cours saint michel 60 1040 bruxelles 02 / 738.40

Cours Saint Michel 60 1040 Bruxelles & 02 / 738.40.05 CSM 0 TLL 40 Ext. 384.005 - 382.678 - 388.529 - 382.391 - 386.448 - 386.239 – 383.551

Bruxelles, le 1 janvier 2014

AVIS IMPORTANT AUX MEMBRES DU FONDS MEDICO-CHIRURGICAL Tenant compte de l’augmentation des débours, les cotisations sont dès le 01.01.2014 fixées comme suit :

€ 17,93

€ 11,39

€ 21,20

par membre titulaire, par conjoint de droit ou de fait, par descendant ou enfant adoptif fiscalement à charge du 18ème à son 25ème anniversaire, par affilié ayant un lien de parenté avec le membre titulaire et fiscalement à sa charge. par descendant ou enfant adoptif de moins de 18 ans. par descendant ou enfant adoptif n'étant plus fiscalement à charge, du 18ème à son 25ème anniversaire, par descendant ou enfant adoptif à partir de son 25ème anniversaire, souffrant d'une maladie grave ayant été déclarée comme telle au FMC avant son 25ème anniversaire.

Le tool ‘FMC-AUTO est remplacé par les documents PDF ‘FMC DOCS 2014. Ils peuvent être utilisés par les membres actifs et non actifs. Ces formulaires sont valables jusqu’à la parution de la nouvelle version. Veuillez donc, à chaque utilisation, télécharger et imprimer la version la plus récente des DOCS. FMC DOCS 2014 est à votre disposition sur Intranet (HR intranet/ASCEL/Health@ING) et sur Internet www.ing.be/hrchezvous. Pour de plus amples informations vous pouvez contacter le FMC au numéro (02/73) 84005 ou via la mailbox BE-PER MHF-FMC ou [email protected]. Nous mettons l’accent sur l’obligation d’introduire des demandes d’intervention entièrement complétées, aussi bien par le MP que par le prestataire de soins si ledit document le prévoit. Dans ce dernier cas, l’ajout de factures ou notes d’honoraires à la demande ne suffit pas. Pour éviter tout désagrément, il suffit d’emporter le document avec vous lors d’une consultation chez le prestataire de soins. Dans l’intérêt de tous, le FMC veillera à ce que la procédure soit bien suivie. Vu leur succès, le comité de gestion HEALTH a décidé de reprendre en 2014 les campagnes suivantes: • "consultation nutrionnelle" à partir du 01.03.2014

• "mélanomes" à partir du 01.05.2014.

A partir de ces dates les modalités de remboursement et le document seront publiés sur l'intra- et l'internet.

ASBL ASCEL - ING Belgique ASSOCIATION SANS BUT LUCRATIF

Siège : Cours Sint-Michel 60 1040 Bruxelles Fax : 02 / 738.43.82 T.V.A. : 421790741

http://www.ing.be/hrchezvous

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Cours Saint Michel 60 1040 Bruxelles & 02 / 738.40.05 CSM 0 TLL 40 Ext. 384.005 - 382.678 - 388.529 - 382.391 - 386.448 - 386.239 – 383.551

Nous profitons de l'occasion pour vous rappeler : • les nouvelles règles pour les prothèses dentaires.

Depuis le 1/07/2013, la couverture pour les prothèses dentaires (30% / maximum € 2.000,00) est limitée à soit un pivot, soit une couronne, soit une prothèse dentaire (fixe ou amovible) par période de 6 mois. Pour les détails voir art. 16.5.3. • La procédure d’introduction et la prescription.

Les frais concernant les dossiers de type verres/lentilles (art. 16.5.1 et 17.2), prothèses dentaires (art. 16.5.2), appareils auditifs (art. 16.4.1), prothèses agréées INAMI (art. 16.4.2), kinésithérapie/chiropraxie/ostéopathie (art. 16.5.3), imagerie médicale (art.16.5.4), logopédie (art. 16.5.5), médicaments/matériel/ acupuncture (art. 16.5.6) et interventions sur la cornée non agréées par l'INAMI (art. 16.5.8.2.) doivent être introduits une (1) fois par an, et ce avant le 31 mars de l'année qui suit la date à laquelle les frais ont été consentis. L'introduction signifie un refus automatique de remboursement pour d'autres frais similaires consentis dans l'année à laquelle le coût introduit se rapporte. Si le montant remboursable par le FMC s’élève à au moins 100 EUR, l’introduction ne sera pas comptée. Toutefois, pour les verres et lentilles, l’introduction de ce type de dossier est toujours limitée à une seule par an, quel que soit le montant remboursable. • Les modalités affiliation changées.

Le délai d'affiliation pour le MP est limité à max. 10 ans après son entrée en service et le MP et les membres bénéficiaires doivent obligatoirement être affiliés lorsque le membre titulaire fournit encore des prestations de travail effectives (ou assimilées). • Les qualités exceptionnelles du FMC.

Dans ce cadre, une comparaison des couvertures médicales accordées au personnel des grandes banques belges a confirmé que le FMC était indubitablement le leader. La liste très étendue de maladies graves, les indemnisations élevées tant pour les hospitalisations que pour les nombreuses prestations ambulatoires et la qualité de gestion font de cette œuvre sociale la couverture médicale par excellence.

ASBL ASCEL - ING Belgique ASSOCIATION SANS BUT LUCRATIF

Siège : Cours Sint-Michel 60 1040 Bruxelles Fax : 02 / 738.43.82 T.V.A. : 421790741

APERCU PROCEDURE FONDS MEDICO-CHIRURGICAL

Chaque introduction des frais (nouveau dossier ou complément) doit être accompagnée par un document complété de 1 à 16.

légende

= qu’à l’ouverture du dossier et en cas de changement de médicaments

= toujours d’application VER

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N° DOCUMENT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

OBLIGATOIREMENT A REMPLIR PAR LE(S) PRESTATAIRE(S) 1 INTRODUCTION PAR ANNEE CALENDRIER

mais droit à une introduction supplémentaire dès que le mon-tant remboursable par le FMC s’élève à au moins 100 EUR

1 INTRODUCTION PAR DOSSIER

3 INTRODUCTIONS PAR ANNEE CALENDRIER NOM

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3 INTRODUCTIONS PAR DOSSIER 100% si réception au FMC au plus tard le 31 mars de

l’année qui suit le soin/l’achat.

75% si réception au FMC entre le 01.04 et le 31.12 de l’année qui suit le soin/l’achat.

Après les frais ne sont plus couverts par le FMC.

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vue)

100% si réception au FMC dans l’année après l’exécu-tion de la prestation/achat (pour chaque coût distinct).

75% si réception au FMC entre la 1ère et la 2e année après l’exécution de la prestation/achat (pour chaque coût distinct).

Après les frais ne sont plus couverts par le FMC

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ATTENTION – à partir de la 2e introduction par année calendrier, les dossiers de type “1 INTRODUCTION PAR ANNEE CALENDRIER” sont exclus de couverture (sauf les demandes pour lesquelles le montant remboursable par le FMC s’élève à au moins 100 EUR)

ADRESSE INTERNE : MATRICULE :

NOM et PRENOM :

N° TEL ING : N° TEL PRIVE :

ADRESSE E-MAIL :

N° DE COMPTE IBAN :

ADRESSE PRIVEE RUE et N° :

CODE POSTAL + VILLE :

NOM et PRENOM :

N° et NOM DE SA MUTUELLE :

MUTUELLE (ass. obligatoire) : a droit à une intervention de EUR

MUTUELLE (ass. complémentaire) : a droit à une intervention de EUR

MUTUELLE (ass. hospitalisation) : a droit à une intervention de EUR

ASS. MEDICALE PRIVEE : a droit à une intervention de EUR

ACCIDENT + TIERCE ASSUR. : a droit à une intervention de EUR

NOM ET PRENOM DU BENEFICIAIRE :

EUR

PRIX NET DES LENTILLES(remise éventuelle comprise,

produits exclus)

OUI / NON

TOTAL PRIX NET DESVERRES + LENTILLES

OUI / NON

OUI / NON

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR L'OPTICIEN OU L'OPHTALMOLOGUE

JE CONFIRME QUE LES VERRES/LENTILLES ONT UNE DIOPTRIE DE 0,25 OU PLUS.

Date, cachet et signature

date d'achat :PRIX NET DES VERRES

(remise éventuelle comprise,monture exclue)

EUR

OUI / NON

EUR

OUI / NON

Je confirme que toutes les données sur ce document sont correctes, que j'ai lu l'explication et

que je suis conscient(e) que conformément au chapitre VIII du règlement FMC les fausses

déclarations seront automatiquement sanctionnées

date + signature dubénéficiaire (si majeur) membre du personnel

12014

DO

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ILIA

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A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE DU FMC

ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences.

Il est strictement défendu de compléter soi-même la case "A COMPLETER UNIQUEMENT PAR L'OPTICIEN OU L'OPHTALMOLOGUE". Tout ajout qui n'est pas complété par l'opticien ou l'ophtalmologue conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !

Les membres non actifs (càd les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'.

Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'.

Pour le premier achat de verres/lentilles pour une personne de moins de 18 ans et pour des verres/ lentilles d’une dioptrie de 8,25 ou plus, il y a une intervention de l’assurance obligatoire de la mutuelle.

Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée.

Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.1)

Un seul achat est couvert par année calendrier. Un nombre illimité de verres et/ou lentilles peuvent être introduits à condition qu'ils soient achetés le même jour. Que pour les lentilles : sous ‘un achat’ est compris l’achat total de toutes les lentilles pour une année calendrier. Ce total doit être indiqué par l’opticien ou l’ophtalmologue comme un seul montant sur le présent document.

L'intervention est limitée à 50 % maximum du prix net des verres/lentilles avec un plafond de 175 EUR. Le FMC tient compte d'une part des éventuelles remises mais d'autre part des adaptations supplémentaires (verres extra fins, anti-griffes, anti-reflets) seront calculés dans le prix net.

Un délai de 6 mois sera observé entre deux achats effectués sur deux années calendrier consécutives. Pour un achat effectué par ex. en septembre d'une année et en janvier de l'année suivante, un seul achat sera remboursable pour le FMC.

Les verres/lentilles doivent avoir une dioptrie d'au moins 0.25. Les verres qui ne servent qu'à reposer les yeux (avec dioptrie 0) ne sont donc pas remboursables. Les verres solaires avec une dioptrie d'au moins 0.25 le sont bien. CONSEILS

N'introduisez pas votre demande trop vite en début d'année, surtout pas s'il s'agit d'un achat relativement bon marché (par ex. le remplacement d'un seul verre) parce que si plus tard dans l'année, vous deviez faire un achat plus important, il est dans votre avantage d'introduire non pas le premier mais le dernier achat.

Faites attention aux dates d'achat (un jour de trop ou trop peu peut mener à un refus de remboursement).

Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle l'achat a été effectué. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






Je déclare avoir placé l'(es)implant(s) ou la prothèse chez :

NOM PATIENT :

nombre :

honoraires :

date de placement :

intervention mutuelle :

placée sans implant

placée sur les implants susmentionnés

nombre de dents : . . .honoraires : € . . . . . .

date de placement : . . / . . / . . . .code INAMI : 3 . . . . .

intervention mutuelle : € . . . . . .

2014

AFF

ILIA

TIO

NS

PATI

ENT PROTHESE DENTAIRE (cochez les cases utiles et complétez les informations demandées)

CE DOCUMENT NE CONCERNE QU'UN SEUL PIVOT, UNE SEULE COURONNE ou UNE SEULE PROTHESE

€ . . . . . (à partir de 70 ans)

date, cachet et signaturedu dentiste ou stomatologue

. . / . . / . . . .

. . €

IMPLANT(S)

A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE DU FMC 2

date, cachet et signaturedu dentiste ou du stomatologue

il s'agit d'une prothèse dentaire :

DO

NN

EES

TITU

LAIR

ESI

GN

ATU

RES

CE DOCUMENT NE CONCERNE QU'UN SEUL PIVOT, UNE SEULE COURONNE ou UNE SEULE PROTHESE

date + signature du patient (si majeur) membre du personnel

couronne ou pivot = 1bridge/prothèse = 1 à 14

OUI / NON

OUI / NON




OUI / NON

OUI / NON

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE DENTISTE OU LE STOMATOLOGUE

ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits. Toutefois, l’introduction ne sera pas comptée si le montant remboursable par le FMC s’élève à au moins 100 EUR.

Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences.

Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE DENTISTE ou LE STOMATOLOGUE'. Tout ajout qui n'est pas complété par le prestataire même conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !

Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'.


Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances (y compris les assurances 'soins dentaires'), vous devez vous informer auprès de ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée.

Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.2 - à partir du 01.07.2013)

L'intervention est limitée à 30 % du solde (coût - intervention des organismes assureurs privés et publics) mais plafonnée à 2.000 EUR par année calendrier pour les prothèses dentaires, les implants dentaires et les réparations de prothèses dentaires. Une prothèse dentaire est soit un pivot, soit une couronne, soit une prothèse amovible ou fixe de 1 à 14 dents. La prothèse dentaire ainsi que les implants dentaires y afférents sont considérés comme une seule prestation, et la date du placement de la prothèse vaut comme date de prestation pour ces deux frais. Limites: • maximum 28 dents par an, • il doit y avoir au minimum une période de 6 mois entre 2 prestations remboursables. Par 6 mois, il n'y a donc couverture que pour un seul pivot ou une seule couronne ou une seule prothese (amovible ou fixe). Il n'y a pas de couverture pour les prothèses dentaires provisoires. CONSEILS

Le patient est libre d'acheter les prothèses dans un laboratoire dentaire mais attention, même si ces soins sont moins chers, à partir de 50 ans il risque de perdre l'intervention prévue de la part de la mutuelle. Cette perte ne sera pas compensée par le FMC.

Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle les soins ont été effectués. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2).


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :


MUTUELLE (ass. complémentaire) : a droit à une intervention de EURMUTUELLE (ass. hospitalisation) : a droit à une intervention de EUR

ASS. MEDICALE PRIVEE : a droit à une intervention de EURACCIDENT + TIERCE ASSUR. : a droit à une intervention de EUR

NOM DU PATIENT :

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE

2014

PATI

ENT

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

TITU

LAIR

E


(nombre) . . . séances à . . . . EUR en . . . . (année)

Je certifie avoir traité le patient par acupuncture pour l'affection citée :

date, cachet, signature du médecin

date, cachet, signature du médecin

AFFECTION (voir liste à gauche) :une maladie par document

Je confirme que le patient souffre de cette maladie et/ou lui avoir prescrit les produits pharmaceutiques suivants :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SIG

NA

TUR

ES

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE MEDECIN (une affection par document)




3

OUI / NON


(1 à 7) TOTAL ANNEE 20 . . =

N'introduisez que les achats d'une même année calendrier. Complétez par médicament/matériel le total annuel. Chaque frais renseigné doit être justifié par un ticket nominatif joint. Ne complétez les

cases et ne joignez les tickets de caisse que jusqu'à un max. de € 100 (totaux annuels 1 à 7). NOM MEDICAMENT

OU PRODUITPRIX

UNITENOMBRE

TOT ANNUEL01/01 - 31/12

NOM MEDICAMENTOU PRODUIT

PRIXUNITE

NOMBRE

TOT ANNUEL01/01 - 31/12

ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits. ● Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. ● Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE MEDECIN'. Tout ajout qui n'est pas complété par ce prestataire conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! ● Les membres non actifs (càd les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. ● Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. ● Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. ● Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.6) ● Il n’y a couverture que pour les produits qui concernent l’affection mentionnée (attention une seule affection par document). Les médicaments ou le matériel pour d’autres affections (mêmes si elles sont aussi couvertes par le FMC) ne peuvent être repris et comptabilisé. Le cas échéant, votre demande sera considérée comme nulle (= pas de remboursement du FMC). ● Le remboursement du FMC pour cette affection est limité à 100 EUR par an (pour l'ensemble des médicaments + matériel + acupuncture). Complétez les données demandées mais limitez votre déclaration à 100 EUR (tous les totaux annuels ensemble) et justifiez tous les médicaments/matériel renseignés avec des tickets de caisse sur lesquels le nom du patient est renseigné. ● Le FMC ne tient compte que des médicaments/matériel prescrits par le médecin et délivrés par le pharmacien. Les éventuels autres médicaments/matériel n’entreront pas en ligne de compte même si ils sont clairement délivrés dans le cadre de l’affection mentionnée. ● ATTENTION - Les frais en rapport avec la 'Maladie d'Alzheimer' et le 'Syndrome de fatigue chronique' doivent être attestés par un médecin-spécialiste. CONSEIL Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle l'achat a été effectué. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2). LISTE DES MALADIES RECONNUES (ni entourer, ni souligner, ...) ADHD - AFFECTION CARDIO-VASCULAIRE - ALPS - ARTHRITE - ASTHME - CALCULS RENAUX - CARDIOMYOPATHIE - DIABETE (uniquement le matériel) - FIBROME - FIBROMYALGIE - HANDICAP + 66% - HYPERTHYROIDIE - HYPOTHYROIDIE - MALADIE D'ALZHEIMER - MALADIE DE MENIERE - MUCOVISCIDOSE - OSTEOPOROSE - OTCD - POLYNEUROPATHIE - PROSTATITE - PSORIASIS avec PASI >= 10 - RHUMATISME - SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE - SYNDROME DE HORTON - SYNDROME DE STRESS POST TRAUMATIQUE - ULCERE DU SYSTEME DIGESTIF


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






NOM PATIENT :

NOM PATIENT :

TOUTES LES DATES DOIVENT SE SITUER ENTRE LE 1 JANVIER ET LE 31 DECEMBRE DE LA MEME ANNEE


NOMBRE

SIG

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DATE, CACHET, SIGNATUREDU PRESTATAIRE

2014

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TIO

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OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

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OUI / NON

DU / AU HONORAIRES

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE KINESITHERAPEUTE

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE CHIROPRACTEUR OU L'OSTEOPATHE

HONORAIRES

DATE, CACHET ET SIGNATURE DU PRESTATAIRE

CODE INAMI NOM-BRE


INTERVENTIONMUTUELLE




DU / AU

ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits.


Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE KINESITHERAPEUTE, CHIROPRACTEUR, OSTEOPATHE'. Tout ajout qui n'est pas complété par les prestataires cités conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !




Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.3)

En général: Maximum 20 séances globalement pour les interventions de chiropraxie, d'ostéopathie ou de kinésithérapie reconnues par l'INAMI, par membre et par année civile.

Pour le traitement rhumatismal: Maximum 50 séances globalement (y compris les 20 séances précitées) pour les interventions de chiropraxie, d'ostéopathie ou de kinésithérapie reconnues par l'INAMI, par membre et par année civile. Joignez une attestation médicale justifiant que les séances ont été prescrites dans le cadre d'un traitement rhumatismal.

Ces séances sont couvertes à 100% du solde après intervention de la mutuelle (obligatoire, complémentaire et autre) et de toute autre assurance, mais plafonnées à 13 EUR par séance. CONSEILS

ATTENTION : cette demande ne peut concerner que des soins qui ne sont pas en rapport avec une maladie grave (reconnue comme telle par le FMC), une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. Toutefois, si tel est le cas, vous devez établir/imprimer/introduire en plus la demande d'intervention générale... (suivant le type) pour une maladie grave, hospitalisation et/ou opération.

Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle les soins ont été effectués. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2).


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :


MUTUELLE (ass. obligatoire) : a droit à une intervention de EUR





NOM PATIENT :


OUI / NON

2014

AFF

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TIO

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OUI / NON


DU / AUCODE INAMI NOM-BRE

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE LOGOPEDE

DATE, CACHET, SIGNATUREDU PRESTATAIRE

INTERVENTIONMUTUELLEHONORAIRES


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OUI / NON

OUI / NON




ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences.

Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE LOGOPEDE'. Tout ajout qui n'est pas complété par le logopède conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude.

AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !

Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée.

LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art.16.5.5)

Les soins doivent être reconnus par l'INAMI et doivent donner droit à une intervention de l'assurance obligatoire de la mutuelle (ce n'est le cas que pour des prestations avec un code de 701013 à 733681). Introduisez donc le montant de ce remboursement dans la case appropriée et joignez la preuve à votre demande. Après avoir décompté toute intervention de la mutuelle (obligatoire et complémentaire) et de toute autre assurance, les soins sont couverts à 100% mais plafonnés à 100 EUR par année civile. CONSEILS Comme il n'y a couverture que pour des prestations avec un code de 701013 à 733681, vous ne pouvez pas introduire une demande avec des autres codes. Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle les soins ont été effectués. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2).


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






NOM ET PRENOM DU BENEFICIAIRE :


OUI / NON

2014

DO

NN

EES

TITU

LAIR

EA

FFIL

IATI

ON

S PA

TIEN

T

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON





A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE PROTHESISTE

CODE(S) INAMI date, cachet et signaturedu prestataireDATE D'ACHAT PRIX par PROTH

moins remise, garantie,…



SIG

NA

TUR

ES

ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits. Toutefois, l’introduction ne sera pas comptée si le montant remboursable par le FMC s’élève à au moins 100 EUR. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE PROTHESISTE. Tout ajout qui n'est pas complété par le prestataire conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.4.1 et 16.4.2)

Il s'agit d'une prothèse reconnue par l'INAMI (appareil auditif, semelles et chaussures orthopédiques, voiturette, prothèse à la jambe, pompes à insuline, ...).

Il y a couverture à 100% du solde (prix d'achat moins toute intervention de toute assurance privée et publique), mais limitée à 2 x le tarif INAMI.

(Pour les prothèses dentaires, il y a des autres règles d'application (art. 16.5.2) et il y a un autre document spécifique à disposition. CONSEILS Afin de vous assurez du remboursement maximum, n'introduisez votre demande qu'à la fin de l'année parce qu'il se peut que vous aurez besoin d'une autre prothèse ou un remplacement de la prothèse (rappel - il y a couverture pour plusieurs prothèses mais il n'y a couverture que pour une seule introduction au FMC par an). Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle l'achat a été effectué. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






NOM ET PRENOM DU PATIENT :


. . / . . / . .

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR L'OPHTALMOLOGUE

date, cachet et signaturedu prestataire

HONORAIRESDATEOEIL TRAITED / G / D+G

NOM INTERVENTIONkératotomie, lasik, excimer,…

. . / . . / . .


SIG

NA

TUR

ES

2014 A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE DU FMC 7

OUI / NON

DO

NN

EES

TITU

LAIR

E




AFF

ILIA

TIO

NS

PATI

ENT

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR L'OPHTALMOLOGUE. Tout ajout qui n'est pas complété par le prestataire conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.8.2) L'intervention est limitée à un montant forfaitaire de 400,00 EUR par œil et par membre pour une opération ayant comme but de corriger la puissance du dioptre cornéen en incisant la cornée (ex.: la kératotomie, opération lasik, opération excimer, ...). Le cas échéant, un délai d'un an sera observé entre 2 prestations remboursables pour le même œil. CONSEILS Si la demande ne concerne qu'un oeil, il est conseillé d'attendre la fin de l'année avant de l'introduire parce qu'il se peut que vous aurez besoin de tels soins pour l'autre oeil qui peuvent se voir refusés parce qu'une demande a déjà été introduite (max. 1 demande par année civile). Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle l'achat a été effectué. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)

TOUTES LES DATES DE SOINS DOIVENT SE SITUERENTRE LE 01/01 ET LE 31/12 DE LA MEME ANNEE


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






TRES

IMPO

RTA

NT

8A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE DU FMC

AFF

ILIA

TIO

NS

PATI

ENT

DO

NN

EES

PATI

ENT

2014

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

OUI / NON

CETTE DEMANDE CONCERNE…

IMAGERIE MEDICALERA

ISO

N

PRESTATIONS AMBULATOIRES




Chaque demande d’intervention doit être justifiée par des notes d’honoraires ou des factures.Une note d’honoraires est toute note établie par le prestataire de soins (donc pas par lamutualité) sur laquelle figurent les honoraires payés ou demandés, le nom du patient, les dateset n° de codes INAMI des prestations et le nom et le numéro d’identification INAMI duprestataire de soins. Une copie de "l’attestation de soins donnés” s’avère suffisanteuniquement si le prestataire de soins y a mentionné le montant des honoraires. Si leshonoraires ne figurent pas sur cette attestation et si le prestataire de soins a écrit “oui” dans lapetite case du ticket modérateur (coin supérieur droit de la partie des données du prestatairede soins), les prestations seront remboursées par le FMC au tarif conventionné. Si ni leshonoraires ni la mention “oui” n’apparaissent, le FMC ne tiendra pas compte de ces

prestations.

