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UE 3 Appareil Digestif Pr. Cohen Mathilde, gastro-entérologue à Beaujon Ronéotypeuse : Boztosun Hazal Ronéoficheuse : Clotilde Fini

D1 UE3 ED1 : Sémiologie digestive, diarrhées aiguë et chronique

ED1 UE3 Ronéo3 Page � sur �1 16

Sommaire 1. La constipation, douleurs anales et diarrhée aiguë hémorragique 2. La diarrhée aiguë 3. La sémiologie oeso-gastrique 4. La diarrhée chronique


1. La constipation, douleurs anales et diarrhée aiguë hémorragique

📋 Cas clinique n°1 : une femme consulte pour une constipation, elle a 48 ans, ne présente aucun ATCD notable.

Définition de la constipation : la constipation se définit par trois caractéristiques des selles : leur fréquence (<3 selles par semaine), leur consistance (dans la constipation les selles sont dures), et par le syndrome dyschésique.

La consistance des selles s’évalue en demandant au patient de décrire l’aspect de ses selles grâce à l’échelle de Bristol (voir image). C’est une échelle qui décrit l’aspect des selles lors d’une constipation (type 1), jusqu’à leur aspect lors d’une diarrhée (type 7).

L’aspect normal des selles correspond à un type 4 ou 5 (le 5 paraît être un cas de diarrhée mais en fait non, il s’agit de selles normales, contrairement à ce que l’on peut penser). Le type 3 correspond à la constipation. Ainsi si une patiente se présente avec des selles de type 5, qu’elle va aux toilettes quotidiennement et qu’elle n’a aucun autres symptômes associés, il s’agit de selles tout à fait normales.

💩 Le syndrome dyschésique se définit par plusieurs choses : - Il s’agit d’un trouble de l’évacuation rectale - Efforts de poussées intenses - Émissions de selles fractionnées ( > ou égal à 2/j) - Sensation d’évacuation rectale incomplète - Manoeuvres lors de la défécation : pression abdominale, pression fessière, digitation

endovaginale ou endoanale.

Il faut savoir que les efforts de poussée lors de la défécation ne sont pas normaux (de la même manière qu’il n’est pas normal d’avoir à « pousser » pour uriner). Il faut également rechercher dans le cas d’un syndrome dyschésique des éventuelles douleurs associées qui seraient dues aux selles dures. Les manoeuvres digitales ne sont bien évidemment pas normales (mettre un doigt dans l’anus pour pouvoir déféquer n’est pas normal du tout du tout du tout). 🗣 Quelles sont les données de l’interrogatoire à recueillir ? 1. Ancienneté des symptômes : depuis « toujours » ou symptôme récent ? 2. Fréquence des selles (cahier) 3. Forme des selles : volumineuses (en bouchon) ou plutôt petites en forme de billes (= scyballes) 4. Recherche de signes du syndrome dyschésique 5. Eventuels traitements pris : laxatifs ? 6. Signes associés : douleurs abdominales, sang dans les selles (ou pus, sécrétions), Altération de l’Etat

Général AEG => ces signes sont des signes d’alarme 7. Régime alimentaire (demander ce que la patiente a ingéré récemment)

Il faut noter que toute modification récente du transit doit vous inquiéter (à relativiser, et à prendre au cas par cas bien sûr). Celà est un indicateur de gravité.

📋 Suite du cas clinique : Les symptômes sont en fait apparus depuis 12 mois et il y a présence de traces de sang sur le papier lors de l’essuyage, associées à des douleurs abdominales intermittentes. La palpation abdominale est normale, avec présence de selles dans le rectum lors du TR (=toucher rectal).

❓ Comment s’appelle le type de saignement évoqué par l’interrogatoire ? Quelle étiologie évoquez-vous ? Faut-il faire des examens complémentaires, pourquoi ? Si oui, lesquels ?

Le type de saignement que l’on a là est une rectorragie ou une anorragie, qui a une allure canalaire (ce sont des saignements que l’on retrouve à l’essuyage, en fin des selles en général). Son origine est le canal anal et ce saignement peut alors être dû à des hémorroïdes ou à une fissure anale.


Dans ce cas il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires car il y a du sang dans les selles (dès que sang dans les selles => exam complémentaire, même si patiente < 50 ans). On réalisera une NFS et une coloscopie complète (c’est-à-dire une coloscopie qui explore tout le côlon).

Donc pour résumer: si on a une rectorragie ou une anorragie, celà peut être dû à une fissure anale ou à des hémorroïdes, et on réalisera systématiquement des examens complémentaires, notamment une NFS et une colo complète.

📋 La NFS et la coloscopie sont normales. Malgré votre traitement par laxatif, la patiente se plaint toujours des mêmes symptômes. ❓ Que lui demandez vous ? Quel examen pouvez vous effectuez, dans quel but ?

=>Il faut systématiquement vérifier l’observance et donc vérifier si la patiente prend bien son traitement. Si l’évacuation des selles est difficile alors que leur consistance est normale, on évoque un trouble moteur. Dans ce cas il faudra réaliser une manométrie ano-rectale (bien préciser ano-rectale lors d’une prescription +). Le plus souvent on observe ces troubles moteurs chez des femmes qui ont eu beaucoup d’accouchements ou des personnes qui se retiennent en permanence d’uriner, ce qui met en tension le périnée : le trouble d’évacuation fécale n’est généralement pas isolé mais associé à des troubles de l’évacuation urinaire.

