par la CPAM de Cahors. Nombre de décisions rendues Sources : fichiers locaux du service contentieux lutte contre la fraude de la CPAM de l’Ariège

Juridiction compétente en 1ère instance Juridiction d’appel concernée

TASS 98 C. d’appel 20 C. Cassation 1 Trib. Administratif / Cours Adm. d’Appel / C. d’Etat /

Sect° des Ass. Sociales Conseil Rég. de l’Ordre

/ Sect° des Ass. Sociales Conseil Nal de l’Ordre

/ C. d’Etat /

TCI 21 CNITAAT / C. CASSATION /

Sommes effectivement récupérées Sources : fichiers locaux du service contentieux lutte contre la fraude de la CPAM de l’Ariège

Recours contre tiers

Indus art. L 133-4 CSS

Contentieux conventionnel

Employeurs (art. L 471-1

CSS)

Recouvrement des sommes dues au titre de la faute

inexcusable de l’employeur 2 905 097€ 82 628.51€ / / 157 673.16€


4- Le contentieux


32

Actions engagées au cours de l'année par acteur (hors IJ) Données issues du tableau Mediam Volet loco-régional

Acteur Nb

fraudes suivies d'action

Montant préjudice

subi

Montant préjudice

évité

Nb saisine

du Parquet

Montant réclamé (pénal)

Nb pénalités

financières

Montant pénalités

financières

Nb saisines ordinales

Nb procédures

conventionnelles

Nb transactions

signées

Montant transactions

signées

Nb indus

notifiés

Montant indus

notifiés

Assurés 1 304 / / / / / / / / / 1 304

Assurés - gestion des droits CMU/C, AME / / / / / / / / / / / / /

Assurés - Soins à l’étranger / / / / / / / / / / / / /

Médecins généralistes 20 11 400 / / / / / / / / / / 11 400

Médecins spécialistes 47 14 773 / / / / / / / / / / 14 773

Chirurgiens-dentistes / / / / / / / / / / / / /

Pharmaciens 2 24 188 / / / / / / / / / 2 24 188

Laboratoires / / / / / / / / / / / / /

Masseurs Kiné 8 11 148 / / / / / / / / / 8 11 148

Infirmiers 44 154 859 / 1 142 000 / / / / / / 43 154 859

Sages-femmes / / / / / / / / / / / / /

Autres paramédicaux / / / / / / / / / / / / /

Etablissements privés / / / / / / / / / / / / /

Etablissements publics 1 8 338 / / / / / / / / / 1 8 338

Fournisseurs 1 792 / / / / / / / / / 1 792

Transporteurs 3 3 606 / / / / / / / / / 3 3 606

Employeurs / / / / / / / / / / / / /

Bande organisée / / / / / / / / / / / / / TOTAL hors IJ 130 229 408 / 1 142 000 / / / / / / 129 87 408


5- La lutte contre la fraude


33

Actions engagées au cours de l'année par acteur (IJ) Données issues du tableau Mediam Lutte fraude IJ

Acteur

Nb fraudes suivies d'action

Montant préjudice

subi

Montant préjudice

évité

Nb saisine du Parquet

Montant réclamé (pénal)

Nb pénalités financières

Montant pénalités

financières

Nb retenues art. 323-6

CSS

Montant retenues art. 323-6

CSS

Nb lettres

Nb indus

notifiés

Montant indus

notifiés

Nb art. 1235 ou 1376

Cci

Montant art. 1235 ou 1376

Cci

Assurés 3 19 877 23 050 / / / / / / 3 2 19 877 / / Employeurs / / / / / / / / / / / / / / Bande organisée / / / / / / / / / / / / / / TOTAL IJ 3 19 877 23 050 / / / / / / 3 2 19 877 / /

. Pas de représentations graphiques sur le volet IJ 2014 car la totalité des actions réalisées et du préjudice subi porte sur la catégorie des assurés. . Au cours de l’année 2014, il n’y a pas eu de décisions définitives des juridictions pénales. (Information issue de l’applicatif Juridictions/Instances pénales en ligne sur Médiam).

Nombre de fraudes suivies d’action/ type d’acteur

Montant préjudice subi / type d’acteur




34

Montants recouvrés au cours de l'année par acteur

Nb de dossiers

de fraudes concernés Montants

si récup. globale

si récup. partielle

HORS IJ (1) Assurés Assurés - gestion des droits CMU/C, AME Assurés - Soins à l’étranger Médecins généralistes 6 1 349.85€ Médecins spécialistes 6 1 651.24€ Chirurgiens-dentistes Pharmaciens Laboratoires Masseurs Kiné 6 10 843.71€ Infirmiers 34 16 558.18€ Sages-femmes Autres paramédicaux Etablissements privés Etablissements publics 1 8 338.94€ Fournisseurs 1 792.14€ Transporteurs 1 1 699.24€ Employeurs Bande organisée TOTAL hors IJ 55 0 41 233.30€

IJ (2) Assurés 1 24.28€ Employeurs Bande organisée TOTAL IJ 0 1 24.28€ TOTAL 55 1 41 257.58€

Pénalités financières notifiées et recouvrées dans l'année

Nb lettres

avertissement

Nb pénalités notifiées

Montant pénalités

notifié

Montant pénalités recouvré

HORS IJ (3) Assurés Médecins généralistes Pharmaciens Laboratoires Chirurgiens-dentistes Sages-femmes Infirmier(e)s 9 Masseur-kinésithérapeutes 1 Autres paramédicaux Etablissements de santé EHPAD Fournisseurs Autres prestataires de service 1 Employeurs TOTAL hors IJ 11

IJ (4) Assurés 1 3 000€ Employeurs TOTAL IJ 1 3 000€ TOTAL 12 3 000€



(1) Données issues du tableau Mediam Volet loco-régional/Montants récupérés (2) Données issues du tableau Mediam Lutte fraude IJ/Montants récupérés (3) Données issues du tableau Mediam Cx-Juridictions/Pénalités financières (4) Données issues du tableau Mediam Cx-Juridictions/Pénalités financières


35

L’année 2014 de la commission en chiffres :

. 435 assurés ont bénéficié d’une aide extra-légale. . 175 dossiers ont fait l’objet d’un refus de prise en charge. . 118 rejets d’emblée ont été notifiés. . 1 135 dossiers ont été instruits dont 728 par le service ASS de la CPAM de l’Ariège et 407 dossiers d’aide financière complémentaire à l’ACS.

Les principes visant l’octroi des subventions : . Subventionner prioritairement les associations loi 1901, ayant pour vocation une aide aux malades et aux handicapés. . Privilégier le financement d’actions concrètes ou de manifestations locales plutôt que le fonctionnement. . Formaliser par des conventions, les engagements attendus de l’association en contrepartie de la subvention. . Privilégier, au travers des subventions attribuées, le partenariat (participation aux frais de presse, tee-shirt co-siglés par exemple…) sur des actions ciblées.

La politique de l’action sanitaire et sociale

La Commission d’Action Sanitaire et Sociale… La Commission d’Action Sanitaire et Sociale de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège a établi un règlement intérieur afin de fixer un cadre défini pour l’instruction des demandes d’aides financières. Ce dernier a fait l’objet d’une révision au Conseil de mars 2014. Ce règlement est un document de référence pour l’instruction des dossiers présentés en Commission par le service administratif de la CPAM de l’Ariège et le service social de la CARSAT. Il a fait l’objet d’une intégration au sein de l’intranet de la CPAM de l’Ariège. Tous les dossiers sont examinés au cas par cas ; les décisions précitées servant à établir une certaine cohérence dans le traitement et accords des demandes.

