DOURTHE Nicolas

Promotion 2003-2006

DE LA COMMUNICATION

AVEC LES ADOLESCENTS

AYANT FAIT UNE TENTATIVE DESUICIDE

Travail écrit de fin d’études pour l’obtention du Diplôme d’Etat d’infirmierPremière session 2006

Institut de Formation Public Varoisdes Professions de Santé

NOTE AUX LECTEURS

« Il s’agit d’un travail personnel effectué dans le cadre des études effectuées àl’I.F.P.V.P.S. de LA GARDE, il ne peut faire l’objet d’une publication en tout oupartie sans l’accord de son auteur et de l’I.F.P.V.P.S. »

REMERCIEMENTS

Je remercie toutes les personnes qui m’ont supporté, soutenu et aidé au long dece travail :

- Mme DOUBLIER, Cadre formateur à l’I.F.P.V.P.S. de LA GARDE, qui m’aencouragé et soutenu dans le choix de mon sujet et a participé à son élaborationlors des premières guidances,

- Mme DEMOUTIEZ, Cadre formateur à l’I.F.P.V.P.S. de LA GARDE, quilors des guidances suivantes, par sa disponibilité et ses conseils, m’a permis demener à bien ce travail. J’espère avoir tenu compte de ses remarques du mieuxpossible,

- Le personnel d’un service de pédiatrie de l’aire Toulonnaise ainsi que celuid’un service de pédopsychiatrie de MARSEILLE, pour avoir consacré de leurtemps à répondre à mon questionnaire,

- Jérôme pour son aide et son regard extérieur,

- Gwenaëlle, qui a toujours été à mes côtés,

- Clin d’œil à ma mère dont la dextérité au clavier est supérieure à lamienne.

« On ne se tue jamais que pour exister »

André MALRAUX – la Condition Humaine

SOMMAIRE

I/ INTRODUCTION p.1

II/ PROBLEMATIQUE PRATIQUE p.2

1/ ANALYSE EXPLORATION DE TERRAIN p.3

2/ ANALYSE DOCUMENTAIRE p.62-1- L’adolescence p.62-2- Le suicide p.82-3- La prise en charge des adolescents suicidants dans le service de soins p.10

III/ CADRE CONCEPTUEL p.13

1/ LA COMMUNICATION p.131-1- Définition p.131-2- La relation de confiance et l’écoute active créent le Lien p.141-3- La famille et l’entourage p.17

2/ LE RESEAU DES INTERVENANTS p.182-1- Définition p.182-2- Les intervenants p.202-3- Sur le plan social p.20

IV/ HYPOTHÈSE p.21

V/ METHODOLOGIE D’ENQUETE p.22

1/ OBJECTIFS DE L’ENQUETE p.22

2/ LE RECUEIL DE DONNEES p.222-1- Choix de l’outil de recueil de données p.222-2- Caractéristiques des personnes interrogées p.222-3- Choix et construction de l’outil d’enquête p.232-4- Choix et construction de l’outil d’analyse p.25

VI/ CONCLUSION p.26

VII/ BIBLIOGRAPHIE

VIII/ ANNEXES

ANNEXE I – EXTRAITS DU DECRET DE COMPETENCE

ANNEXE II – QUESTIONNAIRE D’EXPLORATION DE TERRAIN

ANNEXE III – DECLARATION DES DROITS DE L’ENFANT

ANNEXE IV– EXTRAIT LOI N° 2004-1 DU 02.01.2004- SECRET PROFESSIONNEL

ANNEXE V– QUESTIONNAIRE DE L’OUTIL DE RECHERCHE

ANNEXE VI– ANALYSE DE L’OUTIL DE RECHERCHE

I / INTRODUCTION

J’ai choisi pour le travail de fin d’études, dans le cadre de la préparation auDiplôme d’Etat d’infirmier, le thème suivant : « De la communication avec les Adolescents ayant fait une tentative desuicide ».Le thème du suicide, qui a été abordé au cours des modules pédopsychiatrie, psy1-2-3, est un sujet d’actualité. La psychiatrie m’intéresse et plus particulièrement la pédopsychiatrie. Mon souhaitest de m’enrichir et de me former à cette discipline afin de pouvoir travailler dansune structure accueillant des adolescents1 en difficulté psychique. Mon stage depédiatrie effectué à l’hôpital Font Pré en décembre 2004 n’a fait que renforcer lechoix de ce sujet.Au cours de mes trois années de formation, aucun de mes stages ne s’est dérouléen établissement ou structure spécialisé accueillant des adolescents suicidants.C’est lors de stages en milieu hospitalier (pédiatrie, chirurgie orthopédique), quej’ai été amené à rencontrer des adolescents suicidants.Pour étayer mon travail de fin d’études je me suis plus axé sur une recherchethéorique : je me suis documenté, j’ai lu de nombreux articles et ouvrages traitantde ce sujet, assisté à deux conférences sur ce thème, fait des recherches surinternet et une enquête en service de pédiatrie.

Mes différentes recherches m’amènent à découvrir que :* La France est, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’un des

pays industrialisés le plus touché par ce phénomène (statistiques 1996 : 150 000tentatives de suicide 2 et 12 000 suicides, soit 1 toutes les 40 minutes).

* Le suicide représente en France un véritable problème de santé publique.* Alerté par le rapport du Conseil Economique et Social, présenté par le

Professeur Michel DEBOUT le 6 juillet 1993, les pouvoirs publics reconnaissent lesuicide comme un réel fléau et l’élèvent au rang des priorités publiques eténoncent les principes d’un plan de prévention du suicide 3.

* Le 05 février 1997 est organisée la Première Journée Nationale pour laPrévention du Suicide. Depuis, tous les ans en février, une journée est consacréeà ce thème.

Avant de commencer mon questionnement, je me réfère à D. MARCELLI et A.BRACONNIER -« Psychopathologie de l’adolescent »-, qui ont défini les termessuivants que j’emploierai au cours de ce mémoire.

Suicide = volonté ou désir conscient et délibéré de se donner la mortSuicidant = sujet qui fait une tentative de suicideSuicidé = sujet dont l’acte a abouti à la mortSuicidaire = sujet ayant des idées de suicide

1 Sous le terme « Adolescent », je regrouperai tout au long du TFE : adolescent(s) et adolescente(s)2 Pour « tentative de suicide », TS sera utilisé dans le texte3« Un objectif de Santé Publique pour l’amélioration de la prévention du suicide » - Dep Relief – LaboLundbeck -déc.98

II / PROBLEMATIQUE PRATIQUE

Avant d’entreprendre ma formation d’infirmier4 je faisais partie de l’équipe desbénévoles des « Blouses Roses »5, intervenant en pédiatrie : « Accompagner lesenfants à l'hôpital par des activités ludiques et créatives, les aider à supporter laséparation familiale, leur permettre de garder leur joie de vivre, comme le racontesi bien le livre et la pièce de théâtre "Oscar et la dame rose". » C’est dans ce cadre là que j’ai été confronté pour la première fois à desadolescents ayant fait des tentatives de suicide, sous toutes formes et pourdiverses raisons.J’ai ainsi pu me rendre compte de leur difficulté à communiquer. En effet, cesadolescents sont souvent renfermés sur eux-mêmes, évitent les échanges, fuientnotre regard, sont « mal dans leur peau », on ressent chez eux un mal être et unecertaine morosité.Au travers des activités ludiques proposées par les bénévoles de l’Association« Blouses Roses », un lien était crée avec ces adolescents permettant ainsi unerelation de confiance, de soutien et un échange.Aujourd’hui j’ai pris conscience, avec du recul, du rôle fondamental del’accompagnement et de la nécessité de communiquer avec ces adolescents afinde favoriser et d’améliorer leur prise en charge.

D’où le choix de mon sujet et mon questionnement de départ :

« En quoi l’entrée en communication avec l’adolescent ayant fait unetentative de suicide peut aider à sa prise en charge. »

Mon premier stage dans le cadre de ma formation d’infirmier s’est déroulé dansun service de chirurgie orthopédique. Dans ce service, j’ai participé à la prise encharge de deux adolescents suicidants par défenestration.A ce moment là je me suis retrouvé en situation de « soignant », mais la difficultépour eux était la même : la communication.Pour ma part, alors que je pensais « savoir faire » avec les adolescents du fait demon expérience en tant qu’animateur en centres aérés pendant plusieurs annéeset directeur adjoint, je me suis retrouvé démuni. J’ai pris conscience que je n’avaispas encore de bases sur la relation d’aide et la prise en charge d’adolescentssuicidants et j’ai donc dû composer avec mes moyens. Mon âge proche du leur a peut être été un atout pour trouver des sujets deconversation qui m’ont permis d’entrer en contact avec eux (actualité, jeux,musique, sport, …), saisir tout indice de leur part pour relancer les échanges,connaître leur vocabulaire, savoir être à l’écoute mais rester à ma place desoignant, garder la bonne distance et donner le cadre. De plus, par ma

4 Sous le terme « Infirmier », je regrouperai tout au long du TFE infirmier(s) et infirmière(s)5« Les Blouses Roses »- Animation Loisirs à l’Hôpital (ALH) - hôpital Chalucet - rue Chalucet -83000TOULON

disponibilité d’étudiant, mon intérêt pour eux, le sourire, le rire, l’humour … je suisparvenu à établir un échange avec eux.

Lors de ma deuxième année de formation, au cours de mon stage en pédiatrie, j’aiété à nouveau confronté à cinq adolescentes suicidantes (une par phlébotomie etquatre par intoxication alcoolo médicamenteuse volontaire).Mon objectif a donc été d’inciter ces adolescentes à communiquer, de trouver lessujets pouvant les intéresser (ayant eu à faire précédemment à des garçons) afinde pouvoir dialoguer avec elles et les questionner pour pouvoir rapporter àl’équipe soignante les infos, les problèmes, les demandes …, de ces adolescentesafin de faciliter leur prise en charge.Il fallait essayer de capter leur attention, un bonjour, un bonsoir, une mimique, uneparole amicale, passer les voir de temps en temps, tenter une ébauche deconversation, même si bien souvent au début je faisais un monologue.Pour trois d’entre elles, malgré toutes mes tentatives, je n’ai jamais pu les amenerà communiquer ; elles sont restées mutiques, prostrées dans leurs chambressouvent dans le noir. Pour les deux autres, bien qu’au départ aucune réponse ne m’était adressée, au fildu temps elles ont consenti un mot, un sourire, pour finalement amorcer un débutde communication et un véritable échange. Avant d’être orienté en service de soins ou service spécialisé, en fonction de sonâge (en général jusqu’à 15 ans et 3 mois en pédiatrie) et de sa pathologie (ils nesont plus des enfants mais pas encore des adultes), l’adolescent suicidant arriveen premier lieu au service des Urgences où pourront être réalisés les premièresévaluations physiques, psychologiques et biologiques.

