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Capacités Franciliennes de Gérontologie – Cours du Pr Verny – Année 2004

EpidémiologieEpidémiologie dedela maladie d'Alzheimer (MA)la maladie d'Alzheimer (MA)

Prévalence augmente avec l’âgePrévalence augmente avec l’âgeMA : 3% des > 65 ans et 15 % des > 85 ansMA : 3% des > 65 ans et 15 % des > 85 ansEnviron 600.000 MA en France ?Environ 600.000 MA en France ?

Vieillissement : estimation à partir des Vieillissement : estimation à partir des données démographiques ???données démographiques ???


MA : généralitésMA : généralités

Début insidieux et déclin cognitif progressif Début insidieux et déclin cognitif progressif inéductableinéductableBaisse des capacités fonctionnelles et perte Baisse des capacités fonctionnelles et perte d'autonomied'autonomiePlus de 50% de la dépendance des personnes âgés Plus de 50% de la dépendance des personnes âgés due à un processus démentiel ?due à un processus démentiel ?Durée 8 à 10 ans en Durée 8 à 10 ans en moymoy. à partir des 1er s. . à partir des 1er s. cliniqcliniq. . Décès : le plus souvent par bronchopneumonieDécès : le plus souvent par bronchopneumonie


Facteurs de risque reconnusFacteurs de risque reconnusFacteurs de risque reconnus

AgeAgeATCD familiaux de MA :ATCD familiaux de MA : risque multiplié par risque multiplié par 2 si un parent du premier degré est touché2 si un parent du premier degré est touchéGénotype E4/E4 de lGénotype E4/E4 de l ’Apo E (interviendrait ’Apo E (interviendrait moins fortement chez les sujets très âgés)moins fortement chez les sujets très âgés)Trisomie 21Trisomie 21


Facteurs de risque possiblesFacteurs de risque possiblesFacteurs de risque possibles

Sexe féminin:Sexe féminin: RR des femmes de 1,5 à 2 fois RR des femmes de 1,5 à 2 fois celui des hommescelui des hommesFaible niveau Faible niveau sociosocio--culturelculturelATCD de traumatismes crâniens ATCD de traumatismes crâniens Exposition à l'aluminium Exposition à l'aluminium (pas de conclusion (pas de conclusion formelle quant à une relation de causalité)formelle quant à une relation de causalité)


Facteurs protecteurs supposésFacteurs protecteurs supposésFacteurs protecteurs supposés

Consommation modérée de vinConsommation modérée de vinConsommation AINSConsommation AINSTraitement hormonal Traitement hormonal estrogéniqueestrogénique substitutif substitutif chez les femmeschez les femmesLes antioxydants (vitamine E), AG PI nLes antioxydants (vitamine E), AG PI n--3 3 (poissons)(poissons)Mode de vie, haut NSCMode de vie, haut NSC


Patients âgés et démencePatients âgés et démencePatients âgés et démence

Difficultés :Difficultés :

diagnostiquesdiagnostiques ==rigueurrigueur

thérapeutiquesthérapeutiques ==connaissancesconnaissances

prise en chargeprise en charge ==expérienceexpérience


Difficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiques

Prendre en comptePrendre en compte ::

les troubles sensoriels,les troubles sensoriels,l’état thymique,l’état thymique,le niveau culturel (effet de cohorte), le niveau culturel (effet de cohorte), l’isolement social et familial,l’isolement social et familial,la notion de normalité.la notion de normalité.


Difficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiquesCaractère inéluctable du déclin cognitif ?Caractère inéluctable du déclin cognitif ?

«« à son âge, c’est bien normal docteur!à son âge, c’est bien normal docteur! »»Les circonstances de découverte :Les circonstances de découverte :

syndrome confusionnel,syndrome confusionnel,troubles troubles psychocomportementauxpsychocomportementaux……

EvalEval. des activités de la vie courante. des activités de la vie courante


Difficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiquesDifficultés diagnostiques

Répartition des diagnostics étiologiques :Répartition des diagnostics étiologiques :prédominance de la MAprédominance de la MAerreurs par excès, par insuffisance…erreurs par excès, par insuffisance…

Rôle de la Rôle de la polypathologiepolypathologie ::parfois difficile à mesurerparfois difficile à mesurerimportance ATCD, ex. cliniqueimportance ATCD, ex. clinique

Formes cliniques spécifiques ?Formes cliniques spécifiques ?