Les demandes de subvention des associations… Le Conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège n’a pas modifié les orientations d’attribution de ce type de financement.

La Commission d’Action Sanitaire et Sociale étudie les demandes de subvention dans le cadre d’un projet de partenariat avec les associations intervenant dans le domaine de l’Action Sanitaire et Sociale.

En 2014, 9 dossiers de demande de subvention ont été instruits : 7 demandes ont fait l’objet d’un accord favorable d’attribution d’une aide financière, 1 dossier a fait l’objet d’un rejet et 1 dossier a été classé sans suite. La CPAM de l’Ariège s’inscrit également dans la prise en charge de soins palliatifs via l’association « ACCORD09 » en charge de la gestion du réseau de soins palliatifs au sein du département. En 2014, 28 assurés ont pu bénéficier d’une prise en charge.


6- L’action sanitaire et sociale


36


6- L’action sanitaire et sociale L’aide financière complémentaire à l’ACS… Elle est financée par la dotation paramétrique de l'Action Sanitaire et Sociale. Cette aide répond aux directives de la CNAMTS définies dans le Contrat d’Objectifs et de Gestion 2014/1017. Les modalités d’attribution n’ont pas évolué en 2014 : « Tout bénéficiaire ayant eu un accord ACS en tant que primo-demandeur et ayant des ressources comprises entre le plafond d’attribution de CMUc et ce dernier majoré de 26%, se verra proposer une aide financière supplémentaire sur présentation dans les deux mois à compter de la date de notification de l'ACS, d'une copie du contrat souscrit avec la mutuelle ou assurance complémentaire santé ». Cette aide financière est cumulative avec l’ACS, elle ne s’adresse qu’à des primo-demandeurs et est variable

selon l'âge de chaque bénéficiaire du foyer : . Si l'âge du bénéficiaire est inférieur à 16 ans, l’aide supplémentaire est de 30 euros. . Si l'âge du bénéficiaire est compris entre 16 et 49 ans, elle est de 40 euros. . Si l'âge du bénéficiaire est compris entre 50 et 59 ans, l’aide supplémentaire est de 50 euros. . Si l'âge du bénéficiaire est supérieur à 60 ans, elle sera de 60 euros.

Les dépenses de l’Action Sanitaire et Sociale

Montant Evolution 2014/2013 Fonctionnement - DEPENSES

PS et Secours Dont PS obligatoires Dont PS facultatives Dont PS spécifiques

Dont Aides financières (ex secours) Subventions

Organismes extérieurs Œuvres et établissements

Autres dépenses Dotations aux amortissements

Autres dépenses techniques Autres charges

257 424.39 € 30 845.70 € 5 164.11 € 6 426.60 € 214 987.98 €

11 730.00 € 11 730.00 €

51 247. 28 € 51 247.28 €

-21% +3%

+32% -79% -18%

-11% -11%

-10% -10%

TOTAL DEPENSES D’ASS 320 401.67 € -19% Fonctionnement - RECETTES

Dotations CNAMTS Autres recettes

263 433.36 € 56 968.31 €

-20% -17%

Résultat de fonctionnement 320 401.67 € -19% Investissement - DEPENSES

Immobilisations Prêts d’honneur

Autres prêts Autres dépenses

Investissement - RECETTES Avance CNAMTS Autres recettes

0 €

0 €

0%

0%


En 2014, 407 bénéficiaires affiliés à la CPAM de l’Ariège ont pu bénéficier de l’aide financière complémentaire à l’ACS. Ainsi, la dotation paramétrique allouée par la CNAMTS pour l’action sociale en Ariège a fait l’objet d’une consommation budgétaire de l’ordre de 90.43%.

37

Risques Montants constatés 2014

Montants constatés 2013

Evolution des montants constatés

2014/2013

Maladie Accident du Travail

Invalidité Maternité

Décès Total

337 533 018.95 € 14 803 641.50 € 13 018 728.48 € 10 980 190.96 € 379 713.91 € 376 715 293.80 €

317 222 208.12 € 14 112 527.07 € 11 984 763.71 € 9 906 443.16 €

400 477.15 € 353 626 419.21 €

+6% +5% +9%

+11% -5% +7%


7- Le montant des droits constatés (Dont dotations hospitalières)


38

Au-delà de sa contribution aux offres de la CARSAT relatives au « passage à la retraite » et au « Bien vieillir », le Service social de l’Assurance maladie, en tant que service spécialisé en santé, apporte une aide globale d’ordre psycho-social, matériel et professionnel aux assurés fragilisés par des problèmes de santé, de handicap et de vieillissement. L’activité du service social de la caisse primaire de l’Ariège est orientée par des programmes d’actions prioritaires à dimension nationale soutenue par une politique régionale de service. Faits marquants de l’activité du service social pour l’année 2014 . Approche populationnelle au profit : des jeunes de 18 à 25 ans en risque de non recours aux droits et aux soins, des seniors concernés par le passage à la retraite, l’avancée en âge et des situations de rupture ; . Mise en œuvre de programmes locaux en réponse aux spécificités des territoires ; . Renforcement de la transversalité inter services et inter branches ; . Soutien à la dynamique des accompagnements sociaux avec la définition de repères régionaux qualitatifs et quantitatifs et la mise en œuvre d’ateliers professionnels avec l’appui des Assistants Sociaux Chargés de Projet. Cet investissement a permis de faire progresser, en région, la part des accompagnements sociaux individuels et de développer l’accompagnement social collectif de parcours ; . Mise en œuvre d’actions de formations à l’application GAIA Collectif pour l’ensemble des agents sur les exercices 2014/2015.

Bilan de l’activité Interventions directes auprès des assurés En région, 124 agents (dont 86 assistants sociaux) sont intervenus auprès de 27 018 personnes au titre des actions individuelles et collectives dans 83 points d’accueil où à domicile, garantissant une réponse sociale de proximité. Prises en charge conjointes CPAM-service social L’année 2014, a également été ponctuée par une contribution soutenue dans la mise en place de plusieurs dispositifs transverses inter branches (maladie – retraite) et inter services (administratif – social - médical) tels que : . PLANIR (Plan Local d’Accompagnement du Non recours, des Incompréhensions, des Ruptures) : définition d’orientations régionales et implication des agents dans les plans d’actions ; . PRADO : implication des AS dans la mise en œuvre du volet d’ « aide à la vie » du dispositif ; . Dispositif PDP : réhabilitation du Contrat de Rééducation Professionnelle en Entreprise (CRPE), ouverture des cellules à de nouveaux partenaires externes, promotion d’actions de remobilisation précoce ; . P3A (Plan préservation de l’Autonomie et de l’Avancée en Age) : développement d’actions collectives Parcours prévention santé retraite, conduite d’actions d’aide aux aidants...

II – LA GESTION DE LA PRÉCARITÉ

1- La lutte contre les facteurs de précarité


39

Perspectives 2015 Volet professionnel . Développer les ateliers professionnels pour renforcer les accompagnements sociaux individuels et collectifs et la requalification des interventions sociales ; . Finaliser la formation GAIA ; . Réaliser des réunions de travail régionales pour soutenir la mise en œuvre d’actions au bénéfice des publics cibles : jeunes et des malades atteints de pathologies lourdes.

