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UE7 : Gynécologie-endocrinologie

Pr Vacher

Le 03/10/2019 à 9H30

Ronéotypeur : Louise Eouzan

Ronéoficheur : Apolline Hallé

Cours n°1: Anatomie du pelvis

Questions rédactionnelles tombables à l’examen :

→ Le muscle élévateur de l’anus: origine, trajet, terminaison, innervation et fonction. → Décrire les conditions anatomiques d’un accouchement normal. → Décrire les éléments constitutifs du périnée antérieur chez la femme. → Vascularisation et innervation du périnée chez la femme.

Ronéo 2, UE7 cours n°1 1/

SOMMAIRE:

Schéma n°1 : Représentation de la filière pelvienne Schéma n°2 : L’ouverture supérieure du pelvis Schéma n°3 : L’ouverture inférieure du pelvis Schéma n°4 et 5 : Condition dynamique de l’accouchement eutocique

Schéma n°6 : Coupe sagittale du pelvis

Schéma n°7 : Etage supérieur du périnée antérieur

Schéma n°8 : Etage moyen du périnée Schéma n°9 : Étage inférieur du périnée antérieur Bases anatomique de l'épisiotomie

Schéma n°10 : Vascularisation et innervation du périnée Schéma n°11 : Périnée antérieur Schéma n°12 : Périnée postérieur Schéma n°13 et 14 : Le clitoris

Ronéo 2, UE7 cours n°1

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Ce cours aborde les bases anatomiques d’un accouchement normal (eutocique), c’est à dire quelles sont les conditions nécessaires pour permettre un accouchement par voie basse.

Schéma n°1 : Représentation de la filière pelvienne

1 : Détroit supérieur/ ouverture supérieure du pelvis 2 : Détroit inférieur / ouverture inférieure du pelvis

La filière pelvienne est représentée par l'utérus, le vagin puis la vulve. Elle constitue le cylindre par lequel le foetus va devoir passer. Il s’engage dans la filière pelvienne par l’ouverture supérieure du pelvis (= le détroit supérieur) puis son expulsion se fait par l’ouverture inférieure du pelvis (= le détroit inférieur du pelvis).

Pour qu’un accouchement par voie basse se déroule sans problème, il faut savoir si la tête du foetus peut passer dans la filière pelvienne. En effet, une fois que la tête est engagée dans le pelvis, l'accouchement doit se faire par voie basse (envisager la césarienne si tardivement est une mauvaise chose).

L’engagement, c’est lorsque la plus grande circonférence de la tête arrive à passer l’ouverture supérieure du pelvis, il signale le début du travail.

Schéma n°2 : L’ouverture supérieur du pelvis (vue supérieure)

→ Quelle est l’anatomie réelle qu'il faut étudier pour savoir si le foetus peut passer par la filière pelvienne ?

1. Os coxal 2. Epine iliaque antéro-supérieure 3. Epine iliaque antéro-inférieure 4. Ligné arqué 5. Articulation sacro-iliaque 6. Promontoire 7. Symphyse pubienne 8. Pubis 9. Aileron sacral 10. Epine ischiatique

Les limites du détroit supérieur du pelvis:

● le bord antérieur du promontoir ● le bord antérieur de l’aileron sacré ● la ligne arquée ● le bord postérieur et supérieur du pubis


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Il existe une technique de radiologie qui permet de savoir à l’avance si la tête du foetus va pouvoir passer par le détroit superieur de la filière pelvienne, c’est la pelvimétrie.

Il s’agit de prendre deux mesures :

Le diamètre Promonto-Retro-Pubien (PRP) (double flèche bleue) doit être supérieur à 105mm.

Le diamètre Transverse Médian (TM) (double flèche jaune) doit être supérieur à 125mm.

Enfin, ce qui compte c’est la somme de la distance transversale (TM) et de la distance antéro posterieur (PRP) qui est représentée par l’indice de MAGNIN (TM + PRP) et doit être supérieure à 125+105mm.