Les motifs de consultationLes motifs de consultationLes motifs de consultation

Au stade débutant de la maladieAu stade débutant de la maladieplainte mnésiqueplainte mnésiquemodifmodif. de . de personperson.. ou ou sdsd dépressif dépressif atypiqatypiq..

Au stade évolué de la maladieAu stade évolué de la maladieépisode médical épisode médical intercurintercur. + . + confusionconfusiontroubles troubles psychopsycho--comportementauxcomportementauxAEG, dénutritionAEG, dénutritionmanque du motmanque du mot ; troubles praxiques; troubles praxiques


Itinéraire diagnostiqueItinéraire diagnostiqueItinéraire diagnostique

IndispIndisp. d’avoir des info. auprès d'un proche. d’avoir des info. auprès d'un procheRepérer les modifications cognitivesRepérer les modifications cognitives

déficit mnésiquedéficit mnésiquetblestbles langage secondairementlangage secondairementtblestbles visuovisuo--spatiauxspatiaux :: DTSDTSdéfaut abstraction et conceptualisationdéfaut abstraction et conceptualisationapraxie, agnosie...apraxie, agnosie...


Savoir reconstituer le mode d'installation de la maladieSavoir reconstituer le mode Savoir reconstituer le mode d'installation de la maladied'installation de la maladie

S’aider de S’aider de dates événementsdates événements servant de réf.servant de réf.S’agitS’agit--il de problème de mémoire, d’écritureil de problème de mémoire, d’écriture ??S’agitS’agit--il de modifications du comportement et il de modifications du comportement et de la personnalitéde la personnalité ??S’agitS’agit--il d’une perte d’autonomie ?il d’une perte d’autonomie ?Un déclin soudain ou une évolution trop Un déclin soudain ou une évolution trop rapide : évoquer un autre diagnosticrapide : évoquer un autre diagnostic


Rechercher les modifications Rechercher les modifications non cognitivesnon cognitives

Episodes délirantEpisodes délirantHallucinationsHallucinationsChangement d'humeurChangement d'humeurComportements impulsifs Comportements impulsifs Changements de la personnalitéChangements de la personnalitéRetrait socialRetrait social


ATCD et ex. cliniqueATCD et ex. clinique

Préciser les Préciser les traitements reçustraitements reçusRechercher facteur de risque Rechercher facteur de risque vasculvasculATCD ATCD neuroneuro--psypsyATCD familiauxATCD familiauxExamen Examen neuroneuro : : s. s. neuroneuro. focaux ?. focaux ? s. s. dd ’accompagnement ?’accompagnement ?RechRech. . défaillance ddéfaillance d ’organe’organe


Ex. complém. : bilan mini.Ex. Ex. complémcomplém. : bilan mini.. : bilan mini.BiologieBiologie ::

NFS, plaquettes, NFS, plaquettes, ionoiono, urée, créatinine, urée, créatinineglycglyc. à . à jeûnjeûn, ASAT, ALAT, gamma GT, ASAT, ALAT, gamma GTTSH us, B12, TSH us, B12, folatesfolatesCa, Ca, protprot., (TPHA., (TPHA--VDRL ?)VDRL ?)

Scanner cérébral sans injectionScanner cérébral sans injection


Erreurs à ne pas commettreErreurs à ne pas commettreErreurs à ne pas commettre

2 types d’erreurs possibles :2 types d’erreurs possibles :1er concerne le diagnostic de démence1er concerne le diagnostic de démence

syndrome confusionnel ?syndrome confusionnel ?dépression ? vieillissement ?dépression ? vieillissement ?