Volet partenarial, actions collectives . Poursuite des engagements dans les dispositifs transverses aux branches et aux services ; . Contribuer au portage des offres des services prévention de la CARSAT et des CPAM ; . Renforcer la promotion des nouvelles offres du Service social auprès des partenaires pour soutenir les actions individuelles et collectives auprès des publics cibles et évaluer les expérimentations conduites en 2014 pour confirmer les axes opérationnels innovants.


1- La lutte contre les facteurs de précarité


40

2-1 La CMU Coordination avec le département

Il existe à ce jour un partenariat entre le Conseil Général et la CPAM de l’Ariège concernant la prise en charge par la Caisse Primaire des enfants mineurs confiés au service de l’Aide Sociale à l’Enfance. Ce partenariat s’exerce aussi avec les travailleurs sociaux du département en charge de la constitution des demandes de couverture maladie. Les dossiers de demande de Couverture Maladie Universelle de Base et Complémentaire sont ainsi traités en priorité au sein des unités de production de la caisse primaire. Ces enfants mineurs peuvent donc bénéficier de l’accès aux droits dans des délais très courts.

Par ailleurs, engagées dans une politique de lutte contre l’exclusion, la Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) du Centre Hospitalier du Val d’Ariège (CHIVA) et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ariège ont conventionné un service d’aide à la prise en charge de la Couverture Maladie Universelle ou de l’Aide Médicale Etat, pour toutes les personnes en grande précarité, démunies et malades. En effet, pour ces personnes très marginalisées une délivrance rapide de soins et de médicaments s’avère nécessaire. Ainsi, pour éviter tout risque de non accès aux soins, de rupture de droits, une convention a donc été établie afin d’optimiser toutes les formalités administratives, permettant ainsi de lutter contre cette exclusion. Une convention similaire devrait également être entreprise en 2015 avec le Centre Hospitalier d’Ariège Couserans (CHAC) de St-Girons.

Engagés également dans la lutte contre les Inégalités Sociales en Santé, Pôle Emploi a souhaité formaliser une convention de partenariat avec la caisse primaire de Foix à des fins d’optimisation de l’accès aux droits et aux soins des populations précaires locales. Ainsi, il a été organisé 4 réunions d’information dans les agences départementales Pôle Emploi de Foix, Pamiers, Lavelanet et Saint-Girons. Ces réunions ont permis de sensibiliser les acteurs de Pôle Emploi à la Couverture Maladie Universelle de Base et Complémentaire. Ces dispositifs pouvant être appliqués aux assurés en situation de précarité détectés par Pôle Emploi.

Les conventions de partenariat avec certains Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS) tels ceux de Foix, Saint-Girons, Mazères et La Bastide de Sérou, restent également d’actualité.

Organisation de la caisse Dans le cadre de la réorganisation de la gestion des unités de production au sein de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie en février 2014, le pôle CMU/Précarité, composé de 5 agents, a été intégré au sein du pôle regroupant la gestion du fichier des assurés. Ces 5 agents avaient la charge d’instruire tous les dossiers de Couverture Maladie Universelle de Base et Complémentaire ainsi que toutes les demandes d’Aide Médicale Etat pour les ressortissants étrangers (hors Espace Economique Européen), sous conditions de résidence et de ressources.


2- La CMU (CMU-B/CMU-C), l’ACS et l’AME


41

Pour faire face à la montée croissante du nombre de demandeurs de ces prestations, il a été initié une montée en compétence de l’intégralité des agents de ce service afin de permettre une plus grande flexibilité et une meilleure qualité de service aux assurés quant au délai de traitement des dossiers. Ainsi, à fin 2014, la caisse de l’Ariège comptait 11 agents formés à traiter les dossiers de Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Une montée en compétence relative au traitement des dossiers de Couverture Maladie de Base sera également initiée en 2015.

Depuis le 1er janvier 2005, le service examine aussi les dossiers dont les ressources se situent 35% au-dessus du barème CMU Complémentaire et qui permettent l’ouverture des droits à une aide financière à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé : accès au dispositif « droit à déduction » dans le cadre de l’article

56 de la Loi N°2004-880 relative à l’Assurance Maladie.

Par ailleurs, le service procède aux notifications d’aide financière complémentaire sur les fonds d’Action Sanitaire et Sociale à destination des bénéficiaires pour lesquels un accord d’un « droit à déduction » a été notifié pour la première fois. Ce dispositif local a été mis en place en juin 2011 et est toujours d’actualité.

Relations avec les professionnels de santé et organismes complémentaires Depuis la mise en œuvre de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, des procédures de Tiers Payant coordonné ont été conclues avec des Organismes Complémentaires permettant ainsi un remboursement unique des prestations aux professionnels de santé.

Les effectifs de bénéficiaires CMU : dénombrements des bénéficiaires au 31/12/2014

Régime de résidence

Sans complémentaire

Complémentaire CPAM

Complémentaire O.C.

Régime de résidence

CMU de base

Complémentaire CPAM

Complémentaire O.C.

Assurés Ayants droit Assurés Ayants

droit Assurés Ayants droit Assurés Ayants

droit Total (Assurés + Ayant-droits)

2 745 1 899 456 174 5 561 3 906 1 281 850 5 274 9 467 2 131

2-2 L’ACS : les effectifs ACS

Dénombrement au 31/12/2014

Nombre de demandes / Nombre de bénéficiaires 3 408




2014 en chiffres : . 15 : c’est le délai moyen, en jours, de traitement des demandes de CMUc au 31/12/14 . 11 579 : c’est le nombre d’attestations de CMUc délivrées . 3 408 : c’est le nombre d’attestations d’ACS délivrées (dont 1 128 renouvellements).

42

2-3 L’Aide médicale d’État

Aucune disposition particulière n’a été mise en place en 2014 concernant l’instruction des demandes d’Aide Médicale Etat dans le département de l’Ariège. Dénombrements des bénéficiaires de l’AME au 31/12/2014

Etrangers en situation irrégulière résidant en France depuis au

moins 3 ans (régime 095)

Etrangers en situation irrégulière résidant en France depuis moins

de 3 ans (régime 096) Ensemble AME

Assurés Ayants droit Assurés Ayants droit Assurés Ayants droit 76 44 / / / /

Dépenses enregistrées par la caisse au titre de la CMUc et de l’AME au 31.12. 2014

CMUc AME

Dépenses enregistrées en soins de ville 2 637 826.86 € 56 454.57 €

Dépenses hospitalières 1 194 360.32 € 89 432.86 € TOTAL 3 832 187.18 € 145 887.43 €

2-4 Formations reçues CMU, ACS et AME

10 agents ont été formés en interne en 2014 sur l’instruction des dossiers de CMUc.




43

Avec pour ambition l’amélioration de la qualité de son service et dans l’optique de favoriser le déploiement des parcours attentionnés, la CPAM de l’Ariège a entrepris, au cours de l’année 2014, de nombreuses actions envers ses publics. Les assurés Tout au long de l’année, la CPAM a proposé à ses assurés sociaux des offres de service adaptées à leurs situations :

. Pour le grand public : l’année 2014 a vu naître la newsletter régionale « Le fil d’ameli » adressée aux assurés détenteurs d’un compte ameli ayant accepté de recevoir des informations par email. La première édition a été diffusée en septembre 2014. 2014 a également été marquée par le développement des campagnes sortantes dématérialisées (à lire, page 22 : « Zoom sur les campagnes dématérialisées »). Pour compléter ces dispositifs, des informations en prévention, service et réglementation ont régulièrement été diffusées dans la presse locale, sur les pages assurés du site ameli.fr et en accueil CPAM.