SIG

NA

TUR

ES


ATTENTION - L'introduction de ce type de soins est limitée à une seule demande par an et par membre et implique donc l'extinction du droit à toute couverture supplémentaire pour de tels soins réalisés au cours de la même année civile que les frais introduits.

Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !





Les frais pour de l’imagerie médicale reconnue par l’INAMI (radiographies, tomographies, endoscopies, scanners , échographies, …) sont couverts à concurrence de 100% du solde mais plafonnés à 100,00 EUR par membre et par année civile.

Ajoutez à cette demande : - une copie des factures, notes d'honoraires, attestations de soins donnés, ... - les preuves de remboursement de la mutuelle obligatoire et complémentaire, ainsi que de toute autre assurance. CONSEILS

Il ne sert à rien d'introduire une demande de remboursement pour la densitométrie osseuse parce que cette prestation, n'étant pas reconnue par l'INAMI, est exclue de couverture FMC.

Comme il n'y a couverture que pour les actes d'imagerie même et qu'il arrive régulièrement qu'en plus de l'imagerie le prestataire fait encore d'autres soins (par exemple les frais de la visite), il est important de demander au prestataire une note d'honoraires ne reprenant que les honoraires pour l'imagerie. A défaut le FMC remboursera d'office et irrévocablement les soins introduits sur base du tarif conventionné.

Afin de vous assurez du remboursement maximum, n'introduisez votre demande qu'à la fin de l'année parce qu'il se peut que vous aurez besoin d'autre imagerie médicale (rappel - il n'y a couverture que pour une seule introduction au FMC par an).

Assurez-vous que la présente demande arrive au FMC au plus tard le 31 mars de l'année qui suit celle au cours de laquelle l'achat a été effectué. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






NOM PATIENT :

AFFECTION (voir la liste ci-dessous) :

ABCES DE HAAGENSEN, ACROPATHIE AMYOTROPHIANTE, ANOREXIA NERVOSA, ARTHRITE DE PIERRE MARIE-STRUMPELL, CANCER, CHONDROMALACIE SYSTEMATISEE DE VON MEYENBERG, COLITIS ULCEROSA, DERMATOMYOSITE, DIABETE, DIALYSE RENALE, EPILEPSIE, FACIO-SCAPULO-HUMERALE DYSTROPHIE MUSCULAIRE, FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE, HEMIPLEGIE, HEPATITE C, HYPOGLYCEMIE, LEUCEMIE, LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE, LYMPHOME NON-HODGKINIEN, MALADIE DE BECHTEREW, MALADIE DE CHARCOT, MALADIE DE CHARCOT-MARIE-TOOTH, MALADIE DE CHAUFFARD-STILL, MALADIE DE CREUTZFELD-JACOB, MALADIE DE CROHN, MALADIE DE HODGKIN, MALADIE DE HUNTINGTON, MALADIE DE KAHLER, MALADIE DE PARKINSON, MALADIE DE STILL, MYASTHENIE GRAVE DE ERB-GOLDFLAM, MYELITE TRANSVERSE, MYELOME MULTIPLE, PARAPLEGIE, PELVISPONDYLITE RHUMATISMALE, POLYCHONDRITE A RECHUTES, POLYCHONDRITE ATROPHIANTE CHRONIQUE, POLYMYOSITE, PYODERMA GANGRENOSUM, SCLERODERMIE, SCLEROSE EN PLAQUES, SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE, SIDA, SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE, SPONDYLITE RHUMATOIDE, SYNDROME D'ASKANASY, SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE, SYNDROME DE VACTERL, SYNDROME MYASTHENIQUE DE LAMBERT-EATON, TETRAPLEGIE, TRANSPLANTATION D'UN ORGANE, TUMEUR CEREBRALE BENIGNE

Le médecin doit remplir le nom de la maladie. Il ne suffit pas d'entourer ou de souligner une maladie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je confirme que le patient souffre de cette maladie et/ou lui avoir prescrit les produits pharmaceutiques suivants :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2014

AFF

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ENT

date, cachetet signature du médecin

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A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE MEDECIN-SPECIALISTE

SIG

NA

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ES

La déclaration du médecin-spécialiste n'est obligatoire que pour l'ouverture du dossier,en cas de changement de médicaments ou à la demande explicite du FMC.




OUI / NON

9

OUI / NON


OUI / NON


OUI / NON

La présente demande concerne, en plus des médicaments, également les autres prestations reconnue par l'INAMI et effectuées dans le cadre du traitement de la maladie grave. Les copies de ces soins (factures, note d'honoraires, attestations de soins donnés, remboursements de la mutuelle et de toute assurance, ...) doivent être jointes à cette demande.


Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE MEDECIN-SPECIALISTE'. Tout ajout qui n'est pas complété par le médecin-spécialiste conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude.

AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !

Les membres non actifs (càd les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'.



Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée.

LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.1)

Chaque maladie grave doit être attestée par un médecin-spécialiste. La présente demande, dûment complétée par le médecin-spécialiste, sert de preuve. Bien sûr, une attestation de la main du médecin-spécialiste reprenant le nom du patient et spécifiant sa maladie est également valable.

Si l'état de santé du patient ne nécessite pas de médicaments, il suffit que le médecin-spécialiste indique le nom du patient, sa maladie et signe sa déclaration.

Seuls les produits pharmaceutiques, reconnus et partiellement remboursés par l’INAMI sont pris en compte.

Les médicaments ou soins pour d’autres affections (mêmes si elles sont aussi couvertes par le FMC) ne peuvent être repris ni ajoutés. Le cas échéant, conduit à l'annulation de l'ensemble du document (pas de remboursement).

CONSEILS

Assurez-vous que tous les tickets de caisse reprennent bien le nom du patient, la date de leur délivrance, les noms des médicaments et leurs coûts. Des tickets sans nom ne seront ni remboursés, ni retournés au membre. Regroupez vos frais et introduisez-les au moins une fois mais au max. 3 fois l'an.

La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les frais ont été faits (frais par frais). Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






TRES

IMPO

RTA

NT

Introduisez le montant de l'acompte et les dates d'hospitalisation y afférent.

Joignez la copie de la preuve de paiement de l'acompte à la présente demande.

N'introduisez pas d'autres frais que l'acompte à la présente demande.

Au cas où le solde final du dossier s'avérait négatif, je m'engage dès à présent à rembourser immédiatement le FMC dès notification par ce dernier. Sans suite donnée à cette notification, j'autorise le FMC à débiter mon compte du montant du solde à rembourser.

SIG

NA

TUR

ES

date + signature du patient (si majeur) membre du personnelJe confirme que toutes les données sur ce

document sont correctes, que j'ai lu l'explication et que je suis conscient(e) que conformément au

chapitre VIII du règlement FMC les fausses déclarations seront automatiquement sanctionnées

HOSPITALISATION DU . . / . . AU . . / . . / . . (date fin que si connue)RA

ISO

N ACOMPTE DE . . . . . EUR

10

Ces montantssont à signaler

plus tard,ensemble avec

la factured'hospitalisation

CETTE DEMANDE CONCERNE UN ACOMPTE DE MINIMUM 100 EUR

OUI / NON

OUI / NON

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2014

DO

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La présente demande ne peut concerner qu'un acompte dans le cadre d'une hospitalisation (séjour d'au moins un jour et une nuit). N'introduisez donc pas d'autres frais que l'acompte à la présente demande. Les éventuels autres soins sont à regrouper afin de les introduire (de préférence en 1 fois ou en max. 3 fois pour la totalité du dossier) ensemble avec la demande d'intervention appropriée, soit la demande d'intervention en cas de maladie grave (n° 9) ou en cas d'hospitalisation (n° 11). Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC Il s'agit d'un acompte de minimum 100,00 EUR payé à l'institution hospitalière. L'acompte sera déduit lors de l'établissement du décompte du dossier et sur production des factures détaillées de l'hospitalisation. Celles-ci sont à introduire dans les six mois à partir de la présente demande. A défaut, le membre est tenu de rembourser l'acompte au FMC. Joignez la copie de la preuve de paiement de l'acompte à la présente demande. CONSEILS Ne perdez pas de vue la prescription. La demande de remboursement de l'acompte doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après son paiement à la clinique. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






TRES

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NA

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CETTE DEMANDE CONCERNE… (cochez la raison)

AFF

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ACCOUCHEMENT A LA MAISON

OUI / NON

RA

ISO

N






OPERATION SANS HOSPITALISATION


prestations.

2014

DO

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TITU

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E

ACCOUCHEMENT POLYCLINIQUE HOSPITALISATION AVEC/SANS OPERATION

La présente demande ne peut concerner que des soins en rapport avec une hospitalisation, une opération ou un accouchement (en milieu hospitalier ou à la maison). Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !

● Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. ● Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. ● Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. ● Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.2, 16.3 en 17.1)

16.2.- Couverture en cas d'hospitalisation avec ou sans opération 16.2.1. Pendant la période d'hospitalisation: a) Couverture à 100% du solde pour toutes les prestations reconnues par l'INAMI et les frais qui ne sont pas de convenance personnelle. b) L'acompte, de minimum 100,00 EUR (voir demande d'intervention n° 10). 16.2.2. En dehors de la période d'hospitalisation: La couverture à 100% du solde s'étend aux: - prestations reprises dans la nomenclature pour autant qu'elles soient effectuées dans un intervalle de 60 jours avant à 180 jours après l'hospitalisation ou l'opération. - produits pharmaceutiques partiellement remboursés par l’INAMI et consommés durant les 180 jours après la période d'hospitalisation ou l'opération pour autant qu'ils aient été attestés par un médecin comme suite directe de l'hospitalisation ou de l'opération. 16.2.3. Plafonds sur 16.2.1. et 16.2.2.: - chambre: max 125,00 EUR par jour et honoraires: 3 x INAMI - matériel ou implants non reconnus par l'INAMI utilisés pendant une opération: intervention limitée conformément au principe de "coût raisonnable et usuel".

art. 16.3.- Couverture en cas d'opération sans hospitalisation - Toutes les prestations reprises dans la nomenclature, effectuées dans un intervalle de 60 jours avant à 180 jours après l'intervention chirurgicale sont couvertes à 100% mais limitées à 3 x INAMI. - Les produits pharmaceutiques partiellement remboursés par l’INAMI et consommés durant les 180 jours après l'opération, pour autant qu'ils aient été attestés par un médecin comme suite directe de l'opération, sont couverts à 100% du solde.

art. 17.1.- Hospitalisation à l'étranger Les frais exposés à l'étranger font l'objet d'une couverture forfaitaire de 150,00 EUR par jour pendant maximum 10 jours d'hospitalisation. CONSEILS Introduisez une copie des factures, notes d'honoraires, attestations de soins donnés, preuves de remboursement de la mutuelle obligatoire et complémentaire, ainsi que de toute autre assurance. Regroupez vos frais et introduisez-les de préférence en 1 fois mais au max. 3 fois par dossier, mais ne perdez pas de vue la prescription. La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les soins/frais ont été effectués/faits. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2).


NOM et PRENOM :


ADRESSE E-MAIL :




NOM et PRENOM :






Je déclare avoir effectué les prestations suivantes chez

NOM PATIENT :

A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE DENTISTE OU L'ORTHODONTISTE


OUI / NON

OUI / NON

SOINS + DATES HONORAIRESPAYES


SIG

NA

TUR

ES Je confirme que toutes les données sur ce document sont correctes, que j'ai lu l'explication et




date, cachet et signaturedu dentiste ou de l'orthodontiste

305852 le . . . . . . . .