Abordons maintenant cette image: Ce que l’on appelle le mégarectum et qui correspond au test de sensibilité, est le fait que lorsque le rectum est plein (pas un peu rempli, mais plein, ce qui signifie qu’il peut toujours y avoir un peu de selles dans le rectum, le temps qu’il se remplisse pour tout évacuer), un signal d’évacuation est émis. Normalement, en dessous du rectum il y a le canal anal avec ses deux sphincters, le sphincter interne et le sphincter externe. Le sphincter interne est automatique, alors que le sphincter externe est sous le contrôle de la volonté. Ainsi lors de la défécation, le sphincter interne se relâche (automatiquement) et le sphincter externe est contrôlé par la volonté (il sera maintenu fermé si t’es pas aux toilettes et une fois que tu seras au toilette tu pourras le relâcher pour te vider). C’est ce que l’on voit sur le graph de droite : le début

de la courbe, assez haute, correspond à la pression engendrée par le maintien fermé de ces sphincters; puis la pression chute lors de l’évacuation. Les chirurgies qui entraînent une lésion du sphincter externe (voire même certaines opérations où on est obligé de l’enlever) poseront donc problème au patient.

Ce que l’on appelle l’anisme, c’est ce dont nous parlions tout à l’heure : c’est lorsqu’il y a un effort de défécation (une poussée par ex), mais que l’aspect des selles est normal (il s’agit donc d’un trouble moteur). Celà est dû à une contraction paradoxale du sphincter INTERNE, qui empêche le passage des selles (lors de la défécation donc). Dans ce cas, il va falloir rééduquer le périnée, comme on le fait chez certaines femmes après l’accouchement.

📋 Après une prise en charge adaptée la patiente va mieux. Elle consulte à nouveau 6 mois plus tard en urgence pour une douleur anale apparue brutalement au lendemain de son retour de vacances. Quelles sont les causes de douleurs anales aiguës que vous connaissez ?

Causes de douleurs anales aiguës : 1. Thrombose hémorroïdaire, externe ou interne (mais surtout EXTERNE, la thrombose hémorroïdaire

interne est + rare) 2. Fissure anale : la douleur de la fissure anale se manifeste lors de la défécation (horriblement douloureux) 3. Abcès anal : la douleur de l’abcès anal est continue, permanente, lancinante. L’abcès se manifeste en

général assez brutalement, le patient se présente aux urgences en 24h, il faut alors inciser l’abcès sous anesthésie générale.


Anisme

Effort de défécation :aspect normal

MAR

Test deSensibilité :Mégarectum

4. Éventuellement certaines rectites ou tumeurs, mais dans le cas de la tumeur l’évolution est progressive donc la douleur n’apparaît généralement pas du jour au lendemain

Quelques petites précisions : les hémorroïdes sont un paquet vasculaire qui correspond à un shunt artério-veineux (on a tendance à parler de veines hémorroïdaires mais il s’agit bien d’un shunt), avec des artères et des veines rectales, à l’intérieur du canal anal. Lorsque le sphincter interne se relâche, c’est ce paquet vasculaire hémorroïdaire, qui est très sensible, qui permet de distinguer si on évacue des gaz ou du fèces.

🍑 Comment réalise-t-on un examen proctologique ? - Bon éclairage, intimité (éviter de le faire avec tous les étudiants autour) - Position genu-jugale (patient « à 4 pattes ») ou décubitus latéral (avec genoux fléchis ramenés sur le

ventre) : - Examen cutané (condylomes, lésions prurit) - Toucher rectal (avec un seul doigt et pas deux contrairement à la gynéco) - Anuscopie ± rectoscopie

On peut quelques fois observer des marisques anales qui sont de petites excroissances anales, généralement correspondant à une cicatrice de thrombose hémorroïdaire (comme sur la première image à gauche).

L’outil sur l’image de droite permet la réalisation d’une anuscopie, avec une petite lampe au bout.

❓ Quel est votre diagnostic face à cette image (à droite) ? => il s’agit d’une thrombose hémorroïde externe (qui a en général un aspect + bleuté).

📋 Cas clinique n°2 : Un homme de 28 ans consulte aux urgences pour des douleurs hypogastriques associées à des selles liquides (10x/jour), du sang dans les selles évoluant depuis 5 jours. Quelles sont les données que vous devez rechercher à l’interrogatoire ?

On a donc un patient qui présente une diarrhée aiguë hémorragique.

🗣 À l’interrogatoire il faut rechercher : 1. Prise de médicaments, en particulier des antibiotiques ATB +++ 2. Voyage récent ? 3. Rapports sexuels par voie anale non protégés (peuvent entraîner une rectite hémorragique) 4. Fièvre, AEG (perte de poids…) 5. Signes associés ? Nausées, vomissements etc. 6. Alimentation (est-ce qu’il a mangé un grec par exemple) 7. Couleur du sang dans les selles : en général le sang est rouge parce que sinon le patient ne le verrait pas 8. Retentissement : le patient est-il déshydraté par ex.


💉 Quels examens complémentaires demander en 1ère intention ? - NFS, CRP - Coprocultures avec recherche de Clostridium difficile (+ toxine) si prise récente

d’antibiotiques - Rectoscopie avec biopsies ± cultures

Les examens permettent de retenir un diagnostic de rectite infectieuse. Un traitement antibiotique entraîne la guérison des symptômes. 6 mois plus tard il consulte à nouveau pour une douleur anale, rythmée par la défécation évoluant depuis 1 mois. Quel est votre diagnostic?

