cqgr c. gathion1 gestion des risques et vigilances

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GESTION DES RISQUES ET VIGILANCES

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SOMMAIRESOMMAIRE

1. Gestion des risques hospitaliers

2. Vigilances sanitaires

3. HAS et certification

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GESTION DES RISQUESGESTION DES RISQUES

Le risque est la probabilité qu’un accident se produise La gestion des risques est une démarche qui vise à

identifier, évaluer, éviter ou réduire les risques ou leurs conséquences

Les enjeux (pourquoi? dans quel but?) sécurité des personnes (patients, professionnels...) pérennité de l ’établissement (image, finances,

certification...)

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ROLE DE L ’ORGANISATION Fiabilité de l’organisation

Le système doit pouvoir prévenir et/ou récupérer les défaillances ou dysfonctionnements

Rôle des acteurs La compétence des acteurs est une composante

essentielle du système L’erreur des acteurs est inévitable si des mesures ne

sont pas prises par l’organisation Les acteurs produisent de la sécurité et peuvent

récupérer les défaillances du système

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Soins

activitéà

risques

activitéà

risques

vigilancesplaintes

maîtrise desprocessus desoins

information

dossier

patient

Sécurité incendie

alimentaire air, fluidesmédicaux

déchets

Logistique

.....

. viehospitalière

Management

RH

Maîtrise desprocessus

communication

activitéfinances

RISQUES HOSPITALIERSRISQUES HOSPITALIERS

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Cartographie des risquesCartographie des risquesRISQUES CODE TYPOLOGIE

1.1 Afflux de blessés

1.2 Pandémie

2.1 Liés à l'architecture

2.2 Liés aux personnes

2.3 Liés aux produits chimiques ou pharmaceutiques

3.1 Coupures intempestives

3.2 Pannes

4.1Ascenseurs, portes automatiques, machines en cuisine, antifugues, sonnettes, lit,…

4.2 Informatique

4.3 Biomédical

5. Risques liés aux rayonnements ionisants 5.1

6.1 Plomb

6.2 Pollutions6, Risques environnementaux

4. Risques liés aux machines

1. Risque de catastrophes

2. Risque incendie

3. Risques électriques

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Cartographie des risquesCartographie des risques

RISQUES CODE TYPOLOGIE

7.1 AES

7.2 Liés aux gestes et postures, manutention de charges lourdes

7.3 Chute et glissade

7.4Liés à l'environnement thermique, lumineux, sonore, aux poussières ou aux locaux

7.5 Liés à la pression psychologique

7.6 Liés aux produits chimiques ou pharmaceutiques

7.7Liés à la logistique (restauration, reprographie, stationnement, circuit des déchets, du courrier, linge..)

7.8 Liés aux dispositifs et équipements

7.9 Lié à l'absence d'orientation stratégique, de communication institutionnelle

8.1 Eau

8.2 Air

8.3 Surfaces

8.4 Déchets

8.5 Linge

8.6 Liés aux soins

8.7 Lié au non respect des protocoles

9.1 Approvisionnement

9.2 Stockage, préparation

9.3 Distribution

9.4 Hygiène

9.5 Information, éducation

7. Risques professionnels

8. Risque infectieux pour le patient, ou le professionnel

9. Risque alimentaire

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Cartographie des risquesCartographie des risques10.1 Brancardage

10.2 Ambulance

11.1 Médicaments

11.2 Dispositifs médicaux11.3 Produits sanguins11.4 Réactifs de diagnostic in vitro12.1 Branchement

12.2 Stockage des bouteilles

13.1 Chutes

13.2 Escarres

13.3 Etat nutritionnel

13.4 Douleur13.5 Fugue

13.6 Défaut de coordination entre services

13.7 Défaut d'information

13.8 Défaut logistique

13.9 Défaut de formation des professionnels

13.10 Manque d'effectif

13.11 Cosmétologie (savon, lessive linge hospitalier, …)

13.12 Casse, perte

13.13 Non respect de la confidentialité

13.14 Lit ou place indisponible

13.15 Lié aux locaux, matériels, équipements

13.16 Glissement de tâches

12. Risques liés aux fluides médicaux

10. Risques liés au transport du patient

13. Risques de la vie hospitalière pour le patient ou son entourage

11. Risques liés aux produits de santé

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Cartographie des risquesCartographie des risques14.1 Liés à l'identité du patient

14.2 Constitution

14.3 Saisie informatique

14.4 Facturation

14.5 Circuit

14.6 Archives

14.7 Rangement des éléments du dossier

15.1 Soins non pertinents

15.2 Retards des soins

15.3 Erreurs dans la réalisation des soins

15.4 Suivi clinique insuffisant

15.5 Complications d'actes

15.6 Absence d'information

15.7 Absence de consentement

15.8 Non respect du secret médical

15.9 Absence de consensus

15.10 Absence ou erreur de prescription

15.11 Planification des activités

15. Risques liés à l'activité médicale

14. Risques liés au dossier patient

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16.2 Retard ou refus de soins




16.6 Absence d'information, information incomplète











16. Risques anesthésiques

17. Risques liés aux secteurs d'imagerie

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18.9 Absence de coordination entre services