2014

AFF

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ENT

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OUI / NON

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TITU

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E305631 le . . . . . . . .

305594 le . . . . . . . . 305616 x . . . du . . . . au . . . . .

305830 le . . . . . . . .

305675 le . . . . . . . .

autre le . . . . .(à préciser)

305874 le . . . . . . . .

Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. Il est strictement défendu de compléter soi-même la case 'A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LE DENTISTE ou L'ORTHODONTISTE'. Tout ajout qui n'est pas complété par le prestataire même conduit à l'annulation de l'ensemble du document et peut également être considéré comme une tentative de fraude. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT- TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES !



Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances (y compris les assurances 'soins dentaires'), vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée.


Toutes les prestations et appareils en rapport ou assimilés avec les codes 305594 à 305900 sont couverts par le FMC à 100% du solde, sans dépasser 2 x le tarif INAMI.

Les mêmes traitements ne donnant droit à l'intervention de la mutuelle sont également couverts mais le FMC les remboursera en décomptant l'intervention normale de la mutuelle (par ex. pour les patients de plus de 14 ans, pour des appareils de contention, ...). CONSEILS

Attention, il est fort possible que l'assurance complémentaire de la mutuelle prévoit une indemnisation supplémentaire à celle de l'assurance obligatoire (la plupart le font). Il est donc important de bien vous renseigner auprès de votre mutuelle parce que non seulement vous risquez de perdre des remboursements éventuels mais en plus vous risquez qu'une fausse réponse (non ou 0) dans la case de l'assurance complémentaire ne soit considérée comme une tentative de fraude. Joignez la preuve du remboursement éventuel à cette demande d'intervention.

La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les soins/frais ont été effectués/faits. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


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2014 13A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE DU FMC

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NECESSITANT UNE IMMOBILISATION ET DES SOINS EN MILIEU HOSPITALIERRA

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FRACTURE SIMPLE

La présente demande ne peut concerner que des soins en rapport avec une hospitalisation de jour pour une fracture simple. Si la fracture nécessite une opération ou une hospitalisation d'au moins d'un jour et une nuit, vous devez compléter un autre document 'HOSPITALISATION et/ou OPERATION' (demande n° 11). Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.9) Toutes les prestations reprises dans la nomenclature et les produits pharmaceutiques sont couverts à 100 % du solde pour autant qu'ils soient effectués et délivrés en milieu hospitalier durant l'intervalle entre le placement et l'enlèvement du matériel d'immobilisation par un médecin. Pour les fractures nécessitant une opération ou une hospitalisation d'au moins 24 heures, les articles 16.2 et 16.3 restent d'application. Introduisez une attestation médicale spécifiant qu'il s'agit d'une fracture ainsi que la date du premier placement et du dernier enlèvement du matériel d'immobilisation. Une fracture ne nécessitant pas de matériel d'immobilisation ou qui n'est pas soignée en milieu hospitalier est donc exclue de couverture FMC, ainsi que des fissures sans fracture réelle. CONSEILS Introduisez une copie des factures, notes d'honoraires, attestations de soins donnés, ... Introduisez les preuves de remboursement de la mutuelle obligatoire et complémentaire, ainsi que de toute autre assurance. Regroupez vos frais et introduisez-les de préférence en 1 fois mais au max. 3 fois par dossier, mais ne perdez pas de vue la prescription. La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les soins/frais ont été effectués/faits. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


NOM et PRENOM :


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NON EN RAPPORT AVEC UNE OPERATION / HOSPITALISATION / MALADIE GRAVERA

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PRESTATION SOUS NARCOSE EN MILIEU HOSPITALIER


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Chaque demande d’intervention doit être justifiée par des notes d’honoraires ou des factures.Une note d’honoraires est toute note établie par le prestataire de soins (donc pas par lamutualité) sur laquelle figurent les honoraires payés ou demandés, le nom du patient, les dateset n° de codes INAMI des prestations et le nom et le numéro d’identification INAMI duprestataire de soins. Une copie de l’ ”attestation de soins donnés” s’avère suffisanteuniquement si le prestataire de soins y a mentionné le montant des honoraires. Si leshonoraires ne figurent pas sur cette attestation et si le prestataire de soins a écrit “oui” dans lapetite case du ticket modérateur (coin supérieur droit de la partie des données du prestatairede soins), les prestations seront remboursées par le FMC au tarif conventionné. Si ni leshonoraires ni la mention “oui” n’apparaissent, le FMC ne tiendra pas compte de ces

prestations.

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La présente demande ne peut concerner que des soins en rapport avec une prestation sous narcose en milieu hospitalier mais sans séjour d'au moins un jour et une nuit et sans opération. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.11) A l'exclusion des prestations reprises dans les articles 16.1 à 16.5.10 et 17.1 à 17.3, couverture à 100% du solde de toutes les prestations ambulatoires reprises dans la nomenclature pour autant qu'elles soient effectuées par un médecin et dans un hôpital. Toutes les prestations effectuées avant et après sont exclues. Il s'agit donc des prestations qui ne sont pas couvertes dans le cadre d'un dossier de type maladie grave, hospitalisation, opération, prothèses dentaires ou autres, kinésithérapie, chiropraxie, ostéopathie, appareil auditif, orthodontie, verres et lentilles, imagerie médicale, logopédie, PMA et fracture, ... CONSEILS Exemples - La simple fermeture d'une cicatrice au service des urgences. - Une colonoscopie sous narcose sans prélèvement de polypes. ATTENTION - une colonoscopie sans narcose = dossier 'imagerie médicale' - une colonoscopie avec prélèvement de polypes = dossier 'opération ambulatoire' Ces 2 types ont leurs propres règles de remboursement et il y a un autre document à remplir. Introduisez une copie des factures, notes d'honoraires, attestations de soins donnés, ... et les preuves de remboursement de la mutuelle obligatoire et complémentaire, ainsi que de toute autre assurance. Regroupez vos frais et introduisez-les de préférence en 1 fois mais au max. 3 fois par dossier, mais ne perdez pas de vue la prescription. La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les soins/frais ont été effectués/faits. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


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ADRESSE E-MAIL :




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2014 15A COMPLETER PAR LE MEMBRE TITULAIRE DU FMC

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pour UNE PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEERA

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FRAIS NON RECONNUS PAR L'INAMI

La présente demande ne peut concerner que des soins, non reconnus par l'INAMI, en rapport avec un traitement de procréation médicalement assistée. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.8.1) L'intervention est limitée à un montant forfaitaire de 1.000,00 EUR pour la procréation médicalement assistée (PMA) par couple. Le cas échéant, un délai d'un an sera observé entre 2 prestations remboursables. CONSEILS Seuls les frais non reconnus par l'INAMI sont couverts. Mais il arrive souvent que le traitement consiste partiellement en une opération reconnue par l'INAMI (par ex. l'aspiration d'un follicule). Si tel est le cas, il s'agit d'une opération = autres règles de couverture et autre document n° 11 à remplir. Il y a couverture pour tout type de traitement médical non reconnu par l'INAMI (par ex. l'achat des hormones non couverts par l'INAMI, les analyses de sperme, ...). Introduisez une copie des factures, notes d'honoraires, attestations de soins donnés, ... et, le cas échéant, les preuves de remboursement de la mutuelle obligatoire et complémentaire, ainsi que de toute autre assurance. Regroupez vos frais et introduisez-les de préférence en 1 fois mais au max. 3 fois par an, mais ne perdez pas de vue la prescription. La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les soins/frais ont été effectués/faits. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)


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AVANT D'ETRE OPERE OU HOSPITALISERA

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FRAIS EN CAS DE DECES


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La présente demande ne peut concerner que des soins en rapport avec un décès avant d'être hospitalisé (séjour d'au moins un jour et une nuit) ou avant d'être opéré. Complétez correctement et intégralement ce document. Les documents pour lesquels une information demandée n'est pas complétée seront - aux risques du membre - automatiquement renvoyés. De fausses déclarations peuvent avoir de graves conséquences. AIDE POUR COMPLETER CE DOCUMENT - TOUTES LES CASES DOIVENT ETRE COMPLETEES ! Les membres non actifs (les (pré-)pensionnés et les absents de plus d’un mois) marquent 'NON ACTIF' dans les cases 'adresse interne' et 'n° tél ING'. Les membres actifs complètent leur adresse e-mail ING, les membres non actifs complètent leur e-mail privé ou indiquent 'NON ACTIF'. Si vous avez un doute au sujet de votre affiliation et/ou du remboursement de votre mutuelle (obligatoire, complémentaire, assurance hospitalisation) et autres assurances, vous devez vous informer auprès des ces différents organismes car vos réponses aux questions doivent être correctes (attention aux fausses déclarations). En cas d'intervention, vous complétez le montant. Si il n'y a pas d'intervention, vous complétez 0. La case doit toujours être complétée. Si cette intervention concerne un accident (accident sportif, de droit commun avec un tiers responsable,...), pour lequel les frais peuvent être récupérés par un tiers (personne ou organisme), vous complétez le montant de leur intervention. Si pas d'intervention, vous complétez 0. Si le montant à recevoir n'est pas encore connu, vous complétez par un point d'interrogation. La case doit toujours être complétée. LES REGLES DE BASE POUR UN EVENTUEL REMBOURSEMENT DU FMC (art. 16.5.10) Couverture à 100 % du solde de toutes les prestations reprises dans la nomenclature, des produits pharmaceutiques et du transport en ambulance en cas de décès du patient avant l'intervention chirurgicale ou avant d'avoir séjourné au moins 1 jour et 1 nuit à l'hôpital. CONSEILS A part l'ambulance, seuls les frais reconnus par l'INAMI sont couverts. Introduisez une copie des factures, notes d'honoraires, attestations de soins donnés, ... et les preuves de remboursement de la mutuelle obligatoire et complémentaire, ainsi que de toute autre assurance. Regroupez vos frais et introduisez-les de préférence en 1 fois mais au max. 3 fois par dossier, mais ne perdez pas de vue la prescription. La demande de remboursement des frais doit être réceptionnée au FMC au plus tard un an après que les soins/frais ont été effectués/faits. Passé ce délai, vous risquez une intervention réduite ou pas d'intervention (voir les modalités en rapport avec la prescription - art. 18.2)

Cours Saint Michel 60 1040 Bruxelles ✆ 02 / 738.40.05CSM + 0 TLL 40 Poste 84.005 - 82.678 - 88.529 - 82.504 - 82.391 - 86.448 - 82.082 - 86.239

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BULLETIN D'AFFILIATION ou de MODIFICATION

om, prénom: matricule:

dresse privée: tél:

dresse bancaire: tél:

❑❑❑❑ l'affiliation

❑❑❑❑ la désaffiliation

❑❑❑❑ la suspension ①①①①Je demande

❑❑❑❑ la non-affiliation ②②②②

au FMC des personnes suivantes:

Nom et prénom né(e) le motif ⑤⑤⑤⑤

Agent en activité

Agent (pré)pensionné

Conjoint de droit ③

Conjoint de fait ③

Enfant(s) ③

Autres membres

affiliables ④③ Le conjoint ou l'enfant qui sont également membre du personnel doivent remplir leur propre bulletin.④ Uniquement des personnes ayant un lien de parenté avec le membre titulaire et qui sont fiscalement à sa charge.⑤ Indiquer selon le cas : marié le ...., divorcé le ...., séparé le ...., etc...

A REMPLIR PAR LE

MEMBRE TITULAIRE(en activité / pensionné)

①①①① uniquement pour les expatriates②②②② uniquement pour les nouveaux engagés

Jai pris bonne note des dispositions reprises dans lerèglement du FMC.

etJ'autorise l'ING Belgique SA à déduire chaque mois de mesappointements, de ma pension complémentaire, de ma rente

de veuve ou de mon compte le montant des cotisations.

