La lettre d’information de la Haute Autorité de santénuméro 5 - janvier / février 2007

Balises (page 2)

Actualité de la HAS (Septembre à novembre 2006)

Terrain (page 6)

Qualité des pratiques :L’EPP des biologistes est en marche

L’essentiel sur (pages 6 et 7)

Ostéoporose :Un rapport de synthèse pour les professionnels de santé

Horizon (page7)

Communication :Le site Internet de la HAS fait peau neuve

Missions (page 8)

Santé publique :Une place active dans le dépistage

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qualité sont plus formalisées et plus durables,notamment grâce à la mise en place de « cellu-les qualité ». Depuis fin 2006, tous les établisse-ments de santé (2 945) se sont soumis à lapremière procédure (V1). Quant à la version 2 (V2),les premières visites d’experts ont débuté en avril2005. En 2006, 350 visites V2 ont été menées ;elles se poursuivront jusqu’à la mi-2010, date àlaquelle les experts-visiteurs de la HAS aurontachevé le cycle complet de visites V2. L’amélio-ration des processus lorsqu’un dysfonctionnementest mis au jour est désormais un fait acquis. Uneétude d’impact menée en 2005 par la HAS a montré les effets positifs de la certification sur lesprocessus hospitaliers comme sur les dynamiquesinternes. « Selon les sujets, entre les deux tierset les trois quarts des recommandations faites parla HAS aux établissements lors de la première version de la certification n’ont plus lieu d’être notifiés quatre ou cinq ans plus tard lors de ladeuxième visite1 », confirme Philippe Burnel, direc-teur de l’accréditation et de la certification à la HAS.

Avec la loi du 13 août 2004, qui crée laHaute Autorité de santé (HAS), l’« accré-ditation » des établissements de santé

a cédé la place à la « certification ». Un simplechangement de vocable pour ce dispositif qui viseà améliorer de façon continue la qualité des presta-tions délivrées par les hôpitaux et les cliniques surl’ensemble du territoire et à fournir aux patients et aux pouvoirs publics des informations fiables sur la qualité de ces prestations. Effective depuisdix ans, l’accréditation-certification a permis nonseulement une prise de conscience, mais surtoutun passage à l’action de tous les établissementsde santé en matière de démarche qualité.Hôpitaux et cliniques rattrapent désormais leur retard sur le secteur industriel, engagé depuisplusieurs années déjà dans une culture del’amélioration continue de la qualité.

La « V1 » est finie, place à la « V2 » jusqu’en 2010Les établissements de santé mettent aujourd’huien œuvre de vastes démarches, impliquant l’en-semble de leurs personnels, pour identifier leurspoints faibles, organiser des actions correctrices etpérenniser les résultats obtenus. Leurs démarches

Lire :

• La suite du Dossier pages 3 à 5 ;

• Questions à… Nicolas Brun, président d’honneur du Ciss,

page 4.

Certification

Les établissements de santé passent à la vitesse supérieure

L’actualité et les dernières publications de la HAS sont consultables sur www.has-sante.fr

Dossier (pages 1 et 3 à 5)

Certification : les établissements de santé passent à la vitesse supérieure

La totalité des établissements de soins français a satisfait à la premièreprocédure d’accréditation. Cliniques et hôpitaux s’engagent maintenantdans la deuxième version de ce qu’il convient désormais d’appeler la certification. Parmi leurs objectifs prioritaires : une meilleure prise en charge des patients et une information plus adaptée.

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Balises

Jean-Paul GuérinPrésident de la Commission de certification des établissements de santé

Éditeur :Haute Autorité de santé 2, avenue du Stade-de-France93218 SAINT-DENIS-LA PLAINE CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 www.has-sante.fr

Directeur de la publication :Laurent Degos

Comité éditorial : Karen Candau, Étienne Caniard,Arielle Fontaine, Jérôme Lemarié,François Romaneix, Christiane Rossatto.