. Pour les publics fragiles et/ou aux dossiers complexes, la CPAM a offert, dans la continuité des années précédentes, un accueil sur rendez-vous (ex : CMU, ACS…) ainsi qu’un accueil à domicile pour les personnes dans l’incapacité de se déplacer, notamment les personnes handicapées.

. A destination des assurés en invalidité, la CPAM a poursuivi son dispositif d’accompagnement lors du passage en invalidité : organisation d’ateliers collectifs en relation avec le service social de la CARSAT, diffusion de plaquettes d’information, suivi d’indicateurs contre la rupture de revenus… La caisse a également revu l’intégralité du dispositif signalétique des sites de Foix et Pamiers pour en faciliter l’accès aux publics en situation de handicap.

. Pour les futures mamans, la caisse a organisé mensuellement des ateliers collectifs « Les ateliers maternité », en partenariat avec la C.A.F. et la P.M.I. du Conseil Général. En complément, un dispositif d’information a été adressé aux futures mamans : envoi de plaquettes d’information à : 6 mois, 9 mois de grossesse et à la naissance de l’enfant. Après l’accouchement, à la maternité, les Conseillers Assurance Maladie ont rencontré les mamans le désirant pour leur proposer le dispositif de retour à domicile PRADO maternité.

Ces actions seront maintenues en 2015.

Les professionnels de santé Au quotidien, des équipes dédiées accompagnent les professionnels de santé du département. Elles sont composées de : . 3 Délégués Assurance Maladie (DAM) qui assurent la promotion des recommandations de l'Assurance Maladie et contribuent à

l'évolution des comportements en matière de prescription.

. 2 Conseillers Informatique Service (CIS) qui accompagnent les professionnels de santé lors de leur démarrage informatique et dispensent

III – LES RELATIONS AVEC LES DIFFÉRENTS PUBLICS

1- Les relations individualisées


44

des conseils d'ordre technique nécessaires à la pratique quotidienne des professionnels : télétransmission des feuilles de soins électroniques, utilisation des services en ligne… Dans le cadre d’une offre de service nationale, un accueil privilégié est également mis en œuvre lors de l’installation de nouveaux professionnels de santé, notamment auprès des médecins et des infirmiers : . 2 agents accompagnent ces professionnels de santé dans l’accomplissement de leurs démarches administratives en lien avec l’Assurance Maladie afin de faciliter leur exercice au quotidien. . Un accueil conjoint est également mené par la Directrice de la CPAM et le Médecin Conseil Chef du Service Médical afin de sensibiliser tout nouvel installé sur la maîtrise des dépenses de santé.

Ce parcours attentionné "médecins" et "infirmiers" est déployé localement à l'ensemble des catégories de professionnels de santé (hormis la rencontre conjointe Direction de la CPAM et du Service Médical). Un suivi à 3 mois des nouveaux installés est réalisé par les DAM. La CPAM de l'Ariège assure également la fonction de "guichet unique" pour le compte de l'URSSAF dans le cadre d'une convention locale. Cette démarche est fortement appréciée par les professionnels de santé car elle permet d'éviter de multiples déplacements. Enfin, une lettre d’information régionale « En Direct » est adressée à différentes catégories de professionnels de santé (médecins, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, etc.) afin de les informer sur les évolutions règlementaires, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, les offres de prévention, les évènements locaux...

Les employeurs . Le service dédié aux relations employeurs de la CPAM de l’Ariège (composé de 2 Conseillers Informatique Service et 1 délégué employeurs) accompagne les entreprises du département dans l’utilisation des services en ligne: déclaration d’accident du travail, attestations de salaire, bordereaux de paiement… Il conseille aux moments clés du parcours DSN/DSIJ et répond à toutes les interrogations concernant la réglementation. Promotion, accompagnement, assistance, ce service de proximité est accessible à l’ensemble des employeurs du département par le biais notamment de rendez- vous personnalisés en entreprise. . Sur l’année 2014, 4 rencontres «Les petits déjeuners de l’Assurance Maladie» ont été organisées par le service de la CPAM dédié

aux relations employeurs. 24 entreprises y ont participé. Ces rendez-vous matinaux et conviviaux ont spécialement été conçus pour répondre aux interrogations des employeurs et leur apporter des éclairages sur leurs démarches administratives vis-à-vis de l’Assurance Maladie. Au cours de ces 4 rencontres ont été abordées : l’actualité réglementaire en maladie, maternité, paternité et accident du travail ainsi que les télédéclarations via le portail www.net-entreprises.fr. . Une session supplémentaire de ces « petits déjeuners de l’Assurance Maladie » a été organisée dans les locaux de la FFBTP, le 25 novembre 2014. 8 entreprises Ariègeoises du BTP y ont participé.




http://www.net-entreprises.fr/

45

. Le 20 mai 2014 une réunion d’information collective a été organisée par la CARSAT afin de promouvoir le dispositif TMS ainsi que le site « tmspros.fr » : 16 entreprises y ont participé. . A l’initiative de la CARSAT Midi-Pyrénées les employeurs ariégeois ont également été conviés le 30 octobre 2014 à une matinée d’information portant sur le processus assurantiel et les services en ligne.

16 employeurs ariégeois ont répondu à l’invitation. . En parallèle de ces diverses rencontres, la CPAM informe régulièrement son public d’employeurs via l’actualisation régulière des pages locales www.ameli.fr et quatre fois par an, par le biais d’une newsletter d’information régionale «La lettre aux employeurs».

Indice global de satisfaction

Indice global de satisfaction*

Taux de satisfaction

2014 2013 2014 2013 Des assurés 7.6 7.6 94% 94% Des professionnels de santé 7.7 7.9 96.1% 96.2%

* note sur 10 après enquête d’opinion réalisée à la même période chaque année (10 = très satisfait ; 7 = plutôt satisfait ; 3 = plutôt insatisfait ; 0 = très insatisfait)

Sur la durée du CPG en cours, le niveau de satisfaction de nos publics est stable.

Accueil téléphonique

2014 2013 Local National Local National Taux de réitération / / / Indice de satisfaction des assurés 6.9 6.6 6.6 6.6 Indice de satisfaction des PS 7.5 6.3 8 6.4

Source : PROSODIE – enquête de satisfaction nationale. Avec un taux de satisfaction de 81,3% sur l’item « accueil téléphonique des assurés sociaux », la CPAM de l’Ariège se classe au 3ème rang régional et au 26ème rang national en 2014. Accueil physique

2014 2013 Taux d’attente < ou = à 20 minutes (%) / / Nombre d’accueils sur rendez-vous 1 380 / Indice de satisfaction des assurés 7.5 7.6 Indice de satisfaction des PS 7.8 8.2




http://www.ameli.fr/

46

Nombre de personnes

reçues Commentaires Par des agents 2014 2013

En espace libre-service ND /

A ce jour, nous ne disposons pas d’outils de mesure du nombre de connexions sur PMS/ sur PMS dédiés ou du suivi du nombre de dossiers déposés

En espace conseil 66 955 65 151 En espace conseil comme en espace sur rendez-vous, les principaux motifs de contacts sont :

GDB 32% PN 19% IJ Maladie - Maternité 12% CMUc - ACS 11% Accident du travail / MP 8%

Sur rendez-vous 1380 /

TOTAL 68 335 65151

L’organisation des accueils physiques retenue à la CPAM de l’Ariège s’inscrit dans le respect des préconisations définies dans la LR-DDO-205/2014 relative au Parcours Assuré en accueil physique :

. valorisant l'offre de libre-service,

. orientant vers une prise en charge attentionnée des publics les plus vulnérables, notamment au travers du rendez-vous, . offrant les conditions d'une fluidification des files d'attente.

