cours 9 : sémiologie pédiatrique des situations cliniques

UE4 – Sémiologie générale

Pr Viala

Le 19/12/2019 de 16h30 à 17h30

Ronéotypeur : Solène UONG

Ronéoficheur : Camille ZHENG

Cours 9 : Sémiologie pédiatrique des situations

cliniques pathologiques les plus fréquentes (2)

Partie 2 : Diarrhées et douleurs abdominales

Les diapos n’ont pas changé.

Les points importants du cours sont :

La diarrhée : Les signes de déshydratation (diagnostic, complications), les définitionS de la diarrhée, les 5

mécanismes, les signes de carence en nutriments (macro, micro), les bases de la maladie cœliaque

Les douleurs abdominales : Urgences chirurgicales (occlusion, péritonite), analyse (Topographie/Irradiation, signes

associés), cause fonctionnelle ou organique

Ronéo 13 – UE4 – Cours 9 – Ronéo sur 12

Plan du cours :

I. La diarrhée

A) Définition

B) Bristol Stool Chart

C) Les signes cliniques

D) Le cycle de l’eau

E) La diarrhée aiguë

1. La gastro-entérite : une cause infectieuse de la diarrhée

2. La déshydratation

3. La pesée

F) La diarrhée chronique

1. 4 types de diarrhée

2. La dénutrition

3. Les carences

4. Un exemple : la maladie cœliaque

II. Les douleurs abdominales

A) L’urgence chirurgicale

B) Les cadrans et irradiations

C) Les anomalies organiques

D) Cas clinique

III. QCM


I. LA DIARRHEE

A) Définition

La diarrhée se caractérise par une perte d’eau supérieure à 1% de son poids corporel. Elle se traduit également par 2

signes :

Une augmentation de la fréquence des selles dépendante de l’âge et de l’alimentation :

- Chez l’adulte : > 3 fois/jour

- Chez l’enfant :

▪ Allaitement au sein : 1/tétée (8/j) à 1/10 jours

▪ Nourrisson au biberon : 2/jour à 3/semaine

▪ Enfant avec alimentation solide : 2/jour à 2/semaine

Une altération de la consistance : elle dépend du transit, de l’âge et de l’alimentation (certaines personnes peuvent

avoir des selles plutôt liquides sans que cela soit pathologique pour autant, il faut notifier le changement de l’aspect

des selles) :

▪ Trop molles, liquides

▪ Trop volumineuses

▪ Composition : présence de sucre (bandelette), de graisse, de sang

La diarrhée va entrainer des pertes et des carences, engendrant des complications telles que la déshydratation ou

encore une carence nutritionnelle si elle est chronique, mais aussi des pathologies intestinales (douleurs abdominales,

ballonnement abdominal…).

B) Bristol Stool Chart

C’est une classification qui a été établie pour imager les différents aspects

des selles en 7 types. Elle aide les familles lors des consultations à

déterminer l’aspect des selles de l’enfant (plus utilisée pour la constipation).

C) Les signes cliniques

Plusieurs signes peuvent amener à évoquer une diarrhée :

▪ La fréquence et la consistance des selles (plus molles, plus liquides que d’habitude)

▪ Les signes abdominaux associés

▪ Les pertes en eau et nutriments causées par la diarrhée

D) Cycle de l’eau

L’eau est une molécule essentielle au fonctionnement de notre organisme. Elle nécessite un apport quotidien et celui

apporté par l’alimentation correspond à 2-3 litres d’eau/jour.

Cette eau est ensuite absorbée par l’intestin selon le phénomène d’osmose. Elle va, grâce à la pompe Na+/K+,

diffuser en suivant le gradient de sodium à travers la membrane intestinale qui est osmotique. Le transport se fait

donc de manière complètement passive, et l’absorption est dépendante de ce gradient. (Le prof compare notre intestin

à une éponge)


Remarque : L’absorption se fait majoritairement dans l’intestin grêle (80%) mais également dans le côlon (20%). Elle

correspond jusqu’à 40% du poids du corps chez le nourrisson.

L’eau sera ensuite sécrétée à hauteur de 10 litres/jour de différentes manières : par la salive, les urines… La part

d’eau dans les selles est de 150-180ml/jour.