« La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent a considérablement évolué au coursdes dernières décennies. Toutefois, si le dispositif public de sectorisation infanto-juvénile offre des modalités de prévention, d’accueil et de soins très adaptées auxenfants, celles dévolues aux adolescents restent notablement en deçà desbesoins et des objectifs décelés par les pouvoirs publics (…).»6

Antérieurement, les adolescents de plus de 16 ans ayant fait une tentative desuicide, étaient orientés vers des services de psychiatrie adulte où ils seretrouvaient confrontés à des patients beaucoup plus âgés et présentant despathologies psychiatriques lourdes. La prise en charge de la globalité des patientsdevait tenir compte de cette amplitude d’âge.

1/ ANALYSE DE L’EXPLORATION DE TERRAIN

J’ai fait le choix du questionnaire avec des questions ouvertes et fermées parceque pour me situer dans ma problématique, je cherchais à décrire la réalité,interpréter les observations, les données recueillies et expérimenter une ouplusieurs variables observables déduites de la question de départ.Ce qui ressort de l’exploration de terrain faite dans un établissement de santé dela région toulonnaise et de la région marseillaise, en service de pédiatrie et

6 Dr.Xavier POMMEREAU – « L’adolescent suicidaire » - Ed.DUNOD – 3ème édition janvier 2005 -268p.

pédopsychiatrie, où la moyenne des tentatives de suicides d’adolescents au coursd’une année se situe entre 20 et 50, est que :

Chaque adolescent est différent en fonction de : � son geste (à cause de quoi, de qui, dans quel but, sous quelle forme…), � son milieu familial (climat, niveau social, éducation…),

C’est pourquoi la communication avec l’adolescent doit être adaptée en fonctionde ces critères et formulée en vocabulaire compréhensible par tous.

Le geste suicidaire est souvent un appel au secours, un signe de détresse, unefuite des difficultés, un chantage, survenant le plus souvent à la suite de frustrationou de pertes réelles dans son environnement (mauvaise note, rupture amoureuse,conflit familial, abus sexuels …).Certains adolescents pensent que ce geste pourra attirer l’attention sur eux,d’autres pensent qu’il va leur permettre d’en finir avec leur vie, laquelle n’est poureux que échec, ennui, sans aucun intérêt.Les personnes qui sont au contact des adolescents dans le cadre de l’hôpital seregroupent sous plusieurs professions : Médecins, Pédopsychiatres,Psychologues, Infirmiers Diplômés d’Etat psychologues de liaison, InfirmiersDiplômés d’Etat, Puéricultrices Diplômées d’Etat, Aide-Puéricultrices, Diététiciens,Psychomotriciens, Aide-Soignants, Agents de Service Hospitalier, AssistantesSociales, Professeurs de l’Education Nationale (école), Bénévoles (blousesroses). On peut donc parler d’une équipe multi professionnelle à l’écoute de cesadolescents, qui peut à tout moment recueillir des informations importantes lesconcernant.

D’après l’exploration des questionnaires, les personnes avec lesquellesl’adolescent communique le plus sont : les membres de l’équipe soignante, lesautres adolescents hospitalisés dans ce service pour d’autres pathologies(diabète, anorexie…), les professeurs des écoles, les « Blouses Roses », ceci enfonction de l’affinité qu’ils ressentent par rapport à elles. L’adolescent peut« accrocher » avec qui que ce soit, cela dépend de plusieurs facteurs. Il s’agit de trouver le moment le plus favorable au dialogue et saisir le moindreindice susceptible de favoriser la mise en place du contact verbal ou non verbalavec eux lors de moments formels ou informels tels que : consultations, soins,ménage, repas, scolarité, toilette ….. permettant à l’adolescent de retrouver lesgestes de la vie quotidienne. Le week-end, lorsque l’adolescent n’a pas depermission de sortie et que les activités dans le service sont réduites, peut être unmoment propice à la communication.

« La façon d’entrer en relation avec les adolescents est abordée différemment,consciemment ou inconsciemment, par chaque membre de l’équipepluridisciplinaire en fonction de sa formation, de sa personnalité, de sonaffectivité, de ses connaissances, de ses références et de ce qu’il recherche. »7

Certains préfèreront laisser faire le « premier pas » aux adolescents, d’autresseront plus attentifs à susciter le dialogue et faire émerger la demande.

7 Annexe N°2 -Questionnaire d’exploration de terrain

Le recoupement, -entretiens parents seuls puis adolescents seuls-, laconfrontation des informations, -entretiens parents avec adolescents-, faites pardifférents intervenants, sont riches d’enseignement et parfois déjà de sens.Pour entamer une ébauche d’échange il faudra de la patience et les soignantstenteront de créer le lien en abordant des sujets simples et de la vie courante(loisirs, actualité, relations, scolarité, mode,…), sans pour autant éviter lesquestions directes et banaliser le geste ; le principal intérêt restant l’individu lui-même.Par la consultation du dossier, l’infirmier pourra avoir connaissance desantécédents familiaux et médicaux de l’adolescent, de son entourage familial etrelationnel, de son niveau scolaire, de ses habitudes alimentaires, de sommeil…Ceci facilitera le démarrage de la relation et pourra permettre d’amenerl’adolescent à réfléchir sur les motifs de son hospitalisation. « Chacun peut apporter quelque chose à condition d’avoir envie d’écouter,d’échanger, d’avoir du temps, de l’empathie, et de ne pas juger. »8

Lorsque l’adolescent est réceptif et disposé à l’échange, les infirmiers m’ontexpliqué qu’il est judicieux de lui faire prendre conscience de son geste (gravité, ila frôlé la mort) en lui permettant de s’exprimer sans le culpabiliser, sachant qu’ilne sera ni jugé ni sanctionné.« Ils ont peur de faire mal, de blesser, se sentent eux-mêmes blessés, agressés.Ils ont beaucoup de mal à parler d’eux et de leurs affects (même dans les famillesoù il y a un dialogue) ».9

Dans cette situation difficile d’adolescents suicidants, les parents ne doivent pasêtre mis à l’écart mais au contraire doivent être inclus dans le suivi de leur enfant. Lors du passage à l’acte de l’adolescent, les familles peuvent entraver ou favoriserla communication avec les différents professionnels qui suivent l’adolescent enfonction de la relation existante avant la TS ; elles peuvent fausser les données enrépondant avant l’adolescent. Leurs réactions dépendent des mêmes critères quel’adolescent lui-même, c’est en cela qu’il est difficile de dire si elles sont aidanteslors du recueil de données ou de toutes autres questions, Très souvent lesparents ne comprennent pas, n’acceptent pas, se culpabilisent, s’interrogent sur laou les raisons qui ont motivé le geste suicidaire de leur enfant.

De plus, il est indispensable de rester vigilants car le risque de récidive restetoujours présent ; une nouvelle bouffée suicidaire peut survenir à tout moment etl’adolescent, fragile à cette période de sa vie, peut réitérer son geste.Dans ce cas de figure on ne laissera pas l’adolescent seul, on essayera de l’aiderà donner du sens à son mal être et à son acte. On sollicitera l’aide du psychiatreou du psychologue qui sera plus compétent pour prendre en compte laproblématique de l’adolescent.

2/ ANALYSE DOCUMENTAIRE

8 Voir Annexe n° 2 - Questionnaire d’exploration de terrain9 Voir Annexe n° 2 - Questionnaire d’exploration de terrain

2-1- L’adolescence

Adolescent vient du latin « adolescere » qui signifie grandir. C’est la période quisuit la puberté et précède l’âge adulte.10

« L’adolescence, c’est comme une seconde naissance qui se feraitprogressivement (…) Quitter l’enfance, faire disparaître l’enfant en nous, c’est unemutation. Ça donne par moment l’impression de mourir. Ça va vite, quelquefoistrop vite (…) On sait ce qui meurt mais on voit pas encore vers quoi on va (…).Leshomards quand ils changent de carapaces, perdent d’abord l’ancienne et restentsans défense, le temps d’en fabriquer une nouvelle. Pendant ce temps là, ils sonttrès en danger. Pour les adolescents, c’est un peu la même chose (…) Dans lesparages d’un homard sans protection il y a presque toujours un congre qui guette,prêt à le dévorer. L’adolescence, c’est le drame du homard ! (….) ».11

Parler de l’adolescence après Françoise DOLTO, ne va pas être chose facile ! Jevais tenter, en faisant appel à mon ressenti d’adolescent et en rassemblant toutesles références bibliographiques, de traverser cette période.

L’adolescence, c’est un temps de grand dynamisme, de grands espoirs et degrands découragements. C’est une période de doute, d’angoisse, dequestionnements, de changements, de transformations physiques, psychiques,sociales et affectives que l’adolescent ne maîtrise pas et qu’il subit. Etape dudéveloppement accéléré et de changements majeurs dans l’environnement, c’estune période composée de grands absolus et de grands extrêmes, « tout ou rien »,qui se situe entre 12 et 20 ans et dont la durée varie selon les époques, lescultures et l’histoire de chacun.L’adolescence, c’est aussi le temps des deuils, deuil de son corps d’enfant, deuilde l’image que l’on avait de soi.L’adolescent entre dans la phase de construction de son identité ; il est enrecherche de repères, de modèles, de sa filiation. Ce n’est plus un enfant maispas encore un adulte et il n’a pas la même représentation de la mort que lesadultes

« Ce n’est pas parce que les troubles surviennent pendant l’adolescence qu’il fautrechercher leurs causes pendant cette période (…) Le comportement d’unadolescent est le fruit de l’ensemble de sa vie psychique depuis sa naissance (…)Le petit enfant a besoin de règles et de normes qui le sécurisent et d’amour ;l’insuffisance des deux le fragilise face à la vie »12

L’adolescence peut être définie comme la sortie de l’enfance ; elle se caractérisepar :

� des changements physiques (transformations pubertaires…),

10 Dictionnaire Robert – Ed.199411 Françoise DOLTO & Catherine DOLTO – « Paroles pour adolescents ou le complexe du homard » -Ed.Gallimard Jeunesse – déc.2002

12 Professeur Maurice TUBIANA- « Actes de la 4ème Journée Nationale pour la Prévention du Suicide »-04.02.2000 « Choisir la Vie » - Dep Relief.