Date et signature du membre titulaire

FONDS MEDICO-CHIRURGICAL

Conditions générales, particulières et spéciales

Edition: 1er janvier 2014

Secrétariat du Fonds Médico-Chirurgical:

ASBL ASCEL-ING Belgique Cours Saint-Michel 60

1040 Bruxelles

Tél.: 02 /738.40.05

Fax: 02 / 738.43.82

Table des matières Chapitre I Définitions Chapitre II Affiliation - Début - Stage – Modifications - Suspension - Fin de la Garantie Chapitre III Interventions Chapitre IV Exclusions générales Chapitre V Marche à suivre pour une action en paiement Chapitre VI Cotisations - Subsides Chapitre VII Comité de gestion du FMC Chapitre VIII Sanctions et pénalités Chapitre IX Conditions particulières Chapitre I: Définitions Article 1 Pour l'interprétation des conditions générales, particulières et spéciales, les définitions qui suivent sont d'application. 1.1.- Par FMC, il faut entendre le Fonds Médico-Chirurgical de l'ASBL ASCEL-ING Belgique, œuvre sociale d'ING Belgique SA. 1.2.- Les Membres sont les personnes dont l'identité est mentionnée sur le bulletin d'affiliation. Il y a deux sortes d'affiliés: 1.2.1.- le membre titulaire: c'est le membre du personnel, actif ou pensionné, d'ING Belgique SA affilié à l'ASBL ASCEL-ING Belgique; 1.2.2.- le membre bénéficiaire: tout membre de la famille du membre titulaire, répondant aux critères ci-dessus, moyennant la production, en cas de doute, d'une attestation de l'administration communale s'agissant de la composition du ménage ou des extraits d'actes de naissance, s'agissant du lien de parenté; Sont uniquement compris sous cette dénomination: 1.2.2.1,- le conjoint de droit. 1.2.2.2,- le conjoint de fait.

Par conjoints de fait, on entend deux personnes qui ont entendu donner à leur union un caractère durable, domiciliées à la même adresse, habitant sous le même toit. Après son inscription au FMC et avant de pouvoir bénéficier des couvertures, le conjoint de fait doit effectuer un stage cotisant de 6 mois.

1.2.2.3,- les enfants du membre titulaire jusqu'à leur 25ème anniversaire. 1.2.2.4,- les enfants du conjoint de droit jusqu'à leur 25ème anniversaire pour autant qu'ils soient domiciliés

chez le membre titulaire. 1.2.2.5,- les enfants du conjoint de fait jusqu'à leur 25ème anniversaire pour autant qu'ils soient domiciliés

chez le membre titulaire. L'affiliation se fait selon les mêmes règles de stage cotisant et de déclaration que celles applicables au conjoint de fait.

1.2.2.6,- chaque personne (y compris les enfants repris à l’art. 1.2.2.3 jusqu’à 1.2.2.7 et ce après leur 25ième

anniversaire) ayant un lien de parenté avec le membre titulaire et qui est fiscalement à charge et domiciliée chez le membre titulaire. Cela est également valable pour les enfants, après leur 25ième anniversaire, repris aux articles 1.2.2.3 et 1.2.2.7 qui, suite à la séparation de fait ou du divorce, sont domiciliés chez et fiscalement à charge de l'ex-conjoint du membre titulaire.

1.2.2.7,- les enfants adoptifs durant la période de placement dans le ménage du membre titulaire et jusqu'à leur 25ème anniversaire.

1.2.2.8,- les enfants visés dans les articles 1.2.2.3 à 1.2.2.7. - sans limite d'âge et sans obligation d'être

domiciliés chez le membre titulaire, ni d'être fiscalement à sa charge - souffrant d'une maladie grave reprise à l'article 1.14 ayant été déclarée comme telle au FMC avant leur 25ème anniversaire.

1.3.- La Nomenclature est celle existant en matière d'assurance maladie-invalidité obligatoire (A.R. du 14.09.1984 et modifications ultérieures). 1.4.- Est à considérer comme Hospitalisation tout séjour de minimum 1 jour et 1 nuit donnant lieu au paiement du ticket modérateur dans un établissement hospitalier c.à.d. un établissement reconnu comme tel par le Ministère de la Santé Publique où il est fait usage des moyens de diagnostics et thérapeutiques scientifiquement éprouvés à l'exclusion des mini, maxi ou super forfaits, des cures, des établissements médico-pédagogiques, des établissements destinés au simple hébergement des personnes âgées, convalescentes ou d'enfants, et des maisons de repos et/ou de soins (M.R.S.). 1.5.- Le concept Prestations de Soins fait référence à la liste des actes médicaux ou para-médicaux contenus dans la nomenclature. 1.6.- Par Produits Pharmaceutiques, il convient d'entendre toute spécialité pharmaceutique prise en charge par l'INAMI, en ce compris les préparations magistrales enregistrées auprès du Ministère de la Santé Publique en vertu de l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'A.R. du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs. Si le membre, pour l'un ou l'autre motif, ne peut pas bénéficier de l'intervention de l'INAMI, le FMC intervient de la même manière que pour un membre ayant droit à cette intervention (déduction faite du remboursement fictif INAMI). 1.7.- Le Matériel de Synthèse est exclusivement celui visé à l'article 28, paragraphe 1 de la nomenclature. 1.8.- Un Accident est un événement soudain et indépendant de la volonté de la personne affiliée causant une lésion corporelle dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors du corps humain. Cet accident doit avoir entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu'il est couvert par les présentes dispositions. 1.9.- Par Dossier, il faut comprendre toute action en paiement prévue par les présentes dispositions. 1.10.- Par Opération, il faut entendre:

une prestation reconnue par l’INAMI et effectuée par un médecin ou un dentiste (LSD); réalisé au cours ou non d'une hospitalisation; ayant un but thérapeutique et/ou diagnostique; nécessitant une incision ou une élimination de tissus.

1.11.- Par Imagerie Médicale, il faut entendre toute technique médicale effectuée en vue d'obtenir un diagnostic par production d'images d'éléments anatomiques. 1.12.- Par Prothèses, il convient d'entendre tout matériel artificiel prescrit par un médecin, repris dans la nomenclature, qui vise à compenser définitivement un organe ou une partie du corps déficient, ou à remplacer un organe ou une partie du corps amputés. 1.13.- Par Frontalier, il faut entendre le membre titulaire qui a son domicile ou sa résidence fixe dans un des pays limitrophes de la Belgique et qui est occupé dans un établissement d'ING Belgique SA, situé en Belgique. 1.14.- Par Maladies Graves, il est entendu: le cancer, la leucémie, la sclérose en plaques, le SIDA, le diabète, la maladie de Parkinson, la maladie de Hodgkin, la maladie de Crohn, la tétraplégie, l'hypoglycémie, la maladie de Huntington, des tumeurs cérébrales bénignes, la spondylarthrite ankylosante, le traitement par dialyse rénale, ainsi que la transplantation d'un organe complet (opération qui consiste à greffer un organe prélevé sur vivant, en assurant le raccordement des vaisseaux sanguins et des conduits excréteurs, pour compenser définitivement un organe déficient), la maladie de Creutzfeld-Jacob, la paraplégie, l'hémiplégie, la maladie de Bechterew, la pelvispondylite rhumatismale, l'arthrite de Pierre Marie-Strümpell, la spondylite rhumatoïde, la sclérodermie, la dermatomyosite, le lymphome non-Hodgkinien, la sclérose latérale amyotrophique, la maladie de Charcot, la polychondrite atrophiante chronique, la polychondrite à rechutes, la chondromalacie systématisée de Von Meyenberg, le syndrome d'Askanasy, la maladie de Charcot-Marie-Tooth, l'acropathie amyotrophiante, la maladie de Still, la maladie de Chauffard-Still, la myasthénie grave de Erb-Goldflam, le syndrome de VACTERL, le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, la polymyosite, la maladie de Kahler, le myélome multiple, la dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale (FSHD), la fibrose pulmonaire idiopathique, la pyoderma gangrénosum, l’épilepsie, l’hépatite C , l’anorexia nervosa, le lupus érythémateux, le syndrome de Guillain-Barré, le myélite transverse, l’abcès de Haagensen, et la colitis ulcerosa (rectocolite hémorragique).

Ces affections doivent être déclarées comme telles par un médecin spécialiste en la matière. Un document spécifique est disponible auprès du secrétariat administratif du FMC ou du secrétaire de l'ASCEL local. 1.15.- Par Procréation Médicalement Assistée (PMA), il est entendu différentes techniques médicales dont l'objectif immédiat est la fécondation de gamètes d'un couple. 1.16.- Par Contrat de cohabitation légal, il est entendu l'enregistrement légal à la commune de cohabitation comme alternative au mariage. Cet enregistrement assure, tout comme le mariage, une certaine protection du domicile, des frais de ménage et de propriété. Le contrat de cohabitation souscrit chez un notaire ou une simple attestation de composition de ménage n'entrent pas en compte, sauf si ceux-ci sont complétés par l'enregistrement légal de cohabitation à la commune. 1.17.- Par Coût raisonnable et usuel, nous entendons le coût qui est considéré comme juste et qui correspond aux normes prévalant habituellement en la matière en Belgique. Un remboursement plus élevé demeure possible à condition que le plan de traitement soit soumis à la Gestion Journalière et qu'il soit approuvé par cette dernière avant son exécution. Chapitre II: Affiliation - Début - Stage - Modifications – Suspension - Fin de la garantie Article 2 Affiliation Est affiliable: 2.1.- Tout membre titulaire se trouvant dans les liens d'un contrat de travail à durée indéterminée avec l'ING Belgique SA et assujetti à la Sécurité Sociale Belge ou à un régime équivalent. L'affiliation est uniquement possible :

- pour le membre titulaire, pendant les 10 premières années suivant le début de sa relation contractuelle avec ING Belgique SA.

- tant pour le membre titulaire que les membres bénéficiaires, pour autant que le membre titulaire effectue des prestations réelles de travail (ou assimilées) au sein d'ING Belgique SA.

Les deux conditions doivent être remplies. Toute exception à ces règles relève de la compétence du Conseil d'Administration de l'ASBL ASCEL-ING Belgique SA. 2.2.- Tout membre bénéficiaire répondant aux modalités stipulées dans l'article 1.2.2 et 2.1. Néanmoins, l'affiliation d'un conjoint de fait se fait toujours au détriment de l'éventuel conjoint de droit. Le membre titulaire ne peut affilier qu'un seul conjoint. 2.3.- A sa demande, le membre du Comité de Direction d'ING Belgique SA, et ses membres bénéficiaires (voir art. 1.2.2. et 2.1.). Article 3 Conditions particulières d'affiliation Le membre titulaire peut adhérer soit SEUL, soit avec TOUS les membres bénéficiaires composant son ménage. Le membre titulaire est le seul habilité à affilier ou désaffilier les membres bénéficiaires. Cependant, ne sont pas obligatoirement affiliables: 3.1.- Les descendants visés dans les articles 1.2.2.3. à 1.2.2.5, n'étant pas ou plus fiscalement à charge du membre titulaire. Cette désaffiliation ne sera consentie qu'à la suite d'une demande expresse introduite par le membre titulaire. 3.2,- Les descendants du membre titulaire, visés dans l'article 1.2.2.3., n'étant pas ou plus domiciliés chez celui-ci. Cette désaffiliation ne sera consentie qu'à la suite d'une demande expresse introduite par le membre titulaire. 3.3.- Les membres bénéficiaires ayant la possibilité, ou l'obligation, d'être couverts, par une garantie similaire au FMC dans les liens d'un contrat de travail auprès de leur employeur. Cette dérogation ne pourra sortir ses effets qu'après la production d'une attestation émanant de l'employeur. 3.4.- Le conjoint de droit, quel que soit son domicile, durant la période de séparation de fait et avant la prononciation du divorce. Si, durant cet intervalle, le membre titulaire souhaite affilier un conjoint de fait, ce sera d'office au détriment du conjoint de droit séparé. En effet, un membre titulaire ne peut affilier qu'un seul conjoint au FMC. Article 4 Début L'affiliation prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel le membre titulaire a signé la demande d'affiliation et pour autant que la cotisation ait été réglée avant la fin du deuxième mois suivant la