Schéma n°3 : L’ouverture inférieure du pelvis (coupe saggitale)

1. Foramen obturé 2. Ligne arquée 3. Pubis 4. Branche ischio-pubienne (pourtour du foramen obturé) 5. Ligament sacro-tubéral 6. Epine ischiatique 7. Ligament sacro-épineux 8. Coccyx 9. Grande incisure ischiatique 10. Sacrum 11. Aileron du sacrum 12. Disque lombo-sacral

Le détroit inferieur est délimité par : ● Le bord inférieur pubis ● La branche ischio-pubienne ● Le ligament sacro-tubéral ● Le coccyx

L’orientation général du fœtus se fait selon l’axe ombilico-coccygien, perpendiculaire aux lignes arquées en direction du coccyx. Il s’agit de l’axe de la progression du fœtus, qui sortira au niveau des ligaments sacro tubéral et sacro épineux.

Les obstétriciens ne prennent pas de mesure au niveau du détroit inférieur car il est relativement flexible et adaptable puisqu'il est constitué de ligaments.

Le dégagement est le moment où la tête passe en bas et sort par l’ouverture inférieure du pelvis.


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Schéma n°4 et 5 : Condition dynamique de l’accouchement eutocique

Les Condition Statiques qui sont définies à l’aide de la pelvimétrie :

● Le diamètre du PRP doit être supérieur à 105mm. ● Le diamètre du TM doit être supérieur à 125mm. ● Ce qui compte c’est la somme de la distance transversale (TM) et de la distance antéro posterieur (PRP)

qui est représentée par l’indice de MAGNIN (TM + PRP) et doit être supérieure à 125+105mm. ● La ligne bi-ischiatique ou diamètre bi-épineux (diamètre le plus petit) doit être supérieure à 110mm. ● Enfin, le diamètre bi-ischiatique qui correspond au détroit inférieur doit être supérieur à 110 mm, mais

on ne renonce pas à un accouchement si ce n’est pas le cas.

Schéma n°4: 1. Os coxal du petit bassin 2. Tête foetale 3. Epine ischiatique 4. Muscle obturateur interne 5. Muscle élévateur de l’anus Schéma n°5:

1. Fontanelle au niveau du crâne foetal 2. Coccyx 3. Pubis

Les Conditions dynamiques, le foetus et le bassin doivent s’arranger pour permettre l'expulsion:

● Flexion de la tête ● Mouvement d’asynclitisme (mouvement de la tête de droite à gauche) ● Orientation de la tête: la tête va se mettre en oblique, OIGA : orientation occipitaux iliaque gauche

antérieure, c’est la meilleure pour faciliter l’expulsion et aussi la plus fréquente (70% des cas). ● Déformation plastique du bassin : le bassin subit des modifications. Il existe 2 mouvements : la Nutation

et la Contre Nutation.


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Il y a des soudures fibreuses au niveau du bassin : la symphyse pubienne et l’articulation sacro-iliaque, qui sont immobiles chez l’adulte. Mais chez la femme au cours de la grossesse, à cause des hormones (œstrogènes), une plus grande laxité au niveau des tissus fibreux va rendre possible des micromouvements. Ces mouvements alignent le bassin avec la tête foetale :

● La contre nutation va permettre d’abaisser la symphyse pubienne et d’avancer le promontoire du sacrum pour le verticaliser. Ces mouvements ont lieu lors de l’engagement et sont permis par l'écartement de la symphyse pubienne et la mobilité de l'articulation sacro iliaque.

● Au moment de l’expulsion, la nutation consiste à remonter la symphyse pubienne et descendre le sacrum, afin d’horizontaliser la ligne du detroit inferieur.

Schéma n°6 : Coupe sagittale du pelvis

(Sur schéma pour bien voir les muscles du petit bassin il faut abaisser le rectum vers le bas).

1. Muscle obturateur interne 2. Faisceau ilio coccygien 3. Faisceau pubo-coccygien 4. Muscle piriforme 5. Muscle coccygien 6. Canal anal 7. Ligament ano-coccygien

● Le muscle piriforme prend son insertion entre tous les foramens sacrés et s’engage dans la grande incisure ischiatique, où il se termine.