Par ailleurs, l’intestin peut également réabsorber de l’eau pour éviter la déshydratation car les apports sont inférieurs

aux sécrétions.

E) La diarrhée aiguë

La diarrhée aigüe est la plus fréquente. Elle arrive et finit de manière brutale avec une durée de moins de 15 jours.

Elle est le plus souvent due à une infection, mais peut également d’être d’origine toxique (antibiotiques ++,

chimiothérapies, traitement cardiologiques, AINS).

1. La gastro-entérite : une cause infectieuse de la diarrhée

Une des pathologies pouvant causer la diarrhée aigüe est la gastro-entérite. Elle est principalement d’origine virale

(calcivirus, rotavirus, adénovirus) ou bactérienne (choléra, E.coli). La gastro-entérite s’accompagne d’autres signes

tels que la fièvre, les douleurs abdominales et les vomissements.

La gastro-entérite peut donner lieu à deux complications :

La déshydratation ++ : c’est la perte massive d’eau, qui touche surtout les nourrissons et nécessite une grande

surveillance.

Plus rarement, notamment dans les pays endémiques, le syndrome dysentérique des GEA (Gastro-Entérite Aiguë)

invasives causé par des bactéries (Shigella, Salmonella (typhoïde), Yersinia, Campylobacter) qui vont détruire les

cellules intestinales et créer des saignements.

Quatre symptômes peuvent orienter vers ce syndrome :

▪ Fièvre élevée,

▪ Diarrhée glairosanglante (mélange de glaires et de sang),

▪ Ténesme : contractions douloureuses de l’anus,

▪ Epreintes : spasmes dans l’abdomen

2. La déshydratation

Il faut distinguer les déshydratations extracellulaire et intracellulaire qui ont chacune des signes spécifiques.

➔ La déshydratation extracellulaire

Les 3 signes les plus importants sont : +++++

La perte de poids ++ qui peut être : minime (< 6%), moyenne (6 à 9%) ou sévère (> 9%) (Elle est très importante

car elle permet d’évaluer la gravité et l’évolution de la déshydratation)

Le pli cutané persistant (>8%) : c’est un signe de la perte d’élasticité de la peau. Après pincement de la peau au

niveau du ventre, il reste les marques des doigts (pas de relâchement direct de la peau)

Les yeux creux : ils sont rentrés dans les orbites et cernés


D’autres signes sont également évocateurs d’une déshydratation extracellulaire :

le temps de recoloration cutanée > 3 sec : on appuie franchement au niveau de l’abdomen ou de l’ongle, au

relâchement, la peau doit se recolorer en moins de 3 secondes sinon c’est pathologique

la sècheresse muqueuse

le rythme respiratoire anormal (dyspnée)

le mauvais aspect global

Cette déshydratation peut ainsi entraîner des complications :

Rénale : insuffisance -> anurie (absence d’urines), élévation de l’urée et de la créatinine

Cardiovasculaire : choc -> tachycardie, hypotension, TRC allongé, marbrures (tâches violacées sur la peau signe

d’un manque d’oxygène)

Cérébral : bas débit sanguin car perte d’eau -> apathie, confusion, convulsion, coma

Pouvant aller jusqu’à la mort.

➔ La déshydratation intracellulaire : elle prend le relais lorsque le rein ne peut plus assurer ses capacités

d’absorption

La déshydratation intracellulaire est liée à:

La perte de poids

La soif

L’hypernatrémie (seulement chez l’enfant)

Des complications neurologiques : Hypotonie des globes oculaires (globes mous), bouche sèche, fièvre, confusion,

convulsion, coma

3. La pesée

C’est le meilleur outil diagnostic car il donne une bonne image de la déshydratation globale. De plus, il est indolore

pour le patient et reproductible. L’enfant doit être déshabillé. Il permet ainsi le diagnostic de la déshydratation mais

également le suivi thérapeutique par la suite, notamment par comparaison avec le poids antérieur.

F) La diarrhée chronique

La diarrhée est dite chronique lorsqu’elle dure plus de 30 jours (> 4 semaines). Elle donne lieu à une

déshydratation, mais surtout des carences nutritionnelles voire une dénutrition du fait de sa longue durée.