La généralisation de l’accueil sur rendez-vous constitue un levier pour une prise en charge attentionnée des publics les plus vulnérables. Comptes en ligne

2014 2013

Nombre de comptes assurés ouverts 28 059 21 768

Nombre de comptes PS/Espace Pro ouverts 1 013 944

Au 31 décembre 2014, 33.78% des assurés Ariégeois avaient ouvert un compte ameli et 93.36% des professionnels de santé étaient utilisateurs d’Espace Pro.




47

Fin août 2014, les accueils de Foix et Pamiers ont été pourvus d’une nouvelle génération de guichets automatique : les Bornes Multiservices (BMS)

Des agents d’orientation ont spécifiquement été recrutés pour accompagner les usagers dans l’utilisation de ces nouvelles bornes nécessitant un code d’accès.

Rénovation du centre de Lavelanet Afin d’offrir à l’ensemble des assurés du département un service uniforme, le centre de Lavelanet a entièrement été rénové. L’accueil a ré ouvert ses portes sur son site historique au mois de septembre 2014 permettant ainsi à tous les publics, notamment les handicapés, d’accéder aux services de la caisse primaire. Dans la lignée de cette normalisation, les nouvelles règles de signalisation pour ces publics attentionnés des sites de Pamiers et Foix ont également été respectées.

Accueil courriel

2014 2013

Taux d’attente < 2 jours en niveau 1 78,48% 71.73 %

Taux de prise en charge en niveau 1 86,28% 95% 138 286 courriels reçus en 2014, soit une augmentation de 22% sur l’ensemble de l’année (113 694 courriels reçus en 2013). Depuis 2012, la croissance de ce canal de contact est de 46%. L’intensification des actions de promotion du compte AMELI engendre une augmentation significative des sollicitations sur ce canal de contacts.

Moyens développés pour organiser l’accueil téléphonique et physique . Jours et heures d’ouverture, amplitude journalière et hebdomadaire de la caisse Les horaires d’ouverture au public des 5 sites d’accueil Ariègeois ont évolué le 13 janvier 2014. Les accueils de Lavelanet, Saint-Girons et Tarascon recevant de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h et les accueils de Foix et Pamiers recevant de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h (fermeture à 16h le vendredi pour les cinq sites).

Foix et Pamiers Lavelanet, St-Girons et Tarascon

Amplitude journalière 8h 7h Amplitude hebdomadaire 40h 35h




http://santepratiqueparis.files.wordpress.com/2013/11/borne-automatique-multiservices_assurance-maladie.jpg�

48

. L’organisation des plateformes de service La plate-forme de service pour l’accueil téléphonique ‘assurés’ est gérée, en niveau 1, par la CPAM de Toulouse pour les départements de l’Ariège et de la Haute-Garonne. La plate-forme téléphonique employeurs est quant à elle gérée par la CPAM du Gers pour toute la région Midi-Pyrénées. Enfin, le département du Gers gère également (en partie) les appels entrants des

professionnels de santé du département de l’Ariège (l’autre partie des appels étant assurée par les centres CPAM du département) ainsi que la totalité des appels PS des départements du Tarn, Tarn et Garonne, Hautes-Pyrénées, Aveyron, Lot et Gers. Une à deux fois par an, les plateformes téléphoniques PS et employeurs réalisent des campagnes d’appels sortants pour le compte des caisses mutualisées.

Activité de la plate-forme de services ‘assurés’ Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Volume appels entrants (traités nets)

4636 4030 4102 4035 3498 3863 4369 3417 4317 4523 3825 3376

Taux de décroché

88.2% 90.5% 93.4% 91.1% 88.8% 79.1% 84.6% 93.5% 89.56% 90.77% 88.11% 84.08%

Au printemps 2014, une campagne d’appels sortants avec pour thématique la promotion du compte ameli a été menée par la caisse nationale (via la CPAM de Périgueux). 1 006 assurés ont été contactés, 343 codes d’accès au compte ameli ont été envoyés.




49

Les axes de communication de la CPAM accompagnent la politique générale de l’organisme, dans le contexte du suivi des indicateurs du Contrat Pluriannuel de Gestion, des évolutions induites par le projet

d’entreprise, des priorités nationales de l’Assurance Maladie et dans un souci renouvelé de qualité du service offert à nos publics : assurés, professionnels de santé et employeurs.

Gestion du risque

Prévention et éducation pour la santé

. Prévention bucco-dentaire En 2014, la participation du FNPEIS au financement d’actions a notamment permis de promouvoir le dispositif M’Tdents auprès des jeunes enfants et adolescents. Des examens bucco-dentaires ont été réalisés dans les écoles primaires pour les enfants de 6 et 12 ans. L’Union Nationale du Sport Scolaire et la caisse de l’Ariège ont également pu sensibiliser près de 300 jeunes sur la prévention bucco-dentaire lors du Championnat départemental UNSS Athlétique collèges à Foix.

. Le FNPEIS a également permis l’organisation d’actions de prévention et de sensibilisation à l’éducation nutritionnelle en écoles maternelles.

Vaccination

A l’automne 2014, la caisse primaire de l’Ariège a relayé la campagne nationale d’incitation à la vaccination anti-grippale des assurés de plus de 65 ans et des personnes en Affection Longue Durée.

Ainsi, des affiches, dépliants et une vidéo ont été diffusés dans les accueils ; un communiqué de presse ainsi qu’un article ont respectivement été relayés au sein des journaux locaux et des pages locales ameli.fr ; une campagne de relance par email et sms a été adressée aux assurés de plus de 65 ans n’ayant pas eu de vaccin antigrippal à fin novembre 2014 (soit plus de 1 000 assurés ciblés) ; des affiches, fiches pratiques et articles en ligne ont été adressés aux professionnels de santé ; une information spécifique a été adressée au public des séniors via les clubs des aînés et enfin, une opération de sensibilisation en interne s’est traduite par la diffusion d’une brève sur l’intranet ALICIA et d’une campagne d’affichage.

Dépistage des cancers

. Dépistage des cancers du sein et du colon Dans le cadre des campagnes des dépistages organisés des cancers du sein et du colon, pilotés par le GIP des cancers en Ariège, la CPAM a participé et relayé de nombreux messages et évènements, notamment lors des évènements nationaux d’octobre rose et de mars bleu : conférence de presse, diffusion de support d’information, promotion du dépistage en accueil, messages de sensibilisation en interne (brève, affichage…) En savoir plus : page 50.


2- La politique de communication


50

Service

Services en santé . Sophia diabète Dans une optique de sensibilisation du grand public et d’information des assurés diabétiques, des actions locales de communication ont plus particulièrement été menées autour de la journée mondiale du diabète (novembre) ainsi que de la semaine nationale du diabète (juin). A lire p 51.

. PRADO maternité Du fait du mouvement de grève des sages-femmes hospitalières du CHIVA en 2014 et afin de ne pas léser les mamans éligibles au programme, la CPAM a lancé une campagne d’information par voie de presse et sur ses pages locales ameli.fr. Les conseillers Assurance Maladie et agents d’accueil ont quant à eux promu le dispositif tout au long de l’année lors des ateliers organisés dans le cadre du parcours maternité et également en accueil auprès des assurées ciblées. En sus, une vidéo promotionnelle a été conçue et diffusée sur les écrans TV des accueils de Foix et Pamiers.