Rédaction-réalisation, infographie :Agence Citizen PressTél. : 01 53 00 10 24

Mise en place depuis dix ans,l’accréditation, devenue certification des établissements de santé, constitue un véritable succès. En effet, 3 000 établissements auront satisfait au 31 décembre 2006, à la version 1 de la procédure, dont l’objectif essentielest la mise en œuvre d’une dynamiquequalité, et près de 300 établissementsseront certifiés dans le cadre de la version 2, beaucoup plus ambitieuse. Ce bilan positif s’accompagne d’uneamélioration de la qualité des soinsdispensés, comme l’ont démontré une enquête sur la version 1 et l’analysedes dossiers de certification. La version 2marque par ailleurs une progressionsensible du niveau des exigences dans le domaine de la qualité et la volonté de contribuer efficacement à l’évaluationdes pratiques professionnelles.Cette situation consacre l’existence d’une culture qualité au sein des établissements et nous incite à franchir un nouveau saut qualitatif dans le cadre favorable de la HAS. En lien avec nos partenaires, il convientdonc de mettre en place, pour la fin del’année, une version 2 révisée, comportantdes modifications d’ordre technique, et de publier rapidement les synthèsesdes rapports de certification. Mais il fautsurtout se mettre en ordre de marchepour concevoir une troisième version,plus souple, continue, appropriée et acceptée, intégrant des indicateurs et permettant une progression de laqualité ainsi qu’une meilleure information des usagers. Ce travail fera l’objet d’un débat avec tous nos interlocuteurs.

Édito

Certification : cinq niveaux de décision

L’une des évolutions majeures de la V2

concerne les différents niveaux de décisions

rendues par la HAS. Pour la V1, les

établissements pouvaient être accrédités ;

accrédités avec recommandations ;

accrédités avec réserves ; ou, enfin,

accrédités avec réserves majeures.

La V2 introduit un barème à cinq positions :

1. la certification : l’établissement est

encouragé à poursuivre la dynamique engagée ;

2. la certification avec recommandations :

l’établissement de santé doit mettre en

œuvre les mesures préconisées et assurer

le suivi des recommandations formulées ;

3. la certification avec suivi :

l’établissement doit produire un rapport

de suivi ou fait l’objet d’une visite ciblée des

experts-visiteurs sur les sujets concernés ;

4. la certification conditionnelle :

l’établissement doit apporter des solutions

aux réserves majeures notifiées,

dans un délai fixé par la HAS ;

5. la non-certification : cette nouvelle notion

ne découle pas d’une décision de première

instance de la HAS, mais elle peut être

décidée si, dans le cas d’une certification

conditionnelle (avec mesures de suivi), les

visites ciblées des experts-visiteurs révèlent

que, après six ou douze mois, l’établissement

n’a pas mis en œuvre les améliorations

recommandées pour satisfaire aux standards.

Dos

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Une observation plus fine,une image plus factuelleLe passage à la V2 de la certification s’accompagnede nouveautés, parmi lesquelles un réel effort deprécision dans la description du niveau de qualité d’un établissement. Les critiques apportéesà la V1 par les établissements eux-mêmes ou parles pouvoirs publics concernaient fréquemment le manque de fiabilité ou de reproductibilité des constats des experts-visiteurs. Les points d’obser-vation sont donc définis de manière plus fine. Cettenouvelle « mesure de la qualité » donne une imageplus factuelle et plus précise de l’activité de l’éta-blissement. Dans cet esprit, la HAS a publié, à l’attention des experts-visiteurs, un guide d’aideà la cotation qui favorise la recherche des élémentsà mobiliser pour vérifier si un établissement satisfait aux standards de qualité. Une cotation àquatre niveaux (A, B, C, D), attribuée à chacundes critères, rend compte du degré de conformité de l’établissement par rapport aux exigences expo-sées dans le manuel de certification. De plus, letemps consacré aux rencontres avec les groupesd’autoévaluation des établissements est réduit au profit de l’observation directe. Des recom-mandations sont adressées à l’établissement encas d’écart significatif par rapport à l’exigence,assorties d’éventuelles modalités de suivi.

