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Ronéo 13 Cours n°25 1/20

UE4 : Urologie-Néphrologie

Pr LEBTAHI

22/12/2017 10h30-11h30

Ronéotypeur : TON Nicolas

Ronéoficheur : THEBES Alexis

Cours n°25

Médecine nucléaire : scintigraphie rénale

Les 20 pages de cours font peur, mais en réalité il s’agit d’un cours très rapide : il y a énormément

d’images et les 9 dernières pages ne sont pas à apprendre dans le détail d’après la prof, qui insiste

surtout sur les 2 examens d’imagerie gamma caméra (DMSA et néphrogramme), et assure qu’elle posera

essentiellement des questions « simples ».

Les commentaires à l’oral de la prof sont écrits en italique. Elle a accepté de relire la ronéo, je la mettrai

sur le groupe fb dès que possible


Plan :

1) Imagerie Gamma Caméra

a) La scintigraphie au DMSA

b) Le néphrogramme isotopique

2) La scintigraphie osseuse

3) L’imagerie caméra TEP

a) L’imagerie TEP 18 FDG

b) L’imagerie 18 F-Choline

4) La thérapie nucléaire en Uro-Néphrologie


Introduction

➢ La médecine nucléaire a des applications aussi bien dans le domaine de l’imagerie que celui de la

thérapie :

o Pour l’imagerie, on va utiliser des traceurs radioactifs (= radioéléments), pouvant être

seuls (Technétium, Iode, Indium) ou bien couplés à une molécule vectrice choisie pour

son tropisme pour un organe (qui va aller se fixer sur un organe en particulier).

L’imagerie diagnostique utilise des radioéléments à faible activité radioactive.

o Pour la thérapie, on utilisera des radioéléments à forte activité

➢ Il y a 2 méthodes d’imagerie nucléaire utilisées de nos jours :

o L’imagerie de Gamma Caméra, nommée Tomographie d’Emission MonoPhotonique

(ou TEMP), basée sur des radiopharmaceutiques émetteurs de rayonnements Gamma,

et permettant d’acquérir des images planaires et/ou en coupes

o L’imagerie de Caméra TEP (Tomographie d’Emission de Positons), utilisant des

radiopharmaceutiques émetteurs de positons ; c’est une imagerie en coupes (axiales,

coronales, transversales)

1) L’Imagerie Gamma Caméra

➢ Principe : On administre au patient un radiopharmaceutique émetteur de rayonnements Gamma,

choisi en fonction de l’organe à étudier. Ce rayonnement est détecté par une caméra qui va

enregistrer une ou plusieurs images, et ainsi dresser une imagerie fonctionnelle (et non pas

morphologique) de l’organe ciblé.

➢ De nos jours, toutes les gamma-caméras et caméras TEP sont des appareils hybrides, c’est-à-

dire associés à un scanner : cette combinaison entre imageries fonctionnelle et morphologique

permet de préciser plus facilement la localisation anatomique, ainsi que d’améliorer la qualité des

images.

A gauche, une gamma-caméra

A droite : les radiopharmaceutiques sont préparés dans une enceinte blindée ; le personnel doit porter des

gants etc afin de minimiser l’exposition aux rayonnements radioactifs.


Application à l’urologie néphrologie

➢ L’imagerie fonctionnelle des reins peut s’obtenir par 2 méthodes distinctes :

o La Scintigraphie au DMSA

o Le Néphrogramme isotopique

a) La Scintigraphie au DMSA

➢ Il s’agit d’une imagerie planaire « statique », utilisant un traceur spécifique des tubules rénaux

qui va s’accumuler pendant plusieurs heures. Cette technique permet la recherche des lésions

corticales.

➢ Indications :

o Détection des lésions morphologiques

o Mesure de la fonction tubulaire séparée des reins

o Evaluation du volume tubulaire fonctionnel au sein de chaque rein

o Recherche de pyélonéphrite, d’infarctus rénal ou de contusions rénales

La scintigraphie est le plus souvent indiquée chez l’enfant, car c’est chez ce dernier que les

pyélonéphrites sont le plus fréquentes. Elle est également utilisée pour rechercher des

séquelles de pyélonéphrite.