. PRADO orthopédie La mise en place de PRADO Orthopédie, dont les conventions furent signées le 27 mai 2014 au CHAC et le 12 juin 2014 au CHIVA, fut relayée, au cours du mois de juin, par le biais d’articles diffusés dans la presse locale.

Téléservices assurés . Nouvelles bornes multiservices (BMS) Le 22 août 2014, de nouvelles bornes ont été installées dans les accueils des centres de Pamiers et de Foix en remplacement des guichets automatiques de l’Assurance Maladie. A cette occasion, quatre agents d’orientation ont été recrutés avec pour mission l’accompagnement des usagers dans l’utilisation de ces nouvelles bornes et la promotion des téléservices assurés. En complément de cet accompagnement, un plan de communication en deux temps fut mis en œuvre : 1/ Phase amont, en préparation de l’arrivée des bornes : communiqué de presse, affiche en accueil, information sur les écrans TV, brève interne et formation des agents du front office. 2/ Phase de lancement, lors de l’arrivée des BMS : communiqué de presse, article sur les pages locales ameli.fr, mise en place de supports signalétique.

. Compte ameli : adhésion, fidélisation et utilisation Des actions de promotion du compte ameli ont été menées tout au long de l’année 2014, par le biais notamment : de campagnes d’appels sortants, de campagnes email sensibilisant les assurés détenteurs d’un compte à la commande de CEAM en ligne, de campagnes sms de recrutement diffusées aux mois d’avril et de décembre, des actions de promotion en accueil par les agents du front office, lors des réunions invalidité, ateliers maternité et petit-déjeuner employeurs, des actions de démarchage envers les organismes tutélaires (à lire page 18), auprès des clubs des aînés (animation d’une session d’information en septembre au club des aînés de Pamiers) mais aussi auprès des institutions locales…

Aux mois de mai-juin plus particulièrement, des campagnes d’information furent menées : . sur les relevés IJ à l’occasion de la déclaration d’impôts sur les revenus : email aux adhérents ameli ayant perçu des IJ en 2013 (impact = +24.6% de téléchargement de RIJ, juin 2014/juin 2013).




51

. sur la CEAM à l’occasion des préparatifs pour les départs en congés d’été : insertion de communiqués dans la presse locale, articles sur les pages locales ameli.fr, offres sur rebond en accueil, opération de promotion vers les agences de voyage et clubs des aînés, campagne email et sms mensuelles à destination des assurés ayant contacté la caisse en N-1 sur ce motif...

Prévisions 2015 : développement des campagnes email et sms d’adhésion et de fidélisation concernant les usages des téléservices assurés.

Informations générales

En sus des campagnes de prévention, gestion du risque, service, des informations générales ont également été diffusées, dont : . Horaires d’ouverture au public Campagne d’information sur les nouveaux horaires d’accès aux accueils CPAM : affichage, communiqué de presse, article ameli.fr… . Adresse unique Un plan de communication a été bâti pour sensibiliser tous les publics de la CPAM à l’utilisation de l’adresse postale unique de la CPAM : « Une seule adresse pour tous ». Ainsi, des articles ont été diffusés dans les newsletters destinées à chaque public et au sein des rubriques locales des pages ameli.fr. En supplément, une campagne d’affichage et d’offres sur rebond a été menée en accueil. Un bandeau informationnel a été intégré au bas des décomptes assurés adressés par voie postale. . Newsletter assurés La convention avec la CARSAT concernant la revue de la Sécurité Sociale ayant été dénoncée, le Conseil, dans sa séance du 21 mars 2014, a décidé d’opter pour la newsletter assurés « le fil d’ameli ». La première édition est parue en septembre 2014. Quatre fois par an, les assurés de Midi-Pyrénées adhérant au compte ameli retrouveront au sein de cette e-news : une information concernant la prévention et/ou la régulation, une information concernant la réglementation et/ou le service et une information locale. . Mise en service du 3966 A compter du 2 juin 2014, mise en service du n° 3966 pour contacter un médecin de garde la nuit, le week-end et les jours fériés en Midi-Pyrénées. Des supports d’information sont depuis, mis à disposition des assurés dans l’ensemble des points d’accueil CPAM du département.

Outre la présentation synthétique de ces actions, la CPAM de l’Ariège s’est également mobilisée, tout au long de l’année 2014, sur divers évènements et thématiques telles que : la participation aux virades de l’espoir, le 28/09/14 à Pamiers (organisé par l’association « Vaincre la mucoviscidose »), l’information autour de l’offre régionale de services dédiée aux patients atteints du cancer en Midi-Pyrénées à l’Oncopôle de Toulouse…

La caisse s’est également associée aux CPAM de Midi-Pyrénées pour mettre en œuvre des actions d’information régionales sur les thématiques : transports, indemnités journalières et promotion des médicaments

génériques. Par ailleurs, la diffusion de la newsletter régionale « En Direct », personnalisée selon les catégories de profession, permet d’informer les professionnels de santé sur les évolutions réglementaires et conventionnelles.

Enfin, à destination de son public interne, la caisse a relayé les campagnes précédemment citées ainsi que des thématiques spécifiques telles que : la journée SSI d’accès aux locaux le 14/10/14, la semaine du développement durable du 1er au 7 avril 2014, le 69ème anniversaire de la Sécurité Sociale en octobre…




52

1 468 visites ont été organisées auprès des professionnels de santé en 2014.

Principales thématiques abordées : . Suivi de la ROSP . Arrêts de travail . Génériques . Accompagnement des masseurs kinésithérapeutes . Nouvelle procédure de demande d’accord préalable du service médical pour toute prescription de rosuvastatine et d’ézétimibe en première intention

. 203 contrôles à domicile ont été réalisés en 2014. Ils ont abouti à la notification de 34 sanctions et de 9 avertissements. . 1 médecin considéré comme « fort prescripteur » d’indemnités journalières a fait l’objet d’un suivi rapproché du service médical . 8 médecins ont fait l’objet d’un rappel de la part du service médical sur les règles de prescription d’un arrêt de travail


Politique de maîtrise des dépenses de santé et plan de gestion du risque

Comme chaque année, la CPAM de l’Ariège a développé en 2014 un plan d’actions local de gestion du risque afin de sensibiliser, responsabiliser mais également contrôler les professionnels de santé et les assurés. Ces actions sont menées à la fois par les services administratifs et le service médical. Principales actions menées en 2014 : . Les professionnels de santé ont été accompagnés sur des thématiques spécifiques toute au long de l’année par 3 Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) et par les médecins conseils de l’échelon local du service médical.

. Au niveau départemental, des efforts ont été maintenus sur les thématiques suivantes : > Les indemnités journalières Continuité des actions d’accompagnement sur les arrêts de travail auprès des médecins généralistes (remise de profil individualisé, de mémos, sensibilisation sur les recommandations de l’HAS) et des assurés (remise de flyers). En parallèle, des contrôles ont été menés auprès des assurés mais aussi des professionnels de santé.

> Les médicaments génériques Un courrier de sensibilisation a été adressé à

1 071 assurés ariégeois. Des échanges ont été organisés avec les partenaires médecins et pharmaciens. Le service médical a également mené un contrôle auprès de deux médecins du département considérés comme « atypiques ».

IV – LA RÉGULATION DU SYSTEME DE SOINS

1- La politique de gestion du risque et

de prévention

53



de prévention


Ces actions ont permis de passer d’un taux de substitution de 79.46 % à 81.60 % de fin

janvier à fin décembre : + 2 points.