Trois thématiques en première ligne

« Dans un établissement de santé, la démarched’amélioration continue doit naturellement s’ap-pliquer également au secteur du soin, rappellePhilippe Burnel. C’est pourquoi la certification est intimement liée à l’évaluation des pratiquesprofessionnelles (EPP). L’EPP était une exigence rarement satisfaite en V1. Avec la V2, nous atten-

dons que les établissements montrent que leurs équipes de soins se sont engagées dans cette démarche d’évaluation. Pour évaluerconcrètement l’existence de cette dynamique, nous avons fixé un seuil minimal concernant le nombre d’actions menées dans ce sens, la diver-sité des disciplines concernées, mais aussi la voied’approche : amélioration de la pertinence des actes et des prescriptions, diminution du risquesubi par le patient… Outre la certification, l’EPPest devenue pour les médecins une obligationlégale depuis la loi du 13 août 2004. »L’EPP est donc l’un des standards phares de la démarche de certification, au même titre que lagestion des risques, fortement prise en comptedans la V2. « Nous avons augmenté et précisé nos exigences, entre autres sur des thèmes comme la surveillance et la prévention des événements indésirables, par exemple dansle champ des infections nosocomiales. En V1, les établissements débutaient le travail sur ce sujet. Aujourd’hui, nous nous attendons à trouver des ressources dédiées, des instances qui fonctionnent et des actions d’amélioration issuesdes systèmes de recueil des événements indési-rables », poursuit Philippe Burnel. Enfin, cetteversion s’efforce, « de façon encore insatisfai-sante », d’évaluer la qualité du management àtravers l’évaluation de la définition et de la miseen œuvre des politiques dans les différents champsde la gestion (stratégie, ressources humaines…).

Une information mieux formulée, mieux partagéeDans le cadre de la V1, le rapport de certificationn’était communiqué dans son intégralité qu’àl’établissement concerné et à l’Agence régionalede l’hospitalisation (ARH). Seule une version allégée du rapport était mise en ligne sur le site

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Les établissements de santé passent à la vitesse supérieure(suite de la page 1)

Lettre HAS numéro 05 – page 3Dépôt légal : janvier 2007 – Tirage : 12 000 exemplaires.ISSN : 1950-3318

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Lettre HAS numéro 05 – page 2

Évaluation des médicaments, des produits et prestations et actes professionnels

• 27 avis de la Commission d’évaluation des produits et prestations

• 20 avis de la Commission d’évaluation des actes professionnels

• 338 avis de la Commission de la transparence (médicaments)

Avis et recommandationsrelatifs aux affections de longue durée (ALD)

Trois nouveaux « Guides médecin » ALD : • « Insuffisance respiratoire chronique grave

de l’adulte secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive(BPCO) »

• « Insuffisance respiratoire chronique gravesecondaire à un asthme »

• « Hépatite chronique B »

Les quatre guides déjà publiés :• « Hépatite chronique C»• « Prise en charge du diabète de type 1

de l’adulte » • « Prise en charge du diabète de type 1

de l’enfant et de l’adolescent » • « Prise en charge du diabète de type 2 »

Un guide méthodologique : « Méthode d’élaboration des guides médecinset des listes des actes et prestations pour lesaffections de longue durée (ALD) »

Recommandationsprofessionnelles

Deux recommandations professionnelles :• « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 »• « Prise en charge de l’ulcère de jambe à

prédominance veineuse hors pansement »

Certification des établissements de santé

• 100 visites de certification réalisées enversion 1 (V1)

• 180 visites de certification réalisées enversion 2 (V2)

Établissements certifiés• 182 établissements certifiés sur les visites V1• 58 établissements certifiés sur les visites V2

Évaluation des pratiquesprofessionnelles

• 23 nouveaux organismes professionnelsont été agréés. Au total, 57 organismesprofessionnels ont été agréés par la HASdepuis le lancement de la procédure en janvier 2006

• Une publication :« Évaluation des pratiques professionnellesen établissements de santé »Modalités pratiques d’organisation et devalidation de l’EPP dans les établissementsde santé publics et privés participant auservice public hospitalier

Diffusion de l’information médicale

• Plus de 5 000 documents téléchargés parjour.

• Près de 4 600 visites et plus de 28 000pages consultées par jour.

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Actualité de la HAS(Septembre à novembre 2006)

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Lettre HAS numéro 05 – page 5

Nicolas Brun

Président d’honneur du Collectifinterassociatif sur la santé (Ciss) et chargé de mission à l’Unionnationale des associations familiales (Unaf).