=>Il s’agit d’une fissure anale. La fissure est une déchirure qui est généralement postérieure (elle va donc être vers le haut lorsqu’on observe lors d’un examen proctologique). Encore une fois, en cas de fissure anale, la douleur se manifestera à la défécation, sinon pas de douleur.

II. La diarrhée aiguë

📋 Un homme de 62 ans consulte pour une diarrhée aiguë apparue 48 heures auparavant, sans aucun symptôme associé. Il n’y a aucun antécédent particulier. Il ne prend aucun traitement. Il n’y a pas de cas similaire dans l’entourage. L’examen clinique est normal. Les selles ne contiennent ni pus, ni sang.

Question 1. Prescrivez-vous des examens complémentaires et lequel(lesquels) ?

💙 En cas de diarrhée aiguë, des examens complémentaires ne sont nécessaires que si au moins un des signes suivants est présent : 1. Evolution > 3 jours 2. Fièvre > 39°C 3. Sang ou pus dans les selles 4. Déshydratation 5. Terrain médical fragile (sujet âgé, valvulopathie…) 6. Immunodépression 7. Contexte épidémique

Dans le cas de notre patient, aucun de ces signes n’est présent. Il ne faut donc prescrire aucun examen complémentaire. On avait dit tout à l’heure qu’une modification du transit récente devrait alarmer, ici il faut relativiser et attendre encore un peu voir si la diarrhée persiste, et surtout si des signes d’alarme apparaissent : sang ou pus dans les selles, perte de poids… Il faut également interroger le patient sur son alimentation.

📋 Le patient revient vous voir après 8 jours car la diarrhée persiste et est associée à des douleurs abdominales localisées au niveau de la fosse iliaque gauche. Les selles sont liquides, impérieuses, et ont un aspect glaireux et mucopurulent. Les douleurs abdominales sont partiellement calmées par les exonérations. A l’examen, l’abdomen est sensible et météorisé dans son ensemble. Il n’y a pas de défense ou contracture. Le pouls est à 90/min (légèrement élevé pour un homme de 62 ans), la TA à 125/60 mmHg, et la température à 37°9C (=patient subfébrile, surtout si c’est un patient immunodéprimé, cette température est considérée comme anormale). Il signale qu’en fait il a été traité par antibiotique (une pénicilline) pour une angine pendant 8 jours il y a 4 semaines, et avais oublié de le signaler lors de la précédente consultation. Il avait en sa possession une ordonnance pour un bilan biologique qu’il vient à peine d’effectuer: GB 16000 (élevé), PNN 11900 (élevé), Plaquettes 208000 (normales), Hg 13,7 g/dL (normale), CRP 58 (élevée), ionogramme et fonction rénale normaux (si l’ionogramme est normal celà veut dire que le patient n’est pas déshydraté).

Question 2. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique et pourquoi ?


On pense à une colite post-antibiotique car il s’agit d’une diarrhée aiguë d’allure invasive (càd qu’elle agresse la muqueuse rectale), que le patient a eu une antibiothérapie dans les 8 dernières semaines, et que la CRP est élevée donc il y a un syndrome inflammatoire biologique.

Donc, quand penser à une colite post-ATB ?

📋 Vous suspectez un diagnostic bien précis et souhaitez confirmer ce diagnostic et évaluer la gravité de la situation.

💉 Quels sont les 3 examens complémentaires à réaliser ? 1. Coproculture et recherche des toxines (A et B) de Clostridium difficile dans les selles (à visée

diagnostique) 2. Rectosigmoïdoscopie ou iléocoloscopie (= coloscopie totale) avec biopsies (diagnostic + sévérité /

recherche de lésions) => on ne la fait pas vraiment en urgence car c’est une technique qui nécessite une préparation.

3. ASP (Abdomen Sans Préparation) face couchée ou TDM abdominopelvien (recherche complication/colectasie). L’ASP est très peu indiqué aujourd’hui, seulement dans des cas où l’on recherche la présence d’un corps étranger.

Plusieurs précisions : - Les ATB entraînent une destruction de la flore intestinale, ce qui cause la colite. On peut également avoir

des excipients nocifs pour le côlon. - L’infection au Clostridium Difficile (C.D.) est une colite pseudo-membraneuse post-ATB - La rectosigmoïdoscopie permet d’explorer le rectum et le sigmoïde contrairement à la coloscopie totale/

complète qui permet l’observation de tout le côlon - Lorsque l’on prescrit une coprologie/coproculture, il faut préciser si l’on veut également une recherche du

Clostrodium Difficile, d’E. Coli, Klebsiella, car ce sont des pathogènes qui ne sont pas recherchés systématiquement, contrairement à Salmonella, les Shigelles et les Campylobacter.

- Une colectasie est une dilatation qui apparaît avant une perforation par ex.

📋 La coproculture retrouve la présence de Clostridium difficile, et la recherche de toxines est positive. La coloscopie retrouve un aspect typique de colite “pseudo-membraneuse” (voir aspect sur image). Les biopsies sont compatibles avec une colite aiguë infectieuse. Le TDM montre un discret épaississement de la paroi du côlon gauche, mais aucun signe de colectasie (le risque de la colite c’est que la muqueuse abîmée se perfore ou bien se dilate = colectasie).

Vous retenez le diagnostic de CPM (=Colite Pseudo-Membraneuse) et vous prescrivez un traitement adapté (traitement ATB contre Clostridium Difficile +).