� la recherche d’une identité propre, � l’affirmation d’une image de soi, � la mise en place de nouvelles relations aux autres et au monde et

inversement.

Il s’opère une prise de conscience de ne plus être un enfant, de ne plus vouloirl’être, mais de ne pas encore être un adulte.

Cette période n’est pas sans difficulté, en effet l’adolescent traverse un temps ouson corps se modifie, ou il est souvent en conflit avec tout et tout le monde(parents, société, les adultes en général). Il faut alors, à cette période, essayer derepérer les signes psychologiques, biologiques, les messages directs et indirects,les actions et comportements pouvant laisser supposer un passage à l’acte :

���� évocation passive de la mort, (« bientôt vous n’aurez plus desouci à vous faire pour moi, je ne vous embêterai plus, de toutefaçon je vais partir »)���� échec sentimental, (« je ne sais pas qui je suis, je ne sais paspour qui je compte vraiment »)���� conduites à risque, (« me taillader çà me soulage, quand je medrogue je ne pense plus à rien »)���� propos qui expriment la lassitude, la perte de plaisir, la détresse,l’impuissance (« je m’en fous, j’ai envie de rien faire, je me sens mou, jesuis incapable de réfléchir, j’ai envie de rien »)���� repli sur soi, (« je vais me f… en l’air, j’attend le moment propicepour me supprimer…. »)���� perturbation de l’estime de soi, (« j’y arrive pas, je suis nul »)���� perte d’espoir, (« personne ne m’aime, mes parents ne mecomprennent pas et même maintenant mes amis »)���� troubles de l’attention, concentration, mémorisation (« je ne sais pas,j’oublie tout, je ne comprend rien »)���� perte d’appétit, insomnie ou hypersomnie. (« j’ai besoin d’une curede sommeil, je voudrais dormir longtemps pour tout oublier…. »).

« Les garçons et les filles ne sont pas pareils mais à l’adolescence les différencess’accusent et les comportements se radicalisent. Les filles vont tenter de gérerleur mal être en mettant des mots et en appelant à l’aide, évoquant des troublesde conduite alimentaire, des questionnements sur l’image corporelle, prise demédicaments, scarifications…. Les garçons, par leur mal être porté sur l’identitésexuelle, vont multiplier les passages à l’acte jusqu’à se mettre en danger :toxicomanie, violence, accidents…. »13

13 Lien Social n° 772 du 03 novembre 05 –« Filles et garçons à l’adolescence » –

Pour le Dr. BENGHOZI14, « L’adolescent met son corps en jeu, il exprime à traverslui sa souffrance ».

Lors d’une conférence,15 le Dr. BENGHOZI nous explique de façon imagée cequ’est « le lien », à l’aide d’un filet sur sa main :(…) « Ce filet représente un ensemble de mailles construites par du lien, du lienpsychique, du lien de filiation et du lien d’affiliation. Cet ensemble est appelé« maillage ». Ce filet a une fonction contenante (…). Si les liens sont défaillants,fragiles, vulnérables, c’est l’ensemble de la fonction contenante qui se retrouvemise en défaillance. Si la fonction contenante est en défaillance, il va y avoir destrous. A ce moment là, on assiste à un démaillage (…).L’adolescent à un momentde sa vie va avoir une mue, une mue de contenance. Le développement del’adolescent met en tension le contenant familial (…) Le lien de la filiation est lesupport de la transmission (…). Le démaillage de la contenance familiale (levide), amène l’adolescent à la pratique de conduites addictives (tentative decompenser le vide par du contenu alors qu’on est dans une problématique decontenant). Traiter le contenant, c’est faire un travail de remaillage et donc recréerdu lien. (…). L’affiliation permet de remailler là où il y a des trous dans la filiation(..).»

En tant que personne humaine l’adolescent revendique des droits. Jusqu’à 18ans, il bénéficie de la Convention Internationale des Droits de l’Enfant. 16

2-2- Le suicide

Le mot suicide est formé sur le latin sui « soi » et cide (dérivé de caedere « tuer »)d’après homicide. Contrairement aux apparences, il ne s’agit pas d’un termeancien mais d’un composé savant introduit au XVIIIème siècle, pour remplacerl’expression « meurtre » (ou homicide) de soi-même, qui s’appliquait jusque là àl’action de causer volontairement sa propre mort.17

« L’acte suicidaire est un évènement dramatique qui révèle toujours une volontéde vivre ou d’exister autrement pour échapper à des sentiments d’abandon, deperte ou d’indifférenciation insupportables.18

DURKHEIM19 a montré l’importance à l’origine du suicide, de l’affaiblissement des

14 Dr.BENGHOZI – Médecin chef intersecteur psychiatrique PIERREFEU - Médecin Chef du service depsychiatrie de l’enfant, de l’adolescent et de la famille - HYERES

15 Extrait de la Conférence du 07.02.06 organisée à la FAC de Droit de TOULON par SOS Amitiés avec le

Dr.BENGHOZI sur le thème : « adolescents suicidaires, la souffrance familiale et le réseau desintervenants : comment retisser le lien ? »

16 Voir Annexe N° 4 - Déclaration des Doits de l’Enfant - 20.11.1959 - 17 Dr.X.POMMEREAU – J. BOUIC – V.COURDURIER –N. CLERMONT – « Dépression et Suicide »

-Programme de Recherche et d’Information sur la Dépression – PRID -18 Dr.X.POMMEREAU – J. BOUIC – V.COURDURIER –N. CLERMONT – « Dépression et Suicide » -

Programme de Recherche et d’Information sur la Dépression – PRID -19 DURKHEIM Emile -« Le Suicide » - PUF - 12ème édition mai 2004 - 465 pages

liens sociaux et familiaux et de la disparition des règles sociales.

Le suicide ainsi que sa prévention sont devenus des thèmes majeurs de santépublique puisque le suicide représente la 1ère cause de mortalité chez les jeunesde 10 à 24 ans.20 En France on dénombre en moyenne 11.000 suicides par an (10.800 en 2000),soit un taux de 17,4 décès pour 100.000 habitants et 150.000 cas d’hospitalisationsuite à une tentative de suicide.21

En PACA, on recense en moyenne 45 décès annuels pour les garçons, 12 pourles filles et 1645 tentatives de suicide22

« Le suicide est une violence retournée contre soi-même. Comme la drogue liciteou illicite, le suicide est l’expression d’un volonté de fuite et la recherche d’unéchappatoire quand la vie quotidienne apparaît désespérante, qu’on ne parvientpas à surmonter les difficultés rencontrées et qu’on ne les supporte plus. »23

Pour aborder le thème du suicide, je vais faire référence aux ouvrages et articlesque j’ai lus sur ce sujet et utiliser mes références théoriques.

Le suicide est pour les adolescents une forme d’appel au secours ou une manièred’attirer l’attention sur eux. Il exprime une volonté de fuite, un sentiment d’autodépréciation, un manque de confiance en soi et en les autres. C’est à la fois« l’envie d’en finir » et la volonté « d’exister ». C’est l’expression d’une souffrance,« un cri muet de solitude et de désespoir qui risque d’être entendu et compris troptard ».24 Le suicide n’est pas un choix, mais une absence de choix, la personnen’a pas d’autre solution à la souffrance.(…) «Le geste suicidaire ne représente que la partie émergée d’un« iceberg » personnel et familial (…) »25

Dans la majeure partie des cas les adolescents n’ont pas l’intention de se donnerla mort, c’est une façon pour eux de dire « j’existe !»Le geste suicidaire d’un adolescent survient au cours d’une crise provoquée parun évènement troublant qui ajoute un stress supplémentaire : peine d’amour, perte

20 1 Statistiques SOS AMITIES - Extrait de la Conférence du 07.02.06 organisée à la FAC de Droit deTOULON par SOS Amitiés avec le Dr.BENGHOZI sur le thème : « adolescents suicidaires, la souffrancefamiliale et le réseau des intervenants : comment retisser le lien ? »

2 Statistiques SOS AMITIES - Extrait de la Conférence du 07.02.06 organisée à la FAC de Droit de TOULONpar SOS Amitiés avec le Dr.BENGHOZI sur le thème : « adolescents suicidaires, la souffrance familiale etle réseau des intervenants : comment retisser le lien ? »

3 Statistiques Dr.MALAFOSSE – psychiatre – « Var Matin » du 24/02/06 – article « prévenir le suicide chezles adolescents »

4 Professeur Maurice TUBIANA – « Actes de la 4ème Journée Nationale pour la Prévention du Suicide »–04.02.2000 – « Choisir la Vie »

5 Paul DEZAN – Président SOS Amitiés TOULON 6 Dr.Xavier POMMEREAU – « Adolescents suicidaires » - Ed. DUNOD - 3ème édition janvier 2005 -268p21

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subite d’un être cher, conflits familiaux, agressions physiques ou sexuelles,maladie physique, rejet au plan social échecs scolaires, conduites addictives …, Les modes de suicide diffèrent selon le sexe : les garçons utilisent plus volontiersdes moyens violents (pendaisons, armes à feu…) ; les filles utilisent des moyensplus divers (intoxication médicamenteuse, pendaison, scarification,phlébotomie…)

L’adolescent ne recherche pas la mort mais la fin de sa souffrance. Malgré sadécision, il vit dans l’ambivalence et émet des signes jusqu’à la fin pour qu’onl’aide. Car au cœur du processus suicidaire se situe le sentiment de « nonexister », que celui-ci soit lié à des troubles de l’identité, de l’estime de soi ou a unvécu d’abandon.La tentative de suicide, même si elle est parfois utilisée comme moyen depression sur l’entourage, reste une souffrance psychique. Elle peut aussi être ledébut d’une maladie psychiatrique (psychose, troubles de l’humeur…). Il seranécessaire de faire la distinction entre maladie mentale et comportementsuicidaire pendant l’adolescence.« Se donner la mort ce ne serait pas tant « tuer soi » que « tuer l’autre partie desoi », « tuer l’autre en soi »26