Une version évolutive

Après quelques mois de mise en œuvre de la V2,la procédure est aujourd’hui bien établie, de mêmeque les consignes diffusées aux établissementsde santé et aux experts-visiteurs. Il est toutefoisprévu d’y apporter quelques aménagementsdans une version nommée V2 bis. Cette versiona été établie à partir du retour d’expérience des premières visites V2, avec une étude systé-matique des références et critères.Cette nouvelle version s’accompagne d’uneréécriture de certains critères et de la suppressionde certains autres. Les règles de cotation sont amé-liorées afin d’accroître l’homogénéité des pratiques.Les exigences concernant l’EPP sont remaniéespour apporter de la souplesse et de l’autonomie auxétablissements répondant ainsi aux attentesexprimées.Cette version s’accompagne également d’une simplification de la procédure, par exemple en cequi concerne les informations demandées aux établissements en amont de la visite. La V2 bissera mise en œuvre au premier semestre 2007.

Parmi les autres évolutions prévues pour cetteannée : la mise à disposition d’un logiciel d’aideà la rédaction pour les experts-visiteurs, qui pourrad’ailleurs être utilisé par les établissements pourla rédaction de leur autoévaluation. Enfin, la HASse préoccupe de l’amélioration de la qualité de laformation initiale et continue des experts-visiteurs :depuis juin 2006, les experts nouvellement formés effectuent une première visite d’observation auxcôtés d’un expert-visiteur confirmé. À terme, unprogramme d’e-learning devrait renforcer l’effica-cité du dispositif de formation. En souhaitant mettre en œuvre une V2 évolutive, la HAS s’estelle-même inscrite dans une démarche d’améliora-tion continue, conforme à ses propres préconisa-tions. Une réflexion est en cours sur une troisièmeversion du dispositif de certification. Sur ce thème,la HAS souhaite susciter un grand débat public,rassemblant les usagers, les pouvoirs publics etles professionnels concernés.

1. Rapport d’activité HAS 2005. Analyse effectuée à partir des cent premiers rapports de certification V2.

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Quelles sont les attentes des usagers de santé en matière de qualité des soins?

Il y a vingt ans, l’opinion publique était plutôt satisfaite de notre système de santé, qu’ellejugeait performant. Depuis les années 1990 et les scandales sanitaires, comme ceux du sang contaminé ou de l’hormone decroissance, les Français ont pris conscience que,dans la santé comme dans tout autre secteur, ily a des « bons » et des « moins bons », des« très mauvais » et des « excellents ». Nous nesommes pas égaux devant les soins, selonl’établissement que nous choisissons pour nousfaire soigner. Si l’on se présente pour une chirurgiecardiaque dans un établissement qui pratique une intervention par mois, on prend plus de risques que dans un hôpital qui en pratiqueplusieurs par jour. Les Français demandent d’avoir en main les éléments leur permettant de faire des choix, et que ces informations nesoient pas réservées au sérail.Dans leur propre vie professionnelle, les usagersde la santé sont de plus en plus souvent confrontésà des pratiques d’évaluation, de démarche qualitéet d’objectifs fondés sur des référentiels. Jusqu’àla mise en place de l’accréditation, la culture de l’autoévaluation était inexistante à l’hôpital, àla différence des secteurs commercial ouindustriel, qui ont établi des normes et des labelsdepuis de nombreuses années. Il était quandmême surprenant qu’un univers qui travaille surl’humain échappe totalement à ce type dedémarche !

Quelle est la position des usagersde la santé sur la certification des établissements de santé?

Nous ne pouvons qu’être favorables aux proces-sus qui contribuent à améliorer la qualité de laprise en charge des patients. Dès la version 1,nous avons pu observer l’ensemble des catégories

professionnelles d’un hôpital ou d’une clinique,assis autour d’une table, s’interrogeant sur leurs pratiques. Au départ, le prisme d’uneorganisation très hiérarchisée était pesant :certaines catégories, comme les infirmières oules aides-soignantes, manifestaient des réticencesou de l’inquiétude à s’exprimer sur les pratiquesdevant les médecins. Aujourd’hui, chacuns’exprime. Les travaux préparatoires de l’auto-évaluation ont permis cette libération de la parole.Cela permet de ne pas pratiquer la langue de boiset de jouer la transparence.

Quels sont les apports de la version 2 de la certification?