➢ Méthode :

o Traceur utilisé : DMSA (acide dimercaptosuccinique, ne pas retenir) couplé au

Technétium (99mTC-DMSA).

o Pas de préparation particulière : le patient n’a pas besoin d’être à jeun etc

o Injection du traceur en voie intra-veineuse

o Entre 2 et 6 heures après l’injection, acquisition simultanée d’images planaires :

▪ Face postérieure

▪ Oblique postérieure gauche (pour mieux visualiser le rein gauche)

▪ Oblique postérieure droite (pour mieux visualiser le rein droit)

▪ Antérieure, recommandée en cas de rein pelvien (anomalie de la migration d’un

rein qui se retrouve en position pelvienne)

o Prise d’images tomographiques (SPECT) possible si les images planaires ne suffisent pas

o Traitement des images : on va déterminer les fonctions relatives de chaque rein. Pour ce

faire, on va se concentrer sur ce qui nous intéresse en dessinant :

▪ Une zone d’intérêt (ROI = Region Of Interest) sur chaque rein

▪ Une zone de « Bruit de fond »

o On utilise des logiciels spécifiques qui permettent de dessiner ces zones d’intérêt au

niveau des reins, ce qui permet d’avoir un chiffrage de la participation de chacun des

reins à la fonction globale.

➢ La fonction relative d’un rein correspond à la « part de travail rénal » supportée par ce rein : par

exemple, si les deux reins fonctionnent à l’identique et contribuent de manière égale au travail


rénal de filtration etc, leurs fonctions relatives seront 50-50. En pratique, ce n’est jamais

exactement 50-50 : un des deux reins va travailler un peu plus que l’autre (il va faire 52% du

boulot et l’autre ne fera que 48% par exemple) ; on définit ainsi les valeurs normales comme

étant comprises entre 45 et 55%.

➢ Il y a des risques d’erreur dans l’estimation des fonctions relatives :

o L’hydronéphrose consiste en une surestimation de la fonction d’un rein dilaté non vidé,

on peut la corriger en injectant un diurétique ou en attendant

o Le rein pelvien : il y a un risque élevé de sous-estimation, dû à l’atténuation des os

pelviens

➢ Pour connaître la fonction rénale séparée vraie, il faut donc 2 éléments :

o La fonction relative calculée à l’aide du DMSA ou un autre traceur comme le Mag3

o La fonction rénale globale donnée par la mesure de la clairance à l’EDTA

Imagerie de reins normaux

De gauche à droite : Face oblique postérieure gauche, Face postérieure, Face oblique postérieure droite

➢ La vue postérieure montre que les deux reins ont le même degré de fixation, ce qui indique qu’ils

fonctionnent de la même manière, tout va bien

➢ Le rein droit est en hypofixation comparé au gauche sur la vue oblique postérieure gauche (il est

plus clair), car il est plus loin du détecteur : il fonctionne très très bien

➢ Idem pour le rein gauche sur la vue oblique postérieure droite

➢ Pour les images normales, on a des contours rénaux arrondis avec une partie périphérique qui va

apparaître plus fixante car la zone calicielle n’a pas de tissu fonctionnel rénal et sert juste

récupérer les urines, c’est donc le cortex rénal qui fixe surtout le traceur


Imagerie de reins pathologiques

Ci-contre : vue postérieure.

➢ On constate une zone d’hypofixation significative au niveau de la moitié

inférieure du rein droit. Les fonctions relatives de ces reins sont 64%-36% ;

le rein droit fonctionne beaucoup moins bien que le gauche.

➢ On ne peut pas diagnostiquer l’étiologie sur cette imagerie : on peut juste

mesurer la masse fonctionnelle d’un rein et dire s’il fonctionne bien ou pas.

Vues oblique postérieure gauche, antérieure puis oblique postérieure droite : On voit bien l’hypofixation

de la moitié inférieure du rein droit sur les 3 vues.

➢ Contre-indications de la scintigraphie au DMSA :

o Absolue : Grossesse

o Relative : Allaitement

o La scintigraphie au DMSA a tout de même une faible valeur dosimétrique (l’examen est

peu radioactif), ce qui explique pourquoi il n’y a pas de recommandations particulières à

suivre ; la patiente peut rentrer chez elle tranquillement après l’examen et vivre sa vie

Conclusion

➢ La scintigraphie au DMSA est donc une méthode robuste et précise pour :

o La détection des lésions corticales

o La détermination de la fonction rénale relative

➢ Elle est indiquée pour :

o Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë

o La détection des séquelles post-pyélonéphrite

o Pour qu’une anomalie hypofixante soit catégorisée comme étant une séquelle de

pyélonéphrite, il faut qu’elle persiste plus de 6 mois

b) Le Néphrogramme isotopique

➢ Principe : On représente sous forme d’une courbe les images dynamiques de captation d’un

traceur par les reins suivie de son excrétion urinaire.