2ème concerne le 2ème concerne le diagdiag. . étioétio. de MA. de MAreconnaître signes inhabituelsreconnaître signes inhabituels


TraitementsTraitementsTraitements

Prise en charge globalePrise en charge globaletraiter et traiter et équiléquil. ttes . ttes pathopatho. associées. associéeséviter éviter TttTtt nocifsnocifsaides , centre de jour, hôp. jour...aides , centre de jour, hôp. jour...

Traitements spécifiques Traitements spécifiques symptomatiqsymptomatiq..TttTtt troubles troubles psychopsycho--comportementauxcomportementaux


Difficultés thérapeutiquesDifficultés thérapeutiquesDifficultés thérapeutiques

Equilibrer les affections chroniques et Equilibrer les affections chroniques et intercurrentesintercurrentesConnaître les différents produitsConnaître les différents produitsImportance fonction rénale, nutritionImportance fonction rénale, nutritionRègle d’utilisation et de prescription des Règle d’utilisation et de prescription des psychotropespsychotropes


AnticholinestérasiquesAnticholinestérasiquesDonepezilDonepezil RivastigmineRivastigmine GalantamineGalantamine

Doses/jDoses/j 11 22 22

dose dose initialeinitiale(mg/j)(mg/j) 55 33 88

titrationtitration 11 33 22

dose max.dose max.( mg/j)( mg/j) 1010 1212 2424

alimentationalimentation ouioui/non/non ouioui non non

interactions interactions médicamentsmédicaments ouioui non non connuconnu ouioui


AnticholinestérasiquesAnticholinestérasiques

DonepezilDonepezil RivastigmineRivastigmine GalantamineGalantamine

1/2 vie (h)1/2 vie (h) ~70~70 ~1~1 ~6~6

EliminationElimination foiefoie reinrein 50% rein50% rein50% 50% foiefoie

MétabolismeMétabolismeCYP450 CYP450

PrécautionsPrécautions

ouioui MinimeMinime ouioui

MIMS, 2000 ; Nordberg and MIMS, 2000 ; Nordberg and SvenssonSvensson, 1998, 1998

InsufInsufhépatiqhépatiq..

InsufInsuf hépatiqhépatiq..et et rénalerénale

InsufInsufhépatiqhépatiq..


LÉGER27,8%

Ebixa® : une nouvelle èreEbixa® : une nouvelle ère

STADES MODÉRÉ29,3%

TRÈSSÉVÈRE

15,7%

Indications IAChE *

Indications de la mémantine

Indication communemémantine

/ IAChE

1er antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA indiqué dans le traitement de la maladie d’Alzheimer

* Aricept®, Exelon®, Reminyl®

SÉVÈRE9,6%

26MMSE 20 15 10 0

LÉGER27,8%

MODÉRÉSÉVÈRE

17,7%

RCPJO 12 mars 1998, HPR juin 2002


Difficultés de prise en chargeDifficultés de prise en chargeDifficultés de prise en charge

A côté des besoins, des droitsA côté des besoins, des droits !!Ne pas infantiliser les patients âgésNe pas infantiliser les patients âgésSavoir annoncer le diagnosticSavoir annoncer le diagnosticFaire suivre cette annonce d’une prise en Faire suivre cette annonce d’une prise en chargecharge


Difficultés dans la prise en chargeDifficultés dans la prise en chargeDifficultés dans la prise en charge

Et l’entourage alors ?Et l’entourage alors ?culpabilisationculpabilisationpeur de l’héréditépeur de l’hérédité

Savoir informer et former l’entourage et Savoir informer et former l’entourage et les professionnels de santéles professionnels de santéConnaître les traitements perturbantsConnaître les traitements perturbants


ConclusionsConclusionsConclusions

Savoir rester humble :Savoir rester humble :La gériatrie est difficileLa gériatrie est difficile

Importance d’un informant et apprendre Importance d’un informant et apprendre à mesurer leur fiabilité !à mesurer leur fiabilité !Toujours chercher la rentabilitéToujours chercher la rentabilitéEtablir une relation de confianceEtablir une relation de confiance

cours pr verny 2 - chups.jussieu.fr · décès : le plus souvent par bronchopneumonie. capacités...

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