Pour déterminer une diarrhée chronique, on évalue :

La chronicité

Les signes associés : vomissements, appétit, douleurs abdominales, régimes (allergie, maladie cœliaque)

Les pertes : eau (déshydratation), énergie (dénutrition), nutriments (fer, Zn, Ca…)

1. 4 types de diarrhée

Diarrhée osmotique : les aliments ne sont pas absorbés par le grêle et des molécules vont favoriser l’absorption de

l’eau = appel osmotique dans le côlon -> Selles volumineuses, en bouse

Exemple : maladie cœliaque

Diarrhée sécrétoire : les cellules intestinales renvoient l’eau et les électrolytes à l’intérieur du corps -> Diarrhée

profuse aqueuse.

Exemple : choléra (Le traitement du choléra est l’hydratation car il y a une perte massive d’eau due à la diarrhée.

Dans les pays où l’eau est difficile d’accès, un moyen très efficace est de faire bouillir les selles du patient puis elles

sont réintroduites son corps via une sonde nasogastrique)

Diarrhée motrice : l’intestin se contracte de manière accélérée mais la fonction d’absorption est normale -> Selles

vertes, petites, avec des aliments non digérés et favorisées par les repas.

Exemple : colopathie fonctionnelle


Diarrhée inflammatoire : épreintes = une défécation impérieuse et des douleurs avant la défécation ainsi que les

ténesmes : contraction douloureuses de l’anus -> Selles afécales avec glaires et sang

Exemple : Maladie de Crohn

Un 5ème type de diarrhée : la maldigestion. Elle est due à une anomalie du pancréas qui ne parvient pas à absorber

toute la graisse car il n’y a pas de lipase. Cette graisse se retrouve alors dans les selles et donne une diarrhée

graisseuse qui est massive et en bouse. (On retrouve littéralement de l’huile dans les selles). La maldigestion peut vite

amener à une dénutrition massive.

2. La dénutrition

C’est l’une des complications de la diarrhée qui va avoir comme conséquences :

Un ralentissement de la croissance (en poids, taille, périmètre crânien, périmètre

brachial/périmètre crânien, IMC)

Une fonte musculaire (protides) : avec des membres grêles (maigres), des fesses

plates, une fatigue et une faiblesse, ainsi qu’un Périmètre Brachial/Périmètre Crânien <

0.3 +/- 0.08 Une perte adipeuse (lipides) : une peau fine et un pli cutané tricipital

3. Les carences

Plusieurs molécules peuvent être touchées :

▪ Fer : phanères, infections répétées, anémie

▪ Calcium et vitamine D : rachitisme, déformations osseuses, émail dentaire

▪ Vitamine K : Hémorragies

▪ Vitamine E : Troubles visuels

▪ Vitamine B1 : Béri-Béri, cardiomyopathie, neuropathie périphérique

▪ Vitamine C : scorbut, déchaussement des dents, gencives purulentes

▪ Zinc, B12 : acrodermatitis enteropathica (lésions cutanées graves)

4. Un exemple : la maladie cœliaque

Cette maladie se caractérise par une intolérance au gluten. A l’ingestion de farines, le corps déclenche une réaction

immunitaire qui va détruire les villosités intestinales. L’intestin ne parvient alors pas à absorber les aliments

entrainant :

Une diarrhée plus ou moins graisseuse,

Une cassure de la courbe de poids

Un ballonnement abdominal

Une fonte du pannicule adipeux et une amyotrophie

Une tristesse, une apathie, un adynamisme

Et plus tard : un retard statural, des troubles de l’ossification et une anémie.

On observe qu’avant, les villosités intestinales sont absentes.

Suite à un régime sans gluten, les villosités réapparaissent,

permettant une bonne absorption des aliments.


II. LES DOULEURS ABDOMINALES

La définition d’une douleur est simple mais elle devient vite compliquée chez l’enfant. En effet, un nourrisson ne peut

pas montrer sa douleur et va alors l’exprimer par des pleurs (qui n’évoque pas forcément une douleur abdominale !).

Avant 5 ans, un enfant va montrer de manière approximative sa douleur car son schéma corporel n’est pas encore

formé. Il va se servir d’un repère visuel pour montrer la localisation de sa douleur abdominale : au niveau de

l’ombilic.