➢ Préparation :

o Le patient doit être « bien hydraté » (7 à 10 mL/kg) ; il faut donc le faire boire juste

avant l’examen. En effet, les premiers signes rénaux de déshydratation apparaissent au

bout de seulement 2 heures sans boisson, ce qui peut fausser l’examen.

o On effectue la prise d’images sous caméra dès l’injection, sur une durée pouvant varier de

20 à 40 minutes (jusqu’à ce que le rein se soit vidangé)

o On peut effectuer un test pharmacologique au Furosémide (Lasilix) afin de forcer la

vidange des reins et vérifier qu’elle se fait normalement

o Si on n’a pas administré de Lasilix et que la vessie est mal vidée, on peut éventuellement

refaire un cliché post-mictionnel (après que le patient ait uriné) tardif

➢ Principaux radiopharmaceutiques utilisés pour effectuer le néphrogramme isotopique:

o Tc99m-DTPA : peu utilisé actuellement en Europe, mais reste utilisé dans le monde, car :

▪ Peu cher

▪ Coefficient d’extraction de 20% (pas terrible mais correct)

▪ Filtré par le glomérule

▪ Préparable à température ambiante

o Tc99m-Mag3 (Mercaptoacetyltriglycine) : traceur recommandé en pédiatrie, mais qui est

en réalité utilisé aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte en France :

▪ Plus cher

▪ Coefficient d’extraction élevé allant de 50 à 80%, ce qui permet :

• Un meilleur contraste des images, surtout quand la fonction rénale est

faible

• De pouvoir injecter des activités radioactives plus faibles tout en

conservant un résultat exploitable

▪ Filtré par le glomérule et sécrété par le tube contourné proximal

▪ La préparation nécessite un chauffage à ébullition de 10 minutes

▪ Durée d’utilisation de 4h

o Tc99m-NéphroMag :

▪ Préparation à température ambiante

▪ Durée d’utilisation de 6h

▪ Prix aligné sur celui du Mag 3

➢ Traitement :

o On trace les zones d’intérêt comme pour la scintigraphie au DMSA, avec :

▪ Les zones sur les reins incluant les pyélons

▪ Les zones sus et sous jacentes correspondant au bruit de fond

o On calcule les paramètres fonctionnels :

▪ La fonction relative de chaque rein, comme pour le DMSA

▪ Le temps du maximum de captation

▪ L’activité résiduelle à 20 minutes


Image de néphrogramme isotopique

On constate que le rein gauche (en rouge) fixe mieux le traceur que le rein droit. Le croissant en bas du

rein gauche est une zone de bruit de fond.

➢ L’analyse visuelle du néphrogramme isotopique consiste à examiner les critères suivants :

o La taille des reins (symétriques ou non)

o Présence de dilatation cavitaire ?

o Aspect du cortex sur le temps parenchymateux

o Transit du traceur jusqu’au pyélon rapide ou pas

o Temps d’apparition du traceur dans l’uretère

o La dilatation des uretères

o L’aspect de la vessie et la vidange vésicale

o Présence de reflux ?

➢ Les fonctions rénales relatives sont une donnée essentielle, robuste et fiable :

o Valeurs normales : 45-55% avec le Mag3

o On considère qu’elles sont en diminution significative à partir de -5% en général (mais

certaines équipes préfèrent plutôt -10%, chacun ses critères)

o Critère opératoire important : le chirurgien se sert de cette évaluation pour décider

s’il va enlever le rein agonisant ou pas


Exemple de néphrogramme

Le temps est représenté en abscisse ; en ordonnée on a le

taux de radioactivité du traceur.

➢ La courbe verte (celle avec un pic) correspond à un rein

sain : le pic de cette courbe correspond à l’équilibre entre

extraction du traceur et son élimination. Après ce pic,

l’élimination prédomine.

➢ La courbe rouge (en pointillés) correspond à un rein

malade : ce rein n’arrive pas à éliminer le traceur ; on ne voit

pas de pic de captation et la quantité de traceur ne fait

qu’augmenter. Cela évoque un syndrome obstructif, on va

administrer du Lasilix pour observer la vidange de ce rein.