Après une nette amélioration sous traitement, le patient consulte à nouveau 4 semaines plus tard en raison d’une récidive de la symptomatologie. La diarrhée est maintenant faite de plus de 10 émissions par 24H, la température est à 39°3C. L’abdomen est sensible. Les GB sont à 27000 (+++), la créatininémie à 3N (+++, la créatininémie est normalement entre 60 et 100 mais c’est une valeur qui dépend du poids du patient +), l’albuminémie à 23g/L (basse, et on pourrait même penser que le patient est dénutri, sachant que la normale est de 40g/L) et la CRP à 160 (+++). Que suspectez-vous ?

=> Dans ce cas, on suspecte une colite pseudo-membraneuse. En effet, le taux de récidive est assez élevé (fréquence 10-20%, voire 30% selon la prof). D’autant plus qu’après une première récidive, le risque de faire une 2e récidive est encore plus important (risque de récidive exponentiel).


• Colite post-antibiotique – Diarrhée aigue d’allure invasive– Antibiothérapie dans les 8 dernières semaines– Syndrome inflammatoire biologique

L’infection à Clostridium Difficile : - Est une « maladie endémique induite par l’antibiothérapie». C’est la 1ère cause de diarrhée bactérienne

reconnue aux USA. - Principaux FDR = antibiotiques (CG (céphalosporine) et quinolones), âge, hospitalisation, chirurgie

digestive. - Elle est difficile à traiter, d’où l’importance majeure de sa prévention (usage raisonné des antibiotiques,

respect drastique des mesures hygiéniques en communauté) - La récidive pose de difficiles problèmes thérapeutiques

Un des facteurs de risque de l’infection au Clostridium Difficile étant l’hospitalisation, lorsqu’un patient est hospitalisé pour une coloscopie (par ex), généralement on demande toujours une recherche du Clostridium Difficile, par précaution.

Depuis quelques années il existe un traitement qui permet de soigner l’infection au Clostridium Difficile (et surtout les récidives en fait) de manière radicale : il s’agit de la transplantation fécale. Lors des études, cette transplantation était réalisée par sonde naso-gastrique mais aujourd’hui d’autres moyens sont utilisés, par ex. à l’hôpital St Antoine (où le plus de transplantations sont réalisées dans la région parisienne), la transplantation se fait par endoscopie (puis on asperge à l’aide d’un spray une fois dans le tube digestif). Il existe également des gélules. Il faut savoir que l’infection au Clostridium Difficile est assez handicapante pour le patient, il est constamment fébrile avec des diarrhées, il présente des récidives (jusqu’à 6-7fois), le patient est toujours hospitalisé etc. Cette transplantation a révolutionné la prise en charge de ces patients, car elle est vraiment efficace (pourcentage de guérison élevé).

III. La sémiologie oeso-gastrique

📋 Cas clinique n°1 : M.R, peintre en bâtiment, vous consulte car il présente depuis quelques mois les symptômes suivants : brûlures épigastriques à irradiation ascendante, associées à des « aigreurs », ce qui le « gène beaucoup dans son travail ». Il relie cette symptomatologie à la survenue il y a 6 mois d’une lombalgie aiguë, pour laquelle il porte depuis un corset souple. ATCD du patient : HTA, Intoxication alcoolo-tabagique chronique (4 verres de vin par jour (ainsi qu’un apéritif), 1 paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans). Surcharge pondérale (82 kg pour 172 cm).

❓ Quel diagnostic retenez-vous et sur quel(s) critère(s) ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour justifier votre diagnostic ? Justifiez.

Face à un tableau clinique pareil, on évoque un reflux gastro-oesophagien (RGO) non compliqué qui se caractérise par : un pyrosis, des régurgitations acides, un syndrome postural (le reflux a tendance à être nocturne, c’est pourquoi les patients peuvent se réveiller le matin avec un goût acide dans la bouche). Il existe certains facteurs favorisants, notamment la surcharge pondérale et l’usage d’une ceinture lombaire.

Le RGO est ici non compliqué car il n’y a pas de signes cliniques d’alarme : pas d’AEG, pas d’extériorisation sanguine.

Ainsi, il est inutile de réaliser des examens complémentaires car - la symptomatologie est typique - le patient < 50 ans - pas d’élément clinique d’alarme [En principe, dans ce genre de cas typique de reflux on traite sans explorations complémentaires et on attend 4 semaines. Si les symptômes persistent au bout de 4 semaines = > fibroscopie. Si la fibro ne donne rien => pH-impédancemétrie].

📋 La patient est traité pendant 8 semaines, mais l’observance ne semble pas être excellente🤦 . Les symptômes ne tendent pas à s’amender et s’enrichissent même de sensations de blocage lors de la déglutition de grosses bouchées, ainsi que de douleurs, également à la déglutition. ED1 UE3 Ronéo3 Page � sur �8 16

❓ Quel diagnostic évoquez-vous à présent ? Justifiez. Quelle(s) exploration(s) complémentaires préconisez-vous et que rechercher vous en particulier.

On pense dans ce cas à une oesophagite peptique compliquant un RGO car le patient présente: - Dysphagie - Odynophagie - RGO connu + mauvaise observance du traitement L’oesophagite peptique survient classiquement après un RGO mal traité (on a une destruction de la muqueuse oesophagienne qui devient inflammatoire et obstrue la cavité).