Toutes conduites suicidaires peut faire l’objet de récidive.« Faute de pouvoir accéder au sens de leur souffrance, l’intensité de celle-cis’opposant à toute véritable élaboration psychique, les patients animés d’idées desuicide deviennent en quelque sorte otages de leur détresse et sont susceptiblesde répéter les passages à l’acte. »27

2-3/ Prise en charge des adolescents suicidants dans le service desoins

« La prise en charge des enfants suicidants doit reposer sur des principesfondamentaux de travail en équipe pluridisciplinaire, de stabilité et de disponibilitéde l’équipe et du cadre thérapeutique, de continuité des soins, de souplessed’adaptation individuelle de la prise en charge. Il est recommandé que soitdésigné, pour un patient donné, un professionnel « référent », c'est-à-dire uninterlocuteur facilement accessible qui organise et coordonne les soins et le suivisur un mode personnalisé et donne sa cohésion à la prise en charge hospitalièreou dans le cadre d’un réseau de soins ».28

Lors de la prise en charge de l’adolescent suicidant, l’infirmier devra se conformeret agir en fonction du Décret de Compétence 29 (art.R4311-5 – R4311-6 – R4311-7 …)

261 Dr.Xavier POMMEREAU - « Adolescents suicidaires » - Ed. DUNOD - 3ème édition janvier 2005 -268p271Dr.X. POMMEREAU –J.BOUIC – V.COURDURIER - N.CLERMOND – « Dépression et Suicide » -Programme de Recherche et d’Information sur la Dépression - Ed.PRID283 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) – prise en charge des adolescentsaprès une tentative de suicide – service des recommandations professionnelles – Novembre 98 – 44 pages29 Annexe n° XXX Décret de Compétence

Les dimensions du soin sont : préventive, curative, relationnelle, de maintenanceet éducative.Lorsqu’un adolescent fait une tentative de suicide, l’objectif des soins doit l’aider àdonner du sens à sa souffrance et permettre à l’entourage d’en comprendre lestenants et les aboutissants. L’adolescent ne se reconnaît pas comme déprimé caril craint d’être jugé, d’être considéré comme fou. Il est nécessaire de recourir à sonhospitalisation afin d’assurer sa protection si l’on estime qu’il y a risque derécidive immédiate ou que le milieu familial ne permet pas une prise en chargeambulatoire.« (...) Cette négation de l’acte suicidaire est malheureusement source derécidives, car certains sujets en détresse réitèrent leur geste avec plus deviolence pour que leur souffrance soit entendue (…).30

Dans le cadre de la prise en charge de l’adolescent en service de soins, desmodalités seront à mettre en œuvre pour éviter et détecter les dangers potentielsd’un nouveau passage à l’acte :

� assurer la sécurité de l’adolescent : (pas de poignée aux fenêtres,pas d’objets dangereux dans sa chambre, chambre proche de lasalle de soins, surveillance régulière, …)

� créer un climat de confiance : (désignation d’un «référent» pourl’adolescent et favoriser sans contrainte les moments decommunication,….)

� favoriser l’adhésion au traitement,� amener les parents et l’entourage proche à collaborer pour une

meilleure connaissance de l’adolescent,� utiliser les compétences des personnes au sein de l’équipe

pluridisciplinaire ainsi que celles des professionnels extérieurspouvant intervenir auprès de l’adolescent, afin de lui permettred’aborder ses problèmes de façon concrète.

Lors de toute hospitalisation, une évaluation somatique, psychique et sociale seraeffectuée par l’équipe soignante et les éléments recherchés porteront sur :

� le but du geste, idées suicidaires, moyens employés,…� la santé mentale, conduites addictives, antécédents,…� la situation familiale, scolaire et sociale,…� les éléments déclenchants et antécédents,…

L’équipe soignante doit faire preuve de qualités relationnelles, d’empathie, dedisponibilité, de confidentialité, maintenir une stabilité pour favoriser la confiancede l’adolescent et obtenir son consentement afin d’accepter l’hospitalisation, lessoins et les traitements, tout en gardant ses distances pour ne pas tomber dansl’assimilation parents / enfants.

Je reprendrai ici ce qui a été évoqué par le Dr. S. LEMERLE, pédiatre hospitalier àCRETIEL lors de la conférence du 04 avril 05 à l’hôpital de la Timone àMARSEILLE :

30 Dr.Xavier POMMEREAU – « L’Adolescent suicidaire » - Ed.DUNOD – 3ème édition janvier 2005 -268p

L’hospitalisation de l’adolescent suicidant permettra de : � mettre des mots sur le passage à l’acte, ne pas le banaliser, sans pour

autant dramatiser la situation, � créer un lien et un climat de confiance par l’intermédiaire d’entretiens

réguliers avec l’adolescent suicidant et la famille, � évaluer le fonctionnement familial.

L’équipe soignante aura pour rôle : � d’accueillir (infirmier référent, règles de vie…) � d’encadrer (pas de complicité) � de soigner (contrat de soins et entretiens) � de prévenir (vigilance par rapport au risque de récidive) � d’orienter (réseaux extérieurs) � de travailler ensemble dans la complémentarité et le respect mutuel � d’informer l’adolescent et la famille du travail en équipe

L’approche multidisciplinaire repose sur des critères partagés par tous lesmembres de l’équipe soignante qui se doit d’être :

� contenante et tolérante� cohérente et coordonnée� compétente et formée� motivée et autocritique� neutre et médiatrice� mixte

A la suite de l’exploration documentaire, ma question de départ réajustée estdonc :

« En quoi la mise en place par l’infirmier d’une communication permet-ellede créer un lien avec l’adolescent ayant fait une tentative de suicide. »

III / CADRE CONCEPTUEL

1/ LA COMMUNICATION

1-1- Définition

« On ne peut pas se permettre que l'adolescent vienne à soi. La premièredémarche préventive c'est reconnaître l'adolescent dans sa souffrance et aller lelui dire, très simplement. » 31

J’arrive ici au cœur de mon sujet de travail de fin d’études que je vais aborder dema place d’infirmier, en sachant que mon rôle dans « la communication »n’amènera pas toujours la résolution des problèmes de l’adolescent et qu’uneorientation plus thérapeutique pourra être proposée.

« Chez l’Homme la communication ne se réduit pas à des échanges verbauxpuisqu’en dehors de la langue des signes, nous émettons et recevons des signauxvisuels (postures, gestes, mimiques…) et tactiles (les différents touchers). » 32

Pour l’infirmier, les atouts d’une bonne communication sont sa faculté à motiver lerécepteur et l’écoute, ce qui est facilité par le «feed back» et la redondance(répétition du message).Un discours trop complexe, trop important, incomplet ou inadapté, est un obstaclepouvant entraver la communication.Pour qu’un échange soit constructif entre le soignant et le soigné, le soignant doitavoir une bonne connaissance du dossier et des antécédents du patient, savoirréunir les conditions favorables au dialogue et au rétablissement de la confiance,reconnaître les besoins de l’adolescent, adopter une position d’observateur, nepas interrompre l’autre, différer ses réponses, être humble, valoriser la personne,éviter la familiarité, la vulgarité, la polémique, l’infantilisation, ne pas être jugeant.Il est nécessaire de trouver la bonne distance entre proximité et indifférence et leslimites à donner entre souplesse et rigueur.

31 Dr Xavier POMMEREAU – « Guide de l’entretien avec un patient suicidaire » - rédigé par le groupe latinpour la prévention du suicide – Dep Relief – Labo Lundbeck – janvier 200032 Définition encyclopédie Encarta

Emetteur RécepteurCanal de transmission

Feed back ou boucle de rétroaction

1-2- La relation de confiance et l’écoute active créent le Lien

Comme l’explique le renard au Petit Prince33 pour créer le lien et une relation deconfiance, il lui demande de l’apprivoiser, « (…) car on ne connaît que les chosesque l’on apprivoise, pour cela il faut être très patient, s’asseoir loin et ne riendire, puis chaque jour s’asseoir un peu plus près (…), revenir à la même heureafin de maintenir le rite (...).

Créer le lien, c’est se mettre à la portée de l’autre. L’infirmier ne maîtrise pas letemps, il a peu de temps quantitatif pour créer le lien, il lui sera donc nécessairede favoriser le qualitatif lors des échanges et des entretiens et ainsi utiliser lepotentiel et les possibilités de chacun en fonction de sa personnalité. On atoujours assez de temps s’il est bien employé.En échangeant avec l’adolescent, l’infirmier peut lui permettre de trouver ou dechercher des réponses à ses problèmes et de se confier. L’infirmier devrafavoriser l’expression verbale et susciter la demande d’aide, inciter l’adolescent àcommuniquer sans être trop intrusif et ne pas craindre de se faire rejeter, aucontraire, l’adolescent peut se sentir reconnu.L’adolescent n’attend pas de conseils ou de solutions toutes faites, il attend quel’on ne soit pas effrayé par sa souffrance. L’infirmier lui dira qu’il entend sasouffrance.L’adolescent peut percevoir cette démarche comme une proposition d’aide dont ilpeut se saisir ou pas.L’infirmier devra pouvoir aborder directement avec l’adolescent ce qu’il pense delui, de son comportement, même si certaines questions paraissentembarrassantes.La communication doit être adaptée en fonction de l’éducation, du milieu social,que ce soit une fille ou un garçon.L’infirmier n’essayera pas de forcer l’échange, cela peut entraîner une perted’authenticité dans le discours, mais il encouragera l’adolescent à exprimer sesémotions et lui permettra de ne pas être isolé en lui laissant la possibilité de parleravec lui à un autre moment. Il lui montrera de l’intérêt car l’adolescent a besoin dese sentir compris.

L’existence d’une relation soignant / soigné basée sur la confiance réciproque estun atout majeur. Les adolescents sont en quête d’une aide mais sont souventincapables de la formuler clairement.