demande d'affiliation. Au cas où la cotisation n'est pas acquittée dans ce délai, l'affiliation prend cours le premier jour du mois pendant lequel le membre titulaire s'est acquitté de la première cotisation. Article 5 Stage 5.1.- Avant de pouvoir bénéficier de la couverture FMC, un stage cotisant de 6 mois est prévu. Celui-ci entre en vigueur à la date où l'affiliation prend cours. Les membres bénéficiaires s'affiliant durant la période de stage du membre titulaire, même en répondant aux critères de l'article 5.2., effectuent également le stage prévu. 5.2.- Dispense de stage Sauf renonciation écrite, les membres titulaires et bénéficiaires sont affiliés d'office sans stage à l'occasion du début de la relation contractuelle avec l'ING Belgique SA. (Néanmoins, le bulletin d'inscription doit obligatoirement être rempli et introduit dans les 2 mois au Service du personnel). Pour autant que le membre titulaire ait terminé son stage et que l'affiliation soit demandée dans les 2 mois après l'événement, les membres bénéficiaires sont affiliés sans stage à l'occasion: - de leur naissance ou de leur adoption définitive par le membre titulaire (art. 1.2.2.3. à 1.2.2.5.), - du placement de l'enfant adoptif (art. 1.2.2.7.), - du mariage du membre titulaire (art. 1.2.2.1., 1.2.2.2., 1.2.2.4., et 1.2.2.5.), - de la signature du contrat de cohabitation légale (art. 1.2.2.2. et 1.2.2.5.) 5.3.- Exception particulière Le FMC n'intervient pas pour un événement ayant débuté pendant la période de stage, excepté pour les maladies graves; dans ce cas, le FMC n'interviendra que pour les frais exposés à partir du premier jour qui suit la fin de stage. Article 6 Modifications 6.1.- Le membre titulaire ou les membres bénéficiaires (en cas de décès du membre titulaire) doivent signaler par écrit, au service du Personnel d'ING Belgique SA, toute modification dans la composition de leur famille susceptible d'avoir une incidence sur l'octroi des avantages accordés ou sur le montant des cotisations payées ou à payer au FMC, et ce dans le mois qui suit la survenance de cet événement. 6.2.- Toutefois, les membres bénéficiaires maintiennent leurs droits aux avantages pour autant que le conjoint survivant ne s'est pas remarié ou remis en ménage avec une autre personne qu'un membre du personnel d'ING Belgique SA. La certification de la situation réelle pourra être exigée par le FMC lors de toute action en paiement. Article 7 Suspension Le bénéfice des interventions du FMC et le paiement de la cotisation du membre titulaire et des membres bénéficiaires sont suspendus durant toute la période au cours de laquelle le membre titulaire est envoyé en mission à l'étranger par l'ING Belgique SA. Article 8 Le membre titulaire se trouvant dans la situation visée à l'article 7 doit aviser le FMC par écrit et s'être acquitté de ses cotisations jusqu'à la fin du mois où la modification a lieu pour bénéficier de la suspension. Cependant, la suspension de l'affiliation peut également être décidée par le FMC. Article 9 Hormis le cas prévu à l’article 7, le bénéfice des interventions du FMC est maintenu lorsque le contrat de travail avec l'ING Belgique SA est suspendu ou interrompu et pour autant que les cotisations aient été payées durant la période de suspension ou d'interruption du contrat de travail. Article 10 Fin de la garantie 10.1.- Excepté la situation prévue aux articles 3.1. à 3.4., le membre titulaire peut mettre fin à la couverture moyennant un préavis de six mois, en adressant sa démission par écrit au FMC. Le préavis prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel le membre titulaire a signé la demande de désaffiliation. 10.2.- Le FMC peut mettre fin à la couverture en cas de non-paiement des cotisations, de déclaration mensongère, de fraude ou de tentative de fraude, de refus de se conformer aux présentes dispositions et au cas où un membre titulaire ou bénéficiaire aurait causé volontairement un préjudice aux intérêts du FMC. 10.3.- La garantie prend automatiquement fin à partir de la date de désaffiliation ou lorsqu'il y a rupture du contrat de travail par démission ou licenciement (à l'exclusion d'un licenciement pour cause d'incapacité totale et définitive de travail). La garantie reste acquise aux pensionnés ainsi qu'aux agents quittant anticipativement l'ING Belgique SA, sur base de toutes formules conventionnelles de prépension (comme par exemple: pension anticipée, interruption de carrière, ...). 10.4.- Pour les membres titulaires et bénéficiaires, les sinistres en cours ne seront réglés que pour les frais réellement exposés jusqu'au moment de la désaffiliation ou de la rupture du contrat de travail.

10.5.- La garantie prend automatiquement fin, dès lors que la situation du membre n'est plus conforme aux modalités réglementaires. 10.6.- A la demande du membre titulaire, une attestation d'affiliation est délivrée. Chapitre III: Interventions Article 11 Le FMC intervient dans les frais de soins de santé résultant de maladie, d'invalidité, d'accouchement, d'accident de la vie privée, d'accident de travail ou d'accident dans le cadre d'une activité de l'ASBL ASCEL-ING Belgique. Article 12 Le FMC intervient après les remboursements effectués par les organismes assureurs (publics ou privés) ou le tiers responsable. 12.1. Les suppléments couverts sont donc déterminés par référence à ces interventions. Si le membre, pour l'un ou l'autre motif, n'est pas en droit de faire appel à l'une ou l'autre de ces interventions, le FMC intervient de la même manière que pour un membre ayant droit à ces interventions. 12.2. Etant une oeuvre sociale et non point une assurance, le FMC n’est pas soumis au principe selon lequel lors de couvertures concomitantes, les frais doivent être remboursés par l'assurance/couverture souscrite en premier lieu. Un tel principe n'est donc jamais opposable au FMC. Article 13 Le FMC ne garantit pas ses avantages lorsque le dommage est déjà couvert par le droit commun, une autre législation ou par un contrat d'assurance dont bénéficie le membre. Dans le cas où le FMC est intervenu et qu'il s'avère que le premier alinéa est d'application, le FMC est subrogé dans tous les droits que le membre peut exercer vis-à-vis de l'autre législation et celui-ci ne peut conclure aucun arrangement avec le débiteur de l'indemnité sans autorisation du FMC. A défaut de ce qui précède, le membre remboursera le FMC à la première demande de ce dernier. Article 14 L'intervention du FMC ne dépassera jamais le solde défini comme suit: frais réels moins l'intervention des organismes assureurs et/ou tiers responsable. Article 15 15.1.- Seul le membre titulaire a droit aux remboursements. Ceux-ci sont effectués exclusivement sur le compte où les cotisations sont prélevées sauf dans les cas spéciaux pour lesquels un remboursement par chèque circulaire au nom du membre titulaire est effectué. 15.2.- Si le membre reçoit du FMC une lettre lui signalant que le décompte de son dossier présente un solde négatif en le priant de rembourser un montant déterminé, il doit d’abord régler ce montant avant que le FMC ne lui rembourse d’autres suppléments ou d’autres dossiers. 15.3.- Le remboursement d’un acompte de minimum 100,00 EUR est limité à l’acompte d’hospitalisation et n’est payable que dans la mesure où le membre n’a pas reçu le décompte final de l’hôpital. L’acompte est automatiquement récupéré dans les 6 mois qui suivent son paiement (le cas échéant par débit du compte ING Belgique SA du MP). Le membre peut toujours envoyer le décompte final par la suite. 15.4.- Le FMC limite l'intervention aux frais directement destinés au traitement de la maladie, du handicap, de l'accouchement ou de l'accident. Sauf explicitement mentionné aux articles 16 et 17, les frais liés à toutes les suites possibles du traitement sont exclus de la couverture. L'intervention du FMC est limitée aux règles de la couverture détaillées ci-après. Article 16 Couvertures en Belgique 16.1.- Couverture des maladies graves Ces affections doivent être déclarées par un médecin spécialiste en la matière. Un document spécifique est disponible auprès du secrétariat administratif du FMC ou du secrétaire de l'ASCEL local. Couverture à 100% du solde pour toutes les prestations reconnues par l'INAMI, en cas d'hospitalisation (avec ou sans opération) et en cas de soins ambulatoires. Seuls les frais en relation directe avec la maladie sont couverts, à savoir: les produits pharmaceutiques pendant le séjour et les produits pharmaceutiques partiellement remboursés par l’INAMI en dehors du séjour, le matériel de synthèse, la prothèse capillaire, le déplacement du

patient, la location de matériel. Les frais n'étant pas de convenance personnelle pendant la période d'hospitalisation sont également couverts. Plafonds:

chambre: 175,00 EUR par jour honoraires: 3 x INAMI déplacements ... en général: le trajet le plus court suivant barème ING Belgium SA/NV

... en ambulance: 100% matériel ou implants non reconnus par l'INAMI utilisés pendant une opération: intervention limitée

conformément au principe de "coût raisonnable et usuel". Limitations: Les traitements ambulatoires qui ne répondent pas à la règle de couverture à 100%, sont ceux concernant les articles 16.4.1, 16.4.2, 16.4.3, 16.5.1, 16.5.2, 16.5.6, 16.5.7, 16.5.8, 16.5.9, 17.1 et 17.2. Ces traitements sont remboursés selon les règles prévues, même si ces traitements sont en relation avec la maladie grave. Extensions: a) Les seuls frais du lit d'un adulte qui loge auprès d'un enfant hospitalisé. b) L'acompte, de minimum 100,00 EUR réclamé par l'établissement hospitalier, est remboursé à concurrence de 100%. Il est déduit ultérieurement de la facture d'hospitalisation. L'acompte sera récupéré endéans les 6 mois de son paiement à la clinique et non par rapport à la date d'introduction du dossier au FMC. c) Les frais de chiropraxie et d'ostéopathie dans le cadre du traitement de la spondylarthrite ankylosante, de la maladie de Bechterew, de la pelvispondylite rhumatismale, de l'arthrite de Pierre Marie-Strümpell ou de la spondylite rhumatoïde sont couverts à 40,00 EUR la séance. 16.2.- Couverture en cas d'hospitalisation avec ou sans opération 16.2.1.- Pendant la période d'hospitalisation: a) Couverture à 100% du solde pour toutes les prestations reconnues par l'INAMI, y compris les produits pharmaceutiques, le matériel de synthèse, l'ambulance, les frais qui ne sont pas de convenance personnelle, les seuls frais du lit d'un adulte qui loge auprès d'un enfant hospitalisé et l'assistance d'un kinésithérapeute à l'accouchement. b) L'acompte, de minimum 100,00 EUR réclamé par l'établissement hospitalier, est remboursé à concurrence de 100%. Il est déduit ultérieurement de la facture d'hospitalisation. L'acompte sera récupéré endéans les 6 mois de son paiement à la clinique et non par rapport à la date d'introduction du dossier au FMC. 16.2.2.- En dehors de la période d'hospitalisation: La couverture à 100% du solde s'étend aux:

- prestations reprises dans la nomenclature pour autant qu'elles soient effectuées dans un intervalle allant de 60 jours avant à 180 jours après l'hospitalisation.

- produits pharmaceutiques partiellement remboursés par l’INAMI et consommés durant les 180 jours après la période d'hospitalisation pour autant qu'ils aient été attestés par un médecin comme suite directe de l'hospitalisation ou de l'opération.

16.2.3.- Plafonds sur 16.2.1. et 16.2.2.:

chambre: 125,00 EUR par jour honoraires: 3 x INAMI matériel ou implants non reconnus par l'INAMI utilisés pendant une opération: intervention limitée

conformément au principe de "coût raisonnable et usuel". 16.3.- Couverture en cas d'opération sans hospitalisation Couverture des frais suivants dans le cadre d'une opération reconnue par l'INAMI :

• Toutes les prestations reprises dans la nomenclature, effectuées dans un intervalle allant de 60 jours avant à 180 jours après l'intervention chirurgicale sont couvertes à 100% mais limitées à 3 x INAMI.

• Le jour de l’opération : à l’exclusion des frais de transport du patient, tous les frais médicaux non reconnus par l’INAMI et n’étant pas de convenance personnelle sont couverts à 100% mais, le cas échéant, limités conformément au principe de "coût raisonnable et usuel".

• Les produits pharmaceutiques partiellement remboursés par l’INAMI et consommés durant les 180 jours après l'opération, pour autant qu'ils aient été attestés par un médecin comme suite directe de l'opération, sont couverts à 100% du solde.