La démarche est plus détaillée, elle ne donne plus une vision globale mais service par service.Là où, avec la version 1, on s’interrogeait surl’existence ou non d’une procédure, on analyseaujourd’hui la qualité de cette procédure. Mais la différence fondamentale, pour nous, c’est que la version 1 évoquait la possibilité d’une rencontre entre les experts-visiteurs et les représentants des usagers, tandis que dans la version 2, les experts doivent rencontrer, a minima, les représentants des usagers, voiredes groupes d’usagers ou des maladeshospitalisés. La version 2 oblige également lesétablissements à associer les usagers auxgroupes de travail pour l’autoévaluation. Souvent, ces réunions ont lieu pendant les horairesde travail, ce qui pose problème aux bénévolesdes associations. Souvent aussi, on ne solliciteles usagers que sur les questions de l’informationdes patients et non pas, par exemple, sur la gestiondes événements indésirables. Nous allons voirsi les établissements créent réellement les conditions d’un partenariat avec les usagers. Nous veillerons à ce que la certification soit un mouvement pérenne et aille encore plus loin : de l’établissement au service, et du serviceà l’individu, à travers l’accréditation des médecins,par exemple.

Questions à…

Internet de la HAS. La V2 prévoit la mise à la disposition du public de l’intégralité du rapport decertification, comprenant les constats, les cotationspar critères et les décisions de la HAS.Dans cette perspective, et pour tenir compte desremarques des professionnels ayant eu l’occasionde consulter ces documents, les experts-visiteurssont invités à livrer une écriture plus précise.Par ailleurs, lors de la procédure d’accréditationV1, les usagers ont déploré le fait que certainsétablissements n’aient pas suffisamment associéleurs représentants à la démarche. Beaucoup sesont contentés d’une information partielle divulguéelors du conseil d’administration. Là où la V1 secontentait de recommander la participation des usa-gers de la santé à la procédure, la V2 introduitl’obligation de les associer à la réflexion et àl’analyse des données recueillies pendant la phased’autoévaluation. Aminima, il convient de les invi-ter à participer aux groupes de travail qui traitentdes questions les intéressant directement, commeleur propre rôle dans la stratégie de l’établissement,les droits et l’information du patient ou encorel’évaluation de la satisfaction du patient.

Lettre HAS numéro 05 – page 4

Bichat-Claude-Bernard,premier hôpital certifié V2de l’AP-HP

Bichat-Claude-Bernard est le premier

groupe hospitalier de l’AP-HP

à obtenir la certification (version 2)

par la HAS. Un très bon ou un bon

niveau a été obtenu pour 94,7 %

des critères de certification définis

par la Haute Autorité.

L’établissement, largement engagé

dans l’organisation d’une offre

de soins de qualité, obtient surtout

un très bon niveau de performance

(95,1 %) dans le domaine de la prise

en charge des patients.

Les experts-visiteurs mettent

en avant de nombreux points forts,

notamment les actions conduites

dans le cadre de l’éducation en santé

du patient, la maîtrise de la douleur

chez l’adulte et le nouveau-né,

ou encore la juste prescription.

Par ailleurs, la culture de la gestion

des risques et l’évaluation

des pratiques professionnelles

contribuent à l’amélioration

des pratiques soignantes.

La HAS a émis un certain nombre

de recommandations sur la garantie

de la confidentialité des données

personnelles du patient et

l’homogénéisation des pratiques

professionnelles. Elle fixe un délai

de un an à l’établissement pour

apporter des améliorations.

Un plan d’actions, décliné dans

chacun des pôles de l’établissement,

va donc être lancé.

Focus

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Lettre HAS numéro 05 – page 7

Terrain

Qualité des pratiques

L’EPP des biologistesest en marcheGrâce à l’agrément de la HAS obtenu en juillet, Bio Qualité poursuit sadémarche d’évaluation des pratiques professionnelles des médecinsbiologistes. Celle-ci n’est obligatoire que pour les médecins, mais,dans les faits, tous les personnels des laboratoires d’analyse debiologie médicale sont concernés.Te