19.1 Acheminement des examens

19.2 Réalisation des examens

19.3 Transmission des résultats

19.4 Erreur d'identification des prélévements

20.1 Absence d'identification

20.2 Erreur d'identification

20.3 Erreur de site d'intervention

21.1 Violences physiques

21.2 Problèmes relationnels

21.3 Vol

21.4 Dégradation des biens

22. Non classé

21. Risque violence et malveillance

20. Risques liés à l'identification

18. Risques liés aux secteurs d'activité interventionnelle

19. Risques liés aux laboratoires

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IDENTIFICATION A PRIORIIDENTIFICATION A PRIORI

Respect des normes et de la réglementation

Mise en place d ’une organisation fiable

Analyses des processus

Enquêtes prospectives

Évaluations, audits

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IDENTIFICATION A IDENTIFICATION A POSTERIORIPOSTERIORI

- Tirer des enseignements des évènements indésirables pour éviter leur répétition

Plusieurs méthodes : Fiches de recueil d ’évènements

indésirables Recueil des évènements sentinelles,

Alertes

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MAITRISE DES RISQUES MAITRISE DES RISQUES

C’est une démarche qui repose sur 3 étapes

1. Identifier les risques

- identification a priori

- identification a posteriori

2. Les analyser

3. Les traiter

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Les événements indésirablesLes événements indésirables

Accidents, catastrophes Presque Accidents Incidents Dysfonctionnements

Écarts (résultat attendu non atteint) Contournements (Procédures) Non-conformité Non satisfaction à une exigence

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LE RECUEIL D ’EVENEMENTS LE RECUEIL D ’EVENEMENTS INDESIRABLESINDESIRABLES

Contribue à la connaissance des risques de l’établissement

Joue un rôle pédagogique, de sensibilisation, de responsabilisation des équipes

Suppose un changement de culture par rapport à l’erreur : culture de l’erreur positive

Développe une culture de sécurité

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La déclaration des événements La déclaration des événements indésirablesindésirables Élément de connaissance S’inscrit dans la démarche d’amélioration continue de la

qualité et de la sécurité des prestations et des soins. Renseigne sur les risques potentiels ou avérés pour le

patient, le professionnel, le visiteur. Alimente la cartographie des risques Contribue à l’élaboration du plan d’action de gestion des

risques de l’établissement.

Ne se substitue pas aux fiches de déclaration des vigilances sanitaires et n’annule pas les autres démarches à engager.

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Adobe Acrobat Document

LA FEUILLE DE DECLARATIONLA FEUILLE DE DECLARATION D’EVENEMENT INDESIRABLED’EVENEMENT INDESIRABLE

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LE CIRCUIT DE LE CIRCUIT DE SIGNALEMENTSIGNALEMENT

Le signalement est enregistré dans Blue Médi

(le format papier est adressé au secrétariat)

La déclaration est analysée : cotation gravité, avec recherche de compléments d ’information, et recherche de causes si nécessaire ...

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ANALYSEANALYSE

Agir

supprimer le risque en arrêtant l’activité prévenir le risque en diminuant la probabilité de

survenue (occurrence) protéger en limitant les conséquences

Évaluer les risques résiduels la pertinence des actions

Hiérarchiser Définir le programme de gestion des risques

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Analyse des risquesAnalyse des risques

Intérêt de lIntérêt de la cartographie des risquesa cartographie des risques

Aide à la décision pour :

définir le programme de Gestion des Risques

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Obligation de déclaration des Obligation de déclaration des évènements indésirables liés évènements indésirables liés aux soinsaux soinsRappel de l’article L1413-14 du Code de la santé

publique : « tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre évènement indésirable (EI) grave lié à des soins réalisés lors

d’investigation, de traitement ou d’actions de prévention

doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente ».

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VIGILANCES

Système de veille sanitaire :

Surveillance de la qualité des produits et prestation de soins délivrés au patient

Sécurité réglementaire + déclaration des incidents et mesures correctives

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AFSSAPSAFSSAPS

L’AFSSAPS reçoit l’analyse des incidents concernant de la France entière

Selon la gravité, elle peut demander au fabricant : Le retrait du produit du marché Le rappel du lot concerné La modification du conditionnement Une révision de la notice d’utilisation

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NOTION D’ALERTE

En cas de problème grave ou risque de problème avec un produit de santé, l’AFSSAPS diffuse ( courrier, messagerie, fax ) des alertes aux utilisateurs ( établissements de soins et médecins ) informant ou du retrait provisoire ou définitif d’un produit, des modifications de conditionnement ou de notice d’utilisation

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Gestion des risques et HAS : Gestion des risques et HAS : Manuel V2010 Les axes de développement Les axes de développement thématiquesthématiques Pratiques de management favorables à la qualité et à la

sécurité

Système de management de la sécurité et développement d’une culture de sécurité

Droits des patients en fin de vie, démarches éthiques et réflexion autour de la notion de «bientraitance»

Qualité du processus de prise en charge des patients

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Gestion des risques et HAS : Gestion des risques et HAS : Manuel V2010Les références sur la sécurité des soinsLes références sur la sécurité des soins

Exigences relatives à la mise en place d‘un système de management de la sécurité

Recherche de développement d’une culture de sécurité Pratiques exigibles prioritaires (PEP) sur :

Recueil analyse d’événements indésirables liés aux soins Gestion des plaintes et réclamations Prise en charge médicamenteuse Bloc opératoire Prévention de l’infection Identification du patient

Suppression d’exigences sur des champs faisant l’objet d’évaluation par des organismes de contrôle Sécurité incendie Stérilisation

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ConclusionConclusion

OMS(1987):

Qualité : « démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera les meilleurs résultats en terme de santé, conformément à l ’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l ’intérieur du système de soin ».

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