Les frais dans le cadre d'une opération non reconnue par l'INAMI sont exclus de couverture. 16.4.- Couverture à 100% mais limitée à 2 x INAMI 16.4.1.- Appareils auditifs: Tous les appareils reconnus par l’INAMI sont couverts à 100% mais limités à 2 x le tarif INAMI.

16.4.2.- Prothèses: A part les prothèses dentaires (voir art. 16.5.2), les prothèses reconnues par l’INAMI sont couvertes à 100% mais limitées à 2 x le tarif INAMI (ex: chaussures, semelles, voiturettes, pompes à insuline, etc. ...). 16.4.3.- Orthodontie: Toutes les prestations et appareils en rapport ou assimilés avec les codes 305594 à 305900 de la nomenclature. 16.5.- Couvertures spécifiques 16.5.1.- Verres et lentilles ayant une dioptrie d'au moins 0,25: L'intervention est limitée à 50% du coût mais plafonnée à 175,00 EUR pour un achat par membre et par année civile; en outre un délai de 6 mois sera observé entre deux achats effectués sur deux années calendrier consécutives. Pour les lentilles uniquement : par ‘un achat’ on entend l’achat total de toutes les lentilles pour une année calendrier. Ce total doit être indiqué par l’opticien ou l’ophtalmologue comme un seul montant sur le questionnaire FMC (doc 1). 16.5.2 - Prothèses dentaires : L'intervention est limitée à 30 % du solde (coût - intervention des organismes assureurs privés et publics) mais plafonnée à 2.000 EUR par année calendrier pour les prothèses dentaires, les implants dentaires et les réparations de prothèses dentaires. Une prothèse dentaire est soit un pivot, soit une couronne, soit une prothèse amovible ou fixe de 1 à 14 dents. La prothèse dentaire ainsi que les implants dentaires y afférents sont considérés comme une seule prestation, et la date du placement de la prothèse vaut comme date de prestation pour ces deux frais. Limites: • maximum 28 dents par an, • il doit y avoir au minimum une période de 6 mois entre 2 prestations remboursables. Par 6 mois, il n'y a donc couverture que pour un seul pivot ou une seule couronne ou une seule prothese (amovible ou fixe). Il n'y a pas de couverture pour les prothèses dentaires provisoires. 16.5.3.- Kinésithérapie, Chiropraxie, Ostéopathie:

- En général: Maximum 20 séances globalement pour les interventions de chiropraxie, d'ostéopathie ou de kinésithérapie reconnues par l'INAMI, par membre et par année civile, plafonnées à 13,00 EUR par séance.

- Pour le traitement rhumatismal: Maximum 50 séances globalement (y compris les 20 séances précitées) pour les interventions de chiropraxie, d'ostéopathie ou de kinésithérapie reconnues par l'INAMI, par membre et par année civile, plafonnées à 13,00 EUR par séance.

16.5.4.- Imagerie médicale sans hospitalisation: Les frais pour de l’imagerie médicale reconnue par l’INAMI (radiographies, tomographies, endoscopies, scanners, échographies, …) sont couverts à concurrence de 100% du solde mais plafonnés à 100,00 EUR par membre et par année civile. 16.5.5.- Logopédie: Les frais reconnus par l'INAMI, avec l'accord du médecin-conseil de la mutuelle, en matière de logopédie sont couverts à concurrence de 100% du solde et plafonnés à 100,00 EUR par membre et par année civile. 16.5.6.- Produits pharmaceutiques et matériel: Une attestation spécifique est disponible auprès du secrétariat administratif du FMC ou du secrétaire de l'ASCEL local. Les frais pour les produits pharmaceutiques et le matériel, délivrés par un pharmacien sur prescription

médicale, ainsi que l'acupuncture effectuée par un médecin, pour le traitement d'affections cardio-vasculaires, de la mucoviscidose, de l'asthme, d'un fibrome, de la prostatite, de calculs rénaux et d'un ulcère du système digestif appuyé d'un examen documenté, du rhumatisme, de la fibromyalgie, de l'arthrite, de l'hypothyroïdie, de l'hyperthyroïdie, du syndrome de Horton, de l'ostéoporose, de la maladie d’Alzheimer (attestée par un médecin spécialiste), du syndrome de fatigue chronique (attesté par un médecin spécialiste), de la cardiomyopathie, de l’ADHD, du psoriasis avec un PASI >=10, de la polyneuropathie, du déficit en ornithine carbamyl transférase n° 67 (ou OCTD), du syndrome auto immun lymphoprolifératif (ou ALPS), du syndrome de stress post traumatique et de la maladie de Menière sont couverts à concurrence de 100% du solde et plafonnés à 100,00 EUR par membre et par année civile.

Les frais de matériel délivré par un pharmacien ou par un autre organisme spécialisé, sur prescription

médicale, pour les diabètes sont couverts également à concurrence de 100 % du solde plafonnés à 100,00 EUR par membre et par année civile.

Les frais pour les produits pharmaceutiques et le matériel, délivrés par un pharmacien sur prescription médicale, ainsi que l'acupuncture effectuée par un médecin dans le cadre d'un handicap à + 66 %, attesté comme tel par l'Administration de l'Intégration Sociale, sont couverts à concurrence de 100% du solde et plafonnés à 100,00 EUR par membre et par année civile.

16.5.7.- Soins à domicile: Dans le cadre d'un accouchement à domicile ou polyclinique, les frais sont couverts selon les règles existantes en matière d'hospitalisation. 16.5.8. Prestations non reconnues par l'INAMI: 16.5.8.1.- L'intervention est limitée à un montant forfaitaire de 1.000,00 EUR pour la procréation médicalement assistée (PMA) par couple. Le cas échéant, un délai d'un an sera observé entre 2 prestations remboursables. 16.5.8.2.- L'intervention est limitée à un montant forfaitaire de 400,00 EUR par œil et par membre pour une opération ayant comme but de corriger la puissance du dioptre cornéen en incisant la cornée (ex.: la kératotomie, opération lasik, opération excimer, ...). Le cas échéant, un délai d'un an sera observé entre 2 prestations remboursables pour le même œil. 16.5.9.- Hospitalisation de jour pour une fracture Toutes les prestations reprises dans la nomenclature et les produits pharmaceutiques sont couverts à 100 % du solde pour autant qu'ils soient effectués et délivrés en milieu hospitalier durant l'intervalle entre le placement et l'enlèvement du produit d'immobilisation par un médecin. Pour les fractures nécessitant une opération ou une hospitalisation d'au moins 24 heures, les articles 16.2 et 16.3 restent d'application. 16.5.10.- Couverture des frais médicaux en cas de décès Couverture à 100 % du solde de toutes les prestations reprises dans la nomenclature, des produits pharmaceutiques et du transport en ambulance en cas de décès du patient avant l'intervention chirurgicale ou avant d'avoir séjourné au moins 1 jour et 1 nuit à l'hôpital.

16.5.11. – Couverture des prestations ambulatoires, effectuées sous anesthésie A l'exclusion des prestations reprises dans les articles 16.1 à 16.5.10 et 17.1 à 17.3, couverture à 100% du solde de toutes les prestations ambulatoires reprises dans la nomenclature pour autant qu'elles soient effectuées par un médecin et dans un hôpital. Toutes prestations effectuées avant et après sont exclues. Article 17 Couverture à l'étranger 17.1.- Hospitalisation: Les frais exposés à l'étranger font l'objet d'une couverture forfaitaire de 150,00 EUR par jour pendant maximum 10 jours d'hospitalisation. 17.2.- Verres et lentilles: L'intervention est limitée à 50% du coût mais plafonnée à 175,00 EUR pour un achat par membre et par année civile; en outre un délai de 6 mois sera observé entre deux achats effectués deux années calendrier consécutives. Que pour les lentilles : sous ‘un achat’ est compris l’achat total de toutes les lentilles pour une année calendrier. Ce total doit être indiqué par l’opticien ou l’ophtalmologue comme un seul montant sur le questionnaire FMC (doc 1). Cette intervention ne se cumule pas avec celle prévue à l'article 16.5.1. 17.3.- Frontaliers: La gestion journalière veillera, pour autant que ce soit possible, à rembourser chaque dossier dans les même proportions que les dossiers traités en Belgique. Article 18 Conditions spéciales 18.1.- Plafonds:

a) Maladies graves: plafond général de 20.000,00 EUR par membre et par année civile pour la totalité des frais liés à la même maladie.

b) Opérations cardiaques et/ou artérielles et pontages avec une clé de valeur INAMI à partir de N1500 : plafond général de 15.000 EUR par membre et par année* pour la totalité des frais liés à une même opération.

c) Tous les autres frais (accident, maladie, accouchement, prestations ambulatoires, …) : plafond général de 10.000,00 EUR par membre et par année* pour la totalité des frais liés à un même accident/maladie/accouchement.

* Par "année" (voir b et c), on entend l'intervalle d'un an qui s'écoule à partir de la date de la première prestation ou des premiers frais remboursés par le FMC suite au même accident/maladie/ accouchement/raison.

18.2.- Prescription (d'application sur les prestations exécutées/frais consentis à partir du 01/01/2009) : 18.2.1. Pour les dossiers de type MALADIE GRAVE (art. 16.1), HOSPITALISATION (art. 16.2 et 17.1), OPÉRATION (art. 16.3), ACCOUCHEMENT (art. 16.2 et 16.5.7), FRACTURE (art. 16.5.9), PMA (art.16.5.8.1), ORTHODONTIE (art. 16.4.3), FRAIS EN CAS DE DÉCÈS (art. 16.5.10) et PRESTATIONS A l’HOPITAL SOUS ANESTHÉSIE (art. 16.5.11), le remboursement réglementaire prévu est garanti à concurrence de :

- 100% à condition que la demande de remboursement des frais soit réceptionnée par le FMC au plus tard 1 an après l'exécution / l'achat.

- 75% à condition que la demande de remboursement des frais soit réceptionnée par le FMC entre la première et la deuxième année suivant l'exécution / l'achat.

- 0% si la demande de remboursement des frais est réceptionnée par le FMC plus de 2 ans suivant l'exécution / l'achat.

Ces conditions sont d'application pour chaque coût distinct. 18.2.2. Pour les dossiers de type VERRES/LENTILLES (art. 16.5.1 et 17.2), PROTHÈSES DENTAIRES (art. 16.5.2), APPAREILS AUDITIFS (art. 16.4.1), PROTHÈSES AGRÉÉES INAMI (art. 16.4.2), KINÉSITHÉRAPIE/ CHIROPRAXIE/ OSTÉOPATHIE (art. 16.5.3), IMAGERIE MÉDICALE (art.16.5.4), LOGOPÉDIE (art. 16.5.5), MÉDICAMENTS/MATÉRIEL/ACUPUNC-TURE (art. 16.5.6) et INTERVENTIONS SUR LA CORNÉE NON AGRÉÉES PAR L'INAMI (art. 16.5.8.2.), le remboursement réglementaire prévu est garanti à concurrence de : - 100% à condition que la demande de remboursement des frais soit réceptionnée par le FMC au plus tard le 31

mars de l'année civile suivant celle de l'exécution / l'achat. - 75% à condition que la demande de remboursement des frais soit réceptionnée par le FMC entre le 1er avril et le

31 décembre inclus de l'année civile suivant celle de l'exécution / l'achat. - 0% si la demande de remboursement des frais est réceptionnée par le FMC après le 31 décembre de l'année

civile suivant celle de l'exécution / l'achat. Exception est faite à cette règle dans la mesure où, dans un délai de 1 an, le membre a demandé par écrit, l'ouverture d'un dossier, sans avoir déjà reçu les pièces justificatives. Chapitre IV: Exclusions générales Article 19 Ne sont pas couverts les frais d'hospitalisation et de soins afférents à une maladie ou à un accident: résultant de faits de guerre; survenant à la suite d'émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence collectifs d'inspiration politique ou

idéologique, sauf la preuve à apporter par le membre qu'il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements;

résultant de la pratique d'un sport rémunéré et dont les entrées sont payantes, sous quelle que forme que ce soit, y compris l'entraînement;

résultant d'ivresse, d'alcoolisme ou toxicomanie; survenant lorsque le membre se trouve sous l'influence de stupéfiants, d'hallucinogènes ou autres drogues; résultant de la participation volontaire à un crime ou à un délit; résultant d'actes téméraires, de paris ou défis; résultant d'une tentative de suicide, de mutilations volontaires, du fait intentionnel du membre ou de

l'aggravation du risque par la faute du membre; résultant de l'effet direct ou indirect de substances radioactives ou de procédés d'accélération artificielle de

particules atomiques; résultant de traitement et d'opération esthétique ou de rajeunissement sauf ceux donnant lieu à un

remboursement de la mutuelle; résultant d'une affection ou d'une invalidité non contrôlable par examen médical ou liée à une affection

nerveuse ou mentale ne présentant pas de symptômes objectifs, sauf si leur réalité est manifeste et reconnue à la fois par le médecin traitant et le médecin conseil de la mutuelle.