Lors des SHM 1 et 2 (Sciences Humaines Modules 1 et 2), il a été abordé« l’écoute active ». Bien que cette technique de communication ne soit pas facile àintégrer, j’ai perçu l’intérêt de l’utiliser en lien avec mon travail de fin d’études.« L’écoute active »34, a été évoquée en premier par Carl ROGERS35. Elle a pourbut de faciliter la parole et un climat propice à l’expression. Elle est basée sur le

33 A. de SAINT EXUPERY - « Le Petit Prince » –- Foliot junior – Gallimard réédition 1987 – 93 pages34 « L’écoute active » users.skynet.be/fralica/ refer/theorie/theocom/oral/ecoute.htm35 Carl Ransom ROGERS – psychologue américain 1902 -1987

questionnement (non excessif), la reformulation, la synthèse, l’analyse du contenu(ce qui est dit), la forme (comment cela est dit). Elle tient compte :

� des indices linguistiques verbaux et para verbaux (débit de parolevolume sonore, des pauses, de l’intonation, des accentsd’insistances …)

� des indices du message de l’image corporelle (place, distance,geste, regard, attitude…)

Dans « l’écoute active », l’infirmier est : � l’écouteur

� agit comme consultant� aide l’adolescent à s’exprimer (choix des mots, structure des phrases,

argumentation, ….)� aide l’adolescent à trouver sa ou ses propres solutions� s’intéresse aux besoins de l’adolescent

Dans cette « écoute active » l’infirmier pourra utiliser les mots :� je t’écoute� parle moi� explique moi� raconte moi

Face à l’adolescent en détresse, l’infirmier s’efforcera de :

� Etablir une relation de confiance : Nommer la souffrance suicidaire sans lajuger, la banaliser ou la nier, dire ses inquiétudes face au danger. En levanttoute ambiguïté, l’adolescent pourra se sentir soulagé et reconnu comme tel.Parler des « idées noires », d’intérêt à la vie, de la perte d’estime de soi, faireparler de sa mort, de la mort des autres, parler des moyens, faire attentionaux formulations indirectes d’idées de suicide, les idées clairementexprimées peuvent être plus facilement entendues.

� Distinguer confidence, connivence et confidentialité : Se souvenir que ladémarche de soins vise à apaiser la souffrance, non pas à supprimer la vie etque le secret médical ne saurait se confondre avec une non assistance àpersonne en danger. 36

� Centrer l’échange sur la souffrance de l’adolescent : Eviter les projectionspersonnelles et inviter l’adolescent à se poser des questions car il n’attendpas des réponses toutes faites à ses problèmes. Il a besoin d’être reconnu,encouragé écouté et aidé à appréhender sa souffrance avec moins de honteet de peur. Inciter l’adolescent à mettre des mots sur ce qu’il éprouve et luiproposer une écoute active.

� Définir la nature des soins proposés : A partir des propos recueillis et dessignes constatés, l’infirmier doit indiquer à l’adolescent, tout en restant dansson rôle, ce qu’il pense de son état et discuter avec lui des modalitésthérapeutiques à mettre en place en ambulatoire ou en service spécialisé.

� Rechercher l’adhésion de la famille à la démarche de soins : 36 Voir Annexe n° 5 – Extrait Loi du 02 janvier 2004 – Secret Professionnel

� Connaître ses limites et en référer à l’équipe.

Pour une prise en charge appropriée de l’adolescent, soignants et parents doivent valoriser ses efforts et ses capacités, lui redonner de la confiance en lui,l’encourager à poursuivre ses activités et ses loisirs, et le responsabiliser afin qu’ilentame un processus de resocialisation

L’infirmier devra comprendre et savoir gérer les enjeux d’une implicationpersonnelle dans toute relation d’aide et de soins, identifier les affects mis en jeudans la relation soignant / soigné, avoir conscience des transferts et contretransferts. Il lui faudra évaluer ses propres attitudes à l’égard de l’adolescent,prendre de la distance entre sa vie personnelle et professionnelle, se positionneren adulte et soignant et avoir une bonne connaissance de lui-même, maîtriser etappréhender ses propres réactions.

L’équipe soignante doit être en mesure de connaître ses propres limites etamener l’adolescent à comprendre l’intérêt d’un suivi psychologique ou d’un travailthérapeutique et le préparer à poursuivre à sa sortie de l’hôpital un projetthérapeutique dans un réseau ambulatoire : C.M.P. (Centre MédicoPsychologique), C.M.P.P. (Centre Médico Psycho Pédagoqique), C.A.T.T.P.(Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel), hôpital de jour, psychiatre deville.L’infirmier doit mesurer l’importance de la relation entamée avec l’adolescent et nepas trop tarder à l’orienter. Il doit signifier à l’adolescent que l’écoute simple,même attentive, n’est plus suffisante, et lui expliquer l’intérêt et le but d’unethérapie. Il utilisera les compétences des autres soignants du service(psychologue, psychiatre….) et les réseaux extérieurs qui sont là pouraccompagner l’adolescent.

Outre la communication avec les adolescents, les parents ne doivent pas êtretenus à l’écart lors de la prise en charge car ils sont souvent les premiers témoinsdes messages de détresse des adolescents. Le sentiment prédominant chez lesfamilles des suicidants est souvent la culpabilité, elles s’en veulent de ne pas avoirsu détecter les signaux d’alerte. Parfois elles peuvent nier la réalité et banaliserl’acte.Il faut encourager les parents à entreprendre des thérapies familiales, à rencontrerdes professionnels ou d’autres parents pour échanger sur leurs situations, leursinquiétudes, pour rompre l’isolement et être soutenus. Les familles ont elles aussibesoin d’un soutien psychologique.Il faut donc les aider, les soutenir et leur donner des conseils de prévention afind’éviter les récidives

«L’’écoute nous apprend la tolérance, c’est-à-dire, à admettre l’autre tel qu’il est etpas tel qu’on voudrait qu’il soit » 37

37 Paul Dezan Président SOS Amitiés – Toulon

1-3- La famille et l’entourage

« Il est nécessaire de rencontrer la famille et (ou) l’entourage proche afin derecueillir dans un climat de neutralité leur vision de la situation de crise, leursplaintes et leurs difficultés. Si possible, et dans le respect des désirs de chacun,l’adolescent et sa famille seront vus ensemble dans un deuxième temps, afin queleurs interactions et leurs souhaits communs soient réévalués sans ambiguïté.Cette évaluation donne souvent l’occasion de préparer le travail de liaison quidevra s’établir dans les jours suivants mais aussi d’apporter un début de soutien àdes familles en général en état de stress psychologique. »38

Le comportement suicidaire d’un adolescent a généralement une signification parrapport aux proches et à la famille.Pour l’infirmier il sera donc nécessaire d’évaluer :

� la place du suicidant dans la famille � le rôle que la famille a joué dans le passage à l’acte

� si la famille va jouer un rôle bénéfique ou négatif dans la prise en chargeultérieure du patient.

Ceci dans un objectif thérapeutique de :� rétablir la communication entre le patient et sa famille� favoriser le rôle de soutien de la famille – l’impliquer dans le traitement,c’est-à-dire faire une thérapie familiale..

Il est utile de rencontrer la famille. Se sentent-ils coupables, démunis, victimes dechantage ?… Sont-il prêts à se remettre en question ?... Souhaitent-ils êtreaidés ? ...

La famille joue un rôle important auprès d’un adolescent suicidaire ou suicidant.Elle peut être un support essentiel pour passer la période difficile après latentative et pendant le traitement. Elle peut aussi pousser l’adolescent vers larécidive si le contexte familial est néfaste. La prise en charge de la famille et del’entourage dans la phase aiguë du passage à l’acte a également une viséethérapeutique de prévention de la récidive de l’acte suicidaire.

« Pour parler du suicide avec la famille et l’entourage, il est nécessaire dechercher les mots et les explications qui ne choquent pas et qui permettentcependant d’aborder la question clairement. (…)39

Il est conseillé d’obtenir l’implication de la famille pour l’hospitalisation et les soinstout en veillant à l’indépendance de l’adolescent et des soignants. Il est nécessaired’expliquer à l’entourage les modalités d’hospitalisation : Hospitalisation à la

381 ANAES – prise en charge des adolescents après une tentative de suicide – service des recommandations Professionnelles –Novembre 1998 – 44 pages39 Dr.X.POMMEREAU – J. BOUIC – V.COURDURIER –N. CLERMONT – « Dépression et Suicide » -Programme de Recherche et d’Information sur la Dépression – PRID -

Demande d’un Tiers (HDT) – Hospitalisation d’Office (HO). L’hôpital doit rester unlieu neutre.Pour un mineur, les parents ou le tuteur font autorité ; en cas de refusd’hospitalisation de leur part, il peut être fait appel au Procureur de la République.

2/ RÉSEAU DES INTERVENANTS

« Face à la distension du lien social, c’est à chacun d’entre nous, comme citoyend’une même communauté, de montrer sa solidarité à travers l’écoute de l’autre. Ilfaut initier une politique de communication pour aider les adultes et lesadolescents à lever le tabou qui pèse encore sur cet acte. C’est d’abord l’écoutequi doit être développée, une écoute spécialisée aux travers de lieux d’accueil etservices téléphoniques, car le risque suicidaire peut être en partie prévenu par cetype de réponse ».40

2-1- Définition

« Le réseau constitue à un moment donné sur un territoire donné, la réponseorganisée d’un ensemble de professionnels et/ou de structures, à un ou desproblèmes de santé précis, prenant en compte les besoins des individus et lespossibilités de la communauté »41

« Seul un maillage du réseau péri-adolescence, animé par l’ensemble despartenaires de l’adolescent, (familles, amis, médecins, psychologues,enseignants, éducateurs, travailleurs sociaux), pourra prévenir et tenter d’éviterson acte de violence contre lui-même. Ce réseau propose une approchepsychosociosomatique créative par l’accueil et l’écoute personnalisée del’adolescent et de sa famille, en vue d’instaurer un véritable « accordage dusoin » »42

Dans le cadre de la prévention du suicide, l’action des associations constitue uncomplément indispensable à celle des professionnels des secteurs publics etprivés. Ces associations sont nombreuses en France et elles mobilisent beaucoupde bénévoles. Elles interviennent de façon complémentaire et spécifique aux troisstades de la prévention :

* en amont du geste* après le geste pour éviter la répétition* auprès des familles

et développent leurs actions autour de trois thèmes : la sensibilisation, laréparation, l’accueil.40 Bernard KOUCHNER – secrétaire d’Etat à la Santé – journées prévention du suicide 05/02/98

41 Dr FABRE – pédopsychiatre, président réseau A.S.M.A. (Association Suicide et Mal-ëtre de l’Adolescent) –conférence Hôpital de la Timone Marseille le 04/04/0642 Dr.BENGHOZI –Médecin Chef du service de psychiatrie de l’enfant, de l’adolescent et de la famille

HYERES

Nous pouvons citer : � l’écoute téléphonique de SOS Amitiés, créée il y a presque 40 ans� l’accueil des familles des suicidants ou suicidés pour les aider àmieux comprendre la détresse de leur proche ou les accompagnerdans le deuil : PHARE enfant/parents – Jonathan Pierres Vivantes,etc…� l’accueil en face à face, suicidants / suicidaires…..