● Le muscle obturateur interne recouvre le foramen obturé. ● Le muscle coccygien est tendu entre l’épine ischiatique et le coccyx essentiellement et un peu le

sacrum. ● Le muscle élévateur de l’anus est constitué de 2 faisceaux. Le faisceau pubo-coccygien s’attache sur le

pubis et se termine sur le rectum, on parle de terminaison anale (pré et latéro-anal). Tandis que le


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faisceau ilio coccygien, qui se situe en dessous de ce dernier, est tendu entre l’arc tendineux de l’élévateur de l’anus et l’os coxal, il est à terminaison rétro anale. Une des particularités du faisceau ilio-coccygien est qu’il s'insère sur un autre muscle (au niveau du pubis) ce qui n’est pas habituel. (Sur le dessin le faisceau pubo-coccygien semble être inférieur mais en réalité il est le plus supérieur, il a fallu abaisser le rectum sur le schéma pour pouvoir montrer les deux faisceaux du muscle élévateur de l’anus).

→ Les fonctions du muscle élévateur de l’anus : Le faisceau pubo-coccygien est élévateur. Il permet de relever le canal anal. Il a donc un intérêt dans la défécation. Le faisceau ilio coccygien a une fonction sphinctérienne, il maintient les organes et le rectum en place grâce à sa forme en entonnoir, il participe au diaphragme pelvien que l’on retrouve à la partie inférieure du pelvis. Il joue aussi un rôle dans la continence, chez les femmes qui ont eu de nombreux accouchements et des accouchements traumatiques, il y peut y avoir un affaiblissement de ce faisceau. Les organes tombent vers le périnée ce qui a pour conséquence l’apparition de fuites urinaires. Ce phénomène est réversible, c’est pourquoi de la rééducation périnéale est désormais prescrite après un accouchement.

Innervation :

Le nerf S3 est une branche qui a pour rôle l’innervation motrice du muscle piriforme. La réunion de S3 et S4 donne un nerf qui est destiné au muscle coccygien et aux deux faisceaux de l’élévateur de l’anus.

Schéma n°7 : Etage supérieur du périnée antérieur (vue supérieure)

1. Pubis 2. symphyse pubienne 3. Sacrum 4. Foramens sacrés 5. Coccyx 6. Articulation sacro-iliaque 7. Urètre 8. Vagin 9. Canal anal 10. Ligament ano-coccygien 11. Muscle obturateur interne 12. Arc tendineux du muscle élévateur de l’anus 13. Muscle piriforme 14. Muscle coccygien 15. Faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus 16. Faisceau ilio-coccygien du muscle élévateur de l’anus 17. Fente uro-génitale


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Le diaphragme pelvien qui soutient l’abdomen, s’appelle le périnée. L’étage supérieur du périnée antérieur correspond à la fente uro-génitale et contient l'urètre et le vagin. C’est le seul espace où il y a de la place pour passer. Cet espace est fermé par les muscles, latéralement il est limité par le muscle élévateur de l’anus.

Au cours de l’accouchement, la fente uro-génitale se déforme considérablement. L’urètre se plaque complètement le long de la symphyse pubienne. Le vagin se distend énormément. Sous l’effet de la poussée, le canal anal se distend aussi énormément. Il y a donc un risque de déchirure entre le vagin et le canal anal, ce qu’on évite en faisant une épisiotomie.

Pendant la première partie du travail la tête engagé mais la dilatation n’est pas encore suffisante, on demande à la femme de ne pas pousser et de retenir la tête du nouveau né avec son muscle élévateur de l’anus.

Schéma n°8 : Etage moyen du périnée (vue inférieure)

1. Coccyx 2. Os coxal 3. Urètre 4. Vagin 5. Canal anal 6. Ligament ano-coccygien 7. Centre tendineux du périnée 8. Clitoris 9. Corps caverneux 10. Bulbe du vestibule 11. Sphincter externe de l’urètre 12. Muscle transverse profond du périnée 13. Muscle élévateur de l’anus 14. Diaphragme uro-génital

Le centre tendineux du périnée est la clé de voûte du périnée, c’est la limite entre le périnée antérieur et postérieur. C’est ce qui donne de la solidité au périnée. Le périnée est essentiellement constitué de tissus mous et de muscles mais le centre tendineux du périnée est fibreux et solide au milieu ce qui permet de tout tenir.

Certains muscles comme le muscles transverse profond périnéale ou le muscle sphincter externe se terminent au niveau du centre tendineux. Ces derniers contrôlent la miction volontaire. Le sphincter externe commence à être sollicité quand on a envie d’uriner mais qu’on se contient.

Il y a un sphincter interne dans la paroi vésicale qui permet de contenir des urines dans la vessie sans qu’on ait besoin d’y penser.