➢ Les deux barres jaunes verticales désignent les intervalles

de temps et de courbe sur lesquels on calcule la fonction de

chaque rein qui permet d’avoir le pourcentage 45-55. Ce

calcul est effectué par le logiciel.

➢ Les paramètres de l’élimination :

o Tmax : temps pour lequel la captation est maximale (sommet du pic)

o Activité résiduelle 20 minutes après prise de Lasilix (pour un rein normal, cette activité

résiduelle doit être inférieure à 50%)

➢ Il faut attendre 20 minutes après l’administration de Lasilix, car :

o Il a une action vasodilatatrice immédiate

o Son action diurétique est maximale à 15 minutes

➢ L’acquisition post-mictionnelle est un examen très utile :

o Elle est effectuée après verticalisation et miction :

▪ La miction permet de contrer l’éventualité d’une hyperpression intra-vésicale qui

pourrait gêner l’élimination du traceur qui est dans le bassinet

▪ La position verticale lutte aussi contre cette gêne en permettant l’effet de la

gravité

o L’absence d’effet malgré verticalisation et miction est une information importante !

o Ainsi, la quantification de l’activité post-mictionnelle est indispensable.


Néphrogramme isotopique : image dynamique

On constate que le rein droit (le gris clair) est clairement en hypofixation comparé au gauche, qui est plus

foncé.


Synthèse des informations fonctionnelles

Le rein droit (en vert) fonctionne nettement moins bien que le gauche, comme on peut le voir sur la courbe

verte (la courbe qui n’a pas de pic de captation et qui ne fait que croître lentement, il n’arrive pas à

éliminer le traceur), et sur le calcul des fonctions relatives (76-23)

La Prof déclaré à ce moment-là que la suite du cours, à savoir la scintigraphie osseuse, les métastases

osseuses, l’imagerie TEP et les thérapies nucléaires ne concernent pas tant que ça l’uro-néphro, que « de

toute façon vous connaissez déjà », et que si elle pose des questions dessus, ce ne seront que des questions

« simples ».

Elle a ensuite survolé le reste du cours en 3 minutes parce que « vous avez CC après j’vais vous laisser

tranquille ». J’ai mis toutes les images pour être sûr de rien rater, c’est juste des images c’est rapide à

lire.


2) La scintigraphie osseuse

➢ Indications :

o Bilan d’extension de cancers (prostate, sein, poumon…)

o Recherche de métastases osseuses

➢ Contre-indications :



o Il faut faire attention à réaliser cet examen à distance de la chimiothérapie

o La dosimétrie reste faible cependant

➢ Réalisation de l’examen :

o Pas de préparation du patient

o Injection intra-veineuse d’un traceur marqué au technétium 99m à tropisme osseux :

993Tc-HDP

o Imagerie 2 à 3h après l’injection

➢ Distribution physiologique du traceur :

o Répartition homogène du traceur au niveau du squelette avec quelques zones

physiologiquement hyperfixantes :

▪ Articulations sacro-iliaques

▪ Sternum

➢ Interprétation des images :

o Image anormale :

▪ Foyer hyperfixant : les métastases osseuses sont très souvent hyperfixantes

▪ Foyer hypofixant : les métastases osseuses sont plus rarement hypofixantes

(lésions lytiques pures)


Scintigraphie osseuse normale

Os : métastases disséminées


3) L’Imagerie Caméra TEP

➢ Technique d’imagerie fonctionnelle et métabolique

o Système hybride : TEP couplé à un TDM imagerie couplée morphologique et

fonctionnelle

o PET Scan (terme anglais)

➢ Injection d’un radiopharmaceutique « émetteur de positons »

Caméra TEP

➢ Traceurs TEP autorisés en France :

o Métabolisme Glucidique : 18 FDG

o Métabolisme des Acides Gras : 18 F-Choline

o Fluorure de sodium : 18 FNa

a) L’Imagerie TEP 18 FDG

➢ TEP au 18 FDG Analogue du glucose marqué au 18 Fluor : [18F]-fluoro2deoxyglucose

o Premier traceur TEP utilisé en cancérologie

➢ Mesure l’activité métabolique glucidique au niveau des tumeurs

➢ Indications :

o Bilan initial pré-thérapeutique :