Aux côtés de ces associations de bénévoles, il existe aussi un réseau deprofessionnels :

� les POINTS ECOUTE JEUNES et POINTS ACCUEIL JEUNES ETPARENTS. Ils permettent un accès à la parole dans un lieu neutre et uneprise en compte des problématiques rencontrées par les enfants etadolescents. Ils facilitent l’orientation des jeunes en difficulté vers lesstructures de soins, ou d’hébergement et d’insertion. Ils peuvent proposerdes séances de médiation-conseil avec les parents.

� LE FIL SANTE JEUNES : Ligne téléphonique pour l’information, lesoutien et l’orientation. Numéro à vocation nationale crée en 1995, quipropose aux jeunes, écoute, information et orientation dans les domainesde la santé physique, psychologique et sociale et observatoire social desdifficultés des jeunes en matière de santé.

� L’Association ORION, qui vient de voir le jour à HYERES, présidéepar le Dr. MALAFOSSE, psychiatre, et qui a pour objet la mise en réseaudes professionnels afin d’améliorer la prévention et la prise en charge durisque suicidaire chez les adolescents de l’aire hyèroise.

� Une bande dessinée, « Le Passage », est mise à disposition deprofessionnels relais volontaires pour prévenir les conduites suicidaires desjeunes. Elle est parrainée par trois institutions régionales du secteursanitaire et social sous la houlette du Pr. RUFO.Le guide « en parler, c’est déjà aller mieux » fournit aux professionnels desressources pour utiliser la bande dessinée avec les jeunes : commentparler du suicide avec un ado ? quel positionnement adopter en tantqu’intervenant sur ce thème ? l’empathie et la « déstigmatisation » y sontdéveloppées. Comment identifier les principaux signaux d’alerte ou facteurde risque.

En projet : le Professeur Marcel RUFO veut ouvrir un hôpital pour adolescents àMarseille (Var matin du 02/02/06).

« La façon dont nous vivons les évènements de notre existence et dont nouspercevons les paroles qui nous sont adressées entrent en résonance avec notre

monde intérieur, lequel s’est façonné au fil du temps grâce aux échangescontinuels entre nous et les autres »43.

2-2- Les intervenants

« la prise en charge d’adolescents suicidants devrait être au mieux assurée parune équipe pluridisciplinaire (médecins somaticiens, psychiatres, psychologues,infirmières, assistantes sociales, ….), particulièrement sensibilisée, formée etmotivée pour les soins aux jeunes suicidants. »44.

La prise en charge précoce de la part des intervenants médicaux (infirmièresscolaires, gynécologues, médecins de famille, médecins scolaires….) doit se faireen partenariat avec le service de soins accueillant l’adolescent. Ceci permettra decompléter le recueil de données fait à l’entrée et de mettre en place un suivi et uneprise en charge plus adaptée.

Par des interventions psychothérapiques, sous forme de psychothérapie desoutien, de thérapies cognitivo-comportementales, de thérapies familiales,l’adhésion aux soins est amélioré ainsi que le climat relationnel intra familial oul’adaptation psychosociale des adolescents.

En fonction de la situation particulière de l’adolescent, d’autres intervenantspeuvent être sollicités : (sociaux, judiciaires et de police).

La sortie de l’adolescent doit être prévue, préparée et organisée en liaison etcollaboration avec les services extérieurs afin d’éviter que ressurgissent lesdifficultés anciennes ou que de nouvelles se fassent jour, ce qui pourrait favoriserun risque de récidive.

2-3- Sur le plan social

Un recueil de données doit être effectué auprès des différents intervenantssociaux connaissant l’adolescent, sa famille, son environnement scolaire etprofessionnel, et les éventuelles mesures judiciaires en cours ou passées.Ce travail de liaison et de partenariat est nécessaire pour prendre les mesuresadaptées. L’assistante sociale du service est chargée de la coordination de tous ceséléments et du suivi du dossier.

43 E.ZARIFIAN – « Le goût de vivre, retrouver la parole perdue » OdileJacob – 2005 - 235 pages

441 ANAES – prise en charge des adolescents après une tentative de suicide – service des recommandations

professionnelles – Novembre 1998 – 44 pages

IV / HYPOTHÈSE

L’approche théorique traitée dans le cadre conceptuel m’amène à poserl’hypothèse suivante :

La mise en place d’entretiens infirmiers avec les adolescents et (ou) lesparents, permet de consolider le lien créé avec l’adolescent suicidant etainsi améliorer sa prise en charge et son suivi par le réseau.

Je peux extraire de mon hypothèse trois variables :* une variable indépendante qui est l’entretien* deux variables dépendantes qui sont le lien et la prise en charge

V / METHODOLOGIE D’ENQUETE

J’utilise une méthode de recherche quantitative avec comme support unquestionnaire s’adressant aux infirmiers des services de pédiatrie et depédopsychiatrie, car ils sont en lien direct avec les adolescents hospitalisés,assurent leur suivi et leur orientation en service spécialisé.

1/ OBJECTIFS DE L’ENQUETE

Mon objectif d’enquête est de mettre en évidence qu’un échange avecl’adolescent peut permettre de créer du lien et d’établir une relation de confiance.

2/ RECUEIL DE DONNEES

2-1- Choix de l’outil de recueil de données

J’ai fais le choix d’utiliser un questionnaire.45 Celui-ci étant anonyme, il permetaux personnes interrogées de répondre librement sans se censurer ni se sentirinfluencé.La communication est l’outil de cohésion de l’équipe, elle permet : * l’échange entre les soignants, le soigné et la famille, * de comprendre le geste, l’hospitalisation, la prise en charge et d’y apporter unesolution à un problème posé.

Mon questionnaire comportera à la fois des questions ouvertes et des questionsfermées afin qu’il soit le plus attractif possible et suscite l’intérêt des personnesinterrogées. Selon les réponses obtenues, il confirmera mon hypothèse de départ.

2-2- Caractéristiques des personnes interrogées

La population que je cible au travers de ce questionnaire est les infirmierstravaillant en service de pédiatrie et pédopsychiatrie qui assurent des entretiensinfirmiers auprès des jeunes suicidantsMon objectif est de savoir si les entretiens infirmiers permettent de consolider lesliens créés et d’éviter le plus possible les récidives.

2-3- Choix et construction de l’outil d’enquête

45 Voir Annexe n°5

Question 1 J’interroge les infirmiers sur l’entretien. Je cherche à savoir si celui-ci est unetechnique utilisée dans le service.Dans le cas d’une réponse négative je n’exploiterai pas le questionnaire, lapopulation ciblée étant les infirmiers utilisant la technique de l’entretien.

Question 2 Je suis intéressé par la place faite au dossier comme support tant au début de laprise en charge que tout au long de l’hospitalisation de l’adolescent :*Par qui ce dossier est-il réalisé ? *Que contient-il ? (renseignements administratifs, médicaux, sociaux, familiaux,scolaires, antécédents …)*Apporte-t-il une aide dans la connaissance de la problématique de l’adolescent ?*Est-il mis à jour régulièrement ? *Contient-il les comptes rendus d’entretiens et les annotations de chacun desintervenants ?.....Cette question va me permettre de comprendre si l’infirmier organise, oriente, gèreet finalise son entretien en fonction de l’adolescent, de la connaissance qu’il a decelui-ci et du dossier, ou si l’entretien est protocolisé

Question 3Soit l’infirmier s’appuiera sur le dossier pour étayer et orienter l’échange avecl’adolescent, soit il préfère ne pas tout connaître du dossier et adaptera sa façond’entrer en relation avec l’adolescent au fil des entretiens.En fonction du nombre de réponses partielles ou négatives à la question, celam’amènera à me questionner sur la forme et le contenu du dossier. Faudrait-il leréaménager ou l’adapter ?

Question 4Je cherche à connaître quels outils sont mis en place pour entrer en relation avecl’adolescent Je souhaite être renseigné sur leur fréquence, leur durée, leur lieu,… je cherche àconnaître s’ils se déroulent de façon formelle ou informelle, si il y a adhésion ounon de l’adolescent….

Question 5 Je cherche à évaluer la place que les infirmiers accordent aux parents del’adolescent.Leur participation aux entretiens peut indiquer que l’infirmier a un rôle demédiateur entre eux et leur enfant et que les parents sont partie prenante du projetthérapeutique proposé.S’ils sont écartés des entretiens et vus séparément, je peux supposer que dansl’immédiat il est difficile de les confronter avec l’adolescent et qu’une mise àdistance temporaire de l’adolescent serait plus appropriée

Question 6

Mon objectif est d’évaluer quelle place est faite à « l’écoute active ».Je pourrai aussi, en fonction du nombre de réponses, quantifier les infirmiers quiutilisent cette technique de l’entretien.

Question 7Par cette question, j’attends que l’infirmier me renseigne sur la nature du lien et sicelui-ci prend sa place dans le soin à apporter à l’adolescent.Comment l’infirmier va-t-il s’y prendre pour créer ou consolider ce lien ? Est-ce que ce lien va permettre de favoriser la prise en charge de l’adolescent etle rendre acteur de celle-ci ? Quelles sont les limites que va se fixer l’infirmier pour « garder la bonnedistance » dans le lien ? Ce lien sera-t-il suffisamment contenant ? Une fois le lien créé, celui-ci amènera t-il l’adolescent vers une démarche desoins ?

Question 8Avec cette question, je vais pouvoir observer si l’infirmier sollicite le réseau despartenaires :

- pour l’adolescent- pour les parents- pour les deux

A quel type de réseau l’infirmier fera-t-il appel :- réseau des bénévoles- réseau des professionnels- les deux

Question 9Par cette question, je vais pouvoir évaluer le nombre d’adolescents qui bénéficierad’une prise en charge thérapeutiqueComment et à quel moment l’infirmier va-t-il amener l’adolescent vers unedémarche thérapeutique ?Qu’est ce qui va l’amener à faire ce choix ?Quels sont les moyens dont il dispose pour orienter l’adolescent ?Cette orientation est-elle prise en équipe ?