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Schéma n°9 : Étage inférieur du périnée antérieur (vue inférieur)

1. Symphyse pubienne 2. Pubis 3. Branche ischio-pubienne 4. Épine ischiatique 5. Coccyx 6. Urètre 7. Vagin 8. Tunique musculaire du vagin 9. Canal anal 10. Sphincter externe de l’anus 11. Muscle ischio-caverneux 12. Muscle bulbo-spongieux 13. Muscle transverse superficiel du périnée 14. Centre tendineux du périnée 15. Fascia superficiel du périnée 16. ligament ano-coccygien. 17. Artère périnéal 18. Artère rectale inférieure 19. Nerf périnéal

L’étage inférieur du périnée est un étage musculaire : le muscle ischio caverneux et le muscle bulbo spongieux. Il est situé en dessous des corps érectiles qu’il recouvre. La paroi vaginale est renforcée par un muscle lisse : la tunique musculaire du vagin, qui est responsable de sa contraction.

Au niveau inférieur du périnée postérieur, le sphincter externe de l’anus est responsable de la continence volontaire ano-rectale. (À chaque fois que c’est externe c’est volontaire). Les terminaisons du muscle élévateur de l’anus, et essentiellement du faisceau pubo-coccygien viennent se terminer sur la paroi latérale du sphincter externe de l’anus.

Bases anatomiques de l’épisiotomie

Il est primordial de savoir où sont situés les vaisseaux et les nerfs pour pratiquer une épisiotomie, sous risques de conséquences irréversibles. L’axe selon lequel se fait l’épisiotomie est à 8h.

Au moment du dégagement le détroit inférieur est assez flexible car les limites ne sont pas osseuses mais il peut y avoir des limites cutanéo muqueuses, parfois la tête foetale est trop grosse. Le vagin peut se distendre mais pas au delà d’un certain diamètre, sinon il y a un risque de déchirement entre le vagin et le canal anal. Les obstétriciens appellent ce phénomène le périnée complet. C’est un gros problème car malgré la suture, la cicatrisation reste très compliquée et le risque d’infection est très important. En effet, le vagin et le rectum, qui est sale, sont en communication directe.


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Au cours de l’accouchement, la base anatomique est énormément modifiée. La tête va appuyer considérablement sur les composants du périnée, l'uretère va se retrouver complètement écrasée contre la symphyse pubienne. La dilatation du vagin est énorme. On observe au même moment une dilatation réflexe du rectum (si le vagin est dilaté le rectum l'est aussi). On peut parler de dilatation complète, même le muscle élévateur de l’anus prend une autre forme. Le faisceau pubo coccygien est extrêmement étiré. Par contre, les muscles transverses superficiels et profonds sont inchangés

Les éléments coupés pendant l’épisiotomie : la peau, la muqueuse vaginale, un peu du bulbe spongieux, le muscle transverse et un peu du faisceau pubo-coccygien

Schéma n°10 : Vascularisation et innervation du périnée (coupe sagittal du petit bassin)

1. Muscle élévateur de l’anus 2. Ligament sacro-épineux 3. Artère iliaque commune 4. Artère iliaque externe 5. Artère iliaque interne 6. Artère ombilicale 7. Artère obturatrice 8. Artère utérine 9. Artère rectale moyenne 10. Artère pudendale interne 11. Artère dorsale du clitoris 12. Clitoris 13. Artère périnéal 14. Canal anal 15. Artère rectale inférieure 16. Plexus pudendal 17. Nerf pudendal interne 18. Nerf dorsal du clitoris 19. Nerf périnéal 20. Nerf rectal inférieur

● Vascularisation :

L’artère iliaque commune se divise en 2. L’artère iliaque externe est destinée au membre inférieur, elle sort du petit bassin. Tandis que l’artère iliaque interne est destinée au pelvis, elle rentre dans le petit bassin et en sort en passant en dehors du ligament sacro-épineux.

L’artère pudendale interne (branche terminale de l’artère iliaque interne) passe dans un petit canal fibreux, le canal d’Alcock, qui amène la terminaison de l’artère pudendale interne vers l’artère dorsale du clitoris.

L’artère périnéale, une branche de l’artère pudendale interne, passe en dehors de la branche ischio-pubienne (périnée antérieur).


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L’artère rectale inférieure est aussi une branche de l’artère pudendale interne (périnée postérieur).

