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Ronéo 10 UE7 cours 20 1/12

UE7 Gynécologie-Endocrinologie Pr Sarda-Mantel, service de médecine nucléaire Cours du 30 novembre 2017 Ronéotypeuse : Clara Mouton Ronéoficheur : Baruk Mimran

Cours n°20 : Exploration fonctionnelle et imagerie de la thyroïde La prof a accepté de relire la ronéo, la version corrigée sera mise en ligne


Plan du cours I. Hormonosynthèse et régulation 3 1) Thyroïde 3 2) Régulation 4 3) Pathologies thyroïdiennes 5

II. Exploration thyroïdienne et examens 5 1) Bilan fonctionnel 6 a. Signes fonctionnels 6 b. Bilan hormonal 6 c. Scintigraphie thyroïdienne 7

2) Etude morphologique 9 III. Etiologies des pathologies thyroïdiennes 9 1) Nodule thyroïdien 9 2) Hyperthyroïdie 11 3) Hypothyroïdie 11

Conclusion 12


I. Hormonosynthèse et régulation

1) Thyroïde

Définition : La thyroïde est une glande bilobée située à la face antérieure du cou, en avant de la trachée. Ses 2 lobes sont reliés par un isthme. La thyroïde normale chez l’adulte pèse 20-30g et est à peine palpable. Goitre = augmentation du volume de la thyroïde quelque soit sa cause : thyroïde >30g La pyramide de Lalouette est une lame de tissu thyroïdien, reliquat de l’embryogénèse, visible qu’en pathologie. 2 types cellules -cellules thyroïdiennes : majoritaires, synthétisent les hormones thyroïdiennes T3, T4. Organisées en vésicules -cellules C : contingent cellulaire minoritaire, à l’origine de la sécrétion de la calcitonine (hormone hypocalcémiante). Origine neurectodermique

Coupe histologique : Organisation en vésicules des cellules thyroïdiennes 2 fonctions glandulaires :

-‐ endorcine : synthèse hormones thyroïdiennes T3 et T4

-‐ neuroendocrine : sécrétion de la thyrocalcitonine TCT (= calcitonine) qui agit au niveau osseux sur la résorption du calcium


-‐ Synthèse de la T3 (triiodothyronine) et de la T4 (tétraiodothyronine ou thryoxine) à partir de l’iode alimentaire (sel de mer). Et sécrétion des hormones au niveau des vésicules.

-‐ Un déficit d’iode peut entrainer un goitre. -‐ La seule forme active est la T3 : C’est la seule qui a un effet sur les organes périphériques via

des récepteurs à la T3. Elle agit à peu près sur tous les organes. -‐ Il y a une conversion périphérique, dans le sang de la T4 en T3 en fonction des besoins.

La prof ne développe pas les détails de la synthèse puisque cela a déjà été fait lors du cours de Nicolas De Roux

2) Régulation L’hormonosynthèse est régulée sur 2 étages

-‐ 1er étage de rétrocontrôle au niveau de l’hypophyse. La TSH induit la sécrétion des hormones thyroïdiennes au niveau de la thyroïde. Lorsque T3 et T4 augmentent dans le sang, il y a un rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse, ce qui entraine une diminution de la TSH qui ne stimule plus la production de T3 et T4. A l’inverse, lorsque qu’il n’y a pas assez d’hormones dans le sang, il y a un rétrocontrôle positif de T3 et T4 avec une stimulation de l’hypophyse pour fabriquer de la TSH.

-‐ 2ème étage de rétrocontrôle au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire : la sécrétion de la TSH est sous le contrôle de la TRH (fabriquée par l’hypothalamus). Lorsqu’ TSH diminue, il y a une stimulation de la production de TRH et lorsque la TSH augmente, il y a une diminution de la production de TRH.

Autres mécanismes de régulation : Il y existe aussi un contrôle périphérique : lors d’une surcharge iodée (lorsqu’on inonde le malade d’iode par ex), il y a un effet au niveau de la thyroïde elle même, ce qui entraine un blocage de la captation et de la synthèse ainsi qu’un blocage de la transformation de T4 en T3.


La TSH stimule toutes les étapes de l’hormonosynthèse : captation de l’iode, sécrétion des hormones thyroïdiennes, et action hyperplasique tissulaire. C’est à dire que la TSH a un rôle trophique en augmentant le nombre de cellules et donc la taille de la thyroïde pour pouvoir fournir une quantité suffisante d’hormones.

3) Pathologies thyroïdiennes On retrouve 3 types de pathologies Dysfonctionnement thyroïdien : la glande fabrique trop d’hormones (hyperthyroïdie, le plus fréquent) ou pas assez (hypothyroïdie). Dû à

-‐ une maladie inflammatoire de la thyroïde -‐ une surcharge d’iode ou à des médicaments (entraine le plus souvent une hyperthyroïdie) -‐ une prise d’hormones thyroïdiennes.