Il faut dans ce cas réaliser une endoscopie oeso-gastro-duodénale (endoscopie digestive haute) d’une part pour confirmer le diagnostic, mais aussi pour faire un diagnostic de sévérité (grâce à la classification de Savary-Miller et celle de Los Angeles). L’endoscopie nous permettra également de rechercher un facteur favorisant de type hernie hiatale, et de rechercher une lésion associée de type endobrachyoesophage EBO. [Il ne faut pas connaître la classification de Savary-Miller (la prof n’a pas du tout détaillé cette classification, je la mets juste pour ceux qui veulent y jeter un coup d’oeil)].

Stade 1 : Érosions superficielles, isolées, non confluentes.

Stade 2 : Érosions confluentes, non circonférentielles.

Stade 3 : Érosions ou ulcérations confluentes, circonférentielles, mais sans sténose.

Stade 4 : Lésions chroniques : ulcère profond, sténose, endobrachyoesophage.

En fait, il est mis en évidence un endobrachyœsophage (EBO), de 5 cm longueur maximale (et de circonférence), avec un ulcère de Barrett de 12 mm. Au dessus, sur 3 cm, il existe plusieurs ulcérations longitudinales en rails, dont deux sont confluentes (érosion continue entre les sommets de deux plis). Expliquer les termes soulignés

Un EBO (ou oesophage de Barrett) est une métaplasie gastrique ou intestinale (glandulaire) de l’épithélium œsophagien (qui est malpighien), suite à l’exposition prolongée au suc gastrique acide. Il s’agit d’une lésion pré-cancéreuse.

L’ ulcère de Barrett correspond à un ulcère (donc perte de substance) au sein de la métaplasie.

[ci-contre on a l’image d’une oesophagite sévère avec confluences].

Il faut savoir que dans le cas d’un EBO, la ligne Z remonte, et en fait on ne parle même plus de ligne Z, car celle-ci correspond à une zone de jonction physiologique alors que dans un EBO ce n’est n’est plus physiologique.

📋 Le patient est perdu de vue. Il revient vous voir 8 ans après. Il vous décrit depuis plusieurs mois des blocages à la déglutition, notamment sur les solides, qui ont tendance à s’aggraver. Il a perdu 8 kg en 6 mois et pèse désormais 67 kg pour 1,72 m.

❓ Quels sont les éléments sémiologiques en faveur d’une dysphagie organique ? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

On pense à une dysphagie organique car : - les blocages sont survenus de manière progressive - il y a une électivité sur les solides - terrain : le patient présente un EBO connu sur RGO, éthylo-tabagisme (FDR carcinome épidermoïde de l’œsophage) - de plus, il y a une AEG (qui peut également se voir dans les troubles moteurs sévères de l’œsophage) ED1 UE3 Ronéo3 Page � sur �9 16

A partir du moment où il y a une perte de poids et donc une AEG, ce n’est pas normal.

Plusieurs hypothèses face à cette dysphagie : - Adénocarcinome de l’œsophage ✅ - Carcinome épidermoïde de l’œsophage (surtout chez l’alcoolo-tabagique) - Sténose peptique - (Anneau fibreux de Schatzki)

On voit à droite un adénocarcinome du bas oesophage, sténosant, infranchissable, avec des bourgeonnements.

📋 Cas clinique n°2 : Mme U., 36 ans arrive à votre consultation, un peu pressée par sa mère, suite à une prise de sang réalisée récemment pour exploration d’une asthénie progressive, avec dyspnée modérée aux efforts importants : Hb : 9,2 d/dL (basse), VGM 71 (basse), GB 9100/mm3 (N), plaquettes 520 000/mm3 (élévé), ferritinémie : 12 ug/l (un peu basse). Il n’y a pas de retard de règles et celles-ci sont normo-abondantes. Antécédents : Tabagisme actif à 5 PA, migraines. Elle vous déclare spontanément être gênée depuis plusieurs mois par des « douleurs gastriques ».

❓ Vous effectuez un complément d’interrogatoire. Donner l’ensemble des éléments pouvant vous orienter vers l’hypothèse d’un ulcère gastrique ou duodénal ?

On va tout d’abord partir à la recherche d’un syndrome ulcéreux clinique, caractérisé par : douleur épigastrique à type de crampe non irradiante, calmée par le repas (contrairement à la pancréatite où la douleur est aggravée par les repas) et réapparaissant à distance.

Ensuite on cherche la présence d’une complication potentielle de type anémie ferriprive par saignement chronique. On possède également un signe négatif : origine gynécologique peu probable (ses règles sont normo-abondantes).

Les facteurs favorisants un éventuel ulcère sont : le tabagisme actif et la prise de médicaments gastrotoxiques (la patiente présente des migraines) : aspirine, AINS (prise médicamenteuse à rechercher).

❓ Comment allez-vous en faire la preuve ? Que recherchez-vous alors ?

Il faut of course réaliser une endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies pour : - positiver le diagnostic - déterminer le siège, la taille, la forme, et les lésions éventuellement associées - si l’ulcère est de siège gastrique : rechercher des signes endoscopiques de gravité (> 1 cm, dureté des

berges) + biopsie des berges - biopsies à la recherche d’Helicobacter Pylori (HP) : fundus (2), angulus (1), antre (2) => on réalise donc 5

biopsies pour la recherche d’HP

Petit rappel : un ulcère duodénal non compliqué ne nécessite pas d’endoscopie de contrôle, alors que lors d’un ulcère gastrique, on fait toujours une endo de contrôle pour vérifier 1. Que HP a bien été éradiqué, 2. Que la cicatrisation s’est faite correctement.