> Les Transports La convention locale taxi de 2008 étant arrivée à échéance en 2013 de nouvelles négociations ont été ouvertes avec la profession courant décembre. Après 3 séances de travail, les partenaires conventionnels se sont entendus sur la mise en application au 1er février 2014 d’une nouvelle convention locale.

Des actions d’accompagnement ont été menées auprès des médecins des 2 principaux établissements hospitaliers du département sur la thématique des transports (remise de mémos et supports réglementaires). Afin d’infléchir les dépenses de transports, un établissement ariégeois s’est engagé en 2014 avec l’Assurance Maladie en signant un Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Organisation des Soins (CAQOS).

Thème Indicateur Objectif local

Résultat local

Résultat national

IJ

Evolution des montants remboursés 1,7% 2,8% 4,1%

Durée moyenne 47,80 jours 48,48 jours

44,02 jours

Transports Evolution des montants remboursés 1,97% 10% 3,7%

Masseurs-kinésithérapeutes Evolution des montants remboursés 2,67% 9,1% 4,9%

Anxio-Hypnotiques Evolution des montants remboursés -4,69% -13,1% -13,1%

Génériques Evolution des montants remboursés 85% 81,6% 83,4%

STATINES Evolution des montants remboursés -13,55% -13,10% -13,10%

NACO Evolution des montants remboursés 16,98% 26,50% 28,10%

54


La prévention et l’éducation pour la santé

Actions d’information et de sensibilisation

Dépistage organisé du cancer du sein Sensibilisation des femmes de 50 ans à 74 ans à l’intérêt du dépistage du cancer du sein.

Campagne pilotée par le GIP des cancers en Ariège, co-financée par la CPAM : . Invitations au dépistage diffusées par le GIP => 49% des femmes conviées ont participé au dépistage (10 209 mammographies ont été réalisées). . Promotion des DAM auprès des médecins . Relais de la campagne nationale et diffusion d’articles de presse, affichage et mise à disposition de dépliants d’information dans les accueils CPAM . Offre sur rebond : invitation au dépistage par les agents d’accueil à l’occasion d’octobre rose . A l’occasion d’octobre rose : organisation d’une conférence de presse sous le parrainage de Mme Frédérique Massat, Marraine de l’évènement.

Dépistage organisé du cancer colorectal Sensibilisation du grand public âgé de 50 à 74 ans au dépistage colorectal.

Campagne pilotée par le GIP des cancers en Ariège, co-financée par la CPAM : . 19 296 assurés Ariégeois ont été invités à se rendre chez leur médecin traitant pour y retirer un test de dépistage => 4 989 personnes ont réalisé le dépistage, soit 26% des personnes conviées. . Relai de la campagne nationale et promotion dans le cadre d’une journée d’animations festives à Foix (14 mars 2014) à l’occasion de Mars bleu : déambulation de clowns, flash mob, lâché de ballons bleus... . Conférence de presse organisée le 21 février 2014 à la CPAM de l’Ariège

Education nutritionnelle en écoles maternelles . Actions de prévention et de sensibilisation en écoles maternelles (FNPEIS)

Hygiène bucco-dentaire

. Réalisation d’examens bucco-dentaire dans les écoles primaires à destination des enfants de 6 et 12 ans (FNPEIS) . L’Union Nationale du Sport Scolaire et l’Assurance Maladie, se sont rendus sur le terrain lors du Championnat départemental UNSS Athlétique collèges à Foix. Ainsi, près de 300 jeunes ont pu être sensibilisés à la prévention bucco-dentaire.



de prévention

55


Les services en santé

Actions d’information et de prévention

Sophia diabète Sensibilisation du grand public et des personnes diabétiques à l’accompagnement « sophia ».

Actions menées en partenariat avec un Diabétologue et l’Association Française des Diabétiques : . Rencontres du grand public sur marchés de plein vent à Foix et Tarascon . A l’occasion de la semaine nationale du diabète : organisation de journées d’information : le vendredi 6 juin à Foix et le samedi 7 juin à Tarascon. . Lors de la journée mondiale du diabète, le 14 novembre, animation d’un stand d’information et de dépistage du diabète au Centre d’Examens de Santé de Pamiers. Objectif : améliorer la connaissance de la maladie, présenter sophia, le service d’accompagnement de l’Assurance Maladie pour mieux vivre avec une maladie chronique, proposé depuis 2008 dans le département. . Participation à la rencontre sportive « Rando Santé » organisé par la Mutualité Française le 5 octobre 2014. . Diffusion d’articles sur les pages locales d’ameli.fr et de communiqués de presse en local . Relais de l’information en interne sur Alicia, l’intranet de la CPAM de l’Ariège

PRADO maternité . PRADO maternité. Signature le 29 juillet 2014 de l’avenant n° 1 à la convention PRADO, volet maternité, avec le CHAC. Le programme est désormais ouvert aux césariennes sans complication dans cette maternité.

PRADO orthopédie . Expérimentation PRADO Orthopédie. Présentation et signature de la convention le 27 mai 2014 au CHAC et le 12 juin 2014 avec le CHIVA. Le Service Médical est chargé du pilotage de cette expérimentation avec le renfort des services administratifs de la CPAM.



de prévention

56


Vaccination antigrippale

2014 2013 Evolution

Nombre de prises en charge éditées 27 929 26 951 + 3,62%

Taux de réponse / Taux de couverture / 44.90% /

Examens de santé

Nombre d’examens de santé

Type du centre Conventions passées Type de bilan pratiqué 2014 2013

Centre d’Examens de santé (CES) Gestion directe Examens périodiques de

santé 871 804

Portes ouvertes du CES : deux journées portes ouvertes ont été organisées les 11 et 18 septembre 2014 pour présenter l’activité du Centre d’Examens de Santé et le bilan de santé aux partenaires sociaux.



de prévention

57


Relations conventionnelles avec les professionnels de santé Organisation du système de soins dans le département de l’Ariège

Maison de santé pluri-professionnelles (MSP)

Le département est doté de cinq maisons de santé pluri professionnelles.

Maison médicale de garde (MMG)

Le département est pourvu de deux maisons médicales de garde :

. Une implantée dans le Couserans depuis mai 2003. Elle regroupe 21 médecins assurant les gardes des secteurs de Castillon en Couserans, Prat-Bonrepaux et Saint-Girons.

. Une a ouvert ses portes en juillet 2013 à Ginabat où 26 médecins interviennent et assurent les gardes du week-end et des jours fériés sur les trois secteurs de Foix, Tarascon et Vicdessos.

Hospitalisation à domicile (HAD) Le département compte deux HAD :

. Une publique située au CHIVA à Foix

. Une privée située à Saint-Girons dans le Couserans.