● Innervation:

A partir de 3 branches nerveuses qui vont constituer le plexus pudendal, S2, S3 et S4 vont se réunir et vont former un nerf qui a comme terminaison, le nerf dorsale du clitoris.

A partir de S3 et S4 spécifiquement, le nerf rectal inférieur qui va innerver le muscle sphincter externe de l’anus et la peau de la région anale.

Schéma n°11 : Périnée antérieur (coupe frontale)

1. Vagin 2. Vestibule du vagin

3. Petite lèvre 4. Grande lèvre 5. Col de l’utérus 6. Branche ischio-pubienne 7. Bord supérieur du foramen obturé 8. Membrane obturatrice 9. Muscle obturateur interne 10. Faisceau ilio-coccygien du muscle élévateur de l’anus 11. Faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus 12. Glande vestibulaire majeure 13. Corps caverneux 14. Bulbe du vestibule

15. Diaphragme uro-génital 16. Muscle ischio-caverneux 17. Muscle bulbo-spongieux 18. Fascia superficiel du périnée

Le périnée antérieur est urogénital tandis que le périnée postérieur est digestif.

A l’étage supérieur du périnée antérieur, on retrouve la fente uro-génitale et latéralement le muscle élévateur de l’anus qui est important pour la continence.

Ensuite, on trouve le diaphragme uro-génital qui est une cloison fibreuse épaisse qui permet de remplir l’espace au niveau de l’étage moyen du périnée antérieur. L’étage moyen du périnée antérieur est aussi l'étage des corps érectiles : le bulbe du vestibule et le corps caverneux.

Puis à l’étage inférieur, chaque corps érectile est doublé par un muscle : le muscle ischio caverneux et le muscle bulbo spongieux, on retrouve le fascia superficiel du périnée.


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Dans le canal fibreux, le canal d’Alcock, on retrouve l’artère, la veine et le nerf pudendale interne.

Au niveau du vestibule du vagin, vont s’ouvrir des glandes vestibulaires majeures qui ont pour fonction de lubrifier le vagin et notamment la paroi vaginale. Ces glandes, également appelées glandes de Bartholin peuvent s’infecter et donner une bartholinite, ce qui peut nécessiter d’aller inciser un ulcère.

Après les grossesses, il y a souvent un affaiblissement du périnée. Les organes ont tendance à descendre dans le périnée. Par exemple, lorsque le col de l’utérus descend dans le périnée, ça s’appelle un colpocèle. Le col arrive alors quasiment aux petites lèvres.

Schéma n°12 : Périnée postérieur (coupe frontale)

1. Rectum 2. Canal anal 3. Tubérosité ischiatique de l’os coxal 4. Muscle obturateur interne 5. Faisceau ilio-coccygien du muscle élévateur de l’anus 6. Faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus 7. Arc tendineux du muscle élévateur de l’anus 8. Fascia pelvien 9. Sphincter externe de l’anus 10. Fibres reliant l’élévateur de l’anus au sphincter externe de l’anus 11. Fosse ischio rectale

L’étage supérieur du périnée postérieur est constitué par l’élévateur de l’anus.

L’étage inférieur est constitué par le sphincter externe de l’anus.

Le faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus s’attache grâce à des fibres sur le canal anal et donc sur le sphincter externe de l’anus. C’est sa fonction de suspension du canal anal.

Dans la région de la fesse, il y a de la graisse et on l’appelle la fosse ischio-rectale.


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Schéma n°13 et 14 : Le clitoris (hors examen)

Schéma n°13 :vue inférieure de la vulve 1.Urètre 2. Vestibule 3. Petite lèvre (muqueuse) 4.Grande lèvre (peau) 5. Prépuce du clitoris (retour cutané)

Schéma n°14: Le clitoris est constitué de 4 piliers: ce sont les 4 corps érectiles. On en retrouve 2 de chaque côté du vestibule. Ces corps érectiles sont très vascularisés. Le gland du clitoris est visible, on le retrouve en arrière du prépuce. Il est en suspension depuis la symphyse pubienne grâce à un ligament suspenseur qui s’anastomose avec le corps du clitoris.

1. Symphyse pubienne 2. Ligament suspenseur 3. Corps du clitoris 4. Gland du clitoris 5. Corps érectiles (x4) 6. Veinules 7. Orifice du vagin


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