Goitre : augmentation du volume de la glande. On peut avoir un goitre simple (grosse thyroïde mais fonctionne normalement, goitre en général homogène et héréditaire) ou un goitre avec nodules thyroïdiens (très fréquent : touche 60% des femmes et augmente avec l’âge) Pathologie nodulaire (très fréquent): présence de nodules mais sans augmentation de volume de la glande .Parmi ces nodules, environ 7% sont des cancers Ces 3 types peuvent être isolés ou associés .On peut avoir des dysfonctionnements, avec ou sans goitre et avec ou sans nodules. Cancers thyroïdiens Cancers développés à partir des cellules thyroïdiennes : plus fréquent avec un très bon pronostique. Cancers des cellules C : cancers médullaires, plus rares mais plus méchants.

II. Exploration thyroïdienne et examens 3 choses +++ Bilan fonctionnel : détecter un dysfonctionnement de la thyroïde

-‐ Interrogatoire + clinique pour détecter des signes d‘hyper ou d’hypothyroïdie -‐ Examen biologique avec un dosage des hormones -‐ Examen scintigraphique

Bilan morphologique : taille, présence de nodules…

-‐ clinique avec la palpation (goitre, nodules>1cm) -‐ Echographie et doppler

Etude cytologique : (dans certains cas)

-‐ cytoponction des nodules (non douloureux) : directe pour les nodules palpables ou sous échographie pour les nodules petits et non palpables). Puis étalement sur lame pour savoir le type cellulaire du nodule.


1) Bilan fonctionnel

a. Signes fonctionnels

Hyperthyroïdie (augmente le métabolisme des cellules/ signes d’emballement)

Hypothyroïdie

-Perte de poids -Palpitations et arythmie -Nervosité et excitation -Tremblements -Insomnies -Diarrhée -Thermophobie : (patient a tout le temps chaud et en sueur) -Regard brillant -Fonte musculaire dans certains cas (par excès de métabolisme) -Fatigue+++ car n’arrivent pas à dormir et consomment bcp d’énergie -Dans les formes avancées : signes neurologiques (surexcités, maniaques…) Rechercher des signes oculaires (en plus du regard brillant) spécifiques de la maladie de Basedow. Maladie qui peut s’accompagner parfois d’une exophtalmie (yeux qui sortent des orbites) bilatérale ou unilatérale.

-Prise de poids (même si mange pas) -Asthénie -Dépression -Faiblesse musculaire (plus de consommation, hormones stimulent plus les cellules) -Trouble des téguments : quelqu’un de mou et cireux avec une -Infiltration cutanéomuqueuse+++ -Perte de cheveux

Installation des signes rapide ou lente en fonction de la maladie à l’origine du trouble.

b. Bilan hormonal

Faire un dosage sanguin de la TSH et de la T4libre (T4L). valeurs variables selon les techniques Et si TSH et T4L anormaux, doser T3L. A faire systématiquement en cas de suspicion d’hypo ou d’hyperthyroïdie, car on peut avoir des troubles frustres (pas de traduction clinique car peu de signes cliniques). Hyperthyroïdie Hypothyroïdie

Périphérique (99%des cas)

Centrale (rare, atteinte

hypothalamus et hypophyse)

Périphérique Centrale

TSH ↘

↗

↗ ↘

T4L

Normale ou ↗

↗

Normale ou ↘

↘

T3L

Normale ou ↗

↗ Normale ou ↘

↘


En hyperthyroïdie centrale, tout est augmenté car il y a une hypersécrétion de TRH ou de TSH. Idem pour l’hypothyroïdie centrale, tout est abaissé car hyposécrétion de TRH ou de TSH NB : c’est la T4 qui augmente puis la T3 / !/ Attention à ne pas inverser entre hypothyroïdie et hyperthyroïdie Autres dosages

Ø Si maladies thyroïdiennes auto-immunes (basedow et thyroïdite lymphocytaire chronique), on dose les anticorps antithyroïdiens+++

-‐ Anticorps anti TPO -‐ Anticorps anti thyroglobuline (Tg) -‐ Anticorps anti récepteurs de la TSH (= auto-anticorps, on les fabrique contre nous même)

NB : les principales (voire les seules) causes de dysfonctionnements thyroïdiens sont dus à des maladies auto-immunes liées à ces 3 types d’anticorps.