La classification de Forrest permet la description de l’aspect endoscopique.

📋 Vous trouvez deux ulcères du plancher du bulbe, à fond blanchâtre, de 6 et 8 mm de diamètre. Les biopsies gastriques indiquent qu’il y a une infection à H pylori. Vous traitez la patiente selon les recommandations actuelles et vous ajouter une supplémentation martiale pour quelques semaines.

❓ Effectuez-vous une surveillance particulière et si oui laquelle ?

La surveillance post-traitement consiste en plusieurs choses:


1. Une surveillance clinique : on veille à la disparition des douleurs épigastriques et des signes fonctionnels d’anémie

2. Une surveillance biologique : NFS, ferritinémie : il faut une disparition de l’anémie et une reconstitution des stocks de fer

3. Contrôle par endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) : effectivement dans ce cas on doit réaliser une endo de contrôle même si l’ulcère est duodénal, car il s’agit d’ulcères duodénaux compliqués d’une anémie ferriprive. On va donc vérifier que la cicatrisation s’est bien faite et on va également réaliser des biopsies gastriques pour vérifier l’éradication d’Helicobacter Pylori.

Voici l’image en rétrovision (car on voit le tube de l’appareil) d’un ulcère gastrique (on est au niveau du cardia).

📋 La sœur de 32 ans vous consulte à son tour. Elle est gênée par une pesanteur épigastrique, un ballonnement environ 15 à 20 minutes après le repas. Il y a parfois des nausées mais il n’y a jamais eu de vomissement. Il n’y a pas d’altération de l’état général. Elle ne fume pas, ne prends ni aspirine ni AINS. Elle a fait récemment une prise de sang (NFS, ferritinémie) : il n’y a pas d’anomalie. Elle ne tient pas trop à faire un endoscopie mais préfère vous demander votre avis.

❓ Quelle est votre principale hypothèse ? Prescrivez-vous une EOGD ? Prescrivez-vous un autre examen complémentaire et si oui, lequel ?

On a un tableau de dyspepsie d’allure fonctionnelle avec : - Gène épigastrique peu douloureuse post prandiale précoce, douloureuse - Pas de signe d’alarme

On ne réalise donc pas d’EOGD : la patiente est jeune, ne présente pas de signe d’alarme et n’a pas de facteur favorisant l’ulcère. On va tout de même réaliser un test respiratoire pour dépister une infection à H pylori (car la dyspepsie peut être due à HP).

NB : on peut proposer une sérologie, mais l’avantage du test respiratoire est de pouvoir vérifier l’éradication (la sérologie permet le diagnostic mais ne permet pas de vérifier l’éradication de la bactérie car le test sera forcément positif).

La dyspepsie peut s’exprimer de 3 façons (il s’agit d’une « gêne haute ») : La dyspepsie de type ulcère :même caractéristiques que la douleur ulcéreuse.

La dyspepsie de type reflux :- brûlure épigastrique ou

rétrosternale- souvent post-prandiale, parfois

posturale- calmée par les anti-acides AA

La dyspepsie de type moteur :- pesanteur ou ballonement

post-prandial précoce- satiété précoce, lenteur à la

digestion- nausées, vomissements


La dyspepsie peut avoir différentes étiologies que l’on va classer en deux grandes catégories :

Pour ce qui est de la recherche d’HP avec le test respiratoire : on fait ingérer au malade une dose d’urée marquée au C13 qui n’est pas un produit radioactif. En cas de présence d’HP très riche en uréase, l’urée va être transformée en CO2 marquée au C13 et être éliminée par voie pulmonaire et présente dans l’air expiré. Sur le plan pratique on fait 2 ordonnances pour le malade : une pour acheter le Kit (HeliKit) chez le pharmacien et une destinée au prélèvement et à l’analyse pour le laboratoire. Le malade souffle une fois et une deuxième fois ½ heure plus tard; il faut donc le prévenir qu’il restera au moins 1/2h. Attention pour que ce test prenne toute sa valeur, il ne doit pas être réalisé chez un patient sous traitement IPP ces derniers doivent être arrêtés au moins depuis 7 jours ou 3 à 4 jours en cas de TT anti-H2. Le test coûte 56 euros au total. HeliKit est très utilisé chez les patients qui sont sous AINS car l’association AINS + infection à HP entraîne dans 80% des cas un ulcère donc les recommandations actuelles indiquent qu’il faut faire le test pour détecter HP et la traiter si elle est présente, ce qui permettrait de réduire le risque d’ulcère.

Au final :

IV. La diarrhée chronique

📋 Cas clinique de Mme M., 55 ans, diarrhée chronique + hypokaliémie : 1968 : - Diarrhée : 4-5 selles liquides/j. - Albuminémie 30g/L, Kaliémie 3,1mmol/L, Rectoscopie normale. - Traitement antidépresseur. Evolution fluctuante.

1987 : - Perte de poids (52 à 47kg), aggravation de la diarrhée avec 7-8 selles/j, liquides, impérieuses, sans éléments anormaux, sans douleur associée.

Dyspepsies de cause organique (<25% des cas) Dyspepsies d’origine fonctionnelle (>75% des cas)

Ulcère gastro-duodénal Ralentissement de la vidange gastrique (diabète ++)

Cancer gastrique Hypersensibilité viscérale

Gastrite à HP ? Troubles de la motricité ?