Une douleur abdominale ne provient pas forcément du tube digestif. D’autres organes situés dans cette région

peuvent également causer des douleurs tels que:

▪ Le foie, le pancréas,

▪ L’appareil urinaire : reins, les uretères, la vessie, la prostate

▪ Les organes génitaux : ovaires, l’utérus,

▪ Les ganglions, la rate,

▪ Les muscles pariétaux, le rachis, le bassin

Face à une douleur abdominale, deux questions essentielles à se poser :

1. Est-ce une urgence chirurgicale ?

2. La cause est-elle organique ou fonctionnelle ? (Pas de lésion physique dans une cause fonctionnelle)

Tableau aidant à la détermination d’une cause fonctionnelle ou organique +++

AEG : Altération de l’Etat Général


A. L’urgence chirurgicale

Dans le cas d’une urgence, la douleur est :

Intense avec des insomnies et une torpeur ou une hyperagitation

Associée à des anomalies organiques telles que les occlusions (vomissements bilieux) ou les lésions (hémorragie

digestive, défense, masse, hernie).

Localisée dont il faut déterminer l’endroit précis au niveau de l’abdomen qu’on va séparer en cadrans.

B. Les cadrans et les irradiations

L’abdomen est divisé en 9 cadrans, chacun associé à une ou plusieurs pathologies.

➔

Pour examiner l’abdomen, on effectue une palpation de chaque cadran. L’examen se fait abdomen nu et mains

réchauffées (ou par-dessus le T-shirt si les mains sont froides). Il faut toujours commencer par un cadran non

douloureux puis faire le tour de l’abdomen en suivant les aiguilles d’une montre. On appuie avec toute la paume de

la main à la recherche de la douleur avant tout, d’une masse, d’une réaction de l’intestin qui se contracte.

La palpation du foie se fait au niveau de l’hypochondre droit sous les côtes et celle de la rate au niveau de

l’hypochondre gauche (rate palpable -> pathologique).

Les irradiations

Une fois la douleur localisée, celle-ci peut également diffuser à travers

l’abdomen. On demande à l’enfant si la douleur « bouge » dans le ventre.

Ces irradiations peuvent être assez caractéristiques, comme par exemple :

Vers l’épaule droite -> une anomalie de la vésicule biliaire ou du foie

En rétro sternale -> un reflux


C. Les anomalies organiques

Ces anomalies laissent des lésions physiques au niveau de l’organe concernée. On en trouve deux types :

Les occlusions, qui bloquent le transit, sont associées à 4 symptômes :

▪ Douleur spastique

▪ Vomissements bilieux (vert foncé)

(Il est important de caractériser le type de vomissement : alimentaire, sanguin…)

▪ Ballonnement

▪ Arrêt des matières et des gaz

▪ Eventuellement, des bruits hydro-aériques métalliques voire absents

Les lésions : hémorragie digestive, défense, masse, hernie

➔ Les hémorragies digestives

Ce sont des saignements provenant du tube digestif.

L’hématémèse : sang digéré vomi, avec une couleur marron lors d’efforts de vomissements. La lésion est située

avant le Treitz (= angle duodénojéjunal), au niveau du tube digestif haut (œsophage, estomac, duodénum).

Le méléna : sang digéré exonéré sous forme de selles en boudin noir, nauséabond. La lésion se situe au niveau de

l’intestin, avant le côlon.

La rectorragie : sang rouge émis par l’anus retrouvées dans ou autour des selles (proximal/distal). La lésion se situe

à la fin de l’intestin grêle ou dans le côlon.

➔ L’irritation péritonéale

Elle est associée à 3 symptômes :

L’empâtement : les anses intestinales sont agglutinées par l’infiltration de l’œdème (formant une grosse

boule dure dans le ventre)

La défense : contraction localisée des muscles de la paroi

La contracture : contraction généralisée des muscles de la paroi

➔ Les hernies

Les hernies se caractérisent par le passage de l’intestin à travers un orifice naturel. Elles

forment de grosses boules molles pas forcément douloureuses, qu’il faut savoir

rechercher. La plus courante est la hernie inguinale, mais il existe d’autres localisations :

ombilicale, spiegel ou encore crurale.

Les hernies vont bloquer l’intestin qui est alors mal vascularisé. A la palpation, l’intestin

réagit et on peut entendre « glou-glou ».