▪ Maladie localisée : une lésion primitive unique

▪ Maladie locorégionale : lésion primitive et atteinte ganglionnaire loco-régionale

▪ Maladie métastatique : bilan d’extension


o Recherche de récidive

o Suivi thérapeutique

➢ Contre-indications :



o Précautions : diabète équilibré

o Dosimétrie faible

➢ Réalisation de l’examen :

o Patient à jeun de 6 heures mais hydratation correcte

o Contrôle de la glycémie

o Mise au repos et au chaud (éviter des fixations musculaires et de la graisse brune)

o Injection intra-veineuse de 5 MBq/Kg de 18 FDG

o Acquisition des images à 1 heure après injection

➢ Distribution physiologique du traceur :

▪ Cerveau

▪ Glandes salivaires

▪ Cœur

▪ Foie

▪ Elimination urinaire

▪ Elimination digestive

▪ Moelle osseuse

➢ Interprétation des images

▪ Fixation anormale si non physiologique

▪ Fixation : traduit un hypermétabolisme glucidique

▪ Analyse semi-quantitative :

• Valeur standardisée de la fixation SUV

« standardised uptake value » quantité de FDG

rapportée à l’activité injectée et au poids du

corps

➢ 18 FDG TEP en pathologies uronéphrologiques : indications

o Cancérologie : recherche de tumeur primitive devant une élévation du taux de marqueur

tumoral

o Bilan d’extension pré-thérapeutique d’un cancer avéré

o Détection des récidives

o Evaluation sous traitement


Le 18 FDG TEP permet de détecter différents types de proliférations tumorales.


➢ Limites du TEP 18 FDG :

o Faux positifs :

▪ Infection, inflammation (sarcoïdose, tuberculose…)

▪ Délai trop court après la radiothérapie

o Faux négatifs :

▪ Hyperglycémie

▪ Certains cancers (Cancer bronchoalvéolaire, cancer prostate)

▪ Interaction médicamenteuse (délai trop court après la chimiothérapie)

b) L’Imagerie 18 F-Choline

➢ Traceur du métabolisme lipidique

➢ Un des composants, élément essentiel des phospholipides de la membrane cellulaire


➢ La 18F-Choline est donc indiquée en cas d’élévation des PSA, qui sont un fort marqueur

tumoral prostatique.

➢ Un antigène anti-PSA marqué avec des produits radioactifs (68 Ga-PSMA Ligand) qui donne en

PET des imageries très performantes pour le diagnostic et le bilan d’extension de cancers de

prostates devrait bientôt remplacer la choline, il sera disponible en France à partir de 2018.

4) La Thérapie nucléaire en Uro-Néphrologie

➢ Rappel :

o Le ciblage des tumeurs en utilisant des radiopharmaceutiques à faible activité est utilisé

pour l’imagerie diagnostique

o Le ciblage des tumeurs en utilisant des radiopharmaceutiques à forte activité est utilisé

pour la thérapie

➢ Indications thérapeutiques : effet antalgique sur les métastases osseuses


➢ Sm EDTMP (Quadramet) :

o Fixation sur les cristaux d’hydroxyapatite

o Effet antalgique sur les métastases osseuses hyperfixantes en scintigraphie osseuse

o Emetteur de rayons gamma : permet donc de faire des images

➢ Sr Chloride (Metastron) :

o Analogue du calcium

o Effet antalgique sur les métastases osseuses de cancer de prostate

➢ Ra (XOFIGO) :

o Mimétique du calcium

o Emetteur alpha

o Réduction de la dose à la moelle osseuse par rapport aux émetteurs bêta

o Effet antalgique

o Effets indésirables : nausée, diarrhée…

Parmi ces trois médicaments la prof n’a mentionné que le dernier (le XOFIGO).


5) La vie du petit Célestin

Tombe tous les ans au partiel++++ à retenir par coeur

-Papa, caca !!

-Rholala retiens-toi un peu

-PAPA, CACA !!!

-Bon, ok je me retire

-Maman maman, pourquoi mamie court en zigzaguant ?

-Tais-toi et passe-moi les cartouches !

-Papa pourquoi tu travailles au McDo ??

-Pourquoi t’as la leucémie p’tit con ?

-Maman maman j’aime pas papi :’(

-Bah mets-le de côté et mange tes frites

Et voilà un lapin tout mignon, pour finir la néphro en beauté !

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