Question 10Elle va me permettre de quantifier le nombre de récidives et me renseigner surles motifs de celles-ci :*Non adhésion au projet*Milieu familial*Adolescent

S’agit-il d’une première récidiveEst-ce que l’infirmier supposait la possibilité d’une récidive ?Est-ce qu’il a fait part à l’ado de ses craintes face à une récidive possible ?

2-4- Choix et construction de l’outil d’analyse

Pour l’analyse de l’outil de recherche je mettrai en place un tableau46 dans lequelseront répertoriées les réponses qui affirmeront ou infirmeront ma question derecherche.En fonction des variables énoncées, j’attends des réponses ciblées pour lesquestions 1 – 2 – 3 – 4 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10. Je représenterai les réponses qui valident mes variables par « X » et par « O » celles qui invalident mes variablesLa question 5 ne rentre pas dans ce tableau d’évaluation, elle ne valide pas unede mes variables ; son objectif est de me permettre de mieux cibler le milieu socio-familial de l’adolescent, la place et le rôle des parents.

46 Voir Annexe n°6

VI / CONCLUSION

J’arrive au terme de ma recherche sur la communication avec les adolescentssuicidants. Je suis conscient que le thème est vaste et que par choix je n’en aitraité qu’une infime partie.L’élaboration de ce travail de fin d’études m’a permis d’enrichir mesconnaissances tant les ouvrages, articles et sites internet qui traitent du suicide,des adolescents, de la relation d’aide, sont nombreux.Bien que sensibilisé par l’apport théorique du Soins Infirmiers Module 4, c’est lapremière fois que je me retrouve confronté à ce type de travail et il m’a fallubeaucoup de méthode et d’esprit de synthèse (ce qui n’a pas été chose facile),pour extraire de toute cette documentation ce qui m’est apparu essentiel pourtraiter mon sujet.J’ai commencé ce travail par une recherche théorique sur l’adolescence, lesuicide, le rôle de l’équipe soignante et de la famille et le réseau des intervenants.J’ai choisi de mettre en évidence le rôle fondamental de la communication, du lienet de l’entretien entre l’infirmier et l’adolescent suicidant, dans le but de l’amenervers un projet thérapeutique.J’ai pris conscience de l’importance de « trouver la bonne distance » et de poserle cadre avec l’adolescent dans cette relation d’aide basée sur la confiance.

Si j’ai fait le choix de parler de l’adolescent, j’ai pris conscience tout au long de cetravail de recherche que la famille joue un rôle très important auprès del’adolescent suicidant. La famille peut être aidante après la tentative et pendant le traitement, tout commeelle peut aussi pousser l’adolescent vers une récidive si le contexte familial a déjàété à l’origine du passage à l’acte.

Le suicide, fléau de société élevé au rang des priorités de la santé publique, actequ’il ne faut ni banaliser, ni juger, mais verbaliser, est pour les adolescents(comme le dit le psychiatre X. POMMEREAU dans « l’Adolescent suicidaire ») :« cesser d’être… ou mourir pour exister davantage mort que vivant ».

BIBLIOGRAPHIE

OUVRAGES ET DOCUMENTS LUS ET/OU CONSULTES

ANAES « Prise en charge hospitalière des adolescents après unetentative de suicide »Novembre 1998 – 44 pages

COELHO Paulo « Véronika décide de mourir » Livre de Poche - 1998 - 289 pages

Décret de compétence de la profession d’infirmier relatif à l’exercice de la profession etaux actes professionnels. – 29 juillet 2004

DOLTO Françoise « Paroles pour adolescents ou le complexe du homard »DOLTO Catherine Edition Gallimard Jeunesse – décembre 2002

DURKHEIM Emile « Le Suicide »PUF - 12ème édition mai 2004 - 465 pages

GENET Marie « Prise en charge des jeunes suicidants » Texte bulletin interne Association DépartementaleSauvegarde de l’Enfance et de l’Adolescence – 4ème

trimestre 2005

INPES « Prévention primaire du suicide des jeunes »Guide d’action – décembre 2001 – 122 pages

Laboratoires LUMDBECK « Guide d’entretien avec un patient suicidaire » DepRelief – 2000 – 55 pages

« Actes de la 4ème journée nationale pour la prévention dusuicide. »DepRelief – 2000 – 100 pages

« Pour l’amélioration de la prévention du suicide »DepRelief – décembre 1998 – 95 pages

« Le suicide en questions 1 : épidémiologie et facteurs derisque » DepRelief – 1998 – 16 pages

« Le suicide en questions 2 : le désespoir »DepRelief – 1998 – 32 pages

« Le suicide en questions 3 : la prise en charge dusuicidant »DepRelief – 1998 – 32 pages

L’EXPRESS « Suicides sous influences »N°2845 – du 12 au 18/01/06

LIEN SOCIAL « Suicide mythe et réalité »n°543 – 14 septembre 2000

« Ces jeunes en grande difficulté dont personne ne veut »n°634 – 19 septembre 2002

« Les maisons de l’adolescent »n°694 – 29 janvier 2004

« Le suicide des jeunes : un fléau social »n°695 - 5 février 2004

« Quelles réponses donner aux jeunes en risque ? »n°684 – 30 octobre 2003

« Filles et garçons à l’adolescence »n°772 – 03 novembre 2005

POMMEREAU Xavier « L’adolescent suicidaire »Dunod – 3ème édition janvier 2005 – 267 pages

POMMEREAU Xavieret équipe Unité médico-psychologique de l’adolescent et du jeune adulte – centre ABADIE – CHU Bordeaux

« Dépression et suicide »Programme de recherche et d’information sur la dépression(PRID) -65 pages

RUFO Marcel « Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte : identificationde la prise en charge » DCEM 2 – cours faculté de Médecinede Marseille - module 3 (maturation et vulnérabilité) - 16 p.

« L’adolescence n’est pas une maladie »Texte bulletin interne Association DépartementaleSauvegarde de l’Enfance et de l’Adolescence – 4ème

trimestre 2005

SAINT-EXUPERY Antoine de« Le Petit Prince » Foliot junior – Gallimard réédition 1987 – 93 pages

WEISS Joël « Ces enfants qui se suicident »Garancière – juin 1986 – 160 pages

ZARIFIAN Edouard « Le goût de vivre, retrouver la parole perdue »

Odile Jacob – 2005 - 235 pages

CONTACTS PRIS«Espace Arthur » hôpital de la Timone - MarseilleService Pédiatrie – hôpital Font Pré - Toulon

CONFERENCES « Adolescents suicidaires, la souffrance familiale et leréseau des intervenants : comment retisser le lien ? » Dr.BENGHOZI - 07/02/06 FAC de droit Toulon – organisée parSOS Amitiés

« Tentatives de suicide et adolescence » : quelle prise encharge ? – Hôpital de la Timone – Marseille – 04/04/2006En collaboration avec l’association suicide et mal être del’adolescent (ASMA)

MEMOIRES CONSULTES

-La relation avec l’adolescent : une question d’équilibreGRAVIER Sandrine et HUYGHE Perrine – (promo 98/2001)-L’accueil de l’ado suicidant aux urgences – MICHELNathalie Sylvie – (promo 2001/2004)-Les tentatives de suicide chez les adolescents victimes deviolences sexuelles – ASTRUC Emelyne – diplôme d’Etatd’assistant de service social – session novembre 2001

SUPPORTS VIDEO

Emission « ça se discute » du 19.10.05 sur le thème : « comment peut-on prévenir lesuicide d’un proche. »

SITES INTERNETS CONSULTES

www.anaes.fr prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative desuicidewww.santé.gouv.fr rapport du groupe de travail sur la souffrance psychique desadolescents et des jeunes adultes.www.famille.gouv.fr cahier des charges des maisons d’adolescentswww.social.gouv.fr une politique de santé publique renforcée : prévenir le suicidedes adolescents.www.doctissimo.com www.infosuicide.org www.préventionsuicide.bl www.laviado.com le suicidewww.suicide-quebec.net/ados.hlml www.clinique-chateaubelair.frpsydoc.fr.broca.inserm.fr prise en charge des ados après une tentative de suicidewww.lacathode.org/cqfs/ts.htm le suicidewww.cyes.info/professionnels/prévention_suicide/quizz_suicide.php quizz surles idées reçues autour du suicide

www.barberi.net/psy/suicide/éléments.htm éléments pour une prévention dusuicide des adosecrivezvous.com/témoignages/gia/htm tentative de suicide, avoir envie de mourir à14 ansusers.skynet.be/fralica/ refer/theorie/theocom/oral/ecoute.htm écoute active

www.csdeschenes.qc.ca/snaps/10cles.htm écoute active

ANNEXES

ANNEXE I : EXTRAIT DU DÉCRET DE COMPÉTENCE

ANNEXE II : QUESTIONNAIRE EXPLORATION DETERRAIN

ANNEXE III : DECLARATION DES DROITS DE L’ENFANT

ANNEXE IV : EXTRAIT LOI N° 2004-1 DU 02.01.2004-SECRET PROFESSIONNEL

ANNEXE V : QUESTIONNAIRE OUTIL DE RECHERCHE

ANNEXE VI : ANALYSE DE L’OUTIL DE RECHERCHE

ANNEXE I : EXTRAITS DU DÉCRET DE COMPÉTENCE

Extrait concernant la profession d'infirmier, tiré du décret 2004-802 du 29/07/04 paru au J.O. Du09/08/04

LIVRE III

AUXILIAIRES MÉDICAUX

TITRE Ier

PROFESSION D'INFIRMIER OU D'INFIRMIÈRE

Chapitre Ier

Exercice de la profession

Section 1

Actes professionnels

Article R. 4311-1

L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, laréalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques etépidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation etd'éducation à la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règlesprofessionnelles et notamment du secret professionnel.

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, dusecteur social et médico-social et du secteur éducatif.

Article R. 4311-2

Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité desrelations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et destechniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de sonéducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantesphysiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes oul'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien,leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autresprofessionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leursprescriptions ;

3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;

4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et àl'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis àl'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse

physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs,et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Article R. 4311-3

Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et decontinuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou unediminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir lessoins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Ilidentifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins,met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation desmembres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il estchargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-4

Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensésdans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social,l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans leslimites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peuts'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3.