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Prévention, diagnostic, traitementsmédicamenteux : tous les aspects de laprise en charge de l’ostéoporose sont

analysés et synthétisés dans un rapport publié enseptembre dernier par la HAS et destiné aux

professionnels de santé. Au sommaire, lesdernières données sur cette maladie du squelettecaractérisée par une détérioration du tissu osseux,les recommandations de bonnes pratiques del’Agence française de sécurité sanitaire des produits

de santé (Afssaps) ainsi que la synthèse des avisémis sur ce thème par les différentes commissionsde la HAS (Commission d’évaluation des actesprofessionnels, Commission d’évaluation desstratégies de santé et Commission de latransparence). L’ostéoporose est une pathologie grave, notammenten raison des fractures dont elle est responsableet de leurs conséquences : douleurs, perte d’auto-nomie, surmortalité. Avec le vieillissement de lapopulation française, la fréquence de cettemaladie, proportionnelle à l’âge, est en augmenta-tion. On sait pourtant qu’un usage raisonné destraitements médicamenteux peut freiner cetteinévitable progression. Depuis quelques années, les institutions s’engagentrésolument dans la voie d’une meilleure prise en

charge de cette pathologie longtemps sous-estimée : reconnue comme un enjeu de santépublique dans la loi du 9 août 2004, l’ostéoporosefigure parmi les priorités du ministère de la Santé,qui a fixé un objectif de réduction de 10% dunombre de fractures de l’extrémité supérieure dufémur d’ici à 2008. En mars dernier, le directeurgénéral de l’Union nationale des caissesd’assurance maladie (Uncam) a saisi la HAS ausujet de la prise en charge préventive, diagnostiqueet thérapeutique de la maladie : après avis favorablede la HAS, l’Assurance maladie remboursedésormais l’ostéodensitométrie ainsi que certainsmédicaments avant la survenue d’une fracture (voir encadré à droite).

Retrouvez le rapport de la HAS sur :http://www.has-sante.fr

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Horizon

Communication

Le site Internet de la HAS fait peau neuve

Avec cette nouvelle version de son site,la HAS propose aux internautes un accès et un téléchargement facilités à

quelque 7 000 publications : avis et recomman-dations du Collège de la Haute Autorité de santé,avis sur les médicaments, les produits et les prestations, les recommandations professionnelles,les études d’évaluation, les résultats de certificationd’établissements de santé…

Le site propose un accès différencié aux princi-paux publics concernés : institutionnels, profes-sionnels de santé, grand public, industriels, jour-nalistes…

De nouvelles possibilités sont offertes aux inter-nautes, en particulier l’abonnement personnaliséà des alertes électroniques en fonction de leurs

centres d’intérêt.

Conçu comme un outil évo-lutif, le site propose

un question-naire pourrecueillir les

avis et connaître les attentes de ses visiteurs dansune perspective d’amélioration continue.

En savoir plus :http://www.has-sante.fr

Rapport de synthèse

L’ostéoporose décryptéepour les professionnelsde santé

Le 12 juillet 2006, l’association Bio Qualité1

a reçu de la HAS l’agrément pour mettre en œuvre l’évaluation des pratiques

professionnelles (EPP) des médecins biologistes.Comme l’ensemble des médecins, ces derniers sonten effet soumis à ce nouveau dispositif, obligatoiredepuis la loi du 13 août 2004 (voir encadré àgauche). « Toutefois, nous sommes en présenced’une profession particulière, puisqu’il s’agit d’unefonction, celle de biologiste, qui est exercée à lafois par des médecins et par des pharmaciens,précise le Pr Jean-Michel Chabot, chef du servicede l’évaluation des pratiques à la HAS. Selon laloi, seuls les médecins sont concernés par l’EPP.Or, devant la paillasse, médecins et pharmacienspratiquent les mêmes actes. D’où l’urgence des’intéresser, dans les textes, à la qualité despratiques de l’ensemble de la profession. »Dans les faits, c’est déjà le cas : depuis 2004, Bio Qualité a évalué la démarche qualité de

2750 laboratoires adhérents. « À travers l’évaluationdu médecin, c’est l’évaluation d’une équipe qui esteffectuée, confirme Alain Suiro, responsablenational de Bio Qualité. Nous évaluons tous lescollaborateurs, même ceux qui ne sont pas méde-cins. Nous souhaiterions, bien sûr, que l’évaluationdes pharmaciens soit officialisée, avant tout pourune question d’image : il s’agit de montrer que, quelque soit le diplôme d’origine, la profession estévaluée de façon homogène. »Même souci de garanties du côté de la HAS : « Cequi nous intéresse, ce n’est pas tant d’organiserun dispositif d’évaluation, conclut Jean-MichelChabot, mais de faire en sorte que lesprofessionnels de santé travaillent d’une manièreoù il apparaît explicitement qu’ils se soucient desrésultats obtenus. »