Catégories de professionnels de santé

Nombre de commissions organisées en 2014

Dates des réunions

Ambulanciers 1 28/01/2014 Orthophonistes 1 03/02/2014 Masseurs-kinésithérapeutes 1 03/04/2014 Dentistes 1 15/04/2014 Total 4 -


2- Les relations administratives et

contractuelles

Annexe 1 : Les dépenses et recettes de fonctionnement et d’investissement ...................p.59

Annexe 2 : L’évolution des charges par gestion comptable ...............................................p.60

Annexe 3 : Les prestations supplémentaires et les aides financières individuelles ...........p.61

Annexe 4 : Les subventions et autres dépenses d’ASS ....................................................p.62

Annexe 5 : Les activités et études statistiques ...................................................................p.63

› ANNeXeS P.59




de l’Ariège

59

DEPENSES ET RECETTES DE FONCTIONNEMENT

2014 Montant en milliers d’€


Évolution 2014/2013

DEPENSES

- Charges de personnel 6 990 € 7 041 € -1% - Remises aux sociétés mutualistes et correspondants

/ / /

- Dotations aux amortissements 329 €

253 € +30%

- Autres dépenses 952 € 1 161 € -18%

TOTAL DES DEPENSES 8 271 € 8 455 € -2%

RECETTES

- Dotation 8 085 € 8 329 € -3% - Autres recettes (Remboursements par l’Etat des emplois aidés)

186 €

126 € +47%

TOTAL DES RECETTES 8 271 € 8 455 € -2%

Taux d’exécution budgétaire pour le fonctionnement : 99.93 %

DEPENSES D'INVESTISSEMENT 2014

Montant en milliers d’€



IMMOBILISATIONS INCORPORELLES 0.094 € 71 € -99%

IMMOBILISATIONS CORPORELLES - Constructions (Travaux centre de Lavelanet) 404 € 130 € +210% - Matériel informatique 57 € 14 € +309% - Matériel de bureau 28 € 6 € +367% - Autres 24 € 449 € -94% IMMOBILISATIONS FINANCIERES

TOTAL 513 € 670 € -23 %

Taux d’exécution budgétaire pour l’investissement : 98.58 %

Annexes I – DÉPENSES ET RECETTES DE

FONCTIONNEMENT ET D’INVESTISSEMENT

60

GESTIONS 2014

Montant en milliers d’€



1 - GESTION TECHNIQUE MALADIE 392 049 € 371 296 € +6% 2 - GESTION TECHNIQUE AT-MP 15 461 € 15 797 € -2% 3 - GESTION SM (Action sanitaire et sociale) 320 € 396 € -19% 4 - GESTION ADMINISTRATIVE 8 271 € 8 455 € -2%

- Services administratifs 8 271 € 8 455 € -2% - Services informatiques centralisés / / /

5 - GESTION PREVENTION DE LA MALADIE 623 € 773 € -19%

6 - GESTION FAC* (fonds d’actions conventionnelles) 409 € 288 € +42%

TOTAL DES CHARGES 417 133 € 397 005 € +5 %

*Aides pérennes (aides à la télétransmission et à la scannérisation des ordonnances)

II – ÉVOLUTION DES CHARGES PAR GESTION COMPTABLE

Annexes

61

1/ Prestations supplémentaires facultatives

2014 2013 Nombre Montant

en € Montant

moyen par bénéficiaire

Nombre Montant en €

Montant moyen par bénéficiaire

PS n° 1 PS n° 2

17 2

5 386.27 € 180 €

316.83 € 90 €

15 2

3 452.29 € 412.26 €

230.15 € 206.13 €

TOTAL 19 5 566.27 € 292.96 € 17 3 864.55 € 227.33 € 2/ Aides financières individuelles

2014 2013

Catégories d'aides Nombre Montant

en €


Nombre Montant en €


1- Frais d'appareillage optique 2- Frais d'appareillage dentaire 3- Frais d'appareillage - auditif 4- Frais liés à l'hospitalisation 5- Aides techniques handicap 6- Fournitures diverses médicales 7- Aide à la rééducation/réinsertion 8- Frais de transport 9- Frais funéraires 10- Aides à domicile 11- Aides ménagères 12- Insuffisance de ressources 13- Prêts aux assurés 14- Autres 15- Prime de fin de rééducation

19 130 11 31 2 76 12 0 0 0 27 121 0 6 0

5 218.70 € 86 923.75 € 8 813.46 € 10 937.95 € 678.50 € 6 719.24 € 19 349.37 € 0 € 0 € 0 € 13 828.15 € 55 567.25 € 0 € 1 457.39 € 0 €

274.66 € 668.64 € 801.22 € 352.83 € 339.25 € 88.41 € 1 612.44 € 0 € 0 € 0 € 512.15 € 459.23 € 0 € 242.89 € 0 €

31 95 12 33 2 55 14 0 0 0 6 149 0 12 2

6 375.74 € 93 384.63 € 9 662.55 € 9 371.90 € 235 € 5 897.58 € 26 443.66 € 0 € 0 € 0 € 3 179.71 € 74 373.38 € 0 € 6 297.55 € 2 426 €

205.68 € 983 € 805.21 € 284 € 117.50 € 107.23 € 1 888.83 € 0 € 0 € 0 € 529.95 € 499.15 € 0 € 524.80 € 1 213 €

TOTAL 435 209 493.76 € 479.39 € 409 235 221.90 € 575.11 €

III – LES PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES ET LES AIDES FINANCIERES

Annexes

62

1/ Subventions de fonctionnement

Nb

d'associations financées

Montant 2014

Montant 2013


% participation ASS dans le total du

budget des associations

Aide aux malades Aide aux handicapés Lutte contre l'alcoolisme Lutte contre le Sida Education sanitaire Autres

3 3 0 0 0 1

3 300 € 7 930 €

0 € 0 €

500 € 0 €

4 767 € 8 050 €

0 € 0 €

500 € 0 €

-30.77% -1.49%

/ /

0% /

28.13% 67.60%

/ /

4.26% /

TOTAL 7 11 730 € 13 317.56 € -11.92% / 2/ Subventions d’équipement Aucune subvention d’équipement n’a été accordée en 2014. 3/ Subventions d’équilibre aux œuvres Aucune subvention d’équilibre aux œuvres n’a été accordée en 2014. 4/ Autres dépenses d’ASS Pas d’autres dépenses d’ASS à signaler en 2014.

IV – LES SUBVENTIONS ET AUTRES DÉPENSES D’ASS

Annexes

63

1/ Études et travaux d’analyse réalisés en 2014 par la caisse Suivi mensuel du taux de télétransmissions par type de flux Indicateur CPG - Requête ERASME (table SGA) Suivi mensuel du taux de télétransmissions par catégorie de professionnels de santé Indicateur service - Requête ERASME Participation à l’analyse des dépenses comptables dans le cadre de la revue analytique Statistiques descriptives Evolution des examens bucco-dentaires par tranches d’âge Statistiques descriptives Etude sur les vaccins ROR et Hexavalent Statistiques descriptives – cartographie Tableau de bord de pilotage de la production Statistiques descriptives – représentations graphiques Commission Médico-administrative : suivi des indemnités journalières maladie et AT Statistiques descriptives – représentations graphiques Analyse des dépenses du poste masseurs-kinésithérapeutes Statistiques descriptives – représentations graphiques 2/ Participation à la réalisation d’études en collaboration avec d’autres partenaires durant l’année 2014 Médecine du travail : Etude sur les déclarations accident du travail – maladies professionnelles Statistiques descriptives Groupe régional IJ : Décomposition du taux d’évolution des Indemnités journalières au titre des risques maladie et accident du travail Statistiques descriptives Groupe régional IJ : Ciblage des prescripteurs d’arrêts de travail se terminant un dimanche Statistiques descriptives Mairie de Lézat : Profil de la population lézatoise en matière de couverture sociale Statistiques descriptives

V – ACTIVITÉS ET ÉTUDES STATISTIQUES

Annexes

CPAM de l’Ariège1, avenue de Sibian09 015 FOIX

rA

PPo

rt

d’A

Ctiv

ité

2014

Ca

ISSe

Pr

Ima

Ire

d’a

SSu

ra

nC

e m

al

ad

Ie d

e l

’Ar

ièg

e

ra

CPa

m_09_0715_SIr

C

de l’ariège...période 2014/2017, conclue le 6 août 2014 entre l’etat et la cnamts. dans sa...

Documents