Ø Dans les cas d’hyperthyroïdie, on test la vitesse de sédimentation ou la CRP (protéine C réactive) qui sont des marqueurs de l’inflammation pour rechercher une thyroïdite aigue (thyroïde inflammée par un virus). Il y a 2 signes de la thyroïdite aiguë : le patient a un petit antécédent viral et douleur lors de la palpation de la thyroïde (seule maladie où le patient a mal lors de la palpation de la thyroïde). Donc on va rechercher des signes biologiques de l’inflammation.

Ø Si suspicion d’hyperthyroïdie induite par l’iode (saturation iodée): dosage de l’iode totale ou

de l’ iodurie (sur 24H) Ø Si suspicion de cancers thyroïdiens : dosage Tg (marqueur) + AC anti-Tg

c. Scintigraphie thyroïdienne (permet de localiser l’origine du trouble) contre indication : grossesse à demander à une femme en âge de procréer si elle est sous contraception et si elle ne l’est pas, faire l’examen lors des 10 premiers jours du cycle, au moment où on est sûr qu’elle n’a pas ovulé. Avant l’examen : rechercher les causes de saturation iodée (environ 200 médicaments contenant de l’iode). Les causes de saturation iodée les plus fréquentes :

-‐ scanner dans les 4 semaines qui précèdent la consultation car utilisation de produits de contraste iodés

-‐ l’amiodarone ou cordarone : médicament pour les troubles du rythme cardiaque -‐ Bétadine : solution iodée absorbée par la peau.

Si surcharge iodée, la thyroïde est complètement bloquée et donc rien ne va fixer la thyroïde lors de la scintigraphie. On va avoir une scintigraphie blanche. S’il y a une maladie en plus de la surcharge iodée, on verra une image, (mais avec un taux de fixation très bas). Si le patient suit une hormonothérapie, il est préférable d’arrêter le traitement (ou de le diminuer). T4 (lévothyrox): arréter 3 semaines T3 (cynomel): arréter 1 semaine


Qu’utilise-t-on pour faire une scintigraphie thyroïdienne ? Iode 131 Iode 123 TC 99m Caractéristiques -Emetteur de

photons gamma de haute énergie et de particules béta -Pas utilisé pour l’imagerie -Mais utilisé pour traiter cancers de la thyroïde

-Emetteur de photons gamma seuls d’énergie moyenne/bonne qualité image -Utilisé pour l’imagerie -Très peu irradiant.

-Emetteur gamma/bonne qualité image -Capter par les pompes à iodure puis ressort dans le sang -Peu cher -Peur irradiant

Biodistribution Après injection IV : -l’iode est capté par les pompes à iodure des cellules thyroïdiennes, des glandes salivaires et de l’estomac -l’iode passe dans le lait (possibilité de fixation mammaire, arrêt de l’allaitement) -organification intra-thyroïdienne (stocké dans la thyroïde) -élimination urinaire ou digestive Fixation thyroïdienne normale à 2h : 10-20% Fixation normale et maximale à 24h : 30-45%

Après injection IV : -Captation au niveau de la thyroïde, glandes salivaires et estomac -pas d’organification intra-thyroïdienne -élimination urinaire ou digestive Fixation maximale obtenue à 20min : 2à 6% NB : on fait l’image plus tôt car l’iode ressort plus vite dans le sang.

Scintigraphie de thyroïde normale

Dans la maladie de Basedow : augmentation du taux de fixation à 2h dans 100% des cas. Dans les hyperthyroïdie, possible augmentation du taux de fixation à 2h. Un fois l’image faite, on mesure la fixation thyroïdienne = pourcentage de l’activité injectée qui est fixée au niveau de la thyroïde. Mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode en % de l’activité injectée:

T% (x)t = ((A(t) x Fd) - BF)/A0

– A(t) = Activité thyroïdienne au temps t (2 h) – Fd = Facteur de décroissance radioactive pendant le temps x – BF = Bruit de fond – A0 = Activité injectée

NB : On ne mesure pas la fixation avec le Tc car il ne se fixe pas vraiment et est vite relargué.


2) Etude morphologique a. Palpation La thyroïde est mobile à la déglutition (contrairement aux ganglions qui eux sont fixes) Se mettre en arrière du patient et lui demander d’avaler. b. Echographie (+doppler) : très indiquée+++ Permet une analyse descriptive de la morphologie et de la structure de la thyroïde

-‐ dimension de chaque lobe : hauteur épaisseur largeur -‐ nodules : nombre, taille echostructure (hypoéchogène ou hyperéchogène) échogénéité, -‐ ganglions (= cancers) : taille, aspect et situation d’éventuelles adénopathies, -‐ goitre : qui peut compresser (et dévier) la trachée et déformer des organes de voisinage -‐ vascularisation thyroïdienne (hyper ou hypovascularisé) -‐ guider la cytoponction d’un nodule thyroïdien non ou mal palpable