1. Bio Qualité est une association créée par des biologistes pour promouvoir le développement de la qualité. www.bioqualite.org

Lettre HAS numéro 05 – page 6

Nouvelles modalités de remboursement

Depuis le 1er juillet 2006, l’Assurance maladie rembourse

l’ostéodensitométrie biphotonique, l’examen de référence

pour mesurer la densité minérale osseuse. Les nombreux

travaux d’évaluation menés depuis plusieurs années par

l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en

santé (Anaes) ont permis aux experts médicaux de la HAS

de déterminer les facteurs de risque justifiant cet examen

diagnostique, d’en évaluer le service attendu et de rendre,

le 21 juin dernier, un avis favorable à son remboursement

dans des indications précises. Entre 3,6 et 4,2 millions de

personnes seraient concernées. Par ailleurs, conformément

aux avis de la Commission de la transparence, les

médicaments ayant obtenu l’autorisation de mise sur le

marché et un avis favorable pour la prévention (c’est-à-

dire avant toute fracture) sont désormais remboursés par

l’Assurance maladie (arrêté du 25 octobre 2006, paru au

Journal officiel du 10 novembre).

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Agrément de la HAS, ce qu’il faut savoir…

• Inscrite dans la loi du 13 août 2004, l’évaluation des

pratiques professionnelles (EPP) concerne tous les

médecins, quelles que soient leur spécialité

et leurs modalités d’exercice. Il s’agit d’analyser

l’activité clinique du professionnel en comparaison

avec les recommandations de bonnes pratiques.

• Dans ce cadre, la HAS accorde son agrément

à des organismes chargés de l’évaluation des médecins

et habilite des médecins concourant à l’EPP.

• Les conditions d’agrément sont exprimées dans

un cahier des charges qui comporte vingt critères.

Ces derniers visent à s’assurer que chaque organisme

agréé utilise des sources de médecine référencées,

applique une politique de transparence et de gestion

des conflits d’intérêts, produit des programmes

d’évaluation à la fois faciles à mettre en œuvre,

peu gourmands en temps et autres ressources,

et utiles pour la mise en œuvre des bonnes pratiques

et l’amélioration de la qualité des soins.

Le site Internet de la HAS vient d’être rénové pourmieux valoriser les productions et les missions de la Haute Autorité de santé. Présentation.

Les cinq documents les plus fréquemmentconsultés et téléchargés sur le site en novembre 2006

– « Prévention, diagnostic et traitement

de l’ostéoporose »

– « Supports pédagogiques sur la procédure

de certification V2 »

– « Manuel d’accréditation des établissements

de santé »

– « Guide médecin – Prise en charge du diabète

de type 2 »

– « Guide médecin – Prise en charge du diabète

de type 1 de l’adulte »

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Lettre HAS numéro 05 – page 8

Q u’est-ce que le dépistage ? « Cetteprocédure consiste à identifier les sujets à risque d’une pathologie ou présentant

une forme infraclinique d’une maladie, afin d’enprévenir l’apparition ou l’évolution1 », expliquent les Prs Boissel et Brodin dans la Revue médicale del’Assurance maladie. Schématiquement, ajoutent lesauteurs, la question de l’évaluation d’un programmede dépistage se pose dans trois circonstances :lorsque l’on pense disposer d’une techniqued’investigation dont la mise à disposition pour lacommunauté pourrait conduire à l’identification desujets à risque ; au moment de mettre en pratiquela procédure de dépistage ; alors que la procédureest utilisée en routine pour en réévaluer l’efficacité.Au sein de la HAS, le Service évaluation médico-économique et santé publique (Semesp) intervientà ces moments clés. Dirigé par Catherine Rumeau-Pichon, il comprend dix personnes, dont quatremédecins et six économistes de la santé. « Noustravaillons à la demande du ministère de la Santé,de l’Union nationale des caisses d’assurancemaladie (Uncam), de l’Union nationale desorganismes complémentaires d’assurance maladie(Unocam), de l’Union nationale des professions desanté (UNPS), des sociétés savantes et desassociations d’usagers agréées. Nous devonsréunir les arguments permettant d’évaluer l’opportunitéou non de mettre en place une action de dépistageet en préciser éventuellement les modalités »,souligne le Dr Roselyne Delaveyne, chef de projetau sein de ce service à la HAS.

