CRISE D’ÉPILEPSIE ET GROSSESSE

Présentation du 30/10/12CHI poissy saint-germain

Rappel sur épilepsie

Crise épilepsie: Manifestation clinique de l’hyperactivité

paroxystique d’un groupe de neurones corticaux Différentes manifestations

Modification conscience Phénomènes moteurs/sensitifs/végétatifs

Epidemiologie: 3000 grossesses/an Classification crises

Généralisées : absence, myoclonies, CTCG, atonique

Partielles : simple, complexe, secondairement généralisée

Rappel sur l’épilepsie

Diagnostique différentiel Devant une CTCG: syncope

Circonstances survenue: prodromes PC brêve Pas de confusion et deficit post-critique

Traitement Anciennes classes: phénobarbital,

carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium

Nouvelles classes: lamotrigine, gabapentine, lévétiracétam…

Cas clinique

Patiente de 26 ans primipare primigeste se présente aux urgences à 36 SA pour douleurs abdominales

Épileptique connue depuis enfance, épilepsie généralisée primaire

Traitement au long cours par valproate de sodium Bien équilibrée sous traitement n’a pas eu de crises

depuis 2 ans Cliniquement: Douleurs abdominales liées aux CU HTA: 180/100 BU: négative Pas de signes cliniques de pré-éclampsie

Biologie: Cytolyse à deux fois la normale

Cas clinique

Quelles sont les conséquences sur la grossesse de l’épilepsie?

Quelles sont les conséquences sur le fœtus de l’épilespsie?

Evolution grossesse chez une femme épileptique Neurology 2006 Seizure control and treatment in pregnancy:

observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry.

Etude prospective multicentrique 1956 grossesse Evaluation degré contrôle crises et morbi-mortalité

maternofoetale au cours de la grossesse 58%: absence de crise 30% : augmentation fréquence crises Risque augmenté si polythérapie ou épilepsie partielle 36 cas états de mal épileptiques et 1 cas de mort foetal,

mais aucun décès maternel 5%: une ou plusieurs crises au cours du travail et de la

délivrance

Epilepsie: conséquences obstétricales BJOG 2011: Obstetric outcome in women with

epilepsy, a hospital-based retrospective study Etude cas-témoins:

Groupe control: 205 patientes Groupe épilepsie: 104 ( actives ) ; 101 ( non active )

12.7% femmes épileptiques ont eu une pré-éclampsie comparé à 5,4% pour control ( OR,2.3; 95% IC, 1.1-5.0 )

32.8 % femmes épileptiques sous AED ont eu une césarienne contre 12.7 % pour control ( OR, 2.5; 95% IC, 1.4-4.7 )

Médicament: conséquences pour enfant Lancet Neurol. 2011 Jul Dose-dependent risk of

malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry.

Étude prospective sur 4540 grossesses

251 malformartions majeurs

Potentiel tératogène variable selon molécule et dose.

Médicament: conséquences pour enfant N Engl J Med. 2009 Cognitive function at 3 years of age after

fetal exposure to antiepileptic drugs. Entre 1999 et 2004, étude observationnel

multicentrique Traitement en monothérapie

Cas clinique

Vous êtes appelé finalement avant d’avoir pu faire votre consultation

La patiente présente une crise généralisée tonico-clonique

Constantes: TA: 180/100 Saturation en AA: 98% F C: 100/min Bonne tolérance de l’enfant

Quel est votre conduite à tenir? Quelles sont les risques pour l’enfant?

Conduite à tenir devant une CGTC

Protéger reliefs osseux Desserrer les vêtements Mise en PLS Ne rien mettre dans la bouche pendant la

crise Pas d’administration de médicaments en

urgence si crise unique isolée Attendre reprise de la conscience Si survenue d’une 2ème crise:

1 mg en IVL de Rivotril

CGTC:Conséquence pour enfant J Neurol. 2012 Sep 7:Generalized tonic-clonic

seizures and antiepileptic drugs during pregnancy-a matter of importance for the baby? Septembre 1999 à octobre 2010 106 patientes enceintes épileptiques traitées Au moins 1 CGTC durant grossesse Conséquences CGTC:

Diminution âge gestationnel / augmentation risque prématurité

Diminution du poids de naissance Conséquences poly thérapie: augmentation du

risque de RCIU

Discussion

Faut-il traiter la patiente comme une éclampsie ou considérer que c’est une crise simple généralisée dans le cadre de son épilepsie??

Prise en charge éclampsie

Chestnut’s Anesthesia Obstétrical: 2004

David R. Gambling L’apparition de convulsions pendant

la grossesse doit être considéré comme une éclampsie

La priorité est d’éliminer une éclampsie et de la traiter comme telle.

Prise en charge éclampsie

Anesthesia 2012 Management of pre-eclampsia: issues for

anaesthetists Revue de la littérature Réduction hypertension si sévère ( 160/110 ) Traitement de la crise et de la récurrence par

sulfate de magnesium ( pas de diazepam ni phenytoine )

Correction d’une coagulopathie Oxygénothérapie Remplissage prudent : adapté à la diurèse et au

taux de créatinine

Eclampsie et épilepsie

Hypertens pregnancy: 2012 Angiogenic factors and pregnant woman with new

onset seizures Case report Femme à 22 SA, CGTC faisant suspecter une pré-

éclampsie Tension normal, absence de proteinurie et bilan

biologique normal Le dosage du Soluble fms-like tyrosine kinase

(sFlt1) revenait normal Finallement il s’agissait d’une 1ere crise épilepsie

généralisée primaire

Cas clinique

Finallement malgré une thérapeutique adaptée la patiente convulse depuis plus de 5 min.

Quel est votre conduite à tenir?

Etat de mal épileptique

Définition: durée de la condition épileptique est anormalement prolongée et expose à un risque vital ou fonctionnel

CGTC 3 crises successives sans reprise de

conscience Activitée convulsive > 5 à 10 minutes

Prise en charge: 1er temps: 5 à 30 min

Clonazépam en IVL

Etat de mal épileptique

Prise en charge 2ème temps: convulsions depuis plus de

30 min ou durée inconnue: Clonazépam en IVL + phénytoine ou

phénobarbital en fonction des contre-indications

Si EME réfractaire: thiopental ou propofol associé à une ventilation mécanique

Surveillance EEG obligatoire pour décider de la durée du traitement

Conclusion

Suivi rapproché de l’obstétricien avec un neurologue référent

Grossesse programmée avec adaptation du traitement

Evaluer la stabilité de la maladie avant la grossesse et pendant la grossesse

Discussion avec obstétricien d’un déclenchement

Surveillance rapprochée en salle de naissance et en maternité