Influence du psychisme


- Biologie : Albuminémie 27g/L, Kaliémie 2,9 mmol/L, bilan complet comportant TSH et glycémie normal - Endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales et iléocoloscopie normales - Traitements symptomatiques/ ralentisseurs du transit, antispasmodiques, puis à nouveau antidépresseurs … - Evolution fluctuante

2/2003: - Malaise avec perte de connaissance. Aggravation soudaine de la diarrhée, diurne et nocturne, indépendante des ingesta. Kaliémie 1.8 mmol/L (avec une kaliémie pareille, la patiente est probablement en réa). - Elle est hospitalisée pour bilan

Antécédents et habitus de la patiente : RAA (Rhumatisme Articulaire Aigu) et MNI (Mononucléose) dans l’enfance, terrain allergique, infirmière, mariée, 2 enfants, Tabac 40 PA; Alcool 50 g/j. Tt : Imovane (somnifère), Témesta (antidépresseur).

Clinique : Etat général moyen; 45kg x 1,65m, BMI 16.5 (maigreur). Aucune anomalie retrouvée

Biologie : NFS, Iono (il faut considérer en réalité que la iono n’est pas normale puisque la kaliémie n’est pas censée être normale), créat, Glyc : RAS. Alb 31 g/L, Auto anticorps –

Exploration de la diarrhée : TTOF (Temps de Transit Oro-Fécal) au carmin : TAC = 8h, TEC 30h Pds selles : 700 g/j en moyenne après recueil sur 2 jours (si poids des selles > 300g/j => diarrhée) Ionogramme fécal* : absence de trou osmotique Iléocoloscopie normale

❗ La 1ère chose à faire devant une diarrhée chronique, c’est de s’intéresser au diagnostic différentiel de la diarrhée chronique, qui est la fausse diarrhée du constipé +++. Il est ainsi très important de poser au patient toutes les questions d’interrogatoire concernant une éventuelle constipation.

Après cette présentation clinique, voici les questions :

❓ Quelles sont les caractéristiques sémiologiques de cette diarrhée ? Caractéristiques de la diarrhée = diarrhée sécrétoire.

❓ Quelle erreur majeure relevez-vous dans les investigations antérieures ? L’erreur majeure dans les investigations antérieures = absence de biopsies lors de la coloscopie de 1987.

Donnez 2 causes possibles de ce type de diarrhée : Les principales causes de diarrhée sécrétoire avec coloscopie normale sont présentées dans le tableau ci-dessous :

Causes endocriniennes : par ex. hyperthyroïdie ou diabète (la Metformine favorise également la survenue de diarrhées sécrétoires).


Détaillez schématiquement la démarche diagnostique devant une diarrhée chronique (algorithme)

Démarche diagnostique devant une diarrhée chronique :

Lors d’une diarrhée sécrétoire, les selles sont très abondantes, avec une perte majeure de potassium, et une perte majeure de bicarbonates (donc acidose métabolique).

Finalement, on va réaliser des biopsies coliques (n=14) et on observera : - un épithélium dystrophique - une augmentation des LIE (Lymphocytes Intra-Epithéliaux) - cryptes conservées - membrane basale épithéliale superficielle épaissie et hyaline par endroits (> 10µ)

Le diagnostique est alors posé : il s’agit d’une colite microscopique de type collagène. Une colite de type collagène est un épaississement de la membrane basale épithéliale superficielle.

On va la traiter par Entocort® 9 mg/j. Arrêt de la diarrhée en 2 jours.

Evolution à S6: 1 selle N/j, + 5 kg, l’état s’améliore +

Récidive à l’arrêt, puis « dépendance à l’Entocort ® ».

*ionogramme fécal : lors de cet examen, on recherche un trou osmolaire élevé, c’est-à-dire une substance osmolaire dosée dans les selles alors qu’on ne devrait pas la trouver dans les selles (par ex la diarrhée induite par les laxatifs est une diarrhée osmolaire, ainsi le ionogramme fécal nous permet de détecter les diarrhées « factices », par exemple celles qui surviennent chez des patients qui ont pris beaucoup trop de laxatifs).


Ø Persistance à jeunØ hypokaliémie

→ Diarrhée sécrétoire

Quelques images (toujours mieux en couleur bien sûr) :

1.Biopsie Colique Normale

2. Coloration HES Coloration au Trichrome de Masson

Et vu qu’il me reste encore de la place, je ne perds pas mes bonnes habitudes : Déclaration des Droits de la Femme et de la Citoyenne (Olympe de Gouges)

Septembre 1791

Préambule

Les mères, les filles, les soeurs, représentantes de la Nation, demandent à être constituées en Assemblée nationale. Considérant que l'ignorance, l'oubli ou le mépris des droits de la femme sont les seules causes des malheurs publics et de la corruption des gouvernements, ont résolu d'exposer, dans une déclaration solennelle, les droits naturels, inaltérables et sacrés de la femme, afin que cette déclaration constamment présente à tous les membres du corps social leur rappelle sans cesse leurs droits et leurs devoirs, afin que les actes du pouvoir des femmes et ceux du pouvoir des hommes, pouvant être à chaque instant comparés avec le but de toute institution politique en soient plus respectés, afin que les réclamations des citoyennes, fondées désormais sur des principes simples et incontestables, tournent toujours au maintien de la Constitution, des bonnes mours et au bonheur de tous. En conséquence, le sexe supérieur en beauté comme en courage dans les souffrances maternelles reconnaît et déclare, en présence et sous les auspices de l'Être suprême, les droits suivants de la femme et de la citoyenne :

Article 1 La femme naît libre et demeure égale à l'homme en droits. Les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l'utilité commune.