Exemple : nodule rempli d’eau = kyste bénin : anéchogène, et noir à la scintigraphie. L’échographie est réalisée avec une sonde à haute fréquence car c’est la thyroïde est tissu superficiel. Il y a 2 types de sonde

-‐ sonde linéaire -‐ sonde sectorielle (forme cylindrique)

La qualité de l’échographie dépend de l’opérateur

III. Etiologies des pathologies thyroïdiennes 3 situations cliniques différentes

-‐ nodule thyroïdien -‐ hyperthyroïdie -‐ hypothyroïdie

1) Nodule thyroïdien A la palpation : détermination de l’existence, de la position et de la taille du nodule. Puis,

• Bilan hormonal : dosage de TSH et T4L • Echographie qui permet la description d'un nodule suspecté à la palpation : situation au sein de

la glande, mesures, caractère solide, liquide ou mixte, vascularisation, échogénicité, caractère isolé ou associé à d'autres nodules.

• Scintigraphie qui permet de caractériser les nodules: -‐ hyperfixant (=nodule chaud, apparaît blanc, jamais cancéreux, surveillance biologique), ou -‐ hypofixant (= nodule froid) ou normalement fixant (surveillance écho et éventuellement

cytoponction).Il est inutile de la répéter lorsqu'elle a montré un nodule hypofixant. • La cytoponction est l'examen qui a la meilleure valeur diagnostique en faveur du cancer


Nodules froids Nodules chauds Hypofixant (apparait noir car ne fixe pas l’iode) Hyperfixant (apparait blanc car fixe l’iode)

Cas clinique Femme 56 ans présentant une formation nodulaire du lobe droit avec une nette augmentation du volume au cours des 3 dernières semaines. Pas de signe de dysthyroidie. Biologie : TSH : 1,8 mU/L et T4L : 16pmol/L Scintigraphie : Thyroïde asymétrique au profit du lobe droit avec volumineux nodule froid Echographie : Volumineuse formation kystique au sein du lobe droit Conclusion : kyste volumineux au lobe droit Cas clinique 2 Femme 47 ans présentant une formation nodulaire palpable au niveau supérieur du lobe gauche, découverte à la médecine du travail Biologie : normale Scintigraphie :nodule froid supéro-lobaire gauche Echographie : nodule tissulaire hyperéchogène bien délimité


2) Hyperthyroïdie

• Dosages T3L, T4L, TSH • Dosage des Ac-antithyroïdiens à la recherche d’une atteinte inflammatoire auto-immune (Ac

augmentés) • Scintigraphie pour connaître la cause de l’hyperthyroïdie et donc de guider le traitement: – Maladie de basedow: fixation homogène, augmentée – Nodule toxique: hyperfixation d’un ou plusieurs nodules – Surcharge iodée: pas de fixation – Thyroïdite subaiguë de De Quervain: pas de fixation

• L'échographie montre un aspect typique dans la maladie de Basedow, permet de faire le bilan

des nodules Cas clinique : Maladie de Basedow Femme de 40 as, perte de 8kg en 3 mois, pouls à 130, exophtalmie modérée, signe du tabouret, goitre important vasculaire Biologie : TSH<0,1mU/L, T4=54pmol/L Ac-antirécepteurs TSH= 47U/L (N<10U/L) Scintigraphie : Thyroïde nettement augmentée de volume et fixation homogène Echographie : Thyroïde nettement augmente de volume et hypoéchogène dans son ensemble Conclusion : Maladie de Basedow

NB : en général, si amaigrissement, arythmie, et exophtalmie,à Basedow

3) Hypothyroïdie

• Dosage T3l, T4l, TSH • Dosage des Ac-antithyroïdiens à la recherche d’une atteinte inflammatoire auto-immune • Echographie à la recherche de signes inflammatoires parenchymateux

à Afin d’étayer le dg de thyroïdite chronique de Hashimoto • Pas d’intérêt de faire une scintigraphie

Cas clinique Fille de 18 ans. Nodule médian prétrachéal asymptomatique Biologie : TSH : 3,2mU/L, T4L : 11,8pmol/L, T3L : 5,7pmol/L Scintigraphie Pas de thyroïde en place Tissu thyroïdien fonctionnel avec nodule froid au niveau hyoïdien Echographie : Loges thyroïdiennes vides Au niveau hyoïdien, tissu hyoïdien normal avec une partie nécrosée Conclusion : Ectopie thyroïdienne hyoïdienne avec nodule kystique


Conclusion

Ø Le degré des maladies de la thyroïde s’effectue sur l’association d’éléments cliniques, biologiques (bilan hormonal) +/- d’imagerie (scintigraphie ou échographie ou les 2 en fonction des cas).

Ø Les examens d’imagerie ne peuvent être interprétés qu’en fonction du contexte clinique et biologique.

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