Une liste de critères

Un dépistage est qualifié de pertinent lorsqu’il permet de diminuer la morbidité et la mortalité d’une population. Cette pertinence est jugée au travers d’uneliste de critères proche de celle établie par l’Organi-sation mondiale de la santé en 1966. Elle prend

notamment en compte la nature de l’affection à dépis-ter, les qualités du test de dépistage utilisé, les stra-tégies de confirmation du diagnostic et du suivi,le diagnostic, le traitement de l’affection dépistée, l’efficacité, la sécurité et les implications économiquesdu programme. Le travail de la HAS s’appuie sur unguide méthodologique2 élaboré en 2004 . Il présenteune analyse complète de la littérature scientifiquedisponible sur la pathologie, et des rencontres avecles professionnels de santé.

Ne pas confondre dépistage et diagnostic précoce

Plus de cent demandes d’évaluation ont été adres-sées, dans le cadre du programme de travail 2007,à la Direction de l’évaluation des stratégies de santéde la HAS, auquel appartient le Semesp. Une quarantaine de ces thèmes a été retenue, dont cinq concernent l’évaluation d’un dépistage. « Lespatients comme les professionnels de santé consi-dèrent le dépistage comme un moyen d’améliorerla connaissance et le diagnostic de la maladie. Maisil y a souvent confusion entre diagnostic précoce et dépistage, ou entre dépistage organisé et non organisé. La mise en œuvre d’un programme dedépistage nécessite une organisation lourde,coûteuse, inadaptée à la prise en charge de la plupart des maladies, précise Roselyne Delaveyne.Ainsi, l’analyse des données disponibles sur l’hé-mochromatose a conclu à trois reprises depuis 1995à la non-indication d’un dépistage systématique decette maladie au sein de la population générale. »Lorsque la mise en œuvre d’un programme de dépis-tage ne semble pas pertinente, la HAS propose unealternative. Elle a édité, en 2005, une recomman-dation sur la prise en charge de l’hémochromatoseliée au gène HFE3 et vient de publier, dans le cadred’une étude réalisée à la demande de la sociétéfrançaise de dermatologie, une stratégie « pour amé-

liorer et promouvoir le diagnostic précoce du mélanome4 ». Enfin, l’évaluation est de plus en plusnécessaire a posteriori pour vérifier l’efficience, surle terrain, d’un programme de dépistage. À cet effet,un guide méthodologique sur l’évaluation a poste-riori des dépistages sera publié par la HAS en 2007.De plus, une évaluation a posteriori du programmenational de dépistage néonatal de la mucoviscidoseest en cours d’élaboration.

1. J. P. Boissel., M. Brodin et le conseil scientifique de la Cnamts, « Réflexions sur la mise en place d’une procédure de dépistage », Revue médicale de l’Assurance maladie n° 35. 2. Guide méthodologique : « Comment évaluer a priori un programme de dépistage ? », HAS, mai 2004.3. Recommandations professionnelles : « Prise en charge de l’hémochromatose liée au gène HFE (hémochromatose de type 1) », HAS, juillet 2005. L’hémochromatose désigne les affections liées à une surcharge en fer chronique.4. Recommandation en santé publique : « Stratégie de diagnostic précoce du mélanome », HAS, novembre 2006.

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Santé publique

Une place active dans le dépistage

La HAS joue un rôle majeur en matière de dépistage. Sa mission : évaluer la pertinence d’un programme dont la finalité est de prévenirl’apparition ou l’évolution d’une maladie.©

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Quelques publications de la HAS

sur le dépistage

• « Stratégie de diagnostic précoce du mélanome »

(novembre 2006).

• « Propositions portant sur le dépistage individuel

chez l’enfant de 7-18 ans, destinées aux médecins

généralistes, pédiatres et médecins scolaires »

(septembre 2005).

• « Évaluation de l’intérêt du dépistage de

l’infection à cytomégalovirus chez la femme

enceinte en France » (septembre 2004).

• « Comment évaluer a priori un dépistage ? »

(mai 2004).

• « Opportunité d’étendre le programme national

de dépistage du cancer du sein aux femmes âgées

de 40 à 49 ans » (mars 2004).

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