Article 2 Le but de toute association politique est la conservation des droits naturels et imprescriptibles de la femme et de l'homme. Ces droits sont : la liberté, la prospérité, la sûreté et surtout la résistance à l'oppression.

Article 3 Le principe de toute souveraineté réside essentiellement dans la Nation, qui n'est que la réunion de la femme et de l'homme ; nul individu ne peut exercer d'autorité qui n'en émane expressément.

Article 4 La liberté et la justice consistent à rendre tout ce qui appartient à autrui ; ainsi l'exercice des droits naturels de la femme n'a de bornes que la tyrannie perpétuelle que l'homme lui oppose ; ces bornes doivent être réformées par les lois de la nature et de la raison.

Article 5 Les lois de la nature et de la raison défendent toutes actions nuisibles à la société ; tout ce qui n'est pas défendu par ces lois sages et divines ne peut être empêché, et nul ne peut être contraint à faire ce qu'elles n'ordonnent pas.

Article 6 La loi doit être l'expression de la volonté générale : toutes les citoyennes et citoyens doivent concourir personnellement ou par leurs représentants à sa formation ; elle doit être la même pour tous ; toutes les citoyennes et citoyens étant égaux à ses yeux doivent être également admissibles à toutes dignités, places et emplois publics, selon leurs capacités, et sans autres distinctions que celles de leurs vertus et de leurs talents.

Article 7 Nulle femme n'est exceptée ; elle est accusée, arrêtée, et détenue dans les cas déterminés par la loi : les femmes obéissent comme les hommes à cette loi rigoureuse.


Article 8 La loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires, et nulle ne peut être punie qu'en vertu d'une loi établie et promulguée antérieurement au délit, et légalement appliquée aux femmes.

Article 9 Toute femme étant déclarée coupable, toute rigueur est exercée par la loi.

Article 10 Nul ne doit être inquiété pour ses opinions même fondamentales ; la femme a le droit de monter sur l'échafaud, elle doit également avoir celui de monter à la tribune, pourvu que ses manifestations ne troublent pas l'ordre public établi par la loi.

Article 11 La libre communication des pensées et des opinions est un des droits les plus précieux de la femme, puisque cette liberté assure la légitimité des pères envers leurs enfants. Toute citoyenne peut donc dire librement : je suis mère d'un enfant qui vous appartient, sans qu'un préjugé barbare la force à dissimuler la vérité ; sauf à répondre de l'abus de cette liberté dans des cas déterminés par la loi.

Article 12 La garantie des droits de la femme et de la citoyenne nécessite une utilité majeure ; cette garantie doit être instituée pour l'avantage de tous, et non pour l'utilité particulière de celles à qui elle est conférée.

Article 13 Pour l'entretien de la force publique, et pour les dépenses d'administration, les contributions des femmes et des hommes sont égales ; elle a part à toutes les corvées, à toutes les tâches pénibles, elle doit donc avoir de même part à la distribution des places, des emplois, des charges, des dignités et de l'industrie.

Article 14 Les citoyennes et citoyens ont le droit de constater par eux-mêmes ou par leurs représentants la nécessité de la contribution publique. Les citoyennes ne peuvent y adhérer que par l'admission d'un partage égal, non seulement dans la fortune, mais encore dans l'Administration publique et de déterminer la quotité, l'assiette, le recouvrement et la durée de l'impôt.

Article 15 La masse des femmes, coalisée pour la contribution à celle des hommes, a le droit de demander compte à tout agent public de son administration.

Article 16 Toute société dans laquelle la garantie des droits n'est pas assurée, ni la séparation des pouvoirs déterminée, n'a point de constitution. La constitution est nulle si la majorité des individus qui composent la Nation n'a pas coopéré à sa rédaction.

Article 17 Les propriétés sont à tous les sexes réunis ou séparés : elles sont pour chacun un droit inviolable et sacré ; nul ne peut être privé comme vrai patrimoine de la nature, si ce n'est lorsque la nécessité publique, légalement constatée, l'exige évidemment et sous la condition d'une juste et préalable indemnité.

Dédicaces: -à Olivia et Clara qui prennent cher au WEI au moment même où je suis en train décrire -à Pauline, Anne et Elise parce que c’est la vie -aux gens du BDL (heureusement que je vous ai rencontré guys) -à Félicien et son beurre de cacahuète (je ne vais jamais te lâcher avec ça, jamais (on parie qu’il ne va jamais lire cette dédi ?)) -à Robin qui m’a salement abandonné -de nouveau à Clara que j’abandonne moi-même dès que l’occasion s’en présente (= tout le temps) -à Caillou, parce que Caillou c’est quand même un sacré prénom -à cet homme beau et doux, et à cet autre homme tout aussi beau et bon -ah oui encore à Clara et Olivia parce que le cadeau d’anniv qu’elles m’ont offert mérite une dédicace à lui seul -à Waqar qui doit vraiment dormir un peu -à la communiste -au traitre (espèce de sale traitre) -à Bryann et ses beaux yeux bleus (mais paies ton abonnement Netflix aussi) -à Fillon qui n’a toujours pas rendu les sous


d1 ue3 ed1 : sémiologie digestive, diarrhées aiguë …...dans ce cas il est nécessaire de...

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