D. Cas clinique

Alice, 5 ans, rentrant du Maroc, s’est plainte brutalement de douleur abdominale. Elle a 38

degrés de température et a eu 2 vomissements alimentaires. Quel diagnostic peut-on poser?

Sur l’image, elle montre une douleur plutôt au niveau de la fosse iliaque droite. De plus,

on constate un empâtement au niveau de cet endroit.

Il s’agit d’une appendicite qui correspond à une inflammation de l’appendice.


L’abdomen devient très

dur à la palpation

(comparable à du bois)

III. QCM

La diarrhée (non fait en cours)

Q1- Quels signes peuvent évoquer une diarrhée ?

A. Des selles plus liquides

B. Des selles sanglantes

C. Des vers dans les selles

D. Une douleur abdominale

E. Des selles plus fréquentes

Q2 - Quels signes doivent évoquer une déshydratation ?

A. Un pli cutané

B. Des yeux cernés

C. Un temps de recoloration capillaire allongé

D. Une prise de poids

E. Une chute des cheveux

Q3 - La maladie cœliaque peut être responsable de ?

A. Une diarrhée

B. Des céphalées

C. Un retard de croissance staturale

D. Un retard psychomoteur

E. Une chute des cheveux

Q4 - Concernant les mécanismes de diarrhée, quelles propositions sont exactes?

A. Une diarrhée est toujours responsable de déshydratation

B. La maldigestion est due à des pathologies de l’estomac

C. La diarrhée osmotique est très rare

D. Le choléra est responsable d’une diarrhée sécrétoire

E. La diarrhée inflammatoire s’associe fréquemment à des selles glaireuses

Réponses :

Q1- A,B,E

Q2 - A,C,D

Q3 - A,C,D,E

Q4 - C,D,E

Les douleurs abdominales

Q1 - Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant une brûlure rétrosternale ascendante 2 heures après les repas ?

A. Une angine de poitrine

B. Un reflux œsophagien compliqué

C. Une crise d’asthme

D. Un syndrome occlusif

E. Une pancréatite

Q2 - Quels critères évoquent une douleur abdominale fonctionnelle ?

A. Douleur péri-ombilicale

B. Associée à une cassure pondérale

C. Douleurs courtes et intenses, en salve

D. Douleur de la fosse iliaque droite

E. Associée à des vomissements


Q3 - Les douleurs de l’hypochondre droit peuvent évoquer ?

A. Une gastro-entérite

B. Une maladie cœliaque

C. Une lithiase biliaire

D. Un épanchement pleural droit

E. Une constipation

Q4 - Quelles caractéristiques douloureuses évoquent un ulcère gastrique ?

A. Un antécédent familial d’ulcère

B. La localisation épigastrique

C. La douleur est calmée par les repas

D. La douleur s’associe à des céphalées

E. Un âge inférieur à 2 ans

Q5 - Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les propositions exactes ?

A. Elle est rarement douloureuse

B. Elle est responsable de vomissements

C. Lors d’une poussée, un gros pancréas est palpable

D. Son évolution peut être mortelle chez l’enfant

E. Il faut écrire « aigüe »

Réponses : (les réponses vraies sont en gras)

Q1 – B

D : pas de remontée dans un syndrome occlusif

E : la pancréatite est localisée au niveau du péri-ombilicale

Q2 – A,C

B : pas de signes associés dans une cause fonctionnelle !

D : Fosse iliaque droite -> douleur localisée, or elle est généralisée dans la cause fonctionnelle

Q3 – C (douleur des lithiases biliaires qui remontent)

A : gastro-entérite au niveau du péri-ombilical

B : maladie coealique -> elle ne cause pas de douleurs abdominales, mais de la diarrhée

E : la constipation provient plutôt du côlon

Q4 – A,B,C (car les repas tamponnent l’acidité)

Q5 – B,D

C : le pancréas est un organe postérieur (derrière l’estomac), il n’est donc pas palpable

E : le prof n’avait plus d’idée d’item…

Dédicaces à :

- Ma binôme Camille (c’était chaud de faire la ronéo 2 sem av les partiels mais on a survécu)

- La team bungalow (Freefight, H2O, Mé2cin Petit pain)

- Mes co-stagiaires de med int

- A la promo : force à vous pour les partiels, on se retrouve au SKI


cours 9 : sémiologie pédiatrique des situations cliniques

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