Article R. 4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soinssuivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de sonenvironnement et comprenant son information et celle de son entourage :

1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;

2° Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;

3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;

4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

5° Vérification de leur prise ;

6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;

7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues àl'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;

8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

9° Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;

10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;

11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;

12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;

14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;

15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;

16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;

17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cetappareil ;

18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;

19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'étatde santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance :température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids,mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestationsde l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;

21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés àl'article R. 4311-7 ;

22° Prévention et soins d'escarres ;

23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;

24° Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;

25° Toilette périnéale ;

26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;

27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositifd'immobilisation ou de contention ;

28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;

29° Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ;

30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;

31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R.4311-9 ;

32° Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;

33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;

34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;

35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs etn'impliquant pas le recours à des médicaments ;

36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;

37° Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles mentionnéesà l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;

38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicauxréutilisables ;

39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes:

a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH;

b) Sang : glycémie, acétonémie ;

40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;

41° Aide et soutien psychologique ;

42° Observation et surveillance des troubles du comportement.Article R. 4311-6

Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5,l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :

1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;

2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;

3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;

4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmierou l'infirmière et le patient.

Article R. 4311-7

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'uneprescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soiten application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par unmédecin :

1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa del'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;

2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ;

3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veinesuperficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;

4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantablesmis en place par un médecin ;

5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans lescathéters veineux centraux et ces montages :

a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ;

b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionalementionnées à l'article R. 4311-12.

Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé parl'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers ;

6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ;

7° Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;

8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;

9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;

10° Ablation du matériel de réparation cutanée ;

11° Pose de bandages de contention ;

12° Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ;

13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnementet de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ;

14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentationgastrique ;

15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigationou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10 ;

16° Instillation intra-urétrale ;

17° Injection vaginale ;

18° Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal ;

19° Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;

20° Soins et surveillance d'une plastie ;

21° Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ;

22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canulede trachéotomie étant effectué par un médecin ;

23° Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ;

24° Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ;

25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aideinstrumentale ;

26° Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;

27° Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ;

28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et depotentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ;

29° Mesure de la pression veineuse centrale ;

30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôledes différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;

31° Pose d'une sonde à oxygène ;

32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et àl'intérieur d'un caisson hyperbare ;

33° Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuitd'échanges plasmatique ;

34° Saignées ;

35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ;

36° Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ;

37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueusesdirectement accessibles ;

38° Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ;

39° Recueil aseptique des urines ;

40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses debiologie médicale ;

41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entreétablissements de soins ;

42° Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques demédiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ;

43° Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier oul'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement.

Article R. 4311-8

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dansle cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégrédans le dossier de soins infirmiers.

Article R. 4311-9

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative etquantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisseintervenir à tout moment :

1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leurréalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectuépar l'infirmier ou l'infirmière ;

2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux etintrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecinet après que celui-ci a effectué la première injection ;

3° Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ;

4° Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;

5° Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ;

6° Pose de dispositifs d'immobilisation ;

7° Utilisation d'un défibrillateur manuel ;

8° Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions prévues àl'article R. 4311-12 ;

9° Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ;

10° Cures de sevrage et de sommeil.Article R. 4311-10

L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :

1° Première injection d'une série d'allergènes ;

2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;

3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effortou emploi de médicaments modificateurs ;

4° Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractèrevulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ;

5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;

6° Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, destimulation ou des tests de provocation ;

7° Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ;

8° Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ;

9° Transports sanitaires :

a) Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un servicemobile d'urgence et de réanimation ;

b) Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santéeffectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;

10° Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique.Article R. 4311-11

L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formationpréparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes :

1° Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ;

2° Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire etsecteurs associés ;

3° Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ;

4° Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ;

5° Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et destérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infectionsnosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés.

En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier

ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant,d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur.

Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à viséediagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation dumatériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière.

Article R. 4311-12

L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecinanesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

1° Anesthésie générale ;

2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par unmédecin anesthésiste-réanimateur ;

3° Réanimation peropératoire.

Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliserles gestes techniques qui concourent à l'application du protocole.

En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniquesd'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoirerelevant des mêmes techniques.

Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier oul'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat.

L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à cesactivités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.

Article R. 4311-13

Les actes concernant les enfants de la naissance à l'adolescence, et en particulier ceux ci-dessousénumérés, sont dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d'Etat de puéricultriceet l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme :

1° Suivi de l'enfant dans son développement et son milieu de vie ;

2° Surveillance du régime alimentaire du nourrisson ;

3° Prévention et dépistage précoce des inadaptations et des handicaps ;

4° Soins du nouveau-né en réanimation ;

5° Installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ou sous photothérapie.Article R. 4311-14

En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situationcomme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocolesde soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans cecas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'interventiond'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit,daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décidedes gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures enson pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Article R. 4311-15

Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et enfonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organiseou y participe dans les domaines suivants :

1° Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent etéventuellement d'autres personnels de santé ;

2° Encadrement des stagiaires en formation ;

3° Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santéprimaires et communautaires ;

4° Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et collective et desécurité ;

5° Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles, desmaladies endémiques, des pratiques addictives ;

6° Education à la sexualité ;

7° Participation à des actions de santé publique ;

8° Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de recherchepluridisciplinaire.

Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire,ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions socialesconduisant à une prise en charge globale des personnes.

ANNEXE II : QUESTIONNAIRE EXPLORATION DETERRAIN

DOURTHE août 2005Nicolas

Actuellement élève infirmier en troisième année à l’I.F.S.I. de la Garde, j’effectue montravail de fin d’étude sur le thème : « En service de pédiatrie comment favoriser lacommunication des adolescents ayant fait une tentative de suicide ? »Ce questionnaire est destiné à tout le personnel de pédiatrie, il est anonyme et nonobligatoire

1/En moyenne combien recevez-vous d’adolescents ayant fait une tentative de suicide aucours d’une année ?

o Entre 0 et 20o Entre 20 et 50o Entre 50 et 100o Plus

2/Comment est fait le recueil de données par l’infirmière lors du premier entretien avecl’adolescent lors de sa prise en charge par le service ?

3/Quels sont les différents professionnels qui suivent ces adolescents ?

4/Avec qui les adolescents parlent ils plus facilement ?o Parentso Frères et sœurs

o Autres adolescentso Psychologueso Médecinso Infirmierso Auxiliaires Puéricultriceso Aides Soignanteso Agents de Service Hospitaliero Educateurs, Assistantes Socialeso Autres

5/Quels sont les moments les plus favorables à la communication ?

6/Quels sont les centres d’intérêt qui peuvent être abordés avec ces adolescents afin defavoriser leur verbalisation ?

7/Doit-on adapter son langage face à ces adolescents ?

8/La famille favorise-t-elle ou entrave-t-elle la communication de l’adolescent avec lesdifférents professionnels qui le suivent ?

9/Quelle attitude adopter face à une nouvelle bouffée suicidaire ?

10/Après une tentative de suicide comment l’adolescent peut-il parler et expliquer songeste ?

• Pourquoi en est il arrivé là ? • A cause de qui ? de quoi ? • Quel en était le but ?

Merci d’avoir consacré de votre temps pour cequestionnaire.

ANNEXE III : DECLARATION DES DROITS DE L’ENFANT

ANNEXE IV : EXTRAIT LOI N° 2004-1 DU 02.01.2004- SECRETPROFESSIONNEL

ANNEXE V : QUESTIONNAIRE OUTIL DE RECHERCHE

1- Dans votre service pratiquez-vous des entretiens infirmiers avec lesadolescents suicidants ?

� Oui� Non

2- Prenez-vous connaissance du dossier de l’adolescent ?

� Oui� Non Pouvez-vous justifier votre réponse

3- En vue de la mise en place de l’entretien que vous apporte la connaissance dudossier ?

4- Comment mettez-vous en place des entretiens infirmiers avec les adolescentssuicidants ?

5- Les parents de l’adolescent sont-ils présents lors de ces entretiens ?� Oui � Non

6- Quelles techniques utilisez-vous pour ces entretiens ?

7- Lors de l’entretien avec l’adolescent, que pouvez-vous dire du lien que vousessayer d’établir ?

8- Faites-vous appel au réseau des partenaires ?� Oui� Non Pouvez-vous justifier votre réponse

9- Sur le nombre d’adolescents suivis combien poursuivent une prise en chargethérapeutique ? Comment et par qui est décidé cette prise en charge ?

10 – Quels sont les motifs et le nombre de récidive ?

ANNEXE VI : ANALYSE DE L’OUTIL DE RECHERCHE

VARIABLES QUESTIONS REPONSESATTENDUES

REPONSES

Variable 1

l’entretien

1 OUI4 Moments formels

ou informelsFréquence

LieuDurée

Participants

6 Ecoute activeReformulation

QuestionnementAnalyse

Variable 2

le lien

2 OUI

3 AttentesAntécédentsTraitements

Renseignementsmédicaux –sociaux

7 ConfianceDurable

Contenant Cadré

Variable 3

la prise encharge

5

8 OUI

9 + de 10

10 - de 10

RESUME

L’adolescence est un temps de grand dynamisme, de grands espoirs, de grandsdécouragements ; une période de doute, d’angoisse, de questionnements, detransformations physiques, psychiques, sociales et affectives, que l’adolescentne maîtrise pas mais qu’il subit. Au cours de cette période l’adolescent estsouvent en conflit avec tout et tout le monde, ce qui peut l’amener à faire unetentative de suicide.Le suicide est une forme d’appel au secours ou une manière d’attirer l’attention.C’est à la fois « l’envie d’en finir » et la volonté « d’exister ».En service de soins, face à un adolescent suicidant, l’équipe pluridisciplinaires’efforcera d’établir une relation de confiance, de distinguer confidence,connivence et confidentialité, de centrer l’échange sur la souffrance del’adolescent, de définir la nature des soins proposés, de rechercher l’adhésionde la famille à la démarche de soins, de connaître ses limites et travaillerensemble dans la complémentarité.L’infirmier doit mesurer l’importance de la relation entamée avec l’adolescent etne pas tarder à l’orienter vers un projet thérapeutique en utilisant lescompétences des spécialistes et des réseaux extérieurs.

MOTS CLES

communicationadolescent

suicideécoute activele lienréseaux