Chapitre V: Marche à suivre pour une action en paiement Protection de la vie privée Article 20 Conformément à la loi du 08.12.1992 sur la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, l'envoi d'une demande d'intervention et ses annexes: autorise le FMC à traiter ces données pour le suivi du dossier; donne droit d'accès et de rectification de l'information concernant les membres.

Ce droit d'accès s'exercera auprès du maître de fichier, l'ING Belgique SA, Av. Marnix 24, 1000 Bruxelles. Toute demande peut être adressée au service du Personnel du siège. Il sera loisible de consulter le registre national des traitements où seront répertoriés l'ensemble des traitements. Article 21 Procédure d’introduction 21.1. Toute demande de remboursement émanant d'un membre actif doit être établie à l'aide du programme FMC-auto, disponible sur l'intranet (HR Intranet - ASCEL - formulaires du Fonds Médico-Chirurgical) ou sur Internet www.ing.be/hrchezvous Les membres inactifs doivent soit établir la demande de remboursement par le biais du programme FMC-auto disponible sur le site www.ing.be/hrchezvous , soit utiliser les documents imprimés. Ces documents peuvent être obtenus auprès :

du secrétariat administratif du FMC ; du secrétariat local de l'ASCEL.

21.2. Les frais concernant les dossiers de type MALADIE GRAVE (art. 16.1), HOSPITALISATION (art. 16.2 et 17.1), OPÉRATION (art. 16.3), ACCOUCHEMENT (art. 16.2 et 16.5.7), FRACTURE (art. 16.5.9), PMA (art.16.5.8.1), ORTHODONTIE (art. 16.4.3), FRAIS EN CAS DE DÉCÈS (art. 16.5.10) et PRESTATIONS A L’HOPITAL SOUS ANESTHÉSIE (art. 16.5.11), doivent être introduits de manière groupée, en max. 3 fois, dans l'année qui suit la date de chaque coût distinct (donc, un délai de prescription de 1 an s'applique à chaque coût distinct). 21.3. Les frais concernant les dossiers de type VERRES/LENTILLES (art. 16.5.1 et 17.2), PROTHÈSES DENTAIRES (art. 16.5.2), APPAREILS AUDITIFS (art. 16.4.1), PROTHÈSES AGRÉÉES INAMI (art. 16.4.2), KINÉSITHÉRAPIE/ CHIROPRAXIE/ OSTÉOPATHIE (art. 16.5.3), IMAGERIE MÉDICALE (art.16.5.4), LOGOPÉDIE (art. 16.5.5), MÉDICAMENTS/MATÉ-RIEL/ACUPUNCTURE (art. 16.5.6) et INTERVENTIONS SUR LA CORNÉE NON AGRÉÉES PAR L'INAMI (art. 16.5.8.2.) doivent être introduits une (1) fois par an, et ce avant le 31 mars de l'année qui suit la date à laquelle les frais ont été consentis. Sauf si le montant remboursable par le FMC s’élève à au moins 100 EUR, l'introduction signifie un refus automatique de remboursement pour d'autres frais similaires consentis dans l'année à laquelle le coût introduit se rapporte. Toutefois, pour les verres et lentilles l’introduction reste, peu importe le montant remboursable par le FMC, limitée à une seule introduction par an. Documents à fournir Article 22 Le FMC a toujours le droit d'exiger une attestation médicale afin de vérifier la recevabilité de la demande. 22.1.- Pour toute demande d'intervention, il y a lieu de produire les justificatifs repris ci-après, de préférence sous forme de photocopies. Pour le bon fonctionnement du service FMC, les pièces transmises, ni des copies, ne seront en aucun cas réexpédiées aux membres. D'autre part, les documents transmis sont la propriété du FMC. 22.1.1.- Les notes d'honoraires du prestataire reprenant son nom et son n° identification INAMI, ainsi que le nom du patient, les dates et les n°s de codes INAMI des prestations et le montant des honoraires réclamés. 22.1.2.- Les attestations détaillées de remboursement de la mutuelle ou le détail des remboursements, dans la mesure où ceux-ci sont effectués par d'autres organismes ou des tiers. 22.2.- Pour toutes les demandes de remboursement, il y a lieu de compléter un document spécial. Article 23 Afin de faciliter le bon fonctionnement du service FMC, il est obligatoire de regrouper les pièces relatives à un même dossier sans perdre de vue la prescription de 1 an. Le formulaire et toutes les pièces justificatives sont transmis, soit par courrier interne via l'agence la plus proche, soit par la poste, sous enveloppe fermée confidentielle (pré-adressée FMC) au secrétariat: du FMC s'agissant du personnel occupé dans les entités bruxelloises; de l'ASCEL locale qui fait suivre le pli fermé au secrétariat du FMC s'agissant du personnel occupé dans

les sièges. La correspondance avec le membre titulaire se fait principalement par e-mail interne (ING-mail) et, pour autant que renseignée, par l’adresse e-mail personnelle du membre non actif. Article 24 Le FMC ne pourra en aucun cas être tenu responsable de la perte de documents originaux (factures, justificatifs, décomptes, etc.) dans l'éventualité où ces derniers sont joints au formulaire de demande d'intervention. Article 25 Au cas où le solde final du dossier s'avère négatif, le membre titulaire s'engage à rembourser immédiatement le FMC des sommes dues et dès notification par ce dernier.



Sans suite donnée à cette notification, dans un délai de 30 jours, le FMC se réserve le droit de débiter le compte du membre titulaire, à concurrence des sommes qui lui sont dues. Chapitre VI: Cotisations - Subsides Article 26 26.1.- Les cotisations mensuelles et payées anticipativement par le membre titulaire (débit du compte ING Belgique SA) sont fixées à partir du 01.01.2014 à: a) 17,93 EUR: - par membre titulaire, - par conjoint de droit ou de fait, - par descendant ou enfant adoptif, du 18ème à leur 25ème anniversaire, fiscalement à charge, - par affilié ayant un lien de parenté avec le membre titulaire et fiscalement à sa charge. b) 11,39 EUR : - par affilié âgé de moins de 18 ans. c) 21,20 EUR : - par affilié du 18ème à son 25ème anniversaire n'étant plus fiscalement à charge, - par descendant à partir de son 25ème anniversaire souffrant d'une maladie grave reprise à l'article 1.14 ayant été déclarée comme telle au FMC avant son 25ème anniversaire. Ces cotisations sont valables jusqu'au 31.12.2014. 26.2.- Conformément à la convention collective d'entreprise du 30 janvier 2001 l'ING Belgique SA règlera à partir du 1 avril 2001 les cotisations citées en article 26.1. du membre titulaire, du conjoint et des membres bénéficiaires, étant membre du FMC avant le 01.01.2009, pour: 26.2.1.- les travailleurs (jusque et y compris la classification de fonction E) de moins de 35 ans, engagés dans les liens d'un contrat de travail à durée indéterminée et effectuant des prestations réelles (ou périodes assimilées) de travail. Les périodes assimilées sont limitées à la couverture par le TSM. Ces cotisations seront à nouveau dues, dès lors qu'il n'est plus satisfait à ces conditions.

26.2.2.- les travailleurs occupés à temps partiel (jusque et y compris la classification de fonction E), s'il est cumulativement satisfait aux conditions suivantes: ces travailleurs n'ont jamais bénéficié d'un quelconque incitant financier pour un emploi à temps partiel et /

ou une interruption de carrière professionnelle; ces travailleurs ont réduit leurs prestations de travail pendant leur occupation à l'ING Belgique SA et n'ont

pas été engagés directement dans un régime à temps partiel; la durée de travail hebdomadaire de ces travailleurs n'est pas supérieure à 80% d'une occupation à temps

plein (de 37 h.); ces travailleurs fournissent des prestations effectives de travail dans le cadre d'un contrat de travail à durée

indéterminée au cours de la période de dispense des cotisations personnelles. Ces cotisations seront à nouveau dues, dès lors qu'il n'est plus satisfait à ces conditions. Dans cette hypothèse, la perte de la dispense est définitive. 26.3.- A partir du 01.01.2006, les cotisations seront indexées annuellement avec le pourcentage d’augmentation des dépenses de l’année précédente + 1%. 26.4.- Le Conseil d'Administration de l'ASBL ASCEL-ING Belgique fixe annuellement le montant du subside octroyé au FMC et verse celui-ci au mois de janvier de chaque année. Chapitre VII: Comité de gestion du FMC Article 27 Le Comité de Gestion du FMC: veille à la stricte application des conditions générales, spéciales et particulières; s'assure du bon équilibre financier du FMC; dans l'éventualité où apparaîtrait un déséquilibre financier important, mettant en péril la situation financière du FMC, le Comité de Gestion doit proposer au Conseil d'Administration de l'ASBL ASCEL-ING Belgique les mesures et/ou initiatives adéquates en vue de parer à cette situation. Ce sera le cas s'il apparaissait que le taux d'accroissement des dépenses excéderait celui de 6% annuel. suggère au Conseil d'Administration de l'ASBL ASCEL-ING Belgique toute modification qui lui semblerait justifiée.

Sur ces points, le Comité de Gestion du FMC informe le Conseil d'Administration de l'ASBL ASCEL-ING Belgique, lequel est seul habilité à prendre des décisions en la matière. Le président et le secrétaire du Comité de Gestion assurent la gestion journalière. Chapitre VIII: Sanctions et pénalités Article 28 En cas de fraude caractérisée, des sanctions seront prises à l'égard des membres. Article 29 Suivant le degré de gravité de la fraude, des pénalités seront décidées: Ces pénalités seront concrétisées par le non-paiement du dossier en cours assorti ou non d'une suspension du bénéfice des garanties pour une durée de soit:

six mois un an ou plus

et/ou l'exclusion du FMC sans possibilité de réaffiliation.

Article 30 Toute suppression ou exclusion du bénéfice de la garantie fait l'objet d'une décision prise par le Comité de Gestion du FMC sur proposition de la gestion journalière. Cette décision peut faire l'objet d'une procédure d'appel auprès du Conseil d'Administration de l'ASBL ASCEL-ING Belgique et ce, endéans les 30 jours de la date de la notification de ladite décision. Chapitre IX: Conditions particulières Article 31 Tous les précédents existant à la date du 01.01.2014 sont nuls et non avenus. Article 32 Tous les cas d'exception, nés ou à naître, sont uniques et ne peuvent en aucun cas constituer un précédent de quel qu'ordre ou de nature que ce soit. Article 33 Toute garantie non prévue par les présentes conditions générales, particulières ou spéciales, ne fait pas, ou plus, l'objet d'une action en paiement par le FMC. Article 34 Toute interprétation des conditions générales, particulières ou spéciales est de la compétence de la gestion journalière du FMC. La décision de la gestion journalière est susceptible d'appel auprès du Comité de Gestion du FMC. Article 35 En cas de doute à propos de la recevabilité de certains frais exposés, il convient d'introduire le dossier dans les délais impartis auprès du secrétariat administratif du FMC qui, pour sa part, jugera sur base des éléments fournis si ces frais répondent aux garanties prévues. Article 36 En s'affiliant, le titulaire et ses bénéficiaires acceptent de se conformer aux conditions générales, spéciales et particulières. Article 37 Les conditions générales, spéciales et particulières sortent leurs effets à partir du 01.01.2014.